最近幾年漏斗胸吸盤在國內(nèi)漏斗胸的治療上很熱門，學(xué)術(shù)會議上也經(jīng)常有人提及。但是，從患者享有自己疾病和治療的知情權(quán)的角度，有些事我不得不說一說。作為一名胸外科醫(yī)生，我們手術(shù)中有時候也會使用吸盤，將患者胸骨暫時性“吸”起來，讓胸壁遠(yuǎn)離心肺，讓鋼板穿過更加安全，所以，吸盤可以吸起胸骨來，這一點毋庸置疑。漏斗胸吸盤最早是由德國的一名工程師發(fā)明，英文名Vacuum Bell,直譯為“真空鐘”，國內(nèi)廠商做了改良并翻譯為“真空吸盤”。因為本人在德國的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，所以很早就接觸到這個產(chǎn)品，但并沒有特別推廣，因為它有它的局限性。真空吸盤起初的問世讓大家覺得眼前一亮，不少患者甚至醫(yī)生認(rèn)為“可以不手術(shù)治療漏斗胸”了，實現(xiàn)了漏斗胸的“無創(chuàng)傷矯正”，甚至可以“取代手術(shù)”。但是實際上，效果真的那么好么？ 在2006年Frank-Martin Haecher醫(yī)生的一篇報道顯示：79%的用戶使用吸盤三個月后“明顯改善”，但沒有提及“治愈”。附上了文章里真空鐘的照片和23歲的用戶下圖為國外用戶佩戴吸盤2分鐘前后CT掃描影像，可以清楚看到，吸盤可以把胸骨吸起來，而且，只需要兩分鐘。下圖是一位六歲兒童，使用吸盤治療前后對比照片，凹陷變淺，也未見皮膚損傷。2016年，F(xiàn)rank-Martin Haecher醫(yī)生和他的伙伴再次報道，從2003~2016年總共450例患者使用吸盤治療，年齡范圍“從2歲到61歲”，治療結(jié)果是“令人鼓舞的”。并且附上了幾張對比照片：這些消息，確實很令人振奮，我們胸外科醫(yī)生真的可以不用動刀子做手術(shù)了么？用吸盤就可以幫病人解決所有漏斗胸問題了么？患者不用挨刀子，幾乎沒有創(chuàng)傷，而且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)生的勞動強(qiáng)度了么？用最小的代價幫助患者解決病痛，是所有患者和家屬的希望，也是我們努力的方向，也可以讓我們外科醫(yī)生有時間，有精力可以專注其他更難，更有挑戰(zhàn)的外科手術(shù)。但是，和手術(shù)治療相比，吸盤治療效果并沒有那么完美，很大一個原因，是吸盤治療要面對的一個大問題：胸廓的彈性導(dǎo)致的漏斗胸回凹。人體胸骨肋軟骨的韌性結(jié)構(gòu)，決定了一個外力可以將胸骨頂起來或者吸起來，并不難，手術(shù)可以在半小時內(nèi)做完，將胸骨頂平；吸盤也可以在半小時內(nèi)，將胸骨吸平，但是，難點在于“回凹”， 當(dāng)摘下吸盤之后，胸骨很快就凹陷回去了！在日常工作接待病人當(dāng)中，不少患者自尋渠道購買吸盤使用，定期找我復(fù)查。根據(jù)臨床觀察，吸盤效果因人而異：有患者堅持使用并治愈（沒有出現(xiàn)回凹）：一歲四個月兒童，吸盤治療效果也有患者因為看到回凹而放棄；也有患者工作學(xué)習(xí)時間緊張而不能堅持，更有患者（特別是低齡兒童）排斥吸盤而從未成功佩戴。 總結(jié)下來，吸盤治療和手術(shù)治療差異有以下幾個方面：1.依從性手術(shù)治療和吸盤治療的最大區(qū)別，就是手術(shù)之后，鋼板固定在身體里，患者處于“不戴也得戴”的無條件依從狀態(tài)； 吸盤治療卻只能依賴患者本人或者家長，處在“孩子不肯戴”，“上學(xué)不能戴”，“上班不能戴”，“沒時間不戴”，“疼就不戴”，“皮膚受傷了不戴”……患者處在“戴不戴看各人”的失控狀態(tài)，依從性往往不好。所以我們建議家長，在購買吸盤之前，先進(jìn)行“試戴”體驗，嘗試下患者“依從性”如何。 2.作用時間手術(shù)之后，鋼板固定在身體里不間斷支撐，實現(xiàn)24（小時）X365（天）X3（年）佩戴，患者處于“不戴也得戴”的無條件依從狀態(tài)； 吸盤治療時間卻非常有限，按照國外報道，每天佩戴時間從0.5（小時）X2（次）到“數(shù)個小時”不等，和手術(shù)的每天24小時相比，時間差距很大，再乘以365（天）X3（年），時間差距巨大。3.作用力度手術(shù)鋼板強(qiáng)勁有力，外科醫(yī)生會在手術(shù)中幾分鐘內(nèi)快速頂起胸骨的凹陷，從兒童到成人都適合；而吸盤力度偏小，對于輕中度凹陷可以吸平，對于重度凹陷要吸平比較困難，對于低齡兒童效果好，年齡越大，骨骼越硬，效果不太好。4.并發(fā)癥/副作用手術(shù)并發(fā)癥往往是傷口感染等問題，及時處理之后，傷口愈合，并發(fā)癥不再出現(xiàn)；吸盤使用并發(fā)癥，往往是皮膚損傷，及時處理之后，再次使用吸盤，并發(fā)癥可能反復(fù)出現(xiàn)，使得吸盤使用出現(xiàn)間斷，從而影響效果。通過多年的臨床觀察，我們認(rèn)為，吸盤保守治療漏斗胸是手術(shù)之外的一個選擇，短期效果不錯，但是長期效果還需觀察，個別治愈案例證明吸盤治愈漏斗胸存在“可能性”，但依從性，佩戴時間和力度，以及副作用控制方面，尚不能和手術(shù)治療相比。輕中度患者尚未壓迫心肺，完全可以嘗試使用吸盤，重度的患者，吸盤往往難以奏效，應(yīng)該及時手術(shù)，以盡快解除心肺壓迫。

在日常工作中，我們會收到很多漏斗胸患兒的家屬或患者本人的咨詢，下面就常見的問題集中起來，分享給大家，希望能對有需要的朋友有所幫助。1.為什么超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)后3-4天就可以出院？由于漏斗胸超微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)后3-4天可出院回家。很多家長很擔(dān)心孩子出院后病情會有變化，經(jīng)常詢問回家以后的注意事項。其實大可不必?fù)?dān)心，因為出院前會給孩子進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT的復(fù)查，確定恢復(fù)情況良好，方可出院，出院后再出現(xiàn)病情變化的可能性微乎其微。2.回家飲食要注意什么？回家以后，飲食方面沒什么特殊，和正常人完全一樣。3.什么時候能上學(xué)或上班？只要體力允許，胸痛癥狀不明顯，就可以去上課，但是體育課我們建議半年內(nèi)免修。有些成年人漏斗胸病人術(shù)后什么時候能上班的問題也是同理，并沒有一個明確的統(tǒng)一的時間段，因為每個人恢復(fù)情況不盡相同。4.術(shù)后需要參加體育鍛煉嗎？多久可以進(jìn)行？一般情況下手術(shù)1到3個月后，胸部疼痛或不適癥狀會基本消失，這時候需要進(jìn)行一些不劇烈的體育鍛煉，比如慢跑，游泳，舞蹈等，對術(shù)后恢復(fù)和鍛煉肺活量都有幫助。剛開始進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，運動量宜從小到大，循序漸進(jìn)，逐步增加。半年后運動量基本可以完全恢復(fù)到術(shù)前。有一點必須強(qiáng)調(diào)，劇烈的對抗運動必須避免，比如籃球、足球等，因為運動中的劇烈碰撞可能會損傷肋骨，嚴(yán)重時導(dǎo)致肋骨骨折、鋼板移位。有的孩子特別喜歡籃球足球，我們建議可以確保不碰撞的情況下進(jìn)行鍛煉，比如獨自一人打籃球。5.回家之后疼痛癥狀加重怎么辦？術(shù)后疼痛原因比較復(fù)雜，確實偶爾會出現(xiàn)短期疼痛加重的情況，只要鋼板沒有移位，絕大多數(shù)會短期內(nèi)自行緩解，個別情況一直不緩解的，需要來醫(yī)院復(fù)查一下，通常拍一個胸片或CT來排除鋼板移位和其他能引起胸痛的但是與漏斗胸?zé)o關(guān)的疾病（比如氣胸、胸膜炎），如果結(jié)果沒什么問題，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下吃點止痛藥對癥治療。6.術(shù)后多久回醫(yī)院需要復(fù)查？超微創(chuàng)手術(shù)用鋼板通過頂起胸壁的最低點抬起胸廓，這樣的狀態(tài)需要維持兩到三年，然而，很多孩子處于生長發(fā)育期，身高增長很快，但鋼板的位置是固定，胸廓的長度和寬度都在變大，可能有個別人出現(xiàn)鋼板與胸廓最低點相對移位的情況。對于成年病人，肋骨肋軟骨比較硬，肋間相對比較寬，運動量偏大，也需要定期復(fù)查，看看胸廓形態(tài)和鋼板位置。所以我們建議，術(shù)后3-6個月后來門診復(fù)查，主要看胸廓外觀，個別病人需要復(fù)查CT。

回家路上術(shù)后一般通過兩三天的住院治療，復(fù)查結(jié)果滿意就可以出院回家。很多遠(yuǎn)道而來的家長有很多擔(dān)心和顧慮?，F(xiàn)在把家長比較關(guān)心的問題作出解答。長途汽車可以坐，從高鐵動車到綠皮臥鋪也都可以坐。只要恢復(fù)情況正常，坐飛機(jī)也沒問題，但是有時候過安檢時需要出示出院小結(jié)和疾病證明，通常情況下機(jī)場安檢人員看到出院小結(jié)上“置入矯形鋼板”的字樣，就會放行。在該手術(shù)開展早期，偶爾會遇到被安檢人員要求出示“可以乘坐飛機(jī)的證明”，我們會在出院證明材料的建議一欄寫上“該患者病情可以乘坐飛機(jī)”的字樣?，F(xiàn)在隨著漏斗胸術(shù)后的病人乘坐飛機(jī)的情況越來越多，這樣的證明已經(jīng)不需要再另外出具。術(shù)后常見癥狀及處理（1）發(fā)熱發(fā)熱是最常見的術(shù)后癥狀之一，術(shù)后2到3天，體溫不高于38.5℃時，我們稱之為吸收熱，用涼毛巾敷在額頭、腋下等處即可，不需要服用退熱藥物。高于38.5℃時，除了前面說的冷敷以外，可以服用退熱藥物，但更重要的是需要明確是否存在細(xì)菌或病毒感染，通過檢查傷口有無紅腫、白細(xì)胞數(shù)、胸片或CT等來綜合判斷。（2）胸痛漏斗胸手術(shù)后的疼痛容易理解，原來的前胸是凹陷的，手術(shù)后凹陷區(qū)被鋼板支撐起來，早期胸廓和鋼板的對抗的力量很大，疼痛難以避免。等到后期，胸廓慢慢被塑形，鋼板與胸壁之間對抗的力量越來越小，疼痛會慢慢減輕。疼痛性質(zhì)不一：悶痛，酸痛、銳痛等都有可能。疼痛部位每個孩子也不完全一樣，有的人在切口附近，有的人在側(cè)胸，還有的人在背后。疼痛持續(xù)時間和胸廓凹陷區(qū)的彈性大?。ㄓ捕龋┯嘘P(guān)，所以每個病人長短不一，短的2到3天，長的可能持續(xù)數(shù)月。由于手術(shù)的創(chuàng)傷極小，一般情況下，病人在術(shù)后4天出院時，疼痛基本上可以忍受?？紤]到年齡稍大的孩子，凹陷區(qū)較硬，術(shù)后會建議服用常用的止痛藥，比如泰諾林、散利痛等，均為非處方藥，出院后如果再次出現(xiàn)疼痛癥狀，藥店也能方便買到。需要強(qiáng)調(diào)的是，有些家長擔(dān)心止痛藥所謂的副作用，不讓孩子服用止痛藥，導(dǎo)致孩子因為疼痛不愿意下床活動和深呼吸，出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥，影響恢復(fù)，其實不應(yīng)該。因為術(shù)后鎮(zhèn)痛促進(jìn)恢復(fù)的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于止痛藥所謂的副作用。不要因噎廢食，痛就吃藥，以免影響活動和康復(fù)。（3）頭暈惡心術(shù)后早期很多孩子起床活動時會出現(xiàn)頭暈惡心癥狀，原因術(shù)后早期體力不夠，以及麻醉藥物、鎮(zhèn)痛泵有一定關(guān)系。隨著體力的恢復(fù)和藥物的代謝，癥狀會慢慢消失。這時我們要強(qiáng)調(diào)，不能因為頭暈就一直臥床不起，相反，適當(dāng)活動與休息交替更有利于體力恢復(fù)和頭暈的緩解。并且，頭暈時下床活動需適量，注意安全，不要摔倒。（4）便秘經(jīng)常有家長反映，術(shù)后幾天都沒有大便，應(yīng)該怎么辦？由于術(shù)前6-8小時開始不能進(jìn)食，術(shù)后6小時才能進(jìn)少量飲食，并且由于術(shù)后1-2天以內(nèi)胃口不好，可能以稀飯面條等半流質(zhì)為主，食物中膳食纖維比較少，加上麻醉藥物和術(shù)后活動不夠?qū)е履c蠕動減慢，導(dǎo)致便秘的出現(xiàn)，但只要沒有腹脹，肛門有排氣，通常無大礙。解決辦法很簡單——多吃，就是增加多膳食纖維食物的比例，比如蔬菜、水果、粗糧。如果孩子術(shù)前就有便秘的習(xí)慣，那就輔助一些藥物，比如外用的開塞露，口服通便的乳果糖等，都是非處方藥，藥店都能買到。（5）脊柱彎曲術(shù)后由于鋼板置入，挺直胸膛可能會增加疼痛，向前含胸會比較舒服，如果不加以提醒及矯正，長期以往，可能會出現(xiàn)駝背，結(jié)果是漏斗胸治好了，換成駝背了。此外還有一部分孩子，術(shù)后出現(xiàn)兩邊肩膀不一樣高的情況，拍片子可以看到脊柱往一側(cè)彎曲，這也是由于這樣的體位小朋友會覺得舒服一些。以上情況，術(shù)后早期需要進(jìn)行及時的姿勢調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)姿勢是，腳后跟和后背靠墻，站直，兩側(cè)肩膀放同一水平。每天鍛煉4-6次，每次持續(xù)時間視病人體力決定，15分鐘到半小時不等。等到術(shù)后疼痛不明顯時，需要時刻保持正確的姿勢。

1.超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)和傳統(tǒng)的微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)相比有什么優(yōu)點？應(yīng)用新型鋼板和新的手術(shù)方式，步驟簡化，手術(shù)切口小，時間短，創(chuàng)傷小，出血少，風(fēng)險低，鋼板固定牢靠，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，效果好，拆除鋼板更方便。2.住院手術(shù)期間有哪些注意事項？術(shù)前配合完成術(shù)前抽血檢查，心電圖、胸部CT和心臟超聲等檢查，如檢查結(jié)果都沒有異常，則等待安排手術(shù)。期間注意不要受涼感冒，否則手術(shù)將會延期。手術(shù)開始前6小時不能進(jìn)食飲水，一般上午或中午手術(shù)的病人，手術(shù)前一天晚上十點開始禁食水。如果是下午手術(shù)，可以一大早（6點鐘）吃一點半流質(zhì)（稀飯、面條之類）。手術(shù)時，在手術(shù)室外耐心等候，因為進(jìn)入手術(shù)室以后要經(jīng)歷麻醉前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)、手術(shù)后蘇醒等多個過程，雖然手術(shù)時間只需要半小時，但從病人從進(jìn)手術(shù)室到出來，可能需要幾個小時。蘇醒6小時后可以少量飲水，沒有惡心嘔吐等不適后，可以吃半流質(zhì)飲食。為了促進(jìn)恢復(fù)，我們主張在術(shù)后第1天就下床活動，少量多次，活動和休息交替，多做深呼吸防止肺炎肺不張的發(fā)生。飲食方面沒有特殊，正常飲食即可。術(shù)后第3天，我們就將進(jìn)行復(fù)查血和CT，如結(jié)果正常，術(shù)后第4天上午即可出院。3.出院回家有哪些注意事項？出院回家，飲食可以完全正常，沒有什么特殊。由于個體差異，每個孩子體力的恢復(fù)，胸痛癥狀都不完全一樣，因此，活動時間和活動量沒有特別要求。有時會出現(xiàn)胸痛加重的情況，一般經(jīng)過休息以后疼痛會慢慢減輕。疼痛比較劇烈時，需要口服出院時帶的止痛藥，通常沒什么問題，因為出院前我們復(fù)查過血液和胸部CT，結(jié)果沒問題才會放心讓病人出院，所以不用太緊張，但是如果持續(xù)劇烈疼痛不緩解，并且吃止痛藥沒有好轉(zhuǎn)的，則需來醫(yī)院復(fù)查一下。

什么樣的漏斗胸需要手術(shù)?手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對心肺的壓迫；其次是外觀的改善。那么怎么才能知道胸壁凹陷有沒有壓迫心肺以及壓迫的程度呢？這時候，我們需要知道一個名詞，胸廓指數(shù)（Haller index），是指胸骨最凹陷平面測量到的胸廓內(nèi)面最大橫徑與相應(yīng)平面胸骨后緣到椎體前緣間的最短距離的比值。正常人為2.52 輕度 2.52～3.25中度3.25 ～3.5 重度>3.5輕度的漏斗胸，只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來門診復(fù)查。中度漏斗胸，如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸，建議手術(shù)。中度漏斗胸，建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時機(jī)。什么是超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)？手術(shù)的目的是什么?在兩側(cè)胸壁各做一個長約2cm的切口，在胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形鋼板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定鋼板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時間半小時左右。鋼板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡單的小手術(shù)，取出鋼板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)的目的是用鋼板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除鋼板，就完全恢復(fù)了。

什么是漏斗胸?漏斗胸以劍突為中心的前胸壁凹陷，包括胸骨下段下陷，兩側(cè)肋軟骨向后彎曲，形狀如漏斗而得名。一堆專業(yè)術(shù)語，看得費勁，那通俗點講，就是本應(yīng)該平坦的前胸，往后凹陷，長得像個小漏斗。漏斗胸的危害漏斗胸的危害在于，前胸廓往后凹陷，壓迫后方的心臟和兩邊的肺。嚴(yán)重的凹陷壓迫心肺，會影響心肺功能，孩子會出現(xiàn)活動耐力不如同齡人，稍微一運動就出現(xiàn)胸悶心慌等癥狀，如不及時糾正，隨著孩子的逐漸長大，對生長發(fā)育產(chǎn)生影響。輕度凹陷壓迫不明顯，一般無大礙，只是外觀略差，生理上無明顯影響。但是有一點需要說明，漏斗胸的無論輕重，會對孩子的心理產(chǎn)生不良影響，因為自己的胸廓形狀和別人不一樣，可能會被別人嘲笑，產(chǎn)生自卑感。長期以往，可能出現(xiàn)性格的改變。漏斗胸的病因以前的觀念，認(rèn)為漏斗胸與缺鈣有關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為胸廓形態(tài)由基因決定，每個人胸廓的形態(tài)也不是完全一樣，就人的眼睛大小不同，都是天生的。但目前這方面的研究還不夠透徹，還有很多問題不能很好地解釋。就像很多爸爸媽媽會說他們都沒有漏斗胸，為什么孩子會有？還比如，剛生下來的時候凹陷不是很明顯，怎么會越長越明顯？有的小朋友，做了手術(shù)，形態(tài)很好；而有的孩子手術(shù)早期還挺好，為什么拆了鋼板以后慢慢地又出現(xiàn)凹陷？由于病因不夠明確，所以無法對病因進(jìn)行治療，因此胸廓凹陷的小朋友，一般也不需要特別去補鈣（經(jīng)過檢查明確缺鈣者除外）。

【提要】漏斗胸是眼皮底下的病，最理想的檢查儀器是醫(yī)生的眼睛，而不是高深的儀器，更不是CT。CT檢查有很多的不確定性和弊端，尤其對于低齡的漏斗胸患兒來說，我們極其反對動不動做這樣的檢查。很多醫(yī)院會把CT當(dāng)作漏斗胸的必需檢查項目，即便非常小的小寶寶也不放過。表面上看，醫(yī)生把如此高深的檢查使用出來，既顯示醫(yī)院的水平，又標(biāo)明醫(yī)生的實力，完全是一石二鳥的弄法：效率與效益并行，名聲與名譽齊飛。家長也跟著歡喜，拿著片子抱著寶寶以為獲得了最滿意的服務(wù)。但是，也許家長們意識不到，實際上情況恰好相反，這也許是醫(yī)院和醫(yī)生糟糕水平最深刻的體現(xiàn)。CT是一種高級的檢查儀器不假，但不能忽略其副作用，也就是大家熟知的輻射問題。CT分辨率越是高級，輻射量越大。對于成年人來說，為了更好地明確診斷，做一下CT檢查并不過分。但是，對于低齡患兒來講，本身抵抗力就低，當(dāng)接觸大量射線時，其危害與風(fēng)險可想而知，可以說越小的寶寶風(fēng)險越大。這是最一般的常識，患兒家長應(yīng)該知道，醫(yī)生更應(yīng)該知道，而為什么會將其當(dāng)作常規(guī)檢查呢？有的醫(yī)生會辯解說：“我是為了診斷清楚??！”這種說法簡直是胡說八道。要知道，漏斗胸是胸壁的凹陷，對于凹陷的診斷，無非是希望描述清楚而已。而學(xué)過《診斷學(xué)》的人都知道，對于體表的疾病，最重要的是靠醫(yī)生的物理檢查，也就是視觸叩聽，而不是高深的儀器。對體表凹陷的描述內(nèi)容無非包括凹陷的大小、范圍、形狀、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等內(nèi)容，這些內(nèi)容完全可以靠醫(yī)生的眼、手耳朵就能了解清楚，為什么非要勞駕做CT的師傅呢？又有醫(yī)生辯解了：“我是為了明確凹陷對心臟和肺壓迫的程度?。　边@種說法貌似有十分的道理，但依然是胡說八道。對正常胸部解剖結(jié)構(gòu)有所了解的人都知道，人的心臟和肺與前胸壁本來就是挨在一起的，那么但凡有稍微的凹陷，必然有壓迫征象。對于這種百分之百存在的事件，醫(yī)生不靠自己的腦子想，而非要勞駕做CT的師傅弄張片子揭示一下真相，這做法是不是十分蛋疼呢？看到這里，有醫(yī)生開始發(fā)火了：“我是為測量Haller指數(shù)不行嗎？不測Haller指數(shù)，誰敢開刀??？”Haller指數(shù)被用于評價凹陷的程度沒有錯，但漏斗胸的手術(shù)指證關(guān)Haller指數(shù)球事？對于那些Haller指數(shù)不足3.25的患者，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或者心理問題，難到就絕對不可以手術(shù)嗎？而對于那些高于3.25凹陷的患者，如果患者根本不在乎凹陷的存在，又沒有任何不舒服，醫(yī)生難道一定要強(qiáng)制性地將其逮到手術(shù)床上開刀么？在任何一篇關(guān)于手術(shù)指證的文獻(xiàn)中，都沒有將Haller指數(shù)當(dāng)作絕對的參數(shù)做要求。既然不絕對，醫(yī)生為什么要哭著喊著查Haller指數(shù)呢？對那些極度篤信Haller指數(shù)的人士來說，很可能永遠(yuǎn)不知道的事實是，Haller指數(shù)測量本身存在很多不確定因素，也就是說，該指數(shù)測量的數(shù)值并不一定是真實的數(shù)據(jù)。出現(xiàn)這樣結(jié)果的根本原因來自CT檢查自身的缺陷。首先，如果CT掃描的層面不是凹陷的最低平面，則Haller指數(shù)豪無意義。但在實際檢查過程中，師傅們是無法保證恰好掃描到這樣的部位的；其次，如果患者體位不正，測量的數(shù)值同樣不會準(zhǔn)確，此時的數(shù)值會明顯大于實際數(shù)值。但非常遺憾，醫(yī)生不會意識到這種誤差的存在。面對這種本身存在問題的數(shù)據(jù)，如果醫(yī)生依然將其當(dāng)作決定手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)的話，寶寶們就倒霉了，爸爸媽媽爺爺奶奶姥姥姥爺們也就不得不陪著揪心了。Haller指數(shù)其實只是一個參數(shù)而已，那些寫過手術(shù)指證文章的醫(yī)生之所以提出這樣的參數(shù)，只是讓大家做個參考而已，但為什么到了臨床上，外科醫(yī)生就要將其當(dāng)圣旨般膜拜呢？這顯示的是什么？是拿數(shù)據(jù)說話的科學(xué)精神？還是一種徹骨的奴性？上述的文字會讓很多醫(yī)生不舒服，于是終于有更牛叉的醫(yī)生發(fā)火了：“做CT不為Haller指數(shù)，不為看壓迫，不為看凹陷的一般特性，但可以拿來看肺部看心臟有沒有合并畸形吧，這樣的做法難道也過分嗎？”這樣的說法貌似很有道理，但仔細(xì)想來依然存在問題。在做檢查的過程中，醫(yī)生應(yīng)該自覺遵守的原則是先做簡單的、損傷小的檢查，而不是一開始就做高級檢查。為了明確這位醫(yī)生提到的問題，當(dāng)然可以做CT檢查。但是，是不是一上來就必需做這種檢查呢？我看未必。要知道，對于心臟的畸形來說，首先應(yīng)該使用的儀器是聽診器，而不是CT。如果沒有聽見雜音，就根本沒有必要做進(jìn)一步的心臟檢查，這是最一般的常識。更何況，即便要做心臟檢查，也不應(yīng)該做CT而應(yīng)該做超聲對嗎？至于肺部的檢查，就更不能直接上CT了。在本科教育的很多考試中，其實關(guān)于檢查手段的選擇都是最基本的常識，首先應(yīng)該做的檢查是X線而不是其他。與CT相比，X線檢查既簡單，輻射量又低，而且非常便宜，這對懷疑肺部病變的患者來說絕對是首選的檢查。只有當(dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時，才考慮進(jìn)一步CT檢查。如果對所有的患者一律直接上CT檢查的話，顯然十分不合適。對于低齡的小寶寶們來說，還有一個非常痛苦的問題，那便是孩子的配合問題。小寶寶往往不配合CT檢查，此時多需要給孩子使用鎮(zhèn)靜藥。打針的痛苦暫且忽略，鎮(zhèn)靜藥的副作用也暫且忽略，但有一個問題不能忽略，那便是家長陪著一起受輻射的問題。在整個檢查過程中，所有的孩子都需要家長陪伴。此時的家長一般都沒有任何防護(hù)措施，這等于是讓家長也免費做了一次CT檢查。這種買一送一的做法，家長是不是會覺得自己占了很大的便宜呢？我每天都會接診很多患者，其中不少是低齡的寶寶。接觸過我的患者和家人都知道，如果沒有決定手術(shù)，我是任何檢查都不會給大家做的。我給大家的解釋是，胸廓畸形是眼皮底下的病，醫(yī)生應(yīng)該相信自己的眼睛而不是儀器，所以沒有必要做任何檢查。而對于手術(shù)前的患者，為了準(zhǔn)備手術(shù)，我們會常規(guī)做X線檢查。對于多數(shù)患者的來說，這樣的檢查已經(jīng)足夠。只有當(dāng)患者病情尤其復(fù)雜，且高度懷疑合并肺部其他病變時，我們才為患者做進(jìn)一步的檢查，不僅包括CT,如果有必要，還會做更高級的三維重建。這種循序漸進(jìn)的階梯式檢查，是有科學(xué)依據(jù)的。如果醫(yī)生見了寶寶們看都沒有看一眼畸形便開出CT檢查單子的話，我不得不說，寶寶們遇見高人了，那是真正的高人。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科（上海200092）漏斗胸想說愛你真的不容易！漏斗胸手術(shù)看似簡單，實則不容易。一則凹陷的胸骨直接壓迫在心臟上，手術(shù)風(fēng)險不容小覷。二則漏斗胸形態(tài)各異，變化多端，無可尋的規(guī)律。另外，漏斗胸手術(shù)既是治療性手術(shù)又是整形性手術(shù)，要達(dá)到二者的完美統(tǒng)一實屬不易！現(xiàn)行的手術(shù)方法存在種種難以克服的缺點，手術(shù)效果非常滿意的真不多。而我們的要求是把95%以上的病人做到滿意。怎樣才能把各種類型的漏斗胸都做到效果滿意呢？這就需要根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)鋼板的特性術(shù)前進(jìn)行手術(shù)設(shè)計，較特殊病例還需針對可能出現(xiàn)的不滿意情況預(yù)留預(yù)備方案，供術(shù)中替換。1.鋼板進(jìn)胸點與出胸點的選擇：手術(shù)術(shù)效果的優(yōu)劣基本取決于鋼板的進(jìn)胸點與出胸點的選擇，進(jìn)胸點的選擇就是肋間的選擇，可供選擇的肋間有第3肋間、第4肋間、第五肋間及第六肋間。超微創(chuàng)漏斗胸矯正手術(shù)在任何情況下都不用3根鋼板，所以不用第二肋間。如用2根鋼板的選擇一般是第3及第五二個肋間。但是即使是同一肋間鋼板的進(jìn)胸點的偏內(nèi)或者偏外也直接影響手術(shù)效果，可以通過偏內(nèi)或者偏外的選擇使進(jìn)胸點---最低點---出胸點3點呈一線，這個最低點可以是胸骨的最低點也可以是不對稱性漏斗胸一側(cè)肋骨或肋骨凹陷的最低點。第六肋間位置很低，一般都是第五第六肋間搭配使用，用于一側(cè)的肋弓凹陷。常用肋間為第四肋間及第五肋間。低齡兒多用第四肋間，近青春期以后的孩子多用第五肋間。2.鋼板斜置技術(shù)：超微創(chuàng)漏洞鋼板為一淺弧形的鋼板，手術(shù)時安裝在前胸壁而不影響側(cè)胸壁，因此該鋼板在需要時斜置一個肋間甚至二個肋間也可行，并不影響鋼板的安裝固定、外觀及孩子的生長發(fā)育及活動。對一些特殊的畸形及NUSS術(shù)后導(dǎo)致的特殊畸形可獲得非常好的效果。例如:一側(cè)的肋弓凹陷為主的漏斗胸、嚴(yán)重的不對稱性漏斗胸等。3.肋間肌保護(hù)技術(shù)：將進(jìn)或者出鋼板的相鄰肋骨加以固定以防肋間肌被壓過度下沉或撕裂，影響胸部外觀或者鋼板移位而采用的技術(shù)為肋間肌保護(hù)技術(shù)。結(jié)果：可使凹陷一側(cè)的肋骨或者肋弓抬得更高，不對稱的漏斗胸矯正效果更完美；成年、骨頭硬的尤其是凹陷深的患者矯正效果可持續(xù)保持、杜絕鋼板移位！4.右進(jìn)胸或左進(jìn)胸：常規(guī)右進(jìn)胸。優(yōu)點：視野好，可在直視下引導(dǎo)鋼板通過胸壁凹陷的最低點。特殊情況下不宜：（1）右胸完全黏連。（2）嚴(yán)重的不對稱漏斗胸，右胸雞胸樣隆起，左側(cè)胸壁較低，左進(jìn)胸鋼板引導(dǎo)頭從右胸壁穿出來。5.肋骨走向的判斷：手術(shù)設(shè)計時不但要考慮到胸骨的最低點、還要考慮到肋骨的走向，所以要仔細(xì)觀察每一根肋骨的走向，鋼板要能同時從最凹陷的肋骨及胸骨下方通過為最理想的方案。5.一根鋼板或二根鋼板的選擇：通常胸骨的凹陷只有一個最低點，無論凹陷面積多大，程度多深多深用超微創(chuàng)鋼板一根足矣。但對于一些不對稱漏斗胸，以一側(cè)肋骨凹陷為主，有二個以上的最低點或凹陷呈溝槽狀多需二根鋼板矯正畸形.6.鋼絲的固定：鋼絲將鋼板固定在鄰近的上肋或者下肋上，如何做選擇呢？一般13歲以下患兒肋骨比較軟，胸壁的可塑性好，凹陷胸壁對鋼板的壓力不大，相應(yīng)肋骨、肋間肌承受的壓力不大，鋼絲固定鋼板上方或者下方的肋骨對手術(shù)效果影響不大。大齡或者成人尤其胸壁凹陷深的患者，凹陷的胸壁對鋼板及支撐鋼板的上下二根肋骨及肋間肌的壓力極大，容易壓沉肋間肌早成肋間間隙增大出現(xiàn)胸壁反凹現(xiàn)象，影響手術(shù)效果及外觀，此時用鋼絲和鋼板的上肋固定，可以將鋼板受壓的重力轉(zhuǎn)移到上肋上、減輕了對下肋的壓力，肋間肌承受的壓力也相應(yīng)減輕，胸壁出現(xiàn)反凹的現(xiàn)象減輕，手術(shù)效果更好。7.切口的選擇：切口一般做在腋中線稍前方并與之平行，中點對應(yīng)相應(yīng)的進(jìn)胸點或者出胸點，如需要用鋼絲固定鋼板的上方肋骨可以將切口偏上方一點，固定下肋相對容易，不需要調(diào)整切口位置，如進(jìn)胸點或出胸點根據(jù)手術(shù)效果需要調(diào)整、有二種選擇則選擇寧高勿低，便于固定鋼絲。切口的長度一般2-3cm，右側(cè)進(jìn)胸腔鏡切口可再延長半公分左右，除非難度較大的漏斗胸手術(shù)，一般不單獨做腔鏡切口。8.極重漏斗胸及復(fù)雜性復(fù)發(fā)性漏斗胸的手術(shù)設(shè)計如上圖所示，這是一個29歲的重度漏斗胸患者伴有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，骨科要求先完成漏斗胸手術(shù)后才能糾正脊柱側(cè)彎，這類漏斗胸的手術(shù)方案一定是因人而異的，一定需要根據(jù)胸壁的形態(tài)、年齡、胸壁的柔韌度胸部CT的表現(xiàn)等因素綜合考慮制定并且準(zhǔn)備手術(shù)器材及器械。這類手術(shù)的原則是先用正中切口做胸壁成形然后再作鋼板支撐。以這個病人為例，先作正中切口做胸壁成型，用擺動電鋸在正常胸骨和凹陷胸骨交界處作楔形截骨，將手指通過劍突下抬舉胸骨，將雙側(cè)阻礙抬舉力量最大的肋骨在正常與凹陷的交界處截斷，截斷的肋骨數(shù)酌情而定，以能用鋼板抬舉起胸壁又不影響胸壁的穩(wěn)定性為主，修整截斷的肋骨，酌情決定是否要用肋骨鋼板連接截斷的肋骨，胸壁整理完畢，按設(shè)計線路安裝鋼板，嚴(yán)重的胸壁畸形鋼板多需要斜置，以確保鋼板頂在胸壁凹陷的最低點，用胸骨鋼板固定被截斷的胸骨。同樣的原理用于治療Ravitchprocedure術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，不同的是術(shù)前通過胸部CT了解鋼板徑路上有無明顯突入胸內(nèi)的肋骨，如有必須將其切除，否則鋼板難以精確安裝到位。該病人術(shù)后的完美的胸壁外形，由于胸圍周長增加較多，皮膚張力大，不能做皮內(nèi)縫合胸片顯示胸骨固定鋼板、斜置的漏斗胸鋼板及嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎

l休息和活動：出院后1月內(nèi)要保持良好的姿勢，保持挺胸直腰，不要做彎腰，扭腰或翻滾動作，睡硬床平臥1月左右，避免側(cè)臥或俯臥，防止前胸受壓。一月后可逐步恢復(fù)正?；顒?，但2月內(nèi)仍不要搬重物及進(jìn)行對抗性運動（如籃球，足球），防止鋼板移位。l飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。l傷口：如傷口沒拆線出院，請遵醫(yī)囑（見出院記錄）時間，上午9:00之前來病房等醫(yī)生拆線，如遇周末請順延至下周一。傷口拆線后可洗澡，切口處勿用肥皂用力擦洗，保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫化膿來院就診。l用藥：因放置鋼板后疼痛會較明顯，醫(yī)生會根據(jù)病情酌情給予止痛藥，請遵醫(yī)囑服用。l隨訪：術(shù)后1、2、3月，1年、2年應(yīng)行x線檢查，了解鋼板位置，如有移位及時處理。如有外傷，出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白，傷口周圍局部突起、腫脹、有分泌物等情況也應(yīng)及時來院就診。隨訪時請帶好出院記錄，以便醫(yī)生了解您的病情。l鋼板拆除前避免行核磁共振檢查。l術(shù)后2-3年遵從醫(yī)囑回醫(yī)院行鋼板取出術(shù)。鋼板取出后2天內(nèi)應(yīng)限制運動，2天后可以完全恢復(fù)正常學(xué)習(xí)與工作。 汕頭市中心醫(yī)院胸外科 陳恕 專家門診：周五上午 邱旭龍 普通門診：周三上午如需復(fù)印病歷資料，請出院2周后攜帶代理人、病人身份證和出院小結(jié)至病案室辦理。

1、早期應(yīng)適量活動，對于肺功能的恢復(fù)有很大的幫助。剛開始可做輕微的活動，慢慢增大活動量。不要做彎腰下伏體位，保持背部挺直，睡覺要保持平躺的姿勢。 2、兒童則尤其應(yīng)該注意術(shù)后半年內(nèi)避免打鬧、胸部的大力沖撞等外力傷害。 3、盡量避免上呼吸道感染。天氣變化或周圍人有上呼吸道感染癥狀時，應(yīng)注意做好防護(hù)，避免肺部感染。 4、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，如新鮮水果蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白等，同時要有適當(dāng)?shù)倪\動來增強(qiáng)患者胸部的肌肉。