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楊綱副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 漏斗胸漏斗胸是最常見的先天性胸壁畸形，主要表現(xiàn)為下段胸骨、肋軟骨向內(nèi)凹陷，外觀看像漏斗形狀，發(fā)生率很高，大約300-400人中就有一例，男性患該病的機(jī)會是女性的4倍，很多病人都有家族史，經(jīng)常是父子、兄弟都有，只是程度不同。多數(shù)漏斗胸是一種先天性胸廓發(fā)育的異常，與出生后缺鈣或其他營養(yǎng)缺乏沒有任何關(guān)系，極少數(shù)特殊類型的漏斗胸可能和過去接受過手術(shù)、腫瘤等有一定關(guān)系。多數(shù)患兒在幼年時就表現(xiàn)出胸前壁凹陷，并且會隨著年齡增加變得越來越明顯。尤其是在青春期前后，患兒骨骼快速生長，原來輕微的胸壁畸形會突然加重。 漏斗胸的危害主要為兩個方面，一是對身體健康的影響，二是對心理健康的影響。凹陷的胸前壁會使胸腔容積縮小，對心臟和肺產(chǎn)生明顯的壓迫。肺功能受影響時患兒會有活動耐力下降、反復(fù)呼吸道感染、甚至食欲減低，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。心臟受壓也會使心功能受損，出現(xiàn)心率不齊、傳導(dǎo)阻滯，很多患兒會因為二尖瓣脫垂等原因出現(xiàn)心臟雜音。部分人雖然沒有明顯心肺功能受損的表現(xiàn)，但胸壁凹陷的外觀會對心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，患兒會表現(xiàn)出自卑、不愿參加集體活動、孤立。因為不愿意在公共場所露出上半身，無法參加一些如游泳的體育活動，從而缺乏鍛煉，導(dǎo)致心肺功能進(jìn)一步下降，陷入惡性循環(huán)。 日常鍛煉雖然可以使肌肉體積增大，改善部分輕度漏斗胸的外觀，但不能矯正胸廓畸形和緩解心肺的壓迫。目前漏斗胸治療最廣泛的應(yīng)用的手術(shù)方式是漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)（Nuss術(shù)），根據(jù)患兒的胸廓大小選擇合適長度的鋼板，穿過胸骨和胸前壁后方，使胸骨和前胸壁突起，達(dá)到矯形的目的。矯正效果非常明顯，手術(shù)不需切斷肋骨，僅在雙側(cè)腋下有隱蔽的小切口，術(shù)后非常美觀。手術(shù)年齡一般在4歲以上。 但該手術(shù)方法并非沒有風(fēng)險，在安置內(nèi)固定鋼板時存在損傷肺、心臟、心包和大血管的風(fēng)險，甚至可發(fā)生生命危險。華西醫(yī)院小兒外科是國內(nèi)率先開展Nuss微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)的單位。經(jīng)過多年發(fā)展，對Nuss術(shù)進(jìn)行不斷改良，目前已發(fā)展到全時胸腔鏡Nuss術(shù)，安置鋼板全過程在胸腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，非常安全，而且不增加切口。一般情況下手術(shù)全過程只需要半個小時，術(shù)后切口只有1-2cm左右，非常隱蔽。 雞胸第二常見的胸壁畸形是雞胸，與漏斗胸相反， 雞胸是胸骨向外異常突出。雞胸對心肺功能的影響相對較小，雖然嚴(yán)重的雞胸也可能影響呼吸運動，導(dǎo)致呼吸幅度減弱，但更多前來就診是因為異常的胸壁外觀影響患兒的心理。雞胸也是一種先天性的發(fā)育異常，和缺鈣以及其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏沒有關(guān)系。手術(shù)矯治是唯一有效的治療方法，手術(shù)年齡一般在10歲以后。我們采用微創(chuàng)雞胸矯正術(shù)，用矯形鋼板將前凸的胸骨和肋骨壓下塑形，術(shù)后外觀非常滿意。 肋緣外翻在小兒外科門診中，以“肋緣外翻”前來就診的嬰兒也很多。很多家長認(rèn)為是缺鈣引起，甚至擔(dān)心是得了“佝僂病”，而做了很多檢查，并服用各種“補(bǔ)鈣”的藥物。實際上，絕大多數(shù)輕度肋緣外翻，甚至雙側(cè)肋骨不對稱都是嬰兒在發(fā)育過程中的生理現(xiàn)象，不需要任何治療，隨著年齡的增長在3-4歲后會逐漸改善。真正的佝僂病現(xiàn)在已經(jīng)非常少見了，盲目的做一些所謂微量元素測定、骨密度檢查都是沒有意義的。當(dāng)然嚴(yán)重的甚至逐漸加重的肋緣外翻或肋骨不對稱還是要到專業(yè)醫(yī)生處就診，排除其他疾病。 叉狀肋骨叉狀肋是說某一根肋骨的前端象樹枝一樣分叉狀，也是先天發(fā)育引起。很多是在因為別的原因照片時偶然發(fā)現(xiàn)的，也個別時因為摸到胸壁有異常包塊檢查發(fā)現(xiàn)。叉狀肋一般不會對生長發(fā)育和肺有任何影響，不需要手術(shù)。除非有明顯的癥狀或?qū)ν庥^有影響。 本文系楊綱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月23日
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王武明主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 對于中重度漏斗胸、對心肺功能有影響的漏斗胸、有明顯心理障礙及美容要求的漏斗胸患者，需積極治療，具體方法如下： 一、有創(chuàng)手術(shù) （一）胸骨抬舉術(shù)（Ravitch手術(shù)） 1適應(yīng)證：適用于兒童的對稱性漏斗胸的矯治。 2手術(shù)方法：以劍突為中心作橫切口進(jìn)入，將凹陷區(qū)的4-5對肋軟骨從骨膜下切除，胸骨凹陷轉(zhuǎn)角處作橫向楔形切骨術(shù)，只切胸骨前板，“V”形切口處予以閉攏縫合，胸骨下段之凹陷遂告抬起。劍突一般予以切除，以便松解分離胸骨后纖維帶。然后以一長條狀、扁形之金屬板橫穿胸骨作內(nèi)固定。 3特點：手術(shù)繁瑣，畸形矯正稍差（特別是合并有心臟畸形的患者，遠(yuǎn)期效果不佳），術(shù)后有反常呼吸，遠(yuǎn)期有復(fù)發(fā)，手術(shù)創(chuàng)傷小。 （二）胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù) 1適應(yīng)證：適用于兒童、成人或其他手術(shù)方式復(fù)發(fā)的患者。 2手術(shù)方法：將凹陷的胸骨及相應(yīng)向后彎曲的肋軟骨整體游離，不包括肋間肌，切下后翻轉(zhuǎn)180°，使其凸面向前，然后鑲嵌固定于原切取胸骨區(qū)。 3特點：手術(shù)簡單，畸形矯正最滿意，術(shù)后無明顯的反常呼吸，遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)，手術(shù)創(chuàng)傷大。 二、微創(chuàng)手術(shù)—— Nuss手術(shù) 1適應(yīng)證：適用于胸骨后無粘連的對稱性漏斗胸的矯治。 2手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)胸廓大小選擇合適的鋼板支架，在胸骨凹陷最低水平處，兩側(cè)胸壁腋前線與腋后線之間，各作一1.5-2厘米切口，在胸腔鏡直視下用擴(kuò)展鉗游離胸骨下凹陷，在胸骨后越過縱隔從對側(cè)穿出，把鋼板支架連到擴(kuò)展鉗上，引導(dǎo)支架凸面朝后拖過胸骨后方。支架到位后將其翻轉(zhuǎn)180°，使胸骨和前胸壁凸起成期望狀。單側(cè)或雙側(cè)支架套入固定器，將固定器固定在骨膜上。再把固定器、胸壁及支撐架縫合在一起。 3優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作簡單、手術(shù)時間短，效果好。平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。 4缺點：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為感染、氣胸、血胸、術(shù)后疼痛等。 三、非手術(shù)治療 近年來，Schier等應(yīng)用一種真空負(fù)壓裝置治療漏斗胸取得良好的近期效果。 1適應(yīng)證：適用于對稱性、非對稱性漏斗胸均適用，年幼患者也可用于NUSS手術(shù)的輔助治療。 2方法：根據(jù)漏斗胸的大小選擇合適的吸杯，將吸杯緊貼于胸壁凹陷處，患者可通過手動排氣泵使吸杯內(nèi)產(chǎn)生低于大氣壓15%的負(fù)壓，當(dāng)負(fù)壓形成后，可見到胸骨明顯抬起，并維持一段時間，一般一天兩次，必要時可每天維持?jǐn)?shù)小時，目前研究建議12-15月為一療程。 3優(yōu)點：創(chuàng)傷小，患者能自行完成，短時間內(nèi)有明顯效果，并發(fā)癥少。 4缺點：主要并發(fā)癥為皮下血腫，多為中等量，發(fā)生率幾乎100%。極個別有運動、感覺障礙。如果有血管疾病、凝血異常、心臟病、動脈瘤、骨病等疾患的漏斗胸病人不適合使用該器械。本文系王武明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月16日2840
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蔣力副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 漏斗胸是一種家族性顯性遺傳病，男性較女性多見，男女之比為4∶1，多于年幼時發(fā)病，40歲以后發(fā)生者很少。從外觀上看，漏斗胸患者的胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側(cè)凹陷畸形，形成漏斗狀，故而等名，需要指出的是，該病現(xiàn)在暫未發(fā)現(xiàn)任何有效預(yù)防措施，其畸形的病理原因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為畸形發(fā)育是由于下胸部肋軟骨及肋骨生長過度，擠壓胸骨向內(nèi)凹陷形成漏斗胸，另外，胸骨部的膈肌腳發(fā)育過短，使胸骨代償性地向后移位，也可能是漏斗胸形成的可能原因之一。9.92018年02月10日3989
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成興華副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 最近，病房里住進(jìn)了幾個漏斗胸（主要表現(xiàn)是胸壁凹陷，見下圖）的小伙子，正值14、5歲青春年少，卻被這種毛病困擾，孩子自卑，家長焦慮，不知道如何是好，作為醫(yī)生，非常能理解孩子和家長的焦急心情。這里，正好向大家普及一下漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的基本知識。圖1：典型漏斗胸表現(xiàn)?！奥┒沸亍笔鞘裁?？漏斗胸是一種較為常見的先天性的前胸壁異常生長，男性為主，在出生時就存在但往往在青春期之前不發(fā)展。最常見的表現(xiàn)為胸部杯型凹陷。輕度的漏斗胸并不影響正常的功能，但是嚴(yán)重情況可能會損害心臟和呼吸功能，造成患者不適，如運動后氣短、耐力減低、疲勞、胸部疼痛、心跳不規(guī)則等。并導(dǎo)致胸部和背部疼痛。同時，由于這種胸壁畸形多在青春期出現(xiàn)，正值患者身心發(fā)育的敏感時期，可能會對孩子造成負(fù)面的心理社會影響（社交焦慮，自卑，消極，不容忍，挫折，甚至抑郁），因此需要引起足夠的重視。圖2：漏斗胸的CT表現(xiàn)（縱隔窗）發(fā)現(xiàn)“漏斗胸”怎么辦？過去，胸骨矯形術(shù)創(chuàng)傷較大，因此除非漏斗胸已經(jīng)嚴(yán)重影響患者心肺功能，通常輕度的漏斗胸可不需要矯正手術(shù)，評估漏斗胸的嚴(yán)重程度通常要進(jìn)行CT掃描，肺功能檢查和心臟檢查。在進(jìn)行CT掃描后，測量Haller指數(shù)：即胸腔內(nèi)側(cè)的水平距離和前后徑（椎骨和胸骨之間的最短距離）的比率。 Haller指數(shù)大于3.25通常被認(rèn)為是嚴(yán)重的漏斗胸，而正常胸部的指數(shù)是2.5。然而，現(xiàn)在隨著技術(shù)的進(jìn)步，胸廓矯形可以通過微創(chuàng)的方式完成，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，經(jīng)過手術(shù)的患者身心健康均能得到改善，漏斗胸的微創(chuàng)矯正術(shù)越來越普遍。Nuss手術(shù)就是目前應(yīng)用最普遍，效果最好的微創(chuàng)矯形手術(shù)之一。什么是Nuss手術(shù)？1987年，總部位于弗吉尼亞州諾?？藘和t(yī)院（Children’s hospital of King’s daughters）的Donald Nuss醫(yī)生最早進(jìn)行了漏斗胸的微創(chuàng)修復(fù)術(shù)，此后人們就以Nuss醫(yī)生的名字命名了該手術(shù)。該手術(shù)通過兩側(cè)胸壁的切口在胸骨下方置入一到兩個彎曲鋼板。將鋼板翻轉(zhuǎn)至凸出位置，將胸骨外推，矯正畸形。當(dāng)胸骨固定成型后（通常為2-3年后），再通過手術(shù)將桿移除。為保證手術(shù)安全及鋼板的位置合適，術(shù)中通常要通過胸腔鏡進(jìn)行引導(dǎo)。最初，Nuss手術(shù)只推薦給10歲以下的兒童使用，但是，越來越多的案例顯示，這種手術(shù)對10歲以上，甚至30-40歲的患者也有很好的效果，術(shù)后評估往往顯示肺功能顯著改善，運動耐量也會增加。圖3. Nuss手術(shù)后胸部X片圖像雖然聽上去有點恐怖，但是Nuss手術(shù)其實是一項非常安全的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不高，最常見的是氣胸，其他可能的并發(fā)癥包括感染、鋼板移位等，這些并發(fā)癥通常都可以在醫(yī)院得到安全的處理。超過99%的患者對手術(shù)后外形和心理的改善都是滿意的，且類似畸形很少再發(fā)。著名的病例圖4. 左圖：美國游泳選手Cody Miller（出生于1992年）他在2016年獲得了奧運金牌。右圖：美國模特Miles McMillan（生于1989年）Nuss手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)Nuss術(shù)的恢復(fù)時間一般為三到五天，取決于患者的年齡、活動水平、是否有術(shù)后并發(fā)癥。隨后在家中克服痛苦，并讓他們定居。術(shù)后可能有短暫的胸部疼痛不適，這種疼痛可能會影響睡眠，通?？梢匀淌?，通過口服鎮(zhèn)痛藥可以控制，并且通常在幾個星期到一個月內(nèi)明顯改善。術(shù)后六個星期內(nèi)應(yīng)限制劇烈的體力活動，例如跑步或舉重（10kg內(nèi)）。步行鍛煉和呼吸練習(xí)有助于術(shù)后恢復(fù)。最終，幾乎所有的病人在手術(shù)完全康復(fù)后，自信心和身體形象都有明顯的改善。Nuss鋼板取出Nuss手術(shù)置入的鋼板通常在2-4年后摘除，通常年齡越大需要矯正時間越長。摘除時需要再次住院手術(shù)。圖5. Nuss術(shù)后照片，胸骨恢復(fù)到正常位置。最后，希望最近住院的患者都能順利康復(fù)，迎接嶄新的人生！本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月05日6497
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】醫(yī)學(xué)本身是經(jīng)驗科學(xué)，這樣的科學(xué)與純理論的科學(xué)是有所差異的?；颊呷绻麑σ恍┽t(yī)學(xué)問題過于仔細(xì)的話，往往會適得其反，更增加大家的疑慮。在接診胸廓畸形病人的過程中，常常會遇到非常認(rèn)真的朋友。大家的認(rèn)真可以反映在很多方面，比較多見的是關(guān)于畸形的描述。最常見的問題是：“我的畸形是什么程度的？”或者“我的HALLER指數(shù)是多少?。俊?，“我的心臟受壓嚴(yán)重嗎？”大家提出的問題都非常精細(xì)，有的患者甚至總渴望我能用一個量化的數(shù)據(jù)去回答。這往往讓我抓耳撓腮，找不到問題的答案。就拿上述的問題來說，比如畸形的程度，這其實是一個相當(dāng)主觀的概念，即便一些醫(yī)生用一些所謂的客觀數(shù)據(jù)來描述不同程度的畸形，其本質(zhì)依然是醫(yī)生自己主觀的看法，基本上都是“人”的意思，而不是“上帝”的想法。更何況，即便醫(yī)生說出了輕中重的分類，患者又能從中得到怎樣的實惠呢？要知道，手術(shù)不是由病人來做的。如果只是渴望從醫(yī)生的分類中得到安慰的話，那便完全沒有必要了。一個美國醫(yī)生說了，好的醫(yī)生應(yīng)該“總是在安慰”。如果患者遇到的總是好醫(yī)生的話，即便是最嚴(yán)重的畸形，他也會將患者安慰得心曠神怡，那么醫(yī)生說出的程度的區(qū)分有何意義呢？再比如HALLER指數(shù)的問題。這個數(shù)值本身是客觀的，可以測量出來的，但是，這數(shù)值本身并不能反映漏斗胸的全部。對于有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生來說，該數(shù)值只不過是一個參考罷了。如果患者自己將其徹底神化，將其意義無限放大的話，就難免走向歧途了，那必將使自己對畸形的疑慮進(jìn)一步加深。還有心臟受壓程度的問題，其實也是一個令醫(yī)生非常抓狂的問題。懂規(guī)矩的醫(yī)生是不會輕易說出壓迫程度的，這是醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)的表現(xiàn)。如果醫(yī)生動輒向患者傳遞有關(guān)程度信息的話，如果不是因為“總是在安慰”的緣故，則一定是醫(yī)生自己的水平問題了。其實在面對胸廓畸形這類疾病時，我的建議是，最好睜一只眼閉一只眼，千萬不要過于小心。要知道，這樣的疾病本身是一個良性病變，極少有致命的情況出現(xiàn)。而當(dāng)患者渴望從醫(yī)生那里得到更加精確的信息時，要時刻不忘的真理是，每一個醫(yī)生的回答都是靠自己的經(jīng)驗。即便是教科書上寫出來的東西，也同樣是經(jīng)驗的積累。這就是說，醫(yī)學(xué)的東西完全是經(jīng)驗科學(xué)。經(jīng)驗與純理論最大的區(qū)別就是不精確。想想看，如果整個醫(yī)學(xué)體系都屬于一種不精確的科學(xué)體系的話，如果大家依然要用一種對待理論的態(tài)度對待醫(yī)學(xué)問題的話，是不是出發(fā)點本身就已經(jīng)存在問題了呢？本文系王文林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月23日3165
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鄧喜成主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 心胸外科 本人原創(chuàng)，首發(fā)于怡禾健康漏斗胸對我們心胸外科醫(yī)生來說是常見病，但無論是醫(yī)務(wù)人員還是家長們，都對這個病存在一些錯誤認(rèn)識，原因是大家普遍愛把和骨骼有關(guān)的疾歸因于缺鈣。漏斗胸和缺鈣有關(guān)嗎？它到底是怎么回事呢？什么是漏斗胸人的胸廓是由肋骨、胸骨和脊柱包繞而成，就像一個完整的“籠子”。四周都有骨性結(jié)構(gòu)，胸腔里的重要器官如心、肺就可以得到較好的保護(hù)。正常胸廓是一個前后扁平的橢圓，胸前也應(yīng)該是平整的。漏斗胸則是前面正中的胸骨中下段連同連在一起的肋軟骨向下凹陷，形成一個漏斗狀。漏斗胸是怎么形成的？和很多疾病一樣，漏斗胸的形成原因至今仍不清楚。以往認(rèn)為其形成是因為胸骨與肋軟骨受到膈肌的過度牽拉，但根據(jù)這個理論去手術(shù)并沒有效果，證明這一理論并不可靠。關(guān)于漏斗胸的病因，目前大致有如下兩種假設(shè)：（1）可能是生長發(fā)育過程中，肋骨與肋軟骨生長速度不一致，肋軟骨生長過快，就可能將胸骨往前頂或或往后推，分別形成雞胸和漏斗胸。漏斗胸可以在Marfan綜合征，Ehlers Danlos綜合征和成骨不全等所謂結(jié)締組織疾病患者中發(fā)現(xiàn)，其他的多種遺傳病癥中也會出現(xiàn)，而且漏斗胸男性發(fā)病明顯高于女性，男：女比可達(dá)3-5:1，但它是否與遺傳有關(guān)，目前尚未可知，臨床上看到的大部分漏斗胸都是散發(fā)的，很少在同一家族中出現(xiàn)多位患者。（2）施加到胸骨和肋軟骨上不正常的力量。附著于這些骨頭的肌肉和韌帶，在某些情況下對胸骨和肋軟骨產(chǎn)生不正常的牽拉，再加上嬰幼兒的胸壁較軟，容易外力作用下出現(xiàn)變形，形成漏斗胸。但上面兩點還都是理論推測，具體原因仍不太清楚。國人很喜歡將病因不明的問題歸咎于“缺鈣”，漏斗胸還和骨頭有關(guān)，自然也沒有放過，但目前并沒有發(fā)現(xiàn)缺鈣和漏斗胸有關(guān)的證據(jù)，漏斗胸的孩子無論是是補(bǔ)鈣還是補(bǔ)維生素D，都沒發(fā)現(xiàn)有效。漏斗胸要治嗎？漏斗胸的對孩子影響，一方面是外觀的影響，以及由此帶來的的心理問題，尤其是女孩。另一方面的影響是胸廓凹陷對心肺的壓迫，從而對活動能力造成影響。而且漏斗胸本身有隨年齡加重趨勢，因此這兩方面的影響也可能隨年齡增長越來越明顯。此外，漏斗胸的凹陷程度有輕有重，嚴(yán)重程度也是判斷是否要治療的主要因素，具體自己孩子是否要治療，就需要找心胸外科醫(yī)生評估了。怎樣治？由于漏斗胸發(fā)病原因不清楚，所以無法預(yù)防或者從病因上進(jìn)行治療。目前的治療方式，均為外科手術(shù)或物理機(jī)械方式，比如在胸前放置負(fù)壓吸引裝置，將凹陷部位提起。手術(shù)方則主要靠在凹陷的胸骨下放固定裝置，待胸廓起來并穩(wěn)定后再手術(shù)取出。何時治？目前在這一點上并沒有統(tǒng)一認(rèn)識。國外目前傾向于8－16歲手術(shù)，理由是認(rèn)為這段時骨骼仍有一定彈性，復(fù)發(fā)機(jī)率也不會太高。而國內(nèi)手術(shù)時間普遍較早，目前手術(shù)年齡最早起于3歲。較早手術(shù)的優(yōu)勢是骨骼可塑性較好，出現(xiàn)骨折、疼痛的并發(fā)癥也較少。從目前來看，復(fù)發(fā)率也沒有明顯增加。所以，漏斗胸作為最常見的胸廓畸形，我們需要知道的是它和缺鈣沒有關(guān)系，如果自己孩子有這個問題，最主要是去找胸外科醫(yī)生評估病情，再確定是否需要干預(yù)或手術(shù)，不要因為盲目補(bǔ)鈣耽誤病情。2017年06月14日5833
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鄧喜成主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 心胸外科 本人原創(chuàng)，首發(fā)于“怡禾健康”在外科門診，常會碰到父母帶著孩子來看病，通常是給孩子洗澡時或某個不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)孩子胸廓最下邊的肋骨向外微翹，高出了皮膚。遇到這種情況，家長們常問的一句話是：“我們家孩子是肋外翻嗎？”從醫(yī)生的角度來看，這可能算不上什么的問題，但對于父母而言，孩子身上的任何一個看起來不尋常的地方，都會讓他們擔(dān)心焦慮?！崩咄夥笆菃栴}嗎？事實上，在我的印象里，醫(yī)學(xué)教科書上從來不曾提到過“肋骨外翻”（也稱肋緣外翻、肋弓外翻，英文叫rib flare/flared rib (cage)）。翻開書本，在任何一本正規(guī)的醫(yī)學(xué)教科書中，都沒有其存在的位置。哪怕是胸廓畸形一章里，一般也只會找到“漏斗胸”、“雞胸”的名號，至多加上一個Poland綜合征或肋骨發(fā)育畸形。如果在網(wǎng)上搜索一下相關(guān)的科普知識，能找到的信息點還真不少，關(guān)于“肋骨外翻”的病因也是五花八門，有說是缺鈣或者營養(yǎng)不良導(dǎo)致的，也有人將其稱之為佝僂病，甚至還有將病因歸結(jié)為“褲腰太緊或太高”的。而網(wǎng)上的這些信息，大部分都沒有明確的證據(jù)來源，因此不可完全信任。醫(yī)學(xué)是一個十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念I(lǐng)域，作為專業(yè)人士更應(yīng)該有嚴(yán)謹(jǐn)和專業(yè)的醫(yī)學(xué)態(tài)度。事實上，對于“肋骨外翻”這樣一個門診就診率很高的“疾病”，在中英文的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫里檢索，相關(guān)的參考文獻(xiàn)并沒有多少。即使有，也不是作為專門疾病的解析，而是作為癥狀描述，比如分叉肋、漏斗胸可能會造成肋弓外翻，還有一部分先天性肋骨缺失或發(fā)育不良者也可能合并出現(xiàn)這種情況。因此，在醫(yī)學(xué)界，究竟是醫(yī)生們有意回避了這個問題，還是“肋骨外翻”確實不是一個真正的“問題”呢？這些因素真的導(dǎo)致“肋外翻”嗎？我作為一個每天處理孩子心胸問題的外科醫(yī)生，來給大家分析一下這些因素和“肋骨外翻”的關(guān)系。*佝僂病或缺鈣肋骨外翻和佝僂病或缺鈣有關(guān)，這其實是一個錯誤的認(rèn)知，現(xiàn)在不光普通大眾會有這樣的想法，甚至抱有同樣看法的醫(yī)生也大有人在，很多醫(yī)生也因為孩子“肋外翻”而給孩子補(bǔ)鈣。事實上，佝僂病主要是維生素D缺乏影響了鈣的吸收和代謝，從而影響骨骼，在胸廓的表現(xiàn)主要為肋骨串珠樣改變。而肋外翻和其它胸部畸形，如漏斗胸，以及大部分的雞胸是沒有關(guān)系的。我們也會發(fā)現(xiàn)，肋外翻的孩子維生素D水平基本上正常的，補(bǔ)充維生素D也并不會好轉(zhuǎn)。*褲腰松緊至于褲腰太緊太高這一原因，因為嬰幼兒胸廓較軟，可能會有一定的壓迫，但這只是基于一種經(jīng)驗推斷，不能說明兩者之間有明確的因果關(guān)系。*膈肌附著在肋弓上部父母們平時注意觀察就會發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒在呼吸時雖是腹式為主，但因胸廓較軟，吸氣時可見膈肌附著部不同程度向內(nèi)凹陷，肋弓外翻在這時會顯得比較明顯。一般來說，隨著孩子的生長發(fā)育，這個情況會慢慢好轉(zhuǎn)。每個人的身高、體形都具有個體差異，胸廓形態(tài)亦是如此，只要是在一定的范圍內(nèi)，沒有其它方面的明顯異常，都可以認(rèn)為是正常的。因此，所謂的“肋骨外翻”是一種正常的生理狀態(tài)，隨著孩子的生長發(fā)育，這種情況會自行好轉(zhuǎn)，也不需要任何治療。但對于有明顯胸廓畸形的孩子，則需要找胸外科醫(yī)生就診，排除肋骨、胸骨的先天性畸形。2017年06月08日9612
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 經(jīng)常有人問起漏斗胸的遺傳問題，這是一個很多人關(guān)心的話題。做為一種身體上的畸形，除了后天獲得性畸形之外，多數(shù)都是先天性的。既然是先天性的疾病，就有遺傳的傾向。臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，這種畸形確實在某些家族中持續(xù)存在，但并不象有些疾病那樣存在明顯的規(guī)律。所以準(zhǔn)確地說，漏斗胸不是一種遺傳疾病，只能說有一定的遺傳傾向而已。 前些日子到某地會診病人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的一個工作人員帶著他7歲的兒子過來就診，小朋友是一個明顯的漏斗胸患者，中等程度，有明確的手術(shù)指征，需要手術(shù)。在就診期間，他的父親無意中說自己的胸部也有點凹陷，且從小就有。我讓他脫了衣服，露出胸部，果然也是漏斗胸。由于身體已經(jīng)發(fā)福，凹陷不是非常明顯。他說小時候比較明顯，象他兒子一樣，幾乎也是個中等的程度。幸運的是，他的父母當(dāng)時并沒有過分地在意，他自己也便在不知不覺中讀書工作，娶妻生子，并沒有因為“出眾”的身子而影響工作和生活。 有了自己的親身經(jīng)歷，這位父親對兒子的手術(shù)問題非常猶豫。我看得出，他表現(xiàn)得非常象他自己當(dāng)年的父親，有些不太在乎。而與他同行的女人態(tài)度卻非常強(qiáng)烈，那是他的老婆，女人堅決要求要早點手術(shù)。我問她本人對她老公胸廓畸形的看法，她說當(dāng)初一眼就看出了毛病，本來是不太愿意嫁這個男人的，但迫于家庭的壓力，最后還是委身于這個“怪人”了。 女人的話是真心話，我相信是發(fā)自內(nèi)心的。由此讓人感受到，社會對這樣的畸形還是存在有很大偏見的。女人在擇偶的時候非常清楚內(nèi)心的感受，因此無論如何都要幫孩子治病。這對父妻完全相反的態(tài)度，也折射出社會與親人對胸廓畸形看法的不同。如果整個社會都如這位父親般有惻隱不忍之心，且視不幸之人如同己出的話，這社會便再不會有“畸形”二字了。非常遺憾的是，世態(tài)炎涼，人世間真正的愛，并不像CNN、BBC、MLGB們宣揚的那么多，于是天下的母親們就不得不忍痛讓自己的寶寶接受手術(shù)了。想那母親的心里是多么多么的無奈啊。 除了如上的憂慮外，這位母親還說出了另外一個擔(dān)憂，那就是關(guān)于遺傳的問題。當(dāng)初她嫁人的時候，是沒有考慮到遺傳的問題的，她以為自己委屈一下就算了，沒有想到這樣的不幸又出現(xiàn)在自己孩子身上。這讓她非常難過。她反復(fù)問了再三，說自己孩子的孩子會不會再出現(xiàn)這樣的毛病。看這女人實在是可憐，我實在不忍心讓她過多地?fù)?dān)憂，就非常明確地撒謊說：“肯定不會！”但她顯然不是個容易胡弄的人，直到走的時候依然將信將疑。他那漏斗胸的老公一臉的不在乎，與之比較起來，讓人覺得這母親真的很不容易。( SON)(DAD)2013年10月16日4039
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 某寶寶，來自杭州，確切地說是他的父親來自杭州，因為自始至終都是與他父親在接觸，到目前為止尚沒有見過寶寶本人。他父親找到我，先是打聽胸廓畸形的事情。他說，孩子才４歲，胸廓明顯畸形，但不是一般的畸形，可能比較復(fù)雜。然后他讓我看了寶寶的照片，確實挺嚴(yán)重。寶寶前胸部的正下方明顯突出，而兩側(cè)凹陷，突起與凹陷反差強(qiáng)烈，畸形非常嚴(yán)重。類似的畸形是不適合用雞胸或者漏斗胸定義的，只能說是胸廓畸形。這位父親是個讀書人，畢業(yè)于中山大學(xué)，有文化的人做事情都非常仔細(xì)，對兒子的病就更是操心。他問了我很多關(guān)于胸廓畸形的情況，詢問非常仔細(xì)，也非常專業(yè)，我知道他是有備而來的。之前他也曾向多位專家做過咨詢。我一一做答后，他本來是想盡早來我們醫(yī)院手術(shù)的，但我沒有同意，因為孩子還小，至少等到５歲才能手術(shù)。我告訴他原因，他覺得有道理，高興而歸。胸廓畸形在某些成人身上也許是比較急的病癥，比如那些已經(jīng)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能異常的病人，治療是不能拖太久的。但對于兒童來說，除了難看點外，一般不用太急于手術(shù)。我本以為這位父親會等到一年后再與我聯(lián)系的，誰知道幾天之后突然來電話說，麻煩了，孩子的睪丸上長了東西，在杭州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了，醫(yī)生說很可能是惡性腫瘤。兒童睪丸腫瘤惡性的可能性是很大的，我知道這東西對一個人尤其是孩子意味著什么。說實話，胸廓畸形的孩子我遇見過很多，雖然偶爾也有麻木的時候，卻經(jīng)常會感到非?？蓱z。而讓我萬萬沒有想到的是，這孩子竟然又雪上加霜，生出更麻煩的病來。我的心情一下子沉重起來，心中涌起一陣難言的痛。那父親顯然是被嚇傻了，情緒激動，非常沮喪，而作為醫(yī)生的我，是不可能喪失理智的。我告訴他，如果真如他所言，胸廓畸形已經(jīng)不算什么了，眼前的首要任務(wù)是抓緊時間切除腫瘤。睪丸腫瘤是泌尿外科的疾病，我對其知之甚少。為了更好地幫助這個父親，我立即打電話向我們單位的泌尿科專家咨詢。他們的意見一樣，盡快手術(shù)。我把專家的意見轉(zhuǎn)告了他，他稍微冷靜下來，第二天便住進(jìn)了當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。寶寶住院后，這父親好似看到了希望，心情也逐漸平靜下來，隨時與我保持著聯(lián)系，不斷地向我咨詢。這時我唯一的愿望就是期盼著那里的醫(yī)生盡快給寶寶手術(shù)了，期盼這苦命的孩子早日康復(fù)。但是，命運卻似乎依然沒有停止抓弄這家人。術(shù)前的檢查出來了，發(fā)現(xiàn)孩子右側(cè)縱隔內(nèi)有一個巨大的包塊。醫(yī)生懷疑縱隔有腫瘤。新的發(fā)現(xiàn)，真如晴天霹靂，把我這個醫(yī)生都嚇懵了。我知道那東西意味著什么。睪丸上有惡性腫瘤，而縱隔上又發(fā)現(xiàn)巨大的包塊，稍微有些醫(yī)學(xué)常識的人都會知道二者的聯(lián)系。他發(fā)了圖片過來，包塊位于右上縱隔，我實在是不愿意看到這樣的現(xiàn)實。這個時候，我不得不重新為他設(shè)計治療的方案了。我告訴他，如果真的是腫瘤組織的話，就必須將幾個病一起治療。也就是說，要同時切了睪丸的腫瘤、縱隔的包塊，還要將胸廓的畸形一并進(jìn)行處理，不然的話后期還需要二次手術(shù)。他說要和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生商量了才能定。到了第二天，他非常興奮地打來電話說：“告訴你個好消息，醫(yī)生做了ＣＴ，說那縱隔的東西就是正常的胸腺而已。而睪丸的腫瘤，也不是非常嚴(yán)重，不過是畸胎瘤罷了?！彼f話的時候顯然是非常高興的，似乎有種死里逃生的感覺。但是，作為一個心胸外科的專業(yè)醫(yī)生，我并沒有像他那樣輕松。首先，縱隔里的包塊是很難定性為胸腺的。這一方面在于其體積，另一方面在于其位置，此外，還不得不牢記的事實是，ＣＴ永遠(yuǎn)只是個影像檢查而已，怎么能看出那包塊的性質(zhì)呢？尤其當(dāng)那醫(yī)生說睪丸是畸胎瘤的時候，就更是荒唐了。這大約是連一點醫(yī)學(xué)的基本素質(zhì)都沒有的。我的心情并沒有因為這個父親的情緒而稍有變動，相反，聽著他那激動的話語，我實在是不忍心再讓他回到那絕望的深淵里去了。那是種怎樣的痛苦呢？我無法形容。今天下午，這位父親高興地告訴我說，明天就要手術(shù)了，只切除睪丸的腫瘤，正常胸腺不需要手術(shù)。我能說什么呢？告訴他我的想法，那太殘忍了。我不可能那樣做。我能做的，大概唯有安慰鼓勵這位可憐的父親了。其實即使縱隔里真是腫瘤，動與不動又有什么區(qū)別呢？睪丸的腫瘤肯定是惡性的，惡性的就意味著癌癥。實際的癌癥病人，只需要有幾個細(xì)胞就足矣決定其命運了。有沒有縱隔的東西又會奈這條性命如何呢？多次的通話中，這父親還聊了孩子之前的事情。在其一歲的時候，曾經(jīng)因為膽汁淤積而接受手術(shù)。那次經(jīng)歷已經(jīng)把家人快擔(dān)心死了，如今卻又鬧出這樣的悲劇來。真不知道該怎樣面對這凄慘的命運了。但家人都不愿意放棄，孩子很可憐，卻很懂事，比一般同齡的孩子都成熟。這是最讓人揪心的。他曾說過孩子的將來，如果某一天真的不行了，那種痛會把他疼死。。。。。。2013年09月26日7957
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