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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 轉(zhuǎn)自 生殖醫(yī)學(xué)空間 張偉 在門診，經(jīng)常有患者詢問我這樣的問題： “醫(yī)生，我最近被查出支原體感染，怎么辦，我是不是得了性??？” “醫(yī)生，我老公前幾天在醫(yī)院做了檢查，說他有支原體感染，是不是他在外面亂來？” “醫(yī)生，我平時很注意衛(wèi)生的，為什么還會支原體感染？” “醫(yī)生，支原體感染是不是很難治的？會不會引起流產(chǎn)？” …… 許多患者都被“支原體陽性”化驗(yàn)報告嚇到了，他們時常緊張、焦慮，甚至有不少人將“支原體陽性”和“性病、不潔性交”等同起來，這是極不科學(xué)的，也導(dǎo)致了患者夫妻相互猜疑、爭吵甚至家庭破裂。那么到底什么是支原體感染，如何正確看待“支原體陽性”，今天讓我給大家科普一下。 什么是支原體？ 嚴(yán)格來講支原體是一種原核微生物，處于細(xì)菌和病毒之間，它感染人體時不侵入血液和組織，只是寄居在泌尿生殖道或呼吸道上皮細(xì)胞表面的受體上，從宿主細(xì)胞吸收營養(yǎng)，釋放有毒代謝產(chǎn)物，造成寄居細(xì)胞受損，進(jìn)而組織損傷。常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體（Uu）、人型支原體（Mh）、生殖支原體（Mg）。解脲支原體和人型支原體在我國開展檢測時間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測。生殖支原體自上個世紀(jì)80年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測條件所限，Mg僅在我國極少數(shù)醫(yī)院開展檢測。 支原體無癥狀攜帶 支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，定植率可達(dá)到80%，相當(dāng)數(shù)量的人群為無癥狀攜帶，以解脲支原體（Uu）為主，解脲支原體可分為微小脲原體（Up）和解脲支原體兩種亞型，其中Up特別容易見于無癥狀攜帶。 真正的支原體感染 真正的支原體感染患者均有不同程度的臨床癥狀，如下腹脹痛、尿道或陰道瘙癢灼痛、陰道分泌物增多、尿頻尿痛、宮頸糜爛等。 如何檢測支原體？ 1. 男性受檢者檢測樣本 尿道拭子：男性患者常常因?yàn)槟虻姥椎陌Y狀進(jìn)行支原體檢測，通?？梢赃M(jìn)行尿道拭子，采用培養(yǎng)或核酸檢測的方法進(jìn)行檢測。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。 前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時會進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，前列腺液或精液排出時經(jīng)過尿道，不可避免的會攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定植，因此可能被污染。 尿液檢測：一般僅適用于RNA檢測方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高?？捎糜诖笠?guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測方法可以采用尿液檢測，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。 2. 女性受檢者檢測樣本 宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測手段，可培養(yǎng)或核酸檢測，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評估感染風(fēng)險，確定是否需要治療。 尿液檢測：同樣適用于RNA檢測方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。 支原體感染與疾病的相關(guān)性 通常情況下，支原體不易感染，但在生殖道內(nèi)環(huán)境紊亂時，可引起人類非淋球菌性尿道炎、宮頸炎、盆腔炎等多種疾病，孕期感染可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)果。 1. 尿道炎 支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。 2. 宮頸炎和盆腔炎 近年來，已有大量證據(jù)證明生殖支原體（Mg）是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎的病因。約有10％的盆腔炎患者能培養(yǎng)出Mh。同時，有研究表明Mh感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。 3. 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn) 目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對孕期下生殖道檢出Uu的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評估。 4. 女性不孕癥 女性支原體感染與輸卵管性不孕密切相關(guān)，可導(dǎo)致輸卵管炎癥和瘢痕形成，影響輸卵管蠕動功能和通暢性，造成不孕。 5. 對男性精液質(zhì)量的影響 支原體也會引起男性不育，多數(shù)結(jié)果顯示支原體感染從各種途徑對精子、精漿造成不良后果，感染對有些精液參數(shù)沒有影響，比如精液量、活率以及形態(tài)。而對精子活動力影響極大，支原體吸附在精子表面，會導(dǎo)致精子的活力降低、運(yùn)動速度減慢和甚至?xí)淖兙拥倪\(yùn)動方式；支原體可引起精子頂體膜受損，影響精子形態(tài)，使頂體酶遭受破壞從而引起男性不育。也有報導(dǎo)支原體感染會影響精液液化時間，使精液液化異常率增高。 6. 對輔助生殖的影響 多項(xiàng)研究表明，男女雙方生殖Uu培養(yǎng)陽性對IVF的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。 支原體陽性的處理原則 如果在門診檢查中發(fā)現(xiàn)支原體陽性，大家不妨參照以下對策，既避免無謂的恐慌和過度治療，又能及時治療相關(guān)疾病。 1. 如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅Uu陽性，考慮為攜帶者，不要恐慌，更不要濫用藥物治療。 2. 有癥狀和體征的“支原體陽性”患者，建議積極治療。 3. Uu感染經(jīng)治療后癥狀體征消失，僅Uu實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽性時，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為Uu攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。 4. 男性若確診為Uu性尿道炎，建議同時治療性伴，期間注意避免無保護(hù)性交。 5. 男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。 6. 如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進(jìn)行Mg檢測。 7. 治療盆腔炎時，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 8. 孕期下生殖道檢出Uu的患者不需要進(jìn)行干預(yù)和治療。 支原體感染的治療方案 在治療方案上選擇仍以抗生素為主，臨床上較常應(yīng)用的藥物有四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類，其中以四環(huán)素類藥物為首選。為提高支原體感染者的治愈率, 應(yīng)注重結(jié)合支原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 合理選擇抗菌藥物, 避免盲目用藥，以防止耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。2018年12月20日
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談文峰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 孩子是家庭的基本元素。擁有一個健康聰明寶寶的是每一對年輕夫妻們的夢想。孕育生命的過程，對每位媽媽來說都是一個艱辛而又充滿喜悅的過程。寶寶從一個受精卵逐漸長成為一個小生命，也是媽媽們用愛和堅強(qiáng)創(chuàng)造奇跡的過程?？墒遣⒉皇敲總€女性都能順利實(shí)現(xiàn)做母親的夢想，自發(fā)性流產(chǎn)（或者是胚胎停育）是困擾某些女性的難題。反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)的原因復(fù)雜，有夫妻雙方或受精卵的染色體的問題，也有子宮形態(tài)異常、內(nèi)分泌異常、感染等多種原因會引起妊娠失敗。而抗磷脂綜合癥是一種常常易被忽視的原因。與普通流產(chǎn)不同，抗磷脂綜合癥常常導(dǎo)致女性反復(fù)、多次的流產(chǎn)。對那些妊娠早期（10周前）無明顯原因連續(xù)3次以上流產(chǎn)的患者；或者妊娠10周后，無明顯原因1次以上胎兒死亡；或妊娠34周前，由于子癇，先兆子癇或者胎盤功能不全所致的胎兒早產(chǎn)患者，要去風(fēng)濕免疫科排除抗磷脂綜合癥可能抗磷脂綜合癥是一種由磷脂抗體介導(dǎo)的疾病，早期（孕10周前）妊娠丟失率高達(dá)35.4%。與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的磷脂抗體主要包括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及抗B2糖蛋白抗體。因此診斷抗磷脂綜合癥的關(guān)鍵是去醫(yī)院抽血檢驗(yàn)確定體內(nèi)有無這些抗體。通常認(rèn)為磷脂抗體造成胎盤血管栓塞是造成胎兒丟失的主要原因，所以抗凝治療是貫穿整個妊娠過程的關(guān)鍵治療。由于抗凝脂綜合癥常常繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫病，對懷疑抗磷脂綜合癥的患者，還需在風(fēng)濕科進(jìn)一步排除有無潛在自身免疫病。確定抗磷脂綜合癥后的管理：1.孕前管理：由于抗磷脂綜合癥合并其他部位血栓風(fēng)險也很高，也常并發(fā)于其他自身免疫病，所以孕前應(yīng)該由風(fēng)濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科進(jìn)行病情評估，對一些高?；颊?，孕前即應(yīng)該免疫調(diào)節(jié)及抗凝治療。2.孕期監(jiān)測：應(yīng)該在產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下，監(jiān)測母胎狀況 3.標(biāo)準(zhǔn)化治療：對原發(fā)性抗磷脂綜合癥，治療目的主要是防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)。強(qiáng)調(diào)個體化原則，孕期應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用小劑量阿司匹林和低分子量肝素的標(biāo)準(zhǔn)化治療。羥氯喹具有調(diào)節(jié)免疫和抗凝作用，推薦在整個孕期配合使用。 4. 圍分娩期處理：抗磷脂綜合癥患者的分娩方式及時機(jī)，應(yīng)根據(jù)母兒情況綜合決定。預(yù)產(chǎn)期前1月，需根據(jù)分娩方式，與醫(yī)生商量分娩前如何停用肝素。本文系談文峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月20日4687
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王芳主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 ---淺談胚胎停育和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)的寶媽都會認(rèn)為，只要能夠正常受孕，那么經(jīng)歷過十月懷胎，就會有自己可愛的寶寶啦！ 但事實(shí)上，現(xiàn)在生殖中心門診的胚胎停育和自然流產(chǎn)的患者卻是越來越多了…… 首先我們來關(guān)注一張新浪網(wǎng)近期發(fā)表的相關(guān)妊娠結(jié)局的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查數(shù)據(jù)圖，以此來說明流產(chǎn)的發(fā)生率到底有多高？此調(diào)查參與的人數(shù)為7036人（也算是大數(shù)據(jù)了），而早、中期發(fā)生流產(chǎn)的人數(shù)為1349人，約占總?cè)焉飻?shù)的19.2%，也就是說5個懷孕的寶媽中就有1個會發(fā)生非意愿性的流產(chǎn)啊！ 那么，為什么有些寶媽會拒絕胚胎的持續(xù)發(fā)育呢，這還真是一個非常復(fù)雜的問題。寶媽們稍安勿燥，且聽我娓娓道來。 一、什么是自然流產(chǎn)呢？ 自然流產(chǎn)是指孕28周之前，胎兒體重在1000克以下自然發(fā)生的妊娠終止（可不包括做藥流或人流等人工的妊娠終止）。如果連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，以前也稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。自然流產(chǎn)在臨床癥狀的描述中或B超診斷中有時也稱作“胚胎停育”。 二、哪些原因會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性的流產(chǎn)？ 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因非常復(fù)雜，碰到這種情況，生殖醫(yī)生也會很揪心，更不要說沒有什么醫(yī)學(xué)背景的寶媽們了。那就讓我來打個神比方，也許寶媽們會更容易明白。我們知道，受精卵就是新生命的開始啦，而這個小生命對個人素質(zhì)以及對生存條件的要求還是非常高的，只要條件不達(dá)標(biāo)，小寶貝就會拒絕繼續(xù)成長。比如住房的面積不夠或者結(jié)構(gòu)異常（解剖因素：如縱膈子宮、單角子宮、宮腔粘連、宮頸機(jī)能不全、子宮肌瘤等）；比如環(huán)境污染（感染、霧霾和噪音）；比如營養(yǎng)失調(diào)（內(nèi)分泌狀態(tài)失調(diào)，黃體功能不全、甲狀腺功能減退、高泌乳素血癥、高雄激素以及糖尿病等），比如壓力過大或心情不好（寶媽的緊張的心情和過大的壓力，寶寶感同身受）；比如生活費(fèi)不足（自身免疫異?；蛘哐ㄇ盃顟B(tài)時，胚胎的血氧供應(yīng)之源胎盤發(fā)生微血栓，從而使胚胎發(fā)育所需的血氧供應(yīng)減少）；比如受到外界的排擠（同種免疫異常時，寶媽的機(jī)體對于胚胎來源于父系的遺傳信息不認(rèn)可，或者過度緊張，就會發(fā)生排異反應(yīng)，把胚胎當(dāng)做“異已”給清除掉了）；當(dāng)然，寶媽和寶爸的遺傳也很重要，老話說：“種瓜得瓜，種豆得豆”，你們給孩子什么樣的遺傳基因，孩子就會有相應(yīng)的表現(xiàn)，特別是近親婚配更有可能攜帶有相同的致病基因，胚胎異常的風(fēng)險更會增加，自尊心很強(qiáng)的寶寶經(jīng)常就選擇自我了斷??！所以胚胎停育也應(yīng)該男女同時診治。 三、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)該怎樣治療呢？ 俗話說：“知已知彼，百戰(zhàn)不殆”，所以蘭大二院生殖醫(yī)學(xué)中心的專家建議：一旦發(fā)生了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，首先應(yīng)該針對可能發(fā)生的病因?qū)Ψ蚱揠p方進(jìn)行全面檢查。比如說：夫妻染色體檢查，男方精液質(zhì)量檢查，血栓前狀態(tài)檢查、免疫檢查、甲狀腺功能、生殖內(nèi)分泌檢查、生殖道解剖結(jié)構(gòu)檢查、感染因素檢查等。說到這里，有些寶媽可能就會抱怨：怎么檢查這么多啊，有這個必要么！但說真的，這個還必須得有。試想一下，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因如此繁多，如果恰好是漏掉的那一項(xiàng)就是流產(chǎn)的原因呢？那么寶媽可能還面臨再次流產(chǎn)的風(fēng)險，那又該是多么大的心理和身體的雙重打擊，甚至有些患者因多次流產(chǎn)，最后發(fā)展為完全不能自然受孕的不孕狀態(tài)，那么治療的難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會更加沉重。 如果能夠找到流產(chǎn)的病因，針對此病因進(jìn)行認(rèn)真有效的治療，甚至應(yīng)用第三代試管嬰兒的技術(shù)，大多數(shù)寶媽最后都可能獲得抱嬰回家的大團(tuán)圓結(jié)局。但切記，醫(yī)生不是神仙哦，對有些問題也是回天無術(shù)。比如某些染色體異常，比如嚴(yán)重的解剖結(jié)構(gòu)異常，但能明確病因總歸是不幸中的萬幸，是給了自己的和家人一個交待，懂得了放棄無謂的努力，開始策劃全新的生活方式。 但不幸的是，目前臨床上仍有一些流產(chǎn)的發(fā)病原因并不明確，在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)上尚缺乏特異性檢測手段，稱之為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但亦有文獻(xiàn)提示，這種原因不明的流產(chǎn)，多數(shù)與同種免疫異常相關(guān)，往往經(jīng)過主動免疫治療、被動免疫治療以及祖國醫(yī)學(xué)的治療，也會有不錯的抱嬰回家率。 各位寶媽，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的確是 “高深莫測、撲朔迷離”啊，而我們生殖專科醫(yī)生亦將“上下而求索”，期待用我們的醫(yī)術(shù)和自信，來圓滿每個家庭的生育夢想，最后，重要的事情說三遍： 1. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，對于初診患者，要詳細(xì)詢問病史，全面化驗(yàn)檢查，盡可能找到病因所在。 2. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為異質(zhì)性疾病，每個患者的病因都不盡相同，即使相同病因，也有著非常大的個體差異，所以治療盡可能個體化，特別是用藥方案，不能“人云亦云”。 3. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是病因和治療非常復(fù)雜的疾病，可能涉及到婦科、產(chǎn)科、生殖遺傳科、男科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、新生兒科等多個學(xué)科的專業(yè)內(nèi)容，建議選擇正規(guī)的綜合性醫(yī)院，特別是生殖?？崎T診就診，必要時應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會診。 作者簡介 王芳，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。中國醫(yī)院協(xié)會婦產(chǎn)醫(yī)院管理分會委員，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理學(xué)會計劃生育與優(yōu)生專業(yè)委員會常委，甘肅省生殖內(nèi)分泌學(xué)組委員，蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）編委。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任，婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)中心副主任。 從事婦產(chǎn)科臨床工作20余年。1995年畢業(yè)于蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；2005年畢業(yè)于廣州第一軍醫(yī)大學(xué)，獲婦產(chǎn)科碩士學(xué)位。2011年畢業(yè)于蘭州大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，獲細(xì)胞生物學(xué)博士學(xué)位。2013年創(chuàng)建了蘭州大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，目前主要從事婦科內(nèi)分泌、不孕不育癥、生殖遺傳學(xué)的臨床及相關(guān)研究，熟練掌握卵泡超聲監(jiān)測、人工授精、B超引導(dǎo)下陰道穿刺取卵、多胎妊娠減胎、胚胎移植等人類輔助生殖臨床技術(shù)，宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)精湛，熟悉多項(xiàng)人類輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，有良好的臨床和實(shí)驗(yàn)室綜合協(xié)調(diào)的思維能力。主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，主持教育部重大需求培育項(xiàng)目1項(xiàng)，主持省級科研課題4項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，其中SCI論文5篇，獲得國家專利三項(xiàng)及軍隊醫(yī)療成果獎一項(xiàng)。 曾有軍旅生涯18年，參加過2008年5.12汶川抗震救災(zāi)，因工作成績突出而榮立三等功；參加過2010年4.14玉樹抗震救災(zāi)和8.8舟曲特大泥石流搶險救災(zāi)，因工作成績卓著而榮立二等功。熱心公益事業(yè)，自2013年開始參加“情系西北，惠及百姓”博士義診團(tuán)，帶教基層醫(yī)生100余人次，公益講座30余場次。2017年11月05日3483
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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 原發(fā)發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號流產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理?。ǘ獙?shí)戰(zhàn)來襲上篇《流點(diǎn)產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理！（一）》（點(diǎn)擊閱讀），已經(jīng)讓我們知道甲狀腺自身抗體陽性可能的種種危害。Oh yeah!敲黑板！?。∪绾翁幚砀枰覀兒煤檬崂?！由于自身抗體TPOAb及TGAb是預(yù)測橋本氏甲狀腺炎的敏感指標(biāo)，特別是高滴度時（很高的值，比如>500IU/ml），更多可能導(dǎo)致甲減，但需注意在甲減前可能會有甲亢階段；中低滴度的TPOAb及TGAb也可能是甲亢（Grave‘s?。Ｒ虼?，甲狀腺功能水平與處理方案密切相關(guān)。由于甲減影響胎兒大腦發(fā)育，本篇著重討論下甲功正常但抗體陽性、甲減且抗體陽性兩類情況處理。因出身于生殖內(nèi)分泌專業(yè)，對甲狀腺內(nèi)分泌的治療并非專家，治療由?？漆t(yī)生指導(dǎo)即可，我給大家?guī)淼膶?shí)戰(zhàn)，關(guān)注于孕前后的甲功的監(jiān)測及隨訪。什么，這就是我要告訴你們的實(shí)戰(zhàn)？？？沒錯，因?yàn)檫z憾的是，作為醫(yī)生的我，在孕前、孕中及孕后并沒有得到專科醫(yī)生的詳細(xì)指導(dǎo)【孕期犯懶，沒有及時自我學(xué)習(xí)，悔就一個字【PS：本文依據(jù)來源于最新的2017年美國甲狀腺協(xié)會指南,非?？漆t(yī)生也可以有專業(yè)的指導(dǎo)】TSH最關(guān)鍵，早中晚孕臨界值要牢記由于妊娠期的促甲狀腺激素（TSH，甲功是否正常的主要觀察指標(biāo)）參考范圍與普通人群不同，妊娠期的TSH上限值目前仍存爭議，但美國甲狀腺協(xié)會（ATA）的權(quán)威參考值如下表格。不同時期稍有差異，緣于妊娠不同階段對甲功的影響及對甲狀腺激素的需求不同。國內(nèi)孕早期TSH參考值上限均高于ATA，根據(jù)中國醫(yī)大、上海國際和平醫(yī)院及天津醫(yī)大的報告顯示，各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于指南推薦的2.5mU/L的上限。因此，有些醫(yī)院會以4-5mu/L作為TSH上限。孕期早孕期（1-12周）中孕期（13-27周）晚孕期（28周~分娩）TSH（mU/L）0.1~2.50.2~3.00.3~3.0甲狀腺功能異常，控制甲功在正常水平是關(guān)鍵無論甲亢或甲減，治療目標(biāo)都是：控制甲亢，維持TSH上表格中的水平，F(xiàn)T4在正常范圍內(nèi)。需要注意的是，很多Grave’s病型甲亢患者存在抗體老三——TRAb，他身輕靈巧，容易透過胎盤這個保護(hù)傘影響胎兒甲功。因此孕早期應(yīng)監(jiān)測TRAb,孕18-22周再次監(jiān)測TRAb。若TRAb水平仍高（>3倍參考值上限）或者妊娠晚期仍服用甲亢藥物者，孕30-34周需再次監(jiān)測TRAb，需行胎兒超聲評估甲狀腺功能，必要時行臍血穿刺評估胎兒甲功。產(chǎn)后3-4天和7-10天需檢查新生兒甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常。對抗體陽性的備孕女性（特別是抗體高滴度者），主張積極添加左甲狀腺素（L-T4，如優(yōu)甲樂），使TSH達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平。此刻需注意，（敲黑板！?。。?，最新版指南，特別指出對不孕癥女性及行輔助生殖技術(shù)（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。由于孕期HCG激素的作用，孕期對甲狀腺激素的需求增加，孕期需要定期復(fù)查甲功，以及時調(diào)整優(yōu)甲樂的治療用量。特別是，早期胎兒大腦發(fā)育對甲狀腺激素敏感，孕早期需要更頻繁的監(jiān)測。在孕早期發(fā)現(xiàn)甲減時更應(yīng)盡快降低TSH，甚至需要每2周查一次，以評估用藥是否足量。又到敲黑板時間?。?！孕早期可2-4周復(fù)查一次甲功，待甲功穩(wěn)定，孕中晚期可4-6周復(fù)查一次；孕22-26周需復(fù)查甲功。單純抗體陽性但甲功正常者應(yīng)控制TSH、降低抗體滴度【單純抗體陽性但甲功正常者應(yīng)控制TSH、降低抗體滴度】最新版指南，特別指出對于不孕癥女性及行輔助生殖技術(shù)（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。因此對于單純抗體陽性，但TSH在2.5-正常值上限（一般為4-5mu/L），這類人群，積極一點(diǎn)可以行左甲狀腺素片治療，控TSH<2.5mU/L。但若TSH<2.5mU/L，雖指南沒有明確的指明方向，但降低甲狀腺自身抗體對于改善妊娠結(jié)局的重要性已有不少研究證實(shí)。因此很多生殖中心對于不孕，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠史，以及“試管”反復(fù)種植失敗者，會嘗試給予阿司匹林、潑尼松、甲狀腺素片、硒酵母等治療。產(chǎn)后媽媽及新生兒甲功監(jiān)測不可少甲亢女性產(chǎn)后若需服用藥物，可能需要增加劑量，可能會出現(xiàn)甲亢危象，因此需要定期復(fù)查。甲減女性產(chǎn)后的優(yōu)甲樂治療劑量應(yīng)恢復(fù)至產(chǎn)前，且需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲功。為防止甲功異常導(dǎo)致新生兒發(fā)育異常，2017年最新美國指南推薦生后2-4天抽血篩查甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常，特別是先天性甲減。福利啰嗦如此之多，還是嫌內(nèi)容多，難掌握！那最后福利是，一圖看懂如何做！【不含甲亢內(nèi)容】2017年09月23日6190
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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 原文發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號開篇有話說時隔3月，又到了Dr.徐給大家科普時間。話說我們省婦幼生殖中心的醫(yī)務(wù)人員們都是集顏值與才情于一身的，前一輪的科普文章已經(jīng)向大家展現(xiàn)了，我們各具特色。每一位醫(yī)生的大作，我也一一拜讀了，才發(fā)現(xiàn)前期給大家科普了甲狀腺的兩篇文章——甲狀腺是什么鬼？備孕女性為啥要查甲狀腺功能？（點(diǎn)擊閱讀）各顯神通”的甲狀腺自身抗體三兄弟（點(diǎn)擊閱讀）點(diǎn)擊率一般，心中略有失落。原因很簡單，因?yàn)榧谞钕偌膊賰?nèi)科或內(nèi)分泌科疾病，在生殖中心的診療疾病范疇屬交叉學(xué)科。但作為甲狀腺疾病患者之一，我的疾病史與妊娠期經(jīng)歷讓我了解到不少內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)生并沒有充分認(rèn)識到甲狀腺抗體對生育的影響。因此，本人通過查閱文獻(xiàn)及資料，想向和本人一樣的患者朋友們，分享甲狀腺疾病對生育的影響，希望大家能夠重視這個問題。好了，言歸正傳，為了更好地理解本期內(nèi)容，請動動手指，點(diǎn)擊前面兩篇文章的題目，溫故知新（此處給好學(xué)的自己一些掌聲）。看完后，是不是覺得還是有點(diǎn)兒摸不著頭腦，甲狀腺自身抗體陽性對懷孕到底有啥影響呢？又該如何治療呢？先給大家看看抗體陽性的報告長啥樣——備注：由于甲狀腺自身抗體三兄弟的老三TRAb具有“易容多變性”，多數(shù)研究顯示其對妊娠結(jié)局影響有限，目前本院未開展此項(xiàng)目篩查，本期不予介紹?？贵w一直存在，但對他們的認(rèn)識卻是逐步相識到相知的……早在20世紀(jì)90年代，Stagnaro-Green等對552例孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，認(rèn)為甲狀腺自身抗體是不良妊娠結(jié)局的一個獨(dú)立危險因素。從此甲狀腺自身抗體對生育的影響受到了越來越多的關(guān)注。越來越多的研究顯示，甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率越來越高，女性是男性的3-4倍，沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸地區(qū)，與含碘豐富有關(guān)?？贵w雖小，可神通廣大，破壞力不可小覷。甲狀腺自身抗體對胎兒的影響1流產(chǎn)Oh，my god！小小抗體如此能耐，還能導(dǎo)致女性流產(chǎn)？請不要以貌取抗體，他們可是隨著血液循環(huán)往人體全身各處鉆的!研究顯示，甲狀腺自身抗體陽性者發(fā)生流產(chǎn)是陰性者的約2-4倍，其中老大“TPO”破壞力最大，是流產(chǎn)的標(biāo)志物。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者（2次及以上的自然流產(chǎn)），甲狀腺自身抗體陽性率更高（28.75%）。當(dāng)你已經(jīng)過了前三個月的早孕危險期，就以為萬事大吉了么？...Too young,too simple！——甲狀腺自身抗體還會導(dǎo)致早產(chǎn)！開玩笑的吧！——這可不是我說的…….研究意大利的學(xué)者調(diào)查了當(dāng)?shù)貎蓚€社區(qū)3593例甲狀腺功能正常孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關(guān)系，認(rèn)為甲狀腺自身抗體陽性組中<34周早產(chǎn)兒發(fā)生率比抗體陰性組高（4.5%vs.1.8%，不要嫌棄這幾個點(diǎn)，統(tǒng)計學(xué)可是科學(xué)的，顯著差異）。地域問題么？人家美國的學(xué)者也不是吃閑飯的！Haddow等【查文獻(xiàn)】學(xué)者統(tǒng)計了美國多個醫(yī)療中心10062例孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)妊娠早期甲狀腺自身抗體陽性的孕媽們發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險為陰性者的1.81（1.17～3.68）倍。其他幾個學(xué)者的研究亦證實(shí)了上述結(jié)論。其實(shí)還有文獻(xiàn)報告甲狀腺自身抗體陽性還與胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎盤早剝和低出生體重等產(chǎn)科并發(fā)癥亦相關(guān)。因此，如果你流產(chǎn)了，請不要猶豫，來查查甲狀腺功能及抗體吧?。?！如果有早產(chǎn)史，也不要猶豫，來查查甲狀腺功能及抗體吧！?。?不孕生殖中心主診疾病“不孕不育”，因此我們非常重視甲狀腺功能及抗體的檢測。鄭重地告訴大家，不孕癥女性的甲狀腺自身抗體陽性率明顯增加！其中不孕常見原因之子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或卵巢早衰的原因并不明了，但研究發(fā)現(xiàn)上述三大人群的甲狀腺自身抗體陽性率增高，說明甲狀腺自身抗體可能通過免疫反應(yīng)導(dǎo)致上述疾病進(jìn)而引起不孕。3“試管”移植失敗或反復(fù)失敗“試管”之路不易，平均臨床妊娠率在50%左右。每一位驗(yàn)孕失敗的朋友們都很想知道“我為什么會失敗呢？”可……這是個難題！反復(fù)種植失敗者的自身免疫因素不可忽視，自身抗體陽性率可達(dá)到20%；其中甲狀腺自身抗體陽性率占明顯高于移植成功者，這可能與抗體導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降、內(nèi)膜容受性下降有關(guān)。甲狀腺自身抗體對新生兒的影響1新生兒死亡率增加當(dāng)胎兒從母體娩出后就改稱為“新生兒”。新生兒已離開母體，擔(dān)心一整個孕期的美媽似乎可以松一口氣了?？墒?，(我也不想說這個可是…)芬蘭一項(xiàng)高質(zhì)量研究，納入了9247例孕婦，發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性組圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險是陰性者的3.2倍，其中TPOAb陽性及TgAb陽性者分別為2.6倍及2.5倍。2新生兒智力發(fā)育可能降低新生兒智力發(fā)育與其甲狀腺激素水平密切相關(guān)，當(dāng)甲狀腺激素不夠，可能引起新生兒的“呆小癥”。孕早中期由母體為胎兒提供甲狀腺激素，孕20周后胎兒可自行合成甲狀腺激素?？赡阁w的自身抗體TRAb可以穿過胎兒保護(hù)衣——胎盤，進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，進(jìn)而引起甲狀腺功能異常。TPO雖然不能穿透胎盤，但TPO陽性的孕媽可能在孕后出現(xiàn)甲狀腺功能不足，若沒能及時發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致供應(yīng)胎兒的甲狀腺激素不足，而影響胎兒大腦發(fā)育。對女性的影響1宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或早衰前面我已經(jīng)告訴過大家，研究顯示甲狀腺自身抗體陽性與這三類疾病相關(guān)，這里再重申一遍。具體機(jī)制復(fù)雜不明，免疫調(diào)控，相互影響！2甲狀腺功能異常甲狀腺自身抗體陽性者，可以合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，但多數(shù)甲狀腺功能正常。但TPO及TgAb陽性者，多數(shù)最可能發(fā)生甲減，特別是妊娠期。隨著妊娠期甲狀腺激素需求量的增加，已經(jīng)受到自身免疫抗體損傷的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂梢猿霈F(xiàn)亞臨床甲減甚至臨床甲減。據(jù)統(tǒng)計，抗體陽性者每年有5%的人逐步進(jìn)展為亞臨床甲減甚至臨床甲減。且部分患者在轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p前可能存在暫時的“甲亢”階段。因此，抗體陽性且甲功正常者，也不能掉以輕心，需定期復(fù)查甲狀腺功能、B超以防甲功異常及甲狀腺組織病變。3產(chǎn)后甲狀腺炎安全渡過孕期的抗體陽性且甲功正常的美媽們，終于覺得可以不用徹底放松了。Really？還有個叫產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT，我不是幻燈(￣▽￣)”）的東東，是指在妊娠和妊娠前無甲狀腺功能異常，在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常。是不是很討厭，還讓不讓人安寧啦?。?！產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）發(fā)生，抗體老大TPOAb功不可沒！妊娠早期TPOAb陽性的女性中PPT的發(fā)生率高達(dá)50%，明顯高于TPOAb陰性者；且TPOAb滴度越高（值越高），發(fā)生PPT的可能性越大?？吹竭@里，想必心已累，休息一下……因此，對于有不孕、自然流產(chǎn)、移植失敗、卵巢功能不好、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、早產(chǎn)等情況的女性，快來查查甲狀腺功能及抗體吧！若陽性，可拿什么拯救你，我的甲狀腺抗體？敬請下篇實(shí)戰(zhàn)分解！參考文獻(xiàn)1.Stagnaro-Green A,Roman SH,Cobin RH,et al.Detection of atrisk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies[J].JAMA,1990,264(11):1422-1425.2.Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes[J].Clin Endocrinol Metab,2011,96(6):E920-924.3.Haddow JE,Cleary-Goldman J,McClain MR et a.Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and preterm delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(1):58-62.4.陳敦金，何玉甜.甲狀腺自身抗體與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013,29(6):403-405.5.宗旦棣,陸琴,倪倩.多囊卵巢綜合征與自身免疫性甲狀腺炎的相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,(第3期).6.鄭維娜,翟志瑾,周麗穎,賈嬋維,馬延敏,陰赪宏,王樹玉.抗甲狀腺抗體與女性不孕的關(guān)系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,(第4期).2017年09月23日20895
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張君嫻主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科 正常情況下，卵子和精子在輸卵管受精結(jié)合后會被輸卵管輸送到子宮腔，胚胎在子宮腔內(nèi)著床，并且生長發(fā)育至足月臨產(chǎn)并且分娩的整個過程稱之為妊娠。那么生化妊娠是什么呢？ 生化妊娠是指精卵已經(jīng)結(jié)合了，但是沒有游到子宮腔內(nèi)著床，或者游回來了沒有成功著床的一種“隱形流產(chǎn)”。也指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產(chǎn)”。 生化妊娠的秘密，您知道多少 生化妊娠的秘密在于，懷孕5周內(nèi)的這種自然流產(chǎn)，因?yàn)槌鲅獣r間與來月經(jīng)時間相差不大，所以經(jīng)常會被誤認(rèn)為是月經(jīng)，如果沒有做HCG監(jiān)測，女性朋友根本就不知道身體已經(jīng)有過懷孕的經(jīng)歷。 所以，女性朋友在日常生活中要時刻關(guān)注自己的身體變化，在平時的飲食中要加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃些魚類、肉類等含蛋白質(zhì)豐富的食物。同時丈夫的營養(yǎng)也要及時跟上，主要調(diào)養(yǎng)精子，多補(bǔ)充精子生長所需的鋅、硒等營養(yǎng)物質(zhì)。 是什么原因?qū)е铝伺陨焉锬?生化妊娠帶給每一位準(zhǔn)媽媽的記憶是深刻的，還沒來得及去生殖醫(yī)院建檔，就遭遇了這個過程。那么到底是什么原因?qū)е铝伺陨焉锬?？一般情況下，發(fā)生生化妊娠的原因： 1、受精卵本身有缺陷 一般認(rèn)為胚胎染色體異?？赡苁菍?dǎo)致生化妊娠的主要原因。懷孕前三個月早期流產(chǎn)中，有超過50%的流產(chǎn)原因是染色體異常。 2、卵巢黃體功能不好 黃體不好，導(dǎo)致黃體酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵在子宮內(nèi)的著床。 3、子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響著受精卵的著床。 4、遺傳因素：由于遺傳因素導(dǎo)致染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，發(fā)育不良的胚胎會自然流產(chǎn)掉。胚胎發(fā)育不良中，遺傳因素占60%~70%。 5、外界因素影響：女性朋友在不知道自己懷孕的情況下吸煙(包括吸二手煙)、飲酒、接觸化學(xué)性毒物、嚴(yán)重的噪聲和震動、情緒異常激動、高溫環(huán)境等，可導(dǎo)致胎盤和胎兒損傷，造成流產(chǎn)。 6、疾病病毒：女性朋友懷孕后生病，體內(nèi)感染疾病病毒，病毒會對受精卵寶寶造成影響，影響其發(fā)育，會造成流產(chǎn)。 如何避免生化妊娠的發(fā)生，留住寶寶呢？ 正常的育齡夫妻在備孕過程中，經(jīng)常聽到“生化妊娠”一詞，一般出現(xiàn)生化妊娠這種情況的原因是胚胎質(zhì)量不好，受精卵的結(jié)合很可能是偶爾的染色體變異或自然優(yōu)勝劣汰。如何避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，我們的意見： 1、發(fā)生流產(chǎn)后半年以內(nèi)最好避孕，待半年以后再次懷孕，可減少流產(chǎn)的發(fā)生。 2、要做遺傳學(xué)檢查，夫婦雙方同時接受染色體的檢查。 3、做血型鑒定，包括Rh血型鑒定。 4、針對黃體功能不全治療的藥物，使用時間要超過上次流產(chǎn)的妊娠期限，如上次是在孕3月流產(chǎn)，則治療時間不能少于從妊娠開始到3個月后。 5、甲狀腺功能低下，要等甲狀腺功能恢復(fù)正常后再懷孕，孕期也要服用抗甲低的藥物。 6、注意休息，避免房事(尤其是在上次流產(chǎn)的妊娠期內(nèi))，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。 7、男方要做生殖系統(tǒng)的檢查，有菌精癥的要治療徹底后再使妻子受孕。 8、避免接觸有毒物質(zhì)和放射性物質(zhì)。 溫馨提示：女性對于遇到生化妊娠的情況不要擔(dān)心，這一般是體內(nèi)自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕。但如果多次發(fā)生這樣的情況，就要到專業(yè)的生殖醫(yī)院做詳細(xì)檢查了。2017年05月21日2879
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 患者小Z問：陳主任，我愛人流產(chǎn)2次了，還有生化妊娠一次，我聽說只要能讓女方懷孕，是不是就證明我沒有問題，只查女方就可以了？陳亮主任答復(fù)：這個觀點(diǎn)是不正確的，或者在80年代，大家提到流產(chǎn)，就覺得是女方的事情，跟男方?jīng)]有關(guān)系，事實(shí)上，不是這樣的。男方的精子內(nèi)在質(zhì)量不好，也會導(dǎo)致胚胎停育或者流產(chǎn)。臨床上我們可以通過精子形態(tài)學(xué)檢查來確定精子外觀好不好（畸形率）。從活動能力上看，可以看看小蝌蚪跑的快不快，臨床上就是看看精子的活動力怎樣。這樣的精子只要與卵子結(jié)合，就能受孕，如果胚胎質(zhì)量有問題，可能會出現(xiàn)胚胎停育等。精子DNA碎片率(DFI)是檢查精子內(nèi)在質(zhì)量的重要指標(biāo)，這個檢查指的是精子里面遺傳物質(zhì)的缺陷，打個形象的比喻，精子就像一個雞蛋，外殼是完整的，但是里面的蛋黃破了，這個雞蛋也是不健康的，雖然不影響精子與卵子結(jié)合受精的過程乃至形成胚胎，但胚胎質(zhì)量會有嚴(yán)重缺陷，進(jìn)而會導(dǎo)致流產(chǎn)。那么如果出現(xiàn)了DFI高，一般是什么原因呢？導(dǎo)致精子DNA碎片率高的原因有很多，例如不良的生活習(xí)慣，抽煙、喝酒、熬夜等、高溫環(huán)境作業(yè)、精索靜脈曲張、泌尿生殖感染如前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，這些都能導(dǎo)致精子生產(chǎn)和成熟過程中發(fā)育的缺陷，導(dǎo)致精子的“蛋黃”（遺傳物質(zhì)）發(fā)生破裂（完整性遭到破壞），精子內(nèi)在質(zhì)量受到嚴(yán)重破壞。所以對于女方有反復(fù)流產(chǎn)的患者，建議男方一定戒煙、燒酒、不能熬夜、避免桑拿和頻繁熱水泡澡，加強(qiáng)適當(dāng)運(yùn)動，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極治療，必要時輔助應(yīng)用各種藥物，進(jìn)行精子的質(zhì)量的調(diào)理，盡量避免女方的再次妊娠失敗。記住，流產(chǎn)發(fā)生后，男方一定要到生殖中心檢查，不要只查女方，男方也要檢查。備孕前充分準(zhǔn)備，千萬莫做流產(chǎn)男人?？梢話呙枞缦碌亩S碼，進(jìn)入陳亮主任網(wǎng)上診室，進(jìn)行免費(fèi)的交流和對話。專家簡介：陳亮，副主任醫(yī)師,北大醫(yī)學(xué)部碩士生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合臨床博士后,北大醫(yī)學(xué)博士，國家青年科學(xué)基金獲得者，國家博士后科學(xué)基金獲得者，國家公派歐洲留學(xué)歸國學(xué)者?，F(xiàn)任歐洲泌外學(xué)會成員、中華醫(yī)學(xué)會北京市男科分會青年委員、北京市科委生物醫(yī)藥項(xiàng)目審評專家、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會全國青年委員、中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會全國青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合男科分會專家委員等。尤擅長男性不育癥（少弱畸精癥及無精癥），優(yōu)生優(yōu)育及輔助生殖技術(shù)（人工授精及試管嬰兒）咨詢；性功能障礙（勃起及射精障礙等）、前列腺疾病、性發(fā)育異常及性腺功能減退、生殖系感染等男科疾病的診療。主持及參與多項(xiàng)課題，發(fā)表中英文論著30余篇，作為副主編出版專著2部，參編譯專著多部，撰寫科普文章多篇。出診時間周1-周5在北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出男科專家門診?？梢灾苯拥奖本┐髮W(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com本文系陳亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月15日15004
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朱蕊主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 生殖遺傳中心 胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體生理水平的胰島素對葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實(shí)際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數(shù)來評估。胰島素是胰島細(xì)胞對于糖代謝需求的一種保護(hù)性代償，即當(dāng)胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時，機(jī)體為調(diào)節(jié)血糖在正常水平，胰島β細(xì)胞代償性分泌過多的胰島素。 一般說來，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達(dá)40%～50%。多項(xiàng)研究表明，PCOS患者的自然流產(chǎn)率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關(guān)。 什么情況下會發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥呢？ 高胰島素血癥的病因比較復(fù)雜。 1遺傳因素 如胰島素受體及胰島素的信號傳導(dǎo)通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。 2環(huán)境因素及個人生活方式 如運(yùn)動量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進(jìn)高胰島素血癥的發(fā)生。值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也會增加患高胰島素血癥的風(fēng)險。胰島素抵抗容易導(dǎo)致最后糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥如何影響女性發(fā)生自然流產(chǎn)？據(jù)國外研究報道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產(chǎn)率是無胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產(chǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1對女性生殖功能的影響 女性出現(xiàn)高胰島素可通過胰島素受體或胰島素樣生長因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，產(chǎn)生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長停滯，無優(yōu)勢卵泡排卵或稀發(fā)排卵。 2對代謝功能的影響 經(jīng)過持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細(xì)胞漸漸無法產(chǎn)生足夠的胰島素，來保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導(dǎo)致這部分患者的不良妊娠結(jié)局。 值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會顯著降低。已有研究結(jié)果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產(chǎn)之間具有相關(guān)性。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥該如何治療？胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關(guān)疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治療 高胰島素血癥患者應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體力活動，以增加組織對胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對于肥胖的患者更應(yīng)積極通過體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時可增加不孕患者促排卵治療的效果。 2藥物治療 臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過減少肝糖生成并促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進(jìn)排卵，降低患者的自然流產(chǎn)率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長抑素如奧曲肽對人體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺體有抑制作用，通過抑制生長激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。 3不孕患者的處理 在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應(yīng)用克羅米芬、來曲唑、或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。 轉(zhuǎn)載自江蘇省人民醫(yī)院生殖中心2017年01月04日8349
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朱亮主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 生殖中心 生化妊娠，是指受精卵已經(jīng)形成，但是沒有著床，即沒有在子宮里生長過，僅血β-HCG提示妊娠，沒有臨床妊娠，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上稱其為"亞臨床流產(chǎn)"。而自然流產(chǎn)是指受精卵已經(jīng)著床，但是因?yàn)楦鞣N因素又掉了，沒能繼續(xù)生長。生化妊娠的特點(diǎn) (1) ZZY（試紙）能測到弱陽，很難達(dá)到陽性，更不可能達(dá)到強(qiáng)陽； (2) 超聲看不到宮內(nèi)有孕囊； (3) 血HCG值很低，只能說明是懷孕了，但不能說明是否著床成功； (4) 一般不會超過50天便會自然流產(chǎn)，會有灰白色膜狀物流出。如何區(qū)分生化妊娠與早期流產(chǎn) 早期自然流產(chǎn)的癥狀為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛，一般會有很強(qiáng)的腹痛反應(yīng)；而生化妊娠，雖會有流血，但一般腹部不會很痛。因此，很多婦女發(fā)生生化妊娠的現(xiàn)象，會當(dāng)成月經(jīng)一樣就過去了，并沒有意識到。 生化妊娠的原因 1、一般認(rèn)為，生化妊娠的原因多為胚胎本身質(zhì)量不好，或者受精卵存在偶然的染色體變異，或者是自然的優(yōu)勝劣汰。建議檢查雙方染色體，排除遺傳方面的因素。 2、卵巢黃體功能不全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵的著床。建議黃體中期抽血查黃體功能。 3、子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響受精卵著床。建議宮腔鏡檢查。 4、免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕：(a)同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，與陰道及子宮內(nèi)膜接觸后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床；(b)自身免疫：帶有父方異體抗原成分的胚胎對母體來說是一個異物，母體能產(chǎn)生一種保護(hù)性抗體，防止胎兒被母體作為異物排斥。如果母體缺乏保護(hù)性抗體，胚胎就會遭到排斥，產(chǎn)生生化或流產(chǎn)。建議驗(yàn)血檢查免疫抗體、封閉抗體，必要時可行免疫治療。5、如果上述檢查均正常，可以嘗試中醫(yī)調(diào)養(yǎng)。 6、精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，心理壓力過大也是一方面原因。建議放松心情。 適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，偶爾一次的生化妊娠多是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕，也不必刮宮。如果多次發(fā)生這樣的情況，建議到正規(guī)生殖中心就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下做進(jìn)一步的檢查與治療。2016年12月23日7277
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黃先亮副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 人有23對染色體，其中一對是性染色體（決定性別），其余22對是常染色體，每一對染色體互稱同源染色體，一條為父源性，一條為母源性。染色體有DNA分子和組蛋白特異結(jié)合后反復(fù)折疊而成，23對染色體包含人體所有的遺傳信息。人體內(nèi)每一體細(xì)胞內(nèi)均包含了全套的遺傳信息，即23對染色體，細(xì)胞內(nèi)特殊的調(diào)節(jié)機(jī)制決定了不同基因在特定部位及環(huán)境下的特異表達(dá)，形成了發(fā)揮各種功能的細(xì)胞，進(jìn)而組成了人體不同的組織器官，最終構(gòu)成了每一獨(dú)特的個體。人體發(fā)育起源于受精卵，受精卵的遺傳物質(zhì)來源于父方的精子和母方的卵子。精子和卵子各賦予胎兒一半的遺傳信息（23條染色體）。受精卵卵裂內(nèi)細(xì)胞團(tuán)形成，進(jìn)一步分化發(fā)育成胎兒（圖4）。如果胚胎染色體或者來源于父母的染色體數(shù)量或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常均可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常妊娠失敗。談到染色體遺傳因素，感覺很深奧，但卻也是患者最能理解的一種原因，因?yàn)槭敲凶⒍ǎ瑳]法改變的所以默認(rèn)接受。接受是對的，但接受不等于不作為，接受的只是這個事實(shí)，作為的是采取策略應(yīng)對。如何應(yīng)對？下面我就談一談自己的看法。胚胎染色體因素：偶爾一次流產(chǎn)，不必過度緊張，因?yàn)?0-70%可能是因?yàn)榕咛ケ旧淼囊蛩匾?，自然界的?yōu)勝劣汰，所以發(fā)生流產(chǎn)，不讓異常的基因流傳下來（上帝做了選擇），下次妊娠有80-90%正常妊娠可能。流產(chǎn)過一次后，再次懷孕有先兆流產(chǎn)癥狀，就不要等優(yōu)勝劣汰了，應(yīng)該找專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生就診（記住是專業(yè)，最好是專門看復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的門診），檢查相關(guān)流產(chǎn)指標(biāo)，進(jìn)行針對性保胎治療。如果保胎后仍失敗，流產(chǎn)組織進(jìn)行胚胎染色體檢查，排除染色體因素，如為胚胎染色體因素（中彩票了），可再孕一次，并保胎治療。再次流產(chǎn)的話，仍為胚胎染色體原因的話（幾率很?。?，就不要試了，個人建議可以考慮三代試管嬰兒（優(yōu)點(diǎn)可以體外培養(yǎng)胚胎，基因篩查，排除染色體異常的胚胎，選擇好的胚胎進(jìn)行移植，缺點(diǎn)太貴）。如非胚胎因素引起，下次懷孕前進(jìn)行全面的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查，根據(jù)病因治療。夫妻雙方染色體異常：夫妻雙方染色體異常包括結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常：結(jié)構(gòu)異常主要有相互易位、 羅伯遜易位、 臂間倒位、 臂內(nèi)倒位、 基因多態(tài)性及性染色體異常等；數(shù)目異常主要有非整倍體、 多倍體、 嵌合體等建議有上述問題的夫妻雙方不要有太多心理負(fù)擔(dān)，也不要怨天尤人，雖然自身染色體異常，但是未影響到個人的健康，在胚胎優(yōu)勝劣汰的自然選擇中，能脫穎而出，本身就是人生的勝利。另外作為負(fù)責(zé)任的父母，要為子女提供正常的遺傳基因，這樣才能不讓孩子輸在起跑線。應(yīng)該怎么辦？答：1.遺傳咨詢：咨詢夫妻雙方孕育正常孩子的幾率是多少。（有專業(yè)遺傳學(xué)背景的醫(yī)師）最壞的結(jié)果是異?；?00%遺傳，流產(chǎn)無法避免，可以選擇捐精或捐卵的試管嬰兒受孕。2.試管嬰兒：第三代試管嬰兒技術(shù)，胚胎植入前的遺傳學(xué)診斷，選擇染色體正常的胚胎移植。夫妻染色體異常引起的流產(chǎn)，藥物治療無效，一旦確診，宜第三代試管嬰兒技術(shù)助孕。（自行受孕，孕育出正常胎兒的幾率太小，反復(fù)流產(chǎn)遭罪的是女人，所以一定不要走彎路）本文系黃先亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月28日4890
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流產(chǎn)相關(guān)科普號
張慧君醫(yī)生的科普號
張慧君 主任醫(yī)師
河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院
免疫內(nèi)科
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郭永紅醫(yī)生的科普號
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朱秀嫻 主治醫(yī)師
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