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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么，什么情況下，我們做這個(gè)則氣的宮頸環(huán)扎就是我以前有過早產(chǎn)史啊，如果說我有過好幾次了，都是考慮就沒有什么疼痛就流產(chǎn)或早產(chǎn)了那么這次我不管三七二十一，我15周的時(shí)候我就扎上我就心里邊兒心里邊兒踏實(shí)啊，對(duì)吧，如果說我有過一次早產(chǎn)史就是三十四周之前的早產(chǎn)史，這次我又懷孕了，這種情況下就不想那么激進(jìn)啊，那就是二十四周之前，如果說我們監(jiān)測(cè)這個(gè)宮頸管的長(zhǎng)度小于25個(gè)毫米，這個(gè)時(shí)候就有指正了我們就可以扎就可以扎。 這就是擇期宮頸環(huán)扎的指征。2019年05月30日
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 孕激素在妊娠早期具有黃體支持、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于流產(chǎn)防治和輔助生育技術(shù)相關(guān)的孕激素補(bǔ)充，取得了良好的效果[1,2]。鑒于目前黃體功能的判斷沒有適當(dāng)準(zhǔn)確的方法，且臨床上所應(yīng)用的孕激素劑型和用量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭(zhēng)議[3-5]。為此，我們成立了由婦科內(nèi)分泌、產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)專家共同參與的中國(guó)孕激素防治流產(chǎn)共識(shí)專家組，就孕激素應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況及臨床應(yīng)用要點(diǎn)，專家們根據(jù)臨床研究及診療經(jīng)驗(yàn)，深入交流討論，達(dá)成了本共識(shí)，旨在對(duì)婦科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生以及生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生在預(yù)防或治療流產(chǎn)方面給出指導(dǎo)的意見。孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證[2,6-9]1、早期先兆流產(chǎn)；2、晚期先兆流產(chǎn)；3、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠；4、促排卵周期妊娠；5、其他助孕周期新鮮或者冷凍胚胎移植者。孕激素臨床應(yīng)用的禁忌證1、一般禁忌：詳見后文。2、其他：胎膜早破、難免流產(chǎn)、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等。孕激素臨床應(yīng)用的要點(diǎn)本共識(shí)涉及的需要孕激素使用的情況均不建議把外周血孕激素監(jiān)測(cè)作為常規(guī)評(píng)估指標(biāo)；孕8-10周前可選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG，以了解胚胎發(fā)育情況。1、早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）（1） 使用方法：孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等劑型，酌情合并用藥。a. 推薦首選口服用藥：地屈孕酮，每日20mg-40mg，或其他的口服黃體酮制劑，妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；b. 肌肉注射黃體酮：每日20mg,使用時(shí)應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的副反應(yīng)；c. 陰道用黃體酮：黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg,陰道出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2） 停藥時(shí)機(jī)：用藥后，臨床癥狀改善直到消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1周-2周后可以停止用藥；或者持續(xù)用藥至8周-10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG持續(xù)不升或者下降、B超提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停止用藥并終止妊娠。2、晚期先兆流產(chǎn)（孕13周-28周）（1） 使用方法：用法用量同早期先兆流產(chǎn)。（2） 停藥時(shí)機(jī)：先兆流產(chǎn)的癥狀體征消失后1周-2周；晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦應(yīng)用至妊娠28周,有早產(chǎn)高危因素患者可參考早產(chǎn)指南使用；宮頸環(huán)扎術(shù)后、侵入性產(chǎn)前診斷或治療后及停用宮縮抑制劑后3天。3、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠（1） 使用方法：用法用量同早期先兆流產(chǎn)。（2） 孕激素停藥時(shí)機(jī)：使用至孕12周-16周，或前次流產(chǎn)孕周后1周-2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。4、促排卵后的孕激素使用在常規(guī)促排卵助孕治療以及ART治療實(shí)施過程中、既往先兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史及合并其他生殖內(nèi)分泌性疾病的患者均是孕激素補(bǔ)充的適用范圍。孕激素的使用有一定的預(yù)防和治療作用，本共識(shí)將從不同的助孕方式出發(fā)提出孕激素補(bǔ)充的建議。（1） 常規(guī)藥物促排卵后的黃體支持使用方法：a. 起始時(shí)間：建議在排卵日當(dāng)晚到排卵后4天內(nèi)開始補(bǔ)充孕激素。b. 起始劑量：孕激素可選擇不同劑型如口服、陰道用藥、肌肉注射?？诜厍型咳?0mg-40mg（分2次-3次給藥），或陰道用黃體酮（陰道微?；S體酮每日200mg-300mg，分2-3次給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠每日90mg，一次給藥），或肌肉注射黃體酮每日20mg。c. 用藥增減：按上述劑量維持給藥，一般認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠。d. 停藥時(shí)機(jī)：孕激素黃體支持2周后妊娠檢測(cè)結(jié)果陰性，或正常月經(jīng)來潮并排除妊娠，則停藥。妊娠檢測(cè)結(jié)果陽性者，維持用藥至排卵后35天B超檢查提示正常宮內(nèi)孕者可逐漸減量或停藥，有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者同復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療策略。如提示異位妊娠則及時(shí)停藥。（2） 常規(guī)IVF/ICSI治療后新鮮胚胎移植孕激素補(bǔ)充的時(shí)機(jī)和原則常規(guī)IVF/ICSI使用GnRH激動(dòng)劑或拮抗劑超促排卵的周期及取卵過程由于多卵泡發(fā)育，超生理水平的類固醇激素的產(chǎn)生，激動(dòng)劑和拮抗劑的使用抑制了內(nèi)源性LH的水平導(dǎo)致黃體功能不全，表現(xiàn)為黃體期縮短。大量的臨床資料證實(shí)，黃體支持能明顯提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。因此，IVF中黃體支持是合理和必要的。a. 起始時(shí)間和劑量：取卵后當(dāng)日內(nèi)或次日開始補(bǔ)充孕激素，建議不晚于第三天。陰道用黃體酮一般是黃體酮陰道緩釋凝膠每日90mg，或者微粒化黃體酮每日600mg分3次給藥；口服黃體酮包括地屈孕酮每日40mg 分2次給藥；肌注黃體酮的用法一般是每日40mg。HCG陽性后繼續(xù)使用。b. 藥物增減：如出現(xiàn)少量陰道流血時(shí)，可酌情增加孕激素劑量。c. 停藥時(shí)機(jī)：如超聲檢查正常后可逐漸減量或直接停藥，對(duì)持續(xù)用藥者可用至孕8周-10周。（3） 自然周期冷凍胚胎移植a. 起始時(shí)間和劑量：自然排卵或者使用HCG誘發(fā)排卵，均可在排卵后開始使用孕激素。推薦口服地屈孕酮每日20mg,分2次給藥至D3胚胎移植后14天或D5胚胎移植后12天。如出血先兆流產(chǎn)表現(xiàn)者按本共識(shí)先兆流產(chǎn)方案執(zhí)行。b. 停藥時(shí)機(jī)：如超聲檢查正常后可逐漸減量或直接停藥，對(duì)持續(xù)用藥者可用至孕8周-10周。（4） 替代周期冷凍胚胎移植孕激素補(bǔ)充a. 起始時(shí)間和劑量：孕酮使用時(shí)間為胚胎移植前3天-4天（D3胚胎）或5天-6天（D5胚胎）。使用雌激素＋孕激素替代周期行胚胎移植者，需使用孕激素用于黃體支持，選擇陰道用、口服或肌肉注射用黃體酮均可，推薦使用口服地屈孕酮每日20mg +陰道用黃體酮凝膠每日 90mg；或使用陰道用黃體酮（凝膠每日 90mg-180mg，分1次-2次給藥；軟膠囊每日600mg 分3次給藥）；或肌肉注射用黃體酮每日40mg。b. 停藥時(shí)機(jī)：若妊娠，可持續(xù)用藥至孕10-12周。對(duì)于GnRHa降調(diào)節(jié)后的替代周期，其黃體支持與常規(guī)替代周期一樣。（5） 促排卵周期冷凍胚胎移植孕激素補(bǔ)充促排卵周期行冷凍胚胎移植者，黃體支持可參考常規(guī)藥物促排卵后的黃體支持。孕激素使用的禁忌證（詳細(xì)請(qǐng)參照藥品說明書）1、 禁忌證：（1）對(duì)藥物制劑成分（黃體酮或任何其他賦形成分）過敏者；（2）不明原因陰道流血；（3）妊娠期或應(yīng)用性激素時(shí)發(fā)生或加重的疾?。ɑ虬Y狀）者，如嚴(yán)重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者；（4）異位妊娠、疑似滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、或者除生殖系統(tǒng)外疾病引起的不明原因血HCG升高者；（5）胚胎已死亡或者難免流產(chǎn)，若陰道流血持續(xù)增多，考慮流產(chǎn)不可避免者；（6）腦膜瘤。2、 慎用的情況[10-12]：（1）嚴(yán)重肝損傷及腎病、心臟病水腫、高血壓、腦中風(fēng)的患者應(yīng)慎用。（2）自身免疫性疾病：理論和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都表明孕激素可以促進(jìn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中應(yīng)用孕激素應(yīng)慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似發(fā)生動(dòng)靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦中風(fēng)等病史患者應(yīng)慎用。孕激素防治流產(chǎn)共識(shí)專家組（按姓氏拼音排序）：鮑時(shí)華（上海市第一婦嬰保健院），陳倩（北京大學(xué)第一醫(yī)院），陳子江（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院），段濤（上海市第一婦嬰保健院），洪燕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），黃荷鳳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際婦幼和平保健院），金莉萍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），李大金（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），梁曉燕（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），林其德（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），劉嘉茵（江蘇省人民醫(yī)院），劉平（北京大學(xué)第三醫(yī)院），劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院），羅頌平（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），喬寵（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），盛燕（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院），孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），TC Li（香港中文大學(xué)），田秦杰（北京協(xié)和醫(yī)院），王謝桐（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院），顏軍昊（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院），姚元慶（解放軍總醫(yī)院），郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院），張丹（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），張建平（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），趙愛民（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），朱桂金（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），朱依敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）2019年05月15日4199
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 子宮是孕育生命的溫床，子宮動(dòng)脈及其分支為這個(gè)溫床提供源料。向子宮輸送營(yíng)養(yǎng)，為胚胎發(fā)育提供保障。妊娠后，子宮動(dòng)脈將富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的母血送至絨毛間隙，與胚胎的血液進(jìn)行物質(zhì)交換。子宮動(dòng)脈主干及其宮內(nèi)分支血液循環(huán)對(duì)胚胎植入及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育非常重要。妊娠早期彩超可觀察到子宮肌層內(nèi)彩色血流信號(hào)增多的現(xiàn)象；隨著妊娠的進(jìn)展，子宮動(dòng)脈由屈曲逐漸變直，頻譜多普勒顯示子宮動(dòng)脈的高阻力血流逐步演變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富的舒張期成分的血流，提示子宮血流灌注量增加。正常妊娠時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注量相差不大。正常妊娠情況時(shí)胎盤血流在超聲下表現(xiàn)為低阻力和高血流。對(duì)于有流產(chǎn)征兆的孕婦大多數(shù)子宮動(dòng)脈血流異常，阻力高，血流不過去，受精卵就可能著不了床、胎囊就會(huì)發(fā)不出芽，胚胎就會(huì)生長(zhǎng)不好，就會(huì)枯萎，就會(huì)出現(xiàn)不良流產(chǎn)事件。正常妊娠時(shí)，隨妊娠進(jìn)展，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)及 S/D 逐漸減低，反應(yīng)子宮胎盤血流供應(yīng)逐漸增加；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者通常在孕早期已存在子宮胎盤血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致胎盤出現(xiàn)缺血缺氧，易出現(xiàn)中晚期妊娠期高血壓疾病，胎兒生長(zhǎng)受限及羊水過少等并發(fā)癥。因此，孕前或孕早期監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流是很重要的，它可以間接反映子宮蛻膜血管、螺旋小動(dòng)脈及血管重鑄而形成胎盤的情況，從而明確孕囊的供血生長(zhǎng)情況，故應(yīng)用子宮動(dòng)脈的血流情況作為間接指標(biāo)，是一個(gè)較有意義的觀察方法，也是一個(gè)較好的治療用藥指征。孕早期子宮動(dòng)脈血流值在什么情況下是正常的？孕早期子宮動(dòng)脈S/D兩側(cè)相加小于15，PI相加小于3，RI相加小于1.5且每側(cè)小于0.8，孕14周前子宮動(dòng)脈加起來小于12以下。有的專家提出孕早期標(biāo)準(zhǔn)平均RI＜0.75 PI＜ 2.25 S/D＜6(兩側(cè)和 RI＜1.5 PI＜4.5 S/D＜12左右）。兩者區(qū)別在于PI值，RI及S/D值要求標(biāo)準(zhǔn)是一致的。對(duì)有不良孕史、流產(chǎn)征兆等高危孕婦更應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流情況！子宮動(dòng)脈檢查異常該怎么辦？子宮動(dòng)脈血流檢查異常，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝、擴(kuò)容及降壓等治療，保證生命之源的足夠供給。低劑量阿司匹林、肝素、孕激素和一氧化氮供體（如單硝酸異山梨酯）等可有效改善子宮動(dòng)脈血流。除此之外，硝苯地平，丹參，丹參茶，復(fù)方阿膠漿在改善子宮動(dòng)脈血流方面也發(fā)揮著重要作用。孫醫(yī)生說我們可以把子宮和子宮動(dòng)脈擬人化，把它們想象成在我們身體里努力工作的同志們。為了不辜負(fù)他們的辛苦工作，一定要好好保護(hù)自己的身體呀。2019年04月26日4963
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 “流產(chǎn)”作為一名婦產(chǎn)科大夫，當(dāng)見到患者一次次流產(chǎn)痛苦的樣子時(shí)，我的心都會(huì)隱隱作痛，仿佛自己也失去了個(gè)孩子一般，在這個(gè)時(shí)候我會(huì)非常埋怨自己！怨自己為什么不能在醫(yī)療技術(shù)這么發(fā)達(dá)的今天，即便在面臨不算是大問題的病時(shí)，還是不能帶著我的患者遠(yuǎn)離痛苦！每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我就會(huì)很彷徨，我是真的希望自己可以幫到她們！幫助她們走出人生的低谷，也許是因?yàn)檫@些吧！一直在觸動(dòng)著我，激勵(lì)著我不斷的去研究，不斷的去琢磨“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”這個(gè)問題......“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”概念連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，稱之為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。一般引起“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”的原因：生殖器官畸形、宮頸機(jī)能、內(nèi)分泌因素、感染因素、染色體異常、免疫凝血的因素等。上面所說的原因，我今天主要講講“免疫凝血”引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因?yàn)槠渌脑蚨急容^常見，對(duì)于生殖器官畸形，一般通過婦科檢查，B超等輔助檢查及宮腹腔鏡檢查一般就會(huì)發(fā)現(xiàn)；內(nèi)分泌紊亂可以根據(jù)病人的臨床癥狀體征，在做針對(duì)性激素水平的檢查時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)；感染引起的流產(chǎn)，一般通過化驗(yàn)檢查，大多數(shù)也會(huì)檢查出來；對(duì)于有胚胎停育或胎死宮內(nèi)的做個(gè)胎兒染色體，查查有沒有問題，對(duì)于下次懷孕有了解的意義，多次流產(chǎn)的夫妻在做孕前檢查時(shí)一般醫(yī)生也會(huì)建議雙方查染色體。“免疫凝血性復(fù)發(fā)流產(chǎn)”要是不去特定的檢測(cè)，幾乎是發(fā)現(xiàn)不了的，一些流了好多次產(chǎn)的患者來我這里就診時(shí)，為了妥帖些，我會(huì)建議這類患者做一個(gè)“免疫凝血”的檢查，好多患者都會(huì)產(chǎn)生疑問：為什么要做這種檢查？我的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”跟這個(gè)什么“免疫凝血”能有什么關(guān)聯(lián)呢？下面先給大家剖析一下免疫凝血引起流產(chǎn)的原理：我們先來說“免疫”，免疫性疾病引起的流產(chǎn)，主要是由于孕婦自身的免疫因子會(huì)攻擊胚胎或胎盤等，最后導(dǎo)致胚胎停育，胎死宮內(nèi)。我們?cè)賮碚f“凝血”，指的是血液粘稠，就像河流中夾雜著淤泥，導(dǎo)致河水無法順暢流過去。我們知道，剛剛著床的小baby與母親之間建立的母胎循環(huán)是非常非常細(xì)的，有時(shí)甚至需要在顯微鏡下才能看見，這么細(xì)小的血管，在凝血因子的影響下，血液只要有丁點(diǎn)的粘稠就會(huì)影響血液的流動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流不過去了，胚胎失去了血液供養(yǎng)，小小的生命就會(huì)夭折。對(duì)于孕周大的，胎盤就會(huì)形成小的血栓，梗死，絨毛纖維化，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)......那么，臨床上我們會(huì)怎樣治療呢？針對(duì)“免疫”，我們可以采取免疫抑制劑的方法來治療，用免疫抑制劑來保護(hù)胚胎，防止被免疫排斥。針對(duì)“凝血”，我們采取稀釋血液的藥物，像是阿司匹林，“凝血情況”就像“堵車”的情況，那么在面對(duì)“堵車”這種情況我們要怎么辦呢？沒錯(cuò)，我們要找“交警”來疏通，“交警”就相當(dāng)于稀釋血液的藥物，來幫助血液稀釋，血流順暢。最近我了解到一些資料，稀釋血液的藥物也可以使用“低分子肝素鈣”，有時(shí)在臨床上結(jié)合阿司匹林效果會(huì)更強(qiáng)些，前提是：一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下用藥哦！病例一：孕婦有過兩次胚胎停育，一次孕40天沒有看見胎芽胎心，一次生化流產(chǎn)，第三次就診，考慮她有免疫凝血問題，給她用上低分子肝素鈣情況下，建議去專業(yè)的北醫(yī)三院免疫科進(jìn)行檢查，孕婦依從性很好，最終真查出了問題，目前已經(jīng)平穩(wěn)度過孕期34周了......病例二：孕婦有兩次胚胎停育，第三次懷孕來我門診，根據(jù)她的病史情況，也是建議她去專業(yè)的北醫(yī)三院免疫科檢查，她將信將疑，由于檢查懷孕指標(biāo)都不是很理想，她才去檢查，結(jié)果的確有一些問題，前期患者都快要失去信心了，終于得知自己反復(fù)流產(chǎn)的原因，患者又重新燃起了希望！目前已經(jīng)孕25~26周......總結(jié)：醫(yī)學(xué)充滿了未知，懷孕生孩子也不單單只是歸婦產(chǎn)科所管！有時(shí)還涉及到全身個(gè)個(gè)系統(tǒng)，懷孕得需要多學(xué)科醫(yī)生共同來扶持，這才有可能安安全全?！靶 贝蠓虻摹按蟆鼻閼眩何覀円兄x我們的時(shí)代，有著這么發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)，隨時(shí)隨地都可以學(xué)習(xí)，我很榮幸在一些學(xué)習(xí)群中，得到了很多專家教授的指點(diǎn)，聆聽了大伽講課，再加上對(duì)臨床病例深深的“執(zhí)念”，終于讓我悟出了一些道理，知道了些問題的所在，當(dāng)看到一次次流產(chǎn)的孕婦有的已經(jīng)生了可愛的孩子時(shí)，我好想流淚！這是與她們感同身受幸福的眼淚！這是來自醫(yī)患之間深深的互相信任！看著她們幸福的樣子，我也幸福著！感謝為了醫(yī)學(xué)事業(yè)默默貢獻(xiàn)的老師們，愿大家都能做個(gè)有情懷的人，努力的去幫助別人，用自己的力量幫助到需要幫助的人，相信我，這份幸福感一定會(huì)double的~2019年04月25日3659
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 啊，哪些人可以做藥流，很多人懷孕之后想做這個(gè)藥物流產(chǎn)啊，那么，哪些人可以做呢，有什么適應(yīng)癥呢啊，主要的幾個(gè)不能做的人，我說一下，第一個(gè)就是呃，年齡過大超過40歲一般咱們不用藥流，然后過小的話就是超過18歲啊，第二個(gè)就是如果說你有肝功能異常，腎功能異常青光眼啊，哮喘啊，是不能吃這個(gè)藥的這個(gè)藥會(huì)加重這些疾病啊，第三個(gè)就是如果說你有貧血血色素在100以內(nèi)的話，因?yàn)槌运幩鲅獣?huì)比較多啊，這個(gè)時(shí)候會(huì)加重你的貧血啊，第四個(gè)就是如果說呃你抽煙啊，每天抽一包以上啊，是咱們書上是寫十支以上啊會(huì)。 這個(gè)不能用這個(gè)藥流啊，大概的啊這個(gè)。 禁忌拯救這些，那么其他的就是如果說你是過敏體質(zhì)啊，經(jīng)常吃藥會(huì)過敏，這個(gè)時(shí)候你很可能對(duì)這個(gè)藥也藥流的藥也過敏，也是不能用藥物流產(chǎn)的可以選擇人工流產(chǎn)。2019年04月23日9518
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 在懷孕之后啊可能會(huì)遇到的呃，幾個(gè)情況，那么先兆流產(chǎn)呀，什么幾率流產(chǎn)不全流產(chǎn)啊，什么生化妊娠，這些概念是什么，呃意思呢，首先先兆流產(chǎn)就是說有流產(chǎn)的跡象，比方說你懷孕了，覺得肚子疼又出血，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生在給你做處理的時(shí)候，他會(huì)先診斷一個(gè)先兆流產(chǎn)，就是有流產(chǎn)的這么一個(gè)跡象，那么如果說確定了已經(jīng)是胚胎停育了啊，但是還這個(gè)囊呢，還在子宮內(nèi)沒有流出來，這個(gè)時(shí)候就是稽留流產(chǎn)，就是他肌瘤在宮腔內(nèi)還沒有流出來，就積留流產(chǎn)，如果說這個(gè)囊流出來一部分，然后做B超看宮腔內(nèi)還有一部分在里面，然后還能看到血流信號(hào)，這個(gè)時(shí)候呢，是不全流產(chǎn)，就還沒有流干凈啊，如果說是完全流干凈了，就是一個(gè)自然流產(chǎn)。2019年04月21日23244
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劉珊副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 生殖醫(yī)學(xué)科 妊娠10周前胎盤結(jié)構(gòu)尚未形成，母體與胎兒之間的交換屏障是絨毛膜。如超聲下表現(xiàn)為宮壁和妊囊之間的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，稱為孕囊旁出血或絨毛膜下出血。有研究報(bào)道，18%的早期妊娠合并陰道出血者，會(huì)在超聲下發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫[1]。目前，絨毛膜下出血的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：①妊娠早期外層絨毛膜向蛻膜侵入擴(kuò)張時(shí)，釋放蛋白水解酶，導(dǎo)致蛻膜血管損傷，絨毛膜與蛻膜間出血，進(jìn)一步形成血腫[2]；②妊娠8~14周包蛻膜靜脈血管生理性萎縮，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，此時(shí)血管脆弱，更易出血；③與感染相關(guān)；④孕期生理性高凝狀態(tài)，形成微血栓，造成遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死，最終導(dǎo)致血管破裂出血；⑤免疫因素：輔助性T細(xì)胞1（Th1）和輔助性T 細(xì)胞2（Th2）比例失衡[3]。究竟哪種人懷孕后，容易出現(xiàn)絨毛膜下出血呢？她們的結(jié)局如何？2018年Howard T等分析了434例妊娠6-11周宮內(nèi)活單胎的妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示[4]：一、早孕期絨毛膜下出血發(fā)生時(shí)間越早，自然流產(chǎn)率越高縮寫：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma; Live：至少孕14周B超提示活胎；Demise：妊娠失敗孕7周前絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為19.6%；孕7-8周絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為14.6%；孕8-11周絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為3.6%；可能的原因是孕８周前胎盤絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固。二、早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與孕婦高齡相關(guān)該圖表顯示：早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與是否合并陰道出血或有輔助生育治療史無關(guān)。與孕婦年齡有關(guān)：年齡≥35歲者自然流產(chǎn)率為19.6%，<35歲者自然流產(chǎn)率為9.6%。三、早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與血腫的大小有關(guān)縮寫：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;該圖表顯示：粗略地將血腫評(píng)為“小/中/大”的評(píng)級(jí)方法對(duì)預(yù)后的判斷沒有意義。B超醫(yī)生檢查時(shí)，利用靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的圖像，估計(jì)血腫大小與孕囊大小的比值得到的評(píng)級(jí)更有臨床意義。血腫大小與孕囊大小的比值為：≤10%，自然流產(chǎn)率為5.8%；11%-25%，自然流產(chǎn)率為8.9%；26%-50%，自然流產(chǎn)率為10.8%；＞50%，自然流產(chǎn)率為23.3%；所以，小范圍的絨毛膜下出血者不會(huì)影響母體對(duì)胎兒血供，若出血范圍大，則結(jié)局不好。若能對(duì)絨毛膜下出血的患者做到早發(fā)現(xiàn)早處理，就可以很大程度的避免流產(chǎn)的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：[1]Dogra V, et al. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q, 2005, 21 ( 2) : 69-85.[2]Goldstein SR, et al. Subehorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and significance.AJR Am J Roenigenol, 1983,141(5):975.[3]林逸飛等.早期妊娠先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的免疫-內(nèi)分泌機(jī)制探討.廣東醫(yī)學(xué),2010,31(23):3085-3086.[4]Howard T. Heller. Subchorionic Hematoma: Correlation of Grading Techniques with First-Trimester Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med, 2018: 0278-297.作者簡(jiǎn)介：劉珊，女，2000年畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2004年/2009年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)碩士/博士學(xué)位。2005年、2014年、2017年主持省級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)。第一作者發(fā)表SCI收錄論文3篇, Medline收錄4篇, 參編教材2部。長(zhǎng)期從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生殖領(lǐng)域的研究，擅長(zhǎng)免疫相關(guān)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、免疫性疾病合并不孕不育、試管嬰兒反復(fù)著床失敗等常見病及疑難病例的診治。2019年03月29日12018
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