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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 嗯，如果我們做超聲發(fā)現(xiàn)了有這種胎囊旁的夜行暗區(qū)，我們應(yīng)該怎么辦呢，呃，現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)，認(rèn)為是期待治療呃，就是說(shuō)定期的復(fù)查B超，然后觀察他的動(dòng)態(tài)變化，那對(duì)于咱們國(guó)人來(lái)說(shuō)呢，因?yàn)槎急容^緊張，所以對(duì)于這種呃，如果是這個(gè)血腫的面積比較大的超過(guò)了這個(gè)胎囊面積的1/4以上的，因?yàn)樗l(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)呢，是增加的，所以呢，也可以預(yù)防性的進(jìn)行這個(gè)保胎治療呃，比如說(shuō)我們可以口服這個(gè)地屈孕酮片，大概十毫克一次一天呢，兩次您可以早八點(diǎn)晚八點(diǎn)可吃一次啊，因?yàn)榈貐^(qū)孕酮呢，它是可以抑制子宮平滑肌的這個(gè)興奮性的。 然后我們?cè)贐超觀察這個(gè)動(dòng)態(tài)變化看看什么時(shí)候停藥。2019年04月22日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 嗯，我們做B超發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫或者出血的時(shí)候呃，也就是說(shuō)做B超會(huì)發(fā)現(xiàn)這種胎囊旁暗區(qū)，這種情況呢，將來(lái)有幾種可能一種呢，是隨著孕周的增長(zhǎng)胎囊逐漸增大，這個(gè)血腫呢，不再出血呢，它就會(huì)慢慢的被擠壓消失阿出血呢，就會(huì)被吸收，那這個(gè)呢，是我們最希望看到的這種情況，還有一種可能呢，是呃。 出血經(jīng)過(guò)陰道流出來(lái)，我們會(huì)看到少量的陰道出血，嗯，那另外一種如果他還在繼續(xù)出血的話，呃液性暗區(qū)越來(lái)越大會(huì)引起子宮的收縮，那么子宮收縮以后會(huì)有腹痛腹痛之后呢，會(huì)把這個(gè)胎囊往下排引起自然流產(chǎn)這個(gè)呢，是我們最不愿意看到的情況。 那比如說(shuō)如果他持續(xù)的有陰道出血，那要激發(fā)感染，然后因?yàn)楦腥疽鹆鳟a(chǎn)。2019年04月22日2412
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萬(wàn)希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 這幾天，濰坊婦幼的”紗布門“成為熱點(diǎn)事件，從【重磅】濰坊：產(chǎn)婦生子后 子宮內(nèi)“留紗布”到[東方時(shí)空]產(chǎn)婦子宮內(nèi)留紗布事件調(diào)查：產(chǎn)婦生產(chǎn)后 子宮內(nèi)留紗布，數(shù)天之內(nèi)，活生生在億萬(wàn)觀眾面前上映了一個(gè)大反轉(zhuǎn)，某欄目通過(guò)剪輯“制造事實(shí)”的行徑受到了廣泛的譴責(zé)。今天呢，老萬(wàn)就和大家聊聊宮腔填塞是個(gè)什么鬼。眾所周知，壓迫止血是止血的重要手段，沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的人也都知道這樣一個(gè)常識(shí)：如果手指或其他部位劃傷出血了，用手壓住有助于止住血。宮腔填塞的原理，其實(shí)也是壓迫止血。婦產(chǎn)科經(jīng)常會(huì)碰到子宮大出血的情況：流產(chǎn)后大出血，刮宮后大出血，陰道產(chǎn)后大出血，剖產(chǎn)后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻斷出血血管的鉗夾線扎或縫扎，截?cái)喙┭艿镊膬?nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞，促進(jìn)子宮收縮的子宮揉按和促宮縮藥物，全身使用的止血藥物和血漿、凝血因子、纖維蛋白原等，還有局部使用的各種止血材料等，乃至子宮切除，不一而足。這些方法各有各的用途與局限，往往綜合使用，還有可得性、及時(shí)性以及性價(jià)比等考慮，必須具體情況具體分析，不能一概而論。宮腔填塞，就是把長(zhǎng)長(zhǎng)的紗條逐步地填滿宮腔，起到壓迫止血的作用。紗條將出血血管壓閉止血后，凝血系統(tǒng)會(huì)最終形成凝血塊從而使活躍出血停止，之后再取出紗條，就避免了持續(xù)大出血造成不得不切除子宮甚至危及生命的情況。宮腔填塞主要用于難以控制的彌漫性子宮出血，特別是子宮收縮乏力情況下的出血。它的優(yōu)點(diǎn)是便利、有效、價(jià)廉，不像動(dòng)脈栓塞那樣需要特殊的設(shè)備而且耗費(fèi)時(shí)間，在藥物、縫扎等手段不能止血時(shí)，可以迅速起到止血的作用，耗材一般僅僅是幾條長(zhǎng)紗條而已，至為低廉?？梢哉f(shuō)，基本上任何一個(gè)婦產(chǎn)科大夫都知曉這一方法，任何一個(gè)婦產(chǎn)科都可能或多或少使用過(guò)這種方法。但是，這種方法也有其缺點(diǎn)。首先，如果填塞技術(shù)不得當(dāng)，沒(méi)有有效填滿整個(gè)宮腔，就可能起不到壓迫止血的作用，而且由于紗條的吸血作用，還可能不能及時(shí)反映出未能有效止血從而延誤及時(shí)處理；其次，由于含血紗條是一個(gè)良好的培養(yǎng)基，容易造成繼發(fā)的感染，因此術(shù)后要預(yù)防性使用抗生素，而且通常要求24小時(shí)后盡早取出紗條以免造成嚴(yán)重感染；另外，就是有可能發(fā)生“紗布門”中那樣紗條被縫線掛住難以一次完全取出的現(xiàn)象。剖宮產(chǎn)大出血予以宮腔填塞后，需要把剖宮產(chǎn)的子宮下段切口縫合。雖然宮腔填塞可以把子宮腔的出血壓住，但它對(duì)子宮切口的出血是無(wú)能為力的，縫合切口后如果切口創(chuàng)面還有活躍出血，有時(shí)需要對(duì)于出血部位進(jìn)行縫扎，也就是用針帶線對(duì)著切口部位縫一到數(shù)針，將線收緊后打結(jié)將血管阻斷以止血?？p扎止血時(shí)，由于子宮切口已經(jīng)關(guān)閉，縫針的入針深度是無(wú)法直視而精密掌握的，有時(shí)難免會(huì)掛到紗條，造成日后被掛到的那段紗條難以取出的問(wèn)題。這次的“紗布門”就是碰到了這種情況。這并不是罕見的事情，老萬(wàn)也不是第一次聽說(shuō)了。出現(xiàn)了縫線掛到紗布條的情況后，可以把被掛到的那小段紗布條暫時(shí)切斷不取出來(lái)，急于取出不但操作困難，而且容易造成損傷與出血?？梢缘却鲅就Ｖ?、局部水腫消退、創(chuàng)面有所愈合后再經(jīng)過(guò)陰道、宮頸將縫線剪斷后取出，必要時(shí)輔以超聲甚至宮腔鏡使得操作更加容易?！凹啿奸T”的那段紗條后來(lái)就很順利地取了出來(lái)。其實(shí)，任何醫(yī)療的操作，都是有可能有并發(fā)癥的，所以我們要避免不必要的的操作，要盡量做到利益最大化。如果患者要求醫(yī)生絕對(duì)不能出并發(fā)癥，那就無(wú)異于要求醫(yī)生是神仙，恐怕只能到天上去找這種醫(yī)生了，人間自稱神醫(yī)的，都是騙子。出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無(wú)論對(duì)于患者還是對(duì)于醫(yī)生而言，都不是愿意與愉快的的事情。醫(yī)患雙方首先應(yīng)當(dāng)以患者的健康為第一要?jiǎng)?wù)，相互配合把問(wèn)題解決，有任何疑義，都可以通過(guò)行政、法律途徑尋求答案，而不是拖延處理，更不應(yīng)當(dāng)動(dòng)不恰當(dāng)?shù)男乃?。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬(wàn)希潤(rùn)。2016年12月02日6286
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張璐副主任醫(yī)師 煙臺(tái)山醫(yī)院 婦科 最近咨詢流產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題的比較多，在這里就流產(chǎn)后常見問(wèn)題做一下簡(jiǎn)要概述。其中一些細(xì)節(jié)問(wèn)題參雜了些個(gè)人見解在里面，僅供參考！ 流產(chǎn)后的正常表現(xiàn)流產(chǎn)當(dāng)天或術(shù)后1-2天均有可能出現(xiàn)類似痛經(jīng)的下腹不適，與盆腔充血有關(guān)，如果癥狀較明顯建議減少活動(dòng)量，喝姜棗紅糖水或可減輕。流產(chǎn)后少量陰道流血是正常的，部分女性人工流產(chǎn)后幾乎沒(méi)有流血或3-4天后才出現(xiàn)陰道流血, 這些都不屬于異常。不過(guò)建議無(wú)陰道流血者不要絕對(duì)臥床，因?yàn)椴糠峙源嬖谖磁懦龅姆e血，建議適量活動(dòng)。 關(guān)于流產(chǎn)后休息的問(wèn)題手術(shù)后醫(yī)生一般都會(huì)書寫“休息半個(gè)月”的字樣。這也是流產(chǎn)后的法定休息時(shí)長(zhǎng)。但怎么休息，很多人并不清楚。我們講的休息主要是避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，而不是絕對(duì)臥床。眾多周知，流產(chǎn)后會(huì)有少量陰道流血的，如果絕對(duì)臥床相對(duì)容易導(dǎo)致宮腔積血，并不利于恢復(fù)。一般流產(chǎn)當(dāng)天建議臥床，但允許起床輕微活動(dòng)；第二天室內(nèi)距離的走動(dòng)都沒(méi)問(wèn)題了，尤其是個(gè)別流產(chǎn)后加服米索的病人，服藥后盡量不要一直臥床。值得一提的是，無(wú)論藥流、人流還是自然流產(chǎn)，都要休息半個(gè)月，除早期生化妊娠可酌情縮短休息時(shí)間。 關(guān)于流產(chǎn)后飲食民以食為天。無(wú)論大小手術(shù)，患者及其親屬都非常關(guān)心術(shù)后吃什么的問(wèn)題。我們一般講流產(chǎn)后坐個(gè)“小月子”，因此飲食上除了不需要催奶，其它的按坐月子的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)就沒(méi)問(wèn)題。通俗的講，首先要增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，例如牛奶、魚、蛋、豆類食品，但要循序漸進(jìn)，不可一次吃太多。同時(shí)，多進(jìn)食一些新鮮的蔬菜和水果以補(bǔ)充維生素。半個(gè)月內(nèi)尤其是流血期間暫時(shí)不要吃阿膠、桂圓的有活血作用的滋補(bǔ)品。盡量避免生冷和刺激性食物，因其容易引起腹部不適。 關(guān)于流產(chǎn)后如何清潔建議每日溫開水清洗外陰。只要保證不受涼風(fēng)，流產(chǎn)后洗頭、洗澡都沒(méi)問(wèn)題，但流產(chǎn)當(dāng)天還是免了吧，不符合我們之前的休息原則。流產(chǎn)后半個(gè)月不可以坐浴和陰道沖洗，也不可以泡溫泉，只能洗淋浴。 關(guān)于流產(chǎn)后再孕和避孕的問(wèn)題一般建議月經(jīng)恢復(fù)后再同房，流產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)禁止同房。無(wú)特殊情況術(shù)后三個(gè)月就可以再孕了，有再育計(jì)劃的不建議長(zhǎng)時(shí)間避孕。但如果無(wú)近期生育計(jì)劃一定要做好避孕，對(duì)于仍有生育要求的女性，在沒(méi)有禁忌癥的情況下，安全套和口服避孕藥都是比較好的選擇。絕不可以抱有僥幸心理，安全期是非常不安全的，即使醫(yī)生手段再高明，反復(fù)多次流產(chǎn)都有可能給身心造成不同程度的傷害。 流產(chǎn)后什么時(shí)間復(fù)診人工流產(chǎn)后一般建議術(shù)后7-10天復(fù)診，藥物流產(chǎn)后根據(jù)陰道流血情況一般于藥流后1-2周復(fù)診，如陰道流血較多建議盡早復(fù)診。復(fù)查項(xiàng)目主要是B超檢查，腹式B超檢查需做好憋尿準(zhǔn)備，陰式B超檢查僅適用于陰道流血基本已止的，且就診前要做好外陰清潔。出現(xiàn)下列情況很有可能是異常的，需要及時(shí)復(fù)診： 1.人工流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間超過(guò)一周或藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間超過(guò)半個(gè)月時(shí)； 2.陰道流血量超過(guò)月經(jīng)量時(shí)； 3.明顯的下腹痛或發(fā)熱等。 要重視流產(chǎn)后的月經(jīng)情況一般在人工流產(chǎn)術(shù)后一個(gè)月到一個(gè)半月會(huì)有月經(jīng)來(lái)潮，如術(shù)后口服優(yōu)思明或芬嗎通等藥物會(huì)在停藥一周內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。如超過(guò)上述時(shí)限建議到醫(yī)院就診。另外要注意觀察月經(jīng)量，如經(jīng)量明顯減少需要盡快就醫(yī)。有條件的話月經(jīng)干凈后復(fù)查一下B超。 本文系張璐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月26日5855
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孫瑾副主任醫(yī)師 上海新僑醫(yī)院 婦科 首先是懷孕后關(guān)于陰道褐色分泌物，有些患者認(rèn)為就是要發(fā)生流產(chǎn)了，就急忙去醫(yī)院找大夫開口服黃體酮甚至肌注大量黃體酮，其實(shí)不是這樣，褐色的分泌物代表是以前的出血，很可能是著床的時(shí)候的創(chuàng)傷引起的出血，后來(lái)隨著陰道分泌物延遲排出，很正常。鮮紅的，不粘稠的，量大的出血、或者持續(xù)的出血才是需要注意是不是流產(chǎn)的。這種褐色分泌物一般有個(gè)兩三天少量的就過(guò)去了，不會(huì)再有了。只要定期監(jiān)測(cè)血液HCG值即可。當(dāng)然，如果出血顏色鮮紅，出血量超過(guò)月經(jīng)量或者伴隨劇烈腹痛是一定要來(lái)醫(yī)院就診的。 本文系孫瑾醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月10日3340
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周銳副主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市婦幼保健院 婦女保健中心 這幾年看門診的過(guò)程中，我就發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，孕早期出血、孕早期腹痛、孕酮低……常常是早孕門診最常見的問(wèn)題，有時(shí)候一個(gè)小時(shí)能遇到五六個(gè)，有時(shí)感覺(jué)在“先兆流產(chǎn)”滿天飛，今天又遇到一個(gè)先兆流產(chǎn)的患者，鄒女士，第一次懷孕，停經(jīng)有2個(gè)月了，因?yàn)樯倭筷幍懒餮床?，第一次檢查在其他醫(yī)院做的，兩天前的B超顯示還是宮內(nèi)妊娠50天，活胎，因?yàn)橛猩倭筷幍懒餮?，?dāng)?shù)蒯t(yī)院給予黃體酮和中藥保胎治療，這次來(lái)到我的診間一進(jìn)門就急切的問(wèn)我，周醫(yī)生，為什么用了保胎藥，還是流血，我仔細(xì)的詢問(wèn)了病史查看了她的檢查報(bào)告，Ｂ超顯示雖然是宮內(nèi)妊娠50天，胚芽也有6.7mm,但孕囊明顯偏小，只有12*10*12mm大小，2天前的血HCG也顯示只有9000miu/L，考慮這次孕囊和HCG值跟孕周不符合，我建議鄒女士再?gòu)?fù)查一次Ｂ超，我話音剛落，他愛(ài)人開口說(shuō)：“醫(yī)生，我們2天前才做了B超，顯示是個(gè)活胎，怎么又要做，你們醫(yī)院就是想賺錢吧?！蔽夷托牡陌阉鲁慕Y(jié)果和血HCG情況跟他們解釋，因?yàn)猷u女士已經(jīng)有流血的情況，我給她開了腹部B超，囑托她多喝水，把尿憋好做Ｂ超，小兩口將信將疑的拿著B超單走出了診間，過(guò)來(lái)一個(gè)小時(shí)，接近５點(diǎn)半下班，鄒女士拿著B超單找到我，“做Ｂ超的醫(yī)生說(shuō)我尿憋的不夠，我現(xiàn)在流血也不多，您也快下班了，我們家住的離醫(yī)院也很近，要不我明天再來(lái)，我再繼續(xù)吃點(diǎn)保胎藥?！蔽抑荒芏谒⒁庑菹?，如果陰道流血多腹痛厲害隨時(shí)看急癥，如果排出肉樣組織記得拿杯子接過(guò)來(lái)給醫(yī)生看。 看完小鄒，當(dāng)天正好是我的病房二線班，大約八點(diǎn)半的樣子，我在病房值班，聽到護(hù)士站傳來(lái)急切的呼聲：“護(hù)士，護(hù)士，我要看急診,我現(xiàn)在在流血”。我聞聲探出頭，這不是下午看病的小鄒嗎？只見她皺著眉頭，右手輕輕捂著小腹，她的愛(ài)人手里拿著一個(gè)一次性的杯子，里面裝著30克左右暗紅色肉樣組織，小鄒一看到我，就像見到救星一樣：“周醫(yī)生，你晚上也上班啊，真被你說(shuō)中了，我回到家，陰道流血就跟月經(jīng)一樣，肚子就越來(lái)越痛，然后流出肉樣的組織，現(xiàn)在沒(méi)有那么痛了，血也慢慢減少了，明明有過(guò)胎心，我的孩子怎么就沒(méi)了”。小鄒充滿了自責(zé)，一點(diǎn)點(diǎn)回憶自己做錯(cuò)了什么，是不是我走路太快？還是因?yàn)榭戳穗娔X，或者因?yàn)槿ド习嗟鹊?，甚至想到是不是老公開車太快，顛到了寶寶。我耐心的跟這對(duì)迷茫的小兩口解釋：孕早期的流產(chǎn)，多半是要考慮胚胎自身缺陷的，遵循優(yōu)勝劣汰的自然規(guī)律才是王道。在胚胎搭建結(jié)構(gòu)的早期階段，只要有一點(diǎn)質(zhì)量問(wèn)題，機(jī)體就會(huì)果斷給予淘汰。于是就有了人類胚胎高達(dá)70%左右的淘汰率。小鄒說(shuō)：“哦，你這么一說(shuō)，我也放下包袱了，不好的就會(huì)淘汰，周醫(yī)生，你的第六感還是蠻準(zhǔn)了，才兩天時(shí)間，你就能判斷這個(gè)胚胎有可能不好，真神”我淡淡笑了一下，醫(yī)生哪有那么神奇哦，這不專業(yè)婦產(chǎn)科書上寫得有以下有 7種情況，臨床就要考慮妊娠失敗，需做進(jìn)一步的檢查：１.孕囊較胚胎小，即囊平均直徑和頭臀長(zhǎng)度差距<5 mm。２.頭臀長(zhǎng)度<7 mm 且無(wú)心跳；３.孕囊平均直徑為 16～24 mm 且無(wú)胚胎；４.檢查出無(wú)卵黃囊的孕囊 7～13 d 內(nèi)不見有心跳的胚胎；５.檢查出有卵黃囊的孕囊 7～10 d 后仍不見有心跳的胚胎；６.末次月經(jīng) ≥ 6 周后未見胚胎；７.空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無(wú)胚胎）；當(dāng)晚我給小鄒復(fù)查了B超，顯示宮內(nèi)膜厚6cm,回聲欠均勻，考慮完全流產(chǎn)，小鄒的陰道流血也不多了，給她開了2盒抗生素預(yù)防感染，排出的肉樣組織也送了病檢，囑咐小鄒一定要監(jiān)測(cè)HCG下降到正常，小鄒和他老公如釋重負(fù)，手牽手離開了醫(yī)院，看著他們遠(yuǎn)去的背影，我在心里默默祈禱，希望鄒女士下次能圓當(dāng)媽媽的夢(mèng)。本文系周銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月09日11084
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郭豪主任醫(yī)師 梧州市婦幼保健院 婦科 一、定義 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)（Abortion）。發(fā)生在妊娠12周前稱早期流產(chǎn)， 發(fā)生在妊娠12周以后稱晚期流產(chǎn)。大多數(shù)自然流產(chǎn)是一種優(yōu)化手段， 可降低先天性畸形的發(fā)生率。 二、病因 （一） 遺傳基因缺陷 染色體數(shù)目異常，如單體、多倍體；染色體結(jié)構(gòu)異常，如易位、斷裂、缺失，是早期自然流產(chǎn)的常見原因。約占自然流產(chǎn)的50%。常致胚胎在發(fā)育過(guò)程中退化或消失，而成為一個(gè)空囊，稱為孕卵枯萎?；蛐纬山Y(jié)構(gòu)異常的胚胎，導(dǎo)致流產(chǎn)。 （二）環(huán)境因素 影響生殖功能的外界不良因素有很多，可以直接或間接對(duì)胚胎或胎兒造成損害。過(guò)多接觸某些有害的化學(xué)物質(zhì)（如砷、鉛、苯、甲醛、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高溫等），均可引起流產(chǎn)。 （三）母體因素 1．母體體質(zhì)差。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、心臟病、腎炎、高血壓等，甚至沉重的精神創(chuàng)傷及情緒極度不穩(wěn)定，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。 2．母體急性傳染病。如病毒性感染、肺炎、傷寒、肝炎等，細(xì)菌、病毒及毒素可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)血循環(huán)，造成胎兒死亡，而發(fā)生流產(chǎn)。 3．子宮的疾病。子宮形態(tài)的畸形，如雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等；多發(fā)性子宮肌瘤，尤其是向黏膜下突起的肌瘤，可以影響胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育。多次流產(chǎn)、刮宮造成的子宮內(nèi)膜的損傷，致妊娠后蛻膜發(fā)育不良，造成流產(chǎn)。子宮頸內(nèi)口松弛或子宮頸的深度裂傷，常是晚期流產(chǎn)的原因。 4．內(nèi)分泌因素。甲狀腺功能低下，黃體功能不全，?？捎绊懲懩?、胎盤及胎兒發(fā)育而致流產(chǎn)。 5．免疫因素。妊娠如同種移植，胚胎與母體間存在復(fù)雜而特殊的免疫學(xué)關(guān)系，這種關(guān)系使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應(yīng)，則可引起母體對(duì)胚胎的排斥而流產(chǎn)。如母兒血型不合可導(dǎo)致流產(chǎn)。 三、病理 1．妊娠8周以內(nèi)時(shí)，胎盤絨毛與子宮內(nèi)膜聯(lián)系不牢固，妊娠產(chǎn)物可完整地從子宮壁分離而排出，出血不多。 2．妊娠8-12周時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與蛻膜聯(lián)系較牢固，妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出，部分組織殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，致出血較多。 3．妊娠12周后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊稽留于宮腔內(nèi)。 四、診斷要點(diǎn) （一）診斷 1．有停經(jīng)史，伴早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗(yàn)或血HCG陽(yáng)性，可確定妊娠。 2．陰道出血、腹痛，或有組織排出等癥狀。 3．可根據(jù)臨床癥狀、體征、出血量多少、宮口開大程度及子宮大小進(jìn)行臨床分類。 4．B超可輔助診斷宮內(nèi)妊娠。 5．刮宮肉眼或病理檢查可見絨毛組織。 6．宮頸分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)有致病菌。 （二）病情危重指標(biāo) 1．陰道大出血，常發(fā)生在妊娠8周以后的不全流產(chǎn)中，此時(shí)脈率快，血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀。 2．高熱、寒戰(zhàn)，多發(fā)生在感染性流產(chǎn)中，重癥者有休克癥狀。 3．胎兒或胎盤排出后陰道出血不止，提示發(fā)生了彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），多發(fā)生在過(guò)期流產(chǎn)或感染性流產(chǎn)。 （三）鑒別診斷 1．首先鑒別各種類型的流產(chǎn)（見表8-1） 2．異位妊娠。有腹痛、停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血三大主要癥狀。大量出血時(shí)有面色蒼白、四肢濕冷、脈弱及血壓下降，下腹有明顯壓痛、反跳痛或移動(dòng)性濁音。婦科檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛，宮頸有舉痛，子宮稍大而軟，子宮一側(cè)可出現(xiàn)大小不等、邊界不清、觸痛明顯的包塊。B超顯示宮內(nèi)無(wú)胎囊，附件有混合性包塊，直腸子宮凹陷有積血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。 3．葡萄胎。停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，惡心、嘔吐較重，子宮增大與停經(jīng)月份不相符，質(zhì)軟。妊娠5個(gè)月聽不到胎心，只能聽到子宮血流雜音。B超檢查不見胎體和胎盤的反射圖像，只見雪花樣影稱為“落雪花狀”。 4．其他。功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等也可引起不規(guī)則陰道出血及下腹痛癥狀，應(yīng)結(jié)合臨床體征及病史、患者年齡予以鑒別。 五、治療要點(diǎn) 根據(jù)流產(chǎn)類型進(jìn)行積極治療。 （一）先兆流產(chǎn) 1．早期 （1）積極保胎，應(yīng)臥床休息，禁止性生活，解除思想負(fù)擔(dān)，定期復(fù)查尿、血HCG及行B超檢查。 （2）黃體功能不足者給予黃體酮20mg，肌內(nèi)注射，每日1次。絨毛膜促性腺激素1000IU肌內(nèi)注射，每日1次。維生素E10-30mg，每日3次或100mg每天1次口服。 （3）甲狀腺功能不足者，給予甲狀腺素片0.03-0.06g，每日1-2次口服。 （4）苯巴比妥0.06g, 每日3次口服。 2．晚期 （1）臥床休息。 （2）25%的硫酸鎂10-15ml+10%葡萄糖20ml靜脈推注，繼之25%硫酸鎂40-60ml+5%葡萄糖1000ml靜脈慢滴。 （3）硫酸舒喘靈2.4-4.8mg口服，每6-8小時(shí)一次。 （4）中醫(yī)辨證論治。 （5）Rh血型不合者，可選用茵陳沖劑口服，每日2次，每次1包。 （二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn) 1．原則上在輸液情況下立即進(jìn)行清宮，術(shù)中可適當(dāng)應(yīng)用宮縮素。 2．嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、血壓及脈搏。 3．如產(chǎn)婦已休克，應(yīng)立即輸液輸血，糾正休克，再進(jìn)行清宮。 4．刮出物送病檢。 5．術(shù)后注意陰道出血量、體溫，給予抗生素預(yù)防感染。 6．疑有宮內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)取半臥位以利于引流。 （三）稽留流產(chǎn) 1．了解凝血功能，早期發(fā)現(xiàn)DIC，有DIC表現(xiàn)時(shí)按DIC處理。 2．引產(chǎn)開始前應(yīng)提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。 （1）口服己烯雌酚5-15mg/次，每日2-3次×3-5天。 （2）苯甲酸雌二醇2-4mg/次，肌內(nèi)注射，每日2次×3天。 （3）硫酸普拉酮鈉100-200mg加在5%葡萄糖10-20ml中，稀釋后靜脈緩?fù)谱?天。 3．盡早排出胎兒。子宮不足妊娠3個(gè)月大小可直接鉗刮， 超過(guò)孕3個(gè)月大小應(yīng)先引產(chǎn)。 4．有慢性DIC表現(xiàn)時(shí)， 引產(chǎn)前根據(jù)凝血及纖溶檢查指標(biāo)決定處理。一般先給肝素每天25-50mg，1-2天后引產(chǎn)。需輸血時(shí)應(yīng)給新鮮血， 纖溶亢進(jìn)時(shí)給纖溶抑制劑。 （四）完全流產(chǎn) 排出物應(yīng)送檢，一般不做特殊處理。失血量多時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液、抗炎、糾正貧血。 （五）感染性流產(chǎn) 如出血不多，應(yīng)在抗生素控制感染后清宮。如出血多或給予大量抗生素未能控制感染，則可用卵圓鉗夾出宮腔內(nèi)容物，但不宜用刮匙搔刮宮壁，以免感染擴(kuò)散，必要時(shí)可切除子宮。 （六）習(xí)慣性流產(chǎn) 針對(duì)病因進(jìn)行治療。黃體功能不全者，盡早應(yīng)用黃體酮預(yù)防流產(chǎn)。子宮畸形如雙角子宮、縱隔子宮等，可在未妊娠前先行矯治手術(shù)，術(shù)后避孕1年。宮頸內(nèi)口松弛者，在妊娠12-20周行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)。2012年03月14日9157
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