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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 一、胎停后做胚染的意義 每天門診上會面對大量類似病人，她們都有相同的困惑，已經(jīng)正常生過一次了，怎么還胎停呢？既然已經(jīng)胎停了，胚胎還做檢查有什么意義呢？染色體檢查后如何遺傳咨詢？染色體異常胎停后何時可以再備孕？下面就胚胎染色體異常引起胎停的有關(guān)困惑做一下解答。 1、正常分娩一次并不能說明夫妻雙方染色體就一定是正常的，也不能說再次懷孕就不會出現(xiàn)染色體異常胎兒。 提到遺傳因素，很多人往往會說我們夫妻都很正常，雙方也沒有家族史，并且我們已經(jīng)生過一個正常孩子，怎么會有遺傳問題呢？ 事實上我們說的遺傳因素并不是簡單的代代相傳，還包括因為環(huán)境、飲食、藥物、情緒、理化等原因引起的基因突變，比如常染色體三體是早期流產(chǎn)中最常見的染色體異常，90%常染色體三體發(fā)生在母親生殖細胞減數(shù)分裂時，其中75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中，生殖細胞減數(shù)分裂錯誤率受母親年齡的影響，這也是把35歲以上母親做為高危因素的原因，所以就會出現(xiàn)夫妻雙方染色體正常，但隨著孕婦年齡增加胎兒非整倍體發(fā)生率明顯增加。 2、胎停后胚胎染色體檢查的重要性和方法選擇 流產(chǎn)物一定要送檢CNVs，排除遺傳因素引起胎停。根據(jù)胚胎檢查結(jié)果，同時行夫妻染色體核型和CNVs檢查 ，胎兒作為先證者，父母檢查針對性就會很強，與父母雙方結(jié)果比對，胎停原因一目了然，如果沒有先證者，查全外顯子費用很高且指向不明，下次懷孕還是茫然狀態(tài)。 由于遺傳學(xué)的快速發(fā)展，很多臨床醫(yī)生對遺傳診斷方法不清晰，造成誤判。 二、幾種遺傳診斷方法 下面就目前常用的幾種方法做一下簡單介紹，力求明白各種方法優(yōu)缺點，正確選擇，聯(lián)合應(yīng)用，取長補短。 多年來核型分析一直被認為是確診染色體畸變的金標準，目前仍然是一線診斷方法，可以檢測出多倍體、平衡性和非平衡性易位、倒位等，但需要足夠量的細胞，檢測周期長，分辨率低，核型分辨率一般是10Mb，高分辨核型也只有5Mb，無法檢出5Mb以下的CNVs，不能檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH。 目前用于全基因組范圍檢測的技術(shù)有染色體微陣列分析（CMA），該技術(shù)主要采用基因芯片，可以檢測出200kb以上的染色體重復(fù)、缺失，可以檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH和非平衡性易位，但費用較高，以及所使用的芯片探針覆蓋范圍有限，導(dǎo)致部分無法檢出，只能檢測大于30%的嵌合體。 基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing，CNV-seq），采用二代測序技術(shù)，檢測范圍廣，高通量，可覆蓋全染色體非整倍體，大片段缺失、重復(fù)及全基因組CNVs，分辨率100Kb，可以檢測超過10%的非整倍體嵌合，它的局限是無法檢測三倍體和多倍體，無法檢測染色體相互易位、倒位等，無法區(qū)分游離型三體和易位型三體，無法檢測包括單親二倍體UPD在內(nèi)的雜合性缺失LOH，無法對單個堿基突變及小片段缺失重復(fù)導(dǎo)致的單基因病進行檢測。 由于早期胎停最常見的染色體異常是非整倍體和染色體缺失、重復(fù)，因此目前中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2019年第四期《低深度全基因組測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專家共識》中將CNVs做為臨床對于流產(chǎn)物需要明確遺傳病因者的一線診斷方法。 經(jīng)常有人說我們夫妻雙方都檢查了染色體沒問題，結(jié)果一看是檢查的核型，單純核型正常就說胎停不是遺傳因素其證據(jù)性是遠遠不夠的，核型跟CNVs檢查分辨率相差巨大。 三、染色體檢查后的遺傳咨詢 染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體，結(jié)構(gòu)異常包括大片段缺失、重復(fù)、倒位、易位、環(huán)狀染色體和雙著絲粒染色體等。 染色體檢查后如果是新發(fā)突變，再孕時改善配子質(zhì)量，一般不會對下次妊娠造成影響，如果胚胎基因異常來源于父母，則需要有經(jīng)驗的遺傳醫(yī)生進行遺傳咨詢，分析計算再發(fā)風(fēng)險，權(quán)衡利弊，選擇合適的受孕方式。 具體咨詢建議： ?。?）流產(chǎn)組織出現(xiàn)三倍體或多倍體，通常是染色體分離錯誤所致，多屬偶然，因此對父母雙方一般不予干預(yù)，染色體非整倍體也多為偶然事件，早期自然流產(chǎn)中常染色體三體發(fā)生率約50%以上，其中13、16、18、21、22、8號染色體三體最常見，一般不需要特殊治療，改善配子質(zhì)量就可以了，不會對下次妊娠產(chǎn)生影響。除非有2次以上相同情況發(fā)生，就要考慮是否為羅氏易位攜帶者或者生殖腺嵌合。 （2）流產(chǎn)物染色體異常，夫婦正常，該異常為新發(fā)，再發(fā)風(fēng)險比例低，改善配子質(zhì)量，可正常受孕，如果之前有過染色體異常生育史，再次妊娠要產(chǎn)前診斷。 ?。?）流產(chǎn)物染色體異常，該異常遺傳自夫婦一方，再懷孕時要做產(chǎn)前診斷，比如若一方為平衡易位攜帶者，雖然自身沒有臨床表現(xiàn)，但生育健康后代的幾率非常小，僅為1/9,如果是同源羅氏易位，則不建議繼續(xù)生育，夫婦一方為倒位攜帶者，正常后代的可能性僅為一半，懷孕后要做產(chǎn)前診斷。 （4）結(jié)果正常，初步排除染色體異常因素，就需要對其他可能引起胎停因素再進一步探究或者采用精密度更高的基因篩查技術(shù)進一步檢測。需要說明的是由于分辨率或者目前檢測技術(shù)所限，現(xiàn)在的結(jié)果正常并不代表染色體絕對正常，隨著基因檢測技術(shù)迅速發(fā)展，更多的致病基因會被發(fā)現(xiàn)。 四、關(guān)于再次懷孕問題 高度懷疑胚胎染色體有問題情況下建議盡快流產(chǎn)，如果因為拖延造成稽留流產(chǎn)，時間越久越要清宮，導(dǎo)致宮腔黏連機會越大。 胚胎組織送檢CNVs，注意保護內(nèi)膜盡量不損傷，流產(chǎn)后服生化湯促使子宮盡快復(fù)舊，這種情況下我們建議流產(chǎn)后1-3個月懷孕是最佳時機，即使胚胎染色體有問題，終止這次妊娠后3月內(nèi)配子再出現(xiàn)染色體異常的幾率最小，而不是建議病人等待半年或者更長時間備孕，這點尤其對于年齡偏大患者更為重要，本身卵巢功能減退，配子異常幾率增加，本次妊娠雖失敗，但可以增加卵巢血供，改善卵巢功能及改善胚子質(zhì)量，臨床上這種我們成功的例子非常多。2019年10月30日
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張璐副主任醫(yī)師 煙臺山醫(yī)院 婦科 最近咨詢流產(chǎn)相關(guān)問題的比較多，在這里就流產(chǎn)后常見問題做一下簡要概述。其中一些細節(jié)問題參雜了些個人見解在里面，僅供參考！ 流產(chǎn)后的正常表現(xiàn)流產(chǎn)當(dāng)天或術(shù)后1-2天均有可能出現(xiàn)類似痛經(jīng)的下腹不適，與盆腔充血有關(guān)，如果癥狀較明顯建議減少活動量，喝姜棗紅糖水或可減輕。流產(chǎn)后少量陰道流血是正常的，部分女性人工流產(chǎn)后幾乎沒有流血或3-4天后才出現(xiàn)陰道流血, 這些都不屬于異常。不過建議無陰道流血者不要絕對臥床，因為部分女性存在未排出的積血，建議適量活動。 關(guān)于流產(chǎn)后休息的問題手術(shù)后醫(yī)生一般都會書寫“休息半個月”的字樣。這也是流產(chǎn)后的法定休息時長。但怎么休息，很多人并不清楚。我們講的休息主要是避免劇烈運動和重體力勞動，而不是絕對臥床。眾多周知，流產(chǎn)后會有少量陰道流血的，如果絕對臥床相對容易導(dǎo)致宮腔積血，并不利于恢復(fù)。一般流產(chǎn)當(dāng)天建議臥床，但允許起床輕微活動；第二天室內(nèi)距離的走動都沒問題了，尤其是個別流產(chǎn)后加服米索的病人，服藥后盡量不要一直臥床。值得一提的是，無論藥流、人流還是自然流產(chǎn)，都要休息半個月，除早期生化妊娠可酌情縮短休息時間。 關(guān)于流產(chǎn)后飲食民以食為天。無論大小手術(shù)，患者及其親屬都非常關(guān)心術(shù)后吃什么的問題。我們一般講流產(chǎn)后坐個“小月子”，因此飲食上除了不需要催奶，其它的按坐月子的標準來就沒問題。通俗的講，首先要增加蛋白質(zhì)的補充，例如牛奶、魚、蛋、豆類食品，但要循序漸進，不可一次吃太多。同時，多進食一些新鮮的蔬菜和水果以補充維生素。半個月內(nèi)尤其是流血期間暫時不要吃阿膠、桂圓的有活血作用的滋補品。盡量避免生冷和刺激性食物，因其容易引起腹部不適。 關(guān)于流產(chǎn)后如何清潔建議每日溫開水清洗外陰。只要保證不受涼風(fēng)，流產(chǎn)后洗頭、洗澡都沒問題，但流產(chǎn)當(dāng)天還是免了吧，不符合我們之前的休息原則。流產(chǎn)后半個月不可以坐浴和陰道沖洗，也不可以泡溫泉，只能洗淋浴。 關(guān)于流產(chǎn)后再孕和避孕的問題一般建議月經(jīng)恢復(fù)后再同房，流產(chǎn)后一個月內(nèi)禁止同房。無特殊情況術(shù)后三個月就可以再孕了，有再育計劃的不建議長時間避孕。但如果無近期生育計劃一定要做好避孕，對于仍有生育要求的女性，在沒有禁忌癥的情況下，安全套和口服避孕藥都是比較好的選擇。絕不可以抱有僥幸心理，安全期是非常不安全的，即使醫(yī)生手段再高明，反復(fù)多次流產(chǎn)都有可能給身心造成不同程度的傷害。 流產(chǎn)后什么時間復(fù)診人工流產(chǎn)后一般建議術(shù)后7-10天復(fù)診，藥物流產(chǎn)后根據(jù)陰道流血情況一般于藥流后1-2周復(fù)診，如陰道流血較多建議盡早復(fù)診。復(fù)查項目主要是B超檢查，腹式B超檢查需做好憋尿準備，陰式B超檢查僅適用于陰道流血基本已止的，且就診前要做好外陰清潔。出現(xiàn)下列情況很有可能是異常的，需要及時復(fù)診： 1.人工流產(chǎn)后陰道流血時間超過一周或藥物流產(chǎn)后陰道流血時間超過半個月時； 2.陰道流血量超過月經(jīng)量時； 3.明顯的下腹痛或發(fā)熱等。 要重視流產(chǎn)后的月經(jīng)情況一般在人工流產(chǎn)術(shù)后一個月到一個半月會有月經(jīng)來潮，如術(shù)后口服優(yōu)思明或芬嗎通等藥物會在停藥一周內(nèi)月經(jīng)來潮。如超過上述時限建議到醫(yī)院就診。另外要注意觀察月經(jīng)量，如經(jīng)量明顯減少需要盡快就醫(yī)。有條件的話月經(jīng)干凈后復(fù)查一下B超。 本文系張璐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月26日5855
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蔡珠華主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 婦科 中國自古以來保胎都有保胎的習(xí)慣，臥床保胎，宮廷劇經(jīng)常上演的微妙為肖，剛開始，聽到這種傳統(tǒng)的觀念，我也是盡量不去特意的干擾，認為i傳統(tǒng)也會有期道理。但10年前的一次經(jīng)歷，讓我徹底改變了這個觀念。10年前一個普通的下午，一個的保胎住院孕婦突然說一側(cè)大腿疼痛，而且腫脹，當(dāng)我到床頭一看，我都驚呆了：該孕婦一側(cè)大腿腫的像冬瓜似的，但后來的的B超結(jié)果證實了我的猜測：下肢靜脈栓塞，而且栓子一直延續(xù)的髂內(nèi)髂總靜脈。之后的結(jié)局當(dāng)然非常讓人痛惜，為了治療下肢靜脈栓塞，該孕婦做了人工流產(chǎn)。有一必有二，后來碰到了幾例孕婦因保胎臥床而發(fā)生栓塞的情況，雖然也有孕婦冒著生命的風(fēng)險把孩子保下來的，但那代價可不是一般的大。 保胎真的需要臥床嗎？ 保胎真的需要臥床嗎？ 答案是：大部分不需要。 流產(chǎn)的原因不外乎以下幾點：1.胚胎質(zhì)量問題 2.血栓前狀態(tài) 3.內(nèi)分泌因素 4.宮內(nèi)感染 5.宮頸機能不全 6.免疫性因素。 在國外可能都沒有保胎的概念，早孕流產(chǎn)第一大元兇是胚胎質(zhì)量原因問題，此類流產(chǎn)是一個優(yōu)勝劣汰的過程，大可不必去保胎。 其次是血栓前狀態(tài)，這類孕婦是因為血流慢了，小樹苗灌溉不足了，枯萎了，才引起小樹苗的枯萎。如果這個時候臥床休息，那就是火上澆油了，下肢靜脈栓塞馬上就叩響你的大門了。 如果是宮頸機能不全，也就是花盆里種花的時候，花盆底比較不太牢固，花小的時候挪動花盆也不影響的，只有等花長大一點重量變重了才不能亂動。所以只有診斷為宮頸機能不全的患者可能需要臥床，而且也不是一發(fā)現(xiàn)懷孕就需要休息的。再說這部分病人比例是相當(dāng)?shù)偷摹? 所以，大部分保胎是不需要臥床休息的。 休息需要嗎？ 保胎的時候需要休息嗎？答案是肯定的，但切記，注意休息不是臥床休息。 早孕的時候如果有陰道流血或下腹部疼痛等先找流產(chǎn)的表現(xiàn)，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜匾?。不要太辛苦，太勞累?，F(xiàn)代年輕人生活節(jié)奏快，壓力比較大，雖沒干重活，但高度緊張的腦力勞動也是心累。所以適當(dāng)?shù)男菹⒖稍黾幼訉m局部的血液循環(huán)，讓嫩芽能有充足的水份。 真的臥床了，要注意什么？ 如果是一個宮頸機能不全的患者，到了中孕期，真的需要臥床了，該怎么辦呢？答案是：即使臥床也要在床上運動。 雙下肢活動的順序和方法如下：足踝的屈曲和背伸，雙足的旋轉(zhuǎn)，在床上擠壓小腿肌肉，膝關(guān)節(jié)的伸曲運動，下肢抬高運動。每組運動至少5分鐘，每天3次。 本文系蔡珠華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月24日4674
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