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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 都說(shuō)生孩子要趁年輕 ，特別是老一輩的人常說(shuō)現(xiàn)在不要孩子，等老了就不一定要得起了諸如此類的話。其實(shí)時(shí)間除了帶給女人們成熟和魅力之外，也悄悄的拿走了一些什么。隨著年齡越來(lái)越大，很多女性想做媽媽的心愿也就越來(lái)越強(qiáng)烈。在我的患者里也有那么一群“高齡”患者，她們成熟理智，冷靜獨(dú)立，可面對(duì)一次又一次的流產(chǎn)結(jié)果，她們內(nèi)心深處也承受著一次次的打擊，失望難過(guò)的心情也是旁人理解不了的。難道年齡越大，就越容易引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)嗎？年齡越大自然流產(chǎn)率越高么？這個(gè)答案其實(shí)是肯定的，隨著女性孕育年齡越來(lái)越大，首先是卵泡的質(zhì)量下降，其次由于心理、精神等因素導(dǎo)致的壓力山大，加上現(xiàn)在的環(huán)境污染及食品安全等均是流產(chǎn)胎停的高危因素，還有高齡孕婦容易出現(xiàn)的妊娠合并內(nèi)科?。ㄈ缑庖弋惓?、血糖異常、血液高凝等），都容易引起母體因素的流產(chǎn)。到多少歲就算生育年齡大了呢？★對(duì)于女方而言，一般大于35歲即為“高齡”，此時(shí)生育力顯著下降。但對(duì)于卵巢儲(chǔ)備不良的患者，不管任何年齡，如果性激素檢查顯示FSH上升，AMH和抑制素B(INHB)下降，B超示竇卵泡數(shù)（AFC）減少，都可以稱為“高齡”?！飳?duì)于男方，通常認(rèn)為大于40歲即為“高齡”。為什么年齡越大越容易流產(chǎn)？主要的因素是卵子數(shù)量、質(zhì)量的下降。出生時(shí)卵巢中有將近200萬(wàn)個(gè)卵細(xì)胞，但是最后只有400~500個(gè)作為成熟的卵子在生育期的排卵過(guò)程中被排出，而且每次只排一個(gè)卵子。卵泡的發(fā)育猶如千軍萬(wàn)馬過(guò)獨(dú)木橋一樣。那些高質(zhì)量的卵母細(xì)胞優(yōu)先發(fā)育、成熟，等到年齡大了，質(zhì)量好的卵泡都先排掉了，剩下的質(zhì)量越來(lái)越差。年齡越大越容易流產(chǎn)保胎失敗？年齡越大，保胎成功率越低的原因就不言而喻了，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，保胎失敗或者再次流產(chǎn)的時(shí)候，建議大家去做全面的檢查，除了年齡的問(wèn)題外，胚胎的染色體、內(nèi)分泌以及免疫性的問(wèn)題，從而針對(duì)性的進(jìn)行治療。年齡大，卵子質(zhì)量不好能治療嗎？沒(méi)有特效藥物，只有一些輔助用藥：生長(zhǎng)激素，維生素，輔酶Q10，DHEA，培卵素以及一些中藥（主要是補(bǔ)腎為主）具有一定的效果，但都不可能從根本上解決問(wèn)題。不過(guò)培養(yǎng)好的生活習(xí)慣，也能延緩卵子老化哦。2019年08月30日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 內(nèi)膜是胚胎種植以及發(fā)育的土壤，在妊娠過(guò)程中起著重要作用，臨床上通過(guò)監(jiān)測(cè)內(nèi)膜形態(tài)、厚度等指標(biāo)，指導(dǎo)治療及胚胎移植。不少人在門(mén)診監(jiān)測(cè)排卵時(shí)會(huì)問(wèn)：為什么我的內(nèi)膜這么薄？喝豆?jié){，吃黑豆能讓內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)嗎？在正常情況下，子宮內(nèi)膜隨著卵泡的發(fā)育，雌激素的升高而增厚，而一部分人子宮內(nèi)膜始終很薄，在卵泡發(fā)育甚至是外用藥物的情況下均不能讓內(nèi)膜增厚，稱難治性子宮內(nèi)膜。目前國(guó)際上對(duì)于子宮內(nèi)膜的厚度沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分觀點(diǎn)傾向于7mm，如果要說(shuō)最適合妊娠的子宮內(nèi)膜厚度，那更是沒(méi)有一個(gè)確定的值。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜厚度5mm到大于15mm竟然有相似的成功機(jī)會(huì)，即使厚度小于5mm的內(nèi)膜，也有成功妊娠并分娩的案例報(bào)道。一、薄型子宮內(nèi)膜形成原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜薄最常見(jiàn)的原因是手術(shù)造成的宮腔粘連，內(nèi)膜的損傷在修復(fù)過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜之間形成纖維性的連接，90%以上的宮腔粘連是流產(chǎn)后刮宮的結(jié)果，表現(xiàn)為月經(jīng)量少以及胚胎種植失敗，也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連等，同樣，各種宮腔內(nèi)操作包括電切及子宮整形術(shù)如縱膈、雙角子宮等術(shù)后均可能造成宮腔粘連，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病人中，研究發(fā)現(xiàn)，慢性子宮內(nèi)膜炎癥可能是罪魁禍?zhǔn)?，在這些病人中，宮腔鏡檢查對(duì)診斷是有價(jià)值的，且相比較沒(méi)有治療的病人，規(guī)律、足量、足療程抗生素治療的病人預(yù)后明顯更好，胚胎種植率明顯提高，結(jié)合針灸等中醫(yī)治療也有不錯(cuò)的療效。在一些惡性腫瘤中，放療會(huì)導(dǎo)致宮腔變小，內(nèi)膜變薄，子宮長(zhǎng)度的減少以及內(nèi)膜血流受損，放療造成的內(nèi)膜損傷是劑量和年齡相關(guān)的，年齡越小，受損越嚴(yán)重，恢復(fù)可能性越小。女性生殖道在胚胎早期是由苗勒管發(fā)育而來(lái)，發(fā)育為輸卵管，子宮以及陰道上段，一般發(fā)生于胚胎發(fā)育的20周，苗勒管異常發(fā)育的發(fā)生率為5%，其中大部分為縱膈子宮，其次為雙角子宮，在這些病人中，形成原因很多故很難診斷，僅8%染色體有異常，一些基因比如同源框基因（HOX）的異常表達(dá)同樣會(huì)造成發(fā)育畸形。二、治療目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)且基本證實(shí)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜有改善的治療如下。（一）藥物治療1.大劑量雌激素 雌激素是子宮內(nèi)膜薄患者的首選治療，雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及增厚，從而可能改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。2.HCG宮腔內(nèi)灌注 在補(bǔ)充雌激素的第8或9天開(kāi)始皮下注射hCG150IU，連續(xù)7天，不僅能增加子宮內(nèi)膜厚度，最終也能提高其容受性。3.粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）宮腔內(nèi)灌注 G-CSF是一種干細(xì)胞，宮腔灌注后可使子宮內(nèi)膜厚度顯著增加。4.自體富含血小板血漿（PRP）宮腔內(nèi)灌注5.阿司匹林6.維生素E7.西地那非（萬(wàn)艾可）可作用于子宮動(dòng)脈平滑肌，增加子宮動(dòng)脈的血流量，改善子宮內(nèi)膜的發(fā)育，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高種植率和妊娠率。(二)手術(shù)治療1.宮腔鏡2.骨髓干細(xì)胞移植3.子宮移植薄型子宮內(nèi)膜、特別是難治性子宮內(nèi)膜的診斷和治療一直是一個(gè)難點(diǎn)。以上所述的治療方法也并不是對(duì)每一個(gè)人都有效，食療也并未證實(shí)有明顯的作用。宮腔鏡檢查是必需的，但現(xiàn)階段還缺乏有效的內(nèi)膜功能檢測(cè)手段及評(píng)價(jià)指標(biāo)。轉(zhuǎn)自：生殖醫(yī)學(xué)空間2019年08月29日3274
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概念羅伯遜易位是2個(gè)近端著絲粒染色體之間的重組。近端著絲粒染色體是指13、14、15、21和22號(hào)染色體。重組導(dǎo)致新結(jié)合的染色體短臂丟失。近端著絲粒染色體的短臂是編碼合成rRNA的區(qū)域，是不含重要基因編碼的DNA，丟失1-2個(gè)隨體不會(huì)造成顯著的臨床后果。2條近端著絲粒染色體短臂的丟失，不會(huì)影響其它近端著絲粒染色體合成rRNA，因此，羅伯遜易位對(duì)個(gè)體影響不明顯。羅氏易位共有15種，以13和14染色體的羅氏易位最為常見(jiàn)，占75%以上；14和21染色體次之，同源的羅氏易位較少見(jiàn)。以14和21的羅氏易位為例，其核型表示為： 45，XX，der（14；21）（q10；q10）。羅伯遜易位也有平衡或不平衡形式。平衡羅伯遜易位導(dǎo)致染色體數(shù)變?yōu)?5條，發(fā)生易位的2條染色體形成1條衍生染色體。二、羅伯遜易位對(duì)生育的影響羅伯遜易位攜帶者一般無(wú)表型或發(fā)育異常；但子代可出現(xiàn)遺傳不平衡或UPD風(fēng)險(xiǎn)。減數(shù)分裂中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，使生育能力下降、反復(fù)性流產(chǎn)或子代染色體異常。1．慎重生育，風(fēng)險(xiǎn)極大。 2．反復(fù)流產(chǎn)會(huì)傷害女性身體，成功孕育健康寶寶的概率較低，孩子不健康，是家庭和社會(huì)的拖累。 三、遺傳咨詢 1.同源的羅氏易位（如45，XX，der（21；21）（q10；q10））無(wú)法形成正常配子（配子為21的缺體，或者為21的二體），和正常核型的配偶結(jié)婚后，不可能出生正常后代（形成的胚胎為21單體或三體）。 2.非同源的羅氏易位（如45，XX，der（14；21）（q10；q10）），在配子形成過(guò)程中，通過(guò)減數(shù)分裂，可以產(chǎn)生6種類型的配子，其中僅有1種正常，1種為平衡的結(jié)構(gòu)異常，和正常核型的配偶結(jié)婚后，可以形成6種染色體類型的胚胎，其中包括4種染色體不平衡的胚胎，1種核型完全正常胚胎，1種核型為平衡易位的胚胎。不平衡的胚胎大多數(shù)會(huì)在發(fā)育過(guò)程中自然流產(chǎn)，少數(shù)可以妊娠到足月，形成畸形兒。 對(duì)于非同源染色體羅氏易位，妊娠過(guò)程中容易發(fā)生流產(chǎn)死產(chǎn)或死胎情況，但也有1/6機(jī)率出生正常小孩和1/6機(jī)率出生羅氏易位小孩，可以通過(guò)產(chǎn)前診斷確保正常孩子出生。也可以通過(guò)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷減少妊娠染色體異常胎兒的機(jī)率。女性攜帶者，其活產(chǎn)兒中有約10％為染色體三體；男性攜帶者后代同類風(fēng)險(xiǎn)則小于1％。夫妻不同的非同源羅氏易位生育三體胎兒的概率，參見(jiàn)下表。四、不平衡羅伯遜易位 唐氏綜合征中，易位型唐氏綜合征占4％。易位型唐氏綜合征，除2條正常21號(hào)染色體之外，還有1條21號(hào)染色體與其他近端著絲粒染色體長(zhǎng)臂相連形成羅伯遜，染色體數(shù)仍為46。近端著絲粒染色體可以是13號(hào)、14號(hào)、15號(hào)或22號(hào)，最常見(jiàn)的是14號(hào)染色體。易位型唐氏綜合征的發(fā)病與母親的生育年齡無(wú)相關(guān)性。如果易位遺傳自雙親，特別是母親，母親再次生育異常胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，比一般的唐氏綜合征高得多。羅伯遜易位攜帶者的配子中，正常配子、平衡易位配子和非平衡易位配子的理論概率均為33％。在非平衡羅氏易位中，由于造成了染色體的失衡，或羅伯遜易位染色體在減數(shù)分裂過(guò)程中不正常，導(dǎo)致疾病。因此，其后代中，有1/3的概率是唐氏綜合征胎兒。如果母親為攜帶者，其生育畸形后代的概率10%～15%；父親為攜帶者，其生育畸形后代的概率不足1％。 Der(21;21)和der(14;21)這2種羅伯遜易位，因其遺傳風(fēng)險(xiǎn)完全不同。因?yàn)閐er(21;21)是獨(dú)特的染色體重排，如果雙親是該重排的攜帶者，其后代100%的是易位型唐氏綜合征。Der(21;21)攜帶者人數(shù)非常少；在臨床上，一旦確定孩子是der(21;21)時(shí)，雙親必須做染色體檢查，以確定雙親是否攜帶平衡重排。2019年08月16日17033
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 女性在做產(chǎn)檢時(shí)，醫(yī)生首先關(guān)注的重點(diǎn)是孕酮的情況是否正常，并給出合理的調(diào)理，可見(jiàn)孕酮在懷孕中充當(dāng)?shù)慕巧欠浅Ｖ匾摹６覀円步?jīng)常聽(tīng)說(shuō)“10個(gè)孕婦9個(gè)孕酮低”，這就讓很多準(zhǔn)媽媽產(chǎn)生擔(dān)憂，總是害怕自己孕酮低會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。對(duì)于做試管嬰兒的孕婦來(lái)說(shuō)更是如此，正常孕婦尚且會(huì)出現(xiàn)孕酮普遍偏低的情況，自身又因特殊原因做了試管，移植后孕酮可能會(huì)變更低呢? 為此，出現(xiàn)孕酮低就四處求醫(yī)問(wèn)藥，更有甚者自己去藥店購(gòu)買黃體酮，這件事可是有不少準(zhǔn)媽媽做過(guò)哦，但卻是準(zhǔn)媽媽萬(wàn)萬(wàn)不能做的......孕酮低一定會(huì)流產(chǎn)么？孕酮低到底該怎么辦？一定要補(bǔ)黃體酮么？讀完這篇文章你就全明白啦 ！ 解決這些問(wèn)題之前，我們先來(lái)認(rèn)真了解一下什么孕酮，孕酮有什么作用，孕酮為什么低，孕酮低有什么狀態(tài)，再去根據(jù)自身的情況，合理的解決問(wèn)題，以免因?yàn)榫o張，而出現(xiàn)錯(cuò)誤的選擇和不必要的誤會(huì)。 孕酮是什么？ 孕酮有什么作用？ 孕酮還有一個(gè)名字——黃體酮，是孕激素的一種。英文名Progesterone，簡(jiǎn)寫(xiě)“P”。正常情況下，孕5-6周，P主要來(lái)自卵巢，孕6-8周來(lái)自卵巢和滋養(yǎng)層，孕8-12周，P來(lái)自滋養(yǎng)層，孕12周之后來(lái)自胚盤(pán)。 它在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、胚胎植入和維持妊娠中起到非常關(guān)鍵的作用。妊娠早期的孕激素主要由卵巢黃體分泌，它可以降低平滑肌的興奮性，抑制子宮收縮，起到“安胎”的作用。此外，孕酮還可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制母體對(duì)胚胎這一外來(lái)物的免疫排斥反應(yīng)，有利于胚胎在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育。 孕酮低的原因 P值低的原因可能有：黃體發(fā)育和功能不全；排卵障礙：由于腎上腺、甲狀腺功能嚴(yán)重失調(diào)，影響卵巢的正常功能，從而影響排卵；宮外孕；先兆流產(chǎn)；缺乏鍛煉；偏好高糖飲食，且沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)；長(zhǎng)期持續(xù)的對(duì)身體、情緒和精神的壓力。 孕酮低有啥癥狀？ P值低常常會(huì)導(dǎo)致不育、纖維囊性乳腺病、大姨媽不規(guī)律等，若出現(xiàn)以下癥狀需要及時(shí)就醫(yī)：見(jiàn)紅，并且伴有腹痛；乳房觸痛，也就是說(shuō)對(duì)乳房進(jìn)行輕微的刺激，就會(huì)引發(fā)疼痛；陰道干燥、疲勞、下后背痛、失眠等癥狀，甚至抑郁。 了解了以上的小tips，我們可以根據(jù)自身孕酮低的原因合理正確的解決問(wèn)題。 孕酮低一定會(huì)流產(chǎn)嗎？ 不，這是十分常見(jiàn)的誤區(qū)，對(duì)于孕媽來(lái)說(shuō)，在妊娠早期如果B超檢查胚胎一切正常，即使孕酮值在正常范圍內(nèi)處于偏低水平，但并沒(méi)有出血和腹痛等癥狀，就不用過(guò)于在意孕酮結(jié)果，也無(wú)需過(guò)度擔(dān)心。因?yàn)樵型獪y(cè)定后結(jié)果閾值范圍大、同一個(gè)人的檢查時(shí)間不同結(jié)果也會(huì)不同，測(cè)定對(duì)象不同，閾值更很難確定。最正確的做法是應(yīng)該通過(guò)B超和超聲監(jiān)測(cè)hCG（人絨毛膜促性腺激素）的倍增情況，來(lái)判斷寶寶在宮內(nèi)的發(fā)育情況和胚胎、絨毛的活性。 孕酮低該怎么辦？ 1、明確病因：遇到自己不了解的情況一定要首先向醫(yī)院或者自己的主治醫(yī)生求助、咨詢，讓醫(yī)院和醫(yī)生根據(jù)您的具體情況進(jìn)行合理的建議，切忌自己用藥或者聽(tīng)從非專業(yè)人士的建議盲目自治，以免出現(xiàn)問(wèn)題影響到后續(xù)妊娠。 2、飲食調(diào)節(jié)：補(bǔ)充大豆、新鮮水果以及足夠的維生素E可以幫助調(diào)節(jié)孕酮平衡，解決孕酮低的問(wèn)題。一般情況下，大豆、柚子、草莓、果膠食物以及膳食纖維食物都有助于補(bǔ)充黃體酮以及維生素E。 3、減少勞累：孕酮低的女性，尤其是孕媽咪，應(yīng)該減少勞累，少做粗重的工作，讓自己得到充分的休息。另外，要放松心情，不要緊張，保持平穩(wěn)的心態(tài)，好好養(yǎng)胎。 所以孕媽們不要太緊張，別一看孕酮低就以為是胎停、有流產(chǎn)預(yù)兆，把自己搞得緊張兮兮的，此時(shí)的孕媽們更因該注意自己的心態(tài)和心情好好地保胎。最后家恩翟醫(yī)生祝各位孕媽都能從容度過(guò)孕期，寶寶健康長(zhǎng)大！2019年08月09日2321
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個(gè)肥胖是怎么引起流產(chǎn)率提高的啊，當(dāng)然有有什么影響了這個(gè)性激素的改變啊，影響了這個(gè)子宮內(nèi)膜的容受性啊啊，還有這個(gè)這個(gè)影響了這個(gè)血糖的代謝等等，還有一個(gè)原因是受縛。 你說(shuō)這個(gè)瘦素是瘦的人。 就是分泌的多還是胖的人分泌的多當(dāng)然是胖的人分泌的多了就胖的人，咱們體內(nèi)才想分泌更多的瘦素想讓它瘦下去，那當(dāng)然你哐哧哐哧哧的太多，你瘦素分泌的再高，你不見(jiàn)得比不過(guò)你吃的多啊，所以這個(gè)時(shí)候瘦素多瘦素多，就會(huì)影響宅體類的激素的合成，從而影響卵子的發(fā)育卵卵泡的質(zhì)量啊等等，從而影響。 流產(chǎn)啊，就是讓他的流產(chǎn)率提高啊，這也是一個(gè)因素。2019年07月17日1454
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