孩子得了病，任何一個(gè)做父母的都不可能無動(dòng)于衷，這大概是為人父母者的天性。但不同的父母卻會(huì)表現(xiàn)出不同的關(guān)愛方式。關(guān)愛過度者，會(huì)處處小心謹(jǐn)慎，無微不至。對(duì)于多數(shù)孩子來說，這樣的父母無疑會(huì)使他們感到無比的溫暖，使受傷的心靈得到慰藉和愛撫。但也有孩子會(huì)對(duì)此表現(xiàn)出反感，因?yàn)檫^度的關(guān)愛會(huì)讓他們感覺到來自他人的憐憫，這對(duì)于自尊心強(qiáng)的孩子來說會(huì)成為善意的傷害。而另一種父母卻會(huì)走向相反的極端，他們會(huì)無視孩子身體上的缺陷，更可能忽略孩子心靈上的創(chuàng)傷。這樣的父母如果不是過于冷血，也許是希望孩子像他們一樣堅(jiān)強(qiáng)吧，而事實(shí)上卻讓孩子變得更加受傷。與胸廓畸形的患者和家長(zhǎng)接觸多了，各種各樣的家長(zhǎng)都會(huì)遇到，尤其上述兩種類型的家長(zhǎng)，更會(huì)經(jīng)常遇見。最近一個(gè)來自貴州的家長(zhǎng)幾乎天天與我通話，他的孩子才４個(gè)月，有明顯的漏斗胸。像一些不幸的家長(zhǎng)一樣，這位父親對(duì)孩子的關(guān)愛可以說已經(jīng)到了謹(jǐn)小慎微的地步。從孩子的喂養(yǎng)、發(fā)育、成長(zhǎng)、檢查、手術(shù)甚至衣著等方面都詢問得非常仔細(xì)。對(duì)一個(gè)男人來講，這樣的作法是非常難得的。而很有意思的是，他每次都會(huì)重復(fù)一些問過多遍的問題，比如要不要補(bǔ)鈣啊，要不要做擴(kuò)胸的運(yùn)動(dòng)啊，要不要讓孩子爬著睡啊，是不是必須等到五歲之后再手術(shù)啊等等。他一遍一遍地問，我一遍一遍地回答，并沒有為此而厭煩。我非常理解一個(gè)漏斗胸患者父親的心情。我相信日常生活中這個(gè)男人一定是位非常合格的父親。但是，他的細(xì)心又讓我隱約感到一絲憂慮。人常說，有病亂求醫(yī)。太過于在乎一樣疾病了，人就不可能永遠(yuǎn)保持清醒的頭腦。比如這個(gè)父親，他多次提及他們縣醫(yī)院兒科醫(yī)生的建議，比如要大量補(bǔ)充鈣劑啊，比如讓他年僅４個(gè)月的寶寶如何鍛煉身體啊云云。最讓我擔(dān)心的是，一旦他輕信了這樣的建議，就必然會(huì)想方設(shè)法在寶寶身上實(shí)施，最后受罪的必然是那可憐的孩子。這便是過度關(guān)愛帶給孩子可能的傷害。而他對(duì)孩子的傷害尚不止于此。等到孩子年齡稍大明白一些事理后，會(huì)因?yàn)楦赣H反復(fù)提及自身的畸形而早早地出現(xiàn)自卑心理。我曾多次告訴他，不要過分地在意孩子身體的缺陷。孩子還小，且畸形暫時(shí)不會(huì)引起任何不適，也不會(huì)影響身體的發(fā)育。不需要過早地干預(yù)。太過在意了，自己不輕松，孩子也會(huì)更受傷害。但是，那畢竟是他自己的骨肉，他是不可能像路人一樣瀟灑面對(duì)孩子的病痛的。于是可以預(yù)想到的是，他的孩子將在他過度的關(guān)愛中活得十分壓抑。與這位“模范”貴州家長(zhǎng)形成鮮明對(duì)比的，是一位來自成都的家長(zhǎng)。他的兒子患有雞胸畸形，今年１６歲，正是思想逐漸成熟的年齡。這孩子從小就知道自己有雞胸，很早便為此而自卑。從讀小學(xué)開始，他便央求父親帶他去手術(shù)，但他的父親每次都會(huì)狠狠地呵斥他，說雞胸對(duì)男人來說根本不算病，“做個(gè)球手術(shù)?。　边@讓他非常難過。到了現(xiàn)在，他已經(jīng)不敢再向父親提起此事了。國(guó)慶節(jié)前一個(gè)來自西安的１５歲漏斗胸男孩似乎也有一個(gè)類似的父親。為了讓他專心學(xué)習(xí)，他的父親把他送到一個(gè)寄宿制學(xué)校讀中學(xué)。他父親關(guān)心的只有他的學(xué)習(xí)，對(duì)身體上的畸形不管不問。每次當(dāng)他提到治療的問題時(shí)，都會(huì)如成都那個(gè)可憐的孩子一樣受到訓(xùn)斥。這孩子與我交流了很多，說起話來不像個(gè)１５歲的孩子，而像個(gè)大人。我感到非常疑惑，作為孩子的父親，當(dāng)面對(duì)一個(gè)如此懂事的孩子時(shí)，為什么不能像對(duì)待一個(gè)大人那樣理智地考慮一下孩子內(nèi)心的痛苦呢？這是讓我百思不得其解的問題。孩子在成長(zhǎng)過程中，會(huì)有很多心理上的煩惱。而對(duì)于一個(gè)身體上存在缺陷的孩子來說，這樣的煩惱也許更加揪心。過分地呵護(hù)孩子會(huì)給他們帶來壓力，但是過于疏忽又能產(chǎn)生怎樣的后果呢？我在另外一篇文章《不幸的女孩》中曾提到一個(gè)３４歲漏斗胸女孩讓人落淚的故事，她曾在我的博客中留言：“本人已經(jīng)３４歲了，女生。直到高中身體還沒發(fā)育，發(fā)現(xiàn)胸部凹陷又伴隨脊柱側(cè)彎，才知道自己與眾不同，多么丑陋的身體呀。后來才知道是重度漏斗胸。就因?yàn)檫@樣，錯(cuò)過初戀，差點(diǎn)錯(cuò)過大學(xué)，放棄當(dāng)公務(wù)員的機(jī)會(huì)，不敢戀愛，不敢談婚姻，更不敢談生小孩的事，一個(gè)人行尸走肉般地活著，很壓抑。覺得老天不公平，可又能怪誰呢？不知道哪天撐不住了會(huì)崩潰?！庇蛇@女孩３４年悲劇的人生歷程中，可以非常明確地感受到家長(zhǎng)對(duì)孩子關(guān)愛的缺失。這便是家長(zhǎng)的疏忽給孩子帶來的惡果。而惡果一旦產(chǎn)生，便再也無法挽回。由此可以看出，作為胸廓畸形患兒的家長(zhǎng)，是應(yīng)該時(shí)刻牢記自己的責(zé)任的。而這種責(zé)任的實(shí)施又非常講究技巧。適中的關(guān)愛有助于孩子正確面對(duì)身體的缺陷，但絕對(duì)不能過于疏忽。一旦孩子有了手術(shù)的要求，必須正確面對(duì)，否則會(huì)讓孩子在肉體上忍受痛苦之后，又多出心靈上的創(chuàng)傷。這大概是每個(gè)孩子的父母都不愿意看到的。

某寶寶，來自杭州，確切地說是他的父親來自杭州，因?yàn)樽允贾两K都是與他父親在接觸，到目前為止尚沒有見過寶寶本人。他父親找到我，先是打聽胸廓畸形的事情。他說，孩子才４歲，胸廓明顯畸形，但不是一般的畸形，可能比較復(fù)雜。然后他讓我看了寶寶的照片，確實(shí)挺嚴(yán)重。寶寶前胸部的正下方明顯突出，而兩側(cè)凹陷，突起與凹陷反差強(qiáng)烈，畸形非常嚴(yán)重。類似的畸形是不適合用雞胸或者漏斗胸定義的，只能說是胸廓畸形。這位父親是個(gè)讀書人，畢業(yè)于中山大學(xué)，有文化的人做事情都非常仔細(xì)，對(duì)兒子的病就更是操心。他問了我很多關(guān)于胸廓畸形的情況，詢問非常仔細(xì)，也非常專業(yè)，我知道他是有備而來的。之前他也曾向多位專家做過咨詢。我一一做答后，他本來是想盡早來我們醫(yī)院手術(shù)的，但我沒有同意，因?yàn)楹⒆舆€小，至少等到５歲才能手術(shù)。我告訴他原因，他覺得有道理，高興而歸。胸廓畸形在某些成人身上也許是比較急的病癥，比如那些已經(jīng)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能異常的病人，治療是不能拖太久的。但對(duì)于兒童來說，除了難看點(diǎn)外，一般不用太急于手術(shù)。我本以為這位父親會(huì)等到一年后再與我聯(lián)系的，誰知道幾天之后突然來電話說，麻煩了，孩子的睪丸上長(zhǎng)了東西，在杭州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了，醫(yī)生說很可能是惡性腫瘤。兒童睪丸腫瘤惡性的可能性是很大的，我知道這東西對(duì)一個(gè)人尤其是孩子意味著什么。說實(shí)話，胸廓畸形的孩子我遇見過很多，雖然偶爾也有麻木的時(shí)候，卻經(jīng)常會(huì)感到非?？蓱z。而讓我萬萬沒有想到的是，這孩子竟然又雪上加霜，生出更麻煩的病來。我的心情一下子沉重起來，心中涌起一陣難言的痛。那父親顯然是被嚇傻了，情緒激動(dòng)，非常沮喪，而作為醫(yī)生的我，是不可能喪失理智的。我告訴他，如果真如他所言，胸廓畸形已經(jīng)不算什么了，眼前的首要任務(wù)是抓緊時(shí)間切除腫瘤。睪丸腫瘤是泌尿外科的疾病，我對(duì)其知之甚少。為了更好地幫助這個(gè)父親，我立即打電話向我們單位的泌尿科專家咨詢。他們的意見一樣，盡快手術(shù)。我把專家的意見轉(zhuǎn)告了他，他稍微冷靜下來，第二天便住進(jìn)了當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。寶寶住院后，這父親好似看到了希望，心情也逐漸平靜下來，隨時(shí)與我保持著聯(lián)系，不斷地向我咨詢。這時(shí)我唯一的愿望就是期盼著那里的醫(yī)生盡快給寶寶手術(shù)了，期盼這苦命的孩子早日康復(fù)。但是，命運(yùn)卻似乎依然沒有停止抓弄這家人。術(shù)前的檢查出來了，發(fā)現(xiàn)孩子右側(cè)縱隔內(nèi)有一個(gè)巨大的包塊。醫(yī)生懷疑縱隔有腫瘤。新的發(fā)現(xiàn)，真如晴天霹靂，把我這個(gè)醫(yī)生都嚇懵了。我知道那東西意味著什么。睪丸上有惡性腫瘤，而縱隔上又發(fā)現(xiàn)巨大的包塊，稍微有些醫(yī)學(xué)常識(shí)的人都會(huì)知道二者的聯(lián)系。他發(fā)了圖片過來，包塊位于右上縱隔，我實(shí)在是不愿意看到這樣的現(xiàn)實(shí)。這個(gè)時(shí)候，我不得不重新為他設(shè)計(jì)治療的方案了。我告訴他，如果真的是腫瘤組織的話，就必須將幾個(gè)病一起治療。也就是說，要同時(shí)切了睪丸的腫瘤、縱隔的包塊，還要將胸廓的畸形一并進(jìn)行處理，不然的話后期還需要二次手術(shù)。他說要和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生商量了才能定。到了第二天，他非常興奮地打來電話說：“告訴你個(gè)好消息，醫(yī)生做了ＣＴ，說那縱隔的東西就是正常的胸腺而已。而睪丸的腫瘤，也不是非常嚴(yán)重，不過是畸胎瘤罷了?！彼f話的時(shí)候顯然是非常高興的，似乎有種死里逃生的感覺。但是，作為一個(gè)心胸外科的專業(yè)醫(yī)生，我并沒有像他那樣輕松。首先，縱隔里的包塊是很難定性為胸腺的。這一方面在于其體積，另一方面在于其位置，此外，還不得不牢記的事實(shí)是，ＣＴ永遠(yuǎn)只是個(gè)影像檢查而已，怎么能看出那包塊的性質(zhì)呢？尤其當(dāng)那醫(yī)生說睪丸是畸胎瘤的時(shí)候，就更是荒唐了。這大約是連一點(diǎn)醫(yī)學(xué)的基本素質(zhì)都沒有的。我的心情并沒有因?yàn)檫@個(gè)父親的情緒而稍有變動(dòng)，相反，聽著他那激動(dòng)的話語，我實(shí)在是不忍心再讓他回到那絕望的深淵里去了。那是種怎樣的痛苦呢？我無法形容。今天下午，這位父親高興地告訴我說，明天就要手術(shù)了，只切除睪丸的腫瘤，正常胸腺不需要手術(shù)。我能說什么呢？告訴他我的想法，那太殘忍了。我不可能那樣做。我能做的，大概唯有安慰鼓勵(lì)這位可憐的父親了。其實(shí)即使縱隔里真是腫瘤，動(dòng)與不動(dòng)又有什么區(qū)別呢？睪丸的腫瘤肯定是惡性的，惡性的就意味著癌癥。實(shí)際的癌癥病人，只需要有幾個(gè)細(xì)胞就足矣決定其命運(yùn)了。有沒有縱隔的東西又會(huì)奈這條性命如何呢？多次的通話中，這父親還聊了孩子之前的事情。在其一歲的時(shí)候，曾經(jīng)因?yàn)槟懼俜e而接受手術(shù)。那次經(jīng)歷已經(jīng)把家人快擔(dān)心死了，如今卻又鬧出這樣的悲劇來。真不知道該怎樣面對(duì)這凄慘的命運(yùn)了。但家人都不愿意放棄，孩子很可憐，卻很懂事，比一般同齡的孩子都成熟。這是最讓人揪心的。他曾說過孩子的將來，如果某一天真的不行了，那種痛會(huì)把他疼死。。。。。。

先心病與漏斗胸（與陳女士的對(duì)話）（注：陳女士來自四川，前天在微信公眾平臺(tái)上留言，咨詢有關(guān)胸廓畸形的問題。由于當(dāng)時(shí)沒有在線，未能及時(shí)回答。后來她通過微信直接與我聯(lián)系，非常詳細(xì)地咨詢了她愛女的情況。這段對(duì)話涉及許多胸廓畸形朋友感興趣的話題，于是專門整理出來與大家一起分享。）陳女士：王主任，您好！我在您的微信公眾平臺(tái)上留了言，不知道您有沒有看到。如果您現(xiàn)在方便，我想咨詢一些問題。王文林：您好，謝謝您的信任。我現(xiàn)在方便，請(qǐng)告訴我您的情況。陳女士：我想咨詢一下我家寶寶的事情。我的寶寶現(xiàn)在1歲4個(gè)月了，胸廓可能有些毛病。這個(gè)毛病在寶寶9個(gè)月的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)了，她的肋骨下部向外翻，雙側(cè)的肋骨凹陷，中間胸部向前凸起。開始的時(shí)候我沒有太在意，而后來情況逐漸加重，雙側(cè)肋骨凹陷比之前更加嚴(yán)重，中間突出也更明顯。這讓我非常擔(dān)心也很苦惱。寶寶越來越大了，一個(gè)女孩子身體有這樣的毛病，真的很擔(dān)心別人歧視她，更擔(dān)心她會(huì)自卑?，F(xiàn)在小區(qū)的老人們個(gè)個(gè)都在傳言，說孩子身體有毛病。這讓我非常非常難過。所以很希望能得到王主任的幫助。我現(xiàn)在有幾個(gè)問題想讓王主任解答一下：1，寶寶得的是什么?。渴请u胸嗎？2，可以手術(shù)治療嗎？3，多少歲可以手術(shù)呢？4，術(shù)后多久才能恢復(fù)？5，大概多少錢？6，雞胸與鈣有沒有關(guān)系？王文林：非常理解你的心情。這樣的事情也許是所有患兒的媽媽都會(huì)遇到的。你先不要難過，聽我說說我對(duì)這件事情的看法。首先我想和你聊聊孩子的診斷問題。從你的描述中可以看出，寶寶的情況很類似所謂的雞胸，也就是胸部正中向前突，形成類似雞的胸脯那樣的外形，這是一種最直觀的判斷。但是，根據(jù)你的描述，似乎又不是一個(gè)典型的雞胸，這主要是因?yàn)閮蓚?cè)肋骨的凹陷。胸廓畸形在嬰幼兒時(shí)期非常常見，大家比較熟悉的畸形主要包括漏斗胸、雞胸、扁平胸等幾種類型。表面上看，各種畸形之間界限分明，區(qū)分是非常明確的，而事實(shí)的情況非常復(fù)雜，典型的病例雖不少見，但更多的情況下是不典型的，這些病人經(jīng)常難以用一個(gè)確切的名字來命名。在這樣的情況下，診斷為籠統(tǒng)的胸廓畸形可能更為合適。寶寶中間部分向前突出，非常類似雞胸，而兩側(cè)向下凹陷，又類似漏斗胸甚至扁平胸的表現(xiàn)。所以診斷為哪一種畸形都不是特別合適。不過這并不重要，因?yàn)樵\斷的最終目的不是為了診斷本身而是為了最終的治療。而單純的名稱是不會(huì)影響手術(shù)方式的選擇的。所以不管叫什么，其實(shí)意義不大。當(dāng)然，僅憑胸部正中的突出而稱其為雞胸的話，是沒有太大問題的。陳女士：原來這樣啊？我都不清楚的。我總以為雞胸很可怕的。王文林：雞胸是不是可怕不在于名字，而在于病變的程度和手術(shù)的效果。如前面說過的，診斷的名稱是不會(huì)影響手術(shù)方式選擇的。這主要與胸廓畸形明顯的個(gè)體差異有關(guān)。一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生，總會(huì)根據(jù)每個(gè)病人特有的畸形特點(diǎn)選擇手術(shù)方式，而不會(huì)僅僅依靠診斷下刀子。這是醫(yī)生基本素質(zhì)的體現(xiàn)。不典型的胸廓畸形患者幾乎不存在相同的畸形改變，在這種情況下，只有最糟糕的醫(yī)生才會(huì)千篇一律地采取某一種手術(shù)方式去手術(shù)。陳女士：我明白了。那么寶寶的情況可以手術(shù)嗎？王文林：肯定可以手術(shù)。寶寶的畸形與其他孩子不同，手術(shù)方式也與其他孩子不相同，需要特別的設(shè)計(jì)，但手術(shù)肯定是可以完成的。寶寶中間的形狀類似典型的雞胸，這樣的病癥一般可以采取兩種辦法完成，其一是所謂的微創(chuàng)手術(shù)，其二是常規(guī)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要是采用一條類似NUSS手術(shù)中使用的鋼板將中間高的部分壓下去。由于鋼板的位置與漏斗胸中標(biāo)準(zhǔn)的NUSS手術(shù)正好相反，有人將它稱為“反NUSS手術(shù)”。NUSS手術(shù)最初是在漏斗胸手術(shù)中使用的，漏斗胸是這種手術(shù)最佳的適應(yīng)征，而將相應(yīng)的鋼板用于雞胸之中效果明顯不如漏斗胸中的效果。另外，由于在所謂的“反NUSS手術(shù)”中鋼板的兩端要固定在側(cè)胸壁的肋骨上，這種固定方式很容易使正中與側(cè)胸壁之間的胸壁同時(shí)被壓向下方。在典型的雞胸患者中，這部分結(jié)構(gòu)是呈現(xiàn)“突出”的形狀的，因此鋼板壓迫的時(shí)候剛好被壓回正常位置，從而起到了非常滿意的塑形效果。但是，在寶寶的情況中，由于這部分結(jié)構(gòu)是向下凹陷的，且范圍比較廣。如果采用“反NUSS手術(shù)”進(jìn)行手術(shù)的話，不但鋼板的兩端固定困難，而且會(huì)使凹陷的部分因受壓進(jìn)一步下陷，這會(huì)給微創(chuàng)的“反NUSS手術(shù)”帶來巨大的麻煩。由此可以看出，一般的微創(chuàng)手術(shù)在治療寶寶的畸形過程中會(huì)遇到巨大的挑戰(zhàn)。但并不是沒有辦法治療?？梢钥隙ǖ氖牵魏晤愋偷男乩?，不管有多么奇形怪狀多么復(fù)雜，都可以找到一個(gè)滿意的解決方案，這一直是我們努力的目標(biāo)，也是對(duì)外科醫(yī)生的基本要求。類似寶寶的情況我們以往遇見不少，我們?cè)O(shè)計(jì)過一種更加滿意的“微創(chuàng)”手術(shù)。我們的方法與所謂的“反NUSS手術(shù)”不同，倒非常類似NUSS手術(shù)。由于胸壁兩側(cè)很多結(jié)構(gòu)是凹陷的，我們寧愿將這畸形看成是一種特殊的“漏斗胸”。在治療的時(shí)候，我們將塑性的鋼板從下方將凹陷的胸壁撐起，對(duì)于中間突出的部分，則將其牢固固定于NUSS鋼板上，使之下壓于鋼板之上，從而達(dá)到兩全其美的目的。我們已經(jīng)將這種方法在臨床上用過多回，效果非常滿意。當(dāng)然，用“反NUSS手術(shù)”也可以獲得滿意的效果，但前提是必須做些技術(shù)方面的改良，使凹陷的部分突出來。這樣才能有滿意的效果。胸廓整形技術(shù)發(fā)展到今天，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成了當(dāng)今最為流行的術(shù)式。但是，在一些特殊的情況下，常規(guī)手術(shù)是不得不做的選擇。所謂常規(guī)手術(shù)，就是對(duì)胸廓每個(gè)局部畸形進(jìn)行的精雕細(xì)琢。從理論上講，常規(guī)手術(shù)的整形效果應(yīng)該是最為滿意的。但非常遺憾的是，常規(guī)手術(shù)經(jīng)常并不能獲得滿意的效果。其主要原因如下：其一，過度細(xì)致地對(duì)胸廓進(jìn)行整形，意味著皮膚切口的增加。要知道整形的目的是為了美觀，而皮膚切口的增加與此目的相違背。其二，對(duì)胸廓的整形往往需要固定物，過多的操作需要很多的固定物。而固定物很多情況下并不是特制的非常滿意的。不滿意的固定物將影響手術(shù)的效果。第三，常規(guī)手術(shù)方式變化多樣，而類似胸廓成形手術(shù)開展得非常有限，很多實(shí)施此類手術(shù)的醫(yī)生并沒有太多的經(jīng)驗(yàn)，這直接影響了手術(shù)的效果。我們對(duì)胸廓畸形治療的原則與其他單位基本一致，一般不輕易采用常規(guī)手術(shù)。只有當(dāng)畸形非常特殊不適合做微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)候才考慮。當(dāng)然，這時(shí)候更要考慮患者和家屬的意見。畢竟，常規(guī)手術(shù)有許多微創(chuàng)手術(shù)所沒有的弊端。寶寶的情況如果做常規(guī)手術(shù)，我們可能會(huì)切除部分的肋軟骨，先將中間突出的部分拉下去，然后再用鋼板將凹陷的部分撐起來。這樣的效果應(yīng)該比較滿意。我們之前曾做過不少這樣的手術(shù)，非常安全，術(shù)后患者也比較滿意。但正如前面所述，患兒皮膚切口的疤痕肯定會(huì)比微創(chuàng)的長(zhǎng)。這一點(diǎn)是必須考慮的。陳女士：關(guān)于手術(shù)的具體細(xì)節(jié)我一點(diǎn)都不懂，不過聽了您的這些話，我大致知道了一些。您的意思是不是說，寶寶如果做手術(shù)，肯定是不能做微創(chuàng)的，只能做常規(guī)手術(shù)對(duì)嗎？王文林：基本上是這個(gè)意思。微創(chuàng)手術(shù)最成功的應(yīng)用案例是漏斗胸和扁平胸，像寶寶這樣的情況，做微創(chuàng)比較困難。但是，必須明確的是，即使我們做了常規(guī)的手術(shù)，也不是通常意義上的常規(guī)，而是損傷非常輕微的所謂常規(guī)手術(shù)。陳女士：那就最好了。這么小的寶寶，損傷過大的話恐怕她會(huì)受不了的。王文林：是的，孩子太小，承受能力也就差，所以創(chuàng)傷越小當(dāng)然是越好的。不過下面我會(huì)談到你的下面的問題，也就是手術(shù)的年齡問題。孩子生了病，做家長(zhǎng)的肯定都很著急。但是不是越早越好呢？關(guān)于胸廓畸形患者手術(shù)的年齡，我們一般的建議是5歲以后。主要的考慮如下：其一，年齡過小時(shí)，患兒的肋骨尚沒有完全骨化，由于多數(shù)整形手術(shù)都是借助肋骨進(jìn)行支撐的，如果肋骨骨化不全，則支撐的力度不足，固定必然不牢固，這肯定會(huì)影響整形的效果。其二，術(shù)后患者的配合是非常重要的，年齡過小的患兒，不能完全按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行治療與康復(fù)，很容易引起不必要的并發(fā)癥。其三，5歲之前的患兒胸廓發(fā)育速度較快，如果固定物置入較早，由于固定物不能隨年齡的增加而增長(zhǎng)，其結(jié)果必然會(huì)限制整個(gè)胸廓的發(fā)育。其四，患兒較小進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)后護(hù)理非常困難，這會(huì)增加孩子的痛苦，也會(huì)增加家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)。特別是出院之后的很長(zhǎng)時(shí)間里，會(huì)給家長(zhǎng)帶來很大的麻煩。其五，如果手術(shù)過早，而取出鋼板的時(shí)間不足的話，小齡孩子很容易復(fù)發(fā)。而5歲以后的患兒，如上情況都會(huì)有不同程度的改善，因此手術(shù)效果相對(duì)較好。當(dāng)然，年齡的問題不是絕對(duì)的，特別是當(dāng)采用某些非微創(chuàng)手術(shù)方式時(shí)，并不是不能在比較小的年齡階段完成。比如漏斗胸的翻轉(zhuǎn)手術(shù)，由于不需要鋼板固定，可以考慮在較早的年齡階段手術(shù)。不過，類似的手術(shù)如果不是萬不得已，還是不要選擇的好，因?yàn)閱尉推鋼p傷來說，就不是一種值得提倡的手術(shù)。寶寶的情況比較特殊，由于兩側(cè)肋骨的凹陷，手術(shù)過程中必然要用些固定物。所以即使是采用常規(guī)手術(shù)，其注意的事項(xiàng)也類似NUSS手術(shù)，所以不主張過早手術(shù)。陳女士：說實(shí)話，我自己都不希望寶寶過早接受手術(shù)。寶寶這么小，每次發(fā)燒感冒打針我都心疼都會(huì)哭，更不要說現(xiàn)在開刀了。想起來都會(huì)有揪心的感覺。那我有點(diǎn)擔(dān)心的是，如果現(xiàn)在不手術(shù)而到五歲的話，會(huì)不會(huì)更加嚴(yán)重或者出現(xiàn)新的毛病啊？王文林：這樣的顧慮是不需要有的。寶寶的畸形雖然復(fù)雜，卻并不嚴(yán)重。所有的胸廓畸形對(duì)人體的影響都分兩個(gè)方面，一個(gè)是心理的，一個(gè)是生理的。心理方面的影響我這里不再多說了，相信作為家長(zhǎng)的你體會(huì)會(huì)非常深刻。那么生理方面的影響，主要是因?yàn)榛螌?duì)心臟和肺等臟器的壓迫所致。寶寶兩側(cè)肋骨凹陷明顯，但要到壓迫心臟和肺進(jìn)而出現(xiàn)癥狀的程度為時(shí)尚早，而且可以肯定，很多年內(nèi)寶寶都不會(huì)有這樣的癥狀。所以你的顧慮是不需要有的。陳女士：那就太好了。我一直很擔(dān)心這個(gè)問題。那寶寶術(shù)后需要恢復(fù)多久呢？王文林：關(guān)于術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，沒有一個(gè)特定的期限，也從來沒有其他醫(yī)生去關(guān)注過這樣的問題。我們一般將它分為四個(gè)時(shí)期：第一個(gè)時(shí)期是術(shù)后到出院之前的時(shí)間，大約需要十天左右。胸部手術(shù)一般要求十天拆線，拆線過后就可以出院。這個(gè)時(shí)期是非常重要的階段，首先要保證切口愈合良好，不感染，其次是保證鋼板不走形，第三是讓病人獲得更多康復(fù)知識(shí)并知道必要的注意事項(xiàng)。這個(gè)期間結(jié)束后，患者并不是完全康復(fù)，而僅僅局限于切口的愈合而已。第二個(gè)時(shí)期指的是術(shù)后一個(gè)月之內(nèi)。這個(gè)時(shí)期內(nèi)患者要適應(yīng)鋼板或者其他固定物在體內(nèi)引起的種種不適。由于此類手術(shù)多是通過機(jī)械的力量強(qiáng)行進(jìn)行塑形的，術(shù)后經(jīng)常會(huì)有很明顯的不適，多數(shù)人會(huì)感到疼痛。所以這個(gè)時(shí)期是一個(gè)非常重要的康復(fù)階段，患者必須從心理和生理上盡快適應(yīng)身體上的改變。第三個(gè)時(shí)期是術(shù)后一個(gè)月到術(shù)后三個(gè)月的近一百天時(shí)間內(nèi)。有句俗話說，傷筋動(dòng)骨一百天。任何涉及骨骼的手術(shù)，一般都需要大約三個(gè)月的時(shí)間才能完全修復(fù)。胸廓成形手術(shù)是主要針對(duì)胸廓的骨骼進(jìn)行的手術(shù)，因此其康復(fù)也需要這么長(zhǎng)的時(shí)間。在這個(gè)時(shí)期內(nèi)，患者可以逐漸增加活動(dòng)量，甚至可以做些力所能及的工作。但是，高強(qiáng)度的體育鍛煉是應(yīng)該避免的。第四個(gè)時(shí)期，也就是胸廓后期塑性的鞏固期。這個(gè)時(shí)期主要是胸廓各結(jié)構(gòu)進(jìn)一步對(duì)抗異常機(jī)械張力完成塑形的時(shí)期。由于塑形時(shí)間漫長(zhǎng)，此時(shí)期也非常漫長(zhǎng)，一般需要三年左右的時(shí)間。當(dāng)然，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的患者，由于固定物可以終生存在于體內(nèi)，或者根本不用任何固定物，所以可以忽略此期的存在。但對(duì)于必須實(shí)施二期手術(shù)取出固定物的患者，比如NUSS手術(shù)的患者，這個(gè)時(shí)期是必須經(jīng)歷的。過早取出固定物可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)或者再現(xiàn)，這種不幸在臨床中非常常見。當(dāng)然，也沒有必要過長(zhǎng)地保留固定物。固定物的存在意味著種種不便與不適，會(huì)明顯影響生活的質(zhì)量。所以，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候取出固定物，早日結(jié)束“劫難”，是醫(yī)生和患者共同的心愿。陳女士：我早就聽說，術(shù)后需要幾年時(shí)間再進(jìn)行二次手術(shù)。我最擔(dān)心就是二次手術(shù)是不是還要做很大的手術(shù)，是不是同樣非常麻煩非常痛苦?。客跷牧郑旱谝淮问中g(shù)相對(duì)來說稍顯麻煩，但第二次手術(shù)取鋼板的時(shí)候，是非常簡(jiǎn)單的，而且不會(huì)有任何風(fēng)險(xiǎn)，所以千萬不要擔(dān)心。你的另一個(gè)問題是手術(shù)的費(fèi)用問題。這其實(shí)也是很多家長(zhǎng)不得不擔(dān)心的大事。關(guān)于費(fèi)用問題，不同地區(qū)不同醫(yī)院不同病人都會(huì)存在差異。我不知道其它地區(qū)的情況，據(jù)我所知，在廣州地區(qū)NUSS手術(shù)一般需要5萬左右，如果兩條鋼板的話可能會(huì)達(dá)到7、8萬。不過我們醫(yī)院相對(duì)比較便宜一點(diǎn)?；颊呖偟淖≡嘿M(fèi)用與很多因素有關(guān)，比如手術(shù)的質(zhì)量、有沒有并發(fā)癥、有沒有亂用藥等，我們做過大量的NUSS手術(shù)，手術(shù)效果非常滿意，很少出現(xiàn)意外和并發(fā)癥，因此患者的花費(fèi)一直非常低，一般3萬多點(diǎn)就夠了。當(dāng)然，如果不做NUSS手術(shù)而做常規(guī)手術(shù)的話，則會(huì)更便宜，大概2萬多就足夠。陳女士：費(fèi)用的問題是我不得不考慮的。我們家本身不是非常寬裕。要是太貴的話真的承受不起。對(duì)了，這種病能用醫(yī)保報(bào)銷嗎？王文林：你的這個(gè)問題非常重要，很多朋友都問起過這個(gè)問題。關(guān)于醫(yī)保的問題，不同省市報(bào)銷的政策可能有所差異。幾天前有一個(gè)安徽的患者告訴我說，他們那里的醫(yī)保工作人員說，胸廓畸形手術(shù)屬于美容手術(shù)，不能報(bào)銷。我不知道你們四川是不是也有類似的情況。但必須明確的是，胸廓畸形與單眼皮之類的缺陷絕對(duì)不是一種情況，是應(yīng)該無條件報(bào)銷的。廣東省基本的報(bào)銷比例在50％左右，有的地方甚至?xí)?0％。關(guān)于這個(gè)問題，你可能要咨詢一下當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門。陳女士：如果醫(yī)保能報(bào)銷的話，那就太好了。之前為寶寶可不少花錢。每次到醫(yī)院，都被醫(yī)生嚇得不得了，光買鈣劑都花了不知道多少錢。真不知道該說什么好啦。對(duì)了，王主任，我還想問問，寶寶這樣的情況和缺鈣有關(guān)系嗎？王文林：關(guān)于雞胸與缺鈣的關(guān)系，其實(shí)網(wǎng)上有大把標(biāo)準(zhǔn)的答案，這本來是不應(yīng)該有太多疑惑的，但非常遺憾的是，由于其他專業(yè)的醫(yī)生比如某些內(nèi)科尤其是兒科醫(yī)生認(rèn)識(shí)的偏差，再加上一些不良鈣劑制造商們的極力推崇，使得很多雞胸患兒被誤以為缺鈣。這是一種非常缺德的做法。我們很多患者來就診的時(shí)候都會(huì)說出類似的經(jīng)歷，鈣劑被當(dāng)成了食品，藥天天吃，錢沒完沒了地花，最終卻沒有任何效果。所以一定要非常明確，雞胸本身與缺鈣是沒有任何關(guān)系的。雞胸或者胸廓畸形是局部骨骼系統(tǒng)的發(fā)育異常，這種異常多與胎兒時(shí)期局部機(jī)械擠壓或者骨骼周圍結(jié)構(gòu)發(fā)育的不協(xié)調(diào)有關(guān)。胸廓各結(jié)構(gòu)發(fā)育的不協(xié)調(diào)最終導(dǎo)致胸廓外觀的異常。這才是胸廓畸形形成的根本原因。推崇補(bǔ)鈣的人經(jīng)常會(huì)把這樣的畸形誤診為佝僂病。佝僂病是什么情況呢？那確實(shí)是由于缺鈣引起的，但佝僂病是整個(gè)骨骼系統(tǒng)的集體缺鈣，表現(xiàn)在骨骼質(zhì)地的松軟，導(dǎo)致全身骨骼系統(tǒng)的異常，而不是某個(gè)局部骨骼的畸形。所以將胸廓畸形等同于佝僂病是錯(cuò)誤的。百度百科中有關(guān)于胸廓畸形的分類，明確地指出佝僂病胸廓包括漏斗胸、雞胸、扁平胸等畸形。此分類是由某著名醫(yī)院的某著名醫(yī)生提出的。通過如上分析可以看出，這樣的分類是值得商榷的。那么連如此大牌的所謂專家都可能將這個(gè)問題弄混淆，可想而知如今對(duì)此概念的認(rèn)識(shí)是多么混亂，這也就難怪大多數(shù)胸廓畸形患者的家長(zhǎng)都拼命地給孩子補(bǔ)鈣了。這不是家長(zhǎng)的錯(cuò)，是專家和商人的缺德。陳女士：是啊，寶寶很小的時(shí)候我去醫(yī)院咨詢，醫(yī)生就說寶寶缺鈣，讓寶寶吃維生素D、魚肝油，還有很多種類的鈣劑。后來發(fā)現(xiàn)胸部的毛病后，幾乎所有的醫(yī)生都說孩子是缺鈣引起的。我非常擔(dān)心孩子以后真的會(huì)出現(xiàn)更麻煩的畸形，就一直聽醫(yī)生的話，不斷地買鈣劑給寶寶吃。您知道，如今很多藥都不放心，擔(dān)心有副作用，所以每次都吃醫(yī)生推薦的很貴的鈣劑。我心里的壓力非常大，本來寶寶的出生給全家人帶來了很大的喜悅，但知道孩子有這樣的毛病后，全家人心情都非常沉重，一方面是心疼孩子，另一方面是擔(dān)心孩子將來的成長(zhǎng)，怕她自卑，受人歧視，怕她有壓力。我這個(gè)做媽媽的真的太難了，經(jīng)常胡思亂想。我的煩惱別人是理解不了的。王文林：孩子生了病，每個(gè)做父母的心情都會(huì)非常沉重，這一點(diǎn)大家都能理解，但我勸你還是樂觀一點(diǎn)。首先呢，孩子得的這個(gè)所謂的病，如果想得開一點(diǎn)，根本就不是病。你可以仔細(xì)觀察一下你周圍的每一個(gè)人，其實(shí)這個(gè)世上根本就沒有十全十美的人。即使那些最著名的模特也都有不為人知的缺陷，更不用說我們周圍的凡夫俗子了。舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，比如說五官，你看看你周圍的人，有哪個(gè)人沒有缺陷？如果能找到那么一位沒有缺陷的人，好了，肯定不會(huì)在你周圍生活了。西施沒有缺陷，三千年才出那么一個(gè)；楊玉環(huán)沒有缺陷，一千年才那么一個(gè)。人一旦沒有缺陷就麻煩了，那還了得？那不成了傾國(guó)傾城的西施楊貴妃之流了嗎？所以必須認(rèn)清的事實(shí)是，每個(gè)人都有缺陷。那么接下來，我想問你一個(gè)問題，你有沒有覺得你周圍五官有缺陷的人是病人呢？你肯定不會(huì)有這樣的念頭。好了，現(xiàn)在回過來看看你自己的寶寶。正如其他人在五官方面都有所缺陷一樣，寶寶現(xiàn)在是在胸廓上有了一點(diǎn)缺陷。這與你周圍那些五官有缺陷卻自以為或者被大家以為是“正常人”的人有什么不同呢？我的看法是，不同是有的，而這種不同不過是缺陷的部位不同罷了，你能說自己的寶寶比那些五官不整的人更難看嗎？回答肯定是否定的。那么，為什么五官有缺陷的人可以被稱為正常人而胸廓有些缺陷的人就必須被視為病人呢？仔細(xì)想想我的這些話，你看看有沒有道理。當(dāng)然，這樣的觀念不一定會(huì)被別人接受。而必須知道的事實(shí)是，人活在世上沒有不被別人說三道四的，你們小區(qū)那些個(gè)為老不尊的老人家們說孩子有缺陷，那是他們自己的觀點(diǎn)而已。作為孩子母親的你，是不能隨波逐流的。如果寶寶在自己母親的眼里都不是個(gè)正常孩子的話，就不能怪周圍的人有異樣的眼光了。你說是不是這個(gè)道理?。啃乩斡绕涫潜容^輕的胸廓畸形只是外觀上稍有異常而已，其實(shí)并不會(huì)因此影響機(jī)體的功能。也就是說，患者不會(huì)因?yàn)榛蔚拇嬖诙憩F(xiàn)出絲毫病人才有的不適。什么叫疾?。坎皇娣沤屑膊?。如今孩子自己沒有任何不舒服，何來的疾病呢？所以寶寶的情況只是個(gè)美觀的問題而不是生病的問題。這有點(diǎn)類似單眼皮的朋友決定是不是要拉雙眼皮的情形。單眼皮不是病，同樣胸廓畸形也不是病。這是你永遠(yuǎn)需要牢記的事實(shí)。有了這樣的認(rèn)識(shí)，你和寶寶甚至永遠(yuǎn)都可以不去考慮手術(shù)的事情。沒有什么不舒服，為什么要去看病去手術(shù)呢？我覺得這樣的認(rèn)識(shí)對(duì)于現(xiàn)在的你非常重要，你一定要從以前的陰影中走出來，只有這樣才能考慮其他的事情。那么接下來就是另外一個(gè)問題，即手術(shù)的問題。有了前面的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在孩子的問題就成了類似“單眼皮”朋友們所面臨的相同的問題了，即是不是要拉雙眼皮的問題。很多單眼皮且非常難看的單眼皮朋友一輩子都不會(huì)去做雙眼皮手術(shù)，他們不是不想更美，而是來自一種極度的自信。那么相同的情況是，很多有胸廓畸形的朋友同樣也一輩子沒有接受手術(shù)治療，這也是一種自信。對(duì)你來說，如果覺得孩子的胸廓真的很難看，或者孩子自己為這種形狀感到非常苦惱的話，當(dāng)然要接受手術(shù)治療。但是，必須告訴你的是，正如我上面所說的，即使是手術(shù)治療，這種手術(shù)也是非常簡(jiǎn)單的，幾乎可以說是與拉雙眼皮手術(shù)一樣簡(jiǎn)單的手術(shù)。那么試設(shè)想一下，如果將來的有一天你的寶寶是拉雙眼皮而不是做胸廓整形手術(shù)的話，你還會(huì)像現(xiàn)在這樣擔(dān)驚受怕嗎？做個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋扔?，人走在街上都可能被車撞了，這是想告訴你，風(fēng)險(xiǎn)無處不在。任何手術(shù)都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，但總有高低之分。寶寶這樣的畸形，即使真的要手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)也并不是高得離譜。要知道，醫(yī)院是治病救人的，不是專門用來發(fā)生事故的，否則醫(yī)院都要關(guān)門了。所以我再一次明確地告訴你，寶寶的所謂病不是什么不得了的病，只是有些缺陷而已。如果你真的覺得不好看，可以考慮做一個(gè)非常安全的小手術(shù)。這便是你在今后的幾年里要牢記的。有了這樣的認(rèn)識(shí)，你還需要有太多的顧慮嗎？陳女士：非常感謝王主任啊。經(jīng)你這么一講，我的心真的輕松了許多。之前可能是不太了解這個(gè)畸形的情況，才天天胡思亂想的，以后肯定不會(huì)再那樣想了。不過，王主任，我還有一點(diǎn)顧慮，我剛才沒有告訴你，就是關(guān)于孩子心臟的問題。我的寶寶其實(shí)還有心臟方面的毛病，這毛病在很小的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)了，醫(yī)生說是“卵園孔未閉”和“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”，前些日子還做了彩超檢查，說是“卵園孔未閉”2mm，“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”2.5mm。我先后看過幾家醫(yī)院，醫(yī)生都說需要手術(shù)治療。最近我非常關(guān)注孩子胸廓的畸形，把心臟的事先放到一邊了。我很想知道寶寶心臟的毛病與雞胸有沒有什么聯(lián)系，心臟手術(shù)是不是很危險(xiǎn)。我聽人家說，心臟手術(shù)要比雞胸手術(shù)危險(xiǎn)很多，搞不好會(huì)出人命的。說心里話，這也是我總擔(dān)驚受怕的原因之一。我一直覺得我的寶寶很可憐，又是心臟病又是雞胸什么的，真讓我痛心啊。每次想起來我的心就難過得要死。王主任，我現(xiàn)在很想知道，如果雞胸手術(shù)不危險(xiǎn)的話，心臟手術(shù)是不是還必須做，是不是真的像別人說的那樣很危險(xiǎn)？王文林：經(jīng)你這么一說，我真正明白了你的憂慮。你真是太不容易了。但我可以明確地告訴你，你根本不需要擔(dān)心。如果真像你所說的那樣，寶寶還有“卵園孔未閉”和“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”的話，絕對(duì)不會(huì)增加手術(shù)的難度，更不需要兩次開刀，手術(shù)依然只需要一次就可以完成。陳女士：我以前看過的醫(yī)生說，心臟手術(shù)要和雞胸分開做才行的。他們的意思是要做兩次手術(shù)啊。王文林：這正是我想告訴你的。這個(gè)問題牽扯到醫(yī)院專業(yè)的劃分問題。很多醫(yī)院心臟和普通胸外科是在一起的，叫做心胸外科，比如我們這個(gè)科，就是兩個(gè)專業(yè)合并在一起，所以同時(shí)可以完成兩種手術(shù)。有個(gè)別醫(yī)院是將二者完全分開的。心臟手術(shù)和普通胸外科手術(shù)分別由不同醫(yī)生完成。這樣的區(qū)分有它的優(yōu)點(diǎn)，但最大的缺陷就是限制了類似寶寶這樣疾病的治療。在這樣醫(yī)院中，患者不得不開兩次刀。但在心胸外科不分家的醫(yī)院，二者完全可以一次性完成。我們就曾做過不少這樣的患者，全是一次性完成手術(shù)，效果非常滿意。在類似的手術(shù)中，一般人都會(huì)以為心臟手術(shù)非常危險(xiǎn)。其實(shí)并不總是如此。有些心臟手術(shù)并不危險(xiǎn)。比如寶寶心臟的情況，就是非常簡(jiǎn)單的病變。首先是“卵園孔未閉”的問題。在正常的胎兒時(shí)期，人都有一個(gè)卵園孔，這是一個(gè)正常的血液通道。人出生后這個(gè)通道會(huì)自行閉合。如果沒有閉合，就成了所謂的“卵園孔未閉”。出生后卵園孔的存在會(huì)影響人循環(huán)的部分功能，但非常有限，所以單純的“卵園孔未閉”，尤其像寶寶這樣非常細(xì)小只有2mm直徑的卵園孔是不需要任何處理的。那么既然不需要處理，為什么還要把它當(dāng)成心臟病呢？外科醫(yī)生很少專門針對(duì)“卵園孔未閉”進(jìn)行手術(shù)。最常見的情況是，這種缺陷經(jīng)常合并更重的其他心臟畸形存在，醫(yī)生只是在處理其他畸形的同時(shí)順便閉合卵園孔而已。在寶寶的情況中，如果另外一種畸形非常重，可以考慮處理卵園孔；如果并不重，根本不用考慮手術(shù)。那么心臟的另外一個(gè)畸形重不重呢？寶寶的另外一種畸形是“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”。動(dòng)脈導(dǎo)管也是胎兒時(shí)期的一個(gè)血液通道，出生后本來是應(yīng)該閉合的卻沒有閉合。這一點(diǎn)類似“卵園孔未閉”，但情況比后者重?！奥褕@孔未閉”可以不處理，但“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”是一定要處理的。說到這里，你是不是又開始緊張了？陳女士：是啊，非常緊張啊，那是不是要做心臟手術(shù)，而且是很大的心臟手術(shù)?。客跷牧郑呵f別緊張。這種病其實(shí)是心臟外科中最簡(jiǎn)單的手術(shù)。心臟手術(shù)的種類非常多，根據(jù)是否使用體外循環(huán)可以分成兩類，一類是體外循環(huán)手術(shù)，一類是非體外循環(huán)手術(shù)。前一種手術(shù)是專門針對(duì)復(fù)雜心臟畸形而實(shí)施的大手術(shù)，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，都是比較可怕的手術(shù)。而非體外循環(huán)手術(shù)，一般都比較簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)很小。寶寶的“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”手術(shù)就是這樣的非體外循環(huán)手術(shù)。體外循環(huán)手術(shù)一般都是正中切口完成的，也就是從胸部正中做切口完成的手術(shù)。這樣的患者如果再做胸廓畸形矯正的話，由于切口本身比較大，就很難做到微創(chuàng)了。但不需要二期單獨(dú)做胸廓畸形的手術(shù)，那意味著新的創(chuàng)傷新的磨難。正中切口手術(shù)損傷大，雖然畸形的矯正效果理想，但避免不了大的手術(shù)切口，因此患者經(jīng)常會(huì)覺得非常無奈。而非體外循環(huán)手術(shù)，尤其是像“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”這樣的手術(shù)，完全可以避開位置明顯的正中部分，選擇在非常隱蔽的背部或者腋下，且這樣的切口可以非常短小。我們前天做過一例動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，我把切口的照片傳上來，你可以看看切口的情況，然后你就可以消除顧慮了。所以說，如果寶寶要手術(shù)的話，從美觀方面來講，肯定是非常理想的。再就是這種手術(shù)的安全問題。一般來說，只要切口選擇正確，胸腔內(nèi)部顯露理想，這種手術(shù)是非常簡(jiǎn)單的，它的做法不過是把一個(gè)管道用繩子扎住而已。有什么困難呢？有什么不安全的呢？有人可能會(huì)提出處理卵園孔的問題。由于這樣的切口無法顯露右心房，沒有辦法同時(shí)處理“卵園孔未閉”，會(huì)讓一些外行感到憂慮。針對(duì)這樣的憂慮，處理方法其實(shí)非常簡(jiǎn)單，那就是不處理。在寶寶的情況中，如果非要同時(shí)處理兩種心臟的毛病，將需要非常大的代價(jià)，必須做很長(zhǎng)的正中切口，且在體外循環(huán)下完成。那樣不僅風(fēng)險(xiǎn)大，損傷大，花費(fèi)多，手術(shù)疤痕也會(huì)很明顯很長(zhǎng)。如前所述，既然卵園孔只有區(qū)區(qū)的2mm，為什么要大動(dòng)干戈呢？只有最愚蠢的醫(yī)生才會(huì)做出手術(shù)的決定。于是事情就非常好解決了。也就是說，只需要找個(gè)隱蔽的地方切個(gè)小切口，將動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎了便萬事大吉。話說到這里，不知道你有沒有聽明白我的意思。說的簡(jiǎn)單點(diǎn)，雖然寶寶的心臟和胸廓都有毛病，雖然需要兩個(gè)獨(dú)立的手術(shù)才能完成，但非常幸運(yùn)的是，兩個(gè)手術(shù)可以同時(shí)完成，且心臟和胸廓的手術(shù)都非常簡(jiǎn)單。心臟手術(shù)的實(shí)施不但不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)更有利于胸廓的成形。那么好啦，既然有如此多的便利，寶寶的兩個(gè)手術(shù)不就等于是一個(gè)手術(shù)，且一個(gè)非常簡(jiǎn)單的手術(shù)了嗎？再問你一次，如果某一天，你的寶寶需要做一個(gè)拉雙眼皮的手術(shù)，你這個(gè)做媽媽的會(huì)像現(xiàn)在這樣擔(dān)驚受怕嗎？陳女士：王主任。。。。。。（泣不成聲）

人活在世上，風(fēng)險(xiǎn)是無處不在的。走在路上，可能被車撞死；坐在家里，可能被塌了的房子砸死；才判了刑的楊表哥，嘴角不過是輕輕的那么一抿，便家破人亡最終換得１４年的刑期；家喻戶曉的某大Ｖ，在小區(qū)只是找了個(gè)ＭＭ耍了一回，便倒了八百多輩子的霉，Ｖ也不再Ｖ了倒上了ＸＸＴＶ。這些慘不忍睹的現(xiàn)實(shí)告訴世人一個(gè)真理，人活著，就必須面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)無處不在，需要世人格外小心。但并不是說，每個(gè)上街的人都要被撞死，每個(gè)嫖娼的人都得進(jìn)局子。這便引出了一個(gè)概念，就是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率問題。在人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)中，很多風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率是非常低的，比如在街上被撞死的幾率，幾乎和嫖娼被抓的幾率相當(dāng)，算是小概率事件。但是，另外一些事件發(fā)生的幾率就明顯不同了。在醫(yī)院的種種治療行為中，幾乎每一種行為都是有風(fēng)險(xiǎn)的。這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率顯然比走在街上被車撞死的幾率高出很多倍。這是明確的大概率事件。然而，發(fā)生在醫(yī)療過程中的大概率事件，即使是最明確的大概率事件，也不可能高到非?？膳碌某潭取１热绺畎な中g(shù)損壞雞雞的概率，雖然也是大概率事件，卻不能高得過于離譜，否則包皮過長(zhǎng)的兄弟們是寧愿其不爭(zhēng)氣的包皮耷拉一輩子也不會(huì)考慮接受手術(shù)的。任何一種醫(yī)療行為，尤其是在臨床上被普遍采用的治療行為，其風(fēng)險(xiǎn)都是被合理控制在一定范圍內(nèi)的，過于高風(fēng)險(xiǎn)的行為不可能在臨床上廣泛開展。不同的醫(yī)療行為有風(fēng)險(xiǎn)的差異，而一種治療行為實(shí)施的過程中，經(jīng)常會(huì)有多種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這在手術(shù)治療過程中尤為明顯。做過手術(shù)的朋友都知道術(shù)前的簽字，醫(yī)生總會(huì)把所有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或者意外毫不客氣地告訴家屬。此時(shí)的家屬必然如經(jīng)過了一次生與死的洗禮。而必須明確的現(xiàn)實(shí)是，這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能并不相同。有些風(fēng)險(xiǎn)只是例行告知一下而已，發(fā)生率非常低，低到幾乎相當(dāng)于嫖娼被抓的幾率。但有些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率就非常高了。這也是醫(yī)生花費(fèi)很多口舌想告訴病人的，同時(shí)也是最讓患者揪心的東西。ＮＵＳＳ手術(shù)是目前治療漏斗胸的流行術(shù)式，也是最受人們歡迎的微創(chuàng)手術(shù)。所謂微創(chuàng)，就是創(chuàng)傷微小，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，其損傷的程度減小到了非?？捎^的程度。微創(chuàng)對(duì)患者的康復(fù)有很大好處。但是，創(chuàng)傷的減小并不意味著風(fēng)險(xiǎn)的降低。相反，為了達(dá)到微創(chuàng)的目的而不得不采用特殊技術(shù)時(shí)，比如胸腔鏡的應(yīng)用，往往會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。其中有些風(fēng)險(xiǎn)甚至是致命的。作為全麻下進(jìn)行的胸外科手術(shù)，ＮＵＳＳ也有所有胸外常規(guī)手術(shù)普遍具有的風(fēng)險(xiǎn)。而除此之外ＮＵＳＳ手術(shù)尚有自身特有的風(fēng)險(xiǎn)。其一，出血。胸壁沒有過大的血管，即使出了血往往也并非致命，只要醫(yī)生不是過于不操心病人，或者只要不是技術(shù)過于糟糕的話，完全可以在病人出現(xiàn)危及生命的癥狀之前發(fā)現(xiàn)并合理處理。所以切口、肋間以及所有胸壁上的出血，都是無關(guān)緊要的。但有一種出血卻是致命的，那便是心臟的出血。鋼板導(dǎo)引和鋼板本身必須經(jīng)過漏斗胸最底部，而此處幾乎全部緊緊貼著心包。在肉眼下分離胸骨與心包是不會(huì)有問題的，但是，在胸腔鏡下，或者一些不用胸腔鏡進(jìn)行的ＮＵＳＳ手術(shù)中，任何可能都會(huì)發(fā)生。誰能保證某位高手不將導(dǎo)引鋼板直接插入病人的心臟呢？而這樣的情況一旦發(fā)生，且一旦口子位于心臟關(guān)鍵的部位，或者口子被高手弄得足夠大的時(shí)候，開胸止血有時(shí)候是來不及的。這種情況下，患者就只有活活等死了。這是此類手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)所在。其二，心包的損傷。漏斗胸的患者，其底部一般剛好壓著心臟，二者之間多有潛在的間隙。但是，在一些極端的情況下，二者的間隙可能因粘連而消失。此時(shí)的鋼板導(dǎo)引很容易被插進(jìn)心包里。導(dǎo)引插入心包并不可怕，頂多自破口處流出些可能的心包積液而已，而真正可怕的是如上所述的那樣插入心臟。那多不是一般的高手能做出來的“壯舉”。幾天前一位同行說起另外一個(gè)著名同行的丑事，說不久前此君前往河北幫著做ＮＵＳＳ手術(shù)，剛好就插入了心包，嚇得此君在當(dāng)?shù)囟嘧×藘商觳鸥一貜V州。心包損傷如果不涉及心臟，不會(huì)帶來很嚴(yán)重的問題，但鋼板和心臟親密接觸幾個(gè)年頭是不是有什么風(fēng)險(xiǎn)，不得而知，因?yàn)榈侥壳盀橹股袥]有看到類似情況下不適的報(bào)告。而即使患者感到不適，也不可能聯(lián)想到這種問題。因?yàn)獒t(yī)生自己是不會(huì)主動(dòng)告訴患者鋼板已經(jīng)被插入心包的，那等于是打自己的嘴巴。那么是不是會(huì)因此引發(fā)什么特殊的問題，便只有在隨訪過程中，依靠醫(yī)生自己的觀察聯(lián)想與判斷能力了。當(dāng)然，更靠醫(yī)生自己的良心。有一個(gè)問題需要注意。幾年后拔出鋼板的時(shí)候，尤其當(dāng)鋼板兩端不是非常平滑的情況下，要小心損傷心臟和心包。其三，肺損傷。在使用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)的患者中，這種損傷的可能是幾乎不會(huì)存在的。但是，在一些膽大心又不太細(xì)的家伙的手術(shù)中，由于過度相信自己的技術(shù)，或者過度相信自己的感覺，便很可能出現(xiàn)這種低級(jí)的錯(cuò)誤。盡管這樣的錯(cuò)誤經(jīng)常并不是致命的，且是可以輕易補(bǔ)救的，卻會(huì)給病人帶來額外的痛苦。其四，鋼板可能對(duì)心臟的壓迫。年輕患者年輕的心臟多是健康的，但是，一些老年患者的心臟卻早早出現(xiàn)了問題。而在手術(shù)操作過程中，由于鋼板一直在心臟表面活動(dòng)，且有一個(gè)幅度不小的翻身動(dòng)作，這些動(dòng)作很可能刺激脆弱的心臟，引起心臟搏動(dòng)方面的問題。尤其在一些心律不是十分平穩(wěn)的患者中，類似的動(dòng)作甚至可能使心臟出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，最嚴(yán)重的情況是心臟停跳。這大概是此類手術(shù)中最危急的意外了。任何手術(shù)都是一個(gè)非常復(fù)雜的行為集合。其中的每一個(gè)細(xì)節(jié)發(fā)生問題，都可能帶來麻煩。所以ＮＵＳＳ手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)也絕非如上這么簡(jiǎn)單。作為患者，必要的擔(dān)心是可以理解的，但不能過分憂慮。走在街上存在有被車撞的可能，但沒有人會(huì)因此永遠(yuǎn)不去逛街。ＮＵＳＳ手術(shù)像所有其他的手術(shù)一樣，是治病的。為了治病，就必須有所付出。這些付出恰好包含了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受。而醫(yī)生與患者有一個(gè)共同的心愿，就是減小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。為達(dá)到此目的，醫(yī)生需要做的是把自己的技術(shù)練精湛，患者需要做的，則是尋找技術(shù)精湛的醫(yī)生。

隨著手術(shù)技術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)生開始嘗試ＮＵＳＳ手術(shù)，但不同醫(yī)生做出的效果卻不同，這直接關(guān)系到手術(shù)的安全和患者最后的感受。影響手術(shù)效果的因素有多種，最直接的因素是鋼板的塑形問題，其中鋼板的長(zhǎng)度與弧度是最關(guān)鍵的兩個(gè)因素。 鋼板的長(zhǎng)度是影響手術(shù)效果的首要因素。在治療過程中，醫(yī)生與病人愿望是一致的，即盡可能將凹陷的胸壁頂起，且頂?shù)迷礁咴嚼硐搿＿@樣的愿望非常樸實(shí)。為了達(dá)到這樣的目的，不少醫(yī)生會(huì)傻乎乎地選擇較長(zhǎng)的鋼板，而事實(shí)證明，這是一種非常愚蠢的作法。這種做法不僅達(dá)不到目的，反而會(huì)帶來麻煩。 一般的醫(yī)生都會(huì)將測(cè)量的兩側(cè)腋中線之間胸壁的半個(gè)周長(zhǎng)作為鋼板的長(zhǎng)度。這樣的作法非常直觀，表面上看似合理，而細(xì)想起來卻很不合適。要知道，鋼板行走的路線不是在胸壁的外表面，而是一半在胸壁的內(nèi)表面，一半在外表面。做為整形手術(shù)，對(duì)尺寸的把握是需要非常精準(zhǔn)的。那么“大致”應(yīng)用“兩側(cè)腋中線之間胸壁的半個(gè)周長(zhǎng)作為鋼板的長(zhǎng)度”本身就有違整形的手術(shù)原則。根據(jù)鋼板走形的線路應(yīng)該估計(jì)到，鋼板的合理長(zhǎng)度應(yīng)該比胸壁外表面長(zhǎng)度短一些才合適。一般認(rèn)為應(yīng)該短３cm左右，這只是個(gè)大致的建議，不同的患者并不一定都必須采取此長(zhǎng)度。體型不同的患者，年齡不同的患者，自然不可以千篇一律。 鋼板過短的缺陷是很容易想象出來的。首先是無法彎曲成足夠大的弧度，弧度不大，就不能良好支撐，就不能滿足手術(shù)的需要。其次是影響到鋼板自身最終的跨度?？缍冗^小，會(huì)限制胸廓的發(fā)育。成人患者可能沒有太大的影響，而對(duì)于青春期前的患者，將使胸廓發(fā)育受到明顯的影響。第三個(gè)缺陷就是鋼板兩端固定小鋼板的位置。鋼板長(zhǎng)度不夠，其兩端就不可能位于比較隱蔽的胸廓側(cè)壁，而是位于側(cè)壁與前壁之間。此處胸壁組織非常薄弱，且與衣服摩擦明顯。最悲催的后果是，兩端的鋼板因摩擦直接從皮膚表面頂出去。想象明晃晃的鋼板從皮膚里逐漸逐漸地冒了出來，看見那可怕的景象時(shí)，不知道會(huì)有多少患者和家屬和看見此景象的網(wǎng)友會(huì)罵醫(yī)生。 鋼板同樣也不能過長(zhǎng)。采用過長(zhǎng)的鋼板只是一些新手或者外行醫(yī)生單方面美好的愿望。ＮＵＳＳ手術(shù)獨(dú)特的設(shè)計(jì)使最簡(jiǎn)單的“支與撐”變得不像初中幾何中講述的那樣簡(jiǎn)單。其支點(diǎn)是不能牢固固定鋼板的，鋼板實(shí)際上是處于一種“活動(dòng)”且“滑動(dòng)”的狀態(tài)。醫(yī)生無法將鋼板與胸廓的空間相對(duì)位置徹底固定。這樣的現(xiàn)實(shí)會(huì)使過長(zhǎng)的鋼板成為失敗的選擇。此時(shí)的鋼板不但沒有辦法將凹陷“過度”地?fù)纹穑炊鴷?huì)“過度地?fù)尾黄稹?，最根本的原因就是鋼板過長(zhǎng)導(dǎo)致的松弛。有作者認(rèn)為可以通過進(jìn)出胸腔肋間的選擇來糾正此缺陷。這表面上看是個(gè)非常合理的作法。肋間更靠近正中，更多部分的鋼板行走于胸廓的外表面，似乎可以使更多多余的鋼板長(zhǎng)度被“消耗”。但是，這顯然是忽略了手術(shù)的基本目的。漏斗胸手術(shù)的目的是為了將凹陷部分撐起。要想到達(dá)此目的，最理想的支撐應(yīng)該來自胸廓的內(nèi)表面。而為了“消耗”鋼板多余的長(zhǎng)度而不得不把過多的胸壁壓于鋼板之下的話，何來的“支撐”之效果呢？豈不是不但支撐不了反而壓得更低嗎？醫(yī)生為了挽回自己的面子而不得不犧牲患者治療效果的作法，醫(yī)學(xué)上可以找到依據(jù)，但倫理學(xué)上不知道有沒有依據(jù)。 鋼板過長(zhǎng)導(dǎo)致鋼板過于松弛，增加了鋼板自身的活動(dòng)度，一方面給兩端的固定制造了麻煩，另一方面很容易造成鋼板的“翻轉(zhuǎn)”，這在ＮＵＳＳ手術(shù)后是一種非常要命的并發(fā)癥。此外尚有一個(gè)更大的麻煩，就是患者自身的感受。鋼板過長(zhǎng)，兩端如果僥幸沒有頂出側(cè)胸壁皮膚的話，就必然頂?shù)奖巢?。這會(huì)讓患者在睡覺時(shí)非常不舒服。平臥時(shí)兩側(cè)可能頂?shù)酱裁妫鴤?cè)臥更加難受。患者痛苦的程度可想而知。 有關(guān)鋼板的技術(shù)問題中，另一個(gè)重要的問題是鋼板的弧度。在畸形矯正過程中，為了突出自己的成績(jī)，或者為了防止術(shù)后幾何形狀自然的回縮，更多的醫(yī)生會(huì)選擇“矯枉過正”。這種觀點(diǎn)沒有什么可以指責(zé)的，矯形手術(shù)本身就沒有一個(gè)非?？陀^的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。只要能消除漏斗胸局部的凹陷，即使再形成輕微的雞胸，很多患者也是非常開心的。而醫(yī)生為了達(dá)到此目的，往往會(huì)寄希望于鋼板的弧度。比較幼稚的想法是，鋼板越凸，胸廓也越凸，效果就越理想。而殘酷的臨床實(shí)踐告訴這些愚蠢的醫(yī)生兄弟們，這是不可能達(dá)到的。 學(xué)過初中幾何學(xué)的朋友都知道，弧度越大，長(zhǎng)度就必須越大，否則會(huì)影響整個(gè)鋼板的跨度。而必須明確的是，在此手術(shù)中，鋼板的跨度是不能小的。那么，為了達(dá)到此“凸出”的目的，唯一的方法就是增加鋼板的長(zhǎng)度。但又非常不幸的是，如上所述，鋼板的長(zhǎng)度是不可以過長(zhǎng)的，過長(zhǎng)了，便必然出現(xiàn)上述一系列可怕的并發(fā)癥。于是，這種僅憑想象隨意改變弧度的作法便成了害人害己的失誤了。 由此可以看出，弧度與長(zhǎng)度的關(guān)系是密不可分的。而又由于存在跨度的限制，鋼板的弧度幾乎是一定的，絕度不可能過度凸出。讓很多外行絕望卻又是最理想的弧度是，一個(gè)倒Ｕ字形，這是個(gè)不可思議的正確選擇。 在考慮弧度的問題時(shí)，必須重點(diǎn)考慮鋼板兩端的弧度。沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)過分注重胸壁弧形的外形，以為鋼板最理想的弧度也應(yīng)該如此。這往往是給病人帶來痛苦的根源。如果不考慮鋼板兩端必需的固定裝置，這樣的想法也許是正確的。但是，正因?yàn)獒t(yī)生不可能將鋼板插入置之不理而必須于兩端進(jìn)行合理的固定，如上的弧度才顯得非常不合適。臨床上很多病人術(shù)后鋼板頂出皮膚就是如此選擇的后果。所以正確的方法是，將兩端的部分直接彎曲成與主體部分“垂直”的程度，也就是使整個(gè)鋼板處于一種倒Ｕ的形狀，只有如此才能使整形效果與患者的舒適程度都滿意。 而人非完人，并不是每個(gè)醫(yī)生一開始都能精準(zhǔn)地做好弧度的設(shè)計(jì)。一旦出現(xiàn)了失誤，醫(yī)生必須考慮補(bǔ)救。如果鋼板長(zhǎng)度不足,必須更換鋼板。過長(zhǎng)的鋼板也不是滿意選擇，最理想的方法依然是更換鋼板。而鋼板是非常昂貴的東西，更換意味著增加巨額的花費(fèi)。此時(shí)倒霉的醫(yī)生兄弟們往往不得不將錯(cuò)就錯(cuò)。合理選擇靠近正中的肋間是不得不做的選擇。而另一個(gè)非常有效的方法就是將多出的兩端盡量彎曲，使其盡量環(huán)抱胸壁。 在弧度的設(shè)計(jì)出現(xiàn)問題時(shí)，如果長(zhǎng)度合適的話，是沒有必要再更換鋼板的。最理想的方法是將鋼板取出再合理進(jìn)行塑形彎曲。而鋼板從心臟前方進(jìn)去再出去然后再進(jìn)去是讓很多醫(yī)生膽顫心驚的事情。為了避免這種讓醫(yī)生自己緊張得要死的行為，可以將兩端進(jìn)行重新塑形即可。當(dāng)然，這樣做有個(gè)前提，就是之前醫(yī)生兄弟們弄的形狀不要太離譜。你若弄成個(gè)倒“Ｖ”字形的鋼板出來，則把自己難為死也弄不出倒“Ｕ”來。那就只好等著術(shù)后挨罵啦。

患者：先天性漏斗胸，做CT檢查只是胸廓畸形，其他的均正常。要不要做手術(shù)矯正？？？若無不良反應(yīng)，不做矯正手術(shù)有無其他隱患。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科王文林：漏斗胸的手術(shù)主要取決兩方面的因素，其一，是否有嚴(yán)重癥狀，比如呼吸困難，心慌，或者胸痛等。出現(xiàn)這些癥狀，說明有了壓迫，則要盡早手術(shù)。如果沒有這些癥狀，為了避免病情進(jìn)展而在將來出現(xiàn)癥狀，則也可以考慮手術(shù)。其二，主要是美觀方面的考慮。即使沒有癥狀，如果有強(qiáng)烈的美觀方面的要求，也可以手術(shù)治療。你現(xiàn)在已經(jīng)十八歲，胸廓發(fā)育估計(jì)已經(jīng)定型，進(jìn)一步加重可能性不大。所以如果本人不覺得難看的話，可以不考慮手術(shù)。將來萬一加重，可以隨時(shí)手術(shù)。

心臟外科經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代，對(duì)于常見先心病房間隔缺損，室間隔缺損等的治療，已不是局限于一個(gè)心臟外科醫(yī)生能夠治好先天性心臟病，而是要思考去做到（1）更確切的療效；（2）更小的手術(shù)創(chuàng)傷；（3）更好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。以上這些方面，也正是患兒家長(zhǎng)所希望的。如何避免小兒心臟手術(shù)后雞胸與漏斗胸？ 先心病術(shù)后胸骨畸形最常見為雞胸和漏斗胸，與胸前手術(shù)瘢痕一樣，越來越受到家長(zhǎng)的關(guān)注，作為一名工作二十余年小兒心臟外科專科醫(yī)生，談?wù)勛约旱目捶?，希望?duì)先心病患兒家長(zhǎng)有所幫助。 一，選擇微創(chuàng)治療 先心病術(shù)后發(fā)生胸骨畸形，主要與胸骨正中切開有關(guān)。胸骨正中切口縫合后，一些年齡較小的嬰幼兒，特別是患有重癥肺炎或危重先心病的孩子，胸骨較軟，術(shù)后撤離呼吸機(jī)后呼吸往往費(fèi)力，胸骨下段易出現(xiàn)凹陷，后來易形成漏斗胸；而大多先心病正中切口的孩子，更易形成胸骨愈合隆起，即雞胸。為了預(yù)防先心病術(shù)后胸骨畸形的發(fā)生，對(duì)于一些常見先心病，最好選擇側(cè)切口或正中小切口部分胸骨切開和外科微創(chuàng)封堵治療，這樣就能徹底避免雞胸或漏斗胸的發(fā)生。 但對(duì)于選擇側(cè)切口，正中小切口或外科微創(chuàng)治療，需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)和技能；另外患兒的年齡最好6月以上；復(fù)雜先心病可以選擇正中小切口，最好避免側(cè)切口，以將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低到最小限度。 二.術(shù)中術(shù)后預(yù)防對(duì)于必需施行正中切口全部胸骨切開的患兒，大部分患兒短期內(nèi)胸骨愈合過程中會(huì)出現(xiàn)隆起，但一般半年后隆起胸骨會(huì)自然消失，個(gè)別患兒胸骨隆起持續(xù)存在，即形成雞胸，為此，為預(yù)防術(shù)后雞胸的發(fā)生，一要求醫(yī)生在心臟術(shù)后縫合切開的胸骨是準(zhǔn)確對(duì)合固定，二是術(shù)后近期使用胸帶或雞胸儀，對(duì)于已形成雞胸的，可以選擇骨科小夾板適當(dāng)按壓隆起處，用胸帶固定，經(jīng)一段時(shí)間后，胸骨會(huì)變平。 雖然術(shù)后漏斗胸的發(fā)生率極低，但對(duì)于漏斗胸的術(shù)后預(yù)防非常困難，本人對(duì)于一些重癥肺炎先心病患兒在術(shù)后縫合胸骨時(shí)采用多種方法，效果均不理想。對(duì)于一些嚴(yán)重的胸骨凹陷患兒，以后需要再次手術(shù)矯治。（范太兵）

漏斗胸是一種常見的先天性畸形，多在兒童時(shí)期被發(fā)現(xiàn)。由于家長(zhǎng)多缺乏相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)后往往較為緊張，經(jīng)常忙亂求醫(yī)。而各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平良莠不齊，如果沒有滿意治療，往往會(huì)適得其反，造成新的畸形。所以走出觀念上的誤區(qū)，是正確治療漏斗胸的前提。 誤區(qū)一：漏斗胸是不是真的由缺鈣引起？補(bǔ)了鈣漏斗胸會(huì)消失嗎？漏斗胸首先表現(xiàn)為胸廓的畸形，形態(tài)上類似于佝僂病。佝僂病與缺鈣的關(guān)系非常明確。近年來由于“全民缺鈣”偏激思想的影響，再加上不良商家的大力宣傳，使很多家長(zhǎng)甚至醫(yī)生誤以為漏斗胸由缺鈣引起，從而幻想通過補(bǔ)鈣去消除畸形的存在。這是非常荒謬的認(rèn)識(shí)。關(guān)于漏斗胸的病因到目前為止并不完全明確，但有幾種最大的可能，其一是胎兒發(fā)育過程中肢體的壓迫，其二是胸骨后組織結(jié)構(gòu)的發(fā)育滯后，此外尚可能與一些特殊的遺傳因素有關(guān)。鈣的缺乏主要表現(xiàn)在全身骨骼系統(tǒng)發(fā)育的異常。漏斗胸的異常不在骨骼的“質(zhì)地”而在肋骨的形狀，所以與缺鈣是沒有關(guān)系的。由此可以看出，補(bǔ)鈣沒有辦法消除漏斗胸。 誤區(qū)二：漏斗胸是不是一定要手術(shù)？漏斗胸的手術(shù)主要依據(jù)兩條標(biāo)準(zhǔn)：其一，局部壓迫出現(xiàn)了嚴(yán)重的心肺功能異常；其二，患者有強(qiáng)烈的美觀方面的渴求。如果漏斗胸并不嚴(yán)重，或者根本沒有嚴(yán)重的壓迫癥狀，就不一定要手術(shù)。再加上患者自己沒有因?yàn)樾乩幕味薪z毫心理負(fù)擔(dān)的話，為什么要手術(shù)呢？手術(shù)對(duì)任何人來說都意味著創(chuàng)傷，意味著很大的打擊，如果沒有明確的目標(biāo)的話，完全可以不考慮治療。 誤區(qū)三：關(guān)于手術(shù)的時(shí)機(jī)問題，是不是越早治療效果越滿意？漏斗胸的診斷往往在幼兒時(shí)期明確。由于家長(zhǎng)的過于緊張，再加上一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯利是圖，不少孩子在很小的年齡就接受了手術(shù)。這種做法是有待商榷的。過小年齡接受手術(shù)有諸多弊端：1，患兒過小，術(shù)后護(hù)理難度較大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥；2，患兒過小，心理承受能力小，會(huì)對(duì)心理造成較大創(chuàng)傷；3，幼兒胸廓發(fā)育不完全，強(qiáng)度較小，沒有足夠力量支撐固定裝置。以鋼板進(jìn)行固定可能出現(xiàn)松動(dòng)，固定效果不良，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥；4，兒童胸廓發(fā)育速度較快，若使用鋼板進(jìn)行固定，鋼板弧度并不因患兒的成長(zhǎng)而改變，由此可能影響整形的效果。5，兒童骨骼不能完全骨化，手術(shù)后可能影響整形效果的維持。由此可以看出，如果不是因?yàn)樘厥庠蚨坏玫奶崆斑M(jìn)行手術(shù)的話，一般是不宜過早手術(shù)的。我們的經(jīng)驗(yàn)是，最佳年齡應(yīng)該在學(xué)齡前的一到兩年。 誤區(qū)四：NUSS手術(shù)是不是最佳的選擇？漏斗胸是一種胸廓的畸形，手術(shù)的目的是消除畸形。為達(dá)到這樣的目的，很多種手術(shù)方法被用于臨床，且都有各自的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方式有直接成形術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種特殊的手術(shù)，叫改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。由于畸形往往比較復(fù)雜，且可能合并其他病癥的存在，比如合并先天性心臟病存在，在這樣的情況下，合理選擇手術(shù)方式，往往能取得滿意的效果。NUSS手術(shù)的出現(xiàn)，簡(jiǎn)化了成型手術(shù)的操作，對(duì)一些較輕的患者可以取得滿意的效果，但是，該手術(shù)病不是十全十美。其主要的缺陷在于：其一整形效果有時(shí)并不滿意；其二，有的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛；其三，必需接受第二次手術(shù)取鋼板；其四，可能出現(xiàn)與鋼板置入相關(guān)的并發(fā)癥。由此可以看出，NUSS手術(shù)并不是十全十美，在不少情況下并不是最佳的選擇。 誤區(qū)五：傳統(tǒng)整形手術(shù)是否真的“罪大惡極”？由于微創(chuàng)觀念的流行，很多手術(shù)都開始轉(zhuǎn)向微創(chuàng)化。但微創(chuàng)是一個(gè)整體概念，并不專指手術(shù)切口的縮小。近年來某些手術(shù)中流行的“小切口”手術(shù)其實(shí)并不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。在切口小的幌子下，可能是胸腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的大面積損傷。NUSS手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。但手術(shù)的目的是為了消除畸形，而不僅僅是為了減小損傷。何況在如今的醫(yī)療條件下，即使傳統(tǒng)手術(shù)相對(duì)較大的損傷也是不會(huì)造成嚴(yán)重后果的。在此情況下，充分考慮手術(shù)效果而不是損傷可能更符合患者的愿望。在目前已知的手術(shù)方式中，有些手術(shù)方式，比如我們?cè)O(shè)計(jì)的改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，完全可以獲得滿意的效果，且一次手術(shù)完成，不需要二次手術(shù)。此外尚有很多其他的優(yōu)點(diǎn)。這樣的手術(shù)方式不一定是面面俱到的，但至少在一些特殊的情況下，其效果是其他方式無法比擬的。由此可以看出，不管是傳統(tǒng)手術(shù)方式還是NUSS手術(shù)，都不能一棍子打死，具體選擇一定要看病人的具體畸形而定。 誤區(qū)六：漏斗胸與雞胸、扁平胸是相同的疾病嗎？胸廓畸形的臨床表現(xiàn)有多種形狀，可以表現(xiàn)為漏斗胸，也可以表現(xiàn)為扁平胸，雞胸，甚至其他更復(fù)雜的畸形。漏斗胸與其他畸形有明確的差異，其最大的特點(diǎn)是胸骨下部明顯的凹陷。這點(diǎn)是區(qū)分各類畸形的標(biāo)志。各類畸形雖然形態(tài)上有所差異，但治療的原則卻相差不大。最終的目的就是為了消除畸形，恢復(fù)胸廓正常的形態(tài)。（胸廓畸形患者三位重建圖片）（文/王文林）

漏斗胸（Pectus Excavatum）是最常見的先天性胸廓畸形，多在出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，這種先天性畸形出生時(shí)即表現(xiàn)為胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長(zhǎng)發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對(duì)心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會(huì)產(chǎn)生呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降等逐漸加重癥狀。對(duì)患兒及家長(zhǎng)造成很大精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。部分患者尤其是進(jìn)入青春期后會(huì)變得性格內(nèi)向、自卑、甚至憂郁。 漏斗胸的病因?qū)W仍就不明，可能是由于肋軟骨的過度不平衡生長(zhǎng)所致，漏斗胸具有遺傳性，大約40％的漏斗胸病人的親屬中有漏斗胸患者，男性的發(fā)病率為女性的5倍，黑人及拉丁裔很少發(fā)病，漏斗胸的發(fā)病率為雞胸的6倍 。漏斗胸與缺鈣無關(guān)，補(bǔ)鈣不能治療漏斗胸。治療 手術(shù)糾治是唯一改善病況的選擇。輕度畸形無癥狀者定期隨訪。疾病有隨生長(zhǎng)而加重的趨勢(shì)，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育期，可在6-12個(gè)月內(nèi)由輕度變成重度。有臨床癥狀、重度畸形、或隨訪中癥狀加重；胸部CT顯示：心臟、肺受壓，CT指數(shù)≧3.25（CT指數(shù)不適合以偏平胸為主的漏斗胸）；復(fù)發(fā)性漏斗胸等均需手術(shù)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約有20%的患者是由于心理因素而手術(shù)的。以往采用的手術(shù)方式包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（sternumturnover）、肋軟骨的切除或切斷術(shù)（Ravitch procedure），這類手術(shù)由于手術(shù)的損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)效果欠佳、手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高、尤其是胸壁的順應(yīng)性（也就是胸壁的彈性）明顯降低而很少使用。目前流行的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)及針對(duì)其缺點(diǎn)改進(jìn)而來的超微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。 微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)：1988年美國(guó)醫(yī)生Donald Nuss 與Waiter Lorenz Surgical Inc.合作建立了微創(chuàng)糾正漏斗胸的新術(shù)式（稱之NUSS手術(shù)）。其優(yōu)點(diǎn)是：1.創(chuàng)傷?。呵锌趦H3-4cm，術(shù)中出血少；2.手術(shù)簡(jiǎn)便：用一根鋼板將凹陷的胸壁頂起即可；3.手術(shù)效果好：相對(duì)以往手術(shù)胸壁外形的改善更接近正常。4.胸壁的順應(yīng)性不受損失等；胸壁保持了原有的彈性，這一點(diǎn)對(duì)肺功能的改善非常重要。但是NUSS手術(shù)并未完善、仍有許多需要完善的地方。因此在NUSS手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起了超微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。該手術(shù)不但保留了NUSS手術(shù)的原有的優(yōu)點(diǎn)而且還克服了其主要缺點(diǎn)。1. 創(chuàng)傷更小：切口僅1.5-2.5cm，出血更少，鋼板在體內(nèi)沒有暴力翻轉(zhuǎn)的過程，甚至整個(gè)手術(shù)過程看不到成滴的血。2.手術(shù)更簡(jiǎn)便：手術(shù)過程由原來的3個(gè)過程簡(jiǎn)化為一個(gè)步驟，手術(shù)時(shí)間可縮短1/2-1/3，同時(shí)還省去了術(shù)中加工鋼板的煩雜過程。3.手術(shù)效果更好：鋼板的設(shè)計(jì)更合理，穩(wěn)定性更好，手術(shù)效果可至始至終保持，鋼板又不會(huì)限制小孩的生長(zhǎng)發(fā)育，術(shù)后胸廓形態(tài)更完美。4. 病人痛苦更小：由于創(chuàng)傷小、鋼板的穩(wěn)定性好等特點(diǎn)術(shù)后病人痛疼更輕、痛疼的時(shí)間更短，術(shù)后即可側(cè)臥睡眠而不需像NUSS術(shù)后必須平臥睡眠半年。漏斗胸手術(shù)常見并發(fā)癥的新認(rèn)識(shí)：（1） 鋼板過敏：鋼板過敏是漏斗胸術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但是我們發(fā)現(xiàn)所謂的“鋼板過敏”與手術(shù)方式及手術(shù)操作密切相關(guān)，“鋼板過敏”多由鋼板在體內(nèi)活動(dòng)度過大或局部組織損傷較大導(dǎo)致的局部滲液較多引起的。常規(guī)的微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)由于鋼板需要在體內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此胸壁與鋼板間的間隙較大，鋼板的活動(dòng)度也就較大，加之手術(shù)損傷也相對(duì)較大，難免會(huì)出現(xiàn)“鋼板過敏”。而超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板在體內(nèi)是和胸壁緊貼成一體的，加以固定后鋼板在體內(nèi)可紋絲不動(dòng)，手術(shù)本身損傷也小，幾乎可避免出現(xiàn)鋼板過敏之類的并發(fā)癥。（2） 疼痛：疼痛的產(chǎn)生及程度與患者的年齡、對(duì)疼痛的敏感性、漏斗胸凹陷的程度、手術(shù)的方式、鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動(dòng)度等因素有關(guān)。前三種因素是不可改變的，后三種因素有改進(jìn)的空間。尤其是鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動(dòng)度對(duì)術(shù)后疼痛影響最大。鋼板的支撐點(diǎn)在肋間肌上比在肋骨上痛、鋼板的活動(dòng)度越小痛越輕。超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)的鋼板是由肋骨支撐的，鋼板與胸壁緊貼紋絲不動(dòng)，因此疼痛輕。術(shù)后家長(zhǎng)的反饋是小孩恢復(fù)得比預(yù)期的快。（3） 鋼板移位：鋼板的移位是漏斗胸術(shù)后常見的并發(fā)癥。不少病人手術(shù)早期矯正效果好，隨著時(shí)間推移矯正效果越來越不滿意，就是鋼板在體內(nèi)移位造成的。鋼板在體內(nèi)的移位與鋼板支撐點(diǎn)（肋間肌或肋骨）的選擇、鋼板在體內(nèi)的活動(dòng)度、肋間肌的損傷程度、鋼板的寬度等密切相關(guān)。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的支撐點(diǎn)在鋼板相鄰的上下二根肋骨上，支撐面積及支撐力均力大而穩(wěn)定不易下沉、對(duì)肋間肌的損失小，大孩子用寬鋼板更增進(jìn)了鋼板的穩(wěn)定性，鋼板與前胸壁緊貼稍加固定后便可紋絲不動(dòng)，因此手術(shù)效果可至始至終保持不變。漏斗胸病人的鍛煉 輕至中度的漏斗胸進(jìn)行體能及形體訓(xùn)練。目的：1改善心肺功能；2改善體型：漏斗胸姿勢(shì)會(huì)加重漏斗胸畸形；3增加胸腔的容量；4阻止輕度畸形病情加重；5鍛煉延緩中重度畸形病情發(fā)展，使病人有機(jī)會(huì)在最佳年齡段（發(fā)育前）手術(shù)。鍛煉內(nèi)容1呼吸訓(xùn)練：每天做數(shù)次深呼吸、每次持續(xù)數(shù)分鐘，或練習(xí)吹氣球。2形體訓(xùn)練：坐、立時(shí)保持挺胸姿勢(shì)或參加舞蹈培訓(xùn)等。3各種有氧運(yùn)動(dòng)：如游泳、跑步等。術(shù)后鍛煉在6－8周后開始，鍛煉內(nèi)容同上 。

隨著超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板的病人越來越多，出現(xiàn)的各種情況也令人深思。1.家長(zhǎng)的問題：“我兒子的胸部越長(zhǎng)越好看了”。其實(shí)這一問題我們?cè)缬蓄A(yù)料，超微創(chuàng)漏斗胸鋼板不限制胸壁的生長(zhǎng)發(fā)育，在胸部自然生長(zhǎng)發(fā)育過程中胸部的形態(tài)也會(huì)日趨完美。另外,鋼板的支撐點(diǎn)在雙側(cè)肋骨最高點(diǎn)的外側(cè)，隨著胸廓的發(fā)育增寬，支撐點(diǎn)越來越靠近最高點(diǎn)，對(duì)胸壁的抬舉效果更好，這個(gè)問題就不難解釋了。2.拆鋼板時(shí)的問題：超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板時(shí)，只要擰下螺絲、輕抽鋼板、固定片與鋼板自然分離、鋼板被抽出、整個(gè)拆鋼板過程胸壁紋絲不動(dòng)、損傷極小。一般人們會(huì)認(rèn)為漏斗胸拆鋼板肯定比裝鋼板容易，但事實(shí)恰恰相反，常規(guī)的NUSS手術(shù)拆鋼板的難度絕對(duì)大過裝鋼板。甚至需要3-4小時(shí)、更有甚者出血致休克。因?yàn)楝F(xiàn)在的理論認(rèn)為，漏斗胸的復(fù)發(fā)與鋼板在體內(nèi)的時(shí)間成反比，即鋼板在體內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)漏斗胸復(fù)發(fā)的幾率越低。但NUSS鋼板在體內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)胸廓的生長(zhǎng)發(fā)育的限制越重，肋骨左右方向的生長(zhǎng)受限后會(huì)導(dǎo)致前后方向的過度生長(zhǎng)從而出現(xiàn)雞胸樣畸形，不但有損外觀還會(huì)造成肋骨骨折，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育較快的輕少年，鋼板嵌入骨折的鋼板中導(dǎo)致術(shù)中尋找及拆除鋼板均困難，鋼板嵌入肋骨后鋼板與胸壁間沒有間隙，拆鋼板時(shí)必須強(qiáng)行擠壓出一個(gè)間隙才能放入一個(gè)粗大的、能將折彎了的鋼板的折彎角度折直的折彎器。盡管這樣側(cè)胸壁處的鋼板也折不到較直、更不可能至平順，要把這樣的鋼板抽出的難度及所需的力量就可想而知了，整個(gè)過程包括折鋼板及抽鋼板均需用暴力，還需改變病人的體位以便抽鋼板，這樣會(huì)造成對(duì)胸壁的擠壓及變形，對(duì)胸壁的損傷很大。若用鋼板翻轉(zhuǎn)的方法拆鋼板對(duì)胸壁的損傷就更大了，這可能就是部分病人術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。而超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板的情形就不同了，鋼板位于皮下用手可觸及故極易發(fā)現(xiàn)，鋼板整體呈現(xiàn)一平滑的弧形，抽鋼板時(shí)沒有阻力，輕輕一抽就可被抽出，整個(gè)過程胸壁紋絲不動(dòng)，對(duì)胸壁的損傷極小，鋼板極易被拆除，快者整個(gè)拆鋼板過程僅10分鐘.。上圖為被拆下的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板。下圖為被拆下、已被折直的NUSS鋼板，二者比較拆鋼板時(shí)被抽出來的易難程度不言而喻。3.雙弧形理論與胸壁的穩(wěn)定性及拆鋼板的時(shí)間理論上說超微創(chuàng)漏斗胸鋼板由于不限制胸廓的生長(zhǎng)發(fā)育，可在體內(nèi)放置更長(zhǎng)的時(shí)間以確保療效，但是一些特殊及意外的病例改變了我們的想法。例如：一例5歲的患兒在外院做超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)后半年因鋼板過敏而拆除了鋼板，但隨訪中發(fā)現(xiàn)胸壁依然挺拔。另一例8歲男孩術(shù)后半年嚴(yán)重摔傷致2顆門牙橫斷及鋼板移位，但胸壁形態(tài)仍完好，本想拆除鋼板后重裝鋼板，術(shù)中發(fā)現(xiàn)拆除鋼板后胸壁形態(tài)絲毫未變，因此臨時(shí)放棄了重裝鋼板的計(jì)劃，隨訪中無絲毫胸壁再塌陷的跡象。還有一例18歲的大面積扁平胸加漏斗胸患者術(shù)后17個(gè)月拆鋼板也絲毫不影響手術(shù)效果。提早拆鋼板的8歲男孩拆鋼板后的照片這一系列的現(xiàn)象引起了我們的深思，我們對(duì)術(shù)后病人的胸部X線影像及胸部外觀進(jìn)行了反復(fù)的觀察及思考，提出了超微創(chuàng)漏斗胸胸壁穩(wěn)定性的雙弧形理論。即：在設(shè)計(jì)鋼板時(shí)考慮到拆鋼板時(shí)胸壁可能出現(xiàn)一定程度的下陷故有意提高了鋼板的抬舉高度，這樣超微創(chuàng)漏斗胸術(shù)后前胸壁被頂成了一個(gè)沿胸骨方向的縱形弧形及另一個(gè)與之垂直的橫向的弧形，從而形成了一個(gè)非常牢固、不易下沉的雙弧形前胸壁，胸壁形態(tài)也更美觀，雙弧形的結(jié)構(gòu)有可能在更短的時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定前胸壁，因此術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性極小，迄今為止尚未見拆鋼板后復(fù)發(fā)者。而且可大大地提前拆鋼板的時(shí)間。據(jù)此理論我們提出拆鋼板的時(shí)間為：生長(zhǎng)發(fā)育期小孩為1年半左右；青春期后為2年左右。胸片顯示被頂成弧形的前胸壁