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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年1期70-73頁早期妊娠稽留流產(chǎn)（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時宮頸口未開。早期妊娠稽留流產(chǎn)常常在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)生在處理稽留流產(chǎn)時常常有許多困惑，為此中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會組織專家編寫了《早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識》，介紹了各種治療方法的選擇指征和注意事項，希望對臨床工作有所幫助。1 早期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)胚胎或胎兒的妊娠周數(shù)可以通過末次月經(jīng)時間、婦科檢查子宮大小、超聲診斷等方法進(jìn)行推算。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，超聲檢查已經(jīng)成為精確測量妊娠周數(shù)的常用方法。早期妊娠可以通過腹部或陰道超聲檢查以確定是否宮內(nèi)妊娠及妊娠周數(shù)，妊娠5周時，超聲檢查宮腔內(nèi)可見妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見胎芽和原始心管搏動。早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查頭臀長≥7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。2 早期妊娠稽留流產(chǎn)的治療目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時間及診治的判斷依據(jù)。2.1 期待治療（expectant management） 早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時間為7～14d，每周進(jìn)行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴(yán)重腹痛及疑似感染時需及時就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會較低。2.1.1 期待治療的禁忌證 （1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。2.1.2 期待治療期間注意事項 （1）提供期待治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備藥物治療、手術(shù)治療及不全流產(chǎn)監(jiān)測等醫(yī)療資質(zhì)和醫(yī)療條件，以備轉(zhuǎn)換治療方式及臨床觀察。（2）向患者說明不同治療方式的特點和利弊，介紹期待治療的注意事項，并安排復(fù)診時間、緊急聯(lián)系方式及就診地點。（3）患者見到妊娠物排出后，建議及時返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。（4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹(jǐn)慎選擇期待治療。（5）第一次復(fù)診時間不能超過14d。通過觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經(jīng)完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測尿hCG，如果結(jié)果仍顯示陽性需盡快就診；陰性，可待恢復(fù)月經(jīng)后復(fù)診；判斷已經(jīng)完全流產(chǎn)后，大于40d未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血過多，需復(fù)診。（6）在期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權(quán)衡利弊后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或藥物治療。（7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)處理。（8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。2.2 藥物治療（medical abortion） 藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時間從數(shù)小時至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診。患者可能出現(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過敏甚至嚴(yán)重過敏報道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時間、流血時間及留院觀察時間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行），同時告知需急診、隨診情況及復(fù)診時間。2.2.1 首選藥物治療的情況 （1）手術(shù)治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅韌、宮頸手術(shù)史等。（2）不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)者。2.2.2 藥物流產(chǎn)禁忌證 （1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂。（2）對米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時就診及隨訪者。2.2.3 需要謹(jǐn)慎和臨床判斷的情況 長期使用糖皮質(zhì)激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經(jīng)或者近期進(jìn)行過子宮相關(guān)手術(shù)者。2.2.4 藥物種類2.2.4.1 前列腺素類似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內(nèi)用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。注意事項：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議用藥時留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時間長或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復(fù)診。妊娠超過63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進(jìn)行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。（3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h仍然無陰道流血，需要提供進(jìn)一步個體化治療，可改用手術(shù)治療。（5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對母乳及新生兒沒有影響。（7）帶器妊娠時，如果是有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器。取環(huán)困難者，無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術(shù)治療，行清宮術(shù)同時行取環(huán)術(shù)。2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率?；袅鳟a(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競爭性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨使用米索前列醇相比較，沒有增加排空率，也沒有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)時沒有明顯優(yōu)勢，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產(chǎn)，建議單獨使用前列腺素類似物進(jìn)行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結(jié)論，2018年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨使用米索前列醇更高效。2.2.4.4 隨訪 藥物治療的隨訪是觀察流產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵。隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網(wǎng)絡(luò)等。藥物治療的復(fù)診時間及觀察內(nèi)容：（1）未見妊娠囊排出者：用藥后1周復(fù)診，檢查項目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見妊娠囊，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（2）妊娠囊已經(jīng)排出者：3～4周后自測尿妊娠試驗。如果呈陽性，需復(fù)診，排除不全流產(chǎn) 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量時，需及時就診。（4）觀察見妊娠物排出后，鑒別是否可見絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對于無法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。（5）當(dāng)復(fù)診時出現(xiàn)下述情況時，需要進(jìn)一步干預(yù)：①陰道大量出血時，需急診行手術(shù)治療；②宮腔內(nèi)組織物持續(xù)存在，或轉(zhuǎn)經(jīng)后宮腔內(nèi)仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)；④藥物治療觀察時間較長，存在感染風(fēng)險。2.3 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。2.3.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 （1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。2.3.2 手術(shù)治療的禁忌證 （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異常或者全身身體狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術(shù)。2.3.3 手術(shù)治療方法 稽留流產(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，需要在有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院由有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術(shù)中同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。宮頸準(zhǔn)備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術(shù)前3～4h放入陰道內(nèi)；卡前列甲酯栓1mg，術(shù)前1～2h放入陰道內(nèi)。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關(guān)藥物過敏史，簽署書面知情同意，同時留院觀察，警惕出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴(kuò)張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準(zhǔn)備方法。如：海藻宮頸擴(kuò)張棒已在很多國家廣泛使用。另一類是通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸：如導(dǎo)尿管、金屬擴(kuò)張器等，對子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機(jī)械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進(jìn)宮頸成熟。傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前常口服雌激素類藥物3～5d，以期提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會增加血栓風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎使用。對存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。術(shù)中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實施，并對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。推薦應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。手術(shù)方式推薦采用負(fù)壓吸宮術(shù)，避免用刮匙反復(fù)搔刮宮腔?；袅鳟a(chǎn)患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術(shù)困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術(shù)，或者在宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)后需檢查是否可見絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無法分辨時需組織物送病理檢查；同時可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見妊娠囊，立即復(fù)查超聲及檢測血β-hCG，術(shù)后24～48h復(fù)查β-hCG，如果下降超過50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進(jìn)一步排除異位妊娠。ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1h內(nèi)服用多西環(huán)素200mg為一線預(yù)防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術(shù)后41％的感染率。2.3.4 術(shù)后隨訪 （1）術(shù)后流血超過2周需要就診。（2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復(fù)診。（3）如果沒有生育要求，可以術(shù)中同時放置宮內(nèi)節(jié)育器等長效可逆避孕裝置。（4）術(shù)后40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量或者明顯減少時及時就診。2.4 3種治療方式比較 稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險較小，但是存在計劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險，鑒于我國目前實際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。見表2。早期妊娠稽留流產(chǎn)無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪。稽留流產(chǎn)治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評估。（參考文獻(xiàn)略）作者：中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會通訊作者：顧向應(yīng)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ，天津 300052，電子信箱：gxy6283@163.com執(zhí)筆專家：鄭崢（深圳市婦幼保健院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；劉欣燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；楊清（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會參與本共識制定與討論的專家組成員（按姓氏拼音順序）：常明秀（河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院）；陳勤芳（上海交通大學(xué)國際和平婦幼保健院）；車焱（上海市計劃生育科學(xué)研究所）；董白樺（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；谷翊群（國家衛(wèi)健委科學(xué)技術(shù)研究所）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；李堅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；林青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；林元（福建省婦幼保健院）；劉欣燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；李紅鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院計劃生育研究所）；劉偉信（四川省婦幼保健院）；單莉（西北婦女兒童醫(yī)院）；唐運(yùn)革（廣東省計劃生育?？漆t(yī)院）；王曉軍（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院）；魏占榮（天津市東麗區(qū)婦女兒童保健與計劃生育服務(wù)中心）；熊承良（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；楊清（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；于曉蘭（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；袁冬（天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）；章慧平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；鄭崢（深圳市婦幼保健院）2020年06月27日
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萬麗琴主任醫(yī)師 三亞市婦幼保健院 產(chǎn)科 很多女性朋友好不容易懷孕了，本以為可以松一口氣了，結(jié)果檢查了孕酮和HCG之后，發(fā)現(xiàn)自己孕酮比別人低，就覺著自己的孩子可能要保不住了，非常焦慮，四處求保胎良方。那么，孕酮低是否就一定要保胎呢？首先，我們簡單講講HCG和孕酮的關(guān)系，HCG是由胚胎著床后由絨毛分泌的激素，這項激素的作用就是要告訴全世界你懷孕了，卵巢受到HCG的刺激，開始分泌孕酮，這個時候的孕酮可以維持懷孕早期八周以內(nèi)的胚胎發(fā)育，之后這個任務(wù)轉(zhuǎn)由胎盤來繼續(xù)完成。從上述內(nèi)容我們可以得知，孕酮是由于胚胎發(fā)育產(chǎn)生HCG刺激卵巢產(chǎn)生的。這句話反過來說就是：孕酮和HCG分泌不足，有可能是因為胚胎本身發(fā)育不正?；蛘吒纱嗑妥匀涣鳟a(chǎn)了。也就是說造成胎停育或者自然流產(chǎn)的根本原因是胚胎發(fā)育不良，而不是孕酮和HCG水平偏低造成的，充其量只能算是胎停育或者自然流產(chǎn)的一個結(jié)果。誠然孕酮很重要，孕早期孕酮會辛勤地給胚胎提供營養(yǎng)補(bǔ)給，為胚胎提供一個舒適的成長溫床。但是對于我們醫(yī)生來講，HCG更加可以直接反映胚胎的發(fā)育情況，所以我們更在在意的是HCG的翻倍情況，一般是在48小時左右翻一倍，如果翻倍不理想就需要考慮宮外孕或者胚胎發(fā)育不良等情況。而真正由孕酮偏低引起的流產(chǎn)，大概都不到5%，把這么小的幾率放在自己身上來考慮問題顯然是不理智的，只要HCG翻倍情況良好，即使孕酮低一些也沒有太大關(guān)系，孕媽不必過分焦慮，也沒有必要保胎。2020年05月20日1596
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于月新主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 生殖醫(yī)學(xué)中心 驗?zāi)虬麸@示懷孕了，后來又沒了對于想要寶寶的小兩口來說，最激動的事情莫過于驗孕棒上出現(xiàn)鮮紅的“兩條杠”！但出現(xiàn)“中隊長”就一定是懷孕了嗎？對有些人來說，可能只是空歡喜一場。 生殖門診實例月經(jīng)非常規(guī)律的麗麗，這個月已經(jīng)超過1周沒來月經(jīng)了。直覺告訴她，可能是懷孕了。果然，驗孕棒一試——兩條杠！夫妻興奮的一起來醫(yī)院檢查。hcg值（人絨毛膜促性腺激素）數(shù)值是20miu/ml。我們看了這個結(jié)果追問麗麗同房的日期后告訴她：“這個數(shù)值按我們醫(yī)院大于3 miu/ml的標(biāo)準(zhǔn)就是懷孕了。但是，因為你月經(jīng)規(guī)律，按排卵日期和同房日期算，這個數(shù)值還是有些低，咱們1周后再來復(fù)查下，看看數(shù)值翻倍的情況怎么樣，如果翻倍很好證明寶寶發(fā)育很理想，也有可能過幾天這個值掉下去了，就說明胚胎已經(jīng)丟失，很快你會來月經(jīng)，這個期間如果肚子痛陰道大量出血要及時返回醫(yī)院看?！?周后麗麗夫婦復(fù)查了hcg，果然，血值提示陰性。夫妻倆萬分沮喪，從無到有，從有到無……心情跌宕起伏，麗麗控制不住情緒哭了起來。萬分不解的小兩口問我：“為什么會出現(xiàn)這樣的情況？以后該注意些什么呢？” 生化妊娠原因在醫(yī)學(xué)上，我們稱這種情況為生化妊娠性流產(chǎn)（俗稱生化妊娠或者生化）?！吧焉铩笔侵概咛ブ埠蠛芸彀l(fā)生妊娠丟失。試紙和抽血檢查hcg能呈現(xiàn)陽性，但是還沒發(fā)展到B超能看到孕囊位置的階段（經(jīng)陰道B超檢查最早需要在排卵后3-4周才能看清）就發(fā)生流產(chǎn)了。也就是說精子和卵子悄悄見了一面就分手了。其實生化妊娠對孕婦的身體健康影響是比較小的，大部分情況是由于胚胎質(zhì)量差的早期淘汰現(xiàn)象，hcg降下去之后很快會來月經(jīng)，不會影響下一周期懷孕。但是，這種情況對患者夫婦的精神打擊不可忽視。早期妊娠丟失（尤其是反復(fù)丟失）是一種情感上的創(chuàng)傷經(jīng)歷，與死產(chǎn)或新生兒死亡所致的情感創(chuàng)傷是相似的，那么我們應(yīng)該關(guān)注的重點是如何避免反復(fù)發(fā)生類似的情況。 1.胚胎染色體異常這是首先要考慮的因素，占70%左右。發(fā)生生化妊娠的受精卵大多是本身有一定缺陷的。所以從某種角度來看，生化妊娠也不全是壞事，因為可以減少有先天缺陷的寶寶出生。最常見的原因是：胚胎發(fā)生染色體數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常。自然流產(chǎn)次數(shù)越多，胚胎發(fā)生非整倍體的風(fēng)險越高。建議夫婦倆都做染色體核型分析，看是否存在遺傳因素；了解流產(chǎn)年齡、仔細(xì)詢問家族史。 2.子宮環(huán)境異常縱隔子宮是生育結(jié)局最差的子宮畸形，也是與流產(chǎn)相關(guān)的最常見子宮畸形。另外，平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜粘連、子宮內(nèi)膜容受性差，都可能和流產(chǎn)相關(guān)，雖然證據(jù)等級不足，但如果患者反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)，建議給予相應(yīng)的治療。建議孕前做盆腔彩超，篩查出高度可疑的患者，后續(xù)可進(jìn)一步做宮腔鏡或者腹腔鏡檢查及治療。 3.內(nèi)分泌因素：甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、黃體功能不足、胰島素抵抗等，也可能影響妊娠成功。建議孕前做內(nèi)分泌相關(guān)檢查，包括甲狀腺功能、糖耐量試驗、基礎(chǔ)內(nèi)分泌的測定等，如有異常孕前需給予相應(yīng)治療。 4.免疫因素這是目前爭議最大但也是最熱門的領(lǐng)域?？沽字C合征（APS）是唯一將妊娠丟失作為一個診斷標(biāo)準(zhǔn)的免疫疾病。5%-15%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可能存在APS。有學(xué)者提出，這種復(fù)發(fā)性流產(chǎn)類似于移植受者的移植排斥，因為母體的免疫系統(tǒng)將胚胎識別為外來物，引起了排斥反應(yīng)。這是一個惡性循環(huán)，因為反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)后，再次免疫應(yīng)答將引起早期排斥，會反復(fù)引起生化妊娠。因為爭議比較大，所以很多檢查意義不明。目前比較建議完善的檢查有抗磷脂抗體、抗凝因子檢測、抗β2-糖蛋白、狼瘡樣抗凝物質(zhì)篩查、抗精子抗體、抗HCG抗體等。 5.子宮內(nèi)膜容受性異常 宮腔是孕育胚胎生長發(fā)育的土地，土地的營養(yǎng)情況直接影響胚胎的生長。子宮內(nèi)膜容受性內(nèi)容包括子宮的大小，內(nèi)膜厚度，子宮動脈血流，血管阻力，子宮內(nèi)膜血管支數(shù)，分型，子宮內(nèi)膜運(yùn)動等情況等。如果某一方面異常很可能引起生化妊娠或孕早期流產(chǎn)。建議在排卵后7-10天檢查子宮內(nèi)膜容受性，如有異常需對癥處理，如用低分子肝素鈣改善血流。 6.其他肥胖、吸煙、飲酒、男方精子異常、男方高齡、母親卵巢儲備功能降低、一些感染（例如，單核細(xì)胞增多性李斯特菌、剛地弓形蟲、巨細(xì)胞病毒以及原發(fā)性生殖器皰疹）會引起散發(fā)性妊娠丟失，但是目前證據(jù)都不是太足。這組因素其實是患者自己最可以努力改善的部分，也是性價比最高的。比如改善生活習(xí)慣，戒煙戒酒、積極運(yùn)動減肥、積極做好孕前檢查排除感染，不僅是為了迎接一個健康可愛的寶寶，也是為了自己的身體健康。2020年05月17日2852
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 請問三倍體的胚胎就一定會自然流產(chǎn)嗎，母源性三倍體多為早期自然流產(chǎn)胎兒嚴(yán)重發(fā)育障礙，胎盤細(xì)小不發(fā)育，但無葡萄楊辯父源性三倍體常表現(xiàn)為局部性葡萄胎養(yǎng)大胎盤胎兒小宮內(nèi)發(fā)育遲緩，先天性心臟病病志等三倍體胎兒都不能存活，大部分在孕十周至20周會自然流產(chǎn)，那么胚胎染色體為三倍體，父母染色體會不會有問題呢，孩子其父母染色體核型大部分都正常，下次懷孕還會發(fā)生嗎，雙雌受精三倍體再發(fā)風(fēng)險不高，雙雄受精三倍體再發(fā)風(fēng)險1%-3%。2020年03月15日2009
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，今天跟大家分享的是人流好還是藥流好，在過去一段時間你們造下的孽，現(xiàn)在要來還債，但是這個債苦頭都是由我們女性同志來受。 所以，從這點來說，我們一定要做好避孕措施，那么意外懷孕，不想要小孩，只能選擇終止妊娠，這是一個很無奈的選擇，從大的來說，人工流產(chǎn)包括了藥物流產(chǎn)跟手術(shù)流產(chǎn)，那么手術(shù)流產(chǎn)，我們通常會說成人流術(shù)，所以我們今天還是按照人流還是藥流好來說，嚴(yán)格意義上來說，兩個都不好。 如果你們已經(jīng)到了適婚的年齡，建議大家都去領(lǐng)證結(jié)婚，然后把寶寶生下來，畢竟不管是藥流還是人流，如果順利的話都沒事，有事的話都可能出現(xiàn)大事，比如說造成大出血，造成感染那有可能需要搶救啊，假如說從對子宮的損傷角度來說，藥流相對會損傷小一點啊，因為他畢竟沒有一個手術(shù)操作，但是藥流的壞處也很明顯，一個他對于胚胎大小要求比較嚴(yán)格太大了，失敗率很高，太虛了。 你不知道他流流掉還沒流流掉，所以我們一般從時間來說，停經(jīng)40多天最多不超過50天，這個范圍大小要需要B超去測量啊，每個醫(yī)院可能都有一定的規(guī)定，當(dāng)當(dāng)然大同小異，另外他吃藥嘛，所以要對于身體要求比較高，你肝腎功能要好，那么最關(guān)鍵有兩2020年02月24日1631
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 正常妊娠時，胚胎必須著床于子宮腔的適當(dāng)部位，并在宮腔內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，至足月時臨產(chǎn)并分娩。如果胚胎在宮內(nèi)生長發(fā)育的時間過短，即為自然流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)。在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)（clinically silent miscarriages），即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱為生化妊娠（chemical pregnancy）。臨床工作中，常有患者問生化妊娠、著床失敗和流產(chǎn)是一回事嗎？現(xiàn)在戴醫(yī)生給大家整理一下這幾個概念： 著床： 是指處于活化狀態(tài)的胚泡與處于接受狀態(tài)的子宮相互作用，最后導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜建立緊密聯(lián)系的過程。 著床失?。菏侵概咛ヅc子宮內(nèi)膜在建立這種緊密聯(lián)系的過程之前的某個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，導(dǎo)致胚胎不能著床。 生化妊娠：通常是指發(fā)生在懷孕5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，也稱為亞臨床流產(chǎn)。指胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG進(jìn)入母體血液并達(dá)到可檢測出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒有繼續(xù)，血或尿中的β-HCG只是一過性的升高，之所以生化妊娠，是指妊娠僅進(jìn)行至用生物化學(xué)方法可以檢測到的階段，沒有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失（First Trimester Pregnancy Loss，F(xiàn)TPL）的一種特殊類型。 流產(chǎn)：則是發(fā)生在胚胎著床以后的事件，是臨床妊娠的丟失。 因此，著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)均屬于胚胎或妊娠丟失的范疇，但發(fā)生在不同的生理階段，不是一回事。 導(dǎo)致著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)的原因也不同。 著床失敗主要由母體因素、胚胎因素以及二者之間對話異常所致。母體因素包括子宮內(nèi)膜容受性降低（宮腔結(jié)構(gòu)異常、輸卵管積水、內(nèi)膜菲薄或形態(tài)欠佳，內(nèi)膜容受性相關(guān)分子表達(dá)異常等）、免疫學(xué)異常等；胚胎著床能力下降主要是胚胎染色體異常、非整倍體胚胎、不良的胚胎環(huán)境等導(dǎo)致的；而胚胎與內(nèi)膜的對話開始達(dá)成免疫相容和新生兒血管形成，從而完成種植過程，二者間的對話異常可能導(dǎo)致著床失敗的發(fā)生。 生化妊娠的發(fā)生機(jī)制仍不清楚，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關(guān)。根據(jù)國外的研究（Dickey的研究提示子宮內(nèi)膜厚度2020年01月07日2810
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 原創(chuàng)： 孫翀 婦產(chǎn)科醫(yī)生孫翀 昨天 曾經(jīng)有的大夫認(rèn)為生化流產(chǎn)不算妊娠，它真的不算妊娠嗎？ 臨床中我們遇見過生化流產(chǎn)的，而且有的患者竟不知自己懷孕了，認(rèn)為來月經(jīng)而已。是的，生化流產(chǎn)有的人真的不知道，認(rèn)為月經(jīng)推遲幾天而已。到底生化流產(chǎn)算不算流產(chǎn)？它有什么意義？ 生化妊娠是指精卵結(jié)合后有人絨毛膜促性腺激素分泌，但是受精卵卻未在子宮內(nèi)著床，未成功懷孕。一般精卵結(jié)合7天后分泌人絨毛膜促性腺激素，再過7天用早孕試紙可以測出。生化妊娠一般發(fā)生在孕5周內(nèi)，又稱亞臨床流產(chǎn)，在試管嬰兒時更為常見。 我們臨床中遇見過好多做試管的，囊胚很好，最后移植未成功，試管生化流產(chǎn)了！說明即使好的胚胎都沒有著床，說明患者身體內(nèi)環(huán)境等一定存在問題，所以導(dǎo)致未著床而生化流產(chǎn)了。試管未著床生化的原理是不是與我們患者自懷生化流產(chǎn)一樣的？可能存在著一些共性！所以本人認(rèn)為生化流產(chǎn)不能認(rèn)為無關(guān)緊要，在大夫面前飄過去，醫(yī)生都認(rèn)同無關(guān)緊要，我們患者也不會認(rèn)為是問題！對于長時間不孕不育、不良妊娠等等患者真的不能忽略，甚至沒有不良妊娠的人，只要她想要懷孕生孩子的人，我們也應(yīng)引起我們大夫關(guān)注。臨床中遇見過這樣病例，生了一個娃（孕期順暢），第二次生化流產(chǎn)，第三次妊娠就出現(xiàn)問題，經(jīng)過早期指標(biāo)異常，早期積極治療糾正正常，孕14周停藥，孕中期出現(xiàn)問題，又趕緊檢查及時治療，最后結(jié)局完美，足月順娩。見下面鏈接 大夫，為什么孕22周排畸B超提示羊水少了，胎兒發(fā)育小于孕周兩周呀？ 臨床中也見過多例多次生化流產(chǎn)，經(jīng)過孕前檢查發(fā)現(xiàn)免疫凝血等問題，經(jīng)過孕前孕后積極治療順利生下娃的病例。說明生化流產(chǎn)不能說不叫事??！更不能認(rèn)為不算懷孕！ 對于我們臨床中，對于那些想要孩子的患者，生化流產(chǎn)讓她們看不到希望，看不到光明，畢竟連著床都不能，她想好好保胎機(jī)會都沒有。對于胚胎停育的患者，畢竟著床了，看見胎囊，若有問題，遇見對的大夫，還能保胎成功。對于生化流產(chǎn)的患者有時素手無策！所以認(rèn)為生化流產(chǎn)比胚胎停育更嚴(yán)重（不良妊娠的更重要），生化流產(chǎn)看不到希望 生化流產(chǎn)有的專家說是染色體異常，自然淘汰了。一定有這個原因，但不是都是這個原因。若夫妻雙方?jīng)]有染色體問題的話，為什么受精卵或胚胎染色體異常了？我們有時會對患者說偶發(fā)事件！下次可能不發(fā)生了！但是下次一旦在發(fā)生呢？我們大夫也沒有真正理解這個偶發(fā)是什么導(dǎo)致的，人者亦云！隨波逐流罷了！那些在醫(yī)學(xué)孜孜不倦的專家提出胚胎染色異常（父母染色體正常）可能與患者身體內(nèi)環(huán)境有關(guān)！畢竟目前年輕人生育能力逐漸下降，我們是不是仔細(xì)認(rèn)真思考問題，幫助患者找到自己不孕不育癥結(jié)所在！為什么不孕不育、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、子宮內(nèi)膜息肉等等問題發(fā)生率逐年上升？它們是不是有共性問題？2020年12月29日2908
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侯加運(yùn)主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 中醫(yī)針灸科 原創(chuàng)： 侯加運(yùn) 健康寶葫蘆 昨天 近期在門診上又接診了幾例因為子宮內(nèi)膜薄而不能去做試管移植的女士，在詢問病史的過程當(dāng)中，有一些是因為做過多次流產(chǎn)，而影響了子宮內(nèi)膜的生長，還有一部分是因為卵巢功能不好而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄，還有一位女士用了萬艾可，療效卻不明顯，那針對子宮內(nèi)膜薄這個難題，我們應(yīng)該如何去解決呢？ 我們看一看什么是子宮內(nèi)膜？ 子宮內(nèi)膜是一層由毛細(xì)血管組成的粘膜，這些毛細(xì)血管也叫螺旋小動脈，伴隨著體內(nèi)雌激素和孕激素的變化，而出現(xiàn)周期性的變化。 如果子宮內(nèi)膜沒有達(dá)到合適的厚度，胚胎移植著床非常不利，嚴(yán)重影響了懷孕。 為什么會有子宮內(nèi)膜薄呢？ 第一、子宮內(nèi)膜受到損傷。比如說多次的流產(chǎn)刮宮損傷了子宮內(nèi)膜，這就會導(dǎo)致在以后的懷孕過程中，子宮內(nèi)膜生長受到障礙，導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜薄。 第二、激素水平異常。因為子宮內(nèi)膜是明顯受到激素的影響，激素主要是由卵巢分泌的。如果說卵巢分泌的激素不足，那么子宮內(nèi)膜的生長就會受到限制，導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜所受到的信號指揮就不足，也會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄。 第三、子宮畸形，這種可能屬于先天性的，我們暫不討論。 針對第一個原因，治療方法應(yīng)該是減少流產(chǎn)的次數(shù)，這樣可以更好的保護(hù)子宮內(nèi)膜。 如果說是激素分泌不足，那么補(bǔ)充的激素，是不是子宮內(nèi)膜一定會長起來呢？ 也不一定。 在這里再次強(qiáng)調(diào)一下，激素是一個信號調(diào)節(jié)類的物質(zhì)，起的作用只是改變了靶器官和用藥組織的新陳代謝的速率（確切說是加快了組織的新陳代謝），激素本身不含有任何的營養(yǎng)物質(zhì)。 所以說針對激素原因引起來的子宮內(nèi)膜薄，是不是補(bǔ)充了激素，子宮內(nèi)膜就會長厚呢？ 答案是不一定。 因為子宮內(nèi)膜要想長厚，需要的是營養(yǎng)物質(zhì)，就想莊稼要成長需要化肥是同樣的道理。 你只是補(bǔ)充了激素，而沒有為子宮內(nèi)膜的生長輸送足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，也就是說只給了子宮一個信號指導(dǎo)，而沒有給予充足的營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，子宮內(nèi)膜也是不會長厚的。 今天門診上一位女士，醫(yī)生給他開了下體塞萬艾可這個藥物，萬艾可這個藥物的主要作用就是擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，讓子宮內(nèi)膜的毛細(xì)血管有充足的血液，這樣以子宮內(nèi)膜也許會長起來。 這也從側(cè)面證實了一個道理，要想讓子宮內(nèi)膜增厚，就必須有充足豐富的血液循環(huán)和微循環(huán)到達(dá)子宮，只有充足的血液循環(huán)和微循環(huán)，才能為子宮內(nèi)膜輸送充足的營養(yǎng)物質(zhì)。 為子宮內(nèi)膜的生長送去了物質(zhì)基礎(chǔ)，充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，在激素的指導(dǎo)下才能長出厚度合適的子宮內(nèi)膜。 尤其是在皮膚科疾病和生殖系系統(tǒng)的疾病當(dāng)中，我個人對激素持有保留意見。 因為激素只是一種信號調(diào)節(jié)類的藥物，作用是改變把器官的代謝速率，確切說是加快了靶器官和局部組織的代謝，加快了消耗而沒有給予補(bǔ)充，而沒有為把器官送去充足的營養(yǎng)物質(zhì)，長遠(yuǎn)來看是寅吃卯糧，透支未來，長久應(yīng)用激素，只會讓局部組織和靶器官的功能越來越弱。因為人體的新陳代謝，是需要在充足的營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)上才能發(fā)生。 這也驗證了一個藥物發(fā)揮作用的路徑。 任何藥物發(fā)揮作用都需要一個人體的功能正常，體質(zhì)相對比較好。如果身體體質(zhì)不好用，即使即使用了激素，也不一定會產(chǎn)生療效。 就像有一部分女士，子宮內(nèi)膜薄，即使用了激素，補(bǔ)充了激素，子宮內(nèi)膜也不一定變厚。 還有一部分原因是營養(yǎng)和飲食。 現(xiàn)在社會物質(zhì)條件極大豐富，很少出現(xiàn)吃不飽穿不暖的情況，也不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài)，所以營養(yǎng)方面一般不是問題。 重要方面我仍然建議大劑量溫陽補(bǔ)氣，溫補(bǔ)氣血。 綜上所述，針對子宮內(nèi)膜薄這個難題，治療方法應(yīng)該是減少對子宮內(nèi)膜的損傷，調(diào)整改善卵巢功能，體內(nèi)的激素恢復(fù)正常，改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)和微循環(huán)，合適的運(yùn)動提高身體體質(zhì)。2019年12月26日2465
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 上周我們介紹了口服避孕藥的服用方法，參考：治痛經(jīng)，避孕藥怎么吃有講究！今天我們針對大家普遍存在的一些疑問進(jìn)行集中解答。多大年紀(jì)能用口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥(compound oral contraceptive, COC) 除了用于避孕以外，近年也越來越重視它的非避孕益處，也就是疾病治療與預(yù)防的作用。例如對于原發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、雄激素過多、經(jīng)前期綜合征等，此外也有預(yù)防卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的作用。此外，復(fù)方口服避孕藥中雌激素和孕激素的含量在近10年來均降低，使副作用和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率均較以前降低。因此，這些制劑對許多女性而言是安全的長期用藥選擇。雖然美國FDA過去將COC使用年齡上限設(shè)定為吸煙者35歲、非吸煙者40歲，但在1989年時去除了健康非吸煙女性使用COC的所有年齡限制參考值。因此，健康的非吸煙女性在絕經(jīng)前可一直使用COC。健康的非吸煙女性可一直使用激素避孕措施，直到絕經(jīng)年齡?？诜茉兴幫Ｋ幒蠖嗑媚軄碓陆?jīng)大多數(shù)女性的月經(jīng)會在停藥后30日內(nèi)恢復(fù)正常周期，停藥后90日內(nèi)幾乎所有人都能恢復(fù)正常。在停藥后3個月仍無月經(jīng)來潮的女性應(yīng)與閉經(jīng)女性一樣接受閉經(jīng)評估?？诜茉兴帟绊懮芰嵬Ｓ肅OC后大多數(shù)1個月會恢復(fù)排卵性月經(jīng)周期，但不孕風(fēng)險不會升高。相反，由于減少了計劃外懷孕流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥對生育力的潛在傷害，使用COC女性的原發(fā)性不孕風(fēng)險可能降低。即使是長期應(yīng)用COC，大多數(shù)人停藥第1 個月經(jīng)周期就可以恢復(fù)排卵，恢復(fù)生育功能，對停用COC后的妊娠無影響。停藥多久能夠備孕停藥后即可備孕妊娠，無需等待3～6個月。有文獻(xiàn)表明，停藥后即開始備用，并不增加妊娠后胎兒的畸形發(fā)生率。哺乳期可以用口服避孕藥嗎產(chǎn)后30天以上且無其他血栓栓塞事件危險因素的母乳喂養(yǎng)女性，可以合理地使用雌孕激素復(fù)方避孕藥。但有關(guān)雌孕激素復(fù)發(fā)避孕藥對母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間及是否成功的影響的數(shù)據(jù)有限。但美國CDC不建議產(chǎn)后30日之內(nèi)的母乳喂養(yǎng)女性使用。開始應(yīng)用COC前需要做什么檢查嗎仔細(xì)詢問病史并測量血壓后，可安全地進(jìn)行激素避孕。乳腺檢查、巴氏涂片和性傳播疾病篩查很重要，但是美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、WHO和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(Royal College of Obstetricians andGynecologists, RCOG)等大多數(shù)組織均認(rèn)為，在首次處方OC前無需做這些檢查。超重女生注意啦！啟用COC之前需要記錄并關(guān)注身高體重指數(shù)（BMI）。靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險隨年齡和BMI的增加而增加，BMI大于35kg/m2的女性口服避孕藥需要慎重，肥胖的圍絕經(jīng)期女性應(yīng)完全避免使用口服避孕藥。（關(guān)于COC與血栓風(fēng)險，后續(xù)將和大家詳細(xì)分享）。哪些人不適合用長期用COC年齡大于等于35歲+吸煙動脈性心血管疾病的多種危險因素(如年齡偏大、吸煙、糖尿病和高血壓)高血壓(收縮期≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg)靜脈血栓栓塞癥已知的凝血突變已知的缺血性心臟病腦卒中史有并發(fā)癥的心臟瓣膜病(肺高壓、心房顫動風(fēng)險、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎史)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(抗磷脂抗體陽性或未知)任何年齡的先兆偏頭痛乳腺癌肝硬化肝細(xì)胞腺瘤或肝臟惡性腫瘤COC有哪些副作用及如何應(yīng)對，請留意后續(xù)內(nèi)容！2019年12月01日1786
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楊鴻君副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 有一種說法流產(chǎn)是優(yōu)勝劣汰，不應(yīng)該保胎，那么懷孕后到底要不要保呢？是不是流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰呢？ HCG增長不好意味著胚胎不好，保胎也沒用？ 孕早期HCG值增長及翻倍情況確實可以一定程度的反映胚胎發(fā)育速度，因為早期胚胎細(xì)胞分化有其自身的規(guī)律，胚胎的發(fā)育與絨毛的增值密切相關(guān)，絨毛是胚胎發(fā)育的營養(yǎng)來源。而HCG值的增長與絨毛的增值優(yōu)密切相關(guān)。當(dāng)HCG值增長緩慢、翻倍不好時其實是提示胚胎的營養(yǎng)供給絨毛發(fā)育異常，不一定胚胎就是有問題的。當(dāng)及時給予相關(guān)藥物治療，絨毛發(fā)育改善后胚胎也就能繼續(xù)發(fā)育了。再次提示及時治療的重要性，及早發(fā)現(xiàn)異常及早治療時改善HCG增長異常的關(guān)鍵。當(dāng)然現(xiàn)實總是復(fù)雜的，HCG翻倍一直很好的情況，最終空囊胎停的病例也是有的。 多次生化流產(chǎn)，都是胚胎不好？ 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者并不是因為胚胎本身造成的，與免疫異常和凝血異常密切相關(guān)，其中母體免疫細(xì)胞對胚胎排斥就是造成胚胎生化停育的重要原因之一。因此多次懷孕生化后進(jìn)行系統(tǒng)原因排查很重要，明確原因才能確定下次懷孕是否需要保胎。 反復(fù)流產(chǎn)，使用環(huán)孢素、肝素等保胎可以改善妊娠結(jié)局！ 多項調(diào)查研究均認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫耐受異常有密切關(guān)系，針對上述原因，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、阿司匹林等藥物治療，有近80%的患者可以成功的孕育自己的小寶寶，這些患者中也會有一部分使用藥物之后仍然沒有達(dá)到預(yù)期效果。 多個研究認(rèn)為，靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導(dǎo)致的流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。對已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的反復(fù)胎?；颊撸绕涫欠忾]抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 必須申明的觀點： 保胎是給予胚胎活下來的機(jī)會，好的也有不好的！ 適當(dāng)?shù)乃幬飵椭咛グl(fā)育保駕護(hù)航，讓胚胎在正常的母體環(huán)境里自己去生長，所以好的胚胎長大了，還有部分不好的胚胎也會長大。在胚胎長大之前無法知道胎兒異常與否。因此，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的早期保胎更多的看患者的病史及意愿，換句話說也就是保?？?，保下來的胎兒還需要進(jìn)一步的篩查來判斷胎兒的健康狀況。當(dāng)然，不保胎自然懷孕的女性也一樣會懷各種異常的胎兒，孕期漫長，任何時期的異常都可能對胎兒造成影響。 反對過度保胎，警惕藥物對胎兒不良影響 保胎的原則是能不用藥就不用藥，能少用藥就少用藥，但是該用藥的時候一定要用藥，如果錯過了保胎的時機(jī)后續(xù)加再多的藥都不一定有效。對于妊娠期用藥，目前在保胎這個領(lǐng)域常用的包括性激素類，維生素類，調(diào)節(jié)免疫方面的、改善凝血的及促進(jìn)糖脂類代謝的藥物等幾大類，大多屬于妊娠期用藥美國藥物和食品管理局分類的B和C級，除了特殊疾病必須治療應(yīng)用外，其他用藥的基礎(chǔ)前提條件是用藥不增加不良妊娠結(jié)局及胎兒異常的發(fā)生幾率，在此前提下醫(yī)生與患者還應(yīng)充分溝通保胎藥物的可能作用并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險告知。2019年10月27日2119
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