什么是IgA腎?。何覈罡甙l(fā)的腎病之一，愛找上年輕人 IgA腎病，是我國慢性腎炎中最常見的一種類型，因為名字繞口而不被大眾熟知。IgA腎病以腎臟病理表現(xiàn)來命名，表示以IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區(qū)而導致的一系列損傷。IgA腎病有共同的發(fā)病機制，但癥狀卻特別多樣，大多數(shù)人毫無癥狀，除非體檢才能發(fā)現(xiàn)異常；但有些人卻會有肉眼可見的血尿，明顯的水腫，合并出現(xiàn)高血壓，甚至快速進展的腎功能惡化直至衰竭等表現(xiàn)。有些患者群體，發(fā)現(xiàn)不對勁的時候就已經(jīng)到了腎衰竭的階段，錯失了病理診斷的機會，腎臟壞得稀里糊涂，這里面就有不少是因為IgA腎病。 在我國，大約2-3名慢性腎炎患者就有1名是IgA腎病，牢牢占據(jù)榜首位置。而且它特別青睞年輕人，它的好發(fā)人群就是青壯年，完全打破了“老年人才得慢性病”的認知。 為什么會得IgA腎?。和ǔＥc粘膜感染有關(guān)，但不一定 目前，IgA腎病的發(fā)病機制并不是特別明確。它不是傳統(tǒng)意義上的遺傳病，但存在遺傳易感性。IgA本身是我們身體的一種免疫抗體，保護我們的身體不受外來侵害，主要存在于粘膜，比如口腔咽喉、胃腸道。現(xiàn)在多數(shù)認同的理論，是我們遭受了粘膜感染，比如細菌病毒，身體產(chǎn)生IgA應對，但在這個過程中IgA出了錯，形成免疫復合物，最后沉積在腎臟，反而成了需要被清除的異物，引起腎臟的免疫反應，最后造成損傷。所以很多時候，我們認為IgA腎病發(fā)病與粘膜感染有關(guān)，但要留意，并不是所有人都會出現(xiàn)感染的癥狀。 IgA腎病怎么治療：個體化的精準治療是關(guān)鍵所在，需要長期關(guān)注 如前所說，IgA腎病是一種非常多樣的疾病，如何治療同樣需要個體化方案。年齡、腎功能、蛋白尿等因素都要考慮進去，另外很重要的一點，就是腎臟病理。通過腎臟病理，我們能獲取很多信息，嚴重程度如何，急性病變還是慢性病變?yōu)橹?，病理分型如何，這些信息的差異都會影響到治療方案的選擇。有些患者需要進行支持治療，而部分患者則需要在支持治療的基礎上增加免疫治療。因此，沒有一套方案可以適用于所有的IgA腎病患者，個體化的精準治療是關(guān)鍵所在。 從發(fā)病機理上來看，IgA腎病是無法痊愈的，即便經(jīng)過治療，臨床表現(xiàn)完全緩解了，各項指標也都達標了，可IgA腎病的“帽子”依然摘不掉，它造成過的損傷也仍然存在。就像被刀子劃傷的手，我們可以止住血，但疤痕卻難以去掉，還要注意不再次受傷。所以，IgA腎病可不是一個“一過性”的疾病，而是需要長期關(guān)注的一種狀態(tài)。 慢性病需要“醫(yī)患共治”：除了藥物治療，調(diào)整生活方式 正如今年“世界腎臟日”的主題是“積極面對腎病，共享精彩人生”，我們治療的意義在于延緩腎病進展，控制進展性IgA腎病，避免其進展到終末期腎臟病?？刂品€(wěn)定的IgA腎病，絕大多數(shù)都不會進展到尿毒癥。

IgA腎病是免疫球蛋白A(IgA)在腎小球系膜區(qū)異常沉積所導致的腎小球疾病，是目前世界范圍內(nèi)最為常見的腎炎。IgAN占所有腎穿刺活檢病例數(shù)量的45%。IgAN并非一種良性病變，超過1/3的患者發(fā)病20年后進展至尿毒癥，是引起我國青年人腎衰竭的常見病因。 目前對于IgAN治療，公認的治療模式以支持治療為主，包括生活方式干預、降壓1 g/d且腎功能在代償范圍內(nèi)的患者、或腎功能進展的患者，可考慮激素治療，但是應當結(jié)合患者具體情況權(quán)衡獲益和風險。 國際指南未推薦使用免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素以及利妥昔單抗等，除非特殊類型IgA腎病。 IgAN作為免疫炎癥性疾病，主要是由于黏膜相關(guān)的多聚IgA1在腎臟系膜區(qū)沉積誘發(fā)系膜炎性反應及補體過度激活，從而導致疾病的發(fā)生進展。目前包括羥氯喹、黏膜免疫抑制劑布地奈德緩釋膠囊（NEFECON）、凝集素補體阻斷劑（OMS-721）、旁路途徑補體阻斷劑（LNP023）、補體B因子抑制劑、B淋巴細胞刺激物及誘導增殖配體阻斷劑（Atacicept）、蛋白酶體抑制劑（Bortezomib）等潛在新藥正在進行相應的臨床試驗。 這些臨床試驗的結(jié)果有可能在未來IgAN的治療提供新的選擇，但是還沒有數(shù)據(jù)或研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病治療的特效藥。這些藥物大概率在很多腎病都有作用，而不是IgA腎病特殊用藥。 IgA腎病屬于慢性疾病，長期管理遠遠比短期治療更重要，跟著一個固定的大夫長期隨訪，比看廣告或者頻繁更換治療方案更能降低腎衰風險。衷心希望腎友不衰，科學看病治病。

如果遺傳病沒有辦法治療，那么檢測基因有什么價值？這是一個貌似簡單的問題，但是一直存在一定的爭議。醫(yī)生如果不能解釋清楚，患者會埋怨大夫拿自己當“小白鼠”，是搞科研、發(fā)文章，過度醫(yī)療，白花錢。而沒有道理的檢測，增加患者的心理負擔、增加家庭矛盾。 那么，基因檢測的意義有哪些？ 1. 明確或者修正診斷。 有些遺傳性腎臟疾病有特定的臨床表現(xiàn)，比如典型的眼耳腎綜合征；或者腎活檢有典型的病理表現(xiàn)；可以直接診斷。 但是相同臨床表現(xiàn)的疾病，可能有不同的致病基因；致病基因不同，則應該歸于不同的疾病。比如，同樣都是腎病綜合征，病因可能是Alport綜合征、局灶節(jié)段性腎小球硬化、Fabry病等，致病基因不同，治療方法也不同。 一些即便是腎活檢診斷明確的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥或者IgA腎病的患者中，可能存在IV型膠原的基因突變，應該屬于Alport綜合征的變異形式。 甚至已經(jīng)進展到尿毒癥，腎病病因也有必要搞清楚，這些患者實際可能有可治療的遺傳性疾病，比如Fabry病、胱氨酸貯積癥，這時對于部分患兒進行基因檢測就有可能改變治療方法，至少能一定程度上降低死亡風險。 在一項對3000多慢性腎臟病的患者全外顯子組測序研究中，發(fā)現(xiàn)有50%的遺傳性腎病通過基因檢測改變了治療策略，53%發(fā)現(xiàn)了腎外器官受累。根據(jù)文獻和我們自己的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，通過基因檢測，甚至約有5%的患者的原來的臨床診斷得到修正。 而基因檢測陰性，未必一定是壞事，可能在一定程度上排除遺傳?。ǖ枰斏饕稽c）。 2. 指導治療。比如同樣是腎病綜合征，突變比例、突變基因不同。一項對1783例激素抵抗腎病綜合征的家系研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病人對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療無效，這提示早期基因篩查可以避免不恰當?shù)闹委?。而一些基因相關(guān)疾病表型可得到較好的治療。比如，同時有激素抵抗腎病綜合征和線粒體腦病的患者攜帶有參與CoQ10合成相關(guān)基因的突變，簡單增加輔酶Q10就可以改善治療。 而對于即便走到尿毒癥的患者，對患者和對家族成員進行基因檢測，還可能有助于選擇合適的移植供者，避免日后的腎病復發(fā)。 3. 判斷預后。突變基因、突變類型不同，患者表現(xiàn)和進展也明顯差異。比如，常染色體顯性遺傳性多囊腎病，可以有PKD1和PKD2基因突變。相比PKD2基因突變的患者，PKD1突變的患者更早出現(xiàn)高血壓、肉眼血尿，進入透析早10-20年（PKD1常?！?5歲，而PKD2在70歲之后）。此外，同一基因的不同的突變也影響進展的速度，導致PKD1的蛋白表達下降的突變一般進展速度更快。 4. 遺傳咨詢?；颊咴谏乱淮鷮殞毜臅r候，可以根據(jù)基因檢測的結(jié)果進行風險評估，指導優(yōu)生。比如常染色體顯性遺傳性多囊腎病，完全可以通過基因檢測實現(xiàn)后代不再得病。而Alport綜合征，可以是X連鎖（COL4A5），也可以是常染色體顯性或隱性（COL4A3和或COL4A4），如果是常染色體顯性或隱性遺傳，將有50%和25%的概率導致后代致病。X連鎖遺傳的患者往往男性比較重、女性相對比較輕。 5. 基因治療。雖然目前還在摸索階段，但是基因編輯技術(shù)的不斷發(fā)展，未來隨著技術(shù)的進步、疾病發(fā)病機制的進展，基因治療必將成為一種重要的治療選擇。 6. 促進醫(yī)學的發(fā)展。遺傳性疾病多數(shù)是罕見疾病，所以導致對很多疾病的認識不足。如果通過基因檢測，把數(shù)據(jù)和資源留存下來，就能幫助醫(yī)生和生物學家們開展深入的研究，從而促進疾病的診斷和治療。 總會有一些遺傳病，目前還沒有太好的治療方法，那基因檢測還有意義么？當然有！首先任何疾病治療前提是確診；其次，如果確診了，即便沒有辦法治療，至少也弄清楚了，死心塌地了，不然亂投醫(yī)可能花了錢還可能有副作用；最后，即便沒有辦法治療，可能還得為后代著想。

IgA腎病為一病理診斷，臨床上主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的高血壓和腎臟功能受損，是導致尿毒癥的常見原發(fā)性腎小球疾病之一。在我國，IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢患者的30~40%。IgA腎病估計人群發(fā)病率為25~50人/10萬人口。IgA腎病的自然病程差異很大，部分臨床和病理表現(xiàn)較輕的患者可有臨床緩解，但目前多數(shù)研究認為IgA腎病并非一良性病變。各國IgA腎病10年腎病生存率報告有明顯差異，但關(guān)于平均而言，23%的IgA腎病可臨床緩解，20%的患者10年后進展至終末期腎衰竭，30%于20年后出現(xiàn)終末期腎衰，而另外30%表現(xiàn)為不同程度的腎功能下降。目前對IgA腎病的治療主要包括ACEI/ARB類藥物、激素、細胞毒藥物、抗血小板凝聚、以及新型免疫抑劑的應用，但遠期療效不佳，并不能完全阻止病情進展，甚至會發(fā)展到尿毒癥。中醫(yī)藥參與治療IgA腎病，對于改善IgA腎病的病程及預后顯示出一定的優(yōu)勢；結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對IgA腎病的認識，借助循證醫(yī)學研究模式進行研究，將進一步提高IgA腎病的臨床療效，減少尿毒癥的發(fā)生。

我的腎病可以治好嗎？什么時候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計很多專家也經(jīng)常被問。我也已思考這個問題有段時間了，今天想和大家聊聊這個問題，回答患友及家屬的關(guān)切，也歡迎同行專家關(guān)注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術(shù)語叫作臨床治愈的標準是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復程度，也沒有涉及腎臟結(jié)構(gòu)是否正常。5、更無法回答停藥后是否會復發(fā)的問題。第二、至今被認為可達到上述指標的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復發(fā)作就更常見。只有當今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關(guān)于對腎病治好后停藥的認識我發(fā)現(xiàn)本專業(yè)患者對腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運動就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認識和接受態(tài)度呢？因為我在上面已經(jīng)解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉(zhuǎn)吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護血管的中西藥，而不是指需要長期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理損害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關(guān)性腎病等，大多數(shù)是通過腎穿刺確診的，腎組織病理損害很確定，即使經(jīng)過合理有效治療，臨床指標達到了治愈標準，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓太多了。故長期完全停藥不太可能，但不代表需要長期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長期維護治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當雜藥和亂運動，定期復查調(diào)藥，才可能延緩腎病進展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預后都不一樣，還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型病變，故務必及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點聯(lián)合治療，爭取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴重，我們在臨床搶救過這些病例，但結(jié)果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進入所謂的緩解期后，可以長期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會帶來很大的副作用。因為此病常見于育齡女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專家評估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。

免疫球蛋白小科普球蛋白是一種常見的蛋白，基本存在于所有的動植物體中。球蛋白可分為α1、α2、β和γ四種。存在于人體中的血清球蛋白，是機體免疫器官制造的，因此也被稱為免疫球蛋白，別稱丙種球蛋白（γ－Globulin）。 免疫球蛋白（Ig）指具有抗體（Ab）活性或化學結(jié)構(gòu)的球蛋白。抗體是機體免疫細胞被抗原激活后，B細胞分化成熟為漿細胞后所合成、分泌的一類能與相應抗原特異性結(jié)合的具有免疫功能的球蛋白?？贵w是生物學功能上的概念，而免疫球蛋白是化學結(jié)構(gòu)上的概念。所有抗體的化學基礎都是免疫球蛋白，但免疫球蛋白并不都具有抗體活性。 免疫球蛋白（im-munoglobulin），一般?？s寫為Ig，通?？梢苑譃槲孱?，即IgA、IgG、IgM、IgD、IgE。其中IgG是血清主要的抗體成分，約占血清Ig的75%；IgA占血清免疫球蛋白總量10%-20%，免疫作用比較弱；IgM占血清免疫球蛋白總量的6%，主要存在血管內(nèi)，是機體受抗原刺激后最先產(chǎn)生的抗體；IgD僅占血清免疫球蛋白的0.02－1.0%，其生理功能尚不明確；IgE主要由呼吸道和消化道黏膜固有層的漿細胞產(chǎn)生，在正常人的血液中含量極低，約占血清總Ig的0.002%，IgE與I型變態(tài)反應有關(guān)，過敏體質(zhì)或超敏患者，血清中IgE明顯高于正常人。免疫球蛋白測定的目的在于了解機體的免疫功能。 我們通常所說的丙球蛋白，即靜脈注射人免疫球蛋白（PH4），是以低溫乙醇法從健康人鮮血漿分離制備的制品，可增加機體免疫力，有補充抗體和免疫調(diào)節(jié)作用。其成分主要有免疫球蛋白IgG含量為5%(50g/L)，含微量IgA和IgM。溶液pH為3.8-4.4。 IgAD 與輸血過敏反應選擇性IgA缺乏（IgAD ）是指血清IgA低于0.05g/L，而IgG和IgM含量正常；它是免疫缺陷中最常見的類型。在B細胞分化早期IgA生成B細胞成熟停滯或IgA特異性抑制T細胞被活化，致使B細胞成熟受阻可能是致病原因。 IgAD 患者發(fā)生過敏性輸血反應的機制尚不明確，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，人群中由于 IgAD導致輸血過敏反應的發(fā)生率是極低的，約為 1∶20000 ～ 47000。大量 IgA 含量與輸血超敏反應相關(guān)性檢測分析的實驗研究均表明，IgAD(IgA＜0.05g/L)受血者輸血后出現(xiàn)嚴重輸血超敏反應的發(fā)生率為 100%。因為當患者 IgA 完全缺乏時，機體可通過輸血、懷孕等接觸外來抗原刺激或自發(fā)產(chǎn)生抗- IgA 抗體，它是一種 IgG 類抗體。當 IgAD患者輸入含有 IgA 抗原的全血、血小板、血漿等血液制品后就會出現(xiàn)嚴重的過敏反應，此反應可涉及心血管、呼吸、消化等多個系統(tǒng)，嚴重者可發(fā)生休克甚至死亡，危及生命?？?IgA抗體可分為:類特異性抗-IgA,即aIgA、亞類特異性抗-IgA和限定特異性抗-IgA三種。其中aIgA患者是IgA完全缺乏的人,這種人即使從未輸血或未注射血液制品,類特異性抗-IgA抗體也十分常見。限定特異性抗-IgA主要見于曾經(jīng)輸血或接受免疫球蛋白注射的人或妊娠一次至多次的婦女,在輸血或再次輸血時,可能發(fā)生抗-IgA的即發(fā)過敏反應。 IgAD 發(fā)生輸血過敏反應的機制IgA 缺乏型輸血類過敏反應發(fā)生時無致敏過程，其引起的肥大細胞脫顆粒無需 IgE 參與介導，首次接觸致敏原后即可引發(fā)相關(guān)反應癥狀。主要是由類過敏反應原與機體肥大細胞、嗜堿性粒細胞接觸后，引發(fā)其脫顆粒，產(chǎn)生組胺等活性物質(zhì)，與靶細胞膜表面的組胺受體 H1、H2、H3、H4 作用后引起的一系列過敏反應癥狀，如毛細血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增多等。它也可激活免疫反應中的補體級聯(lián)反應，產(chǎn)生一些過敏毒素如 C3a、C4a、C5a 等。 IgAD 輸血過敏反應的防治檢測受血者血清中 IgA 的含量，對于 IgAD 患者，可采取一定的預防措施，以減少反應的發(fā)生。目前常用的預防措施有: 1）輸血前檢測血清 IgA 和抗 IgA 抗體含量； 2）輸血過程中監(jiān)控輸血； 3）預防性用藥，輸血前1小時給予抗組胺類藥物（如，非那根，苯海拉明，糖皮質(zhì)激素等）； 4）輸注選IgAD獻血者的血液成分; 5）輸注臍血（臍血中不存在IgA）; 6）可采用自體血液回輸、輸注洗滌以去除 IgA的紅細胞和血小板等。 小結(jié)IgA 相關(guān)性輸血過敏反應的臨床診斷需要對輸血前采集標本的 IgA 和 anti-IgA 抗體濃度進行檢測來確證。由于引起過敏性輸血反應的原因多種多樣，其治療處理原則并不統(tǒng)一。發(fā)生 IgA 相關(guān)性輸血過敏反應的病人必須立即停止輸血，針對其癥狀采取相應脫敏治療措施。如用生理鹽水保持靜脈輸液通暢，給與抗組胺類藥物減輕過敏反應。對已知有輸血過敏史的成年患者，可以在輸血前1h口服苯海拉明50mg，開始輸血后再口服50mg。如患者輸血中意外發(fā)生過敏反應，可通過另一靜脈注射苯海拉明25mg，或撲爾敏10mg。若過敏反應嚴重，可以皮下注射1：1000腎上腺素0.4ml，發(fā)生過敏性休克時，可緩慢靜注1:1000腎上腺素0.1ml。如發(fā)生會厭水腫，應立即實施喉插管或氣管切開術(shù)，同時注射氫化可的松。 后續(xù)臨床輸血管理中，應根據(jù)實驗室檢查及病人有無過敏反應病史選擇適當?shù)难褐破?。建立?IgA 缺乏獻血員的登記制度，可在緊急情況下提供這樣的制品。 參考文獻： [1]陳揚等，IgA缺乏型輸血過敏反應研究進展[J]，細胞與分子免疫學雜志，2017，33（3）：427-429. [2]蔡曉紅，輸血超敏反應發(fā)生機制研究進展[J]，中國輸血雜志，2008，21（4）：307 [3]孔煥佳，臍血可作IgA缺乏患者的血源[J]，廣州醫(yī)藥，2002，33（1）：58 [4]曹秋平，324例受血者輸血前檢測IgA含量的臨床價值分析[J]，中外醫(yī)學研究，2012，03（4）：81-82

布地奈德是一種局部高效的糖皮質(zhì)激素，主要用于支氣管哮喘。新近研發(fā)出一種口服的靶向釋放布地奈德制劑(TRF-布地奈德)，可在藥物到達回腸末端再釋放，從而，在局部形成較高的藥物濃度，而進入血液到達全身的藥物較小(小于10%)，故對回腸末段粘膜形成較強的抗炎癥、阻斷免疫反應作用，而全身激素副作用要比口服潑尼松(強的松)或靜脈甲強龍等制劑要小。 IgA腎病發(fā)病機制現(xiàn)被認為與粘膜(上呼吸道尤其回腸)免疫紊亂有關(guān)。抑制了這些部位的粘膜免疫炎癥，可能會使IgA腎病得到控制。從理論推導，如果直接作用于粘膜局部的激素應該比全身作用的激素制劑更有效，副作用更小。 2017年國際醫(yī)學雜志發(fā)表了NEFlGAN研究。該研究是歐洲多中心隨機雙盲安慰劑對照研究。病人先經(jīng)6個月最大耐受量的普利/沙坦治療，尿蛋白仍大于0.75g/天(eGFR大于45亳升/分鐘)，隨機分為高劑量(16mg)、低劑量(8mg)及安慰劑對照組。治療9月，再觀察3月。在9月治療結(jié)束時(共149人)，用藥組的尿蛋白比治療開始前下降24.4%(高劑量組:27.3%;低劑量組:21.5%)。安慰劑組上升2.7%。治療相關(guān)副作用各組無差別。 該研究顯示，該藥對lgA腎病(巳經(jīng)6個月最大劑量普利/沙坦治療蛋白尿仍大于0.75g/天，腎功能分期在3A以上)有降低蛋白尿功能。副作用較小。 本人對該研究的評價:應屬較高質(zhì)量多中心RCT研究。但該研究觀察期僅9月，僅把尿蛋白下降作為研究終點(此為軟終點又稱為間接終點。而lgA腎病研究中更重要的是腎功能下降的保護作用。要得出有無腎功能保護，觀察終點應該是硬終點又稱直接終點(血肌酐翻倍或eGFR下降達到或超過50%;進入透析或移植;因腎病死亡)。觀察期一般均要大于2.5-3.0年。觀察病人數(shù)大多要高得多。迄今為止，許多口服普通激素方案，在大多數(shù)以觀察蛋白尿下降的研究中，都被證明有效(可使經(jīng)過最大耐受量普利/沙坦治療后尿蛋白仍大于1g/天的IgA腎病病人蛋白尿進一步下降)。但是否能保護腎功能下降？至今尚無肯定結(jié)論。目前正在進行的國際多中心隨機雙盲安慰劑對照研究(國內(nèi)北京大醫(yī)院牽頭組織，我院也參加的"小劑量Testing研究"，硬終點、三年以上觀察期)正在進行中。等待日后該研究結(jié)束，可能對激素在IgA腎病腎功能保護上倒底有無作用，可作出明確結(jié)論。(可參閱我在好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:腎炎不用激素、免疫抑制劑，那豈不是不治本嗎？IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀)。 您若證求是否要用此藥我的看法，我個人意見如下: 1，此藥僅證明對IgA腎病有下降蛋白尿作用。自今為止，還未見后續(xù)該藥對腎功能保護的臨床研究發(fā)表。 2，該藥理論上比口服全身用藥激素副作用小，但目前仍無與普通激素作療效及副作用的對照研究。尤其是，正在進行中的小劑量Testing研究，如能證實小劑量普通激素對IgA腎病腎功能有保護作用，副作用不比安慰劑組更大，那么，TRF-布地奈德這樣的昂貴得多的藥物是否值得使用？如要想在IgA腎病中得到廣泛應用，那一定要有更強的研究證據(jù)，證明該藥相對于小劑量普通激素，在治療有效性和安全性更有優(yōu)勢。 3，目前該藥在中國內(nèi)地尚未上市(據(jù)稱很快會上市)。如果在此藥巳上市前提下，您若屬IgA腎病現(xiàn)規(guī)范治療推薦該用激素的病人(經(jīng)3月以上降壓達標、最大劑量普利/沙坦等治療，尿蛋白仍大于1g/天，eGFR大于30ml/分鐘)，但又有使用較大劑量普通激素相對高風險(如病態(tài)肥胖、糖尿病等)，如您又有經(jīng)濟條件，可不考慮高昂得多的治療費用(或日后該藥進入醫(yī)保)，那我會推薦您使用TRF-布地奈德。 綜上所述，盡管作為醫(yī)生或病人，可以對該藥可能在今后IgA腎病治療中抱有一定希望，但仍應持審慎態(tài)度。所以，我還是建議您，目前仍應該按照目前循證醫(yī)學證據(jù)強度排序而制定的治療推薦規(guī)范治療。(可參閱我在好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:lgA腎病該如何治療？最新治療指南有何更新？我是IgA腎病患者，要吃羥氯喹嗎？我是慢性腎病(CKD)患者，要吃達格列凈來保護腎功能下降嗎？)。

羥氯喹是一種抗瘧藥。它具抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)主要用在風濕免疫性疾病如類風關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。在腎病領(lǐng)域，最主要用在狼瘡性腎病，因為有大量臨床研究證明:此藥可減少狼瘡腎病復發(fā)及狼瘡腎病進展。故權(quán)威國際治療指南明確:狼瘡腎病患者，羥氯喹只要無禁忌征都需使用。因有視網(wǎng)膜副作用，故每年需做一次眼底檢查。 至于在IgA腎病中能否使用？現(xiàn)相關(guān)臨床研究還很少。北醫(yī)大第一醫(yī)院腎內(nèi)科在2019年國際雜志發(fā)表了他們的研究。60名IgA腎病患者(eGFR大于30ml/分鐘，尿蛋白經(jīng)3月以上最大耐受量普利/沙坦治療仍大于0.75-3.5g/天)，隨機分為羥氯喹組及安慰劑組，觀察6個月，發(fā)現(xiàn)羥氯喹組(30人)尿蛋白下降50%，明顯超過安慰劑組(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有個別過敏等，未發(fā)現(xiàn)羥氯喹明顯副作用。 但該研究僅觀察6個月，僅觀察尿蛋白下降指標。對IgA腎病研究，更重要是觀察長期腎功能保護的療效。這就需要長時間(一般均需要三年以上)觀察，觀察指標也不能是蛋白尿這樣的軟終點(又稱間接終點)，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、進入透析或移植這樣的硬終點(又稱直接終點)。這需要的樣本量也要足夠大(需遠遠超過該研究的樣本量，方能有足夠的統(tǒng)計學效能)。另外，該研究僅為國內(nèi)一個中心(單中心)所做的工作。如果要使羥氯喹在IgA腎病中應用的有效性和安全性得到更明確，顯然，需更多國內(nèi)乃至國際多中心隨機對照研究(RCT)，觀察時間更長、樣本量更大、以腎病硬終點為主要觀察指標。(參閱我2019年11月12日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:腎炎不用激素、免疫抑制劑，那豈不是不治本嗎？)。 那么，在目前，作為一個IgA腎病患者，能否使用羥氯喹呢？盡管，現(xiàn)在的研究僅觀察到它能進一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，對腎功能保護總歸會有好處是吧？ 對此，我作為一位相對保守型的腎病專家(參閱我2019年8月4日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:保守型vs激進型專家的方案，您更愿采納哪種？)，建議如下: 1，首先，您應按目前最新IgA腎病國際權(quán)威治療指南，嚴格降血壓(靶目標小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改變、心血管防治(戒煙、他汀、阿斯匹林)。這些措施在降低蛋白尿、保護腎功能下降及減少心血管併發(fā)征方面有很強的臨床研究證據(jù)支持(循證證據(jù)很強)，且安全性良好，性價比很高，應該在專家指導下逐項嚴格執(zhí)行，定期評估，長期堅持！另外，不濫用偏方草藥及其它腎損害藥物，這對保護腎功能下降也很重要。(參閱我2020年6月11日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:lgA腎病該如何治療？最新治療指南有何更新？)。 2，如您經(jīng)以上治療3個月以上，尿蛋白仍大于1g/天，腎功能屬CKD3期以上(eGFR大于30)，如無使用激素的高風險情況，并且您與醫(yī)生巳詳細討論了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建議您接受6月激素方案。因為，該方案被多數(shù)臨床研究證明能有效降低蛋白尿，盡管激素是否能保護腎功能下降，這還正在臨床研究中(參閱我2019年10月20日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀)。 3，如您符合上條使用激素情況，但使用較大劑量激素有高風險如病態(tài)肥胖、糖尿病等，那可選擇小劑量激素合用嗎替麥考酚酯(MMF)方案，因中國內(nèi)地有研究證明，該方案比標準激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用減少。當然，應注意MMF引起感染、血細胞下降、肝損等副作用。此外，須指出，MMF能否保護腎功能下降，目前并未得到高質(zhì)量臨床研究證實。權(quán)威指南也明確不支持根椐腎穿刺病理指標作為使用激素及MMF等免疫抑制劑的依據(jù)(參閱我2019年10月19日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:IgA腎病用MMF有效嗎？最新更新版國際權(quán)威治療指南解讀(修改);我2019年10月19日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:我是病理較重的IgA腎病，該如何治療？最新版國際治療指南解讀)。 4，如果您巳經(jīng)做到了以上第一項嚴格規(guī)范治療;第二及三項方案或者無效，或者由于各種原因未能采用，尿蛋白仍持續(xù)大于1g/天，在這種情況下，能不能使用羥氯喹呢？我個人意見:只要您對以上羥氯喹的研究結(jié)果及局限性(包括此藥可能的視網(wǎng)膜、過敏、神經(jīng)、消化系統(tǒng)及肝損等副作用)有充分了解，有強烈意愿使用，我會尊重病人您的意愿使用。我會應切觀察使用后療效及副作用。這是符合循證醫(yī)學原則:由最佳臨床證據(jù)指導，按證據(jù)強度由高到低排序;結(jié)合病人個體化病情及專家經(jīng)驗;尊重病人意愿(參閱我2019年7月29日好大夫網(wǎng)健康號所發(fā)短文:"循證醫(yī)學"是什么意思？我一個病人要知道它嗎？)。

淺談槐杞黃對IgA腎病患者血尿治療的作用 血尿是很多腎小球疾病的早期表現(xiàn)，也往往是IgA腎炎的臨床表現(xiàn)，目前對血尿沒有特效的藥物，激素及免疫抑制劑在腎小球源性血尿治療中的效果也不理想?；辫近S顆粒是一種真菌類新藥，由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精等組成，具有增強免疫力及提高抗氧化的作用，為活性很高的生物反應調(diào)節(jié)劑，且沒有任何毒副作用。在中國，槐耳的水提取物用于癌癥的輔助治療，已經(jīng)顯示出了其免疫調(diào)節(jié)效果。近期研究發(fā)現(xiàn)其對免疫引起的腎臟疾病如血尿、腎間質(zhì)纖維化等具有一定積極作用。已有多篇論文對槐杞黃對IgA腎病表現(xiàn)為血尿的患者治療效果進行分析。 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎臟內(nèi)科做的一項臨床研究中，45位IgA腎病患者參與實驗。如圖A在血尿?qū)嶒灲M和對照組數(shù)據(jù)中可以看出在治療前后，兩組患者血尿的等級在圖中進行了顯示。同對照組相比，在服用了槐杞黃后，患者血尿量明顯減少。 如圖B所示，槐杞黃組患者在治療前的平均血尿等級為3.27，第12周，患者的平均血尿等級下降到1.41。同對照組（其血尿等級在第12周時為2.86（p