昨天完成的一個相對復雜的手術。主要病灶并不大，但是縱隔淋巴結巨大，且存在融合，手術較為困難，但是過程很順利。術中病理證實，淋巴結為轉移淋巴結。費了挺大工夫，希望可以給患者帶來生的希望。值得一說的是，不要以為病灶小就掉以輕心，及時手術才可以取得更好的治療效果。

很多腹痛的寶寶，到了醫(yī)院就會進行超聲檢查，其中不少會查出“腸系膜淋巴結腫大”，于是就被告知可能是腸系膜淋巴結炎，而家長以為是腹腔里長“瘤子”，以至于很擔心，經常憂心忡忡跑到外科來就診咨詢，今天咱們就來聊聊這個問題。1腸系膜為什么有淋巴結，它在哪里，又為什么會腫大？說到淋巴結，想必大家對于頸部、耳后、枕部等區(qū)域的淺表淋巴結很熟悉，就是那種位于皮下黃豆大小，邊界較清楚，質地柔韌，可適當推動的小疙瘩，其大小可變化。那些都是孩子體表的淋巴結，是我們的免疫器官。而除了這些位于淺表的淋巴結，我們體內臟器周圍也有一些類似的淋巴結，這里提到的腸系膜淋巴結就屬于這一類，主要分布在回腸末端和回盲部。腸系膜淋巴結和淺表淋巴結一樣有著重要的免疫功能，當機體被病毒、細菌感染或接觸致敏源等情況發(fā)生時，就會增大。當這些誘因消除時，它又會縮回去。隨著醫(yī)療技術的進步，超聲檢查幾乎每個醫(yī)院都可以開展，而且價廉物美，隨著它在臨床中的應用，越來越多腸系膜淋巴結腫大的情況被發(fā)現[1]。那么孩子檢查發(fā)現腸系膜淋巴結腫大，就是腸系膜淋巴結炎嗎？2孩子的哪些表現，要懷疑腸系膜淋巴結炎？腸系膜淋巴結炎是指腸系膜淋巴結的炎性疾病，它的病因包括病毒性和細菌性胃腸炎（如，小腸結腸炎耶爾森菌）、炎癥性腸病和淋巴瘤等；病毒感染最常見[2]。臨床表現為急性或慢性腹痛。因為腸系膜淋巴結通常位于右下腹，所以腸系膜淋巴結炎有時類似闌尾炎和腸套疊[3]。這個病的臨床癥狀無特異性，表現各種各樣，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，而且腹痛部位不固定，以右下腹最多見，也可見于臍周、上腹和左下腹部。腹痛性質不一，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛，隱痛為主，腹痛程度多不劇烈，但疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結石等疾病混淆。當按壓孩子腹部時會發(fā)現，孩子不能準確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛，很容易與急性闌尾炎混淆而被誤診。部分患兒還常有咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結大等。3腸系膜淋巴結腫大+腹痛就是腸系膜淋巴結炎嗎？當孩子有腹痛，超聲提示腸系膜淋巴結腫大，那么是否可以診斷腸系膜淋巴結炎呢？確實腹部超聲能夠清晰顯示淋巴結，可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據，因此公認可作為腸系膜淋巴結炎檢查的首選方法。圖1腸系膜淋巴結炎，但是，對于腹痛的寶寶，想要診斷腸系膜淋巴結炎是有標準的，并不是單憑腹痛+淋巴結腫大就能診斷。目前國內對腸系膜淋巴結炎常用的臨床診斷標準如下[4]：起病前有上呼吸道感染或腸道感染史；主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；腹痛發(fā)作間歇期多數患兒感覺良好，常規(guī)的解痙、驅蟲、保護胃粘膜治療無效；腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；白細胞計數正?；蜉p度升高；腹部彩色多普勒超聲檢查證實。彩超診斷的標準為：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結回聲，并且長軸直徑＞10mm或短軸直徑＞5mm，或淋巴結成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富者即視為淋巴結大[5]。這里額外補充一下，國外的資料提示新的放射學標準認為在腹痛兒童中，腹腔淋巴結至少一個腫大，且其最短軸超過8mm或者更大，才可能意味著腸系膜淋巴結炎[1]?，相比較與國內有不同，與人種差異也有關。另外，還需要注意，在上述標準中，腸系膜淋巴結炎的主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘，但這些癥狀同樣可以出現在其它疾病上。萬不可找到淋巴結就急著扣上“腸系膜淋巴結炎”的帽子，而忽略了一些重要的鑒別診斷。尤其對于兒童而言。孩子往往不能準確描述腹痛位置，時而右下腹，時而腹部其他部位，尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者，這時一定要與急性闌尾炎鑒別，不要誤診[5]。此外，腸系膜淋巴結炎引起的，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛。腹痛性質以隱痛為主，程度多不劇烈，但也有疼痛劇烈者，容易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結石等疾病混淆。這時動態(tài)觀察病情變化，連續(xù)腹部查體很重要，然后排除了其他問題，才能診斷腸系膜淋巴結炎?？傊c系膜淋巴結炎的臨床癥狀無特異性，表現各種各樣，需要小心診斷，不要簡單套公式，做加法。如果考慮診斷腸系膜淋巴結炎，那么究竟是否需要輸液，使用抗生素呢？4腸系膜淋巴結炎需要抗生素治療嗎？臨床上，有很多醫(yī)生會給診斷腸系膜淋巴結炎的患兒處方抗生素。但其實，急性腸系膜淋巴結炎是自限性疾病，治療采用支持治療，包括疼痛治療和充分補液[6]。一般門診給予口服止疼藥物治療即可，對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴重、不能進食者可適當靜脈補液預防脫水、電解質紊亂等并發(fā)癥，必要時住院治療。對明確細菌感染的患兒可采用抗生素治療，切忌不可隨便口服抗生素。5腸系膜淋巴結炎常見問題解答▌腸系膜淋巴結每個娃都有嗎？淋巴結是人體正常的免疫器官之一，有淺表和深部之分，就類似體表頸部分布的淺表淋巴結一樣，兒童腸系膜本身就存在豐富的淋巴結，尤其是回腸末端及回盲部是淋巴結分布的主要部位之一。同時，兒童時期是淋巴系統(tǒng)增殖的活躍時期，所以健康兒童腹部超聲檢查是可以見到腸系膜淋巴結的。見到這樣的結果，不要大驚小怪，通常其淋巴結最大長徑一般小于1.0cm，如果超過了，就多問幾個“為什么”。▌腸系膜淋巴結腫大的原因是什么？兒童腸系膜淋巴結腫大最常見的原因為反應性增生，常見于腸道及腸道外疾病或感染等，以及外界刺激如各種過敏源等。當原發(fā)疾病控制、外界刺激因素消除后，這種腸系膜淋巴結的反應性增大就會逐漸恢復正常，和體表淋巴結一樣，因此，這種淋巴結表現是可逆性的，也是臨床上最常見的淋巴結腫大原因。▌腸系膜淋巴結腫大的標準是什么？不僅國內外標準不同[1,5,8,9]，而且目前國內也尚無統(tǒng)一的診斷標準，爭論很大，多數醫(yī)生認為在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結回聲，并且長軸直徑＞10mm或短軸直徑＞5mm?，或淋巴結成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富者即視為淋巴結大[5]。這是超聲科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的事情，咱們不參與，只要知道超聲結果上面寫著是否增大就可以。▌腸系膜淋巴結炎的診斷標準是什么？腸系膜淋巴結炎的診斷需滿足以下條件：①具有腸系膜淋巴結炎的臨床表現（發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等）；②影像學檢查有淋巴結腫大的證據；③發(fā)病前多有上呼吸道感染病史，血常規(guī)檢查可見白細胞計數正常或輕度升高，排除其他引起腸系膜淋巴結腫大的疾病如兒科常見的闌尾炎、腸套疊及其他少見疾病如淋巴瘤等。由此可見，腸系膜淋巴結腫大與腸系膜淋巴結炎絕對不是同一概念，也就是說腸系膜淋巴結腫大不一定就是腸系膜淋巴結炎，還需要結合孩子的具體病史、體征等多因素分析考慮，絕對不是簡單相加那么簡單。▌診斷腸系膜淋巴結炎后都需要抗菌藥治療嗎？由于腸系膜淋巴結炎是非特異性炎癥，病情具有自限性，多數由病毒感染引起，如柯薩奇病毒等，而由細菌感染引起者實際較少，故是否使用抗菌藥需依據具體病情確定。如果有細菌性感染的明確依據可以考慮抗菌藥治療，但對大部分病毒性感染患兒是無需使用抗菌藥治療的。▌如何對腸系膜淋巴結炎進行鑒別診斷？與其他疾病鑒別診斷的思路一般首先考慮與常見病鑒別，如前文提到的闌尾炎、腸套疊，還有過敏性紫癜等。其次，引起腸系膜淋巴結腫大的其它少見病因也不容忽視，如淋巴瘤、腸結核等。臨床上很多闌尾炎、腸套疊等急腹癥孩子誤診為腸系膜淋巴結炎導致嚴重后果的，也有淋巴瘤、腸結核等相對少見疾病誤診為腸系膜淋巴結炎的慘痛教訓，需謹慎再謹慎。所以腹痛真的是太復雜了，處理起來很棘手。對于診斷腸系膜淋巴結炎的患兒，經過規(guī)范的治療以后復查腸系膜淋巴結沒有明顯好轉，需要重新評估診斷是否正確，是否存在尚未發(fā)現的引起淋巴結腫大的原發(fā)病因，除了需要尋找腸道病變外，腸道外疾病引起淋巴結腫大也需引起重視。好啦，這次的科普內容就結束了，希望大家對腸系膜淋巴結腫大有了一定認識。