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2019年02月11日
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：王凌來源：微信公眾號：王凌為您胚胎 是由 爸爸精子 及 媽媽卵子結(jié)合而成帶著父母雙方的遺傳物質(zhì)由于胚胎帶著一半父親的遺傳物質(zhì)這對于母親來說 相當于 半同種異體 移植物但和 單純的器官移植 不同的是妊娠是一種生理現(xiàn)象母胎界面會產(chǎn)生復(fù)雜而又精細的調(diào)節(jié)其中包括產(chǎn)生各種關(guān)鍵的免疫調(diào)控分子如：封閉抗體等當母體懷孕時，她的身體初步接受來自父方的HLA分子（如：胚胎、胎盤）等的作用。在正常妊娠過程中，母方接觸父方抗原后能產(chǎn)生一種保護性的抗體，即所謂的“封閉抗體”，它能與胎盤細胞表面抗原結(jié)合，從而阻斷母方的免疫系統(tǒng)對胚胎發(fā)動免疫攻擊，從而發(fā)揮保護胎兒、維持妊娠的作用。而在反復(fù)妊娠丟失（如反復(fù)自然流產(chǎn)、胎停、反復(fù)生化妊娠等）患者中，封閉抗體往往是缺乏的這表明含有父親遺傳物質(zhì)的胚胎將不能被母體識別歸為自身物質(zhì)而當作外來的敵人從而發(fā)動免疫系統(tǒng)對胚胎進行免疫攻擊導(dǎo)致反復(fù)的妊娠失敗注意：對于這種因為封閉抗體缺乏導(dǎo)致反復(fù)妊娠失敗的患者，我們需要誘發(fā)母體產(chǎn)生封閉抗體。曾經(jīng)，我們采用過白細胞免疫療法：抽取丈夫或健康第三者（患者自己選擇的健康男性或女性）的靜脈血50毫升，經(jīng)過抗凝處理后將白細胞制成懸液，注射給患者。當治療一個階段后發(fā)現(xiàn)患者封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性時，可安排受孕，并于妊娠過程的不同時間加強免疫，直至孕20周。但這種治療方法存在很多亟待解決的臨床問題，而且也缺乏統(tǒng)一的質(zhì)控與治療規(guī)范。所以目前我們通過中藥復(fù)方治療以及環(huán)孢霉素保胎治療。 Q&AQ1:封閉抗體缺乏是因為女方問題？還是因為男方問題呢？A1：既不是女方問題，也不是男方問題。而是男女雙方彼此的免疫識別因素導(dǎo)致的胚胎與母體間的免疫耐受失衡。不能簡單歸因為哪一方的問題。Q2：封閉抗體缺乏治療女方還是男方，還是雙方均需要治療？A2：治療女方即可，旨在提高女方對胚胎中的父方抗原產(chǎn)生免疫耐受。 Q3：做檢查時男方，女方均抽血，為什么報告只有一份呢？A3：封閉抗體檢查報告需要把雙方血放在一起做淋巴細胞反應(yīng)。這份血報告結(jié)果并不是單獨反應(yīng)女方血液情況，也不是反應(yīng)男方血液情況。而是反應(yīng)雙方血液中淋巴細胞的相互間的一種反應(yīng)。因此報告只有一份。2019年02月10日2453
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談文峰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 風濕免疫科 孩子是家庭的基本元素。擁有一個健康聰明寶寶的是每一對年輕夫妻們的夢想。孕育生命的過程，對每位媽媽來說都是一個艱辛而又充滿喜悅的過程。寶寶從一個受精卵逐漸長成為一個小生命，也是媽媽們用愛和堅強創(chuàng)造奇跡的過程?？墒遣⒉皇敲總€女性都能順利實現(xiàn)做母親的夢想，自發(fā)性流產(chǎn)（或者是胚胎停育）是困擾某些女性的難題。反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)的原因復(fù)雜，有夫妻雙方或受精卵的染色體的問題，也有子宮形態(tài)異常、內(nèi)分泌異常、感染等多種原因會引起妊娠失敗。而抗磷脂綜合癥是一種常常易被忽視的原因。與普通流產(chǎn)不同，抗磷脂綜合癥常常導(dǎo)致女性反復(fù)、多次的流產(chǎn)。對那些妊娠早期（10周前）無明顯原因連續(xù)3次以上流產(chǎn)的患者；或者妊娠10周后，無明顯原因1次以上胎兒死亡；或妊娠34周前，由于子癇，先兆子癇或者胎盤功能不全所致的胎兒早產(chǎn)患者，要去風濕免疫科排除抗磷脂綜合癥可能抗磷脂綜合癥是一種由磷脂抗體介導(dǎo)的疾病，早期（孕10周前）妊娠丟失率高達35.4%。與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的磷脂抗體主要包括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及抗B2糖蛋白抗體。因此診斷抗磷脂綜合癥的關(guān)鍵是去醫(yī)院抽血檢驗確定體內(nèi)有無這些抗體。通常認為磷脂抗體造成胎盤血管栓塞是造成胎兒丟失的主要原因，所以抗凝治療是貫穿整個妊娠過程的關(guān)鍵治療。由于抗凝脂綜合癥常常繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫病，對懷疑抗磷脂綜合癥的患者，還需在風濕科進一步排除有無潛在自身免疫病。確定抗磷脂綜合癥后的管理：1.孕前管理：由于抗磷脂綜合癥合并其他部位血栓風險也很高，也常并發(fā)于其他自身免疫病，所以孕前應(yīng)該由風濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科進行病情評估，對一些高?；颊?，孕前即應(yīng)該免疫調(diào)節(jié)及抗凝治療。2.孕期監(jiān)測：應(yīng)該在產(chǎn)科和風濕免疫科共同指導(dǎo)下，監(jiān)測母胎狀況 3.標準化治療：對原發(fā)性抗磷脂綜合癥，治療目的主要是防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)。強調(diào)個體化原則，孕期應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用小劑量阿司匹林和低分子量肝素的標準化治療。羥氯喹具有調(diào)節(jié)免疫和抗凝作用，推薦在整個孕期配合使用。 4. 圍分娩期處理：抗磷脂綜合癥患者的分娩方式及時機，應(yīng)根據(jù)母兒情況綜合決定。預(yù)產(chǎn)期前1月，需根據(jù)分娩方式，與醫(yī)生商量分娩前如何停用肝素。本文系談文峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月20日4686
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丁虹副主任醫(yī)師 長沙市婦幼保健院 婦女保健中心 保胎的話題很多，甚至有些很糾結(jié)，今天我們談?wù)劊罕O(jiān)測孕酮與孕酮保胎——糾結(jié)之一。就在上周，參加了一個不孕不育學術(shù)會，兩位大伽談?wù)撆陨吃掝}，談到監(jiān)測孕酮的問題，就有著不同的觀點。網(wǎng)絡(luò)微文與學術(shù)雜志的專家指南也是各抒己見——孕酮對于生育的生理作用是肯定的，補充孕酮對孕酮低下的妊娠也是有益的，而又有觀點提出孕期不建議常規(guī)監(jiān)測孕酮，難道我們要盲目補充孕酮嗎？難道就因為“僥幸”有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以維持持續(xù)妊娠，也就可以不必對孕酮低的孕婦進行監(jiān)測，等到其他“不幸”的人出現(xiàn)自然流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）？引起自然流產(chǎn)的因素很多，其中50%是胚胎發(fā)育自身的染色體問題導(dǎo)致流產(chǎn)，而另外50%母體問題是我們可以努力的方向。目前，無癥狀胚胎停育越來越多，不監(jiān)測孕酮我們怎樣早期識別存在孕酮過低的無腹痛及陰道流血癥狀的患者，預(yù)防可能預(yù)防的因孕酮低（原因之一）導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)？作為醫(yī)生，我們存在困惑，作為患者難免更加困惑！醫(yī)生本來就介于渾濁醫(yī)界的兩難境界。如果我們不監(jiān)測孕酮，不補充孕酮，將怎樣面對來自保胎失敗患者的質(zhì)問：你為啥不給我補充孕酮？做醫(yī)生的我，這時候一定心虛的很，無言以對......補充了，我可以理直氣壯地告訴患者：作為醫(yī)生的我，已經(jīng)盡我所能找到的可能的原因，已經(jīng)幫你糾正了，其他未知的原因有待醫(yī)學的發(fā)展給你答案。做醫(yī)生一定要保持自己的清醒頭腦，借鑒他人的經(jīng)驗同時，還要在自己的從醫(yī)生涯中不斷總結(jié)、論證和修正，經(jīng)歷了無數(shù)次的肯定與否定，否定之否定，醫(yī)學才會有不斷的發(fā)展及長足的進步......頑固不化，固執(zhí)己見；盲目跟風，隨波逐流?！莾深惤厝幌喾吹乃季S態(tài)度，我們需要理性而科學的思維觀，從客觀認識的角度來看問題。那么，到底需不需要監(jiān)測孕酮及怎樣補充孕酮？首先：孕酮的正常參考值范圍是得到醫(yī)界的認可。早孕時，孕酮是由妊娠黃體分泌，使子宮內(nèi)膜蛻膜化，有利于胚胎著床；并誘導(dǎo)免疫保護機制，避免胚胎被母體“排斥”；還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。維持正常參考值的孕酮范圍，有助于妊娠得以維持下去。這是一個真正久經(jīng)考驗的共識。臨床上補充孕酮確實是一個有效的保胎方法。換算公式：國際單位（SI）=傳統(tǒng)計量單位（C）×轉(zhuǎn)化系數(shù)（CF）孕酮：nmol/L=ng/ml×3.180其次：月經(jīng)周期的孕酮波動問題在學術(shù)講座里，常常會引用一張類似的圖譜，說明孕酮的波動與不穩(wěn)定性，同時會闡明這種波動節(jié)律是受垂體釋放促黃體生成素的節(jié)律性脈沖釋放所影響。不錯，促黃體生成素是因為腺體內(nèi)的激素傾囊而出，呈現(xiàn)脈沖似的峰值，隨后被血液的循環(huán)攜帶至卵巢，影響卵巢內(nèi)黃體的孕酮分泌。但是，反思一下，促黃體生成素僅在排卵期左右出現(xiàn)高峰，隨后下降，而一旦排卵后黃體形成，孕酮呈持續(xù)增長并維持在一個高水平平臺峰值14天左右，后期孕酮峰值期，并沒有促黃體生成素峰值的間歇釋放，孕酮的高峰維持還是有賴于黃體自身顆粒細胞的持續(xù)分泌，因此，孕酮波動的成因還有待于其他的理論來闡明。再者：妊娠期的孕酮波動問題妊娠期，由于大量的雌激素分泌，對下丘腦及垂體形成了反饋抑制，促卵泡素（FSH）及促黃體生成素（LH）極低，甚至監(jiān)測不到，因而，也不可能有脈沖似的釋放，因此，對孕期孕酮的波動不構(gòu)成影響，如果孕酮值一天內(nèi)存在波動，重點要考慮飲食、飲水對血容量稀釋及濃縮的影響，那么，選擇相同的抽血時間與飲食標準，可能會減少波動。補充黃體酮本身，服用黃體酮的時機與抽血時間，因為藥物代謝半衰期的影響，也會導(dǎo)致血液孕酮水平波動，還有實驗室檢測過程的客觀環(huán)境影響，等等。因此，孕酮水平監(jiān)測可以用來參考，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，而不是劃分了一個正常參考值范圍就可以決定妊娠的成敗，如果是那樣的化，無所不知的“度娘”就可以做醫(yī)生了，不需要醫(yī)生來分析診治了。還有：試管嬰兒的孕酮補充問題由于試管嬰兒的新鮮周期取卵過程，抽吸出體外的卵泡液體帶走了大量的顆粒細胞，自然會出現(xiàn)“災(zāi)難性”的孕酮及雌激素水平突降問題，黃體支持是必須的，因此，輔助生殖技術(shù)實施的過程，孕酮補充時是采用“飛機、大炮、坦克、小米加步槍“，全軍出馬——口服、肌注、上藥等等。由于孕酮的缺乏是絕對的，補充孕酮也是絕對的，因此，不監(jiān)測孕酮也是有道理的，等到了8—10周胎盤的自分泌形成，10—12周“一刀切”停止補充黃體酮？等一下......,我反思一下：要是遇見一個奇葩的“快三拍”或者“慢三拍”，啥時候停？能停嗎？不監(jiān)測孕酮是不知道的。孕酮的監(jiān)測可以告訴醫(yī)生，停藥的時機到了，不需要盲目地“抱著”黃體酮。人，真的是有個體差異，胎盤產(chǎn)生孕酮的能力有早有晚，有高有低......區(qū)別對待，對于個體化分析和調(diào)整治療方案，孕酮監(jiān)測是有意義的。另外：孕酮的吸收是有個體差異的。我遇見過一個很特殊的病歷，種種原因做了試管，胚胎著床兩個，見到兩個心跳后，消失了一個，那時她想起了孕前曾經(jīng)幫她調(diào)理過身體的我，給她一檢查孕酮超低：8nmol/L。要知道，她是“飛機、大炮、坦克”各種孕酮都上了的，口服、肌肉注射、陰道上藥都沒用，嚴重的高粘血癥影響了她的吸收功能，我麻著膽子給她用藥活血，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)，小劑量，中劑量到全量，迄今為止，唯一的一個最大劑量的用藥，終于改善了血液循環(huán)，孕酮開始緩慢上升......不監(jiān)測孕酮，我怎么能知道她吸收功能好不好呢？監(jiān)測孕酮有問題，及時調(diào)整治療方案，收獲了一個帥氣的小伙子，瞧瞧下面的相片就是她的寶貝咯！最后：孕酮陰道上藥之濃度效應(yīng)。常常聽學術(shù)講座，提到陰道上孕酮，說是子宮局部濃度高。我還是忍不住，又做了一回反向思維：子宮暴露于陰道，只有小小的宮頸，面積有限，陰道上藥主要還是得靠陰道粘膜吸收，可是，按照藥物吸收的運行方向，應(yīng)該也是細胞吸收，通過毛細血管網(wǎng)，到小靜脈回心臟，再經(jīng)過動脈分布到子宮受體，好像......應(yīng)該是同藥物吸收的其他途徑相同，只是避開了口服吸收的肝腸首過效應(yīng)。聽起來陰道上藥子宮局部濃度高，怎樣論證？似乎有點像陳景潤的哥德巴赫猜想，高端而充滿玄機！不過，早孕嘔吐反應(yīng)太重，陰道上藥似乎有可取之處。推薦：個體化監(jiān)測孕酮與應(yīng)用黃體酮孕酮的監(jiān)測有幾大好處：有助于發(fā)現(xiàn)黃體功能不足，及時進行補充，減少因孕酮缺乏導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)發(fā)生；通過應(yīng)用能在血液里能監(jiān)測到的黃體酮，了解患者對補充黃體酮的吸收情況，維持適宜濃度，對胚胎孕育環(huán)境提供黃體支持。適時改用血液測不到的地屈孕酮，觀察孕婦自身孕酮的增長，選擇合適的停藥時機。多久監(jiān)測一次孕酮：一周、兩周、一個月、不檢測？醫(yī)生的兩難境界——監(jiān)測多了浪費檢驗費，胎停沒發(fā)現(xiàn)浪費藥費。其實真正的決定權(quán)在于——孕媽咪的心理需求與經(jīng)濟承受能力之間的抗衡。個體化監(jiān)測，個體化應(yīng)用——似乎更符合詢證醫(yī)學要求。溫馨提示：補充了黃體酮還會流產(chǎn)的問題。臨床上常常遇見孕酮低的患者，經(jīng)過應(yīng)用黃體酮，復(fù)查血液孕酮升上來了，以為萬事大吉，不再關(guān)注，未曾料及三個月一來醫(yī)院做B超：胚胎停育。遺憾的事就發(fā)生了......稽留流產(chǎn)。沒有癥狀，沒有征兆，悄悄地到來，慘慘地流掉......妊娠早期，孕酮低提示黃體功能不足，即黃體內(nèi)的顆粒細胞分泌黃體酮能力有限，而補充黃體酮不能改變顆粒細胞的分泌功能。我常常跟孕媽咪打個淺顯的比方：人為補充黃體酮，就像是到鄰居家里借了一點“陽光”，有的時候就一片光明，沒有的時候就一片黑暗，只有等到胚胎胎盤的小發(fā)電機啟動了，才會有了一盞超能的明燈，照耀著寶貝的宮殿。黃體功能不足不是導(dǎo)致流產(chǎn)的唯一原因，配合醫(yī)生進行多種因素檢查，尤其是對于有不良孕產(chǎn)史者，通過孕期的系列檢查有助于發(fā)現(xiàn)不良因素，同時糾正其他不利因素，才能有利于提高妊娠成功率。除了陽光，我們的寶貝還需要肥沃的土壤，這就不是今天的主題了，改天再續(xù)。本文系丁虹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月26日15747
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李寶亭副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 計劃生育科 常常有朋友問我，懷孕了到底是選擇人流呢還是藥流？我的回答常常是“不流”最好。因為“雙流”都會對我們?nèi)梭w造成傷害，僅是避孕失敗的一種補救措施。那么如果非要選擇的話呢，可以從以下幾個方面來考慮。 1.適宜的妊娠時間 人流是妊娠10周以內(nèi)；藥流是妊娠7周以內(nèi)。 2.年齡 人流無年齡限制；藥流18-40歲。 3.適應(yīng)征 人流：自愿要求終止妊娠而無禁忌癥者。因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。 藥流：手術(shù)流產(chǎn)的高危對象，如生殖道畸形（殘角子宮例外）、嚴重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅韌子宮、瘢痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。 4.禁忌癥 人流：各種疾病的急性階段；生殖器炎癥和性傳播疾病未經(jīng)治療者；全身情況不良者，不能勝任手術(shù)；妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正；術(shù)前兩次體溫間隔4小時在37.5℃以上者。 藥流：腎上腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾患，肝腎功能異常，妊娠期皮膚瘙癢史，血液疾患和血管拴塞病史，與甾體激素有關(guān)的腫瘤，心血管系統(tǒng)疾病，高血壓，低血壓，青光眼，胃腸功能紊亂，哮喘，癲癇，過敏體質(zhì)，帶器妊娠，異位妊娠或可疑異位妊娠，貧血（血色素低于95克/升）。妊娠劇吐。長期服用下列藥物：利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥，西米替丁、前列腺素生物合成抑制藥（阿司匹林、吲哚美辛等）巴比妥類藥物。吸煙超過十支/天或酗酒。居住地遠離醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)機構(gòu)，而不能及時隨訪者。 5.并發(fā)癥 人流：人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，子宮穿孔及臟器損傷，術(shù)中出血，漏吸，吸宮不全，術(shù)后感染，宮頸、宮腔粘連。 藥流：過敏反應(yīng)，感染，大出血。 6.隨訪次數(shù) 人流隨防1次，藥流隨訪3次。 7.費用 人流比藥流花費多。如果藥流失敗，花費比人流更多。 8.成功率 人流成功率高。藥流成功率90%。 說了這么多總結(jié)一下： 如果孕周超過7周，選擇人流。 如果年齡大，選擇人流。 如果有合并癥，選擇人流。 如果工作忙，選擇人流。 如果離大醫(yī)院遠，選擇人流。 如果吸煙、酗酒，選擇人流。 如果減少花費，選擇藥流。 如果害怕人流，選擇藥流。 如果是人流高危人群，選擇藥流。 歸根到底，做好避孕，不再糾結(jié)人流、藥流。 本文系李寶亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月18日11665
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萬希潤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 這幾天，濰坊婦幼的”紗布門“成為熱點事件，從【重磅】濰坊：產(chǎn)婦生子后 子宮內(nèi)“留紗布”到[東方時空]產(chǎn)婦子宮內(nèi)留紗布事件調(diào)查：產(chǎn)婦生產(chǎn)后 子宮內(nèi)留紗布，數(shù)天之內(nèi)，活生生在億萬觀眾面前上映了一個大反轉(zhuǎn)，某欄目通過剪輯“制造事實”的行徑受到了廣泛的譴責。今天呢，老萬就和大家聊聊宮腔填塞是個什么鬼。眾所周知，壓迫止血是止血的重要手段，沒有任何醫(yī)學知識的人也都知道這樣一個常識：如果手指或其他部位劃傷出血了，用手壓住有助于止住血。宮腔填塞的原理，其實也是壓迫止血。婦產(chǎn)科經(jīng)常會碰到子宮大出血的情況：流產(chǎn)后大出血，刮宮后大出血，陰道產(chǎn)后大出血，剖產(chǎn)后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻斷出血血管的鉗夾線扎或縫扎，截斷供血血管的髂內(nèi)動脈結(jié)扎或動脈栓塞，促進子宮收縮的子宮揉按和促宮縮藥物，全身使用的止血藥物和血漿、凝血因子、纖維蛋白原等，還有局部使用的各種止血材料等，乃至子宮切除，不一而足。這些方法各有各的用途與局限，往往綜合使用，還有可得性、及時性以及性價比等考慮，必須具體情況具體分析，不能一概而論。宮腔填塞，就是把長長的紗條逐步地填滿宮腔，起到壓迫止血的作用。紗條將出血血管壓閉止血后，凝血系統(tǒng)會最終形成凝血塊從而使活躍出血停止，之后再取出紗條，就避免了持續(xù)大出血造成不得不切除子宮甚至危及生命的情況。宮腔填塞主要用于難以控制的彌漫性子宮出血，特別是子宮收縮乏力情況下的出血。它的優(yōu)點是便利、有效、價廉，不像動脈栓塞那樣需要特殊的設(shè)備而且耗費時間，在藥物、縫扎等手段不能止血時，可以迅速起到止血的作用，耗材一般僅僅是幾條長紗條而已，至為低廉?？梢哉f，基本上任何一個婦產(chǎn)科大夫都知曉這一方法，任何一個婦產(chǎn)科都可能或多或少使用過這種方法。但是，這種方法也有其缺點。首先，如果填塞技術(shù)不得當，沒有有效填滿整個宮腔，就可能起不到壓迫止血的作用，而且由于紗條的吸血作用，還可能不能及時反映出未能有效止血從而延誤及時處理；其次，由于含血紗條是一個良好的培養(yǎng)基，容易造成繼發(fā)的感染，因此術(shù)后要預(yù)防性使用抗生素，而且通常要求24小時后盡早取出紗條以免造成嚴重感染；另外，就是有可能發(fā)生“紗布門”中那樣紗條被縫線掛住難以一次完全取出的現(xiàn)象。剖宮產(chǎn)大出血予以宮腔填塞后，需要把剖宮產(chǎn)的子宮下段切口縫合。雖然宮腔填塞可以把子宮腔的出血壓住，但它對子宮切口的出血是無能為力的，縫合切口后如果切口創(chuàng)面還有活躍出血，有時需要對于出血部位進行縫扎，也就是用針帶線對著切口部位縫一到數(shù)針，將線收緊后打結(jié)將血管阻斷以止血?？p扎止血時，由于子宮切口已經(jīng)關(guān)閉，縫針的入針深度是無法直視而精密掌握的，有時難免會掛到紗條，造成日后被掛到的那段紗條難以取出的問題。這次的“紗布門”就是碰到了這種情況。這并不是罕見的事情，老萬也不是第一次聽說了。出現(xiàn)了縫線掛到紗布條的情況后，可以把被掛到的那小段紗布條暫時切斷不取出來，急于取出不但操作困難，而且容易造成損傷與出血。可以等待出血基本停止、局部水腫消退、創(chuàng)面有所愈合后再經(jīng)過陰道、宮頸將縫線剪斷后取出，必要時輔以超聲甚至宮腔鏡使得操作更加容易?！凹啿奸T”的那段紗條后來就很順利地取了出來。其實，任何醫(yī)療的操作，都是有可能有并發(fā)癥的，所以我們要避免不必要的的操作，要盡量做到利益最大化。如果患者要求醫(yī)生絕對不能出并發(fā)癥，那就無異于要求醫(yī)生是神仙，恐怕只能到天上去找這種醫(yī)生了，人間自稱神醫(yī)的，都是騙子。出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無論對于患者還是對于醫(yī)生而言，都不是愿意與愉快的的事情。醫(yī)患雙方首先應(yīng)當以患者的健康為第一要務(wù)，相互配合把問題解決，有任何疑義，都可以通過行政、法律途徑尋求答案，而不是拖延處理，更不應(yīng)當動不恰當?shù)男乃肌＾D(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責任。匯聚知識，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤。2016年12月02日6286
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黃先亮副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 人有23對染色體，其中一對是性染色體（決定性別），其余22對是常染色體，每一對染色體互稱同源染色體，一條為父源性，一條為母源性。染色體有DNA分子和組蛋白特異結(jié)合后反復(fù)折疊而成，23對染色體包含人體所有的遺傳信息。人體內(nèi)每一體細胞內(nèi)均包含了全套的遺傳信息，即23對染色體，細胞內(nèi)特殊的調(diào)節(jié)機制決定了不同基因在特定部位及環(huán)境下的特異表達，形成了發(fā)揮各種功能的細胞，進而組成了人體不同的組織器官，最終構(gòu)成了每一獨特的個體。人體發(fā)育起源于受精卵，受精卵的遺傳物質(zhì)來源于父方的精子和母方的卵子。精子和卵子各賦予胎兒一半的遺傳信息（23條染色體）。受精卵卵裂內(nèi)細胞團形成，進一步分化發(fā)育成胎兒（圖4）。如果胚胎染色體或者來源于父母的染色體數(shù)量或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常均可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常妊娠失敗。談到染色體遺傳因素，感覺很深奧，但卻也是患者最能理解的一種原因，因為是命中注定，沒法改變的所以默認接受。接受是對的，但接受不等于不作為，接受的只是這個事實，作為的是采取策略應(yīng)對。如何應(yīng)對？下面我就談一談自己的看法。胚胎染色體因素：偶爾一次流產(chǎn)，不必過度緊張，因為60-70%可能是因為胚胎本身的因素引起，自然界的優(yōu)勝劣汰，所以發(fā)生流產(chǎn)，不讓異常的基因流傳下來（上帝做了選擇），下次妊娠有80-90%正常妊娠可能。流產(chǎn)過一次后，再次懷孕有先兆流產(chǎn)癥狀，就不要等優(yōu)勝劣汰了，應(yīng)該找專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生就診（記住是專業(yè)，最好是專門看復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的門診），檢查相關(guān)流產(chǎn)指標，進行針對性保胎治療。如果保胎后仍失敗，流產(chǎn)組織進行胚胎染色體檢查，排除染色體因素，如為胚胎染色體因素（中彩票了），可再孕一次，并保胎治療。再次流產(chǎn)的話，仍為胚胎染色體原因的話（幾率很小），就不要試了，個人建議可以考慮三代試管嬰兒（優(yōu)點可以體外培養(yǎng)胚胎，基因篩查，排除染色體異常的胚胎，選擇好的胚胎進行移植，缺點太貴）。如非胚胎因素引起，下次懷孕前進行全面的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查，根據(jù)病因治療。夫妻雙方染色體異常：夫妻雙方染色體異常包括結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常：結(jié)構(gòu)異常主要有相互易位、 羅伯遜易位、 臂間倒位、 臂內(nèi)倒位、 基因多態(tài)性及性染色體異常等；數(shù)目異常主要有非整倍體、 多倍體、 嵌合體等建議有上述問題的夫妻雙方不要有太多心理負擔，也不要怨天尤人，雖然自身染色體異常，但是未影響到個人的健康，在胚胎優(yōu)勝劣汰的自然選擇中，能脫穎而出，本身就是人生的勝利。另外作為負責任的父母，要為子女提供正常的遺傳基因，這樣才能不讓孩子輸在起跑線。應(yīng)該怎么辦？答：1.遺傳咨詢：咨詢夫妻雙方孕育正常孩子的幾率是多少。（有專業(yè)遺傳學背景的醫(yī)師）最壞的結(jié)果是異?；?00%遺傳，流產(chǎn)無法避免，可以選擇捐精或捐卵的試管嬰兒受孕。2.試管嬰兒：第三代試管嬰兒技術(shù)，胚胎植入前的遺傳學診斷，選擇染色體正常的胚胎移植。夫妻染色體異常引起的流產(chǎn)，藥物治療無效，一旦確診，宜第三代試管嬰兒技術(shù)助孕。（自行受孕，孕育出正常胎兒的幾率太小，反復(fù)流產(chǎn)遭罪的是女人，所以一定不要走彎路）本文系黃先亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月28日4890
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周菲菲副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 婦科 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）患者注意事項： 1、 首次就診時：一般建議排查RSA原因：引起RSA原因及需要檢查項目基本如下： 1、 遺傳因素：夫妻雙方染色體； 2、 生殖免疫紊亂：a.自身免疫型：抗磷脂綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病(抗心磷脂抗體等)及抗子宮內(nèi)膜抗體、ABO血型抗體等自身抗體；b.同種免疫型：封閉抗體、抗精子抗體、NK細胞、T細胞、B細胞等； 3、 內(nèi)分泌異常：黃體功能不全，排卵期雌二醇支持不足：卵泡本身質(zhì)量，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能異常等； 4、 感染：TORCH、真菌、細菌、支原體和衣原體等； 5、 血栓前狀態(tài)：雙側(cè)子宮動脈血流、D2聚體等； 6、 解剖性流產(chǎn)：三維超聲、宮頸松弛問題排查等； 7、 丈夫精液檢查：同房后3-5天，本院目前是周一到周五下午2點前，周六上午可檢測； 2、 治療注意事項： 1、 原先不排查原因前提下，中藥治療RSA成功率約75-80%左右，在排查諸多原因后，成功率約90%，到達此成功率的前提是：一旦決定藥物治療，一天都不停藥，包括中藥及相關(guān)西藥（除外一些非經(jīng)期用藥）；一旦停藥，基本前面調(diào)理治療的效果大幅度下降，成功率僅在40%左右，懷孕當月或排卵期后即停藥懷孕，甚則沒有效果；所以沒有這個長遠治療的打算，不建議開始，若最終失敗，你難受，我也難受，遵醫(yī)囑很重要；另外10%的失敗原因，因為胚胎本身染色體或基因等問題，非人為可改變，無任何異常的人群懷孕都有這個異常概率存在； 2、 對于血栓前狀態(tài)的患者，因為有遺傳因素、后天因素原因，短期并不能改變，常規(guī)用藥的前提是平時每日至少有40分鐘到1小時的有效鍛煉時間，若不能做到，要及時和醫(yī)生溝通，可能需要加藥； 3、 丈夫精液異常可通過中成藥治療； 4、 中藥一般需治療3個月經(jīng)周期左右，若提前調(diào)好就提前懷，3個月經(jīng)周期沒好需繼續(xù)治療，孕后需繼續(xù)保胎。對于肥胖型多囊卵巢綜合征患者，建議體重減輕后再就診，可大大減少就診時間，對胚胎質(zhì)量也更好。 3、 經(jīng)驗談： 1、 中藥不能停的原因，通俗來講，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大部分是脾腎兩虛之人，外在給予補充到一定水平才可滿足人體供養(yǎng)胚胎所需，一般調(diào)理3個月經(jīng)周期可達到充裕狀態(tài)，但一旦停藥，容易回復(fù)到初始狀態(tài)，孕后不停藥，且一般需要保胎至孕3個月，3個月之內(nèi)是母體提供所需，3個月后胎盤功能建立，基本可滿足胚胎生長所需，但若有孕中后期流產(chǎn)史，中藥一般服至上次最長妊娠后2-3周，3個月內(nèi)妊娠反應(yīng)較劇烈時千萬不要隨意停藥，至少要問過醫(yī)生可否用其它中成藥代替，莫前功盡棄。 2、 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的諸多原因也是反復(fù)移植失敗可檢查的內(nèi)容； 3、 對于1次難免流產(chǎn)患者，不建議全部原因檢查，因為費用大約2000-3000左右，且大概一半左右需要自費。若家庭經(jīng)濟很富裕，平素易焦慮，可考慮檢測，焦慮狀態(tài)也容易引起先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等情況的發(fā)生； 4、 試管嬰兒若不在移植后即提供激素等外在補充，胚胎就發(fā)不起來。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)也需及時行外援性補充，妊娠早期還不能確認位置時，即需保胎，若此時不保胎，同前面提到的，基本成功率很低。 5、 任何妊娠都有宮外孕可能，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者亦是，試管嬰兒也不能避免宮外孕風險，但其第一次超聲檢查一般在移植后35天（即孕49-52天）。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)部分患者在妊娠早期即會出現(xiàn)陰道流血及腹痛情況，一般保胎后能緩解，但是宮外孕也會出現(xiàn)類似癥狀，甚至有時候沒有任何癥狀，HCG大于2000時，陰道超聲可排查宮外孕，若擔心宮外孕可在此時做，但也要承擔早期行陰道超聲而致腹痛、出血等的風險；臨床這么多年，我碰到過1例，供參考。 6、 疾病是我們共同的敵人，我們的目的一樣，我盡我所能給予幫助，也祝各位早日得子，諸事順利。 本文系周菲菲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月10日5439
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王蘊慧主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 產(chǎn)科 “瓜熟蒂落”是孕育寶寶的一般規(guī)律，也是我們共同期待的美好妊娠結(jié)局，但是有一些準媽媽在寶寶尚未成熟時，守衛(wèi)寶寶的大門“子宮頸”就松動了，使得寶寶不得不過早地離開了賴以生存的土壤，造成妊娠丟失，晚期流產(chǎn)，而且會反復(fù)發(fā)生，讓人痛苦不已。發(fā)生晚期流產(chǎn)的原因主要是宮頸機能不全，其次是宮頸及陰道的微生物感染，極少數(shù)是因為胎兒發(fā)育異常。那么哪些人容易發(fā)生宮頸機能不全呢？其主要原因是宮頸受過損傷，例如有過多次人流或其他宮腔手術(shù)，反復(fù)或困難的擴宮術(shù)造成宮頸損傷；曾經(jīng)有過中期妊娠引產(chǎn)、巨大兒或急產(chǎn)也會造成宮頸裂傷。其次是曾經(jīng)做過宮頸手術(shù)，例如宮頸錐形切除術(shù)，使得宮頸變短，功能障礙。也有少數(shù)人本身宮頸發(fā)育不良，形成先天性宮頸機能不全?？梢酝ㄟ^以下方法診斷宮頸機能不全：1、有2次或2次以上的妊娠3個月以上的流產(chǎn)或早產(chǎn)史，無痛性宮頸管消失，宮口開大，羊膜囊突出，所娩出的胎兒無畸形但不能存活。2、有產(chǎn)傷史、多次人流史、宮腔操作史、宮頸錐形切除術(shù)病史。3、宮頸松弛度檢查：未孕時8號Hegar擴宮條可以無阻力通過宮頸內(nèi)口。4、子宮輸卵管碘油造影顯示宮頸內(nèi)口寬度≥5mm5、孕期B超檢查宮頸長度＜25mm，宮頸內(nèi)口形態(tài) B超下表現(xiàn)為“Y”、“V”、“U”型。對于診斷為宮頸機能不全者可以做宮頸環(huán)扎術(shù)來治療，宮頸環(huán)扎手術(shù)根據(jù)病情及手術(shù)時機有三種，即預(yù)防性環(huán)扎、應(yīng)急性環(huán)扎及緊急性環(huán)扎，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是指曾經(jīng)有過晚期流產(chǎn)史或者孕前已經(jīng)診斷為宮頸機能不全，此次妊娠13～16周，宮頸尚未出現(xiàn)變化時進行手術(shù)；應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)，是指在28周之前，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸變短，宮頸長度＜25mm，宮頸內(nèi)口形態(tài)為“Y”、“V”型，但是宮口尚未擴張時進行；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指宮頸進一步縮短，宮口已經(jīng)開大，羊膜囊已經(jīng)突出到宮頸外口時進行。上述三種宮頸環(huán)扎術(shù)的保胎效果有很大差異，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的效果最好，如果術(shù)后經(jīng)過順利的話，可以維持妊娠至足月。應(yīng)激性環(huán)扎術(shù)效果就沒有那么好，部分病人發(fā)生早產(chǎn)甚至流產(chǎn)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果就更加難以保障了，因為這種情況按照傳統(tǒng)的診斷屬于難免流產(chǎn)，一般的治療原則是促進胎兒盡快排出，不適宜再繼續(xù)安胎，但近年來對于那些保胎愿望特別強烈的孕婦我們嘗試進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，取得了一定成效，但是成功率并不盡人意，對于那些多年不孕或多次流產(chǎn)，胎兒特別珍貴的情況可以嘗試一下，具有“搏一搏”的意思。手術(shù)前要進行必要的術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌癥。生殖道感染及子宮收縮是造成手術(shù)失敗的兩大主要原因，所以手術(shù)前需排除這兩種情況，或者是感染及宮縮得到了有效控制后再進行手術(shù)。當母親患有較嚴重的內(nèi)外科疾病，全身情況不佳者不適宜手術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)后要給與輔助的安胎處理，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)適當臥床休息，保持大便通暢，適當應(yīng)用黃體酮降低子宮張力。應(yīng)激性環(huán)扎術(shù)及緊急環(huán)扎術(shù)術(shù)后就要絕對臥床休息了，另外要預(yù)防及控制生殖道感染，根據(jù)有無宮縮給予宮縮抑制劑。任何疾病預(yù)防都勝于治療，為了預(yù)防宮頸機能不全，要盡量少做人流、引產(chǎn)及其他宮腔手術(shù)，防止急產(chǎn)，對于尚未生育者，一般的宮頸病變不要輕易做宮頸錐切或環(huán)切術(shù)。本文系王蘊慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日48144
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石彬主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 婦科 宮頸是一個圓柱狀器管，是連接子宮與陰道的重要通道，非孕期，宮頸內(nèi)口緊閉，頸管內(nèi)膜腺體產(chǎn)生粘液形成粘液栓，保護子宮不受陰道菌群的干擾；妊娠期，隨著妊娠周數(shù)的增加，它隨子宮下段延長，而頸管內(nèi)口似一扇“門”，把宮內(nèi)的胎兒嚴實的關(guān)在門里。一但這個門壞了，就會出現(xiàn)大月份流產(chǎn)、早產(chǎn)，我們叫宮頸機能不全。 宮頸環(huán)扎術(shù)是治療這個“門”的唯一治療方法，首選應(yīng)該在再次妊娠的12～14周進行，經(jīng)陰道用環(huán)扎帶逢合，孕38周拆線；如果經(jīng)陰道縫合失敗再次流產(chǎn)，就應(yīng)當在非孕期經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎，同樣是用環(huán)扎帶，環(huán)扎后再妊娠。 經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎不是比經(jīng)陰道環(huán)扎效果好，不主張第一次環(huán)扎用腹腔鏡來完成。一定是第一次陰道環(huán)扎失敗、曾經(jīng)因?qū)m頸病變做過錐切的、或曾經(jīng)分娩宮頸嚴重撕傷的等。 本文系石彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月14日5251
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