漏斗胸漏斗胸是最常見的先天性胸壁畸形，主要表現(xiàn)為下段胸骨、肋軟骨向內(nèi)凹陷，外觀看像漏斗形狀，發(fā)生率很高，大約300-400人中就有一例，男性患該病的機會是女性的4倍，很多病人都有家族史，經(jīng)常是父子、兄弟都有，只是程度不同。多數(shù)漏斗胸是一種先天性胸廓發(fā)育的異常，與出生后缺鈣或其他營養(yǎng)缺乏沒有任何關系，極少數(shù)特殊類型的漏斗胸可能和過去接受過手術、腫瘤等有一定關系。多數(shù)患兒在幼年時就表現(xiàn)出胸前壁凹陷，并且會隨著年齡增加變得越來越明顯。尤其是在青春期前后，患兒骨骼快速生長，原來輕微的胸壁畸形會突然加重。 漏斗胸的危害主要為兩個方面，一是對身體健康的影響，二是對心理健康的影響。凹陷的胸前壁會使胸腔容積縮小，對心臟和肺產(chǎn)生明顯的壓迫。肺功能受影響時患兒會有活動耐力下降、反復呼吸道感染、甚至食欲減低，從而導致營養(yǎng)不良。心臟受壓也會使心功能受損，出現(xiàn)心率不齊、傳導阻滯，很多患兒會因為二尖瓣脫垂等原因出現(xiàn)心臟雜音。部分人雖然沒有明顯心肺功能受損的表現(xiàn)，但胸壁凹陷的外觀會對心理產(chǎn)生嚴重的影響，患兒會表現(xiàn)出自卑、不愿參加集體活動、孤立。因為不愿意在公共場所露出上半身，無法參加一些如游泳的體育活動，從而缺乏鍛煉，導致心肺功能進一步下降，陷入惡性循環(huán)。 日常鍛煉雖然可以使肌肉體積增大，改善部分輕度漏斗胸的外觀，但不能矯正胸廓畸形和緩解心肺的壓迫。目前漏斗胸治療最廣泛的應用的手術方式是漏斗胸微創(chuàng)矯治術（Nuss術），根據(jù)患兒的胸廓大小選擇合適長度的鋼板，穿過胸骨和胸前壁后方，使胸骨和前胸壁突起，達到矯形的目的。矯正效果非常明顯，手術不需切斷肋骨，僅在雙側腋下有隱蔽的小切口，術后非常美觀。手術年齡一般在4歲以上。 但該手術方法并非沒有風險，在安置內(nèi)固定鋼板時存在損傷肺、心臟、心包和大血管的風險，甚至可發(fā)生生命危險。華西醫(yī)院小兒外科是國內(nèi)率先開展Nuss微創(chuàng)漏斗胸矯正術的單位。經(jīng)過多年發(fā)展，對Nuss術進行不斷改良，目前已發(fā)展到全時胸腔鏡Nuss術，安置鋼板全過程在胸腔鏡監(jiān)視下進行，非常安全，而且不增加切口。一般情況下手術全過程只需要半個小時，術后切口只有1-2cm左右，非常隱蔽。 雞胸第二常見的胸壁畸形是雞胸，與漏斗胸相反， 雞胸是胸骨向外異常突出。雞胸對心肺功能的影響相對較小，雖然嚴重的雞胸也可能影響呼吸運動，導致呼吸幅度減弱，但更多前來就診是因為異常的胸壁外觀影響患兒的心理。雞胸也是一種先天性的發(fā)育異常，和缺鈣以及其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏沒有關系。手術矯治是唯一有效的治療方法，手術年齡一般在10歲以后。我們采用微創(chuàng)雞胸矯正術，用矯形鋼板將前凸的胸骨和肋骨壓下塑形，術后外觀非常滿意。 肋緣外翻在小兒外科門診中，以“肋緣外翻”前來就診的嬰兒也很多。很多家長認為是缺鈣引起，甚至擔心是得了“佝僂病”，而做了很多檢查，并服用各種“補鈣”的藥物。實際上，絕大多數(shù)輕度肋緣外翻，甚至雙側肋骨不對稱都是嬰兒在發(fā)育過程中的生理現(xiàn)象，不需要任何治療，隨著年齡的增長在3-4歲后會逐漸改善。真正的佝僂病現(xiàn)在已經(jīng)非常少見了，盲目的做一些所謂微量元素測定、骨密度檢查都是沒有意義的。當然嚴重的甚至逐漸加重的肋緣外翻或肋骨不對稱還是要到專業(yè)醫(yī)生處就診，排除其他疾病。 叉狀肋骨叉狀肋是說某一根肋骨的前端象樹枝一樣分叉狀，也是先天發(fā)育引起。很多是在因為別的原因照片時偶然發(fā)現(xiàn)的，也個別時因為摸到胸壁有異常包塊檢查發(fā)現(xiàn)。叉狀肋一般不會對生長發(fā)育和肺有任何影響，不需要手術。除非有明顯的癥狀或?qū)ν庥^有影響。 本文系楊綱醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

一一微創(chuàng)手術矯治漏斗胸800余例回顧漏斗胸是兒童最常見的胸廓畸形，是指胸骨中、下部分向內(nèi)凹陷，相鄰的肋軟骨也隨其下行，形成外觀似漏斗狀的一種胸廓畸形。 1.病因及危害 漏斗胸病因尚不清楚，一般認為是與胸廓先天性發(fā)育異常有關。其發(fā)病與缺鈣無明顯關系。約10%--20%患兒有明確的家族史。有學者認為，是胸骨兩側的肋軟骨過度生長過長而導致胸骨向后彎曲，引起胸壁凹陷形成漏斗胸。向內(nèi)凹陷的胸骨對胸腔內(nèi)的心、肺等臟器產(chǎn)生擠壓，造成此類器官生長受限，以致出現(xiàn)反復呼吸道感染、活動耐力下降等癥狀。隨年齡增長，漏斗胸可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如脊柱側彎、不對稱漏斗胸等。漏斗胸除對患兒身體上影響外，還會對患兒造成精神負擔和心理壓力。這些孩子常常羞于暴露前胸，夏天不敢裸露上半身，甚至不敢穿背心、不敢去游泳，以致造成性格內(nèi)向、行為孤僻等，給患兒父母也帶來很大的煩惱。 2.治療 年齡較小的輕度漏斗胸對心、肺等臟器影響不大，可觀察，畸形有可能隨生長發(fā)育而減輕。手術指征明確的中、重度漏斗胸患兒，則需及時行手術治療。輕度漏斗胸即沒有手術指征的，可以考慮使用胸骨矯形吸盤，但吸盤臨床經(jīng)驗不多，效果不明確。藥物對漏斗胸治療無效。漏斗胸手術矯治由來已久，包括許多手術方法如胸骨翻轉、鋼針固定等，此類手術方式需切斷胸骨和肋骨，創(chuàng)傷大，出血多，手術時間長，術后恢復慢，而且術后會留下一道長的疤痕，嚴重影響美觀及心理創(chuàng)傷。近10年來，采用單孔、雙孔或三孔皮膚切口，置入胸廓塑形鋼板，行微創(chuàng)手術治療，術后效果滿意；尤其是我科使用單孔法鋼板，在矯治漏斗胸方面取得顯著的社會效益，影響廣泛。 3.術后及出院 漏斗胸術后會有3--5天的疼痛，絕大多數(shù)患兒都可以忍受。對部分疼痛較敏感、年齡較大的患兒，可以給予口服止痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛泵等。另外，還可以通過鼓勵患兒術后做深呼吸、靜坐、分散注意力等方式來幫助患兒緩解疼痛。出院后可以進行日?；顒?。一月內(nèi)背部挺直，不彎、扭腰，早晚兩次深呼吸;兩個月內(nèi)不彎腰搬重物;三個月內(nèi)不做對抗性劇烈運動。鋼板固定期間，盡量避免心臟、肺等胸部CT檢查等?；純撼鲈汉髴ㄆ诘结t(yī)院復診，當胸璧有足夠力量支撐胸骨時，即可取出鋼板，取出時間取決于患兒年齡等，一般需要固定2一3年，年長的患兒可適當延長。 4.我院漏斗胸外科的特色手術治療 近10余年，我院心胸外科治療漏斗胸所采用的手術方式，是國際上最先進的"單孔微創(chuàng)漏斗胸矯形術"即單孔微創(chuàng)改良Nuss手術。手術通常在患兒左側胸壁(腋中線與腋后線之間)切開一個長約2cm小切口，將經(jīng)過塑形鋼板置入、固定在患兒胸骨后方，便下陷的胸骨抬高達到正常水平。胸廓矯形滿意，并解除胸骨對胸腔內(nèi)心、肺等臟器的壓迫，這種手術創(chuàng)傷小，無需切除肋骨，幾乎無出血，手術及麻醉時間短，術后恢復快，手術切口縫線可吸收，無需拆除。鋼板固定穩(wěn)固，外形美觀，效果良好。手術年齡一般在3歲左右，癥狀嚴重者也可提前手術。手術治療可解除下陷的胸骨和肋骨對心、肺的壓迫，使呼吸道感染明顯減少，活動耐力較前提高，同時明顯改善患兒的胸廓外觀，整形滿意，效果非常好，得到了廣大患兒及家屬的高度認可和好評。

對于中重度漏斗胸、對心肺功能有影響的漏斗胸、有明顯心理障礙及美容要求的漏斗胸患者，需積極治療，具體方法如下： 一、有創(chuàng)手術 （一）胸骨抬舉術（Ravitch手術） 1適應證：適用于兒童的對稱性漏斗胸的矯治。 2手術方法：以劍突為中心作橫切口進入，將凹陷區(qū)的4-5對肋軟骨從骨膜下切除，胸骨凹陷轉角處作橫向楔形切骨術，只切胸骨前板，“V”形切口處予以閉攏縫合，胸骨下段之凹陷遂告抬起。劍突一般予以切除，以便松解分離胸骨后纖維帶。然后以一長條狀、扁形之金屬板橫穿胸骨作內(nèi)固定。 3特點：手術繁瑣，畸形矯正稍差（特別是合并有心臟畸形的患者，遠期效果不佳），術后有反常呼吸，遠期有復發(fā)，手術創(chuàng)傷小。 （二）胸骨翻轉術 1適應證：適用于兒童、成人或其他手術方式復發(fā)的患者。 2手術方法：將凹陷的胸骨及相應向后彎曲的肋軟骨整體游離，不包括肋間肌，切下后翻轉180°，使其凸面向前，然后鑲嵌固定于原切取胸骨區(qū)。 3特點：手術簡單，畸形矯正最滿意，術后無明顯的反常呼吸，遠期無復發(fā)，手術創(chuàng)傷大。 二、微創(chuàng)手術—— Nuss手術 1適應證：適用于胸骨后無粘連的對稱性漏斗胸的矯治。 2手術方法：術前根據(jù)胸廓大小選擇合適的鋼板支架，在胸骨凹陷最低水平處，兩側胸壁腋前線與腋后線之間，各作一1.5-2厘米切口，在胸腔鏡直視下用擴展鉗游離胸骨下凹陷，在胸骨后越過縱隔從對側穿出，把鋼板支架連到擴展鉗上，引導支架凸面朝后拖過胸骨后方。支架到位后將其翻轉180°，使胸骨和前胸壁凸起成期望狀。單側或雙側支架套入固定器，將固定器固定在骨膜上。再把固定器、胸壁及支撐架縫合在一起。 3優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作簡單、手術時間短，效果好。平均手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯低于傳統(tǒng)開胸手術。 4缺點：術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為感染、氣胸、血胸、術后疼痛等。 三、非手術治療 近年來，Schier等應用一種真空負壓裝置治療漏斗胸取得良好的近期效果。 1適應證：適用于對稱性、非對稱性漏斗胸均適用，年幼患者也可用于NUSS手術的輔助治療。 2方法：根據(jù)漏斗胸的大小選擇合適的吸杯，將吸杯緊貼于胸壁凹陷處，患者可通過手動排氣泵使吸杯內(nèi)產(chǎn)生低于大氣壓15%的負壓，當負壓形成后，可見到胸骨明顯抬起，并維持一段時間，一般一天兩次，必要時可每天維持數(shù)小時，目前研究建議12-15月為一療程。 3優(yōu)點：創(chuàng)傷小，患者能自行完成，短時間內(nèi)有明顯效果，并發(fā)癥少。 4缺點：主要并發(fā)癥為皮下血腫，多為中等量，發(fā)生率幾乎100%。極個別有運動、感覺障礙。如果有血管疾病、凝血異常、心臟病、動脈瘤、骨病等疾患的漏斗胸病人不適合使用該器械。本文系王武明醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

漏斗胸是一種家族性顯性遺傳病，男性較女性多見，男女之比為4∶1，多于年幼時發(fā)病，40歲以后發(fā)生者很少。從外觀上看，漏斗胸患者的胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側凹陷畸形，形成漏斗狀，故而等名，需要指出的是，該病現(xiàn)在暫未發(fā)現(xiàn)任何有效預防措施，其畸形的病理原因尚未明確，有學者認為畸形發(fā)育是由于下胸部肋軟骨及肋骨生長過度，擠壓胸骨向內(nèi)凹陷形成漏斗胸，另外，胸骨部的膈肌腳發(fā)育過短，使胸骨代償性地向后移位，也可能是漏斗胸形成的可能原因之一。輕微的漏斗胸可以沒有臨床癥狀，來院就診多因為患者或其家人發(fā)現(xiàn)胸部畸形而就診。若胸部凹陷嚴重或者畸形面積過大，則可導致壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能?；屋^重的幼兒常反復有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀，因心臟受壓、心排血量減少、心肌缺氧，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后氣促、脈快、心悸，甚至有心前區(qū)疼痛，還可出現(xiàn)心率失常及收縮期雜音等。輕微的胸部畸形可以不予處理，但只要有明確的畸形，就應手術。漏斗胸手術以3～10歲最適宜，因3歲以前有假性漏斗胸，很可能自行糾正，年齡越輕，手術范圍越小，療效也越好。漏斗胸患者在飲食中需要多補充含鈣高的食物，如蝦，蔬菜，海帶、芝麻醬等，補鈣的同時注意適量的運動及維生素D的補充。目前，漏斗胸的主要矯形方式為內(nèi)置鋼板胸骨抬舉術，即我們稱為的NUSS手術，這種手術方式于上世紀90年代初開展，一經(jīng)應用后就取得了顯著的效果，被視為胸骨微創(chuàng)矯形的主要手術方式，改變了漏斗胸傳統(tǒng)手術需要開胸的局面，因此這種手術方式經(jīng)證實有效后，即被全球胸外科醫(yī)生所接受和認同，得到了廣泛的應用。NUSS手術方式主要為：在人體兩側腋中線位置各開一個2公分左右切口，從這兩個切口從胸骨后植入根據(jù)胸骨凹陷程度塑形的矯形板讓其保持穩(wěn)定，NUSS手術采用的矯形板有不銹鋼和鈦合金兩種，不銹鋼的矯形板無法進入較強的磁場，鈦合金則可以進入，當然，后者價格更為昂貴。矯形板不能終身放置，而是要根據(jù)不同年齡調(diào)整放置時間并最終取掉，一般需要2-3年后取出。NUSS手術較傳統(tǒng)的抬舉術和翻轉術，不切肌肉、肋骨和肋軟骨，能保留患者胸廓彈性、延展性，切口隱蔽、創(chuàng)傷小、效果佳、預后良好，在臨床上已被廣泛應用。需要指出的是，雖然大量的患者在施行NUSS手術后得到了很好的治療效果，但和其他手術一樣，NUSS手術也有其自身天然的缺陷，不是所有的漏斗胸都可以實施該手術，如果在臨床上盲目操作，可能會適得其反。在以下情況中是不適合使用NUSS手術的：其一，患者年齡過低，特別是未滿周歲的幼兒；其二，有其他畸形的患者，如脊柱嚴重彎曲等；其三，畸形過于復雜的患者，多見于不對稱性大面積肋骨塌陷。在這些情形下，NUSS手術的效果并不一定比傳統(tǒng)的手術更理想。NUSS手術盡管有很出彩的表現(xiàn)，但其作用是需要針對每個患者進行客觀的評價，而不能要求醫(yī)生盲目施行手術。本文系蔣力醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

最近，病房里住進了幾個漏斗胸（主要表現(xiàn)是胸壁凹陷，見下圖）的小伙子，正值14、5歲青春年少，卻被這種毛病困擾，孩子自卑，家長焦慮，不知道如何是好，作為醫(yī)生，非常能理解孩子和家長的焦急心情。這里，正好向大家普及一下漏斗胸微創(chuàng)手術的基本知識。圖1：典型漏斗胸表現(xiàn)?！奥┒沸亍笔鞘裁?？漏斗胸是一種較為常見的先天性的前胸壁異常生長，男性為主，在出生時就存在但往往在青春期之前不發(fā)展。最常見的表現(xiàn)為胸部杯型凹陷。輕度的漏斗胸并不影響正常的功能，但是嚴重情況可能會損害心臟和呼吸功能，造成患者不適，如運動后氣短、耐力減低、疲勞、胸部疼痛、心跳不規(guī)則等。并導致胸部和背部疼痛。同時，由于這種胸壁畸形多在青春期出現(xiàn)，正值患者身心發(fā)育的敏感時期，可能會對孩子造成負面的心理社會影響（社交焦慮，自卑，消極，不容忍，挫折，甚至抑郁），因此需要引起足夠的重視。圖2：漏斗胸的CT表現(xiàn)（縱隔窗）發(fā)現(xiàn)“漏斗胸”怎么辦？過去，胸骨矯形術創(chuàng)傷較大，因此除非漏斗胸已經(jīng)嚴重影響患者心肺功能，通常輕度的漏斗胸可不需要矯正手術，評估漏斗胸的嚴重程度通常要進行CT掃描，肺功能檢查和心臟檢查。在進行CT掃描后，測量Haller指數(shù)：即胸腔內(nèi)側的水平距離和前后徑（椎骨和胸骨之間的最短距離）的比率。 Haller指數(shù)大于3.25通常被認為是嚴重的漏斗胸，而正常胸部的指數(shù)是2.5。然而，現(xiàn)在隨著技術的進步，胸廓矯形可以通過微創(chuàng)的方式完成，患者創(chuàng)傷小、恢復快、效果好，經(jīng)過手術的患者身心健康均能得到改善，漏斗胸的微創(chuàng)矯正術越來越普遍。Nuss手術就是目前應用最普遍，效果最好的微創(chuàng)矯形手術之一。什么是Nuss手術？1987年，總部位于弗吉尼亞州諾?？藘和t(yī)院（Children’s hospital of King’s daughters）的Donald Nuss醫(yī)生最早進行了漏斗胸的微創(chuàng)修復術，此后人們就以Nuss醫(yī)生的名字命名了該手術。該手術通過兩側胸壁的切口在胸骨下方置入一到兩個彎曲鋼板。將鋼板翻轉至凸出位置，將胸骨外推，矯正畸形。當胸骨固定成型后（通常為2-3年后），再通過手術將桿移除。為保證手術安全及鋼板的位置合適，術中通常要通過胸腔鏡進行引導。最初，Nuss手術只推薦給10歲以下的兒童使用，但是，越來越多的案例顯示，這種手術對10歲以上，甚至30-40歲的患者也有很好的效果，術后評估往往顯示肺功能顯著改善，運動耐量也會增加。圖3. Nuss手術后胸部X片圖像雖然聽上去有點恐怖，但是Nuss手術其實是一項非常安全的手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生率不高，最常見的是氣胸，其他可能的并發(fā)癥包括感染、鋼板移位等，這些并發(fā)癥通常都可以在醫(yī)院得到安全的處理。超過99%的患者對手術后外形和心理的改善都是滿意的，且類似畸形很少再發(fā)。著名的病例圖4. 左圖：美國游泳選手Cody Miller（出生于1992年）他在2016年獲得了奧運金牌。右圖：美國模特Miles McMillan（生于1989年）Nuss手術的術后恢復Nuss術的恢復時間一般為三到五天，取決于患者的年齡、活動水平、是否有術后并發(fā)癥。隨后在家中克服痛苦，并讓他們定居。術后可能有短暫的胸部疼痛不適，這種疼痛可能會影響睡眠，通常可以忍受，通過口服鎮(zhèn)痛藥可以控制，并且通常在幾個星期到一個月內(nèi)明顯改善。術后六個星期內(nèi)應限制劇烈的體力活動，例如跑步或舉重（10kg內(nèi)）。步行鍛煉和呼吸練習有助于術后恢復。最終，幾乎所有的病人在手術完全康復后，自信心和身體形象都有明顯的改善。Nuss鋼板取出Nuss手術置入的鋼板通常在2-4年后摘除，通常年齡越大需要矯正時間越長。摘除時需要再次住院手術。圖5. Nuss術后照片，胸骨恢復到正常位置。最后，希望最近住院的患者都能順利康復，迎接嶄新的人生！本文系醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

【導讀】醫(yī)學本身是經(jīng)驗科學，這樣的科學與純理論的科學是有所差異的?；颊呷绻麑σ恍┽t(yī)學問題過于仔細的話，往往會適得其反，更增加大家的疑慮。在接診胸廓畸形病人的過程中，常常會遇到非常認真的朋友。大家的認真可以反映在很多方面，比較多見的是關于畸形的描述。最常見的問題是：“我的畸形是什么程度的？”或者“我的HALLER指數(shù)是多少啊？”，“我的心臟受壓嚴重嗎？”大家提出的問題都非常精細，有的患者甚至總渴望我能用一個量化的數(shù)據(jù)去回答。這往往讓我抓耳撓腮，找不到問題的答案。就拿上述的問題來說，比如畸形的程度，這其實是一個相當主觀的概念，即便一些醫(yī)生用一些所謂的客觀數(shù)據(jù)來描述不同程度的畸形，其本質(zhì)依然是醫(yī)生自己主觀的看法，基本上都是“人”的意思，而不是“上帝”的想法。更何況，即便醫(yī)生說出了輕中重的分類，患者又能從中得到怎樣的實惠呢？要知道，手術不是由病人來做的。如果只是渴望從醫(yī)生的分類中得到安慰的話，那便完全沒有必要了。一個美國醫(yī)生說了，好的醫(yī)生應該“總是在安慰”。如果患者遇到的總是好醫(yī)生的話，即便是最嚴重的畸形，他也會將患者安慰得心曠神怡，那么醫(yī)生說出的程度的區(qū)分有何意義呢？再比如HALLER指數(shù)的問題。這個數(shù)值本身是客觀的，可以測量出來的，但是，這數(shù)值本身并不能反映漏斗胸的全部。對于有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生來說，該數(shù)值只不過是一個參考罷了。如果患者自己將其徹底神化，將其意義無限放大的話，就難免走向歧途了，那必將使自己對畸形的疑慮進一步加深。還有心臟受壓程度的問題，其實也是一個令醫(yī)生非常抓狂的問題。懂規(guī)矩的醫(yī)生是不會輕易說出壓迫程度的，這是醫(yī)生嚴謹工作作風的表現(xiàn)。如果醫(yī)生動輒向患者傳遞有關程度信息的話，如果不是因為“總是在安慰”的緣故，則一定是醫(yī)生自己的水平問題了。其實在面對胸廓畸形這類疾病時，我的建議是，最好睜一只眼閉一只眼，千萬不要過于小心。要知道，這樣的疾病本身是一個良性病變，極少有致命的情況出現(xiàn)。而當患者渴望從醫(yī)生那里得到更加精確的信息時，要時刻不忘的真理是，每一個醫(yī)生的回答都是靠自己的經(jīng)驗。即便是教科書上寫出來的東西，也同樣是經(jīng)驗的積累。這就是說，醫(yī)學的東西完全是經(jīng)驗科學。經(jīng)驗與純理論最大的區(qū)別就是不精確。想想看，如果整個醫(yī)學體系都屬于一種不精確的科學體系的話，如果大家依然要用一種對待理論的態(tài)度對待醫(yī)學問題的話，是不是出發(fā)點本身就已經(jīng)存在問題了呢？本文系王文林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

本人原創(chuàng)，首發(fā)于怡禾健康漏斗胸對我們心胸外科醫(yī)生來說是常見病，但無論是醫(yī)務人員還是家長們，都對這個病存在一些錯誤認識，原因是大家普遍愛把和骨骼有關的疾歸因于缺鈣。漏斗胸和缺鈣有關嗎？它到底是怎么回事呢？什么是漏斗胸人的胸廓是由肋骨、胸骨和脊柱包繞而成，就像一個完整的“籠子”。四周都有骨性結構，胸腔里的重要器官如心、肺就可以得到較好的保護。正常胸廓是一個前后扁平的橢圓，胸前也應該是平整的。漏斗胸則是前面正中的胸骨中下段連同連在一起的肋軟骨向下凹陷，形成一個漏斗狀。漏斗胸是怎么形成的？和很多疾病一樣，漏斗胸的形成原因至今仍不清楚。以往認為其形成是因為胸骨與肋軟骨受到膈肌的過度牽拉，但根據(jù)這個理論去手術并沒有效果，證明這一理論并不可靠。關于漏斗胸的病因，目前大致有如下兩種假設：（1）可能是生長發(fā)育過程中，肋骨與肋軟骨生長速度不一致，肋軟骨生長過快，就可能將胸骨往前頂或或往后推，分別形成雞胸和漏斗胸。漏斗胸可以在Marfan綜合征，Ehlers Danlos綜合征和成骨不全等所謂結締組織疾病患者中發(fā)現(xiàn)，其他的多種遺傳病癥中也會出現(xiàn)，而且漏斗胸男性發(fā)病明顯高于女性，男：女比可達3-5:1，但它是否與遺傳有關，目前尚未可知，臨床上看到的大部分漏斗胸都是散發(fā)的，很少在同一家族中出現(xiàn)多位患者。（2）施加到胸骨和肋軟骨上不正常的力量。附著于這些骨頭的肌肉和韌帶，在某些情況下對胸骨和肋軟骨產(chǎn)生不正常的牽拉，再加上嬰幼兒的胸壁較軟，容易外力作用下出現(xiàn)變形，形成漏斗胸。但上面兩點還都是理論推測，具體原因仍不太清楚。國人很喜歡將病因不明的問題歸咎于“缺鈣”，漏斗胸還和骨頭有關，自然也沒有放過，但目前并沒有發(fā)現(xiàn)缺鈣和漏斗胸有關的證據(jù)，漏斗胸的孩子無論是是補鈣還是補維生素D，都沒發(fā)現(xiàn)有效。漏斗胸要治嗎？漏斗胸的對孩子影響，一方面是外觀的影響，以及由此帶來的的心理問題，尤其是女孩。另一方面的影響是胸廓凹陷對心肺的壓迫，從而對活動能力造成影響。而且漏斗胸本身有隨年齡加重趨勢，因此這兩方面的影響也可能隨年齡增長越來越明顯。此外，漏斗胸的凹陷程度有輕有重，嚴重程度也是判斷是否要治療的主要因素，具體自己孩子是否要治療，就需要找心胸外科醫(yī)生評估了。怎樣治？由于漏斗胸發(fā)病原因不清楚，所以無法預防或者從病因上進行治療。目前的治療方式，均為外科手術或物理機械方式，比如在胸前放置負壓吸引裝置，將凹陷部位提起。手術方則主要靠在凹陷的胸骨下放固定裝置，待胸廓起來并穩(wěn)定后再手術取出。何時治？目前在這一點上并沒有統(tǒng)一認識。國外目前傾向于8－16歲手術，理由是認為這段時骨骼仍有一定彈性，復發(fā)機率也不會太高。而國內(nèi)手術時間普遍較早，目前手術年齡最早起于3歲。較早手術的優(yōu)勢是骨骼可塑性較好，出現(xiàn)骨折、疼痛的并發(fā)癥也較少。從目前來看，復發(fā)率也沒有明顯增加。所以，漏斗胸作為最常見的胸廓畸形，我們需要知道的是它和缺鈣沒有關系，如果自己孩子有這個問題，最主要是去找胸外科醫(yī)生評估病情，再確定是否需要干預或手術，不要因為盲目補鈣耽誤病情。

本人原創(chuàng)，首發(fā)于“怡禾健康”在外科門診，常會碰到父母帶著孩子來看病，通常是給孩子洗澡時或某個不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)孩子胸廓最下邊的肋骨向外微翹，高出了皮膚。遇到這種情況，家長們常問的一句話是：“我們家孩子是肋外翻嗎？”從醫(yī)生的角度來看，這可能算不上什么的問題，但對于父母而言，孩子身上的任何一個看起來不尋常的地方，都會讓他們擔心焦慮?！崩咄夥笆菃栴}嗎？事實上，在我的印象里，醫(yī)學教科書上從來不曾提到過“肋骨外翻”（也稱肋緣外翻、肋弓外翻，英文叫rib flare/flared rib (cage)）。翻開書本，在任何一本正規(guī)的醫(yī)學教科書中，都沒有其存在的位置。哪怕是胸廓畸形一章里，一般也只會找到“漏斗胸”、“雞胸”的名號，至多加上一個Poland綜合征或肋骨發(fā)育畸形。如果在網(wǎng)上搜索一下相關的科普知識，能找到的信息點還真不少，關于“肋骨外翻”的病因也是五花八門，有說是缺鈣或者營養(yǎng)不良導致的，也有人將其稱之為佝僂病，甚至還有將病因歸結為“褲腰太緊或太高”的。而網(wǎng)上的這些信息，大部分都沒有明確的證據(jù)來源，因此不可完全信任。醫(yī)學是一個十分嚴謹?shù)念I域，作為專業(yè)人士更應該有嚴謹和專業(yè)的醫(yī)學態(tài)度。事實上，對于“肋骨外翻”這樣一個門診就診率很高的“疾病”，在中英文的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫里檢索，相關的參考文獻并沒有多少。即使有，也不是作為專門疾病的解析，而是作為癥狀描述，比如分叉肋、漏斗胸可能會造成肋弓外翻，還有一部分先天性肋骨缺失或發(fā)育不良者也可能合并出現(xiàn)這種情況。因此，在醫(yī)學界，究竟是醫(yī)生們有意回避了這個問題，還是“肋骨外翻”確實不是一個真正的“問題”呢？這些因素真的導致“肋外翻”嗎？我作為一個每天處理孩子心胸問題的外科醫(yī)生，來給大家分析一下這些因素和“肋骨外翻”的關系。*佝僂病或缺鈣肋骨外翻和佝僂病或缺鈣有關，這其實是一個錯誤的認知，現(xiàn)在不光普通大眾會有這樣的想法，甚至抱有同樣看法的醫(yī)生也大有人在，很多醫(yī)生也因為孩子“肋外翻”而給孩子補鈣。事實上，佝僂病主要是維生素D缺乏影響了鈣的吸收和代謝，從而影響骨骼，在胸廓的表現(xiàn)主要為肋骨串珠樣改變。而肋外翻和其它胸部畸形，如漏斗胸，以及大部分的雞胸是沒有關系的。我們也會發(fā)現(xiàn)，肋外翻的孩子維生素D水平基本上正常的，補充維生素D也并不會好轉。*褲腰松緊至于褲腰太緊太高這一原因，因為嬰幼兒胸廓較軟，可能會有一定的壓迫，但這只是基于一種經(jīng)驗推斷，不能說明兩者之間有明確的因果關系。*膈肌附著在肋弓上部父母們平時注意觀察就會發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒在呼吸時雖是腹式為主，但因胸廓較軟，吸氣時可見膈肌附著部不同程度向內(nèi)凹陷，肋弓外翻在這時會顯得比較明顯。一般來說，隨著孩子的生長發(fā)育，這個情況會慢慢好轉。每個人的身高、體形都具有個體差異，胸廓形態(tài)亦是如此，只要是在一定的范圍內(nèi)，沒有其它方面的明顯異常，都可以認為是正常的。因此，所謂的“肋骨外翻”是一種正常的生理狀態(tài)，隨著孩子的生長發(fā)育，這種情況會自行好轉，也不需要任何治療。但對于有明顯胸廓畸形的孩子，則需要找胸外科醫(yī)生就診，排除肋骨、胸骨的先天性畸形。

部分漏斗胸病人合并有先天性心臟病，部分先心病人術后會出現(xiàn)漏斗胸，這是漏斗胸中治療風險最大的一種特殊類型，其治療風險主要有以下幾個方面：1.胸骨與心臟致密粘連：做先心手術時劈開胸骨、切開心包，部分病人的心包不被縫合，導致胸骨與心包、甚至心臟直接致密粘連，這種粘連無法用鈍性的方法分離開，凹陷的胸骨直接壓迫在心臟上，使分離出能通過鋼板的胸骨后通道非常困難，稍有不慎就可能分破心臟導致大出血。2.胸腔內(nèi)粘連：主要是左側心前區(qū)的粘連較致密，分離及安置鋼板時容易損傷心、肺。超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術：除常規(guī)的左右胸壁各做一小切口及一腔鏡孔外，沿原心臟手術的老切口做一約3CM劍突下小切口，利用該切口在直視下只需游離最低點的胸骨與心臟間的粘連，用手指鈍性游離左右胸的粘連，在手指的引導下將和鋼板相連的引到頭從右胸導入、通過胸骨后最低點、從左胸引出，卸下引到頭鋼板即安裝完畢。超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術的優(yōu)勢：由于超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板直接和引到頭鏈接，而鋼板又是流暢的弧形的，因此通過性極佳，只需一個極小的隧道空間就能順利通過，引到頭通過了就能拽出鋼板，鋼板也就安裝到位了，整個過程一氣呵成，幾乎沒有安全隱患。而拆鋼板時，由于鋼板是極流暢的弧形，鋼板從已經(jīng)存在的隧道中退出毫無阻力，故既不會增加任何縱膈或胸內(nèi)損傷，又極其安全，這個過程和普通漏斗胸的拆鋼板過程沒有絲毫的差別。NUSS手術做該類手術風險極大：首先NUSS鋼板的外形是訂書釘形的，通過性很差，需要游離很大的空間才能使其通過胸腔及縱膈，而心臟術后的縱膈、胸腔粘連很難游離出如此大的空間。即使游離出足夠的空間讓鋼板通過，接下來的鋼板翻轉又是恐怖的過程，鋼板的翻轉必定會造成縱膈的進一步損傷，可能會撕裂心臟，后果難以想象。在退一步說，即使鋼板安裝到位了，以后的拆鋼板又是一大考驗，訂書釘形的鋼板即使可把一側鋼板拉得較直些，但鋼板不平順，要把鋼板拉出體外也需很大的暴力，這個過程對于心臟術后者隨時存在損傷心臟的可能，風險極大。先心術后不對稱漏斗胸壓迫心臟CT圖像超微創(chuàng)漏斗胸術后心臟壓迫解除CT圖像超微創(chuàng)漏斗胸術后完美的胸廓形態(tài)術前外觀片見胸壁凹陷及一正中心臟手術切口

【導讀】一例極其罕見的高難度胸廓畸形今天（2016年11月14日）上午在我科手術成功，患者本為單純漏斗胸畸形，1年前在某地完成Nuss手術后，不但漏斗胸沒有消除，反而導致畸形加重，最終形成了一種極其復雜且罕見的胸廓畸形。除了胸廓畸形外，患者尚出現(xiàn)了脊柱側彎、自發(fā)性氣胸等病癥。今天上午，我們在全麻下為患者實施了手術治療，手術采用我們獨創(chuàng)的矯形技術，獲得了非常理想的效果。患者，男，16歲，因“漏斗胸術后畸形加重1年，呼吸不適6月”于4天前入我院。患者自幼發(fā)現(xiàn)“漏斗胸”，平時無任何不適。1年前在當?shù)啬翅t(yī)院因“漏斗胸”實施“NUSS”手術，術中醫(yī)生將一條鋼板放入體內(nèi)。術后前胸壁凹陷依然存在，并逐漸出現(xiàn)其他嚴重畸形，此后整個胸廓完全扭曲，喪失基本的形狀，成為極其復雜的胸廓畸形，此外患者尚合并脊柱側彎。2月前患者出現(xiàn)“自發(fā)性氣胸”，在當?shù)蒯t(yī)院實施微創(chuàng)手術，對雙側肺大泡進行結扎，未對胸廓畸形進行任何處理。第一次手術后，患者感胸部劇烈疼痛。6月前，患者開始出現(xiàn)呼吸不適，曾到多家醫(yī)院就診，但因畸形復雜而未完成治療。入院查體：胸部皮膚有七個陳舊性手術疤痕，胸廓外表嚴重畸形，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起，隆起外側低平，胸廓前后徑縮短，脊柱側彎。左側呼吸音低，未聞及羅音。HR70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。圖1，胸廓外觀嚴重畸形，可見多處陳舊性手術疤痕，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起。圖2，側面觀畸形更加嚴重，前后徑縮短，可見第一次手術鋼板的輪廓。圖3，脊柱明顯側彎，胸廓雙側不對稱。住院期間行X線、CT檢查。X線提示重度復合型胸廓畸形，可見胸壁內(nèi)鋼板影，脊柱側彎。CT提示胸廓復合型畸形，胸骨下端凹陷，左側前胸壁前突，心臟位于左側胸腔，胸壁內(nèi)可見鋼板影，脊柱側彎。圖4，X線正位片可見第一次手術鋼板影，脊柱側彎，胸廓左右不對稱。圖5，X線側位可見復雜胸廓畸形，胸骨與脊柱之間距離明顯縮短。圖6，CT截面圖提示左側前胸壁畸形凸起，心臟位于左側胸腔，受壓明顯。圖7，CT縱切面圖顯示，脊柱側彎，心臟位于左側胸腔，鋼板位于心臟前表面。圖8，三維重建側位圖提示重度胸廓畸形，胸廓基本結構嚴重破壞。圖9，三維重建正位圖提示胸廓畸形，脊柱側彎，胸廓左右不對稱，可見第一次手術鋼板影。圖10，三維重建后視圖提示脊柱側彎，胸廓左右不對稱。術前診斷：重度復合型胸廓畸形，脊柱側彎手術經(jīng)過：今天上午（2016年11月14日）在全麻下行胸廓畸形矯正手術?；颊卟捎闷脚P位，先于雙側胸壁陳舊性手術瘢痕處做切口，入胸壁后松解鋼板的固定結構，將鋼板弧度縮小后，一端套導引管，取出鋼板，置入導引管。于前胸壁正中陳舊性手術瘢痕處切開皮膚，并將切口向上延長5CM左右，游離皮下組織及肌肉組織，將局部凹陷的胸壁以及凸起的胸壁骨性結構完成顯露。于凸起的最頂部橫斷凸起處的肋骨和肋軟骨，將凸起的骨性結構充分前拉。術中見胸壁結構與心包之間嚴重粘連，心臟被擠入左側胸腔，創(chuàng)面廣泛滲血。充分游離粘連。將胸骨下段連同連接的左側前突的數(shù)條肋軟骨充分前拉，然后將凸起部分下壓至胸壁正常的平面。使用3條Matrix RIB塑形板對離斷的局部進行塑形，塑形板一端位于肋骨，另外一端位于胸骨，其弧度基本接近正常胸壁的弧度，使塑形后的胸壁基本恢復正常形態(tài)。將導引管的兩端分別置放于比較高位的鄰近肋間，將一條PARK’S塑形鋼板彎曲成適當形狀后，以引導管引入胸腔內(nèi)并進行翻轉，使胸壁凹陷的部分被撐起。然后以兩條弧度適中的PARK’S塑形鋼板置入下位胸壁骨性結構的表面，并與骨性結構進行牢固固定。徹底止血，充分引流，依解剖結構依次關閉切口的各層。手術結束。圖11，術后胸廓側面觀，外表已恢復基本的形狀，隆起消失，凹陷消失。圖12，術后胸廓正面觀，左右基本對稱，畸形消失，形狀基本正常。討論胸廓畸形是一類較為常見的胸壁疾病，該疾病最常見的為漏斗胸，其次為雞胸，此外尚有很多其他復雜的畸形，比如桶狀胸、扁平胸、POLAND綜合征，以及最為麻煩的胸廓發(fā)育不良綜合征。我們曾完成超過1000例各類胸廓畸形，而且上述所有的畸形我們都有過手術的經(jīng)驗，但該患者的畸形卻是我們接診的最復雜也是難度最大的畸形，其特征表現(xiàn)在如下幾個方面：其一，畸形不典型，為復雜的復合型胸廓畸形。該畸形并非單一的畸形，也不是簡單雞胸與漏斗胸的相加，患者的胸廓已經(jīng)面目全非，根本無法用簡單的NUSS手術或者所謂的反NUSS手術完成治療，甚至用我們之前設計的“三明治”手術也無法完成手術。沒有現(xiàn)成的方法，其難度可想而知。這樣的手術需要根據(jù)畸形的特點進行個性化設計，否則手術難以完成。其二，由于患者已經(jīng)做過兩次手術，胸壁與心臟之間已有嚴重粘連，且胸廓因為兩次手術而嚴重變形，那么要想在二者之間放置鋼板，并完成相關的操作，危險將非常巨大，不但容易造成嚴重出現(xiàn)，甚至可能導致心臟損傷而有生命危險。其三，前兩次胸壁手術完成后，手術野結締組織增生，滋養(yǎng)血管生長無序，很容易造成術野的大量滲血，這對手術極其不利。其四，患者存在明顯的脊柱側彎，這會對前胸壁結構造成嚴重影響，這種約束會對前胸壁的整形手術非常不利。其五，材料的限制。胸廓畸形手術完成的前提是有良好的材料，而現(xiàn)有的材料基本上都是針對其他特殊畸形設計的。該患者手術特殊，沒有專門的材料，這為手術帶來了巨大的困難。為了解決如上的難題，我們設計了一整套細致的手術方案，該方案的實施，保證了手術最終獲得成功。我們的具體方法如下：第一，優(yōu)先取出第一次手術的鋼板。此鋼板完全多余，已成為所有操作的障礙，因此在所有操作完成之前，必須先將其取出。但由于粘連的存在，使得再次放入鋼板非常危險。為了化解這樣的危險，我們采用導引管進行引導，先用鋼板引導導引管，將導引管放到適當位置后，再引入新鋼板，這使得最危險的操作化解為非常安全的操作。第二，前突胸壁結構的處理。如果將這樣的結構直接切除，胸廓周徑將縮小，這對獲得滿意效果非常不利。我們的方法是將此處畸形徹底整形，使外表完全恢復原有形狀。具體方法是將畸形部位離斷，然后用Matrix RIB塑形板進行塑形。第三，對胸壁其他結構的處理。凸起的胸壁被再次平放入胸壁后，胸壁的結構發(fā)生巨大變化。為了維持一個較為正常的胸廓形狀，我們采用了“類三明治”的手術方法進行進一步的塑形。具體方法是用一條鋼板將凹陷的部位撐起來，然后用兩條鋼板從表面對凸起的部位進行壓迫，并將鋼板下方凹陷的骨性結構提拉起來，最終使整個胸壁的骨性結構都沿塑形鋼板的形狀進行塑形。經(jīng)過如上的處理，本例復雜的胸廓畸形終于獲得了滿意的矯治?？偨Y該手術的全部救治過程，我們的經(jīng)驗可以總結如下：其一，不要放棄任何一個胸廓畸形患者。胸廓畸形患者是一個非常痛苦的人群，除了外表的煩惱外，經(jīng)常會忍受肉體方面的煎熬，這類患者需要盡最大可能實施治療。但是，有些畸形似乎成了醫(yī)生眼中的“絕癥”，多數(shù)醫(yī)生沒有膽量完成這樣的手術，這無疑是醫(yī)生的悲哀。我們認為，只要能對畸形手術細節(jié)進行良好的設計，并做好充分的準備工作，就沒有治不好的畸形。.其二，不要拘泥于一種手術方式。目前單一畸形的治療開展比較普遍，方法也基本一致，但當面對復雜畸形時，醫(yī)生往往束手無策，無從下手。其實每一種畸形都有其自身的特點，只要把這些特點了解清楚了，手術方法也就應運而生了。這里尤其要強調(diào)的是手術的個性化問題，即便是單純的漏斗胸或者雞胸手術，也一定要充分考慮個性的特點，千萬不能千篇一律，否則會釀成大禍。其三，要充分利用各種可能的材料。之前胸廓畸形手術主要使用漏斗胸手術中特制的鋼板，這樣的鋼板也被用于雞胸手術中，但僅有該材料顯然是不夠的。對于此例復雜手術，必須有特殊的材料，否則手術根本無法完成。Matrix RIB 是修復肋骨損傷時經(jīng)常使用的一種塑形材料，我們將這樣的材料用于復雜胸廓畸形的矯治手術中，獲得了意想不到的效果。其四，要不斷學習，不斷鉆研新技術。胸廓畸形手術是一種極具挑戰(zhàn)性的手術，每一個患者的畸形都有自己的特點，通用的手術技巧雖可能滿足多數(shù)畸形的矯治，但并不一定能獲得最滿意的效果。因此對于醫(yī)生來說，一定要不斷學習不斷摸索，不斷探索新技術。只有熟練掌握應對各種復雜畸形的本領，才可能對各種疑難病例處理得得心應手，使醫(yī)生成為真正的工匠，做出漂亮的作品，而不是把手術做得越做越差。該患者本是一例簡單的漏斗胸畸形，手術本來是非常簡單的，但由于第一次手術的不當，給病人帶來了巨大的麻煩，因此教訓還慘痛的。這些教訓總結起來包括如下幾個方面：第一，漏斗胸手術雖然非常簡單，但并不是所有的漏斗胸畸形都可以用NUSS手術完成治療的。如果只是滿足于將鋼板放入胸腔了事的話，一定會出現(xiàn)意想不到的麻煩。第二，當漏斗胸的局部存在成角畸形時，一定要做預塑形操作。離開了這樣的操作，術后的再塑形不但不可能完成，甚至會向相反的方向發(fā)展，進而發(fā)展成更加嚴重的畸形。第三，漏斗胸手術失敗后，一定要第一時間將鋼板取出，以消除鋼板造成的不利影響。如果因為種種原因讓鋼板繼續(xù)存留于體內(nèi)的話，悲劇就難免了，畸形會越來越嚴重。本文系王文林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。