-
張少波副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 胸外科 【術前考慮】 術前應該充分了解患者及其家屬對手術效果的期望，他們應該被告知：雖然整形性質的手術不一定能達到他們預期的“完全正?；蛲昝馈钡男Ч?，但手術后患者的滿意度還是很高的，并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。1.年齡過去的很多外科醫(yī)生堅信漏斗胸應該盡早治療以促進肺臟的正常發(fā)育，然而，現在大多數人一致認為應該在兒童期或青春期前手術。微創(chuàng)手術已經成功應用在1歲至50歲以上的患者，理想年齡是青春期前，因為這個年齡的胸廓仍具有較好的延展性，在快速發(fā)育的青春期支撐板位置固定，恢復時間短，復發(fā)率低。在8歲以前的患兒也取得了良好的效果，恢復時間也短，但因為在青春期前已經取出了支撐板，所以有潛在的復發(fā)風險。然而，如果存在明顯的心和（或）肺臟受壓，早期手術也是恰當的。家長（屬）應該被告知：在取出第一塊的時候可能需再放置一塊更長的鋼板，或在青春期復發(fā)時，復發(fā)幾率約為5%，患者可能用到第二塊鋼板。在10歲以內，微創(chuàng)手術被認為僅僅適用于青春期前的患兒，但經驗表明青春期后的患者仍能很好地耐受手術，在30-50歲的患者也取得了良好的手術效果。年長的患者中超過50%需要兩塊或更多的鋼板。我們認為合適的手術矯正年齡是10歲后，鋼板需要留置在體內2-3年，而這短時間正好處在身體的快速生長發(fā)育期，胸廓也正在進一步骨化。在青春期漏斗胸發(fā)展最快最明顯，所以如果過早地采取手術治療，青春期可能復發(fā)。本文系張少波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月26日
2762
0
0
-
王強主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 心胸外科 對于漏斗胸的凹陷矯正而言，老的微創(chuàng)手術方法是NUSS手術，而較為新的微創(chuàng)手術方法是單孔手術。其中，NUSS是第三代的技術，單孔手術是第四代的技術。對于單孔胸腔鏡漏斗胸矯正術而言，在術中僅需在患兒右側胸壁上切開1-2厘米切口，左側胸壁不做切口，手術無需穿通器，降低了對人體的傷害，只需穿通一次鈦板，不切斷胸骨和肋骨，即可將凹陷的胸骨撐起。手術所需要的時間短暫，大約只需10分鐘，微創(chuàng)也更加有利于主刀醫(yī)生對安全的掌控；而且手術后患者的恢復快，前胸沒有切口，外形美觀，出院后可參加正常的體育活動。而對于那些非對稱漏斗胸一般手術要求會比較高，也就是手術的復雜程度比較高，但是的話，對很多相對的非對稱性效果還是可以的，但是它對標準型漏斗胸比，還是沒有標準型的漏斗胸的效果那么好，因為每人的具體情況不一樣，所以，只好具體情況，具體分析，也就是每人的術后情況都不能說是一模一樣的，有的非常理想，有的不是很理想，但是，大部分應該是好的。另外，漏斗胸帶扁平胸而言，其實做扁平胸的手術效果還是蠻理想的，但如對個別的復雜的或者胸肋骨骨化的一些個別的病人效果沒那么理想，但是大部分病人的效果還是蠻好的。溫馨提示：如果您還有想要知道或者其他感到疑問的地方，可以直接在線進行咨詢或通過如下的方式進行關注咨詢，以便獲得更為詳細的解答。2015年11月16日3828
1
0
-
2015年07月27日2902
0
1
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 漏斗胸的手術治療經歷了一百多年。此間曾有多種方法用于臨床。任何一種方法的產生和推廣都有其特殊的理由，也就是說都有其獨特的適應征，且都有一定的效果，不然其存在便失去了意義。隨著外科技術的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的方法逐漸被更理想的手術方式取代，并最終退出了臨床一線，這是歷史發(fā)展的必然。然而，非?？杀氖牵行┘夹g的“落伍”除了技術本身的因素外，更主要是醫(yī)生與患者偏好的結果。從醫(yī)生方面來講，不排除盲目追風的因素；而從患者方面來講，對于某些潮流無知的崇拜更起了不小的作用。醫(yī)患雙方共同熱捧，必然捧出像NUSS手術那樣的所謂“標準術式”。這類手術之所以有良好的口碑，有其很具說服力的優(yōu)點，但是不是真正就毫無瑕疵呢？用老趙的話說，叫“誰用誰知道”。用過NUSS手術的醫(yī)生知道，挨過醫(yī)生刀子的病人也知道。這手術實際上并不是傳說中的神話。面對不盡人意的NUSS手術結果，有的醫(yī)生會怪自己學藝不精，而患者也會怪醫(yī)生學藝不精。這實際上挺冤枉醫(yī)生的。關鍵的問題也許并不在于醫(yī)生本身，而在于偉大的NUSS手術本身的缺陷。要知道，這世界很現實，并沒有真正的萬能手術和神。在很長的時間里，一提起漏斗胸手術，人們便哭著喊著要做NUSS手術，以至于醫(yī)生連畸形的特點都沒整明白便開始NUSS了。這在外科臨床實踐中是一種非常罕見且荒唐的行為。這樣的手術如果比較滿意的話，那算是絕對的運氣，而多數的結果并不滿意。這便是盲目跟風的惡果。手術方式的選擇實際上由多種決定因素。首先，醫(yī)生必須明確患者手術的目的。漏斗胸手術不同于一般的治病手術，因為它同時還兼有整形甚至美容的性質?；颊呓邮苁中g的時候，往往不單純是為了治病，這便要求醫(yī)生不能一概使用一種手術完成治療；其次，手術方式的選擇要兼顧術中的具體問題。這些問題包括：（1）皮膚切口的選擇問題；（2）創(chuàng)傷問題；（3）手術的效果問題。這三個問題直接決定了手術方式的選擇是否合理。漏斗胸的根本病變是胸廓的畸形，因此不管是治病還是美容，首要的任務就是將胸廓的畸形消除。從理論上來講，只要有足夠的材料，任何畸形都可以被“維修”得漂漂亮亮，這與汽車的大修是一樣的道理。具體到漏斗胸的手術，可以將所有多余的結構切除，剩余的結構進行徹底塑形固定。經過如此處理，胸廓的外形絕對可以復原。當然，除非“維修”的師傅手藝實在太糟糕或者太粗糙，那便不是手術選擇的問題了，只能怪師傅原本是個笨家伙。但是，“大修”是有大代價的。第一個代價是損傷的問題，這是在胸廓上大動干戈的必然結果。第二個代價是切口的尺寸與尺度問題，這也是不得不考慮的代價。要想在胸廓上大干一場，小打小鬧是弄不出好結果的，因此必然有大動作，大動作意味著大損傷，否則便不可能完成真正的“大修”。而要想把手術做得漂亮，又必須有一個好的視野?；谓Y構顯露不出來，就無法進行任何操作，因此“大修”往往又意味著大口子。但很遺憾的是，如果術后患者胸部的骨骼基本恢復了正常形態(tài)，而皮膚表面卻到處是大口子的話，很多患者必然會破口大罵醫(yī)生的。這是很多患者都不愿意接受的現實。隨著生活水平的提高，患者對手術的要求也隨之提高。這本是一個好現象，但現實中很多手術方式的選擇卻趨于畸形化。最常見的渴求就是不但要求醫(yī)生把他的骨頭弄好看，而且不能有大的損傷，更重要的是不能有大的切口和疤痕。這顯然是按照神醫(yī)的標準來要求胸外科醫(yī)生的。面對患者這樣的渴求，不少的醫(yī)生干脆從這個圈子里退卻了，他們從此不再做漏斗胸手術。他們知道，他們自己不是華佗不是扁鵲而是個再普通不過的人，他們沒有辦法滿足患者無止境的胃口。至于那些留下來的，除了些盲目滿足患者過分需求的家伙外，便全是些自己找罪受的大夫了。這便形成了如今漏斗胸治療領域的各種怪毛病。治療漏斗胸多年，我們在臨床中使用過幾乎所有的手術方法。面對今天人們對漏斗胸治療觀念的畸形發(fā)展，很多醫(yī)生倍感無奈，我們也感到工作的艱難。但做為外科醫(yī)生，在任何時候都應該有一個清醒的頭腦。如果在選擇術式的過程中總是人云亦云甚至被患者牽著鼻子走的話，不但患者不會高興，到頭來自己還會受盡苦頭。以下是我們的一些感受。第一，不能被“微創(chuàng)”的概念約束手腳。如今任何手術都講究微創(chuàng)，似乎離開了微創(chuàng)手術便一塌糊涂。這其實是一種非常糟糕的理解。在保證手術效果手術安全的前提下，使創(chuàng)傷盡量減小是“微創(chuàng)手術”的靈魂。但如果一味追求微創(chuàng)而不考慮手術質量的話，微創(chuàng)實際是害人的，不但害醫(yī)生也害病人。對于嚴重的胸廓畸形，胸廓骨性結構本身的畸形就非常嚴重，要想完成這些畸形的塑形必然是大工程。對于如此大工程來說，如果再強調“微創(chuàng)”的話，那便完全是扯淡了。這與修理汽車是一個道理。面前放了一輛撞得面目全非的車子，車主卻連壞掉的零件都不讓動，哪會有不知天高地厚的師傅為其修車呢？而面對嚴重漏斗胸的時候，醫(yī)生確實會遇到要命的“車主”。在此情況下，醫(yī)生如果依然順著患者使用所謂的微創(chuàng)手術的話，便少不了術后傷心落淚了。第二，不能過于顧忌切口的美觀問題。在能完成手術的前提下盡量縮小切口，并盡量將切口選擇于隱蔽的部位，是切口選擇的原則。而畢竟這樣的手術不是個小手術，當面對大量必要的手術操作時，如果病人依然堅持過小口子的話，便會把醫(yī)生活活難為死的。第三，手術方式的選擇一定要具體畸形具體分析，絕不能千篇一律。漏斗胸本身是一種形態(tài)多樣的畸形，除了典型的畸形外，尚有一些特殊的畸形。典型的畸形患者使用NUSS手術是沒有問題的，但對于面積廣的畸形、合并了扁平胸的畸形、合并了雞胸的畸形以及其他更為復雜的畸形，單純的NUSS手術就不再是理想的選擇了。在這樣的情況下，為什么不考慮傳統(tǒng)的手術方法呢？第四，一定要消除對傳統(tǒng)手術方法的偏見。近年來人們之所以對傳統(tǒng)手術“談虎色變”，最主要的原因是對NUSS手術盲目的崇拜。而仔細想想看，如果傳統(tǒng)術式真的一無是處的話，如何曾存在了數十年呢？醫(yī)生做手術是治病而不是玩時尚，時髦的東西要學習，但老的東西是不可全盤否定的。第五，善于使用現有的塑形材料。漏斗胸手術發(fā)展至今，很多術式和材料先后用于臨床。而隨著傳統(tǒng)手術的消失，很多材料不再被使用。如今臨床中可用的材料似乎只有NUSS手術的鋼板。這無疑限制了手術的開展。事實上，當前外科臨床中，能夠使用的材料不僅僅是NUSS鋼板，比如常用的骨科材料中就有不少可以使用的材料。材料到位了，手術的實施也就簡單了。第六，不要當胸腔鏡的奴隸。胸腔鏡的應用完全是“微創(chuàng)”手術開展的結果。胸腔鏡給臨床工作帶來了很大的便利，但如果連胸壁的手術都離不開這物件的話，醫(yī)生便真正成了鏡子的奴隸了。這是胸外科醫(yī)生最大的悲哀。總而言之，漏斗胸手術是一個復雜的系統(tǒng)工程，由于畸形千變萬化，手術方式也一定要“對癥下藥”。破除對“NUSS”手術的迷信，才能有最好的手術效果。2015年02月28日22374
13
4
-
齊科雷主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病，漏斗胸屬漸進式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長所發(fā)現。得了漏斗胸要不要做手術呢?對于小年齡患兒，因小兒骨質較軟，肋軟骨易變形，在患兒用力呼吸及哭鬧時會導致暫時的胸壁下陷畸形，而且對兩歲以內小兒由于體弱、骨質較軟、肋軟骨易變形(佝僂病活動期)，只要無明顯心肺功能障礙應先行保守治療，適當的補鈣、加強營養(yǎng)、適當的戶外活動等處理后多可自行恢復正常胸壁外觀。漏斗胸影響心肺功能及有精神負擔的，應該手術漏斗胸治療。大多數學者認為手術矯治比較好的年齡為7～12歲。只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應立即手術，而不應該等到有嚴重的臨床癥狀以后再手術，年齡越輕，治療效果越好，需要手術的范圍越小。漏斗胸的治療手術指征:對稱性漏斗胸進行性加重,HallerCT指數≥3.25和(或)漏斗胸導致呼吸道癥狀、心肺功能異常。(1)CT檢查Haller指數大于3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變。(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現不完全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常。(4)畸形進展且合并明顯癥狀。(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。2013年10月29日5366
0
0
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 心臟手術多經胸骨正中入胸，由于胸骨被劈開，如果操作不當，很容易引起術后的胸廓畸形。術后胸廓畸形最多見的是雞胸，常發(fā)生在兒童患者，主要是由于胸廓諸骨骼未完全骨化，加上固定時方法不當所致。心臟術后發(fā)生漏斗胸的可能性不大，這主要是因為不可能有外力壓迫胸廓的緣故。必須明確的是，本文討論的“心臟手術后的漏斗胸”，并不是心臟手術后新出現的漏斗胸，而是心臟手術之前患者就已經存在卻沒有同期手術的漏斗胸。也就是說，漏斗胸與心臟病本是合并存在的，只是醫(yī)生僅僅做了心臟手術而沒有做漏斗胸手術罷了。對于這樣的病人，醫(yī)生如果能在實施心臟手術的同時進行畸形的糾正，對病人來說無疑是非常有益的，不但可以免除額外的手術之苦，更能減輕經濟負擔。從患者的角度來講，那是件非常滿意的事情。但非常不幸的是，這樣的美事并不是每個病人都能遇見的。最多見的情況是，醫(yī)生先行心臟手術，而多年以后再由另外的醫(yī)生實施漏斗胸手術。這對病人來說無疑是增加了一次不必要的磨難。 那么，為什么會出現這種分期手術的情況呢？原因有很多方面，最主要的原因之一是醫(yī)生的技術問題。如今臨床專業(yè)的分工越來越細，有些單位的胸外科與心臟外科已經完全獨立。而漏斗胸屬于胸外科疾病，心臟病則屬于心臟外科疾病。這種分工的結果，使得胸外科和心臟外科的醫(yī)生根本無法同時掌握兩種手術技巧，于是出現這樣的麻煩便難以避免了。 當然，有些人會提出兩個專業(yè)的醫(yī)生同臺手術的問題。這理論上是可行的，實際上卻幾乎不可能實現。在所有專業(yè)分開的醫(yī)院里，心胸這兩個本是同一科室的兩個專業(yè)，一旦分開了，便成了仇人或者路人，這里最能體現“同行是冤家”的哲理，讓他們再走一起是非常困難的。這是一種非常尷尬的局面。對于心臟外科醫(yī)生來說，很難想象他會在心臟手術操作之后請胸外科醫(yī)生過來矯正漏斗胸，而胸外醫(yī)生更是不屑為心臟外科醫(yī)生做這種收尾“關胸”的工作，這很容易被理解為對他們的“侮辱”。彼此的不合作，便使得手術根本無法同期進行，唯一的選擇就是告訴病人和家屬分期再行手術，那么最終吃虧的就只有病人自己了。 遇到這樣的情況，似乎那些心胸外科不分家的醫(yī)院更有架構上的優(yōu)勢。但是，有一點必須明確的是，并不是所有心胸外科不分家醫(yī)院的醫(yī)生可以同時掌握兩種手術技術。于是非常不應該有的情況就又出現了。雖然這些所謂的心胸外科醫(yī)生成功地做了心臟手術，卻因為不會做漏斗胸手術而不得不象尋常心臟手術一樣常規(guī)關胸。這便是如今的醫(yī)院里最不人性的一面。 其實，做完心臟手術之后，如果進行漏斗胸的手術將是非常容易的。因為胸骨已經被劈開，可以非常輕松地將鋼板置放于漏斗胸最低部。這種操作不但可以免除胸腔鏡的麻煩，還可以方便地在直視下調整矯正的效果，其塑性效果往往比單純漏斗胸手術更滿意。我們曾用這種方法做過不少心臟與漏斗胸一期完成的手術，效果非常滿意。這常讓人感慨萬千，如此簡單的手術，為什么那么多心胸外科醫(yī)生不愿去嘗試呢？ 一旦錯過了第一次手術的時機，后期再實施漏斗胸手術將是非常麻煩的事情。由于心臟手術時縱隔已經被侵犯，術后心臟與胸骨之間的粘連難以避免。這種粘連往往是大面積的。在這種情況下，以常規(guī)的方法將鋼板穿過縱隔會非常困難，最大的危險就是損傷心臟而釀成大禍。這也正是很多醫(yī)生不敢碰這種手術的原因。為了解決這種難題，我們設計了一種非常安全的手術方法，經過多次臨床試驗，效果非常滿意。這無疑為那些挨第一次刀子沒有接受手術的漏斗胸患者帶來了福音。 2013年10月15日上午，我們對一例19歲的先心病術后漏斗胸患者實施了如上的手術。此病人于10年前在廣州某著名醫(yī)院接受了室間隔缺損修補術，當時他已經有明確的漏斗胸。但主刀的教授告訴他，“漏斗胸手術非常麻煩，如果同時做的話會給才做了心臟手術的病人帶來很大的危險”，教授勸他等心臟手術康復之后再做。于是家長就聽信了教授的“美言”，沒有要求同期治療。心臟手術過后的頭幾年里，患者并沒有感到特別的不舒服。但到了兩年前，患者開始感覺心慌胸悶，稍微一活動就呼吸困難。到醫(yī)院檢查發(fā)現，患者的胸廓已經嚴重壓迫心臟，漏斗胸必須盡快矯治。他的母親帶著他又回到了那個醫(yī)院并找到了同一個教授，教授說這樣的手術非常危險，“弄不好心臟會破掉人會死掉”，且不能保證手術的效果。聽了教授的話，患者家屬只好放棄手術。這次患者來我們醫(yī)院就診，是因為嚴重的心衰而過來的。經過檢查發(fā)現，患者心臟功能衰竭的根本原因，就是漏斗胸對心臟的壓迫。手術之前，患者情況非常糟糕，心臟功能很差，而患者接受手術之后，病情已經明顯改觀。 漏斗胸手術的指征有兩條：一個是心肺功能受影響，一個是單純的美觀問題。心臟手術后的漏斗胸患者，漏斗胸的病變不一定非常嚴重，但由于縱隔內組織嚴重的粘連會使心臟受壓的程度格外嚴重。對于這樣的病人，盡快手術是恢復心臟功能唯一有效的途徑。2013年10月16日4424
0
2
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 先心病與漏斗胸（與陳女士的對話）（注：陳女士來自四川，前天在微信公眾平臺上留言，咨詢有關胸廓畸形的問題。由于當時沒有在線，未能及時回答。后來她通過微信直接與我聯(lián)系，非常詳細地咨詢了她愛女的情況。這段對話涉及許多胸廓畸形朋友感興趣的話題，于是專門整理出來與大家一起分享。）陳女士：王主任，您好！我在您的微信公眾平臺上留了言，不知道您有沒有看到。如果您現在方便，我想咨詢一些問題。王文林：您好，謝謝您的信任。我現在方便，請告訴我您的情況。陳女士：我想咨詢一下我家寶寶的事情。我的寶寶現在1歲4個月了，胸廓可能有些毛病。這個毛病在寶寶9個月的時候就發(fā)現了，她的肋骨下部向外翻，雙側的肋骨凹陷，中間胸部向前凸起。開始的時候我沒有太在意，而后來情況逐漸加重，雙側肋骨凹陷比之前更加嚴重，中間突出也更明顯。這讓我非常擔心也很苦惱。寶寶越來越大了，一個女孩子身體有這樣的毛病，真的很擔心別人歧視她，更擔心她會自卑?，F在小區(qū)的老人們個個都在傳言，說孩子身體有毛病。這讓我非常非常難過。所以很希望能得到王主任的幫助。我現在有幾個問題想讓王主任解答一下：1，寶寶得的是什么??？是雞胸嗎？2，可以手術治療嗎？3，多少歲可以手術呢？4，術后多久才能恢復？5，大概多少錢？6，雞胸與鈣有沒有關系？王文林：非常理解你的心情。這樣的事情也許是所有患兒的媽媽都會遇到的。你先不要難過，聽我說說我對這件事情的看法。首先我想和你聊聊孩子的診斷問題。從你的描述中可以看出，寶寶的情況很類似所謂的雞胸，也就是胸部正中向前突，形成類似雞的胸脯那樣的外形，這是一種最直觀的判斷。但是，根據你的描述，似乎又不是一個典型的雞胸，這主要是因為兩側肋骨的凹陷。胸廓畸形在嬰幼兒時期非常常見，大家比較熟悉的畸形主要包括漏斗胸、雞胸、扁平胸等幾種類型。表面上看，各種畸形之間界限分明，區(qū)分是非常明確的，而事實的情況非常復雜，典型的病例雖不少見，但更多的情況下是不典型的，這些病人經常難以用一個確切的名字來命名。在這樣的情況下，診斷為籠統(tǒng)的胸廓畸形可能更為合適。寶寶中間部分向前突出，非常類似雞胸，而兩側向下凹陷，又類似漏斗胸甚至扁平胸的表現。所以診斷為哪一種畸形都不是特別合適。不過這并不重要，因為診斷的最終目的不是為了診斷本身而是為了最終的治療。而單純的名稱是不會影響手術方式的選擇的。所以不管叫什么，其實意義不大。當然，僅憑胸部正中的突出而稱其為雞胸的話，是沒有太大問題的。陳女士：原來這樣??？我都不清楚的。我總以為雞胸很可怕的。王文林：雞胸是不是可怕不在于名字，而在于病變的程度和手術的效果。如前面說過的，診斷的名稱是不會影響手術方式選擇的。這主要與胸廓畸形明顯的個體差異有關。一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生，總會根據每個病人特有的畸形特點選擇手術方式，而不會僅僅依靠診斷下刀子。這是醫(yī)生基本素質的體現。不典型的胸廓畸形患者幾乎不存在相同的畸形改變，在這種情況下，只有最糟糕的醫(yī)生才會千篇一律地采取某一種手術方式去手術。陳女士：我明白了。那么寶寶的情況可以手術嗎？王文林：肯定可以手術。寶寶的畸形與其他孩子不同，手術方式也與其他孩子不相同，需要特別的設計，但手術肯定是可以完成的。寶寶中間的形狀類似典型的雞胸，這樣的病癥一般可以采取兩種辦法完成，其一是所謂的微創(chuàng)手術，其二是常規(guī)手術。微創(chuàng)手術主要是采用一條類似NUSS手術中使用的鋼板將中間高的部分壓下去。由于鋼板的位置與漏斗胸中標準的NUSS手術正好相反，有人將它稱為“反NUSS手術”。NUSS手術最初是在漏斗胸手術中使用的，漏斗胸是這種手術最佳的適應征，而將相應的鋼板用于雞胸之中效果明顯不如漏斗胸中的效果。另外，由于在所謂的“反NUSS手術”中鋼板的兩端要固定在側胸壁的肋骨上，這種固定方式很容易使正中與側胸壁之間的胸壁同時被壓向下方。在典型的雞胸患者中，這部分結構是呈現“突出”的形狀的，因此鋼板壓迫的時候剛好被壓回正常位置，從而起到了非常滿意的塑形效果。但是，在寶寶的情況中，由于這部分結構是向下凹陷的，且范圍比較廣。如果采用“反NUSS手術”進行手術的話，不但鋼板的兩端固定困難，而且會使凹陷的部分因受壓進一步下陷，這會給微創(chuàng)的“反NUSS手術”帶來巨大的麻煩。由此可以看出，一般的微創(chuàng)手術在治療寶寶的畸形過程中會遇到巨大的挑戰(zhàn)。但并不是沒有辦法治療?？梢钥隙ǖ氖牵魏晤愋偷男乩?，不管有多么奇形怪狀多么復雜，都可以找到一個滿意的解決方案，這一直是我們努力的目標，也是對外科醫(yī)生的基本要求。類似寶寶的情況我們以往遇見不少，我們曾設計過一種更加滿意的“微創(chuàng)”手術。我們的方法與所謂的“反NUSS手術”不同，倒非常類似NUSS手術。由于胸壁兩側很多結構是凹陷的，我們寧愿將這畸形看成是一種特殊的“漏斗胸”。在治療的時候，我們將塑性的鋼板從下方將凹陷的胸壁撐起，對于中間突出的部分，則將其牢固固定于NUSS鋼板上，使之下壓于鋼板之上，從而達到兩全其美的目的。我們已經將這種方法在臨床上用過多回，效果非常滿意。當然，用“反NUSS手術”也可以獲得滿意的效果，但前提是必須做些技術方面的改良，使凹陷的部分突出來。這樣才能有滿意的效果。胸廓整形技術發(fā)展到今天，微創(chuàng)手術已經成了當今最為流行的術式。但是，在一些特殊的情況下，常規(guī)手術是不得不做的選擇。所謂常規(guī)手術，就是對胸廓每個局部畸形進行的精雕細琢。從理論上講，常規(guī)手術的整形效果應該是最為滿意的。但非常遺憾的是，常規(guī)手術經常并不能獲得滿意的效果。其主要原因如下：其一，過度細致地對胸廓進行整形，意味著皮膚切口的增加。要知道整形的目的是為了美觀，而皮膚切口的增加與此目的相違背。其二，對胸廓的整形往往需要固定物，過多的操作需要很多的固定物。而固定物很多情況下并不是特制的非常滿意的。不滿意的固定物將影響手術的效果。第三，常規(guī)手術方式變化多樣，而類似胸廓成形手術開展得非常有限，很多實施此類手術的醫(yī)生并沒有太多的經驗，這直接影響了手術的效果。我們對胸廓畸形治療的原則與其他單位基本一致，一般不輕易采用常規(guī)手術。只有當畸形非常特殊不適合做微創(chuàng)手術的時候才考慮。當然，這時候更要考慮患者和家屬的意見。畢竟，常規(guī)手術有許多微創(chuàng)手術所沒有的弊端。寶寶的情況如果做常規(guī)手術，我們可能會切除部分的肋軟骨，先將中間突出的部分拉下去，然后再用鋼板將凹陷的部分撐起來。這樣的效果應該比較滿意。我們之前曾做過不少這樣的手術，非常安全，術后患者也比較滿意。但正如前面所述，患兒皮膚切口的疤痕肯定會比微創(chuàng)的長。這一點是必須考慮的。陳女士：關于手術的具體細節(jié)我一點都不懂，不過聽了您的這些話，我大致知道了一些。您的意思是不是說，寶寶如果做手術，肯定是不能做微創(chuàng)的，只能做常規(guī)手術對嗎？王文林：基本上是這個意思。微創(chuàng)手術最成功的應用案例是漏斗胸和扁平胸，像寶寶這樣的情況，做微創(chuàng)比較困難。但是，必須明確的是，即使我們做了常規(guī)的手術，也不是通常意義上的常規(guī)，而是損傷非常輕微的所謂常規(guī)手術。陳女士：那就最好了。這么小的寶寶，損傷過大的話恐怕她會受不了的。王文林：是的，孩子太小，承受能力也就差，所以創(chuàng)傷越小當然是越好的。不過下面我會談到你的下面的問題，也就是手術的年齡問題。孩子生了病，做家長的肯定都很著急。但是不是越早越好呢？關于胸廓畸形患者手術的年齡，我們一般的建議是5歲以后。主要的考慮如下：其一，年齡過小時，患兒的肋骨尚沒有完全骨化，由于多數整形手術都是借助肋骨進行支撐的，如果肋骨骨化不全，則支撐的力度不足，固定必然不牢固，這肯定會影響整形的效果。其二，術后患者的配合是非常重要的，年齡過小的患兒，不能完全按照醫(yī)生的囑咐進行治療與康復，很容易引起不必要的并發(fā)癥。其三，5歲之前的患兒胸廓發(fā)育速度較快，如果固定物置入較早，由于固定物不能隨年齡的增加而增長，其結果必然會限制整個胸廓的發(fā)育。其四，患兒較小進行手術時，術后護理非常困難，這會增加孩子的痛苦，也會增加家長的負擔。特別是出院之后的很長時間里，會給家長帶來很大的麻煩。其五，如果手術過早，而取出鋼板的時間不足的話，小齡孩子很容易復發(fā)。而5歲以后的患兒，如上情況都會有不同程度的改善，因此手術效果相對較好。當然，年齡的問題不是絕對的，特別是當采用某些非微創(chuàng)手術方式時，并不是不能在比較小的年齡階段完成。比如漏斗胸的翻轉手術，由于不需要鋼板固定，可以考慮在較早的年齡階段手術。不過，類似的手術如果不是萬不得已，還是不要選擇的好，因為單就其損傷來說，就不是一種值得提倡的手術。寶寶的情況比較特殊，由于兩側肋骨的凹陷，手術過程中必然要用些固定物。所以即使是采用常規(guī)手術，其注意的事項也類似NUSS手術，所以不主張過早手術。陳女士：說實話，我自己都不希望寶寶過早接受手術。寶寶這么小，每次發(fā)燒感冒打針我都心疼都會哭，更不要說現在開刀了。想起來都會有揪心的感覺。那我有點擔心的是，如果現在不手術而到五歲的話，會不會更加嚴重或者出現新的毛病??？王文林：這樣的顧慮是不需要有的。寶寶的畸形雖然復雜，卻并不嚴重。所有的胸廓畸形對人體的影響都分兩個方面，一個是心理的，一個是生理的。心理方面的影響我這里不再多說了，相信作為家長的你體會會非常深刻。那么生理方面的影響，主要是因為畸形對心臟和肺等臟器的壓迫所致。寶寶兩側肋骨凹陷明顯，但要到壓迫心臟和肺進而出現癥狀的程度為時尚早，而且可以肯定，很多年內寶寶都不會有這樣的癥狀。所以你的顧慮是不需要有的。陳女士：那就太好了。我一直很擔心這個問題。那寶寶術后需要恢復多久呢？王文林：關于術后恢復的時間，沒有一個特定的期限，也從來沒有其他醫(yī)生去關注過這樣的問題。我們一般將它分為四個時期：第一個時期是術后到出院之前的時間，大約需要十天左右。胸部手術一般要求十天拆線，拆線過后就可以出院。這個時期是非常重要的階段，首先要保證切口愈合良好，不感染，其次是保證鋼板不走形，第三是讓病人獲得更多康復知識并知道必要的注意事項。這個期間結束后，患者并不是完全康復，而僅僅局限于切口的愈合而已。第二個時期指的是術后一個月之內。這個時期內患者要適應鋼板或者其他固定物在體內引起的種種不適。由于此類手術多是通過機械的力量強行進行塑形的，術后經常會有很明顯的不適，多數人會感到疼痛。所以這個時期是一個非常重要的康復階段，患者必須從心理和生理上盡快適應身體上的改變。第三個時期是術后一個月到術后三個月的近一百天時間內。有句俗話說，傷筋動骨一百天。任何涉及骨骼的手術，一般都需要大約三個月的時間才能完全修復。胸廓成形手術是主要針對胸廓的骨骼進行的手術，因此其康復也需要這么長的時間。在這個時期內，患者可以逐漸增加活動量，甚至可以做些力所能及的工作。但是，高強度的體育鍛煉是應該避免的。第四個時期，也就是胸廓后期塑性的鞏固期。這個時期主要是胸廓各結構進一步對抗異常機械張力完成塑形的時期。由于塑形時間漫長，此時期也非常漫長，一般需要三年左右的時間。當然，對于傳統(tǒng)手術的患者，由于固定物可以終生存在于體內，或者根本不用任何固定物，所以可以忽略此期的存在。但對于必須實施二期手術取出固定物的患者，比如NUSS手術的患者，這個時期是必須經歷的。過早取出固定物可能導致畸形的復發(fā)或者再現，這種不幸在臨床中非常常見。當然，也沒有必要過長地保留固定物。固定物的存在意味著種種不便與不適，會明顯影響生活的質量。所以，在適當的時候取出固定物，早日結束“劫難”，是醫(yī)生和患者共同的心愿。陳女士：我早就聽說，術后需要幾年時間再進行二次手術。我最擔心就是二次手術是不是還要做很大的手術，是不是同樣非常麻煩非常痛苦啊？王文林：第一次手術相對來說稍顯麻煩，但第二次手術取鋼板的時候，是非常簡單的，而且不會有任何風險，所以千萬不要擔心。你的另一個問題是手術的費用問題。這其實也是很多家長不得不擔心的大事。關于費用問題，不同地區(qū)不同醫(yī)院不同病人都會存在差異。我不知道其它地區(qū)的情況，據我所知，在廣州地區(qū)NUSS手術一般需要5萬左右，如果兩條鋼板的話可能會達到7、8萬。不過我們醫(yī)院相對比較便宜一點?；颊呖偟淖≡嘿M用與很多因素有關，比如手術的質量、有沒有并發(fā)癥、有沒有亂用藥等，我們做過大量的NUSS手術，手術效果非常滿意，很少出現意外和并發(fā)癥，因此患者的花費一直非常低，一般3萬多點就夠了。當然，如果不做NUSS手術而做常規(guī)手術的話，則會更便宜，大概2萬多就足夠。陳女士：費用的問題是我不得不考慮的。我們家本身不是非常寬裕。要是太貴的話真的承受不起。對了，這種病能用醫(yī)保報銷嗎？王文林：你的這個問題非常重要，很多朋友都問起過這個問題。關于醫(yī)保的問題，不同省市報銷的政策可能有所差異。幾天前有一個安徽的患者告訴我說，他們那里的醫(yī)保工作人員說，胸廓畸形手術屬于美容手術，不能報銷。我不知道你們四川是不是也有類似的情況。但必須明確的是，胸廓畸形與單眼皮之類的缺陷絕對不是一種情況，是應該無條件報銷的。廣東省基本的報銷比例在50％左右，有的地方甚至會到60％。關于這個問題，你可能要咨詢一下當地的醫(yī)保部門。陳女士：如果醫(yī)保能報銷的話，那就太好了。之前為寶寶可不少花錢。每次到醫(yī)院，都被醫(yī)生嚇得不得了，光買鈣劑都花了不知道多少錢。真不知道該說什么好啦。對了，王主任，我還想問問，寶寶這樣的情況和缺鈣有關系嗎？王文林：關于雞胸與缺鈣的關系，其實網上有大把標準的答案，這本來是不應該有太多疑惑的，但非常遺憾的是，由于其他專業(yè)的醫(yī)生比如某些內科尤其是兒科醫(yī)生認識的偏差，再加上一些不良鈣劑制造商們的極力推崇，使得很多雞胸患兒被誤以為缺鈣。這是一種非常缺德的做法。我們很多患者來就診的時候都會說出類似的經歷，鈣劑被當成了食品，藥天天吃，錢沒完沒了地花，最終卻沒有任何效果。所以一定要非常明確，雞胸本身與缺鈣是沒有任何關系的。雞胸或者胸廓畸形是局部骨骼系統(tǒng)的發(fā)育異常，這種異常多與胎兒時期局部機械擠壓或者骨骼周圍結構發(fā)育的不協(xié)調有關。胸廓各結構發(fā)育的不協(xié)調最終導致胸廓外觀的異常。這才是胸廓畸形形成的根本原因。推崇補鈣的人經常會把這樣的畸形誤診為佝僂病。佝僂病是什么情況呢？那確實是由于缺鈣引起的，但佝僂病是整個骨骼系統(tǒng)的集體缺鈣，表現在骨骼質地的松軟，導致全身骨骼系統(tǒng)的異常，而不是某個局部骨骼的畸形。所以將胸廓畸形等同于佝僂病是錯誤的。百度百科中有關于胸廓畸形的分類，明確地指出佝僂病胸廓包括漏斗胸、雞胸、扁平胸等畸形。此分類是由某著名醫(yī)院的某著名醫(yī)生提出的。通過如上分析可以看出，這樣的分類是值得商榷的。那么連如此大牌的所謂專家都可能將這個問題弄混淆，可想而知如今對此概念的認識是多么混亂，這也就難怪大多數胸廓畸形患者的家長都拼命地給孩子補鈣了。這不是家長的錯，是專家和商人的缺德。陳女士：是啊，寶寶很小的時候我去醫(yī)院咨詢，醫(yī)生就說寶寶缺鈣，讓寶寶吃維生素D、魚肝油，還有很多種類的鈣劑。后來發(fā)現胸部的毛病后，幾乎所有的醫(yī)生都說孩子是缺鈣引起的。我非常擔心孩子以后真的會出現更麻煩的畸形，就一直聽醫(yī)生的話，不斷地買鈣劑給寶寶吃。您知道，如今很多藥都不放心，擔心有副作用，所以每次都吃醫(yī)生推薦的很貴的鈣劑。我心里的壓力非常大，本來寶寶的出生給全家人帶來了很大的喜悅，但知道孩子有這樣的毛病后，全家人心情都非常沉重，一方面是心疼孩子，另一方面是擔心孩子將來的成長，怕她自卑，受人歧視，怕她有壓力。我這個做媽媽的真的太難了，經常胡思亂想。我的煩惱別人是理解不了的。王文林：孩子生了病，每個做父母的心情都會非常沉重，這一點大家都能理解，但我勸你還是樂觀一點。首先呢，孩子得的這個所謂的病，如果想得開一點，根本就不是病。你可以仔細觀察一下你周圍的每一個人，其實這個世上根本就沒有十全十美的人。即使那些最著名的模特也都有不為人知的缺陷，更不用說我們周圍的凡夫俗子了。舉個最簡單的例子，比如說五官，你看看你周圍的人，有哪個人沒有缺陷？如果能找到那么一位沒有缺陷的人，好了，肯定不會在你周圍生活了。西施沒有缺陷，三千年才出那么一個；楊玉環(huán)沒有缺陷，一千年才那么一個。人一旦沒有缺陷就麻煩了，那還了得？那不成了傾國傾城的西施楊貴妃之流了嗎？所以必須認清的事實是，每個人都有缺陷。那么接下來，我想問你一個問題，你有沒有覺得你周圍五官有缺陷的人是病人呢？你肯定不會有這樣的念頭。好了，現在回過來看看你自己的寶寶。正如其他人在五官方面都有所缺陷一樣，寶寶現在是在胸廓上有了一點缺陷。這與你周圍那些五官有缺陷卻自以為或者被大家以為是“正常人”的人有什么不同呢？我的看法是，不同是有的，而這種不同不過是缺陷的部位不同罷了，你能說自己的寶寶比那些五官不整的人更難看嗎？回答肯定是否定的。那么，為什么五官有缺陷的人可以被稱為正常人而胸廓有些缺陷的人就必須被視為病人呢？仔細想想我的這些話，你看看有沒有道理。當然，這樣的觀念不一定會被別人接受。而必須知道的事實是，人活在世上沒有不被別人說三道四的，你們小區(qū)那些個為老不尊的老人家們說孩子有缺陷，那是他們自己的觀點而已。作為孩子母親的你，是不能隨波逐流的。如果寶寶在自己母親的眼里都不是個正常孩子的話，就不能怪周圍的人有異樣的眼光了。你說是不是這個道理??？胸廓畸形尤其是比較輕的胸廓畸形只是外觀上稍有異常而已，其實并不會因此影響機體的功能。也就是說，患者不會因為畸形的存在而表現出絲毫病人才有的不適。什么叫疾??？不舒服才叫疾病。如今孩子自己沒有任何不舒服，何來的疾病呢？所以寶寶的情況只是個美觀的問題而不是生病的問題。這有點類似單眼皮的朋友決定是不是要拉雙眼皮的情形。單眼皮不是病，同樣胸廓畸形也不是病。這是你永遠需要牢記的事實。有了這樣的認識，你和寶寶甚至永遠都可以不去考慮手術的事情。沒有什么不舒服，為什么要去看病去手術呢？我覺得這樣的認識對于現在的你非常重要，你一定要從以前的陰影中走出來，只有這樣才能考慮其他的事情。那么接下來就是另外一個問題，即手術的問題。有了前面的認識，現在孩子的問題就成了類似“單眼皮”朋友們所面臨的相同的問題了，即是不是要拉雙眼皮的問題。很多單眼皮且非常難看的單眼皮朋友一輩子都不會去做雙眼皮手術，他們不是不想更美，而是來自一種極度的自信。那么相同的情況是，很多有胸廓畸形的朋友同樣也一輩子沒有接受手術治療，這也是一種自信。對你來說，如果覺得孩子的胸廓真的很難看，或者孩子自己為這種形狀感到非常苦惱的話，當然要接受手術治療。但是，必須告訴你的是，正如我上面所說的，即使是手術治療，這種手術也是非常簡單的，幾乎可以說是與拉雙眼皮手術一樣簡單的手術。那么試設想一下，如果將來的有一天你的寶寶是拉雙眼皮而不是做胸廓整形手術的話，你還會像現在這樣擔驚受怕嗎？做個不恰當的比喻，人走在街上都可能被車撞了，這是想告訴你，風險無處不在。任何手術都會有風險，但總有高低之分。寶寶這樣的畸形，即使真的要手術，風險也并不是高得離譜。要知道，醫(yī)院是治病救人的，不是專門用來發(fā)生事故的，否則醫(yī)院都要關門了。所以我再一次明確地告訴你，寶寶的所謂病不是什么不得了的病，只是有些缺陷而已。如果你真的覺得不好看，可以考慮做一個非常安全的小手術。這便是你在今后的幾年里要牢記的。有了這樣的認識，你還需要有太多的顧慮嗎？陳女士：非常感謝王主任啊。經你這么一講，我的心真的輕松了許多。之前可能是不太了解這個畸形的情況，才天天胡思亂想的，以后肯定不會再那樣想了。不過，王主任，我還有一點顧慮，我剛才沒有告訴你，就是關于孩子心臟的問題。我的寶寶其實還有心臟方面的毛病，這毛病在很小的時候就發(fā)現了，醫(yī)生說是“卵園孔未閉”和“動脈導管未閉”，前些日子還做了彩超檢查，說是“卵園孔未閉”2mm，“動脈導管未閉”2.5mm。我先后看過幾家醫(yī)院，醫(yī)生都說需要手術治療。最近我非常關注孩子胸廓的畸形，把心臟的事先放到一邊了。我很想知道寶寶心臟的毛病與雞胸有沒有什么聯(lián)系，心臟手術是不是很危險。我聽人家說，心臟手術要比雞胸手術危險很多，搞不好會出人命的。說心里話，這也是我總擔驚受怕的原因之一。我一直覺得我的寶寶很可憐，又是心臟病又是雞胸什么的，真讓我痛心啊。每次想起來我的心就難過得要死。王主任，我現在很想知道，如果雞胸手術不危險的話，心臟手術是不是還必須做，是不是真的像別人說的那樣很危險？王文林：經你這么一說，我真正明白了你的憂慮。你真是太不容易了。但我可以明確地告訴你，你根本不需要擔心。如果真像你所說的那樣，寶寶還有“卵園孔未閉”和“動脈導管未閉”的話，絕對不會增加手術的難度，更不需要兩次開刀，手術依然只需要一次就可以完成。陳女士：我以前看過的醫(yī)生說，心臟手術要和雞胸分開做才行的。他們的意思是要做兩次手術啊。王文林：這正是我想告訴你的。這個問題牽扯到醫(yī)院專業(yè)的劃分問題。很多醫(yī)院心臟和普通胸外科是在一起的，叫做心胸外科，比如我們這個科，就是兩個專業(yè)合并在一起，所以同時可以完成兩種手術。有個別醫(yī)院是將二者完全分開的。心臟手術和普通胸外科手術分別由不同醫(yī)生完成。這樣的區(qū)分有它的優(yōu)點，但最大的缺陷就是限制了類似寶寶這樣疾病的治療。在這樣醫(yī)院中，患者不得不開兩次刀。但在心胸外科不分家的醫(yī)院，二者完全可以一次性完成。我們就曾做過不少這樣的患者，全是一次性完成手術，效果非常滿意。在類似的手術中，一般人都會以為心臟手術非常危險。其實并不總是如此。有些心臟手術并不危險。比如寶寶心臟的情況，就是非常簡單的病變。首先是“卵園孔未閉”的問題。在正常的胎兒時期，人都有一個卵園孔，這是一個正常的血液通道。人出生后這個通道會自行閉合。如果沒有閉合，就成了所謂的“卵園孔未閉”。出生后卵園孔的存在會影響人循環(huán)的部分功能，但非常有限，所以單純的“卵園孔未閉”，尤其像寶寶這樣非常細小只有2mm直徑的卵園孔是不需要任何處理的。那么既然不需要處理，為什么還要把它當成心臟病呢？外科醫(yī)生很少專門針對“卵園孔未閉”進行手術。最常見的情況是，這種缺陷經常合并更重的其他心臟畸形存在，醫(yī)生只是在處理其他畸形的同時順便閉合卵園孔而已。在寶寶的情況中，如果另外一種畸形非常重，可以考慮處理卵園孔；如果并不重，根本不用考慮手術。那么心臟的另外一個畸形重不重呢？寶寶的另外一種畸形是“動脈導管未閉”。動脈導管也是胎兒時期的一個血液通道，出生后本來是應該閉合的卻沒有閉合。這一點類似“卵園孔未閉”，但情況比后者重?！奥褕@孔未閉”可以不處理，但“動脈導管未閉”是一定要處理的。說到這里，你是不是又開始緊張了？陳女士：是啊，非常緊張啊，那是不是要做心臟手術，而且是很大的心臟手術?。客跷牧郑呵f別緊張。這種病其實是心臟外科中最簡單的手術。心臟手術的種類非常多，根據是否使用體外循環(huán)可以分成兩類，一類是體外循環(huán)手術，一類是非體外循環(huán)手術。前一種手術是專門針對復雜心臟畸形而實施的大手術，難度大，風險高，都是比較可怕的手術。而非體外循環(huán)手術，一般都比較簡單，風險很小。寶寶的“動脈導管未閉”手術就是這樣的非體外循環(huán)手術。體外循環(huán)手術一般都是正中切口完成的，也就是從胸部正中做切口完成的手術。這樣的患者如果再做胸廓畸形矯正的話，由于切口本身比較大，就很難做到微創(chuàng)了。但不需要二期單獨做胸廓畸形的手術，那意味著新的創(chuàng)傷新的磨難。正中切口手術損傷大，雖然畸形的矯正效果理想，但避免不了大的手術切口，因此患者經常會覺得非常無奈。而非體外循環(huán)手術，尤其是像“動脈導管未閉”這樣的手術，完全可以避開位置明顯的正中部分，選擇在非常隱蔽的背部或者腋下，且這樣的切口可以非常短小。我們前天做過一例動脈導管結扎手術，我把切口的照片傳上來，你可以看看切口的情況，然后你就可以消除顧慮了。所以說，如果寶寶要手術的話，從美觀方面來講，肯定是非常理想的。再就是這種手術的安全問題。一般來說，只要切口選擇正確，胸腔內部顯露理想，這種手術是非常簡單的，它的做法不過是把一個管道用繩子扎住而已。有什么困難呢？有什么不安全的呢？有人可能會提出處理卵園孔的問題。由于這樣的切口無法顯露右心房，沒有辦法同時處理“卵園孔未閉”，會讓一些外行感到憂慮。針對這樣的憂慮，處理方法其實非常簡單，那就是不處理。在寶寶的情況中，如果非要同時處理兩種心臟的毛病，將需要非常大的代價，必須做很長的正中切口，且在體外循環(huán)下完成。那樣不僅風險大，損傷大，花費多，手術疤痕也會很明顯很長。如前所述，既然卵園孔只有區(qū)區(qū)的2mm，為什么要大動干戈呢？只有最愚蠢的醫(yī)生才會做出手術的決定。于是事情就非常好解決了。也就是說，只需要找個隱蔽的地方切個小切口，將動脈導管結扎了便萬事大吉。話說到這里，不知道你有沒有聽明白我的意思。說的簡單點，雖然寶寶的心臟和胸廓都有毛病，雖然需要兩個獨立的手術才能完成，但非常幸運的是，兩個手術可以同時完成，且心臟和胸廓的手術都非常簡單。心臟手術的實施不但不會增加手術的風險，反而會更有利于胸廓的成形。那么好啦，既然有如此多的便利，寶寶的兩個手術不就等于是一個手術，且一個非常簡單的手術了嗎？再問你一次，如果某一天，你的寶寶需要做一個拉雙眼皮的手術，你這個做媽媽的會像現在這樣擔驚受怕嗎？陳女士：王主任。。。。。。（泣不成聲）2013年09月11日7184
10
0
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 人活在世上，風險是無處不在的。走在路上，可能被車撞死；坐在家里，可能被塌了的房子砸死；才判了刑的楊表哥，嘴角不過是輕輕的那么一抿，便家破人亡最終換得１４年的刑期；家喻戶曉的某大Ｖ，在小區(qū)只是找了個ＭＭ耍了一回，便倒了八百多輩子的霉，Ｖ也不再Ｖ了倒上了ＸＸＴＶ。這些慘不忍睹的現實告訴世人一個真理，人活著，就必須面對風險。風險無處不在，需要世人格外小心。但并不是說，每個上街的人都要被撞死，每個嫖娼的人都得進局子。這便引出了一個概念，就是風險發(fā)生的幾率問題。在人所面臨的風險中，很多風險發(fā)生的概率是非常低的，比如在街上被撞死的幾率，幾乎和嫖娼被抓的幾率相當，算是小概率事件。但是，另外一些事件發(fā)生的幾率就明顯不同了。在醫(yī)院的種種治療行為中，幾乎每一種行為都是有風險的。這些風險發(fā)生的概率顯然比走在街上被車撞死的幾率高出很多倍。這是明確的大概率事件。然而，發(fā)生在醫(yī)療過程中的大概率事件，即使是最明確的大概率事件，也不可能高到非?？膳碌某潭?。比如割包皮手術損壞雞雞的概率，雖然也是大概率事件，卻不能高得過于離譜，否則包皮過長的兄弟們是寧愿其不爭氣的包皮耷拉一輩子也不會考慮接受手術的。任何一種醫(yī)療行為，尤其是在臨床上被普遍采用的治療行為，其風險都是被合理控制在一定范圍內的，過于高風險的行為不可能在臨床上廣泛開展。不同的醫(yī)療行為有風險的差異，而一種治療行為實施的過程中，經常會有多種可能發(fā)生的風險。這在手術治療過程中尤為明顯。做過手術的朋友都知道術前的簽字，醫(yī)生總會把所有可能發(fā)生的風險或者意外毫不客氣地告訴家屬。此時的家屬必然如經過了一次生與死的洗禮。而必須明確的現實是，這些風險發(fā)生的可能并不相同。有些風險只是例行告知一下而已，發(fā)生率非常低，低到幾乎相當于嫖娼被抓的幾率。但有些風險的發(fā)生率就非常高了。這也是醫(yī)生花費很多口舌想告訴病人的，同時也是最讓患者揪心的東西。ＮＵＳＳ手術是目前治療漏斗胸的流行術式，也是最受人們歡迎的微創(chuàng)手術。所謂微創(chuàng)，就是創(chuàng)傷微小，和傳統(tǒng)手術相比，其損傷的程度減小到了非常可觀的程度。微創(chuàng)對患者的康復有很大好處。但是，創(chuàng)傷的減小并不意味著風險的降低。相反，為了達到微創(chuàng)的目的而不得不采用特殊技術時，比如胸腔鏡的應用，往往會使風險隨之增加。其中有些風險甚至是致命的。作為全麻下進行的胸外科手術，ＮＵＳＳ也有所有胸外常規(guī)手術普遍具有的風險。而除此之外ＮＵＳＳ手術尚有自身特有的風險。其一，出血。胸壁沒有過大的血管，即使出了血往往也并非致命，只要醫(yī)生不是過于不操心病人，或者只要不是技術過于糟糕的話，完全可以在病人出現危及生命的癥狀之前發(fā)現并合理處理。所以切口、肋間以及所有胸壁上的出血，都是無關緊要的。但有一種出血卻是致命的，那便是心臟的出血。鋼板導引和鋼板本身必須經過漏斗胸最底部，而此處幾乎全部緊緊貼著心包。在肉眼下分離胸骨與心包是不會有問題的，但是，在胸腔鏡下，或者一些不用胸腔鏡進行的ＮＵＳＳ手術中，任何可能都會發(fā)生。誰能保證某位高手不將導引鋼板直接插入病人的心臟呢？而這樣的情況一旦發(fā)生，且一旦口子位于心臟關鍵的部位，或者口子被高手弄得足夠大的時候，開胸止血有時候是來不及的。這種情況下，患者就只有活活等死了。這是此類手術最大的風險所在。其二，心包的損傷。漏斗胸的患者，其底部一般剛好壓著心臟，二者之間多有潛在的間隙。但是，在一些極端的情況下，二者的間隙可能因粘連而消失。此時的鋼板導引很容易被插進心包里。導引插入心包并不可怕，頂多自破口處流出些可能的心包積液而已，而真正可怕的是如上所述的那樣插入心臟。那多不是一般的高手能做出來的“壯舉”。幾天前一位同行說起另外一個著名同行的丑事，說不久前此君前往河北幫著做ＮＵＳＳ手術，剛好就插入了心包，嚇得此君在當地多住了兩天才敢回廣州。心包損傷如果不涉及心臟，不會帶來很嚴重的問題，但鋼板和心臟親密接觸幾個年頭是不是有什么風險，不得而知，因為到目前為止尚沒有看到類似情況下不適的報告。而即使患者感到不適，也不可能聯(lián)想到這種問題。因為醫(yī)生自己是不會主動告訴患者鋼板已經被插入心包的，那等于是打自己的嘴巴。那么是不是會因此引發(fā)什么特殊的問題，便只有在隨訪過程中，依靠醫(yī)生自己的觀察聯(lián)想與判斷能力了。當然，更靠醫(yī)生自己的良心。有一個問題需要注意。幾年后拔出鋼板的時候，尤其當鋼板兩端不是非常平滑的情況下，要小心損傷心臟和心包。其三，肺損傷。在使用胸腔鏡進行手術的患者中，這種損傷的可能是幾乎不會存在的。但是，在一些膽大心又不太細的家伙的手術中，由于過度相信自己的技術，或者過度相信自己的感覺，便很可能出現這種低級的錯誤。盡管這樣的錯誤經常并不是致命的，且是可以輕易補救的，卻會給病人帶來額外的痛苦。其四，鋼板可能對心臟的壓迫。年輕患者年輕的心臟多是健康的，但是，一些老年患者的心臟卻早早出現了問題。而在手術操作過程中，由于鋼板一直在心臟表面活動，且有一個幅度不小的翻身動作，這些動作很可能刺激脆弱的心臟，引起心臟搏動方面的問題。尤其在一些心律不是十分平穩(wěn)的患者中，類似的動作甚至可能使心臟出現嚴重的心律失常，最嚴重的情況是心臟停跳。這大概是此類手術中最危急的意外了。任何手術都是一個非常復雜的行為集合。其中的每一個細節(jié)發(fā)生問題，都可能帶來麻煩。所以ＮＵＳＳ手術中可能出現的風險也絕非如上這么簡單。作為患者，必要的擔心是可以理解的，但不能過分憂慮。走在街上存在有被車撞的可能，但沒有人會因此永遠不去逛街。ＮＵＳＳ手術像所有其他的手術一樣，是治病的。為了治病，就必須有所付出。這些付出恰好包含了對風險的承受。而醫(yī)生與患者有一個共同的心愿，就是減小手術的風險。為達到此目的，醫(yī)生需要做的是把自己的技術練精湛，患者需要做的，則是尋找技術精湛的醫(yī)生。2013年09月07日8323
2
0
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 隨著手術技術的普及，越來越多的醫(yī)生開始嘗試ＮＵＳＳ手術，但不同醫(yī)生做出的效果卻不同，這直接關系到手術的安全和患者最后的感受。影響手術效果的因素有多種，最直接的因素是鋼板的塑形問題，其中鋼板的長度與弧度是最關鍵的兩個因素。 鋼板的長度是影響手術效果的首要因素。在治療過程中，醫(yī)生與病人愿望是一致的，即盡可能將凹陷的胸壁頂起，且頂得越高越理想。這樣的愿望非常樸實。為了達到這樣的目的，不少醫(yī)生會傻乎乎地選擇較長的鋼板，而事實證明，這是一種非常愚蠢的作法。這種做法不僅達不到目的，反而會帶來麻煩。 一般的醫(yī)生都會將測量的兩側腋中線之間胸壁的半個周長作為鋼板的長度。這樣的作法非常直觀，表面上看似合理，而細想起來卻很不合適。要知道，鋼板行走的路線不是在胸壁的外表面，而是一半在胸壁的內表面，一半在外表面。做為整形手術，對尺寸的把握是需要非常精準的。那么“大致”應用“兩側腋中線之間胸壁的半個周長作為鋼板的長度”本身就有違整形的手術原則。根據鋼板走形的線路應該估計到，鋼板的合理長度應該比胸壁外表面長度短一些才合適。一般認為應該短３cm左右，這只是個大致的建議，不同的患者并不一定都必須采取此長度。體型不同的患者，年齡不同的患者，自然不可以千篇一律。 鋼板過短的缺陷是很容易想象出來的。首先是無法彎曲成足夠大的弧度，弧度不大，就不能良好支撐，就不能滿足手術的需要。其次是影響到鋼板自身最終的跨度?？缍冗^小，會限制胸廓的發(fā)育。成人患者可能沒有太大的影響，而對于青春期前的患者，將使胸廓發(fā)育受到明顯的影響。第三個缺陷就是鋼板兩端固定小鋼板的位置。鋼板長度不夠，其兩端就不可能位于比較隱蔽的胸廓側壁，而是位于側壁與前壁之間。此處胸壁組織非常薄弱，且與衣服摩擦明顯。最悲催的后果是，兩端的鋼板因摩擦直接從皮膚表面頂出去。想象明晃晃的鋼板從皮膚里逐漸逐漸地冒了出來，看見那可怕的景象時，不知道會有多少患者和家屬和看見此景象的網友會罵醫(yī)生。 鋼板同樣也不能過長。采用過長的鋼板只是一些新手或者外行醫(yī)生單方面美好的愿望。ＮＵＳＳ手術獨特的設計使最簡單的“支與撐”變得不像初中幾何中講述的那樣簡單。其支點是不能牢固固定鋼板的，鋼板實際上是處于一種“活動”且“滑動”的狀態(tài)。醫(yī)生無法將鋼板與胸廓的空間相對位置徹底固定。這樣的現實會使過長的鋼板成為失敗的選擇。此時的鋼板不但沒有辦法將凹陷“過度”地撐起，反而會“過度地撐不起”，最根本的原因就是鋼板過長導致的松弛。有作者認為可以通過進出胸腔肋間的選擇來糾正此缺陷。這表面上看是個非常合理的作法。肋間更靠近正中，更多部分的鋼板行走于胸廓的外表面，似乎可以使更多多余的鋼板長度被“消耗”。但是，這顯然是忽略了手術的基本目的。漏斗胸手術的目的是為了將凹陷部分撐起。要想到達此目的，最理想的支撐應該來自胸廓的內表面。而為了“消耗”鋼板多余的長度而不得不把過多的胸壁壓于鋼板之下的話，何來的“支撐”之效果呢？豈不是不但支撐不了反而壓得更低嗎？醫(yī)生為了挽回自己的面子而不得不犧牲患者治療效果的作法，醫(yī)學上可以找到依據，但倫理學上不知道有沒有依據。 鋼板過長導致鋼板過于松弛，增加了鋼板自身的活動度，一方面給兩端的固定制造了麻煩，另一方面很容易造成鋼板的“翻轉”，這在ＮＵＳＳ手術后是一種非常要命的并發(fā)癥。此外尚有一個更大的麻煩，就是患者自身的感受。鋼板過長，兩端如果僥幸沒有頂出側胸壁皮膚的話，就必然頂到背部。這會讓患者在睡覺時非常不舒服。平臥時兩側可能頂到床面，而側臥更加難受?；颊咄纯嗟某潭瓤上攵?。 有關鋼板的技術問題中，另一個重要的問題是鋼板的弧度。在畸形矯正過程中，為了突出自己的成績，或者為了防止術后幾何形狀自然的回縮，更多的醫(yī)生會選擇“矯枉過正”。這種觀點沒有什么可以指責的，矯形手術本身就沒有一個非常客觀的評價標準。只要能消除漏斗胸局部的凹陷，即使再形成輕微的雞胸，很多患者也是非常開心的。而醫(yī)生為了達到此目的，往往會寄希望于鋼板的弧度。比較幼稚的想法是，鋼板越凸，胸廓也越凸，效果就越理想。而殘酷的臨床實踐告訴這些愚蠢的醫(yī)生兄弟們，這是不可能達到的。 學過初中幾何學的朋友都知道，弧度越大，長度就必須越大，否則會影響整個鋼板的跨度。而必須明確的是，在此手術中，鋼板的跨度是不能小的。那么，為了達到此“凸出”的目的，唯一的方法就是增加鋼板的長度。但又非常不幸的是，如上所述，鋼板的長度是不可以過長的，過長了，便必然出現上述一系列可怕的并發(fā)癥。于是，這種僅憑想象隨意改變弧度的作法便成了害人害己的失誤了。 由此可以看出，弧度與長度的關系是密不可分的。而又由于存在跨度的限制，鋼板的弧度幾乎是一定的，絕度不可能過度凸出。讓很多外行絕望卻又是最理想的弧度是，一個倒Ｕ字形，這是個不可思議的正確選擇。 在考慮弧度的問題時，必須重點考慮鋼板兩端的弧度。沒有經驗的醫(yī)生會過分注重胸壁弧形的外形，以為鋼板最理想的弧度也應該如此。這往往是給病人帶來痛苦的根源。如果不考慮鋼板兩端必需的固定裝置，這樣的想法也許是正確的。但是，正因為醫(yī)生不可能將鋼板插入置之不理而必須于兩端進行合理的固定，如上的弧度才顯得非常不合適。臨床上很多病人術后鋼板頂出皮膚就是如此選擇的后果。所以正確的方法是，將兩端的部分直接彎曲成與主體部分“垂直”的程度，也就是使整個鋼板處于一種倒Ｕ的形狀，只有如此才能使整形效果與患者的舒適程度都滿意。 而人非完人，并不是每個醫(yī)生一開始都能精準地做好弧度的設計。一旦出現了失誤，醫(yī)生必須考慮補救。如果鋼板長度不足,必須更換鋼板。過長的鋼板也不是滿意選擇，最理想的方法依然是更換鋼板。而鋼板是非常昂貴的東西，更換意味著增加巨額的花費。此時倒霉的醫(yī)生兄弟們往往不得不將錯就錯。合理選擇靠近正中的肋間是不得不做的選擇。而另一個非常有效的方法就是將多出的兩端盡量彎曲，使其盡量環(huán)抱胸壁。 在弧度的設計出現問題時，如果長度合適的話，是沒有必要再更換鋼板的。最理想的方法是將鋼板取出再合理進行塑形彎曲。而鋼板從心臟前方進去再出去然后再進去是讓很多醫(yī)生膽顫心驚的事情。為了避免這種讓醫(yī)生自己緊張得要死的行為，可以將兩端進行重新塑形即可。當然，這樣做有個前提，就是之前醫(yī)生兄弟們弄的形狀不要太離譜。你若弄成個倒“Ｖ”字形的鋼板出來，則把自己難為死也弄不出倒“Ｕ”來。那就只好等著術后挨罵啦。2013年09月07日3615
1
1
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 患者：先天性漏斗胸，做CT檢查只是胸廓畸形，其他的均正常。要不要做手術矯正？？？若無不良反應，不做矯正手術有無其他隱患。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科王文林：漏斗胸的手術主要取決兩方面的因素，其一，是否有嚴重癥狀，比如呼吸困難，心慌，或者胸痛等。出現這些癥狀，說明有了壓迫，則要盡早手術。如果沒有這些癥狀，為了避免病情進展而在將來出現癥狀，則也可以考慮手術。其二，主要是美觀方面的考慮。即使沒有癥狀，如果有強烈的美觀方面的要求，也可以手術治療。你現在已經十八歲，胸廓發(fā)育估計已經定型，進一步加重可能性不大。所以如果本人不覺得難看的話，可以不考慮手術。將來萬一加重，可以隨時手術。2013年07月10日4467
0
0
漏斗胸相關科普號
張謙醫(yī)生的科普號
張謙 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院
小兒胸外科
1117粉絲4031閱讀
孫彥雋醫(yī)生的科普號
孫彥雋 主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心
心胸外科
1795粉絲8萬閱讀
郭清奎醫(yī)生的科普號
郭清奎 副主任醫(yī)師
上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院
胸外科
89粉絲8萬閱讀