漏斗胸護(hù)理要點（一）術(shù)前護(hù)理1、按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。2、根據(jù)不同患兒的年齡和心理特點，講解手術(shù)的必要性、簡要過程和術(shù)后效果，消除自卑心理。3、評估患兒的營養(yǎng)狀況，給予營養(yǎng)支持。（二）術(shù)后護(hù)理1、按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。2、體位：術(shù)后一定保持平臥，選擇硬板床，年長兒童可枕一薄枕，蓋被輕薄，避免胸部負(fù)重，術(shù)后一周可逐漸抬高床頭。3、同時嚴(yán)禁翻身側(cè)臥，以防胸廓受壓變形，影響矯形效果。4、早期活動肢體，注意扶患兒坐起時應(yīng)平托其后背，保持胸背部挺直，不要僅牽拉上肢。5、引流管按胸腔閉式引流護(hù)理，注意有無氣胸發(fā)生。6、康復(fù)指導(dǎo)：（1）出院后保持胸部清潔，繼續(xù)睡硬板床三個月，睡時保持仰臥位，勿側(cè)臥。盡量避免胸部負(fù)重受壓；（2）術(shù)后6個月后可指導(dǎo)患兒進(jìn)行擴(kuò)胸、收腹等動作，鍛煉胸腹部肌肉；（3）3個月后可正常上學(xué)，但術(shù)后一年內(nèi)避免劇烈的體育運動，如踢球等，防止胸部受到重物撞擊；（4）加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。定期復(fù)查(術(shù)后1、3、6個月)；（5）2年后取出內(nèi)固定。

漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)后，還是有一些細(xì)節(jié)，需要患者和家屬注意，以保證手術(shù)效果。術(shù)后早期應(yīng)注意哪些？1) 術(shù)后一般是在麻醉清醒后回病房，一般6小時后可飲水、進(jìn)食。開始時要少量多次，防止發(fā)生嘔吐和誤吸。如一旦發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，防止誤吸。2) 術(shù)后第二天在家屬或陪護(hù)人員的協(xié)助下，患者可下地活動，活動時保持上身平直。3) 每2小時要做一次拍背、咳嗽，預(yù)防呼吸道感染和肺不張。4) 術(shù)后一周內(nèi)不屈曲，不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻，保持平臥。起床時最好有人協(xié)助。5) 術(shù)后一般不放置引流管，傷口疼痛一般比較輕微，不需要特別用止痛藥，如疼痛明顯可用少量口服止痛藥。6) 手術(shù)切口縫合一般都是美容縫合，不需要拆線，術(shù)后2天可出院。出院后注意哪些方面？如何隨訪？1) 注意姿勢、體位；不滾翻，少屈曲；平時戰(zhàn)立、行走要保持胸背挺直。傷口完全愈合后方可洗澡。2) 睡覺盡量平臥。避免碰撞傷口及周圍，造成鋼板、線排斥早拔鋼板影響遠(yuǎn)期效果。避免行核磁共振檢查。3) 避免外傷、劇烈運動使支架移動影響手術(shù)效果或損傷血管及周圍組織。一般2-4周可以正常上學(xué)及工作。4) 一月內(nèi)保持背部伸直的良好姿勢，免持重物包括較重的書包，經(jīng)常進(jìn)行正常行走，不滾翻。一個月復(fù)查后可以進(jìn)行常規(guī)的活動。5) 術(shù)后兩個月內(nèi)不彎腰搬重物，不滾翻，不猛的扭動上身。6) 術(shù)后三個月內(nèi)盡量不要進(jìn)行劇烈運動。避免身體接觸性運動，之后可恢復(fù)正常運動。7) 支架在體內(nèi)保留兩年以上。定期復(fù)診評估胸壁的矯形效果，取支架前盡量不要進(jìn)行對抗性運動。8) 如生長發(fā)育過快，有可能鋼板移位或雙側(cè)凹陷，應(yīng)及時復(fù)診。9) 如有外傷、呼吸困難，立即復(fù)診，拍胸部正側(cè)位X線片。10) 如傷口周圍局部突然凸起等，應(yīng)立即復(fù)診，拍胸部正側(cè)位X線片。11) 通常在2年半后，病人的胸壁鞏固到足以支撐胸骨時，可全麻下去除植入物。取出鋼板后2天 內(nèi)運動稍加限制，以后完全正常，以后每年隨訪一次以評估效果。

該患兒為一6歲女孩，生長發(fā)育可，偏瘦，平素?zé)o胸悶氣短主訴，前下胸壁向內(nèi)凹陷呈漏斗胸形態(tài)，稍不對稱，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前CT掃描如下圖所示，前胸壁向內(nèi)呈輕度不對稱凹陷，范圍較大，后方心臟明顯受壓變形：經(jīng)過術(shù)前評估，決定為該患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，兩側(cè)各一個2-3cm微創(chuàng)手術(shù)切口，胸腔鏡直視下放置一根矯形鋼板，過程非常順利，耗時僅僅30分鐘，術(shù)后患者胸廓即刻恢復(fù)正常形態(tài)，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT如下圖所示，術(shù)前受壓變扁心臟恢復(fù)正常橢圓形，原凹陷漏斗胸消失：術(shù)后第4天出院拍攝照片可見患者胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，術(shù)前術(shù)后對比照片更加明顯：作為國內(nèi)最早開展漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的單位，胸壁畸形治療一直以來是我們的特色和優(yōu)勢項目，使用我們自主創(chuàng)新的漏斗胸鋼板，更加符合漏斗胸患者的生理，相對于傳統(tǒng)鋼板優(yōu)勢更加明顯，治療效果更好、更微創(chuàng)，目前已經(jīng)治療了漏斗胸近3000例。無論是兒童漏斗胸或者成人漏斗胸，對稱漏斗胸或者不對稱漏斗胸，首次治療或者復(fù)發(fā)性漏斗胸，都可以通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行矯治，治療效果得到了廣大同行和患者朋友的肯定。

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，表現(xiàn)為前胸壁向內(nèi)凹陷，有各種各樣不同的類型，我在好大夫網(wǎng)站之前有過介紹，最為常見的漏斗胸凹陷區(qū)往往位于下胸壁，部分患者合并有肋弓外翻，即肋弓向前突出。大多數(shù)的漏斗胸是可以通過微創(chuàng)手術(shù)治療的，即在凹陷的漏斗胸下方放置矯形鋼板，將凹陷的胸壁上抬至正常位置，但是對于肋弓外翻目前來說沒有好的辦法解決，部分患者在漏斗胸矯治過程中，外翻的肋弓反而會隨著胸壁的上抬更加明顯，我們只能通過調(diào)整鋼板位置來達(dá)到最好的治療效果，比如下面這位患者漏斗胸同時合并有肋弓外翻，通過放置矯形鋼板，兩個問題得到了很好的解決。病例分享：患者，男14歲，前下胸壁凹陷合并有肋弓外翻正位照片可見漏斗胸及兩側(cè)突出的肋弓左右斜位可見漏斗胸以及局部突出的肋弓仰視位可見凹陷的漏斗胸及下胸壁肋弓外翻術(shù)前CT可見前下胸壁向內(nèi)凹陷壓迫后方心臟及肺組織：經(jīng)過詳細(xì)評估，我們?yōu)樵摶颊哌M(jìn)行了胸腔鏡直視下漏斗胸矯治術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，漏斗胸即刻上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除：CT定位片可見一根矯形鋼板及兩側(cè)固定鋼絲位置良好術(shù)后CT可見原凹陷的漏斗胸上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除患者術(shù)后第4天順利出院，所拍攝照片可見漏斗胸消失，原來突出的肋弓外翻也得到了很好的矯治，基本看不到突出的肋弓，僅僅在兩側(cè)胸壁各見長約2-3cm手術(shù)疤痕，切口采用美容縫合，無需拆除縫線，切口非常美觀：

除外先天性漏斗胸，青春期也是漏斗胸一個高發(fā)的年齡段，多數(shù)患者是由于身高快速生長后出現(xiàn)前胸壁向內(nèi)凹陷，比如下面這位14歲患者，也是近年來發(fā)現(xiàn)前胸壁向內(nèi)凹陷，并且逐漸加重，患者本身沒有胸悶氣促等表現(xiàn)，僅僅是外觀的改變，讓患者感覺有些難看，有些自卑，不敢在公共場合脫除上衣，父母也因此非常焦慮，在網(wǎng)上多方查詢找到了我們，以下是該患者術(shù)前所拍攝照片，我們從各個角度全面展示了患者漏斗胸形態(tài)：正面照片顯示前胸壁向內(nèi)凹陷畸形俯視位顯示前下胸壁廣泛凹陷仰視位顯示凹陷的前胸壁左側(cè)斜位顯示前胸壁向內(nèi)凹陷嚴(yán)重右側(cè)斜位顯示前胸壁向內(nèi)凹陷嚴(yán)重該患者術(shù)前胸部CT可見前胸壁向內(nèi)凹陷嚴(yán)重，后方心臟和兩側(cè)肺部受壓（以下兩圖）：術(shù)前三位重建可見胸骨呈弧形向內(nèi)凹陷：結(jié)合患者術(shù)前照片以及胸部CT，決定為該患者進(jìn)行胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，考慮到患者漏斗胸凹陷嚴(yán)重，兩側(cè)胸壁需要承受壓力比較大，為避免鋼板移位，予以固定多根鋼絲（牢靠的固定是避免漏斗胸失敗的關(guān)鍵）：術(shù)后胸片可見一根矯形鋼板在位，多根鋼絲固定，鋼板位置良好與術(shù)前CT（上圖）比較可見，術(shù)后CT（下圖）可見胸壁上抬正常，胸骨后間隙出現(xiàn)，心臟及肺部受壓解除術(shù)后三位重建可見胸骨上抬至正常位置，鋼板位置良好術(shù)后照片可見胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，兩側(cè)可見一個長約2-3cm手術(shù)切口切口使用美容縫線縫合，呈一條直線，非常漂亮，術(shù)后無需換藥。青春期的患者生長速度快，部分患者漏斗胸會快速加重，壓迫患者心臟和肺組織，盡管漏斗胸不是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療的疾病，但是也需要嚴(yán)密的觀察，如果快速加重還是建議盡早手術(shù)。青春期患者胸壁是比較軟的，多數(shù)患者的漏斗胸也是很對稱的，面積也相對局限，使用一根矯形鋼板就可以達(dá)到治療的目的，比如上面這位患者，手術(shù)僅僅耗時半個小時，術(shù)后胸廓形態(tài)即刻恢復(fù)正常，術(shù)后4天就可以出院了。

漏斗胸是一種先天性疾病，部分病人有家族史。男性較女性多見，有報道男女之比為4：1。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 常見病因 先天性疾病，發(fā)病原因不明。少數(shù)病人有家族傾向或伴有其他先天性疾病。 有人認(rèn)為漏斗胸是由于肋骨生長不協(xié)調(diào)，下部較上部小，擠壓胸骨向后而成。也有人認(rèn)為是膈肌中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。 臨床表現(xiàn) 嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動，易發(fā)生上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。 胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓向左移位，肺也因胸廓畸形而運動受限，影響患兒的心肺功能?；純夯顒雍笮募職獯伲０l(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點處凹陷最深，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。 年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。后胸部多為平背或圓背，少數(shù)病人有合脊柱側(cè)彎。 漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。少數(shù)有家族傾向或伴有先天性心臟病。 檢查 1.X線檢查 可以見到肋骨的后部平直，前部向前下方急傾斜下降，心影多向左側(cè)胸腔移位。 2.胸部CT檢查 更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位的程度。 3.心電圖 可以表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向，也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯或者電軸偏轉(zhuǎn)。 診斷 漏斗胸的診斷包括4個方面的內(nèi)容，即確診、明確程度、判斷有無胸腔臟器壓迫及合并畸形。漏斗胸根據(jù)胸廓的視診可立即診斷，多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形，在胸骨劍突上方凹陷最深。嚴(yán)重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸，甚至抵達(dá)脊柱的一側(cè)，產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。 根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置，可分為左右對稱凹陷和不對稱凹陷兩種類型。不對稱凹陷以右側(cè)凹陷較深多見，胸骨體腹面轉(zhuǎn)向右側(cè)、嚴(yán)重時可旋轉(zhuǎn)90°。 并發(fā)癥 漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴(yán)重，胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響。如進(jìn)一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴(yán)重病癥。有時會合并肺發(fā)育不全、馬凡氏綜合征、脊柱側(cè)彎等疾病。 治療 1.手術(shù)指征 （1）CT檢查示Haller指數(shù)（凹陷最低點的胸廓橫徑/凹陷最低點到椎體前的距離）大于3.25。 （2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變。 （3）心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。 （4）畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。 （5）外觀的畸形使患兒不能忍受。 2.傳統(tǒng)手術(shù) Ravitch手術(shù)和和改良Ravitch手術(shù)，基本原則是切除畸形的肋軟骨，楔形切胸骨并用各種方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手術(shù)切除肋骨數(shù)目有所減少。因創(chuàng)傷較大，且效果不理想，目前已很少使用。 3.微創(chuàng)手術(shù) 近幾年來使用微創(chuàng)手術(shù)(Nuss手術(shù))治療漏斗胸取的良好效果。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后下床活動早，手術(shù)后并發(fā)癥少，畸形矯正效果滿意率高，復(fù)發(fā)率低，對成年人也獲得了良好的效果。我院自2004年以來采用改良Nuss手術(shù)治療漏斗胸近千例，取的滿意效果。 漏斗胸術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問題，患者應(yīng)積極堅持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其對成年人這點十分重要。 預(yù)防 本病無有效預(yù)防措施。對于胸廓畸形不嚴(yán)重的患兒要注意觀察，如不斷加重應(yīng)考慮早手術(shù)治療。

患者，男性，13歲，胸壁呈對稱性典型漏斗胸形態(tài)，如下圖所示：術(shù)前胸部CT可見胸壁向內(nèi)凹陷，測量Haller指數(shù)為重度漏斗胸；心臟和肺組織嚴(yán)重受壓：前胸壁形狀類似漏斗胸，向內(nèi)凹陷，心臟和肺組織明顯受壓三維重建可見胸骨向內(nèi)弧形凹陷，距離脊柱距離明顯縮短該患者為一典型的對稱性漏斗胸，根據(jù)術(shù)前方案，在胸腔鏡直視下放置一根漏斗胸鋼板完成手術(shù)，耗時僅僅半小時不到，效果立竿見影，術(shù)后復(fù)查胸部CT可見鋼板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除，如下圖所示：為避免鋼板移位，我們采用多重鋼絲固定，CT定位片顯示鋼板位置良好CT顯示原凹陷胸壁上抬至正常位置，心肺受壓解除術(shù)后三維重建可見鋼板位置位置良好，漏斗胸凹陷區(qū)消失，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)術(shù)后第4天出院是拍攝照片可見患者胸廓外觀非常漂亮，兩側(cè)可見各一個2cm左右手術(shù)切口，手術(shù)效果非常完美：切口采用美容縫線縫合，無需拆除縫線，術(shù)后疤痕小對稱性局限性的漏斗胸處理起來非常簡單，一般采用胸腔鏡直視下手術(shù)，放置一根鋼板即可解決問題，在胸腔鏡指導(dǎo)下可以完美避開心臟及肺組織，避免無損傷，手術(shù)切口也非常小，全部采用美容縫合，無需拆除縫線，恢復(fù)也非常快，一般術(shù)后第3-4天即可出院。

患者，女性，7歲，前下胸壁向內(nèi)凹陷，呈漏斗胸形態(tài)，如下圖所示：術(shù)前胸部CT可見胸壁向內(nèi)凹陷，心臟和肺組織受壓：前胸壁向內(nèi)凹陷，呈重度漏斗胸，后方心臟及雙側(cè)肺組織明顯受壓三維重建可見胸骨呈弧形向內(nèi)凹陷，后方心臟受壓移位該患者為一對稱性漏斗胸，凹陷面積局限，根據(jù)術(shù)前方案，放置一根漏斗胸鋼板，在胸腔鏡直視下完成手術(shù)，耗時僅僅半小時不到，效果立竿見影，術(shù)后復(fù)查胸部CT可見鋼板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除，如下圖所示：為避免鋼板移位，我們采用多重鋼絲固定，CT定位片顯示鋼板位置良好術(shù)后CT顯示原凹陷胸壁上抬至正常位置，心肺受壓解除，胸廓形態(tài)非常好術(shù)后第4天出院是拍攝照片可見原凹陷區(qū)消失，患者胸廓外觀非常漂亮，兩側(cè)可見各一個2cm左右手術(shù)切口，手術(shù)效果非常完美：對稱性局限性的漏斗胸處理起來非常簡單方便，一般采用胸腔鏡直視下手術(shù)，放置一根鋼板即可解決問題，在胸腔鏡指導(dǎo)下可以完美避開心臟及肺組織，避免無損傷，手術(shù)切口也非常小，全部采用美容縫合，無需拆除縫線，恢復(fù)也非?？?，一般術(shù)后第3-4天即可出院，女性患者要注意避開乳腺，以免影響乳腺發(fā)育。

患者，男性，14歲，前下胸壁向內(nèi)凹陷，呈漏斗胸形態(tài)，如下圖所示：術(shù)前胸部CT可見胸壁向內(nèi)凹陷，心臟和肺組織受壓：該患者為一對稱性漏斗胸，凹陷面積局限，根據(jù)術(shù)前方案，放置一根漏斗胸鋼板，在胸腔鏡直視下完成手術(shù)，耗時僅僅半小時不到，效果立竿見影，術(shù)后復(fù)查胸部CT可見鋼板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除，如下圖所示：為避免鋼板移位，我們采用多重鋼絲固定，CT定位片顯示鋼板位置良好CT顯示原凹陷胸壁上抬至正常位置，心肺受壓解除術(shù)后第4天出院是拍攝照片可見原凹陷區(qū)小時，患者胸廓外觀非常漂亮，兩側(cè)可見各一個2cm左右手術(shù)切口，手術(shù)效果非常完美：對稱性局限性的漏斗胸處理起來非常簡單方便，一般采用胸腔鏡直視下手術(shù)，放置一根鋼板即可解決問題，在胸腔鏡指導(dǎo)下可以完美避開心臟及肺組織，避免無損傷，手術(shù)切口也非常小，全部采用美容縫合，無需拆除縫線，恢復(fù)也非?？?，一般術(shù)后第3-4天即可出院。