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2019年11月22日
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國人這方面比較隱晦，所以問病史時，應(yīng)反復(fù)詢問確認(rèn)。梨狀肌綜合征的診斷梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀;(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂);(3)直腿抬高試驗可呈陽性,但直腿抬高60°以上疼痛減輕;(4)“4”字實驗予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛,臀部壓痛處TIN EI征陽性;(5)X線、C T檢查或MRI檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。梨狀肌綜合征檢查狀肌綜合征的體格檢查2、梨狀肌綜合征的體格檢查雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時，應(yīng)對腰部、骨盆、臀部和下肢進行全面檢查，包括視診、運動范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進行的特殊檢查。1、臀部壓痛（觸診）梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。3、梨狀肌緊張試驗患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。4、直腿抬高試驗患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。5、FAIR test(Flexion,adduction and internal rotation)患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性。6、Seated piriformis stretch test病人坐在檢查臺邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。7、Active piriformis test患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動外展外旋對抗阻力。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)①MRI梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號均勻，T1WI、T2WI均為等信號。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號，T2WI較肌肉信號稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。②CT梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，呈正常肌肉組織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。③超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，縱斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫段面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細小均勻光點狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強回聲帶。④肌電圖梨狀肌肌電圖信號無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見異常。梨狀肌綜合征影像診斷①MRI急性期患側(cè)梨狀肌較對側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI序列呈低或等信號，在SET2WI和FS序列上呈高信號），周邊肌間積液,附著著點骨質(zhì)水腫挫傷或附著點部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細,周邊組織脂肪化影像改變。②CT患側(cè)梨狀肌較對側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。③超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見增粗光點，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。④肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F波和H反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時，可測出H反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。梨狀肌綜合征鑒別診斷①與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別,梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)示坐骨神經(jīng)疼痛,腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,無梨狀肌腫脹影像改變。②與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài),邊界及部分組織類型,通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號影像。③與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。梨狀肌綜合征治療保守治療多學(xué)科治療：藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心。梨狀肌觸診時壓痛的緊縮帶可以通過多種方式治療，包括：痛點注射麻醉劑、干針療法（dry needling）、針灸、手法加壓和按摩。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)肌肉的適當(dāng)長度，松解可能存在的肌筋膜痛點，，這樣可能可以減少對坐骨神經(jīng)的壓迫。注射治療：對梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視、超聲、MRI或CT的引導(dǎo)下進行。手術(shù)治療手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù)。在手術(shù)前謹(jǐn)慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。2019年11月07日6060
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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 梨狀肌綜合征聽起來比較陌生，不像慢性腰肌勞損那么耳熟。查閱辭海，綜合的意思是：“把各方面的不同類別的事物組合在一起?！闭魇牵骸佰E象”。用于疾病方面當(dāng)然是與病有關(guān)的跡象。因此，梨狀肌綜合征就是與梨狀肌病變有關(guān)的各種跡象。它也是慢性腰腿痛的常見原因之一。梨狀肌起于骶椎的前面，分布于骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆進入臀部，止于股骨大粗?。ㄎ挥诖笸壬隙送鈧?cè)與臀部交界處）。此肌肉常因急、慢性損傷，或加上解剖方面變異，易發(fā)生損傷性炎癥改變，刺激或壓迫該部位的坐骨神經(jīng)。梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關(guān)系多變，有的在骨盆內(nèi)就分為二支。根據(jù)統(tǒng)計，坐骨神經(jīng)以單支從梨狀肌下方穿出坐骨大孔進入臀部者只占60.5%，而以單支形式穿梨狀肌或以兩根夾持梨狀?。ㄒ恢Ы?jīng)梨狀肌下方，另一支穿梨狀?。┑茸儺愓哒?9.5％。由此很容易理解，在坐骨神經(jīng)（或其分支）由梨狀肌中間穿出者，一旦梨狀肌有損傷性炎癥，它對坐骨神經(jīng)的刺激是如此的直接了當(dāng)，從而產(chǎn)生了腰腿痛，稱為梨狀肌綜合征。那么，梨狀肌綜合征有哪些病變的跡象呢？醫(yī)生又是如何下診斷的呢？主要根據(jù)以下幾點來作出診斷：⑴患者多有肩扛重物，或者在蹲、站時下肢扭傷或慢性勞損的病史可以回憶起來。⑵病人自覺腰臀部或一側(cè)臀部疼痛或酸脹，大腿有感應(yīng)痛，一般不超過膝彎，偶爾有小腿外側(cè)麻木或腓總神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。典型的腓總神經(jīng)麻痹的主要表現(xiàn)為足不能背伸（俗稱腳彎子抬不起來），足下垂并有內(nèi)翻，足趾不能伸。因為足尖下垂，病人必須用力使髖、膝關(guān)節(jié)高度彎曲以提高下肢抬起足尖，才能行走，因而呈“跨閾步態(tài)”。針刺覺減退或消失在小腿外側(cè)面和足背較為明顯。當(dāng)然，絕大多數(shù)病人不會嚴(yán)重到這個程度，只是有其中部分表現(xiàn)。⑶行走著力，大小便或重咳時，由于腹腔內(nèi)壓力的增加，使腰臀部疼痛加劇。⑷嚴(yán)重者臀部劇痛如刀割樣，以致行走不便，跛行（俗稱蹺腳）。⑸病人腰部一般無明顯畸形及壓痛點?；紓?cè)臀部肌肉可有萎縮和松弛。梨狀肌所在的位置（大約在臀部中央）可摸到條索狀肌束，可有壓痛。⑹直腿高舉試驗時，患肢抬高至60度以前疼痛明顯，超過60度后疼痛反而減輕。叫病人自己將患側(cè)下肢外展外旋時可引起坐骨神經(jīng)痛。梨狀肌綜合征的治療如下：(1)藥物治療：可用芬必得、樂松、西樂葆等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑（三者中擇一），適用于疼痛較嚴(yán)重者。若有胃部不適即停用。神經(jīng)妥樂平是將牛痘疫苗病毒接種到家兔皮膚中，從發(fā)生炎癥的皮膚中提取出來的非蛋白性生物制劑。止痛療效確切。因臀部肌肉豐富，梨狀肌的部位很深，所以用膏藥或其他外用藥效果不佳。(2)理療或按摩：可解痙鎮(zhèn)痛，舒筋活血，促進炎癥消退，緩解疼痛、酸脹等癥狀。(3)壓痛點封閉療法：醋酸強的松龍1毫升或醋酸確炎舒松-A 1毫升加2%利多卡因5毫升注射于梨狀肌部位壓痛點，每周一次，3~4次為一療程。對慢性者，觸診梨狀肌纖維局限性腫脹，肌質(zhì)變硬，彈性變差，則用醋酸氫化可的松龍1毫升加透明質(zhì)酸酶1500單位和0.5%普魯卡因18毫升壓痛點注射，每周一次，3~4次為一療程。注意在注射前須做普魯卡因過敏試驗。(4)開刀：經(jīng)上述各種方法無效，病程很長，疼痛等癥狀嚴(yán)重，影響生活和工作的病人可考慮開刀。開刀的目的是將梨狀肌切斷，或?qū)⒆巧窠?jīng)同梨狀肌和／或軟組織行粘連松解。但療效不能肯定。俞永林 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會首屆主任委員本文系俞永林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月22日17821
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李巖峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 有一種神經(jīng)卡壓病叫做梨狀肌綜合征腰痛很普遍，尤其是在工作和生活節(jié)奏日益增加的當(dāng)今社會。不正確的坐姿，比如長時間伏案工作、打麻將等尤為增加腰部的壓力。剛開始，腰痛的時候，稍微活動一下，或者休息休息，就可以緩解。但如果沒有正確的保養(yǎng)，腰痛會越來越頻繁，持續(xù)的時間也會越來越重。 就醫(yī)時，醫(yī)生通常會開一個CT或者MRI，做好以后報告單會提示：腰椎間盤膨隆，腰椎間盤膨出，腰椎間盤突出，腰椎間盤脫出等腰椎間盤不同程度的病變。然后醫(yī)生會告知注意腰背肌肉鍛煉（小燕飛、三點支撐、五點支撐、倒走等），也會配一些抗炎藥、活血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，還有針灸、推拿按摩等等治療手段。以上這些，都是針對腰部的治療。當(dāng)然，大部分患者通過這些治療，癥狀會緩解。但是，仍有一部分患者臀痛、腿麻的癥狀不能緩解。這是為什么呢？ 當(dāng)各種原因引起臀部肌肉痙攣，比如久坐、腰椎間盤突出壓迫腰椎神經(jīng)根，盆腔腫瘤壓迫支配臀部的神經(jīng)分支，臀部直接的創(chuàng)傷引起肌肉血腫等等。都會引起臀部肌群，尤其是梨狀肌痙攣。當(dāng)梨狀肌痙攣時，坐骨神經(jīng)會被痙攣水腫的梨狀肌卡壓，誘發(fā)疼痛和下肢麻木。其癥狀很容易和腰椎間盤突出癥的癥狀混淆。那么，如何鑒別呢？ 鑒別方法其實很簡單。用手指用力按壓臀部中點，沿著坐骨神經(jīng)的走行方向逐一按壓過去，最好雙側(cè)對比。如果患者有壓痛，說明坐骨神經(jīng)有卡壓，卡壓點就在按壓疼痛處。如果患者只是自覺臀部腿部疼痛，但是按壓無痛的話，說明坐骨神經(jīng)在局部沒有卡壓。做輔助檢查的話，主要有兩個：臀部MRI和肌電圖。肌電圖可能會有假陽性或者假陰性，看操作人的水平。MRI會在T2相明確看到坐骨神經(jīng)水腫。 治療：1.對癥治療。舒緩肌肉，理療按摩，熱療都可以?？诜∷伤?、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗炎藥。 2.去除誘因。 3.功能鍛煉臀部和背部肌肉。 4.當(dāng)保守治療無效時，說明梨狀肌反復(fù)痙攣后已經(jīng)形成纖維瘢痕化，器質(zhì)性病變，必須通過手術(shù)松解的方式來解除坐骨神經(jīng)的壓迫。 本文系李巖峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月02日9701
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張允主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 臨床工作中常常見到某人瘸著腿來就診，他們跟我說“醫(yī)生，我腿痛、腿麻，別人說我是腰椎間盤突出引起的，可按照腰椎間盤突出癥治療好久了，我的腿痛、腿麻一點不見好轉(zhuǎn)，我到底是咋回事呀？”經(jīng)過詳細體格檢查和輔助檢查后，最后他們被診斷為“梨狀肌綜合征”，按照這個思路治療后，病情很快好轉(zhuǎn)。So 問題來了，“梨狀肌綜合征”是個什么鬼？梨狀肌綜合征是由于外傷、勞損等機械刺激或者炎癥等化學(xué)刺激引起梨狀肌充血、水腫，導(dǎo)致從梨狀肌下面或者中間穿行而過的坐骨神經(jīng)受到擠壓刺激腫大出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛的一種病癥。梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出癥引起的有什么差別嗎？這就好比一條路，腰椎間盤突出癥引起的問題出在端頭上，梨狀肌綜合征則是故障在半途上。那這個病該怎么破？首先需要知道的是梨狀肌在臀部，如果誤診為腰椎間盤突出癥總是治療腰部，那可不行！只要找準(zhǔn)了病灶，口服消炎止痛藥，進行針灸、按摩、烤燈等治療多會有效，若疼痛劇烈或常規(guī)物理治療效果欠佳的，局部神經(jīng)阻滯或者針刀治療效果常立竿見影。張允 副主任醫(yī)師 出診時間：周一、周二上午，周三、周四下午四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科八診室本文系張允醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月26日19162
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問：疾病:梨狀肌綜合癥一動就痛，上下床都不行病情描述:請問醫(yī)生重慶哪家醫(yī)院對這個病比較權(quán)威呢？所就診醫(yī)院科室:當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院未填寫上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復(fù)：梨狀肌是髖關(guān)節(jié)諸外旋肌最上的一個，坐骨神經(jīng)約85％經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行上仔肌，閉孔內(nèi)肌和下仔肌，腰方肌和臂大肌之間，然后到大腿后方。支配大腿后側(cè)及膝以下的運動和感覺。梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱股神經(jīng)盆腔出口綜合征。腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥。梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動作所致。由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時。髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側(cè)及后側(cè)麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關(guān)。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后疼痛消失。病人主訴臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時有急性發(fā)作，走路或活動后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。直腿始高試驗可為陽性，可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時多無放射痛，癥狀嚴(yán)重的患者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。體檢可見臀肌萎縮，坐骨大切邊區(qū)有壓痛，直腸指診可能觸到腫脹變祖的梨狀肌，并可引出出現(xiàn)上述癥狀。①梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動不受限；②梨狀肌緊張試驗陽性；梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.③用長針頭局部封閉壓痛點后，疼痛立即解除。采用推拿，局部封閉，骶后孔注射治療本病能有效緩解疼痛，消除癥狀，其機理為；通過推拿按摩的基礎(chǔ)上，局部封閉，及骶后孔注射治療，使藥物作用梨狀肌局部，阻斷疼痛傳導(dǎo)，布比卡因是具有脂溶性，結(jié)合力較強的酰胺類局部麻醉藥，注射后穿過脂溶性屏障，最后彌散到含豐富高磷酸脂蛋白的神經(jīng)膜，到達神經(jīng)軸突而起作用。減少膠原纖維形成、減輕梨狀肌局部水腫，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而使疼痛得到緩解，對一般就醫(yī)較早，病程短者，在推拿按摩的基礎(chǔ)上局部封閉1-2次。即有明顯效果，較重或病程較長者，則需行骶后孔注射治愈。2016年04月03日3818
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溫建民主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 這些年治療了很多的梨狀肌綜合征，也有一些模糊的概念。中醫(yī)、西醫(yī)的辦法都嘗試過，覺得這個病的診斷是很困難的、模糊的。梨狀肌是臀部深層的一條肌肉，其體表投影是一個三角形，底邊是髂后上棘到尾骨尖這條連線的中1/3，頂點是大粗隆，梨狀肌是髖關(guān)節(jié)外旋肌肉中的一條，其特點是坐骨神經(jīng)與其的各種解剖變異關(guān)系。坐骨神經(jīng)可能穿過其中，也可能騎跨其上，專門有解剖學(xué)者研究梨狀肌周圍坐骨神經(jīng)的變異種類，這種變異如果不切開我們永遠不能知道。梨狀肌綜合征（piriform syndrome）在我們上學(xué)時的解釋是:外力或扭傷使梨狀肌產(chǎn)生充血、水腫，刺激鄰近的坐骨神經(jīng)引發(fā)臀部疼痛和下肢放射痛，類似腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。但查體時梨狀肌緊張試驗和下肢疼痛弧試驗陽性為其特征性檢查，但是我在臨床上觀察，由于坐骨神經(jīng)的變異，這兩個檢查有時也不準(zhǔn)確。臨床上由于其與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)類似，會產(chǎn)生兩種現(xiàn)象：一種情況醫(yī)生顧及局部，不查腰椎；另一種情況醫(yī)生想當(dāng)然是L5-S1椎間盤突出導(dǎo)致的癥狀，按照腰椎間盤治療。去年治療一例極特殊的病例，男性，中年，臀部疼痛十年，診斷就是梨狀肌綜合征，腰椎、頸椎均排查過，各種藥物治療、針灸、封閉、沖擊波，走遍北方數(shù)十家醫(yī)院治療均無效，有醫(yī)生建議切開探查坐骨神經(jīng)，松解神經(jīng)周圍，其害怕手術(shù)而拒絕。我的治療同樣無效，但我在腰椎CT上發(fā)現(xiàn)L5-S1可能有極外側(cè)腰椎間盤突出，建議其手術(shù)同樣遭拒。我想梨狀肌及其周圍結(jié)構(gòu)目前沒有任何影像檢查可以顯示清楚，如果核磁能夠更加清晰，或者內(nèi)窺鏡技術(shù)中有創(chuàng)新可以進入肌間隙探查神經(jīng)，這種疼痛癥狀就可能得到治療，或者如我所想的，這種診斷可能多數(shù)情況下不存在，都是腰源性的，真正梨狀肌損傷引起的坐骨神經(jīng)刺激癥狀可能休息幾天就會就好轉(zhuǎn)，而腰源性的則不會太快。2013年05月10日20141
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劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 一、概述梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，而出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀和體癥，稱為梨狀肌損傷綜合征。 多由于大腿內(nèi)旋，下蹲突然站立，或腰部前屈伸直時，一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致?lián)p傷。亦可左髖部扭閃時。髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮，亦可引起該肌損傷。部分病例僅有過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀疼痛。小腿外側(cè)及后側(cè)麻木。抽痛，或腓總神經(jīng)麻痹等癥狀和體癥，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌損傷變異有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。 疼痛嚴(yán)重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。三、治療（一）非手術(shù)治療1、消除致病因素，如防止腰骶部受寒濕、重手法推拿。尤其要防止臀部外傷及長期坐凳的壓迫等。2、防治組織粘連，如用醋酸曲安奈德2ml加0.5％布比卡因2ml痛點局封，每周1次，連續(xù)4—6次。3、神經(jīng)營養(yǎng)藥。4、理療、中醫(yī)中藥。有一定的療效。(二)手術(shù)：采用坐骨神經(jīng)松解術(shù)治療，有效率90以上。2012年05月12日11694
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陳亞軍副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 疼痛科 梨狀肌綜合征是由于坐骨神經(jīng)在通過坐骨切跡時受到梨狀肌的壓迫所導(dǎo)致的，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛、麻木、感覺異常以及相應(yīng)的肌肉無力。癥狀最初多表現(xiàn)為臀部劇烈的疼痛，并放射至下肢及足部?；颊呖芍饾u出現(xiàn)步態(tài)改變，從而繼發(fā)骶髂背部及髖部的疼痛，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。若病癥不予以診治，可出現(xiàn)進行性的臀肌及下肢的運動功能障礙。梨狀肌綜合征的癥狀通常在骶髂、臀部遭受直接創(chuàng)傷后出現(xiàn)，少數(shù)可因髖關(guān)節(jié)和下肢重復(fù)性的活動導(dǎo)致，梨狀肌及其下方的坐骨神經(jīng)反復(fù)受壓也可能是病因之一。更為少見的病因包括相應(yīng)解剖位置隱蔽的腫瘤，若在坐骨神經(jīng)通過坐骨切跡的位置對其產(chǎn)生了壓迫，則可引起類似于梨狀肌綜合征的癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)坐骨切跡處壓痛。梨狀肌下方坐骨神經(jīng)行徑處可有Tinel征陽性。直腿抬高試驗陽性提示坐骨神經(jīng)卡壓可能是由于梨狀肌綜合征引起。觸診梨狀肌可發(fā)現(xiàn)肌腹腫脹、硬結(jié)并有觸痛。大多數(shù)患者腰部和髖部的抬舉及彎曲動作會加重疾病的癥候群。未經(jīng)治療而持續(xù)發(fā)展的梨狀肌綜合征可引起受影響的臀肌及下肢肌肉的無力，并最終導(dǎo)致肌肉廢用。梨狀肌綜合征常被誤診為腰神經(jīng)根病，或歸因于髖部原發(fā)性疾病，髖部x線平片及肌電圖可協(xié)助進行鑒別。大多數(shù)腰神經(jīng)根病的患者通常伴有背痛以及相應(yīng)的反射、運動、感覺功能的改變。而梨狀肌綜合征的患者只有繼發(fā)性背痛，并沒有反射功能的改變。其運動和感覺功能的改變局限于坐骨切跡下方坐骨神經(jīng)的支配區(qū)域。腰神經(jīng)根病與坐骨神經(jīng)卡壓可同時存在，稱為“雙重卡壓綜合征”。肌電圖有助于鑒別梨狀肌綜合征與腰神經(jīng)根病。建議所有表現(xiàn)為梨狀肌綜合征的患者進行髖部和骨盆的x線平片檢查以排除隱蔽的骨源性病變。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可選擇性地進行一些輔助檢查，包括全血細胞計數(shù)、尿酸、血沉、抗核抗體檢測等。如果懷疑存在椎間盤突出、椎管狹窄、脊椎占位性病變，應(yīng)行背部MRI檢查。后續(xù)所描述的注射技術(shù)既是一種治療手段也可協(xié)助診斷。臨床相關(guān)解剖梨狀肌起自骶骨前方，纖維向外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子的上端。梨狀肌的主要作用是外旋、外展髖關(guān)節(jié)。梨狀肌由骶叢神經(jīng)支配。在股骨內(nèi)旋時，梨狀肌肌腱及肌腹可壓迫坐骨神經(jīng)，如果壓迫持續(xù)存在，即可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)卡壓。除了由隱神經(jīng)支配的小腿和足內(nèi)側(cè)區(qū)域，坐骨神經(jīng)支配下肢遠端的其它部分。作為機體最粗大的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)起源于L4-L5、S1-S3的神經(jīng)根。神經(jīng)根在骶骨前表面的外側(cè)融合，向下走行，于梨狀肌下緣經(jīng)坐骨切跡離開骨盆。閉孔內(nèi)肌在這個位置位于坐骨神經(jīng)下方。坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在股二頭肌長頭深面繼續(xù)下行。在大腿中部，坐骨神經(jīng)分出支配腘繩肌和大收肌的分支。在大多數(shù)病人，坐骨神經(jīng)在腘窩上部分分為股神經(jīng)和腓總神經(jīng)，也有少數(shù)病人這兩支神經(jīng)走行全稱始終分開。股神經(jīng)繼續(xù)下行支配遠端下肢，腓總神經(jīng)向外下行走支配膝關(guān)節(jié)的一部分，其外側(cè)皮支則負責(zé)小腿上部背面及外側(cè)的感覺支配。操作技術(shù)患者置于Sims體位（半俯臥位），大腿放松。確定患側(cè)大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)的位置。坐骨神經(jīng)即位于這兩個骨性標(biāo)志之間的中線上。確定中點，消毒皮膚。取3.5英寸25G穿刺針從中點處非常緩慢地垂直刺入皮膚，直至引出異感。應(yīng)事先告知病人可能會有異感出現(xiàn)，并囑咐病人一旦出現(xiàn)異感，病人應(yīng)該立刻用言語表示回應(yīng)。通常在進針2.5英寸時出現(xiàn)異感。如果感到針頭碰到了坐骨切跡的骨質(zhì)，應(yīng)將穿刺針回抽至皮下，輕度向外向上調(diào)整方向，直至引出異感。一旦坐骨神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)異感，應(yīng)將穿刺針回抽1mm，觀察患者以確認(rèn)并沒有持續(xù)的異感存在。如果沒有持續(xù)的異感并反復(fù)抽吸注射器以確認(rèn)沒有誤入血管后，緩慢注入8mL 1％不含防腐劑的利多卡因及40mg甲強龍。注射時應(yīng)注意防止因針尖進入神經(jīng)干內(nèi)部而發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)注射。注射完畢后，壓迫穿刺點，減少封閉治療后瘀斑和血腫的形成幾率。副作用及并發(fā)癥注射技術(shù)的主要副作用是封閉后血腫和瘀斑。如前述，封閉治療后應(yīng)對注射部位進行壓迫，以避免血腫和瘀斑的形成。由于要求引出異感，穿刺針存在損傷坐骨神經(jīng)的可能，通過緩慢進針、輕度回撤穿刺針以離開神經(jīng)等手段可避免穿刺針引起的坐骨神經(jīng)損傷。臨床精粹上述的注射技術(shù)是一項簡單的操作，但對于遭受梨狀肌綜合征折磨的患者可產(chǎn)生非常好的緩解作用。文獻顯示，坐骨神經(jīng)相比其它外周神經(jīng)更容易出現(xiàn)穿刺針導(dǎo)致的創(chuàng)傷，而引起術(shù)后持續(xù)的感覺異常。這種論斷是真實情況或僅僅是猜測還有待進一步觀察。但無論如何，封閉治療前對患者神經(jīng)狀況的評估是非常重要的，這樣可以避免將本來存在的神經(jīng)損傷歸咎于后來進行的坐骨神經(jīng)封閉。這種評估對神經(jīng)容易受損的患者更有意義，如糖尿病患者。行封閉治療后數(shù)日可進行步態(tài)訓(xùn)練和輕度的功能鍛煉。2012年03月20日25500
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