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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 提到刮宮，很多女性朋友都聞之色變 似乎它就是人流的代名詞 只有人流才需要刮宮 還有人覺(jué)得只要刮宮了就不孕不育了 把刮宮和不孕不育完全畫(huà)上等號(hào) 其實(shí)這里面都存在著一些認(rèn)知的偏差 什么是刮宮？ 刮宮是指刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，是婦產(chǎn)科常規(guī)的診療措施之一。 刮宮分診斷性刮宮(簡(jiǎn)稱診刮)及治療性刮宮兩類 診斷性刮宮： 診斷性刮宮簡(jiǎn)稱診刮，又分一般診刮和分段診刮。 一般診刮：適用于內(nèi)分泌異常需了解子宮內(nèi)膜變化及對(duì)性激素的反應(yīng)、有無(wú)排卵、有無(wú)結(jié)核等癥； 分段診刮：指操作時(shí)先刮頸管再刮宮腔，將刮出物分別送病理檢查，適用于診斷子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及其他子宮惡性腫瘤，并可了解癌灶范圍。 治療性刮宮： 治療性刮宮，有吸刮及鉗刮之分。 吸刮是用負(fù)壓吸管吸出宮腔內(nèi)容物，鉗刮是用卵圓鉗鉗取宮腔內(nèi)容物，而后再行刮宮。 治療性刮宮的適應(yīng)癥有：早孕要求終止妊娠者，孕3個(gè)月以內(nèi)用吸刮術(shù)，3個(gè)月以上及引產(chǎn)后清除宮腔殘存物用鉗刮術(shù)；不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)、胎盤滯留、葡萄胎等需排空宮腔者。 這里補(bǔ)充一個(gè)很容易混淆的知識(shí)點(diǎn)：刮宮不等于人流。 人工流產(chǎn)又稱人流。是指用手術(shù)的方法終止妊娠，也就是“人工”終止妊娠。 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)等；負(fù)壓吸引術(shù)就是用一根中空的吸管進(jìn)到宮腔，通過(guò)負(fù)壓將子宮內(nèi)的胚胎組織吸出來(lái)，而鉗刮術(shù)是用卵圓鉗將子宮內(nèi)大塊的胚胎組織夾出來(lái)。 也就是說(shuō)，如果采取藥物流產(chǎn)，在流產(chǎn)不全的情況下，會(huì)采取刮宮的措施進(jìn)行補(bǔ)救清宮，及時(shí)刮取殘余的胎膜組織；手術(shù)流產(chǎn)過(guò)程中本身會(huì)涉及到刮宮的步驟，讓附著在子宮壁上面的孕囊組織、胎盤等脫落。 綜上，刮宮不僅限于在人流中用到，在一些婦科疾病的診斷上面，也會(huì)涉及到刮宮操作。 復(fù)旦大學(xué)讀書(shū)婦產(chǎn)科醫(yī)院 方芳教授2020年08月07日
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 黃體是甾體激素的主要來(lái)源, 正常的黃體功能是維持妊娠所必需。黃體功能不全會(huì)導(dǎo)致正常妊娠難以維持。黃體支持及補(bǔ)充適應(yīng)癥包括輔助生殖（ART）助孕后、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。目前黃體支持藥物包括:黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。常用給藥途徑包括肌肉注射、經(jīng)陰道及口服給藥等。通過(guò)結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用，對(duì)ART中黃體支持的用藥選擇、孕激素治療在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用達(dá)成部分專家共識(shí)，以指導(dǎo)規(guī)范的臨床應(yīng)用。黃體的概念黃體是排卵后卵泡形成的富有血管的暫時(shí)性內(nèi)分泌腺體，是甾體激素的主要來(lái)源。在月經(jīng)中期內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰的誘導(dǎo)下，成熟卵泡排出卵細(xì)胞，排卵后殘留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性喪失，組織重塑，卵泡膜血管侵入顆粒細(xì)胞層，新生血管大量形成，最終分化成充滿毛細(xì)血管網(wǎng)的黃體組織。黃體由類固醇生成細(xì)胞（顆粒黃體細(xì)胞、膜黃體細(xì)胞）及成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等非類固醇生成細(xì)胞組成。1.黃體功能不全黃體功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或黃體過(guò)早退化，致使子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)性降低；臨床以內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關(guān)。其病因至今尚不完全清楚，對(duì)于黃體功能不全的臨床診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床比較常用的判定方法有：基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定、子宮內(nèi)膜活檢以及黃體中期孕酮水平的測(cè)定。目前認(rèn)為，排卵后的第5日、第7日、第9日統(tǒng)一時(shí)間測(cè)定孕酮水平，其平均值＜15μg/L為黃體功能不全。臨床應(yīng)用中，需結(jié)合各種方法的適用特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)黃體功能。在自然月經(jīng)周期，育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%～10%；在超促排卵周期，由于多個(gè)黃體同時(shí)發(fā)育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，負(fù)反饋抑制下丘腦一垂體軸，抑制LH分泌，從而引起黃體功能不全，其發(fā)生率幾乎100%。2適應(yīng)癥①應(yīng)用超促排卵方案行體外受精／卵泡質(zhì)內(nèi)單精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治療，ET后存在一定程度的內(nèi)源性黃體功能不足；②自然周期排卵后實(shí)施凍融胚胎移植（FET）時(shí)，部分婦女存在自身黃體功能不全的可能；③促排卵周期實(shí)施FET時(shí)，存在潛在的內(nèi)源性黃體功能不足；④雌、孕激素藥物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素藥物替代黃體功能；⑤既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；⑥先兆流產(chǎn)；⑦先兆早產(chǎn)。3黃體支持常用藥物目前黃體支持藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，劑型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重組hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料來(lái)源不同外，分子結(jié)構(gòu)及藥理藥代特點(diǎn)完全相同。rhCG250μg相當(dāng)于uhCG的6750IU。hCG與LH分子結(jié)構(gòu)高度同源，有共同的α亞單位和高含量的胱氨酸成分，區(qū)別僅在于hCG具有獨(dú)特的β亞單位結(jié)構(gòu)及最大的β亞單位，有145個(gè)氨基酸殘基及24個(gè)氨基酸簇的羧基末端，因此hCG較LH半衰期長(zhǎng)，活性強(qiáng)。hCG作用于LH受體，代替LH作用，具有誘發(fā)卵子成熟、引起黃素化和支持黃體的功能。卵巢黃體的存在是hCG可用于黃體支持的先決條件，hCG黃體支持的可能機(jī)制包括：①持續(xù)刺激黃體分泌雌、孕激素；②可能刺激黃體產(chǎn)生與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化和胚胎植入及胚胎發(fā)育相關(guān)的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后約12h達(dá)血藥峰值濃度，120h后降至穩(wěn)定的低濃度。黃體支持推薦劑量：1000～5000IU，qod。理論上，hCG用于黃體支持可以刺激黃體持續(xù)分泌孕酮，并刺激黃體分泌雌激素，延長(zhǎng)黃體壽命，改善超促排卵引起的黃體功能不足，其作用機(jī)制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析顯示，在ART黃體支持中，hCG在臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、出生率和流產(chǎn)率上與黃體酮無(wú)差異，沒(méi)有優(yōu)越性，反而明顯增加卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，而且會(huì)干擾妊娠試驗(yàn)結(jié)果，需至少停藥5～7d后進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。因此，hCG不再推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規(guī)用藥。3.4GnRH-aGnRH-a是將GnRH第6、10位上的氨基酸結(jié)構(gòu)替換，新產(chǎn)生的肽鏈結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期延長(zhǎng)（1-6h），與相應(yīng)受體的結(jié)合能力增加100～200倍。GnRH有雙向調(diào)節(jié)作用，自體正常情況下通過(guò)脈沖式分泌，經(jīng)下丘腦一垂體一門脈循環(huán)進(jìn)入垂體前葉，引起垂體前葉的促性腺激素也呈脈沖式釋放，刺激LH與FSH的分泌，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，GnRH-a持續(xù)分泌／非脈沖式分泌消耗垂體的GnRH受體數(shù)量，產(chǎn)生垂體脫敏作用，抑制促性腺激素的釋放。早期研究曾認(rèn)為，GnRH-a有類似避孕藥的作用，可導(dǎo)致黃體溶解，影響胚胎的種植。GnRH-a可誘導(dǎo)腦垂體細(xì)胞脫敏，進(jìn)而抑制腦垂體功能，且曾有報(bào)道描述，給予GnRH-a后引起黃體溶解。但1993年首次報(bào)道，在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結(jié)局，相反胚胎種植率更高。其后出現(xiàn)了大量關(guān)于GnRH-a作為黃體支持輔助用藥的研究，但結(jié)論仍存在爭(zhēng)議，并且關(guān)于GnRH-a黃體支持作用的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。主要認(rèn)為GnRH-a可促進(jìn)下丘腦垂體分泌LH作用于黃體，促進(jìn)雌、孕激素的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的種植發(fā)育。有研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA的表達(dá)，在體外給予GnRH-a孵化可促進(jìn)胚胎發(fā)育，但增加 GnRH-a濃度則抑制胚胎的生長(zhǎng)。隨后進(jìn)一步研究顯示，人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞同樣存在GnRH受體mRNA，在黃體中期給予 GnRH-a可促進(jìn)著床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的釋放可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞血管生長(zhǎng)因子及與胚胎種植相關(guān)的細(xì)胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的著床及發(fā)育。GnRH-a用于黃體支持不增加OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作用于下丘腦垂體分泌LH進(jìn)而促進(jìn)雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)等垂體功能抑制的患者不適用。目前國(guó)內(nèi)常用的GnRH-a代表藥有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下單次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持續(xù) 24h，血漿半衰期約3h，給藥后1～24h血漿水平波動(dòng)在0.28～1.28μg/L 之間。4.1ART 中黃體支持用藥選擇4.1.1 ART中黃體支持的特點(diǎn)在ART過(guò)程中超促排卵的應(yīng)用，GnRH-a和促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）能抑制內(nèi)源性LH峰，導(dǎo)致內(nèi)源性LH不足，從而導(dǎo)致黃體期孕酮（P）水平低下；黃體早期的E2和P異常升高，通過(guò)負(fù)反饋影響垂體LH的分泌，導(dǎo)致LH減少，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良；大劑量外源性hCG誘發(fā)排卵，可能通過(guò)負(fù)反饋降低黃體期LH濃度，導(dǎo)致黃體功能不全：取卵時(shí)顆粒細(xì)胞的丟失導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細(xì)胞減少，而缺乏內(nèi)源性LH對(duì)黃體功能的支持，會(huì)直接影響雌、孕激素的分泌，降低胚胎種植率和臨床妊娠率，并增加流產(chǎn)率。以上原因均可能導(dǎo)致患者黃體功能不全，所以在黃體早期需要進(jìn)行黃體支持以改善妊娠結(jié)局。4.1.2 黃體支持用法、用量及療程孕激素為最常用傳統(tǒng)黃體支持藥物，分為肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用（陰道用藥）、口服等劑型。黃體酮注射液可以達(dá)到較高的血藥濃度，價(jià)格便宜，應(yīng)用最為普遍，劑量為40～100mg/d不等。陰道給予黃體酮與肌肉注射黃體酮進(jìn)行黃體支持的比較，臨床妊娠率和流產(chǎn)率均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于陰道給藥子宮內(nèi)膜首過(guò)效應(yīng)，故陰道給黃體酮對(duì)子宮內(nèi)膜的優(yōu)化作用更佳。陰道黃體酮膠囊每日需應(yīng)用三次，黃體酮陰道緩釋凝膠是微?；S體酮顆粒包裹于交聯(lián)聚合體（聚卡波非）中，聚卡波非通過(guò)氫鍵結(jié)合在陰道上皮細(xì)胞表而，緩慢釋放給藥，每日只需用藥1次（90mg）?？诜S體酮在取卵周期應(yīng)用，結(jié)果顯示黃體支持作用相對(duì)不足，臨床結(jié)局較差，不推薦單獨(dú)應(yīng)用。誘發(fā)排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因會(huì)增加OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)多數(shù)已被孕酮取代。還有研究認(rèn)為，在IVF-ET黃體支持中，應(yīng)用單劑量GnRH-a 能夠有效地提高妊娠率、種植率和出生率，用法為在常規(guī)黃體酮使用的基礎(chǔ)上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。對(duì)于黃體支持藥物的用法及用量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和最有力證據(jù)，因此還可考慮以上所述藥物的聯(lián)合應(yīng)用。另外，中藥保胎藥物的應(yīng)用也有可能起到黃體支持的作用，但機(jī)理尚不清楚。對(duì)于用藥的起止時(shí)間，目前，孕酮作為黃體支持開(kāi)始的時(shí)間從取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET時(shí)高頻率的子宮收縮可能影響胚胎定位，干擾著床，降低妊娠率。從贈(zèng)卵中得出的經(jīng)驗(yàn)為：ET前就使用孕酮準(zhǔn)備內(nèi)膜，在移植時(shí)保持高濃度的血清孕酮水平對(duì)移植有好處，故建議在ET前開(kāi)始使用孕酮行黃體支持。目前推薦取卵后即開(kāi)始黃體支持，最晚不超過(guò)移植日。建議移植后12～14d如hCG化驗(yàn)顯示妊娠，繼續(xù)應(yīng)用黃體支持至ET后4～6 周行早孕期超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠后可考慮逐步減量至妊娠10～12周停止黃體支持。目前研究未觀察到以上所述黃體支持方案增加子代畸形的發(fā)生率。不推薦新鮮周期、自然周期FET及自然妊娠患者應(yīng)用雌激素行黃體支持治療，除非有明確的使用指征。4.1.3 黃體支持療效評(píng)估所有黃體支持方案認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠，且不是所有黃體支持都會(huì)表現(xiàn)為血清孕酮水平升高，因此臨床只推薦檢測(cè)血清hCG水平以判斷妊娠絨毛活性，超聲檢測(cè)胚胎發(fā)育情況，不需要監(jiān)測(cè)血清孕酮水平及其變化。4.3孕激素在早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用及藥物選擇已有越來(lái)越多的研究顯示，某些特殊類型的孕激素對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。2013 年，Dodd等對(duì)36項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（包括8523名孕婦和12515名嬰兒）進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示肌肉注射或陰道用孕激素能夠顯著降低有自發(fā)早產(chǎn)史或?qū)m頸縮短患者的早產(chǎn)率，且在有自發(fā)早產(chǎn)史患者中能夠降低新生兒患病及死亡率。己被證實(shí)能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有以下3種：17α-己酸羥孕酮、微?；型z囊及凝膠，但在不同藥物的適應(yīng)證、治療時(shí)間及用藥劑量等方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)推薦的用藥指征及方案如下：①對(duì)無(wú)早產(chǎn)史。但孕24周前陰道超聲顯示宮頸縮短（宮頸長(zhǎng)度<20mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34-36周；②對(duì)有自發(fā)早產(chǎn)史者，此次孕24周前宮頸縮短（宮頸長(zhǎng)度<25mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d 或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34周。目前，有關(guān)上述用藥對(duì)子代遠(yuǎn)期結(jié)局影響的研究較少。此外，孕激素預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)的作用尚不明確，且無(wú)證據(jù)顯示孕激素對(duì)先兆早產(chǎn)有治療效果；對(duì)有自發(fā)早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者，推薦自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羥孕酮250mg，至妊娠36周。黃體支持對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響:子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宮內(nèi)膜接受受精卵著床，并且發(fā)育成胚胎的能力。在正常月經(jīng)周期中，受精卵著床開(kāi)始發(fā)生于月經(jīng)第19日，持續(xù)4～5d，即月經(jīng)第19～24日，臨床上將其稱為種植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通過(guò)控制性超促排卵（COH）能獲得多個(gè)較高質(zhì)量的胚胎，但每次胚胎移植的著床率仍然只有 20%～30%，ER受損被認(rèn)為是導(dǎo)致胚胎著床失敗的主要原因之一。正常女性排卵后黃體顆粒細(xì)胞分泌孕酮，子宮內(nèi)膜分泌各類細(xì)胞因子，并發(fā)生轉(zhuǎn)化以適應(yīng)胚胎的植入。超促排卵在IVF過(guò)程中應(yīng)用，多卵泡同時(shí)發(fā)育，多個(gè)卵和胚胎的獲得使得臨床妊娠幾率大大增加，但由于激素導(dǎo)致多卵泡發(fā)育及超生理量的類固醇激素水平，可能會(huì)干擾卵子胞質(zhì)和核的成熟，并且可能影響內(nèi)膜的發(fā)育。黃體支持對(duì)內(nèi)膜容受性至關(guān)重要，雌、孕激素使用劑量、時(shí)間及給藥方式應(yīng)該更多地考慮子宮內(nèi)膜容受性的個(gè)體化特點(diǎn)。近年使用子宮內(nèi)膜容受性芯片（ERA）診斷子宮內(nèi)膜種植窗，對(duì)于反復(fù)著床失敗患者治療后的臨床結(jié)局改善明顯，使之與正常ART人群相當(dāng)。參考文獻(xiàn)：孫赟，劉平，葉虹，伍瓊芳，劉欣燕，楊慧霞，李蓉、喬杰 .黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)[J].生殖與避孕,2015,35(1):1-8.文章來(lái)源：生殖醫(yī)學(xué)論壇2020年06月29日2594
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年1期70-73頁(yè)早期妊娠稽留流產(chǎn)（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時(shí)自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無(wú)流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時(shí)宮頸口未開(kāi)。早期妊娠稽留流產(chǎn)常常在超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)生在處理稽留流產(chǎn)時(shí)常常有許多困惑，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)組織專家編寫(xiě)了《早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識(shí)》，介紹了各種治療方法的選擇指征和注意事項(xiàng)，希望對(duì)臨床工作有所幫助。1 早期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)胚胎或胎兒的妊娠周數(shù)可以通過(guò)末次月經(jīng)時(shí)間、婦科檢查子宮大小、超聲診斷等方法進(jìn)行推算。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，超聲檢查已經(jīng)成為精確測(cè)量妊娠周數(shù)的常用方法。早期妊娠可以通過(guò)腹部或陰道超聲檢查以確定是否宮內(nèi)妊娠及妊娠周數(shù)，妊娠5周時(shí)，超聲檢查宮腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見(jiàn)胎芽和原始心管搏動(dòng)。早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查頭臀長(zhǎng)≥7mm，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見(jiàn)胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見(jiàn)卵黃囊，2周后仍然未見(jiàn)胚胎和胎心搏動(dòng)。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見(jiàn)卵黃囊，11d后仍然未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。2 早期妊娠稽留流產(chǎn)的治療目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時(shí)間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測(cè)停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時(shí)間及診治的判斷依據(jù)。2.1 期待治療（expectant management） 早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時(shí)間為7～14d，每周進(jìn)行超聲檢查1次。觀察超過(guò)14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴(yán)重腹痛及疑似感染時(shí)需及時(shí)就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會(huì)較低。2.1.1 期待治療的禁忌證 （1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。2.1.2 期待治療期間注意事項(xiàng) （1）提供期待治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備藥物治療、手術(shù)治療及不全流產(chǎn)監(jiān)測(cè)等醫(yī)療資質(zhì)和醫(yī)療條件，以備轉(zhuǎn)換治療方式及臨床觀察。（2）向患者說(shuō)明不同治療方式的特點(diǎn)和利弊，介紹期待治療的注意事項(xiàng)，并安排復(fù)診時(shí)間、緊急聯(lián)系方式及就診地點(diǎn)。（3）患者見(jiàn)到妊娠物排出后，建議及時(shí)返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無(wú)法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。（4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹(jǐn)慎選擇期待治療。（5）第一次復(fù)診時(shí)間不能超過(guò)14d。通過(guò)觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經(jīng)完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測(cè)尿hCG，如果結(jié)果仍顯示陽(yáng)性需盡快就診；陰性，可待恢復(fù)月經(jīng)后復(fù)診；判斷已經(jīng)完全流產(chǎn)后，大于40d未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血過(guò)多，需復(fù)診。（6）在期待治療期間，如果沒(méi)有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權(quán)衡利弊后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或藥物治療。（7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)處理。（8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過(guò)38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。2.2 藥物治療（medical abortion） 藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過(guò)程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診?；颊呖赡艹霈F(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過(guò)敏甚至嚴(yán)重過(guò)敏報(bào)道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過(guò)和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時(shí)間、流血時(shí)間及留院觀察時(shí)間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過(guò)敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行），同時(shí)告知需急診、隨診情況及復(fù)診時(shí)間。2.2.1 首選藥物治療的情況 （1）手術(shù)治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅(jiān)韌、宮頸手術(shù)史等。（2）不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)者。2.2.2 藥物流產(chǎn)禁忌證 （1）對(duì)前列腺素類藥物過(guò)敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂。（2）對(duì)米非司酮過(guò)敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時(shí)就診及隨訪者。2.2.3 需要謹(jǐn)慎和臨床判斷的情況 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經(jīng)或者近期進(jìn)行過(guò)子宮相關(guān)手術(shù)者。2.2.4 藥物種類2.2.4.1 前列腺素類似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見(jiàn)妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內(nèi)用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。注意事項(xiàng)：（1）為了防止出現(xiàn)過(guò)敏性休克及多量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議用藥時(shí)留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復(fù)診。妊娠超過(guò)63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進(jìn)行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)處理。（3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h仍然無(wú)陰道流血，需要提供進(jìn)一步個(gè)體化治療，可改用手術(shù)治療。（5）治療過(guò)程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對(duì)母乳及新生兒沒(méi)有影響。（7）帶器妊娠時(shí)，如果是有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器。取環(huán)困難者，無(wú)尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術(shù)治療，行清宮術(shù)同時(shí)行取環(huán)術(shù)。2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對(duì)前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率?；袅鳟a(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用米索前列醇相比較，沒(méi)有增加排空率，也沒(méi)有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)時(shí)沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產(chǎn)，建議單獨(dú)使用前列腺素類似物進(jìn)行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結(jié)論，2018年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨(dú)使用米索前列醇更高效。2.2.4.4 隨訪 藥物治療的隨訪是觀察流產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵。隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網(wǎng)絡(luò)等。藥物治療的復(fù)診時(shí)間及觀察內(nèi)容：（1）未見(jiàn)妊娠囊排出者：用藥后1周復(fù)診，檢查項(xiàng)目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見(jiàn)妊娠囊，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（2）妊娠囊已經(jīng)排出者：3～4周后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)。如果呈陽(yáng)性，需復(fù)診，排除不全流產(chǎn) 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血量大于月經(jīng)量時(shí)，需及時(shí)就診。（4）觀察見(jiàn)妊娠物排出后，鑒別是否可見(jiàn)絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對(duì)于無(wú)法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)復(fù)診時(shí)出現(xiàn)下述情況時(shí)，需要進(jìn)一步干預(yù)：①陰道大量出血時(shí)，需急診行手術(shù)治療；②宮腔內(nèi)組織物持續(xù)存在，或轉(zhuǎn)經(jīng)后宮腔內(nèi)仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)；④藥物治療觀察時(shí)間較長(zhǎng)，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。2.3 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。2.3.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 （1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。2.3.2 手術(shù)治療的禁忌證 （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異?；蛘呷砩眢w狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過(guò)37.5℃暫緩手術(shù)。2.3.3 手術(shù)治療方法 稽留流產(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，需要在有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院由有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術(shù)中同時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸準(zhǔn)備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術(shù)前3～4h放入陰道內(nèi)；卡前列甲酯栓1mg，術(shù)前1～2h放入陰道內(nèi)。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關(guān)藥物過(guò)敏史，簽署書(shū)面知情同意，同時(shí)留院觀察，警惕出現(xiàn)過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴(kuò)張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準(zhǔn)備方法。如：海藻宮頸擴(kuò)張棒已在很多國(guó)家廣泛使用。另一類是通過(guò)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸：如導(dǎo)尿管、金屬擴(kuò)張器等，對(duì)子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機(jī)械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進(jìn)宮頸成熟。傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前?？诜萍に仡愃幬?～5d，以期提高子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。對(duì)存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。術(shù)中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實(shí)施，并對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。推薦應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。手術(shù)方式推薦采用負(fù)壓吸宮術(shù)，避免用刮匙反復(fù)搔刮宮腔?；袅鳟a(chǎn)患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術(shù)困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術(shù)，或者在宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)后需檢查是否可見(jiàn)絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無(wú)法分辨時(shí)需組織物送病理檢查；同時(shí)可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見(jiàn)妊娠囊，立即復(fù)查超聲及檢測(cè)血β-hCG，術(shù)后24～48h復(fù)查β-hCG，如果下降超過(guò)50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進(jìn)一步排除異位妊娠。ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1h內(nèi)服用多西環(huán)素200mg為一線預(yù)防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術(shù)后41％的感染率。2.3.4 術(shù)后隨訪 （1）術(shù)后流血超過(guò)2周需要就診。（2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復(fù)診。（3）如果沒(méi)有生育要求，可以術(shù)中同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器等長(zhǎng)效可逆避孕裝置。（4）術(shù)后40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)出血量大于月經(jīng)量或者明顯減少時(shí)及時(shí)就診。2.4 3種治療方式比較 稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小，但是存在計(jì)劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險(xiǎn)，鑒于我國(guó)目前實(shí)際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。見(jiàn)表2。早期妊娠稽留流產(chǎn)無(wú)論采取何種治療方式，都需要重視隨訪。稽留流產(chǎn)治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評(píng)估。（參考文獻(xiàn)略）作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)通訊作者：顧向應(yīng)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ，天津 300052，電子信箱：gxy6283@163.com執(zhí)筆專家：鄭崢（深圳市婦幼保健院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；劉欣燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；楊清（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張林愛(ài)（山西省婦幼保健院）中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員（按姓氏拼音順序）：常明秀（河南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院）；陳勤芳（上海交通大學(xué)國(guó)際和平婦幼保健院）；車焱（上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所）；董白樺（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；顧向應(yīng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；谷翊群（國(guó)家衛(wèi)健委科學(xué)技術(shù)研究所）；黃麗麗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；李堅(jiān)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；林青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；林元（福建省婦幼保健院）；劉欣燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；李紅鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院計(jì)劃生育研究所）；劉偉信（四川省婦幼保健院）；單莉（西北婦女兒童醫(yī)院）；唐運(yùn)革（廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院）；王曉軍（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院）；魏占榮（天津市東麗區(qū)婦女兒童保健與計(jì)劃生育服務(wù)中心）；熊承良（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；楊清（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；于曉蘭（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；袁冬（天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院）；張林愛(ài)（山西省婦幼保健院）；章慧平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）；鄭崢（深圳市婦幼保健院）2020年06月27日5537
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蔡柳洪主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 試管的病人比自然受孕的病人似乎更多見(jiàn)孕后出血。往往在移植一周左右會(huì)出現(xiàn)第一次出血，在官方確診之后出血的也不少見(jiàn)。 對(duì)移植一周左右出血，很多病人會(huì)喜滋滋的，因?yàn)樗齻冇X(jué)得這是“著床期”出血，是胚胎著床的表現(xiàn)。著床期沒(méi)有錯(cuò)，但出血并不意味著胚胎正常著床，這個(gè)時(shí)候需要加強(qiáng)黃體支持。在孕期，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)少量的出血，甚至有時(shí)候沒(méi)有陰道出血卻出現(xiàn)胎膜下液性暗區(qū)，這些現(xiàn)象很多見(jiàn)，我們臨床醫(yī)生一般不會(huì)覺(jué)得有多嚴(yán)重，但很多病人會(huì)緊張，會(huì)病急亂投醫(yī)，會(huì)陷入各種保胎的“坑”。這里來(lái)談?wù)劤Ｒ?jiàn)的坑。 第一大坑是臥床休息。大家應(yīng)該很有經(jīng)驗(yàn)，好端端的一個(gè)人如果躺上一整天肯定腰酸背疼，然后就各種緊張，問(wèn)醫(yī)生這是不是宮縮引起的?。慷抑苿?dòng)情況下，其實(shí)不利于血液流通。所以，我們建議，只是適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，避免一些激烈運(yùn)動(dòng)比如打球什么的，避免提重物等引起腹壓升高的動(dòng)作就可以了。經(jīng)常有病人一確定懷孕，連原本做得好好的一日三餐都不敢做了，很沒(méi)必要，正常生活就好。 第二大坑是什么藥都上，生怕哪個(gè)藥沒(méi)有用會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，完全不理“是藥三分毒”的老話。目前，保胎治療簡(jiǎn)直成了一個(gè)產(chǎn)業(yè)，社會(huì)上的保胎團(tuán)體很多，大多數(shù)都是大包圍用藥。我曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)來(lái)咨詢的正在保胎治療的患者，細(xì)細(xì)數(shù)來(lái)，她曾用的在用的藥居然有32種，甚至很多是同一類的，看得我真的是心驚膽戰(zhàn)。免疫異常是一個(gè)最為詭異的保胎理由，很多病人為所謂NK細(xì)胞、補(bǔ)體、蛋白因子等指標(biāo)的高高低低的數(shù)值憂心忡忡，其實(shí)，有一點(diǎn)要明白的是，母體外周血的免疫狀態(tài)不能代表子宮內(nèi)膜局部的免疫狀態(tài)。你想想，免疫系統(tǒng)是抵御外來(lái)侵入的，但是，子宮內(nèi)膜局部不是這樣的，否則帶有一般父親基因的胚胎不是馬上就被排斥了嗎？子宮對(duì)胚胎是有免疫耐受的。既然子宮局部的免疫狀態(tài)與母體的免疫狀態(tài)不同，用母體外周血的免疫指標(biāo)來(lái)評(píng)判子宮局部是否免疫過(guò)度還是免疫抑制就值得商榷。當(dāng)然，如果有易栓癥、結(jié)締組織病等確診證據(jù)，那還是要進(jìn)行免疫治療的。 第三大坑是不信B超信抽血結(jié)果。正如我之前的科普文章提到，HCG的翻倍有時(shí)限，孕酮血值是波動(dòng)的不能用于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，但是，很多病人就是要求不斷復(fù)查早孕三項(xiàng)，即使B超都已經(jīng)見(jiàn)到了胎心波動(dòng)，還依然糾結(jié)于HCG值夠不夠，P會(huì)不會(huì)太低？對(duì)這一點(diǎn)我是很不以為然，如果病人不停糾結(jié)詢問(wèn)，我一般這樣回答：對(duì)不起，HCG超過(guò)2000IU我一般就不抽血了，這方面沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。更有甚者，B超已經(jīng)連續(xù)兩周顯示未見(jiàn)胎心胎芽了，因?yàn)镠CG還能緩慢上升（絨毛還有一定的活性），堅(jiān)決要求繼續(xù)安胎。 當(dāng)然，說(shuō)完全不需要安胎我是不同意的。還是那句話，具體問(wèn)題具體分析，個(gè)性化治療，適當(dāng)用藥。2020年06月11日7384
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黃先亮副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 生育是一種自然的生理現(xiàn)象，原則上來(lái)說(shuō)不用任何干預(yù)，人類社會(huì)自然會(huì)生育繁衍。但是隨著生育年齡的推后，外界環(huán)境、生活習(xí)慣因素的影響，以及人類自身心理精神狀態(tài)的改變，生育變成了一種社會(huì)性問(wèn)題，不孕不育、反復(fù)流產(chǎn)成為困擾很多家庭的難題。因此生殖中心遍地開(kāi)花，保胎門診也層出不窮。自媒體的發(fā)展推動(dòng)了信息的傳播，各種生育相關(guān)的宣傳和信息令沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的人無(wú)從選擇！下面我就目前生殖領(lǐng)域最火的“保胎”（也可稱為生殖免疫）給大家談一下個(gè)人的一些看法：1.首先，再次強(qiáng)調(diào)一下生育是一種自然現(xiàn)象，對(duì)于大多數(shù)人是沒(méi)有必要保胎；2.保胎主要針對(duì)的是反復(fù)流產(chǎn)、胎停、生化相關(guān)病史及反復(fù)胚胎移植失敗的人群；3.高齡女性流產(chǎn)率增加、生育率下降，可以適當(dāng)保胎；尤其是大于45歲以上的女性，因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道即使做供卵胚胎移植成功率也明顯降低；4.保胎的前提是保的好的胚胎，不好的胚胎也很難保的下來(lái)，流產(chǎn)組織深度檢測(cè)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多染色體數(shù)量正常的絨毛組織還會(huì)存在其他遺傳方面的問(wèn)題，當(dāng)不知道胚胎是否正常的時(shí)候，如果有反復(fù)流產(chǎn)等不良妊娠病史可以適當(dāng)保胎；5.保胎用藥絕大多數(shù)是作用在母胎身上，改善母胎界面的免疫環(huán)境利于胚胎自己發(fā)育；6.胚胎發(fā)育異常，大多數(shù)是胚胎本身的原因，而胚胎本身的異常大多數(shù)與精子和卵子本身質(zhì)量有關(guān)，所有“保胎”建議從調(diào)理精子和卵子開(kāi)始；7.目前調(diào)理精子和卵子，除了明確的相關(guān)疾病外，大多數(shù)調(diào)理機(jī)制是通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、適當(dāng)鍛煉配合適度的抗氧化、調(diào)節(jié)代謝和復(fù)合維生素類藥物，沒(méi)有特效藥；8.生育問(wèn)題的女性，大多數(shù)沒(méi)有其他基礎(chǔ)疾病，也就是說(shuō)除了生育問(wèn)題，其他方面屬于健康狀態(tài)，不建議長(zhǎng)期、大量用免疫藥物；9.葉酸、復(fù)合維生素類藥物正常人群也可以適當(dāng)補(bǔ)充，建議由生育需求的夫妻備孕前開(kāi)始補(bǔ)充；10.孕期用藥的原則是，能不用藥就不用要、能少用藥就少用藥，改用要的時(shí)候一定要用，也就是說(shuō)利大于弊的時(shí)候才用，但是如何判斷什么時(shí)候要少用，什么時(shí)候不需要用是一個(gè)難點(diǎn)；11.脫離用藥劑量談?dòng)盟幇踩远际撬Ａ髅?，任何藥物用到足夠大的劑量都有其危害性?2.有明確風(fēng)濕免疫和其他基礎(chǔ)疾病的患者，保胎需要同時(shí)參照風(fēng)濕科或其他科室醫(yī)生意見(jiàn)；13.保胎用藥聯(lián)合應(yīng)用安全性的問(wèn)題，可以參照子宮移植后女性試管受孕后保胎用藥，目前全球有14例移植她人子宮后試管受孕女性，中國(guó)2015年也報(bào)道成功一例，所有患者在子宮移植后至分娩期間，需要用大量抗排異免疫藥物，目前文獻(xiàn)報(bào)道的用藥量在5-8種之多，采用用的是器官移植抗排異用量，目前已分娩兒童隨訪基本正常，暫無(wú)發(fā)現(xiàn)明顯異常；而目前臨床保胎免疫用藥較器官移植用藥要少的多；14.第一例試管嬰兒的誕生是1978年，因此輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用也就40多年的歷史，而且在發(fā)展過(guò)程中有不斷的出現(xiàn)促排方案、用藥、移植方案，因此助孕的遠(yuǎn)期安全性還需要進(jìn)一步觀察研究，而免疫保胎更是近10幾年才火起來(lái)的亞專業(yè)，遠(yuǎn)期的安全性也應(yīng)納入研究的范疇15.我個(gè)人認(rèn)為能不用要就能保胎成功的醫(yī)生才是最厲害的醫(yī)生，但是現(xiàn)實(shí)中對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)胎停等不良妊娠病史的患者，醫(yī)生只能采用相關(guān)藥物進(jìn)行干預(yù)，但是用藥一定不是越多越好，最合適才是最好；16.保胎成果了目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)保胎在百分之七八十左右，和我們臨床統(tǒng)計(jì)相當(dāng)，因此不論如何保胎總有百分之二十左右的患者最終以會(huì)流產(chǎn)；17.沒(méi)有神醫(yī)，只有用心的醫(yī)生；18.不建議醫(yī)生過(guò)度追捧保胎，更應(yīng)該關(guān)注生育相關(guān)的婦科內(nèi)分泌、代謝及免疫相疾病本身先寫(xiě)到此，后續(xù)再補(bǔ)充2020年06月05日6132
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2020年05月09日2982
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杜麗榮主任醫(yī)師 河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、是不是人人都需要保胎？ 答案肯定是否定的，絕對(duì)不是每個(gè)孕婦都需要保胎。臨床上確認(rèn)的自然流產(chǎn)發(fā)病率據(jù)報(bào)道大概15-20%，大部分孕婦還是能自己順利度過(guò)妊娠期。但是需要提醒大家的是，現(xiàn)在自然流產(chǎn)發(fā)病率有增高趨勢(shì)，妊娠后不能大意，不檢查順其自然的觀點(diǎn)也是不可取的。妊娠后還需要在關(guān)鍵的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查，判斷和評(píng)估胚胎發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者預(yù)測(cè)可能發(fā)生的異常情況，及時(shí)預(yù)防和治療自然流產(chǎn)。一旦出現(xiàn)陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀，更要及時(shí)就診進(jìn)行保胎治療。 2、是不是只在孕早期保胎 妊娠一般持續(xù)40個(gè)孕周，280天。妊娠在37周前終止稱為早產(chǎn)；妊娠不足28周而終止妊娠稱為自然流產(chǎn)。孕12周前的自然流產(chǎn)稱為早期自然流產(chǎn)；孕12-28周發(fā)生的自然流產(chǎn)稱為晚期自然流產(chǎn)。按照早產(chǎn)的定義，孕周不足37周的都應(yīng)該保胎至足月，但是隨著新生兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在孕28周的胎兒都可以很好的存活。因此在孕28-37周前保還是不保，需要產(chǎn)科和新生兒醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，與準(zhǔn)爸爸準(zhǔn)媽媽的深入溝通，權(quán)衡胎兒體重、肺功能等胎兒情況，新生兒治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等等情況，綜合決定。 然而，如果孕周小于28周出現(xiàn)流產(chǎn)征兆，則必須要保胎了。因?yàn)榻^大多數(shù)自然流產(chǎn)往往發(fā)生在孕早期，即孕12周之前，因此大家常常聽(tīng)到的保胎治療大都在孕早期進(jìn)行，然而還有一少部分患者需要在孕12-28周之間接受密切監(jiān)測(cè)及保胎治療。晚期自然流產(chǎn)雖然發(fā)病率低，但是對(duì)孕婦的身體和心理影響卻很大，因此，更需要受到醫(yī)生和孕婦夫婦的高度重視。 3、什么情況下才需要保胎 保胎需要明確兩個(gè)前提，一是確定為宮內(nèi)妊娠；二是如果不保胎可能出現(xiàn)流產(chǎn)可能。對(duì)于孕早期還不能確定妊娠為宮內(nèi)妊娠，宮外孕不能排除之前，一般不給予保胎治療。但如果患者是反復(fù)自然流產(chǎn)患者，因不及時(shí)給予保胎治療有可能導(dǎo)致再次流產(chǎn)的發(fā)生，因此需要患者知情同意了解到需要承擔(dān)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)后，才能保胎。 妊娠孕早期B超不能在孕28周前出現(xiàn)陰道出血、腹痛，都提示有流產(chǎn)可能，我們稱之為先兆流產(chǎn)。對(duì)于有明顯誘因?qū)е碌年幍莱鲅蛘吒雇?，比如同房后、提重物后、過(guò)度勞累后，一般可以先觀察休息，尤其對(duì)于沒(méi)有流產(chǎn)史的第一次妊娠的患者。對(duì)于休息后腹痛無(wú)緩解，陰道出血持續(xù)增多的患者必須及時(shí)進(jìn)行保胎治療。對(duì)于有流產(chǎn)史的患者、尤其是反復(fù)自然流產(chǎn)患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血HCG增長(zhǎng)緩慢甚至降低，B超提示胎芽、胎心出現(xiàn)延遲，胎芽生長(zhǎng)速度緩慢，孕中期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、羊水持續(xù)減少、胎心出現(xiàn)異常，需要及時(shí)就診檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)癥保胎治療。 4、具體該如何保胎？ 當(dāng)患者發(fā)生2次自然流產(chǎn)后，就需要引起患者及醫(yī)生的高度重視，建議進(jìn)行反復(fù)自然流產(chǎn)六大病因全面檢查，包括常規(guī)的遺傳因素、宮腔因素、感染因素、內(nèi)分泌因素，以及近幾年來(lái)越來(lái)越受到重視的免疫因素和凝血因素檢查。流產(chǎn)相關(guān)的化驗(yàn)一般在進(jìn)排卵期空腹抽血檢查，根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果，及時(shí)用藥調(diào)整好身體后再懷孕，為妊娠成功打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。比如常見(jiàn)的導(dǎo)致易栓癥的高同型半胱氨酸血癥，因?yàn)闈h族人群葉酸代謝基因突變比較常見(jiàn)，容易導(dǎo)致葉酸代謝出現(xiàn)異常，有葉酸代謝基因純合突變的患者，流產(chǎn)率高于葉酸代謝基因正常的婦女。通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充葉酸或者活性葉酸就能明顯降低同型半胱氨酸水平，改善高凝血狀態(tài)，從而能夠扭轉(zhuǎn)不良妊娠結(jié)局，避免再次流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)往往是多因素聯(lián)合造成的結(jié)果，因此全面檢查是保胎成功，避免再次發(fā)生流產(chǎn)的關(guān)鍵。如果患者為反復(fù)自然流產(chǎn)患者，在發(fā)現(xiàn)妊娠后就要及時(shí)到醫(yī)院抽血監(jiān)測(cè)HCG增長(zhǎng)情況，一般在HCG＜5000mIU/ml時(shí)，HCG隔日翻倍。如果HCG增長(zhǎng)不足，就需要及時(shí)用藥治療。一般在孕40天左右時(shí)，B超檢查就會(huì)看到孕囊、胎芽及胎心搏動(dòng)。如果這時(shí)B超提示空孕囊，即沒(méi)有胎芽，或者未見(jiàn)心管搏動(dòng)，也提示胚胎發(fā)育可能有異常情況，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)給予保胎治療。 5、如果第一胎流產(chǎn)了，第二胎是否必須保胎，需要注意些什么？ 第一胎發(fā)生自然流產(chǎn)，不表示第二胎仍然會(huì)流產(chǎn)，很多女性會(huì)很順利的度過(guò)整個(gè)孕期而不會(huì)再次流產(chǎn)，但是對(duì)于13-24%的部分女性來(lái)說(shuō)，流產(chǎn)的厄運(yùn)會(huì)再次降臨她們身上。為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這部分患者，再次妊娠后需要定期第一院檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能來(lái)臨的厄運(yùn)。第一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期是發(fā)現(xiàn)剛發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)：監(jiān)測(cè)2-3次的HCG翻倍情況，如果HCG翻倍正常，就可以延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間。第二個(gè)關(guān)鍵時(shí)期是孕40-50天第一次B超檢查時(shí)：根據(jù)HCG水平及B超結(jié)果評(píng)估胚胎情況。第三個(gè)關(guān)鍵時(shí)期是孕8-10周胎盤形成時(shí)：如果胚胎胎盤形成不良，不能完成與母體血液循環(huán)系統(tǒng)的建立，將導(dǎo)致胚胎營(yíng)養(yǎng)及氧氣供應(yīng)不足而造成胚胎停育。保胎治療一般需要保胎至超過(guò)上一次流產(chǎn)月份兩周以上。 6、關(guān)于保胎有哪些誤區(qū)? 誤區(qū)一：認(rèn)為“流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰”，不用保胎，直接再次備孕的觀念是錯(cuò)誤的！確實(shí)人體對(duì)劣質(zhì)胚胎有識(shí)別和淘汰的能力，但是流產(chǎn)原因很多，遺傳異常是其中的重要因素之一，流產(chǎn)后胚胎存在染色體異常的占50%左右；值得提醒的是一些染色體異常是致死性異常，而有一些異常2020年03月08日1561
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，今天跟大家分享的是人流好還是藥流好，在過(guò)去一段時(shí)間你們?cè)煜碌哪?，現(xiàn)在要來(lái)還債，但是這個(gè)債苦頭都是由我們女性同志來(lái)受。 所以，從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，我們一定要做好避孕措施，那么意外懷孕，不想要小孩，只能選擇終止妊娠，這是一個(gè)很無(wú)奈的選擇，從大的來(lái)說(shuō)，人工流產(chǎn)包括了藥物流產(chǎn)跟手術(shù)流產(chǎn)，那么手術(shù)流產(chǎn)，我們通常會(huì)說(shuō)成人流術(shù)，所以我們今天還是按照人流還是藥流好來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，兩個(gè)都不好。 如果你們已經(jīng)到了適婚的年齡，建議大家都去領(lǐng)證結(jié)婚，然后把寶寶生下來(lái)，畢竟不管是藥流還是人流，如果順利的話都沒(méi)事，有事的話都可能出現(xiàn)大事，比如說(shuō)造成大出血，造成感染那有可能需要搶救啊，假如說(shuō)從對(duì)子宮的損傷角度來(lái)說(shuō)，藥流相對(duì)會(huì)損傷小一點(diǎn)啊，因?yàn)樗吘箾](méi)有一個(gè)手術(shù)操作，但是藥流的壞處也很明顯，一個(gè)他對(duì)于胚胎大小要求比較嚴(yán)格太大了，失敗率很高，太虛了。 你不知道他流流掉還沒(méi)流流掉，所以我們一般從時(shí)間來(lái)說(shuō)，停經(jīng)40多天最多不超過(guò)50天，這個(gè)范圍大小要需要B超去測(cè)量啊，每個(gè)醫(yī)院可能都有一定的規(guī)定，當(dāng)當(dāng)然大同小異，另外他吃藥嘛，所以要對(duì)于身體要求比較高，你肝腎功能要好，那么最關(guān)鍵有兩2020年02月24日1631
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楊鴻君副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 有一種說(shuō)法流產(chǎn)是優(yōu)勝劣汰，不應(yīng)該保胎，那么懷孕后到底要不要保呢？是不是流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰呢？ HCG增長(zhǎng)不好意味著胚胎不好，保胎也沒(méi)用？ 孕早期HCG值增長(zhǎng)及翻倍情況確實(shí)可以一定程度的反映胚胎發(fā)育速度，因?yàn)樵缙谂咛ゼ?xì)胞分化有其自身的規(guī)律，胚胎的發(fā)育與絨毛的增值密切相關(guān)，絨毛是胚胎發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。而HCG值的增長(zhǎng)與絨毛的增值優(yōu)密切相關(guān)。當(dāng)HCG值增長(zhǎng)緩慢、翻倍不好時(shí)其實(shí)是提示胚胎的營(yíng)養(yǎng)供給絨毛發(fā)育異常，不一定胚胎就是有問(wèn)題的。當(dāng)及時(shí)給予相關(guān)藥物治療，絨毛發(fā)育改善后胚胎也就能繼續(xù)發(fā)育了。再次提示及時(shí)治療的重要性，及早發(fā)現(xiàn)異常及早治療時(shí)改善HCG增長(zhǎng)異常的關(guān)鍵。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)總是復(fù)雜的，HCG翻倍一直很好的情況，最終空囊胎停的病例也是有的。 多次生化流產(chǎn)，都是胚胎不好？ 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者并不是因?yàn)榕咛ケ旧碓斐傻模c免疫異常和凝血異常密切相關(guān)，其中母體免疫細(xì)胞對(duì)胚胎排斥就是造成胚胎生化停育的重要原因之一。因此多次懷孕生化后進(jìn)行系統(tǒng)原因排查很重要，明確原因才能確定下次懷孕是否需要保胎。 反復(fù)流產(chǎn)，使用環(huán)孢素、肝素等保胎可以改善妊娠結(jié)局！ 多項(xiàng)調(diào)查研究均認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制與免疫耐受異常有密切關(guān)系，針對(duì)上述原因，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、阿司匹林等藥物治療，有近80%的患者可以成功的孕育自己的小寶寶，這些患者中也會(huì)有一部分使用藥物之后仍然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。 多個(gè)研究認(rèn)為，靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導(dǎo)致的流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。對(duì)已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的反復(fù)胎?；颊?，尤其是封閉抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 必須申明的觀點(diǎn)： 保胎是給予胚胎活下來(lái)的機(jī)會(huì)，好的也有不好的！ 適當(dāng)?shù)乃幬飵椭咛グl(fā)育保駕護(hù)航，讓胚胎在正常的母體環(huán)境里自己去生長(zhǎng)，所以好的胚胎長(zhǎng)大了，還有部分不好的胚胎也會(huì)長(zhǎng)大。在胚胎長(zhǎng)大之前無(wú)法知道胎兒異常與否。因此，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的早期保胎更多的看患者的病史及意愿，換句話說(shuō)也就是保?？矗Ｏ聛?lái)的胎兒還需要進(jìn)一步的篩查來(lái)判斷胎兒的健康狀況。當(dāng)然，不保胎自然懷孕的女性也一樣會(huì)懷各種異常的胎兒，孕期漫長(zhǎng)，任何時(shí)期的異常都可能對(duì)胎兒造成影響。 反對(duì)過(guò)度保胎，警惕藥物對(duì)胎兒不良影響 保胎的原則是能不用藥就不用藥，能少用藥就少用藥，但是該用藥的時(shí)候一定要用藥，如果錯(cuò)過(guò)了保胎的時(shí)機(jī)后續(xù)加再多的藥都不一定有效。對(duì)于妊娠期用藥，目前在保胎這個(gè)領(lǐng)域常用的包括性激素類，維生素類，調(diào)節(jié)免疫方面的、改善凝血的及促進(jìn)糖脂類代謝的藥物等幾大類，大多屬于妊娠期用藥美國(guó)藥物和食品管理局分類的B和C級(jí)，除了特殊疾病必須治療應(yīng)用外，其他用藥的基礎(chǔ)前提條件是用藥不增加不良妊娠結(jié)局及胎兒異常的發(fā)生幾率，在此前提下醫(yī)生與患者還應(yīng)充分溝通保胎藥物的可能作用并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)告知。2019年10月27日2119
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 1. 懷孕的抗磷脂綜合征患者如何治療呢？答：按照過(guò)去是否發(fā)生自然流產(chǎn)、是否發(fā)生過(guò)血栓，治療方案不同：沒(méi)有自然流產(chǎn)史或者偶發(fā)一次10周前的自然流產(chǎn)史，采用小劑量阿司匹林腸溶片（每天25mg-75mg）治療；有過(guò)一次10周以上自然流產(chǎn)史，胚胎染色體正常，在采用小劑量阿司匹林治療的同時(shí)，懷孕后加用低分子肝素注射，一直到分娩前停用；如果曾經(jīng)發(fā)生過(guò)血栓，準(zhǔn)備懷孕階段，也就是懷孕前就開(kāi)始低分子肝素治療，在整個(gè)懷孕期間需要定期檢查，了解胎兒發(fā)育情況，個(gè)體化應(yīng)用阿司匹林和低分子肝素的劑量。寶寶生完后，做“月子”期間是血栓的高發(fā)時(shí)期，因此應(yīng)該繼續(xù)預(yù)防性使用低分子肝素治療6周左右，或者改成口服抗凝藥華法林。孕期病情嚴(yán)重者，需在醫(yī)生的評(píng)估下，合理使用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白。2. 抗磷脂綜合征如果不治療，可以正常生寶寶么？答：有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的抗磷脂綜合征患者，建議進(jìn)行正規(guī)治療，抗磷脂綜合征不僅僅可以引起早期自然流產(chǎn)，而且在懷孕中期、后期可能引起胎兒偏小、羊水過(guò)少、高血壓等合并癥?？沽字C合征患者不治療而順利足月分娩的概率只有10% 左右，治療后成功分娩率提高到80%左右。3. 抗磷脂綜合征會(huì)遺傳給孩子么？答:抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病，不是遺傳病，一般不會(huì)遺傳給胎兒。但新生兒可能存在抗磷脂抗體陽(yáng)性，其原因非常復(fù)雜，一種可能是胎兒通過(guò)胎盤從母親那里獲得的抗磷脂抗體，大多會(huì)在6-12個(gè)月后完全消失，而且抗體陽(yáng)性并不能說(shuō)明寶寶存在抗磷脂綜合征，新生兒抗磷脂綜合征極為罕見(jiàn)。新生兒的診斷與成人的抗磷脂綜合征診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)相同：不僅僅是抗磷脂抗體陽(yáng)性，而且同時(shí)至少存在一種臨床特征，如靜脈或動(dòng)脈血栓形成或血小板減少癥?；加锌沽字C合征的媽媽們不用擔(dān)心寶寶出生后是否也有抗磷脂綜合征的問(wèn)題，也不需要分娩后對(duì)寶寶進(jìn)行常規(guī)檢查。（李國(guó)華 撰寫(xiě)，鮑時(shí)華 審校）2019年10月06日3958
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