大家好，我是Eason，上一期漏斗胸的內(nèi)容里我們談到了關(guān)于漏斗胸的影響。那么孩子明確診斷為漏斗胸，需不需要手術(shù)呢？在聊這個(gè)問題之前，我們先了解一下漏斗胸的程度分級，簡單點(diǎn)說就是孩子的漏斗胸有多嚴(yán)重。這里有兩個(gè)參考指標(biāo)：胸脊間距和Haller指數(shù)胸脊間距是指：根據(jù)胸部側(cè)位片或胸部CT所得胸骨凹陷最深處胸骨后緣與脊椎前緣之間的距離，根據(jù)這個(gè)距離可分為輕中重三度。當(dāng)此距離＞7cm為輕度、5~7cm為中度、＜5cm為重度漏斗胸(圖片中藍(lán)線的長度)。 Haller指數(shù)是從胸部CT看胸骨凹陷最深處的胸壁最大橫徑與胸骨后緣到脊椎前緣間距的比值（圖片中綠線與藍(lán)線的比值），這個(gè)比值十分重要，它是決定孩子是否需要手術(shù)的重要指標(biāo)，當(dāng)這個(gè)比值達(dá)到或大于3.25時(shí)便有明確的手術(shù)指征了。當(dāng)然也不能過于教條，手術(shù)與否還取決與孩子的臨床癥狀及心理因素，如果孩子有明顯的臨床癥狀或?qū)⒆釉斐珊艽蟮男睦碛绊懀矐?yīng)該手術(shù)治療。那么如果選擇手術(shù)，手術(shù)怎么做呢，對孩子傷害大么，能不能微創(chuàng)呢，關(guān)于這些問題咱們下期見！

漏斗胸是胸骨向內(nèi)側(cè)凹陷形成胸壁漏斗樣外形，不僅給患者帶來生理上的問題，更帶來心理上的煩惱。手術(shù)一直是解決漏斗胸患者唯一有效的方式，特別是漏斗胸Nuss手術(shù)自1998年開展以來一直是漏斗胸患者最佳的治療方法。不過，隨著手術(shù)患者的不斷增加，也出現(xiàn)了手術(shù)后并發(fā)癥的增加，盡管醫(yī)生們也在不斷完善和改進(jìn)，但是部分并發(fā)癥也難以避免?，F(xiàn)在，科技的發(fā)展驅(qū)動(dòng)了漏斗胸治療理念的轉(zhuǎn)變，漏斗胸“序貫療法”及非手術(shù)治療已經(jīng)在部分漏斗胸患者中體現(xiàn)出了他的治療效果，讓更多的患者和家屬享受到了科技帶給他們不一樣的治療感受。以下圖片是部分孩子的治療前后對比圖：漏斗胸患者治療6個(gè)月效果漏斗胸患者治療1年漏斗胸患者治療7個(gè)月漏斗胸患者治療4個(gè)月治療前沿信息：國外資料分析提示：非手術(shù)治療可以在11歲前完成，小年齡兒童效果更佳，恢復(fù)更快。 國內(nèi)資料分析提示：平均年齡有效率可以達(dá)到66.7%，小年齡兒童有效率更高。注意：卞軍醫(yī)生提醒，不同的年齡，不同分型的漏斗胸采用不同的方法需要專業(yè)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生給予最佳的方案。卞軍，男，副主任醫(yī)師，普外一科，從事小兒外科專業(yè)10余年，長期從事小兒普外、普胸手術(shù)。專業(yè)特長小兒超微疝氣針的發(fā)明者，擅長于小兒腹股溝斜疝的超微疝氣手術(shù)；小兒漏斗胸、雞胸等胸壁畸形的診斷，序貫療法及微創(chuàng)治療領(lǐng)域里在西北地區(qū)走在前列。長期開展小兒肺囊性變、食管裂孔疝、膈疝及膈膨升等的診斷及微創(chuàng)治療；小兒胸腔及縱膈腫瘤的診斷及微創(chuàng)治療；小兒膽總管囊腫、巨結(jié)腸等普外手術(shù)；小兒闌尾炎、腸梗阻等急腹癥手術(shù)?？蒲屑皩W(xué)術(shù)兼職發(fā)表核心期刊10余篇，其中以第一作者發(fā)表4篇中華系列核心期刊，以通訊作者發(fā)表SCI文章2篇及4項(xiàng)國家專利?，F(xiàn)任中國婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)小兒胸外微創(chuàng)學(xué)組青年委員。卞軍醫(yī)生門診時(shí)間：周四上午8:00---12:00 地址：西安市兒童醫(yī)院門診三樓普外一科（具體可關(guān)注好大夫網(wǎng)站或是醫(yī)院官方網(wǎng)站）

漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見的診斷手段就是胸部CT了， “透過現(xiàn)象看本質(zhì)”通過CT掃描來觀察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀通過眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實(shí)際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個(gè)是保守治療，另外一個(gè)就是手術(shù)治療。對于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對心肺的壓迫；其次是外觀的改善。從生理學(xué)的角度來講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會(huì)壓迫患者心肺，是不需要進(jìn)行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評價(jià)漏斗胸凹陷深度的一個(gè)常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長徑，與漏斗胸凹陷最低點(diǎn)至脊柱前緣水平線之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來門診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強(qiáng)烈建議手術(shù)，但考慮到過早手術(shù)可能會(huì)影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運(yùn)用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個(gè)長約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團(tuán)隊(duì)

這是一位12歲患者，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為胸骨下段及兩側(cè)胸壁整體凹陷的漏斗胸，合并有肋弓外翻，術(shù)前照片如下圖所示：進(jìn)一步胸部CT掃描如下圖所示，可見前下胸壁明顯凹陷，后方心臟及肺組織受壓移位：該患者凹陷程度屬于中度，心肺輕度受壓，完善術(shù)前檢查后為該患者進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鈦板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對稱，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：CT定位片顯示鈦板位置良好，兩側(cè)使用鋼絲固定非常牢靠，避免了鋼板活動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)術(shù)后胸部CT可見心臟形態(tài)恢復(fù)正常，原來凹陷的胸壁上抬至正常形態(tài)，術(shù)前及術(shù)后CT對比可見心臟位置及形態(tài)恢復(fù)正常：術(shù)前術(shù)后CT對比可見心臟及肺組織受壓解除，心臟恢復(fù)正常類圓形形態(tài)術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對比可見胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見長約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無需拆線（兩側(cè)切口上方所貼為止痛帖，用以改善患者疼痛）：術(shù)前及術(shù)后照片對比可見原凹陷漏斗胸恢復(fù)正常胸廓形態(tài)，術(shù)前外翻的肋骨也因?yàn)榘枷菪乇谔Ц吆笙?，兩?cè)僅僅可見2cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，我們采用美容縫合，不需要拆線，非常美觀青少年漏斗胸采用我們自主設(shè)計(jì)的鈦板進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，采用多重鋼絲固定，避免鈦板移位導(dǎo)致手術(shù)失敗，短期效果和長期效果都得到了保障。

分享一例漏斗胸病例，患者男，21歲，發(fā)現(xiàn)漏斗胸10年余特點(diǎn)：1 成人漏斗胸，肋骨偏硬，塑形困難 2 胸骨凹陷位置低，手術(shù)后可能會(huì)有胸骨下部分凹陷無法矯正 3 漏斗胸不對稱，手術(shù)后可能出現(xiàn)一側(cè)平坦，一側(cè)凸起處理： 新型改良Nuss手術(shù)，術(shù)中輔助劍突下小切口，松解劍突周邊，效果明顯。

這是一位24歲男性，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為典型的對稱性漏斗胸，合并有肋弓外翻，術(shù)前照片如下圖所示：進(jìn)一步胸部CT掃描如下圖所示，可見前胸壁明顯凹陷，后方心臟及肺組織明顯受壓移位：該患者凹陷程度屬于中度，心肺輕度受壓，但是該患者已經(jīng)24歲，骨質(zhì)比較堅(jiān)硬，使用NUSS鋼板容易變形移位，成年患者可能需要多根鋼板來承受壓力。針對成年患者我們使用硬度更高的鈦板，能夠承受足夠的壓力，另外使用我們創(chuàng)新的漏斗胸矯治方案可以取得非常好的效果。因此我們決定為該成年漏斗胸患者進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鈦板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對稱，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：CT定位片顯示鈦板位置良好，兩側(cè)使用鋼絲固定非常牢靠，避免了鋼板活動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)術(shù)前術(shù)后CT對比可見心臟及肺組織受壓解除，心臟恢復(fù)正常類圓形形態(tài)術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對比可見胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見長約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無需拆線：術(shù)前及術(shù)后照片對比可見原凹陷漏斗胸恢復(fù)正常胸廓形態(tài)，術(shù)前外翻的肋骨也因?yàn)榘枷菪乇谔Ц吆笙?，兩?cè)僅僅可見2cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，我們采用美容縫合，不需要拆線，非常美觀成年患者漏斗胸相對于兒童及其青少年漏斗胸手術(shù)難度要高，最主要體現(xiàn)在成年患者骨質(zhì)堅(jiān)硬，需要承受的壓力大，鋼板容易變形移位。我們設(shè)計(jì)的鈦板相對于鋼板硬度更高，可承受壓力大，不會(huì)變形，另外配合我們多重固定的技術(shù)，避免因過大壓力造成的鋼板移位（漏斗胸失敗最常見原因），使得成年患者漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)成為了現(xiàn)實(shí)，并且保證的遠(yuǎn)期的治療效果?。?！

1 哪些漏斗胸需要手術(shù) 一般而言， 漏斗胸患者的手術(shù)指征符合以下標(biāo)準(zhǔn) 6 條中 2 條及以上有手術(shù)指征：（1）Haller 指數(shù)>3.25；（2）有限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂；（4）畸形程度進(jìn)展，且癥狀進(jìn)行性加重；（5）矯形手術(shù)后復(fù)發(fā)；（6）漏斗胸使患兒或家長精神憂郁，有強(qiáng)烈矯正愿望。2 手術(shù)目的 一方面解除心肺壓迫，有利于兒童生長發(fā)育；另一方面改善胸壁外觀，改善患者心理狀態(tài)，不再自卑，恢復(fù)正常生活。3 手術(shù)年齡 最佳手術(shù)年齡仍存在爭議。Nuss等曾報(bào)道6-12歲比較合適手術(shù)，也有其他文獻(xiàn)報(bào)道最小1歲4個(gè)月，最大51歲漏斗胸患者接受手術(shù)。我們的研究，2013年1月至2017年4月新型改良漏斗胸手術(shù)903例，26.6%患兒小于6歲，術(shù)后效果滿意。我們認(rèn)為3-5歲可能也是比較適合手術(shù)的年齡，兒童的肋骨較成人柔軟，更容易塑形矯正，疼痛更輕，恢復(fù)也快。更重要的是在7-8歲以前可以拆除鋼板，即在入小學(xué)前完成漏斗胸矯治。 下圖是我們一項(xiàng)研究中，患者的年齡分布。

接受漏斗胸和雞胸手術(shù)的患者，一般在術(shù)后2-3年取鋼板。鋼板拆除后會(huì)有很少的患者鋼絲殘留。鋼絲殘留大多數(shù)和固定鋼絲斷裂有關(guān)。 對漏斗胸患者，年幼的患兒隨著年齡增長，胸廓逐漸發(fā)育，2年左右，如果生長發(fā)育過快，鋼絲可能出現(xiàn)斷裂；年長的患者鋼板留置體內(nèi)時(shí)間相對較長，可能由于體育活動(dòng)等胸部碰撞，鋼絲斷裂。如鋼絲只斷裂1處，即一根鋼絲斷成2節(jié)，鋼板取出術(shù)中，可以從鋼絲兩端分別抽出鋼絲，不會(huì)造成殘留。如鋼絲有2個(gè)或2個(gè)以上斷點(diǎn)，要進(jìn)一步分析游離鋼絲的位置。鋼板取出術(shù)中，可以從鋼絲兩端分別抽出大部分鋼絲。如果游離的鋼絲在肋骨外并且未和肋骨融合，通過術(shù)前CT評估，必要時(shí)術(shù)中胸片定位游離鋼絲位置，繼續(xù)探查尋找鋼絲，絕大多數(shù)可以取出。 以下2種情況，鋼絲多數(shù)無法取出，但對患者生長發(fā)育無明顯影響。（1）斷裂并游離的鋼絲位于肋骨內(nèi)側(cè)緣（胸腔內(nèi)），這類情況鋼板取出術(shù)中無法探及到鋼絲，術(shù)中胸片定位可以看到鋼絲與胸片相對位置，如進(jìn)一步探查，需延長切口，擴(kuò)大創(chuàng)面，打開胸膜腔，進(jìn)一步探查，創(chuàng)傷大，這就相當(dāng)于將創(chuàng)傷很小的鋼板取出術(shù)變成了開放胸腔探查術(shù)。而且如果鋼絲與肋骨融合，仍無法取出鋼絲，最后的辦法是切斷和鋼絲融合的肋骨，造成人為肋骨骨折，得不償失。（2）如斷裂并游離的鋼絲位于肋骨外側(cè)緣（胸腔外），如果和肋骨相對獨(dú)立，術(shù)中定位后多數(shù)可以取出。但如果游離鋼絲與肋骨融合，且無法剝離，強(qiáng)行取出唯一的辦法是肋骨切斷，將鋼絲和附著肋骨一同取出，創(chuàng)傷大，無異于撿了芝麻，丟了西瓜。 由以上2種原因造成的鋼絲殘留對絕大多數(shù)患者無明顯影響，留在體內(nèi)的鋼絲和肋骨融合，成為肋骨的一部分，無需特殊處理。按期參加體檢復(fù)查即可。

患者為男性，17歲，有NUSS手術(shù)經(jīng)歷，術(shù)后鋼板移位，手術(shù)失敗。近日他前往李國慶醫(yī)師處接受超微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)獲得圓滿成功。李國慶醫(yī)師年均收治十余例甚至數(shù)十例NUSS手術(shù)失敗復(fù)發(fā)后的患者，其中亦有2次NUSS手術(shù)失敗的患者，他們在接受超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)后，都獲得了較好的治療效果。首先我們看看為什么NUSS手術(shù)比較容易復(fù)發(fā)或者效果欠佳。第一，NUSS鋼板需要暴力翻轉(zhuǎn)，鋼板翻轉(zhuǎn)的支點(diǎn)是雙側(cè)的肋間肌，肌肉容易撕裂受損。我們曾經(jīng)有過用NUSS鋼板治療NUSS術(shù)后鋼板移位病人在手術(shù)鋼板翻轉(zhuǎn)過程中雙側(cè)肋間肌完全撕裂的慘痛教訓(xùn)。第二，NUSS鋼板是架在肋間肌上的，受損的肋間肌對鋼板的支撐力不足導(dǎo)致鋼板下沉，對胸壁的抬舉高度不夠，另外肋間肌損傷后鋼板與肋間肌的間隙增大，鋼板容易移位，影響手術(shù)效果。第三，鋼板翻轉(zhuǎn)后不易或者不能保證鋼板頂在胸骨凹陷的最低點(diǎn)，因此影響手術(shù)效果，沒有頂在最低點(diǎn)的鋼板反而容易移位，影響手術(shù)效果。本次的病例就曾使用NUSS鋼板治療，術(shù)后鋼板發(fā)生了移位。第四，NUSS鋼板的固定片位于側(cè)胸壁，和鋼板受力的方向平行，起不到增加鋼板受力面積，確實(shí)增加鋼板穩(wěn)定性的作用，并且固定片或者鋼板與側(cè)胸壁之間必須要有間隙，否則胸壁生長發(fā)育左右略微生長就可能被鋼板勒傷肋骨，甚至骨折。這個(gè)鋼板與胸壁之間的間隙也增加了鋼板的不穩(wěn)定性。第五，鋼板圍繞胸壁的近2/3，限制了側(cè)胸壁的生長發(fā)育，也影響手術(shù)效果。以下是NUSS術(shù)后，超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)前的影像資料：針對NUSS鋼板缺陷設(shè)計(jì)的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板及手術(shù)，是如何克服NUSS鋼板的缺陷，而能很好的治療NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)或者效果欠佳的病人的呢？首先，超微創(chuàng)漏斗胸鋼板不需要暴力翻轉(zhuǎn)，鋼板和引導(dǎo)頭可接合，可分離，引導(dǎo)頭直接將鋼板引導(dǎo)穿過縱隔引出對側(cè)胸腔，也不需要大面積的分離胸內(nèi)黏連，只需狹小鋼板通道就能達(dá)成。第二點(diǎn)，鋼板通過固定片固定在鋼板上，下相鄰的肋骨而不是肋間肌上，支撐力強(qiáng)，抬舉胸壁的高度更高，固定片增加了鋼板與胸壁的接觸面積，分散了壓力，因此鋼板的穩(wěn)定性更好。第三點(diǎn)，鋼板在胸腔鏡直視下安裝完畢，確保鋼板頂在胸壁凹陷的最低點(diǎn)，不但確保了手術(shù)效果也確保了手術(shù)安全，因此，我們的手術(shù)非常安全。第三點(diǎn)，鋼板安裝在前胸壁，不累及側(cè)胸壁，對胸壁的生長發(fā)育沒有影響，術(shù)后胸廓會(huì)發(fā)育得更完美。第四點(diǎn)，鋼板不會(huì)移位。鋼板可以用鋼絲通過固定片與支撐鋼板的上下二根肋骨牢靠固定，確保鋼板不移位，也確保了手術(shù)效果始終不變，也解釋了超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)效果優(yōu)于NUSS手術(shù)的原因。目前國內(nèi)NUSS失敗后的二次手術(shù)，基本都由李國慶醫(yī)師完成。本次手術(shù)的患者為男性，17歲，有NUSS手術(shù)經(jīng)歷，效果不佳，用超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)做二次手術(shù)，從切皮到皮內(nèi)縫合手術(shù)結(jié)束耗時(shí)55分鐘，未做劍突下切口，也未單獨(dú)做腔鏡孔，用二根鋼板糾正大面積，不對稱，NUSS術(shù)后漏斗胸。以下為超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)后的影像資料：