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蔡珠華主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 婦科 中國(guó)自古以來保胎都有保胎的習(xí)慣，臥床保胎，宮廷劇經(jīng)常上演的微妙為肖，剛開始，聽到這種傳統(tǒng)的觀念，我也是盡量不去特意的干擾，認(rèn)為i傳統(tǒng)也會(huì)有期道理。但10年前的一次經(jīng)歷，讓我徹底改變了這個(gè)觀念。10年前一個(gè)普通的下午，一個(gè)的保胎住院孕婦突然說一側(cè)大腿疼痛，而且腫脹，當(dāng)我到床頭一看，我都驚呆了：該孕婦一側(cè)大腿腫的像冬瓜似的，但后來的的B超結(jié)果證實(shí)了我的猜測(cè)：下肢靜脈栓塞，而且栓子一直延續(xù)的髂內(nèi)髂總靜脈。之后的結(jié)局當(dāng)然非常讓人痛惜，為了治療下肢靜脈栓塞，該孕婦做了人工流產(chǎn)。有一必有二，后來碰到了幾例孕婦因保胎臥床而發(fā)生栓塞的情況，雖然也有孕婦冒著生命的風(fēng)險(xiǎn)把孩子保下來的，但那代價(jià)可不是一般的大。 保胎真的需要臥床嗎？ 保胎真的需要臥床嗎？ 答案是：大部分不需要。 流產(chǎn)的原因不外乎以下幾點(diǎn)：1.胚胎質(zhì)量問題 2.血栓前狀態(tài) 3.內(nèi)分泌因素 4.宮內(nèi)感染 5.宮頸機(jī)能不全 6.免疫性因素。 在國(guó)外可能都沒有保胎的概念，早孕流產(chǎn)第一大元兇是胚胎質(zhì)量原因問題，此類流產(chǎn)是一個(gè)優(yōu)勝劣汰的過程，大可不必去保胎。 其次是血栓前狀態(tài)，這類孕婦是因?yàn)檠髀耍涿绻喔炔蛔懔?，枯萎了，才引起小樹苗的枯萎。如果這個(gè)時(shí)候臥床休息，那就是火上澆油了，下肢靜脈栓塞馬上就叩響你的大門了。 如果是宮頸機(jī)能不全，也就是花盆里種花的時(shí)候，花盆底比較不太牢固，花小的時(shí)候挪動(dòng)花盆也不影響的，只有等花長(zhǎng)大一點(diǎn)重量變重了才不能亂動(dòng)。所以只有診斷為宮頸機(jī)能不全的患者可能需要臥床，而且也不是一發(fā)現(xiàn)懷孕就需要休息的。再說這部分病人比例是相當(dāng)?shù)偷摹? 所以，大部分保胎是不需要臥床休息的。 休息需要嗎？ 保胎的時(shí)候需要休息嗎？答案是肯定的，但切記，注意休息不是臥床休息。 早孕的時(shí)候如果有陰道流血或下腹部疼痛等先找流產(chǎn)的表現(xiàn)，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜匾摹２灰量?，太勞累?，F(xiàn)代年輕人生活節(jié)奏快，壓力比較大，雖沒干重活，但高度緊張的腦力勞動(dòng)也是心累。所以適當(dāng)?shù)男菹⒖稍黾幼訉m局部的血液循環(huán)，讓嫩芽能有充足的水份。 真的臥床了，要注意什么？ 如果是一個(gè)宮頸機(jī)能不全的患者，到了中孕期，真的需要臥床了，該怎么辦呢？答案是：即使臥床也要在床上運(yùn)動(dòng)。 雙下肢活動(dòng)的順序和方法如下：足踝的屈曲和背伸，雙足的旋轉(zhuǎn)，在床上擠壓小腿肌肉，膝關(guān)節(jié)的伸曲運(yùn)動(dòng)，下肢抬高運(yùn)動(dòng)。每組運(yùn)動(dòng)至少5分鐘，每天3次。 本文系蔡珠華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月24日
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 繼發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指：女性與同一性伴侶曾有正常分娩，繼之發(fā)生2次或2次以上妊娠28周之前的胎兒丟失。面對(duì)“二胎”政策的放開，繼發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率日趨增加，分析其常見病因與原發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者不盡相同： 一、精卵質(zhì)量下降 繼發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的年齡大部分偏大，趨于奔四，所以精卵質(zhì)量都下降。我有兩位生二胎的朋友，一位38歲，試孕一年未孕選擇助孕治療，胚胎質(zhì)量很好，內(nèi)膜也不錯(cuò)，但是囊胚養(yǎng)不成。另一位，42歲，助孕成功之后，孕7周胎停，都是比較典型的例子。 二、內(nèi)分泌異常 如果你婚后發(fā)福，首先查一下血糖、血脂及胰島素，這些都會(huì)影響卵子質(zhì)量，胚胎著床及發(fā)育。如果你體型保持良好，那一定要查一下甲狀腺。一年前一位患友孩子9歲，出現(xiàn)兩次胎停育，查了甲狀腺功能提示橋本氏甲狀腺炎。后來她把她嫂子（一次胎停）帶來，也查出了橋本。吃了優(yōu)甲樂之后均抱得寶貝歸。 三、夫妻雙方染色體異常 有一位夫婦來診，孩子12歲，之后出現(xiàn)三次自然流產(chǎn)，查了染色體，結(jié)果提示：男方染色體異常。只能說，她們生老大的時(shí)候很幸運(yùn)，之后有點(diǎn)不幸。 四、生殖道畸形 生完老大之后，可能會(huì)發(fā)生幾次意外，可能會(huì)有“藥流或人流”。一般而言宮腔粘連的發(fā)生率比較高，其次是子宮肌瘤、息肉、內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。所以，要注意月經(jīng)量的改變及B超的情況。 五、自身抗體 還有一部分患者接觸細(xì)菌、病毒感染，手術(shù)、創(chuàng)傷后可能會(huì)出現(xiàn)自身抗體，它們會(huì)干擾著床、影響妊娠。 如果您遇到了繼發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，別灰心，辦法總比困難多，周二門診，與您面對(duì)面。 本文系王文娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月18日2035
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周菲菲副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 婦科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）患者注意事項(xiàng)： 1、 首次就診時(shí)：一般建議排查RSA原因：引起RSA原因及需要檢查項(xiàng)目基本如下： 1、 遺傳因素：夫妻雙方染色體； 2、 生殖免疫紊亂：a.自身免疫型：抗磷脂綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病(抗心磷脂抗體等)及抗子宮內(nèi)膜抗體、ABO血型抗體等自身抗體；b.同種免疫型：封閉抗體、抗精子抗體、NK細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等； 3、 內(nèi)分泌異常：黃體功能不全，排卵期雌二醇支持不足：卵泡本身質(zhì)量，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能異常等； 4、 感染：TORCH、真菌、細(xì)菌、支原體和衣原體等； 5、 血栓前狀態(tài)：雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流、D2聚體等； 6、 解剖性流產(chǎn)：三維超聲、宮頸松弛問題排查等； 7、 丈夫精液檢查：同房后3-5天，本院目前是周一到周五下午2點(diǎn)前，周六上午可檢測(cè)； 2、 治療注意事項(xiàng)： 1、 原先不排查原因前提下，中藥治療RSA成功率約75-80%左右，在排查諸多原因后，成功率約90%，到達(dá)此成功率的前提是：一旦決定藥物治療，一天都不停藥，包括中藥及相關(guān)西藥（除外一些非經(jīng)期用藥）；一旦停藥，基本前面調(diào)理治療的效果大幅度下降，成功率僅在40%左右，懷孕當(dāng)月或排卵期后即停藥懷孕，甚則沒有效果；所以沒有這個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)治療的打算，不建議開始，若最終失敗，你難受，我也難受，遵醫(yī)囑很重要；另外10%的失敗原因，因?yàn)榕咛ケ旧砣旧w或基因等問題，非人為可改變，無任何異常的人群懷孕都有這個(gè)異常概率存在； 2、 對(duì)于血栓前狀態(tài)的患者，因?yàn)橛羞z傳因素、后天因素原因，短期并不能改變，常規(guī)用藥的前提是平時(shí)每日至少有40分鐘到1小時(shí)的有效鍛煉時(shí)間，若不能做到，要及時(shí)和醫(yī)生溝通，可能需要加藥； 3、 丈夫精液異?？赏ㄟ^中成藥治療； 4、 中藥一般需治療3個(gè)月經(jīng)周期左右，若提前調(diào)好就提前懷，3個(gè)月經(jīng)周期沒好需繼續(xù)治療，孕后需繼續(xù)保胎。對(duì)于肥胖型多囊卵巢綜合征患者，建議體重減輕后再就診，可大大減少就診時(shí)間，對(duì)胚胎質(zhì)量也更好。 3、 經(jīng)驗(yàn)談： 1、 中藥不能停的原因，通俗來講，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大部分是脾腎兩虛之人，外在給予補(bǔ)充到一定水平才可滿足人體供養(yǎng)胚胎所需，一般調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期可達(dá)到充裕狀態(tài)，但一旦停藥，容易回復(fù)到初始狀態(tài)，孕后不停藥，且一般需要保胎至孕3個(gè)月，3個(gè)月之內(nèi)是母體提供所需，3個(gè)月后胎盤功能建立，基本可滿足胚胎生長(zhǎng)所需，但若有孕中后期流產(chǎn)史，中藥一般服至上次最長(zhǎng)妊娠后2-3周，3個(gè)月內(nèi)妊娠反應(yīng)較劇烈時(shí)千萬不要隨意停藥，至少要問過醫(yī)生可否用其它中成藥代替，莫前功盡棄。 2、 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的諸多原因也是反復(fù)移植失敗可檢查的內(nèi)容； 3、 對(duì)于1次難免流產(chǎn)患者，不建議全部原因檢查，因?yàn)橘M(fèi)用大約2000-3000左右，且大概一半左右需要自費(fèi)。若家庭經(jīng)濟(jì)很富裕，平素易焦慮，可考慮檢測(cè)，焦慮狀態(tài)也容易引起先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等情況的發(fā)生； 4、 試管嬰兒若不在移植后即提供激素等外在補(bǔ)充，胚胎就發(fā)不起來。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)也需及時(shí)行外援性補(bǔ)充，妊娠早期還不能確認(rèn)位置時(shí)，即需保胎，若此時(shí)不保胎，同前面提到的，基本成功率很低。 5、 任何妊娠都有宮外孕可能，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者亦是，試管嬰兒也不能避免宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，但其第一次超聲檢查一般在移植后35天（即孕49-52天）。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)部分患者在妊娠早期即會(huì)出現(xiàn)陰道流血及腹痛情況，一般保胎后能緩解，但是宮外孕也會(huì)出現(xiàn)類似癥狀，甚至有時(shí)候沒有任何癥狀，HCG大于2000時(shí)，陰道超聲可排查宮外孕，若擔(dān)心宮外孕可在此時(shí)做，但也要承擔(dān)早期行陰道超聲而致腹痛、出血等的風(fēng)險(xiǎn)；臨床這么多年，我碰到過1例，供參考。 6、 疾病是我們共同的敵人，我們的目的一樣，我盡我所能給予幫助，也祝各位早日得子，諸事順利。 本文系周菲菲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月10日5439
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熊敏副主任醫(yī)師 湘潭市婦幼保健院 優(yōu)生遺傳科 小偉經(jīng)過幾經(jīng)周折，終于第4次懷孕了，全家人欣喜萬分，照顧呵護(hù)有加，她自己也小心翼翼，生怕再有任何閃失，但就在剛過兩個(gè)月的時(shí)候，寶寶再次失之交臂，令人惋惜。家里老人表示不理解，既然都懷上了，卻三番兩次保不住，肯定是她有問題。他們已結(jié)婚8年多，曾經(jīng)3次懷孕，每次也是在孕2個(gè)月左右發(fā)生自然流產(chǎn)。對(duì)此，小偉痛苦懊惱不已。當(dāng)自然流產(chǎn)成為一種“習(xí)慣”，究竟是“種子”的原因，還是“土地”的問題？通過染色體檢查發(fā)現(xiàn)，妻子流產(chǎn)原來是丈夫的染色體惹的禍，丈夫染色體中的一對(duì)常染色體發(fā)生了“平衡易位”，即分別從中間斷裂并對(duì)接錯(cuò)誤，形成一個(gè)染色體不正常的胚胎，這一“故障”符合人類優(yōu)勝劣汰的自然規(guī)律———自然淘汰性流產(chǎn)。正常情況下，人類染色體的數(shù)目、結(jié)構(gòu)是恒定的，但也有發(fā)生異常的情況，這在醫(yī)學(xué)上稱為“染色體畸變”，它包括染色體數(shù)目異常、染色體結(jié)構(gòu)異常等。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的染色體綜合征有100多種，這些綜合征可以導(dǎo)致疾病，如智力低下、身材矮小及多種畸形。但有些染色體異常不會(huì)引起其本人出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)，結(jié)婚后可出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、生育畸形兒或智力低下等妊娠生育疾患。小偉丈夫外表和正常人一樣，夫婦倆身體、智力以及性生活等均正常，不是近親婚配，也沒有發(fā)現(xiàn)家族性遺傳病史。而且，夫妻雙方的兄弟姐妹中，已婚的都正常生育了孩子。按常理，這對(duì)夫婦應(yīng)該可以正常懷孕和生育。小偉丈夫染色體檢查分析發(fā)現(xiàn)了異常，常染色體（1號(hào)、4號(hào)染色體）發(fā)生了平衡易位，醫(yī)學(xué)上稱作“染色體平衡易位攜帶者”。 醫(yī)學(xué)研究早已證實(shí)，染色體平衡易位是導(dǎo)致流產(chǎn)的常見原因之一，染色體是遺傳物質(zhì)載體，這個(gè)環(huán)節(jié)出了錯(cuò)誤，生育過程易出現(xiàn)異常。這樣的攜帶者雖然表型正常，但其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂中可以產(chǎn)生不平衡的配子，這些配子與正常配子結(jié)合后極易導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或孕育出有缺陷的胎兒，而通過自然流產(chǎn)排斥有嚴(yán)重缺陷的胚胎，正是人類生育機(jī)制中的“自然淘汰”現(xiàn)象，是合理的、擇優(yōu)的選擇。有一部分缺陷不是那么嚴(yán)重的胎兒，可能正常孕育出生，或經(jīng)保胎治療后正常出生，但他們的染色體有異常，出生后會(huì)出現(xiàn)智力低下、身材矮小、多種畸形等。當(dāng)然，有染色體異常的夫妻不要灰心，也完全可以生育正常的孩子。去年小偉第5次懷孕了，來我科優(yōu)生遺傳咨詢，并適時(shí)接受胎兒羊水染色體檢查，排除了胎兒染色體異常。今年4月的一天，小偉夫婦抱著6個(gè)月的寶寶，來我科報(bào)喜，高興地告訴我們，他們的寶寶在兒?？企w檢，體格和智力發(fā)育完全正常。我們看到他們臉上幸福的笑容，也為他們感到高興。 本文系熊敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月28日8158
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王蘊(yùn)慧主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 產(chǎn)科 “瓜熟蒂落”是孕育寶寶的一般規(guī)律，也是我們共同期待的美好妊娠結(jié)局，但是有一些準(zhǔn)媽媽在寶寶尚未成熟時(shí)，守衛(wèi)寶寶的大門“子宮頸”就松動(dòng)了，使得寶寶不得不過早地離開了賴以生存的土壤，造成妊娠丟失，晚期流產(chǎn)，而且會(huì)反復(fù)發(fā)生，讓人痛苦不已。發(fā)生晚期流產(chǎn)的原因主要是宮頸機(jī)能不全，其次是宮頸及陰道的微生物感染，極少數(shù)是因?yàn)樘喊l(fā)育異常。那么哪些人容易發(fā)生宮頸機(jī)能不全呢？其主要原因是宮頸受過損傷，例如有過多次人流或其他宮腔手術(shù)，反復(fù)或困難的擴(kuò)宮術(shù)造成宮頸損傷；曾經(jīng)有過中期妊娠引產(chǎn)、巨大兒或急產(chǎn)也會(huì)造成宮頸裂傷。其次是曾經(jīng)做過宮頸手術(shù)，例如宮頸錐形切除術(shù)，使得宮頸變短，功能障礙。也有少數(shù)人本身宮頸發(fā)育不良，形成先天性宮頸機(jī)能不全?？梢酝ㄟ^以下方法診斷宮頸機(jī)能不全：1、有2次或2次以上的妊娠3個(gè)月以上的流產(chǎn)或早產(chǎn)史，無痛性宮頸管消失，宮口開大，羊膜囊突出，所娩出的胎兒無畸形但不能存活。2、有產(chǎn)傷史、多次人流史、宮腔操作史、宮頸錐形切除術(shù)病史。3、宮頸松弛度檢查：未孕時(shí)8號(hào)Hegar擴(kuò)宮條可以無阻力通過宮頸內(nèi)口。4、子宮輸卵管碘油造影顯示宮頸內(nèi)口寬度≥5mm5、孕期B超檢查宮頸長(zhǎng)度＜25mm，宮頸內(nèi)口形態(tài) B超下表現(xiàn)為“Y”、“V”、“U”型。對(duì)于診斷為宮頸機(jī)能不全者可以做宮頸環(huán)扎術(shù)來治療，宮頸環(huán)扎手術(shù)根據(jù)病情及手術(shù)時(shí)機(jī)有三種，即預(yù)防性環(huán)扎、應(yīng)急性環(huán)扎及緊急性環(huán)扎，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是指曾經(jīng)有過晚期流產(chǎn)史或者孕前已經(jīng)診斷為宮頸機(jī)能不全，此次妊娠13～16周，宮頸尚未出現(xiàn)變化時(shí)進(jìn)行手術(shù)；應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)，是指在28周之前，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸變短，宮頸長(zhǎng)度＜25mm，宮頸內(nèi)口形態(tài)為“Y”、“V”型，但是宮口尚未擴(kuò)張時(shí)進(jìn)行；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指宮頸進(jìn)一步縮短，宮口已經(jīng)開大，羊膜囊已經(jīng)突出到宮頸外口時(shí)進(jìn)行。上述三種宮頸環(huán)扎術(shù)的保胎效果有很大差異，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的效果最好，如果術(shù)后經(jīng)過順利的話，可以維持妊娠至足月。應(yīng)激性環(huán)扎術(shù)效果就沒有那么好，部分病人發(fā)生早產(chǎn)甚至流產(chǎn)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果就更加難以保障了，因?yàn)檫@種情況按照傳統(tǒng)的診斷屬于難免流產(chǎn)，一般的治療原則是促進(jìn)胎兒盡快排出，不適宜再繼續(xù)安胎，但近年來對(duì)于那些保胎愿望特別強(qiáng)烈的孕婦我們嘗試進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，取得了一定成效，但是成功率并不盡人意，對(duì)于那些多年不孕或多次流產(chǎn)，胎兒特別珍貴的情況可以嘗試一下，具有“搏一搏”的意思。手術(shù)前要進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥。生殖道感染及子宮收縮是造成手術(shù)失敗的兩大主要原因，所以手術(shù)前需排除這兩種情況，或者是感染及宮縮得到了有效控制后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)母親患有較嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，全身情況不佳者不適宜手術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)后要給與輔助的安胎處理，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)適當(dāng)臥床休息，保持大便通暢，適當(dāng)應(yīng)用黃體酮降低子宮張力。應(yīng)激性環(huán)扎術(shù)及緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)后就要絕對(duì)臥床休息了，另外要預(yù)防及控制生殖道感染，根據(jù)有無宮縮給予宮縮抑制劑。任何疾病預(yù)防都勝于治療，為了預(yù)防宮頸機(jī)能不全，要盡量少做人流、引產(chǎn)及其他宮腔手術(shù)，防止急產(chǎn)，對(duì)于尚未生育者，一般的宮頸病變不要輕易做宮頸錐切或環(huán)切術(shù)。本文系王蘊(yùn)慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日48148
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石彬主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 婦科 宮頸是一個(gè)圓柱狀器管，是連接子宮與陰道的重要通道，非孕期，宮頸內(nèi)口緊閉，頸管內(nèi)膜腺體產(chǎn)生粘液形成粘液栓，保護(hù)子宮不受陰道菌群的干擾；妊娠期，隨著妊娠周數(shù)的增加，它隨子宮下段延長(zhǎng)，而頸管內(nèi)口似一扇“門”，把宮內(nèi)的胎兒嚴(yán)實(shí)的關(guān)在門里。一但這個(gè)門壞了，就會(huì)出現(xiàn)大月份流產(chǎn)、早產(chǎn)，我們叫宮頸機(jī)能不全。 宮頸環(huán)扎術(shù)是治療這個(gè)“門”的唯一治療方法，首選應(yīng)該在再次妊娠的12～14周進(jìn)行，經(jīng)陰道用環(huán)扎帶逢合，孕38周拆線；如果經(jīng)陰道縫合失敗再次流產(chǎn)，就應(yīng)當(dāng)在非孕期經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎，同樣是用環(huán)扎帶，環(huán)扎后再妊娠。 經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎不是比經(jīng)陰道環(huán)扎效果好，不主張第一次環(huán)扎用腹腔鏡來完成。一定是第一次陰道環(huán)扎失敗、曾經(jīng)因?qū)m頸病變做過錐切的、或曾經(jīng)分娩宮頸嚴(yán)重撕傷的等。 本文系石彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月14日5252
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李海燕副主任醫(yī)師 無錫市骨科醫(yī)院 婦產(chǎn)科 30歲的王女士結(jié)婚才1個(gè)月，月經(jīng)就沒有來了。自己拿試紙測(cè)試一下，發(fā)現(xiàn)兩條紅線——懷孕了。她和老公非常高興，盡管還沒有做好迎接寶寶的準(zhǔn)備工作，但非常期盼這個(gè)寶寶能夠健康成長(zhǎng)。在停經(jīng)50天時(shí)，王女士突然發(fā)現(xiàn)陰道出現(xiàn)少量咖啡色的分泌物，沒有腹痛，她去了醫(yī)院檢查：B超提示宮內(nèi)妊娠，胚芽坐高1.7mm，可見心管搏動(dòng)。查血絨毛膜促性腺激素5538.0mIU/ml.血孕酮20nmol/L?？紤]血孕酮值偏低，醫(yī)師建議予黃體酮肌注+中藥保胎治療。治療一周來，陰道仍然有少量出血，無下腹痛。王女士再次去醫(yī)院復(fù)診。復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)胚芽坐高3.5mm，可見心管搏動(dòng)，孕囊旁見無回聲區(qū)5.0*10.0mm。血絨毛膜促性腺激素6130.0mIU/ml.血孕酮54.48 nmol/L.王女士一家對(duì)寶寶較期盼，于是便住院保胎治療。陰道流血漸漸停止了，在停經(jīng)60天時(shí)，復(fù)查血絨毛膜促性腺激素7990.0mIU/ml.血孕酮63.45nmol/L。停經(jīng)66天血絨毛膜促性腺激素10200.0mIU/ml.血孕酮88.10 nmol/L.停經(jīng)69復(fù)查B超提示宮內(nèi)見胚芽結(jié)構(gòu)，坐高8mm，未見心管搏動(dòng)，孕囊旁見無回聲區(qū)10.0*15.0mm，提示胚胎停止發(fā)育。王女士一家知道結(jié)果后很傷心，為什么保胎了，寶寶還是停止發(fā)育了呢？相信大家看了王女士的遭遇后也會(huì)感到不解：寶寶為什么停止發(fā)育了呢?寶寶從一個(gè)受精卵開始生長(zhǎng)，一直到茁壯成長(zhǎng)離不開四個(gè)方面：寶寶自身的情況，媽媽和爸爸方面，以及環(huán)境因素。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，早期流產(chǎn)（孕12周內(nèi)）中50%-60%與胚胎染色體異常有關(guān)，而胚胎染色體異常常與媽媽和爸爸有關(guān)，除了遺傳因素外，如果媽媽早孕期受到感染（例如TORCH感染，病毒性感冒），發(fā)高燒，服用藥物，接觸放射線和化學(xué)藥物（如染發(fā)）、酗酒，吸煙，爸爸的精子異常，較早搬入剛裝修好的新房等等，都會(huì)引起寶寶染色體異常。同時(shí)媽媽自身有慢性疾病如肝病，腎病，高血壓，糖尿病血糖控制不良，紅斑狼瘡，甲狀腺疾病，多囊卵巢綜合癥，高催乳血癥，黃體功能不全均可以導(dǎo)致流產(chǎn)，此外，性交過頻，心理過度緊張、焦慮、恐懼和憂傷也會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。由此可見，引起早期流產(chǎn)的原因太多了。一旦懷孕了咱們?cè)趺粗缹殞毎l(fā)育的好不好呢？當(dāng)早早孕試紙呈現(xiàn)兩條紅線即為尿妊娠（+），此時(shí)尿中絨毛膜促性腺激素最低量為25mIU/ml.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)絨毛膜促性腺激素（HCG）可以反映寶寶發(fā)育情況：妊娠30日﹥100 mIU/ml.，妊娠40日﹥2000 mIU/ml.妊娠6-8周時(shí)血β- HCG每日以66%速度增加，若48小時(shí)內(nèi)增加不到66%提示妊娠預(yù)后不良。此外，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：孕12周內(nèi)單次血孕酮水平≤15.6nmol/L，提示易出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育現(xiàn)象，而血孕酮﹥78 nmol/L基本可以排除異位妊娠。本文中的王女士一開始發(fā)現(xiàn)血孕酮偏低，予黃體酮保胎治療；而血β- HCG倍增就很不理想，已經(jīng)有胚胎發(fā)育不良傾向。目前臨床保胎藥物均以補(bǔ)充孕激素為主，如果針對(duì)黃體功能不全會(huì)有效，而針對(duì)胚胎染色體異常，目前沒有特別有效的治療。任何有先兆流產(chǎn)跡象的孕婦，在保胎治療前必須做B超了解胎兒在子宮內(nèi)情況。確診在子宮內(nèi)，而且胎兒生長(zhǎng)情況符合孕齡方可保胎。胎兒B超生長(zhǎng)情況規(guī)律（月經(jīng)周期需正常）：停經(jīng)35天陰道B超可提示在子宮腔內(nèi)可以見到圓形或橢圓形妊娠囊。妊娠6周可見到胚芽和心管搏動(dòng)。正常妊娠時(shí)，妊娠囊每天增長(zhǎng)1.2mm，胚胎頭臀徑（坐高）每天以1mm速度線性生長(zhǎng)。而胚胎發(fā)育停止的B超：孕囊平均直徑>20mm而囊內(nèi)沒有胚芽，或胚胎的頭臀徑（坐高）超過5mm沒有胎心搏動(dòng)，則胚胎存活的可能性較小，一般建議行刮宮術(shù)。目前在早孕階段，判斷寶寶是否發(fā)育良好，主要觀察血HCG，血孕酮，B超三種指標(biāo)，它們必須綜合考慮判斷，盲目保胎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文系李海燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日54478
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 昨天下午，一個(gè)24歲的女孩郁郁寡歡的來就診。告訴我人工流產(chǎn)后閉經(jīng)半年了，看了很多醫(yī)院，吃了中藥吃了黃體酮月經(jīng)還沒來?，F(xiàn)在月經(jīng)不來，擔(dān)心不再會(huì)懷孕了。我問：為什么做流產(chǎn)？答：因?yàn)椴恍⌒某粤藥灼?。問：醫(yī)生建議你人工流產(chǎn)的嗎？答：不是，自己擔(dān)心孩子不健康。事已至此，我也不能過多責(zé)備她決定的如此草率。但是這個(gè)決定的后果真的太嚴(yán)重了——人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、宮腔粘連了，不得不接受宮腔鏡的手術(shù)糾正粘連。不治療確實(shí)是不能懷孕了，但是手術(shù)治療了，我也不敢很樂觀的告訴她結(jié)果會(huì)怎么樣。很多人孕早期在不知情的情況下吃了藥拍了胸片接觸了有毒物質(zhì)。那么孕期吃了藥是不是孩子就不能要了呢？還有些人知道自己懷孕了，為了保護(hù)孩子生病了也堅(jiān)決不吃藥，這對(duì)嗎？我來告訴你,判斷外界不良刺激對(duì)胚胎的影響要依據(jù)依據(jù)以下條件：服藥時(shí)間 如果你月經(jīng)正常28天一個(gè)周期。那么月經(jīng)第14天排卵受精。受精的兩周內(nèi)，遵循一個(gè)原則“全或無”。什么意思呢？就是說：如果不良刺激影響到了胚胎，胚胎就會(huì)死亡，流產(chǎn)。如果胚胎存活那么說明孩子絲毫沒受到影響。因此后來發(fā)現(xiàn)這段時(shí)間吃過藥，拍過X光片，你完全不用擔(dān)心胎兒的健康。第3-12周這段時(shí)間是胎兒各個(gè)器官形成的階段，對(duì)不良刺激沒有那么好的修復(fù)能力，這段時(shí)間盡量避免應(yīng)用藥物接觸毒物、放射線。12周以后，胎兒已經(jīng)成型，外界因素也不會(huì)引起胎兒畸形。但是不是說12周以后可以隨意接觸有害物質(zhì)。吸煙喝酒都會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。藥物種類 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局把藥物按照對(duì)胚胎的影響進(jìn)行分級(jí)A、B、C、D和X五級(jí)。A級(jí)和B級(jí)是相對(duì)安全的。如果孕期必須用藥盡量選擇A級(jí)B級(jí)藥物。這些分級(jí)都是需要大量的動(dòng)物和臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論，目前新藥品種繁多，很多新藥并未積累更多的臨床數(shù)據(jù)。另外，中藥、中成藥號(hào)稱無副作用，其實(shí)是從未做過動(dòng)物和人的試驗(yàn)，沒有這方面的數(shù)據(jù)而已并不真的安全，因此不建議孕婦盲目服用中藥，更不建議中藥保胎。藥物劑量有句話這樣說“撇開劑量談毒性都是耍流氓”。藥物對(duì)胎兒的不良影響叫做胚胎毒性。任何藥物起作用和副作用的發(fā)生都需要一定的劑量，也許每個(gè)藥毒性有強(qiáng)有弱，但都有一個(gè)最低中毒劑量。因此無論哪級(jí)藥物如果僅僅吃一兩片完全沒必要放棄胎兒。自身健康 懷孕以后既不能濫用藥，但也不能忽視自身的健康狀況。別忘記影響胎兒發(fā)育的除了藥物還有你的健康狀況和導(dǎo)致疾病的病原本身。如果媽媽不健康，怎么能撐過孕期？引起你生病的哪些病毒、細(xì)菌一樣也會(huì)影響孩子的。前不久的一個(gè)病例，一位懷孕26周的孕婦發(fā)熱、伴腹痛，考慮先兆早產(chǎn)，早產(chǎn)的原因可能是感染引起的，青霉素治療3天后，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議換抗生素，她擔(dān)心對(duì)孩子有不良的影響，簽字拒絕了，最終的結(jié)局是又過三天，流產(chǎn)了。疾病不僅危害著胎兒，也會(huì)危害著媽媽的健康。有個(gè)眾所周知的例子：演員李媛媛，孕期流血一直保胎，后來發(fā)現(xiàn)是宮頸癌，但她為了生下孩子，拒絕治療，孩子生下不久就因?qū)m頸癌去世了。宮頸癌應(yīng)該是可以早發(fā)現(xiàn)、早治療、能治愈的疾病，可是還發(fā)生這樣的結(jié)果。這是多么慘痛的教訓(xùn)。人生不能總是追求完美，追求完美的結(jié)果可能是無收獲。那個(gè)女孩因?yàn)閹琢Ｋ?，放棄了胎兒，結(jié)局有可能終生不育。那個(gè)準(zhǔn)媽媽因?yàn)榫芙^用藥，結(jié)果失去了孩子。李媛媛因?yàn)榫芙^治療結(jié)果失去了自己的生命。也許折中一下，她們都會(huì)有一個(gè)歡樂的家庭。對(duì)于她們已經(jīng)沒有也許了。但如果我們?cè)衅诓簧鹘佑|了藥物、放射線，一定要告訴醫(yī)生你什么時(shí)間、用的什么藥物、用了多少。讓醫(yī)生給你分析一下你的風(fēng)險(xiǎn)有多大，在醫(yī)生的指導(dǎo)下審慎的做決定。人生總是在權(quán)衡和選擇中追求利益最大化。作者：黃浦區(qū)婦幼保健院 王玉玲轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2014年05月31日20230
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2013年08月23日3256
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孫曉光主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 婦科 孫曉光于2011-10-27采集甲減是反復(fù)流產(chǎn)的原因之一， 約占反復(fù)流產(chǎn)的10%。 是查因時(shí)容易忽略的問題。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 甲減）甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀病；始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減；始于成人稱成年型甲減。根據(jù)病變發(fā)生的部位分類：①由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲減。占全部甲減的95%以上。原發(fā)性甲減的原因中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療三大原因占90%以上；②由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減稱為中樞性甲減。垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是較常見原因；③由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征稱為甲狀腺激素抵抗綜合征。根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類：即臨床甲減和亞臨床甲減。臨床表現(xiàn)：癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重 增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕。反復(fù)流產(chǎn)。體格檢查：典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚干燥、粗糙、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率 慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷。實(shí)驗(yàn)室診斷：原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)。血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。如果TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。當(dāng)初訪時(shí)TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。治療：左甲狀腺素（L-T4,優(yōu)甲樂）是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代。但是也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)告。治療的目標(biāo)是使臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者L-T4替 代劑量50-200μg/天，平均125μg/天。按照體重計(jì)算的劑量是1.6-1.8μg/kg/天；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天； 老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代，大約2.2μg/kg /天，控制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。一般從25一50μg/日開始，每天1次口服，每1一2周增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。理想的L一T4服藥方法是在飯前服用，因?yàn)橛行┧幬锖褪澄飼?huì)影響這它的吸收和代謝，與其他藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4h以上。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時(shí)間，所以治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整L-T4劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。孫曉光 2012-11-20更多內(nèi)容請(qǐng)參考本人博客.點(diǎn)擊我的博客：http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0100rwcp.html2011年06月27日8838
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