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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導讀】一例極其罕見的高難度胸廓畸形今天（2016年11月14日）上午在我科手術成功，患者本為單純漏斗胸畸形，1年前在某地完成Nuss手術后，不但漏斗胸沒有消除，反而導致畸形加重，最終形成了一種極其復雜且罕見的胸廓畸形。除了胸廓畸形外，患者尚出現(xiàn)了脊柱側彎、自發(fā)性氣胸等病癥。今天上午，我們在全麻下為患者實施了手術治療，手術采用我們獨創(chuàng)的矯形技術，獲得了非常理想的效果。患者，男，16歲，因“漏斗胸術后畸形加重1年，呼吸不適6月”于4天前入我院。患者自幼發(fā)現(xiàn)“漏斗胸”，平時無任何不適。1年前在當?shù)啬翅t(yī)院因“漏斗胸”實施“NUSS”手術，術中醫(yī)生將一條鋼板放入體內(nèi)。術后前胸壁凹陷依然存在，并逐漸出現(xiàn)其他嚴重畸形，此后整個胸廓完全扭曲，喪失基本的形狀，成為極其復雜的胸廓畸形，此外患者尚合并脊柱側彎。2月前患者出現(xiàn)“自發(fā)性氣胸”，在當?shù)蒯t(yī)院實施微創(chuàng)手術，對雙側肺大泡進行結扎，未對胸廓畸形進行任何處理。第一次手術后，患者感胸部劇烈疼痛。6月前，患者開始出現(xiàn)呼吸不適，曾到多家醫(yī)院就診，但因畸形復雜而未完成治療。入院查體：胸部皮膚有七個陳舊性手術疤痕，胸廓外表嚴重畸形，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起，隆起外側低平，胸廓前后徑縮短，脊柱側彎。左側呼吸音低，未聞及羅音。HR70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。圖1，胸廓外觀嚴重畸形，可見多處陳舊性手術疤痕，前胸壁正中下方可見縱行溝狀凹陷，凹陷左側胸壁隆起。圖2，側面觀畸形更加嚴重，前后徑縮短，可見第一次手術鋼板的輪廓。圖3，脊柱明顯側彎，胸廓雙側不對稱。住院期間行X線、CT檢查。X線提示重度復合型胸廓畸形，可見胸壁內(nèi)鋼板影，脊柱側彎。CT提示胸廓復合型畸形，胸骨下端凹陷，左側前胸壁前突，心臟位于左側胸腔，胸壁內(nèi)可見鋼板影，脊柱側彎。圖4，X線正位片可見第一次手術鋼板影，脊柱側彎，胸廓左右不對稱。圖5，X線側位可見復雜胸廓畸形，胸骨與脊柱之間距離明顯縮短。圖6，CT截面圖提示左側前胸壁畸形凸起，心臟位于左側胸腔，受壓明顯。圖7，CT縱切面圖顯示，脊柱側彎，心臟位于左側胸腔，鋼板位于心臟前表面。圖8，三維重建側位圖提示重度胸廓畸形，胸廓基本結構嚴重破壞。圖9，三維重建正位圖提示胸廓畸形，脊柱側彎，胸廓左右不對稱，可見第一次手術鋼板影。圖10，三維重建后視圖提示脊柱側彎，胸廓左右不對稱。術前診斷：重度復合型胸廓畸形，脊柱側彎手術經(jīng)過：今天上午（2016年11月14日）在全麻下行胸廓畸形矯正手術?；颊卟捎闷脚P位，先于雙側胸壁陳舊性手術瘢痕處做切口，入胸壁后松解鋼板的固定結構，將鋼板弧度縮小后，一端套導引管，取出鋼板，置入導引管。于前胸壁正中陳舊性手術瘢痕處切開皮膚，并將切口向上延長5CM左右，游離皮下組織及肌肉組織，將局部凹陷的胸壁以及凸起的胸壁骨性結構完成顯露。于凸起的最頂部橫斷凸起處的肋骨和肋軟骨，將凸起的骨性結構充分前拉。術中見胸壁結構與心包之間嚴重粘連，心臟被擠入左側胸腔，創(chuàng)面廣泛滲血。充分游離粘連。將胸骨下段連同連接的左側前突的數(shù)條肋軟骨充分前拉，然后將凸起部分下壓至胸壁正常的平面。使用3條Matrix RIB塑形板對離斷的局部進行塑形，塑形板一端位于肋骨，另外一端位于胸骨，其弧度基本接近正常胸壁的弧度，使塑形后的胸壁基本恢復正常形態(tài)。將導引管的兩端分別置放于比較高位的鄰近肋間，將一條PARK’S塑形鋼板彎曲成適當形狀后，以引導管引入胸腔內(nèi)并進行翻轉，使胸壁凹陷的部分被撐起。然后以兩條弧度適中的PARK’S塑形鋼板置入下位胸壁骨性結構的表面，并與骨性結構進行牢固固定。徹底止血，充分引流，依解剖結構依次關閉切口的各層。手術結束。圖11，術后胸廓側面觀，外表已恢復基本的形狀，隆起消失，凹陷消失。圖12，術后胸廓正面觀，左右基本對稱，畸形消失，形狀基本正常。討論胸廓畸形是一類較為常見的胸壁疾病，該疾病最常見的為漏斗胸，其次為雞胸，此外尚有很多其他復雜的畸形，比如桶狀胸、扁平胸、POLAND綜合征，以及最為麻煩的胸廓發(fā)育不良綜合征。我們曾完成超過1000例各類胸廓畸形，而且上述所有的畸形我們都有過手術的經(jīng)驗，但該患者的畸形卻是我們接診的最復雜也是難度最大的畸形，其特征表現(xiàn)在如下幾個方面：其一，畸形不典型，為復雜的復合型胸廓畸形。該畸形并非單一的畸形，也不是簡單雞胸與漏斗胸的相加，患者的胸廓已經(jīng)面目全非，根本無法用簡單的NUSS手術或者所謂的反NUSS手術完成治療，甚至用我們之前設計的“三明治”手術也無法完成手術。沒有現(xiàn)成的方法，其難度可想而知。這樣的手術需要根據(jù)畸形的特點進行個性化設計，否則手術難以完成。其二，由于患者已經(jīng)做過兩次手術，胸壁與心臟之間已有嚴重粘連，且胸廓因為兩次手術而嚴重變形，那么要想在二者之間放置鋼板，并完成相關的操作，危險將非常巨大，不但容易造成嚴重出現(xiàn)，甚至可能導致心臟損傷而有生命危險。其三，前兩次胸壁手術完成后，手術野結締組織增生，滋養(yǎng)血管生長無序，很容易造成術野的大量滲血，這對手術極其不利。其四，患者存在明顯的脊柱側彎，這會對前胸壁結構造成嚴重影響，這種約束會對前胸壁的整形手術非常不利。其五，材料的限制。胸廓畸形手術完成的前提是有良好的材料，而現(xiàn)有的材料基本上都是針對其他特殊畸形設計的。該患者手術特殊，沒有專門的材料，這為手術帶來了巨大的困難。為了解決如上的難題，我們設計了一整套細致的手術方案，該方案的實施，保證了手術最終獲得成功。我們的具體方法如下：第一，優(yōu)先取出第一次手術的鋼板。此鋼板完全多余，已成為所有操作的障礙，因此在所有操作完成之前，必須先將其取出。但由于粘連的存在，使得再次放入鋼板非常危險。為了化解這樣的危險，我們采用導引管進行引導，先用鋼板引導導引管，將導引管放到適當位置后，再引入新鋼板，這使得最危險的操作化解為非常安全的操作。第二，前突胸壁結構的處理。如果將這樣的結構直接切除，胸廓周徑將縮小，這對獲得滿意效果非常不利。我們的方法是將此處畸形徹底整形，使外表完全恢復原有形狀。具體方法是將畸形部位離斷，然后用Matrix RIB塑形板進行塑形。第三，對胸壁其他結構的處理。凸起的胸壁被再次平放入胸壁后，胸壁的結構發(fā)生巨大變化。為了維持一個較為正常的胸廓形狀，我們采用了“類三明治”的手術方法進行進一步的塑形。具體方法是用一條鋼板將凹陷的部位撐起來，然后用兩條鋼板從表面對凸起的部位進行壓迫，并將鋼板下方凹陷的骨性結構提拉起來，最終使整個胸壁的骨性結構都沿塑形鋼板的形狀進行塑形。經(jīng)過如上的處理，本例復雜的胸廓畸形終于獲得了滿意的矯治。總結該手術的全部救治過程，我們的經(jīng)驗可以總結如下：其一，不要放棄任何一個胸廓畸形患者。胸廓畸形患者是一個非常痛苦的人群，除了外表的煩惱外，經(jīng)常會忍受肉體方面的煎熬，這類患者需要盡最大可能實施治療。但是，有些畸形似乎成了醫(yī)生眼中的“絕癥”，多數(shù)醫(yī)生沒有膽量完成這樣的手術，這無疑是醫(yī)生的悲哀。我們認為，只要能對畸形手術細節(jié)進行良好的設計，并做好充分的準備工作，就沒有治不好的畸形。.其二，不要拘泥于一種手術方式。目前單一畸形的治療開展比較普遍，方法也基本一致，但當面對復雜畸形時，醫(yī)生往往束手無策，無從下手。其實每一種畸形都有其自身的特點，只要把這些特點了解清楚了，手術方法也就應運而生了。這里尤其要強調的是手術的個性化問題，即便是單純的漏斗胸或者雞胸手術，也一定要充分考慮個性的特點，千萬不能千篇一律，否則會釀成大禍。其三，要充分利用各種可能的材料。之前胸廓畸形手術主要使用漏斗胸手術中特制的鋼板，這樣的鋼板也被用于雞胸手術中，但僅有該材料顯然是不夠的。對于此例復雜手術，必須有特殊的材料，否則手術根本無法完成。Matrix RIB 是修復肋骨損傷時經(jīng)常使用的一種塑形材料，我們將這樣的材料用于復雜胸廓畸形的矯治手術中，獲得了意想不到的效果。其四，要不斷學習，不斷鉆研新技術。胸廓畸形手術是一種極具挑戰(zhàn)性的手術，每一個患者的畸形都有自己的特點，通用的手術技巧雖可能滿足多數(shù)畸形的矯治，但并不一定能獲得最滿意的效果。因此對于醫(yī)生來說，一定要不斷學習不斷摸索，不斷探索新技術。只有熟練掌握應對各種復雜畸形的本領，才可能對各種疑難病例處理得得心應手，使醫(yī)生成為真正的工匠，做出漂亮的作品，而不是把手術做得越做越差。該患者本是一例簡單的漏斗胸畸形，手術本來是非常簡單的，但由于第一次手術的不當，給病人帶來了巨大的麻煩，因此教訓還慘痛的。這些教訓總結起來包括如下幾個方面：第一，漏斗胸手術雖然非常簡單，但并不是所有的漏斗胸畸形都可以用NUSS手術完成治療的。如果只是滿足于將鋼板放入胸腔了事的話，一定會出現(xiàn)意想不到的麻煩。第二，當漏斗胸的局部存在成角畸形時，一定要做預塑形操作。離開了這樣的操作，術后的再塑形不但不可能完成，甚至會向相反的方向發(fā)展，進而發(fā)展成更加嚴重的畸形。第三，漏斗胸手術失敗后，一定要第一時間將鋼板取出，以消除鋼板造成的不利影響。如果因為種種原因讓鋼板繼續(xù)存留于體內(nèi)的話，悲劇就難免了，畸形會越來越嚴重。本文系王文林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年11月15日
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。一：病理改變漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點處為最低點，再返向前形成一船樣畸形。兩側或外側，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴重時胸骨最深凹陷處可以抵達脊術。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側旋轉，右側肋軟骨的凹陷往往較左側深，右側乳腺發(fā)育較左側差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側彎，青春期以后患者的脊柱側彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。二：臨床表現(xiàn)漏斗胸多見于15歲以下的兒童，很少見到40歲以上的患者，這可能是因為漏斗胸及脊柱側彎壓迫心肺，損害呼吸和循環(huán)功能，致使患者存活時間縮短，40歲以前就已去世。輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。幼兒常反復呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主要是因為心臟受壓、心排血量在運動時不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。漏斗胸有時合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時常常成為患者不可耐受的畸形，往往需要盡早手術糾正。三：程度診斷漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴重程度則是比較困難的，目前臨床上有很多描述方法。1.漏斗指數(shù)（FI）是最重要的一種表達畸形的方法（圖1）。圖1漏斗指數(shù)及其測量方法示意圖a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標準是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.22.漏斗部注水測量水量令患者仰臥，在漏斗部注水然后測量水量，也可以了解漏斗胸的嚴重程度，重癥漏斗胸的容水量可達200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地測出漏斗胸凹陷部的容積。胸部CT片更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴重程度及心臟受壓移位程度。四.治療措施（一）手術適應證漏斗胸影響心肺功能及有精神負擔的，應該手術治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應手術。手術時機的選擇尚有爭論，多數(shù)專家認為3～10歲手術為宜，部分病人可以放寬至15歲，不過大于18歲一般就失去手術機會了。也有人主張只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應立即手術，而不應該等到有嚴重的臨床癥狀以后再手術，年齡越輕，治療效果越好，需要手術的范圍越小。手術適應證包括：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進展且合并明顯癥狀;(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。實際上有些癥狀在手術前可能并未覺察，而在手術后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認為當用力呼氣時明顯的畸形仍然存在就應認為是有恒定的畸形，應該手術糾正。（二）手術方法（主要介紹微創(chuàng)手術方法）目前常規(guī)開展的微創(chuàng)手術，即Nuss方法。該手術方法，創(chuàng)傷輕、術后恢復快、術后下床活動早、手術后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復發(fā)率低。對成年人亦獲得良好的效果。是值得采用和推廣的方法。漏斗形術后的康復是值得關注的問題，鼓勵患者積極堅持術后的康復訓練，尤其是成年人十分重要。NUSS手術是在胸腔鏡導引下手術植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除?，F(xiàn)在所使用的NUSS微創(chuàng)手術，手術時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點在女孩子尤其重要。漏斗胸術后注意事項：1、漏斗胸術后3-5天需要在床上平臥；2、漏斗胸術后一周內(nèi)不屈曲、不轉動胸腰，不滾翻；3、漏斗胸術后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進行劇烈運動；4、漏斗胸術后睡覺盡量平臥；5、漏斗胸術后避免外傷及劇烈運動；6、漏斗胸術后支架一般于術后2-3年以后視具體情況取出；7、漏斗胸術后定期門診復查了解病情變化；8、漏斗胸術后如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側位X片。2016年08月22日3259
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸的診斷并不困難，但他們的病因還不明確。有的認為與遺傳有關，有家族遺傳傾向，可合并其他畸形比如先天性心臟病，男性較女性多見。一：成因典型的漏斗胸是以胸骨體下部為中心向內(nèi)形似鍋底狀的凹陷，兩側的肋軟骨也連帶向內(nèi)彎曲。胸骨體在上方與胸骨柄間是軟骨組織，兩側依靠肋軟骨及肋弓與肋骨相連結下方是劍突。所以，當肋軟骨生長過快時，胸骨體向上浮動發(fā)展為雞胸，胸骨體向下浮動式時發(fā)展為漏斗胸。但造成肋軟骨過度生長的原因還不明確。二：癥狀1.輕微或輕度的漏斗胸可以沒有癥狀，不影響生長發(fā)育，可以不矯正畸形。2.中度或重度的漏斗胸可能對胸部臟器產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)活動后胸悶氣短、心悸。3.重度畸形壓迫心臟會影響循環(huán)功能，主要是右心室受壓、可導致三尖瓣關閉不全，心臟超聲檢查可以診斷是否合并先天性心臟?。环闻K受壓后主要是限制性通氣功能障礙，肺活量減少，功能殘氣量增多，嚴重可以導致心肺功能減退?；純撼Ｓ蟹磸桶l(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，體質瘦弱，發(fā)育較同齡兒童差。因此對于中度或重度的漏斗胸通常需要手術矯治。漏斗胸可以合并有扁平胸，左右胸壁發(fā)育不對稱，肋弓外翻畸形，脊柱側彎等畸形。所以不同癥狀的病例要給予不同的精準的治療。三：診斷1、漏斗胸指數(shù)=(a×b×c)/(A×B×C)a漏斗胸凹陷外口縱徑長度b漏斗胸凹陷外口橫徑長度c漏斗胸凹陷外口水平線至凹陷最深處長度AX線胸片（后前位）胸骨長度（胸骨柄上緣至劍突間長度）BX線胸片（后前位）胸部橫徑（兩側腋前線間長度）CX線胸片（側位片）胸骨角后緣至脊柱前緣間長度意義：重度：FI＞0.3；中度0.3＞FI＞0.2；輕度：FI＜0.2。大于0.2具有手術指征。2、Haller指數(shù)測量方法：CT片上，以漏斗最深點為測量平面，胸部冠狀面內(nèi)徑值除以從漏斗最深點到脊柱前方的距離值。如不對稱的漏斗胸，凹陷最低點不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點畫兩條水平線，按兩線間的距離計算修正的CT指數(shù)。Haller指數(shù)=A/a正常人平均指數(shù)為2.52，輕度為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。3、盛水量患者仰臥位，在漏斗胸凹陷部注溫水，然后用注射器抽出積水測量水量，這也是判斷漏斗胸程度的一種方法，須考慮年齡、體重和身高的因素重度患者的容水量可達200ml左右。用橡皮泥法測量，道理相同。4、胸脊間距根據(jù)X線胸部側位片測算，胸骨凹陷深處后緣與脊柱間距表示漏斗胸畸形程度。胸脊間距>7cm為輕度，5~7cm為中度，<5cm為重度。四：治療1.手術適應證：患兒存在恒定的中重度漏斗胸，漏斗胸指數(shù)＞0.2，HALLER指數(shù)＞3.2，合并有心肺功能減低及精神負擔較重者需要手術治療。發(fā)育比同齡者遲緩，易出現(xiàn)活動后胸悶氣短，反復發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀者也需要手術治療。手術年齡以3～10歲最適宜，部分可以放寬至15歲，因為過早地手術，漏斗胸矯治后肋軟骨仍有可能繼續(xù)生長，在局部形成凸起。18歲以上的患者沒有癥狀可以不手術，但多數(shù)患者為了美觀及心理因素而強烈要求手術治療。2.手術方法：采用NUSS手術或改良的NUSS手術進行漏斗胸矯治，胸壁微小切口，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快。這種技術明顯優(yōu)于既往的胸骨翻轉術、胸骨抬高術等。我們已經(jīng)實行改良NUSS手術治療漏斗胸患者100余例，效果都非常好。2016年08月08日3711
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸的診斷并不困難，但他們的病因還不明確。有的認為與遺傳有關，但大部分患者沒有家族史，包括雞胸也是同樣，這些都可以概況為胸壁畸形。典型的漏斗胸是以胸骨體下部為中心向內(nèi)形似鍋底狀的凹陷，兩側的肋軟骨也連帶向內(nèi)彎曲。胸骨體在上方與胸骨柄間是軟骨組織，兩側依靠肋軟骨及肋弓與肋骨相連結下方是劍突。所以，當肋軟骨生長過快時，胸骨體向上浮動發(fā)展為雞胸，胸骨體向下浮動式時發(fā)展為漏斗胸。一側的肋軟骨發(fā)育快于另一側時，會有胸骨的扭轉。但造成肋軟骨過度生長的原因還不明確。輕微或輕度的漏斗胸可以沒有癥狀，不影響生長發(fā)育，可以不矯正畸形。中度或重度的漏斗胸可能對胸部臟器產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)活動后胸悶氣短、心悸。重度畸形壓迫心臟會影響循環(huán)功能，主要是右心室受壓、可導致三尖瓣關閉不全，心臟超聲檢查可以診斷是否合并先天性心臟??；肺臟受壓后主要是限制性通氣功能障礙，肺活量減少，功能殘氣量增多，患兒常有反復發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，體質瘦弱，發(fā)育較同齡兒童差。中度或重度的漏斗胸通常需要手術矯治。漏斗胸可以合并有扁平胸，左右胸壁發(fā)育不對稱，肋弓外翻畸形，脊柱側彎等畸形。所以不同癥狀的病例要給予不同的精準的治療。手術適應證：患兒存在恒定的中重度漏斗胸，漏斗胸指數(shù)＞0.2，HALLER指數(shù)＞3.2，發(fā)育比同齡者遲緩，易出現(xiàn)活動后胸悶氣短，反復發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀者；如果沒有以上指征，手術年齡以8～15歲最適宜，因為過早地手術，漏斗胸矯治后肋軟骨仍有可能繼續(xù)生長，在局部形成凸起。18歲以上的患者沒有癥狀可以不手術，但多數(shù)患者為了美觀及心理因素而強烈要求手術治療。手術方法：采用NUSS手術或改良的NUSS手術進行漏斗胸矯治，胸壁微小切口，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快。這種技術明顯優(yōu)于既往的胸骨翻轉術、胸骨抬高術等。我們已經(jīng)實行改良NUSS手術治療漏斗胸患者300余例，效果都非常好。對一些特殊的漏斗胸合并胸廓其他畸形的患者，我們與整形外科合作進行聯(lián)合手術修復治療，使患者能夠獲得滿意的胸廓外形（包括乳房重建）。本文系管欣醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月04日7948
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石卓副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 親愛的家長：當發(fā)現(xiàn)孩子的胸廓出現(xiàn)凹陷（漏斗胸）或凸起（雞胸）時，您可能會感到擔憂。這些胸壁畸形雖不致命，但可能影響孩子的身體功能與心理健康。隨著醫(yī)學進步，治療方式正從傳統(tǒng)手術向更微創(chuàng)、無創(chuàng)的方向發(fā)展。本文為您梳理關鍵信息，幫助您科學決策。一、認識胸壁畸形：漏斗胸與雞胸漏斗胸：前胸壁向內(nèi)凹陷，形似“漏斗”，發(fā)病率約0.1%~0.3%，男孩多見（男女比例4:1）?？赡芎喜⒓怪鶄葟潯⑿呐K畸形等，嚴重時影響心肺功能，甚至導致心理自卑。雞胸：前胸壁向前凸起，形似“雞胸”，多因肋骨發(fā)育異常引起，可能伴隨呼吸受限或運動耐力下降。二、治療目標：從“矯正外形”到“身心兼顧”過去，手術是唯一選擇；如今，醫(yī)學更追求創(chuàng)傷小、恢復快、外形自然的解決方案，同時關注孩子的心理健康與社會適應能力。三、傳統(tǒng)手術的局限與進步經(jīng)典手術（如Ravitch術）：通過切除畸形肋骨矯正胸廓，但創(chuàng)傷大、疤痕明顯，逐漸被微創(chuàng)技術取代。微創(chuàng)手術（Nuss術）：1998年問世，通過植入金屬板抬升胸骨，疤痕小、復發(fā)率低，但仍有疼痛、感染風險，且需3歲以上才能進行。胸外懸吊術：針對3月齡內(nèi)重癥嬰兒，通過絲線懸吊胸骨矯形，填補低齡患兒的治療空白。四、無創(chuàng)治療：負壓吸盤（VacuumBell）的劃時代意義什么是負壓吸盤？圖：不同型號的負壓吸盤（適應不同年齡、體重、漏斗胸形狀）一種吸盤樣負壓裝置（有點像大號的拔罐），通過持續(xù)吸引逐步矯正胸骨凹陷，無需開刀，患兒可居家操作。適用人群：輕中度漏斗胸、低齡患兒、術后復發(fā)或不愿手術者。效果與優(yōu)勢安全便捷：研究顯示，堅持每天使用30分鐘至數(shù)小時，持續(xù)1~1.5年，漏斗胸局部凹陷可顯著抬升，僅少數(shù)出現(xiàn)短暫皮下血腫。適用范圍廣：3歲以上至成人均有效，對稱或不對稱畸形均可嘗試。中國創(chuàng)新：浙江大學兒童醫(yī)院團隊聯(lián)合生物科技公司研發(fā)的“負壓吸盤”（已獲專利），貼合國人胸型，可輔助手術或單獨治療，降低心臟損傷風險。除了常規(guī)的圓形吸盤，還有專門針對發(fā)育期女性的特殊吸盤（見下圖）。圖：適應發(fā)育期女性漏斗胸的特殊形狀負壓吸盤（專利技術）局限與展望長期效果（＞5年）仍需觀察，3歲以下患兒數(shù)據(jù)不足，但已為無數(shù)家庭提供新希望。五、家長如何選擇？輕度畸形或低齡患兒：優(yōu)先嘗試無創(chuàng)真空鐘治療，定期評估效果。中重度或合并心肺問題：結合醫(yī)生建議，選擇微創(chuàng)手術（Nuss術）。術后輔助：負壓吸盤可配合手術使用，或者術后復發(fā)者，提升安全性并優(yōu)化外觀。六、給家長的建議早發(fā)現(xiàn)早干預：定期體檢，關注孩子胸廓發(fā)育，尤其有家族史者。心理支持：若孩子因外觀自卑，及時溝通疏導，必要時尋求心理咨詢。理性看待治療：醫(yī)學無絕對完美，但技術進步正讓創(chuàng)傷越來越小、效果越來越好。請記住無論是手術還是無創(chuàng)治療，目標都是幫助孩子恢復健康與自信。現(xiàn)代醫(yī)學已為此提供多樣化選擇，您需要做的，是與醫(yī)生充分溝通，為孩子制定個性化方案。愿每個孩子都能挺起胸膛，擁抱陽光！——守護孩子健康的醫(yī)療團隊注：本文內(nèi)容參考國內(nèi)外最新臨床研究，具體治療方案請以醫(yī)生評估為準線上咨詢：石醫(yī)生團隊工作室掃碼添加石醫(yī)生團隊2016年06月16日9069
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武開宏主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 心胸外科 小兒外科門診經(jīng)常遇到胸廓畸形，主要是漏斗胸患兒家長的咨詢，大部分家長以為孩子缺鈣或者直接到小兒骨科就診，經(jīng)小兒骨科醫(yī)生篩查后轉入胸外科就診。說明目前家長對漏斗胸沒有一個正確的疾病觀念和認識。在這篇科普文章中，我從小兒漏斗胸的病因、為什么要手術治療、手術的時機、效果和花費、術后的注意事項及功能鍛煉等方面談一下家長比較關心的小兒漏斗胸常見問題。本文對小兒扁平胸和雞胸等常見胸部畸形的治療和健康指導有同等參考價值。一、認識誤區(qū)目前，由于我國普遍存在“孩子缺鈣”，需要補鈣，再加上商家的宣傳和推動，使很多家長甚至醫(yī)生誤以為漏斗胸由缺鈣引起，門診也能看出來，很多孩子從發(fā)現(xiàn)漏斗胸那天起，一直在補鈣。其實，漏斗胸和缺鈣引起的佝僂病是完全不同的兩個疾病，漏斗胸的胸廓畸形有點類似佝僂病，但其發(fā)病原因是完全不同的，不能幻想通過補鈣去消除漏斗胸畸形。二、漏斗胸的病因漏斗胸的發(fā)病病因目前還不清楚。目前認為與肋骨、胸骨發(fā)育的不協(xié)調；膈肌發(fā)育異常等有關，遺傳也是重要因素，有漏斗胸家族史者出現(xiàn)漏斗胸的幾率較無家族史者大。三、小兒漏斗胸隨訪及科普宣教小兒漏斗胸臨床比較容易做出診斷，在臨床隨訪過程中，家長要注意：1，不要隨便給孩子補鈣，更不宜過量補鈣，因為漏斗胸不是由缺鈣引起的。2，如果孩子出現(xiàn)呼吸快等癥狀，要適當限制孩子活動量。3，每天帶孩子至少戶外活動不少于1小時，曬曬太陽。4，注意均衡飲食，每日喝適量牛奶，補充身體發(fā)育所需的蛋白質。四、為什么要手術治療漏斗胸對孩子的影響主要有兩個方面：第一，功能影響，指凹陷的胸廓壓迫心臟和肺，造成肺活量減少、活動耐量降低，心功能和肺功能收到影響，出現(xiàn)功能影響是手術的絕對適應癥。第二，雖然功能影響必須要手術矯治，但臨床出現(xiàn)功能影響的嚴重漏斗胸患兒是比較少的，絕大部分是因為漏斗胸影響胸部美觀，特別是女孩子，造成患兒極大的心理負擔和性格異常，孩子出現(xiàn)不愿與人溝通交流，不愿參加群體性活動，性格孤僻，從而影響正常的生活和學習，所以應該及時手術治療，進行矯治。五、治療時機選擇目前漏斗胸微創(chuàng)NUSS矯治術已經(jīng)成為常規(guī)術式，但由于治療單位的不同，特別在中西部地區(qū)，很多成人醫(yī)院承擔著兒童患者的救治，所以手術時機的選擇尚有爭論。但從漏斗胸對孩子的影響來看，如果出現(xiàn)功能影響，年齡達到3歲就應該及時手術治療。即使沒有功能影響，漏斗胸會導致孩子出現(xiàn)如上所述的一系列問題，所以推薦在孩子上學前完成矯治手術。由此可見，雖然年齡不是手術的絕對指征，但漏斗胸患兒的最佳治療時機應該是3-6歲。六、NUSS微創(chuàng)手術效果漏斗胸手術經(jīng)過多次改良，目前NUSS手術已經(jīng)取代了以往所有的漏斗胸手術，NUSS手術治療效果確切，復發(fā)率低，胸廓矯形滿意，特別是對稱型的漏斗胸。七、手術花費漏斗胸NUSS手術開始在胸腔鏡導引輔助下完成手術，目前很多單位采用非胸腔鏡輔助下NUSS手術，同意取得非常滿意的效果，手術花費，連同置入的支撐鋼板，根據(jù)地區(qū)差異，約需3.5-4.5萬元。八、手術常見并發(fā)癥目前NUSS手術的安全性非常高，但圍術期部分患兒可能會出現(xiàn)氣胸、皮下積氣、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥。氣胸、皮下積氣、胸腔積液通過相應治療處理都可以治愈。要特別防止出現(xiàn)切口感染，止血徹底，并應用抗生素預防感染。遠期部分患兒可能會出現(xiàn)鋼板移位導致漏斗胸復發(fā)，術后要注意及時進行健康宣教，避免出現(xiàn)漏斗胸復發(fā)。九、術后注意事項/健康宣教廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科王文林 1，術后1-3天平臥在床，避免翻身。 2，術后第3天可以在醫(yī)生或家長幫助下，挺直腰背下床，在床邊走走，不做屈曲、轉動胸腰等活動。 3、出院后注意站姿和坐姿，腰背要挺直，不滾翻，少屈曲，傷口完全愈合后方可洗澡。4，睡覺盡量平臥，避免劇烈運動、和小伙伴打鬧以及彎腰搬重物等。 5，術后定期復查，1月、3月、6月、1年、2年，拍胸片了解恢復情況，有病情變化及時到醫(yī)院就診。 6、術后2-3年根據(jù)復查結果及孩子恢復情況決定取出固定鋼板。 通過以上介紹，大家應該對漏斗胸有了初步的認識，從而選擇適當?shù)闹委煏r機和方法來做矯形手術，避免對孩子的生理和心理造成影響，術后通過積極的健康宣教，讓孩子得到滿意的恢復。2016年03月19日11391
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