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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 經(jīng)常會(huì)有很多孕早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者就診時(shí)，拿出她和丈夫孕前的血型測(cè)定報(bào)告，說(shuō)自己是“O”型血或“Rh陰性”血型，并在外院或中藥治療多次，抗體滴度始終不減，因而常常為此焦慮不已。其實(shí)不然，我們需要正確認(rèn)識(shí)自己的血型，及血型抗體測(cè)定的意義。母兒血型不合，主要有ABO和Rh型兩大類(lèi)，ABO血型不合較多見(jiàn)，病情多較輕，易被忽視。Rh血型不合在我國(guó)少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，常致胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸。所謂母兒血型不合或新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同溶血性免疫疾病，可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來(lái)的顯性抗原恰為母親所缺少時(shí)，通過(guò)妊娠、分娩，此抗原可進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時(shí)，可使其紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。所以通常不會(huì)發(fā)生在早孕期，如果有孕晚期流產(chǎn)或水腫胎孕史的患者，才會(huì)可疑有溶血癥。溶血癥對(duì)孕婦無(wú)影響，但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡，或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引起核黃疸而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)功能等，都將受到影響。一、病因 ABO血型系統(tǒng)中，孕婦多為O型，父親及胎兒則為A、B或AB型。胎兒的A、B抗原即為致敏源。Rh血型中有6個(gè)抗原，分別為C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性較強(qiáng)。致溶血率最高，故臨床上以抗D血清來(lái)檢驗(yàn)。當(dāng)母親或新生兒紅細(xì)胞與已知的抗D血清發(fā)生凝集，即為Rh陽(yáng)性，反之則為陰性。Rh陰性的孕婦，偶亦可被其他抗原致敏而產(chǎn)生抗體，如抗E抗C抗體等，從而發(fā)生母兒血型不合。胎兒紅細(xì)胞正常不能通過(guò)胎盤(pán)，僅在妊娠或分娩胎盤(pán)有破損時(shí)，絨毛血管內(nèi)胎兒紅細(xì)胞才能進(jìn)入母體，并根據(jù)進(jìn)入的量、致敏次數(shù)，影響到抗體產(chǎn)生的多少及最后引起胎嬰兒溶血的輕重等。血型抗體是一種免疫球蛋白，有IgG、IgM兩種。IgG分子量?。?S－r球蛋白），為不完全抗體（膠體介質(zhì)抗體或遮斷性抗體），能通過(guò)胎盤(pán)；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），為完全抗體（鹽水凝集抗體），不能通過(guò)胎盤(pán)。Rh、ABO血型抗體能通過(guò)胎盤(pán)起作用的是IgG。二、病理及臨床表現(xiàn) （一）因紅細(xì)胞破壞增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝、腎細(xì)胞可有含鐵血黃素沉著。（二）骨髓及髓外造血組織呈代償性增生，肝脾腫大，鏡檢在肝、脾、肺、胰、腎等組織內(nèi)可見(jiàn)散在髓外造血灶。（三）貧血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，血漿蛋白低下、全身蒼白、水腫、胸腹及心包等組織內(nèi)可同兇散在髓外造血灶。（四）高膽紅素血癥可引起全身性黃疸及核黃疸。核黃疸多發(fā)生在基底核、海馬鉤回及蒼白球、視丘下核、尾狀核、齒狀核等處。神經(jīng)細(xì)胞變性，胞漿黃染，核消失。輕癥者多無(wú)特殊癥狀，溶血嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胎兒水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。娩出后主要表現(xiàn)為貧血、水腫、肝脾腫大、黃疸及核黃疸。癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。三、診斷 主要依靠實(shí)驗(yàn)室的特異性抗體檢查。凡既往有流產(chǎn)、不明原因的死胎、輸血史或有新生兒重癥黃疸史者，均應(yīng)除外母兒血型不合可能。孕婦產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)查血型，如為O型，而其夫?yàn)锳、B、AB型者應(yīng)作特異性抗體檢查，陰性者提示已被致敏，Rh血型不合抗體效價(jià)>1:32，ABO血型不合抗體效價(jià)>1:512者提示病情嚴(yán)重。有條件時(shí)可行羊水檢查，利用分光光度計(jì)，作羊水膽紅素吸光度分析，于450mμ處吸光度差（△ O D450）>0.06為危險(xiǎn)值；0.03～0.06警戒值；<0.03為安全值。孕36周以后，羊水膽紅素含量0.03>0.06mg%為正常值；>0.2mg%提示胎兒有溶血損害。四、處理 （一）孕期處理1．綜合療法為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力，于孕24周、30周、33周各進(jìn)行10天綜合治療，方法如下：每日靜注50%葡萄糖40mg加維生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分鐘維生素E30mg，每日3次。必須時(shí)可延長(zhǎng)治療時(shí)間及增加療程。約產(chǎn)前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增強(qiáng)胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加強(qiáng)膽紅素代謝，以減少核黃疸發(fā)生機(jī)會(huì)。2．中藥茵陳蒿湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g）每日一劑煎服，至分娩。3．引產(chǎn)妊娠36周以后，遇下列情況可考慮引產(chǎn)：①抗體效價(jià)：Rh血型不合抗體效價(jià)>1:32，ABO血型不合抗體效價(jià)>1:512；②有過(guò)死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎動(dòng)、胎心率有改變，提示繼續(xù)妊娠對(duì)胎兒已不安全；④羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。（二）產(chǎn)時(shí)處理爭(zhēng)取自然分娩，避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，以免增加胎嬰兒窒息機(jī)會(huì)。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。娩出后立即斷臍，以減少進(jìn)入兒體內(nèi)的抗體，并留臍帶約10cm長(zhǎng)，以備注藥或必要時(shí)換血用。胎兒出生后，立即從臍靜脈注入25%葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及/或氫化考的松25mg。另留胎盤(pán)側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測(cè)定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。（三）新生兒處理注意三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間：1、初生1～2天，輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時(shí)間，加重速度和程度。若出生時(shí)貧血嚴(yán)重，臍血血紅蛋白<12g%者，應(yīng)考慮輸血；2、2～7天，重點(diǎn)是針對(duì)并防止因高膽紅素血癥可能引起的核黃疸，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度，勿使超過(guò)發(fā)生核黃疸的臨界濃度(18～20mg%）；3、產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致的貧血，必要時(shí)輸血。預(yù)防核黃疸的治療預(yù)防核黃疸有下列三種方法：⑴藥物加速膽紅素的正常代謝和排泄；⑵光照療法變更膽紅素排泄途徑；⑶換血療法機(jī)械性地去除膽紅素；致敏紅細(xì)胞和抗體。1．藥物療法⑴激素、血漿、葡萄糖綜合療法 腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，促進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，亦能抑制抗原機(jī)體反應(yīng)，以減少溶血；白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過(guò)血腦屏障，故可用強(qiáng)的松2.5mg，每日3次口服，或氫化考的松10～20mg靜滴及25%白蛋白20ml或血漿25～30ml靜滴等。⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5－7天。⑶中藥三黃湯 茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3g、煎服，有解毒利膽作用。2．光照療法光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素，從膽汁和尿中排出。光照波長(zhǎng)以425～475mμ蘭光為好。如沒(méi)有蘭光也可用日光燈管作白光照射，效果稍差。光照24小時(shí)血清膽紅素未下降或反上升者，應(yīng)考慮換血。3．換血療法對(duì)產(chǎn)前診斷明確，胎兒出生后癥狀、體征明顯者，經(jīng)治療膽紅素繼續(xù)上升接近18mg%者，考慮換血。綜上所述，提出幾點(diǎn)建議：1.孕前沒(méi)有必要測(cè)ABO抗體，應(yīng)該是孕晚期，建議孕20周后，孕婦與丈夫共同抽血檢測(cè)ABO抗體效價(jià)以推斷新生兒溶血疾病可能性，并作出相應(yīng)處理?？贵w效價(jià)可有所變化，如果是在減小，表示新生兒溶血機(jī)會(huì)減少。2.如果是Rh陰性的女性，應(yīng)首先查其夫是否也是Rh陰性，夫妻雙方Rh血型一致就不會(huì)有問(wèn)題；再是否是首次妊娠，首次妊娠還未產(chǎn)生抗體，不會(huì)有太大的危除發(fā)生；如果發(fā)生過(guò)早期流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)），均不必查滴度，曾經(jīng)晚期流產(chǎn)過(guò)或足月產(chǎn)過(guò)，則一定要查抗D滴度，必要時(shí)再用藥治療，建議孕20周后測(cè)定抗體。3.新生兒溶血處理，孕前預(yù)防治療在婦科，產(chǎn)后治療在新生兒科。2011年11月14日
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高濤主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科 難免流產(chǎn)（包括空胚囊無(wú)胚芽、有胚芽無(wú)胎心、有胎心后消失）、自然流產(chǎn)、生化妊娠后建議做如下檢查，可在流產(chǎn)后月經(jīng)來(lái)過(guò)1-2次后檢查，或下次準(zhǔn)備懷孕前3-6個(gè)月檢查。一、抽血檢查：1、性激素：（1）月經(jīng)來(lái)的第三天查性激素六項(xiàng)（基礎(chǔ)內(nèi)分泌）（2）月經(jīng)來(lái)前一周（或相當(dāng)于排卵后一周）查性激素（主要是雌二醇、孕酮）了解黃體功能。經(jīng)常月經(jīng)提前的人或年齡40歲以上者還需查抗繆勒管激素（AMH）了解卵巢儲(chǔ)備功能：此項(xiàng)檢查月經(jīng)周期任何一天均可抽血2、甲狀腺功能：分甲狀腺全套（這個(gè)比較全面，若干人甲狀腺抗體高，一般是橋本氏甲狀腺炎，需要進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺B超檢查）、甲狀腺五項(xiàng)、甲狀腺三項(xiàng)（TSH、FT3、FT4）、單查T(mén)SH等幾種不同查法。甲狀腺全套比較全面，若干人甲狀腺抗體高，一般是橋本氏甲狀腺炎，需要進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺B超檢查檢查，若只查T(mén)SH等容易漏診。時(shí)間與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，一般與性激素六項(xiàng)同時(shí)檢查以避免多戳一針。注意：以上性激素與甲狀腺功能檢查時(shí)間一般以上午8:00-11:00為好，（當(dāng)然臨床看病時(shí)并不拘泥，有時(shí)不分上、下午隨到隨查，發(fā)現(xiàn)異常再按要求復(fù)查），不要求空腹（當(dāng)然上午9點(diǎn)左右空腹檢查更佳），要求靜息狀態(tài)（化驗(yàn)室門(mén)口靜坐10-15分鐘再抽血）。3、TORCH（弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒）：4、自身抗體：包括抗精子抗體（AsAb）、抗心磷脂抗體（ACA）、抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb），抗核抗體等。對(duì)于不良孕產(chǎn)史者抗心磷脂抗體尤為重要5、封閉抗體：一般難免流產(chǎn)兩次以上者必查，難免流產(chǎn)一次者建議查。檢查時(shí)間：周一至周日上午8:00-11:00。夫妻二人同時(shí)掛號(hào)就診，到中醫(yī)婦科門(mén)診開(kāi)單。付費(fèi)后到門(mén)診三樓化驗(yàn)室抽血。可以吃早餐后抽血，但不可太油膩，如果本身體胖血脂高的話(huà)還請(qǐng)空腹抽血。夫妻二人只有一張報(bào)告單（合在一起做的）。6、不育三項(xiàng)（抗人絨毛膜促性腺激素抗體,抗透明帶抗體,抗滋養(yǎng)細(xì)胞膜抗體）：周一至周日全天均可抽血7、夫妻雙方染色體：一般難免流產(chǎn)兩次以上者必查，難免流產(chǎn)一次者建議查。抽血時(shí)間：周一至周五上午8:00-11:00。夫妻二人均需抽血，同時(shí)掛號(hào)到中醫(yī)婦科門(mén)診開(kāi)單檢查。抽血到取報(bào)告約需近一個(gè)月時(shí)間。二、婦科檢查：白帶常規(guī)、支原體、衣原體，可根據(jù)白帶情況加做普通細(xì)菌培養(yǎng)、淋球菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。有宮頸糜爛者可加做宮頸刮片（TCT，液基細(xì)胞學(xué)檢查）及HPV檢查。三、B超檢查：1、經(jīng)凈后立即檢查：了解有無(wú)子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔積液、輸卵管積水等器質(zhì)性病變。2、排卵期檢查(卵泡監(jiān)測(cè))：了解子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育情況，一般月經(jīng)周期28天者可自月經(jīng)來(lái)的第13天開(kāi)始檢測(cè)，月經(jīng)提前或推遲者相應(yīng)提前或推后檢查時(shí)間，月經(jīng)紊亂者可自行用排卵試紙測(cè)到弱陽(yáng)性時(shí)開(kāi)始B超卵泡檢查。一般檢測(cè)到卵泡三徑平均值大于1.8cm為優(yōu)勢(shì)卵泡（如卵泡2.0*2.0*1.8cm），檢測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡還應(yīng)再繼續(xù)檢測(cè)看能否順利排出。3、經(jīng)前檢查：了解月經(jīng)過(guò)少者子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)宮腔粘連等，必要時(shí)可做三維B超、子宮內(nèi)膜容受性超聲以進(jìn)一步確診。同時(shí)進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流超聲檢查，也是在經(jīng)前5-7天檢查（或排卵后7天）四、基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）：請(qǐng)參考本人相關(guān)文章。五、男方檢查：精液常規(guī)、精漿生化、精子形態(tài)學(xué)，支原體、衣原體、普通細(xì)菌培養(yǎng)。檢查時(shí)間要求不同房3-7天，禁欲時(shí)間太短或太長(zhǎng)都會(huì)導(dǎo)致結(jié)果誤差。掛中婦科門(mén)診號(hào)開(kāi)單到取精室手淫取精后送檢。注意要求手淫取精，不可采用避孕套（有殺精劑影響結(jié)果），小心注意精液全部排到取精杯中，不要灑到外面，否則結(jié)果誤差很大。同時(shí)根據(jù)醫(yī)生開(kāi)的單子要細(xì)菌培養(yǎng)管做支原體、衣原體、淋球菌、普通細(xì)菌培養(yǎng)。每個(gè)培養(yǎng)需一個(gè)試管在精液里蘸一下，之后送到門(mén)診化驗(yàn)室大小便化驗(yàn)窗口。精液常規(guī)一小時(shí)后中婦科實(shí)驗(yàn)室取報(bào)告、精漿生化、精子形態(tài)學(xué)一周后中婦科實(shí)驗(yàn)室取報(bào)告，細(xì)菌培養(yǎng)三天后取報(bào)告。本文系高濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年08月27日21293
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趙宏利主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科 自然流產(chǎn)、尤其是難免流產(chǎn)清宮對(duì)于患者和她的家人是一種痛苦的經(jīng)歷，反復(fù)流產(chǎn)者更是更是身心備受創(chuàng)傷。壓力越重，精神負(fù)擔(dān)越多，還會(huì)來(lái)影響下次懷孕。因此，在發(fā)生流產(chǎn)后，有必要進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)臋z查，以便針對(duì)性治療。一、關(guān)注西醫(yī)方面的病因：生殖內(nèi)分泌因素：黃體功能不良、甲狀腺功能異常等?？梢酝ㄟ^(guò)基礎(chǔ)體溫、激素測(cè)定、B超監(jiān)測(cè)排卵等方法判斷。子宮宮頸因素：子宮畸形、宮腔粘連&內(nèi)膜受損、肌瘤、內(nèi)膜息肉、內(nèi)異、宮頸機(jī)能不全等。可以通過(guò)B超、造影、腔鏡等來(lái)檢查。感染因素：TORCH、衣原體、支原體感染等?？梢酝ㄟ^(guò)驗(yàn)血，查宮頸分泌物來(lái)檢查。遺傳因素：染色體異常。可以通過(guò)檢查男女雙方外周血及胚胎組織染色體篩查。免疫因素：抗磷脂抗體、抗β2糖蛋白抗體I、抗核抗體、抗精子抗體、血型抗體、淋巴細(xì)胞亞群、封閉抗體等。血栓前狀態(tài)：分先天性和獲得性。獲得性方面，可檢測(cè)凝血功能、子宮動(dòng)脈阻力、血小板功能、血栓彈力圖、同型半胱氨酸、血液流變學(xué)等。男方因素：少弱畸精，可以通過(guò)精液分析，性激素測(cè)定等來(lái)檢查。等等。二、重視中醫(yī)辨證求因：在臨床上有一些習(xí)慣性流產(chǎn)的患者，雖然通過(guò)現(xiàn)代儀器設(shè)備作了充分檢查，仍然查不出任何導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。對(duì)這些家庭來(lái)說(shuō)，查出原因怕，查不出原因更怕，甚至是談孕色變。中醫(yī)博大精深，歷代醫(yī)家對(duì)于流產(chǎn)有很多寶貴診療經(jīng)驗(yàn)。我的建議，無(wú)論您是否去查西醫(yī)病因，是否查出了西醫(yī)病因，都不要忽視中醫(yī)病因的診斷。在西醫(yī)查不出原因時(shí)，中醫(yī)辨證求因就更顯難能可貴。有很多患者，雖然查出內(nèi)分泌、免疫方面的問(wèn)題，不過(guò)由于一些主管或客觀原因未經(jīng)西醫(yī)針對(duì)性治療，僅僅中醫(yī)治療就達(dá)到了成功懷孕分娩的目的。對(duì)于有過(guò)流產(chǎn)過(guò)的人，一定要找真正的中醫(yī)望聞問(wèn)切、辨證分析一下，明確流產(chǎn)的中醫(yī)病因，判斷你的中醫(yī)體質(zhì)，給予針對(duì)性的中醫(yī)調(diào)理，孕前打好基礎(chǔ)，擇時(shí)受孕，孕期保胎，降低再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。流產(chǎn)后的中醫(yī)調(diào)理大約要3月左右，年齡較大者，可適當(dāng)縮短。注：不孕癥的檢查可以參考本文 文章可以引用，但請(qǐng)注明出處。本文系趙宏利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2010年11月12日19074
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