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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 患者：先天性漏斗胸，做CT檢查只是胸廓畸形，其他的均正常。要不要做手術矯正？？？若無不良反應，不做矯正手術有無其他隱患。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科王文林：漏斗胸的手術主要取決兩方面的因素，其一，是否有嚴重癥狀，比如呼吸困難，心慌，或者胸痛等。出現(xiàn)這些癥狀，說明有了壓迫，則要盡早手術。如果沒有這些癥狀，為了避免病情進展而在將來出現(xiàn)癥狀，則也可以考慮手術。其二，主要是美觀方面的考慮。即使沒有癥狀，如果有強烈的美觀方面的要求，也可以手術治療。你現(xiàn)在已經(jīng)十八歲，胸廓發(fā)育估計已經(jīng)定型，進一步加重可能性不大。所以如果本人不覺得難看的話，可以不考慮手術。將來萬一加重，可以隨時手術。2013年07月10日
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彭旭主任醫(yī)師 遼寧省婦幼保健院 小兒外科 漏斗胸（Pectus Excavatum）是最常見的先天性胸廓畸形，多在出生時就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，這種先天性畸形出生時即表現(xiàn)為胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產(chǎn)生呼吸道感染、活動耐力下降等逐漸加重癥狀。對患兒及家長造成很大精神負擔和心理壓力。部分患者尤其是進入青春期后會變得性格內(nèi)向、自卑、甚至憂郁。 漏斗胸的病因?qū)W仍就不明，可能是由于肋軟骨的過度不平衡生長所致，漏斗胸具有遺傳性，大約40％的漏斗胸病人的親屬中有漏斗胸患者，男性的發(fā)病率為女性的5倍，黑人及拉丁裔很少發(fā)病，漏斗胸的發(fā)病率為雞胸的6倍 。漏斗胸與缺鈣無關，補鈣不能治療漏斗胸。治療 手術糾治是唯一改善病況的選擇。輕度畸形無癥狀者定期隨訪。疾病有隨生長而加重的趨勢，尤其是生長發(fā)育期，可在6-12個月內(nèi)由輕度變成重度。有臨床癥狀、重度畸形、或隨訪中癥狀加重；胸部CT顯示：心臟、肺受壓，CT指數(shù)≧3.25（CT指數(shù)不適合以偏平胸為主的漏斗胸）；復發(fā)性漏斗胸等均需手術。據(jù)國外文獻報道約有20%的患者是由于心理因素而手術的。以往采用的手術方式包括胸骨翻轉(zhuǎn)術（sternumturnover）、肋軟骨的切除或切斷術（Ravitch procedure），這類手術由于手術的損傷大、手術時間長、手術效果欠佳、手術后的復發(fā)率較高、尤其是胸壁的順應性（也就是胸壁的彈性）明顯降低而很少使用。目前流行的手術方式主要有微創(chuàng)漏斗胸矯正術及針對其缺點改進而來的超微創(chuàng)漏斗胸矯正術。 微創(chuàng)漏斗胸矯正術：1988年美國醫(yī)生Donald Nuss 與Waiter Lorenz Surgical Inc.合作建立了微創(chuàng)糾正漏斗胸的新術式（稱之NUSS手術）。其優(yōu)點是：1.創(chuàng)傷?。呵锌趦H3-4cm，術中出血少；2.手術簡便：用一根鋼板將凹陷的胸壁頂起即可；3.手術效果好：相對以往手術胸壁外形的改善更接近正常。4.胸壁的順應性不受損失等；胸壁保持了原有的彈性，這一點對肺功能的改善非常重要。但是NUSS手術并未完善、仍有許多需要完善的地方。因此在NUSS手術的基礎上發(fā)展起了超微創(chuàng)漏斗胸矯正術。該手術不但保留了NUSS手術的原有的優(yōu)點而且還克服了其主要缺點。1. 創(chuàng)傷更小：切口僅1.5-2.5cm，出血更少，鋼板在體內(nèi)沒有暴力翻轉(zhuǎn)的過程，甚至整個手術過程看不到成滴的血。2.手術更簡便：手術過程由原來的3個過程簡化為一個步驟，手術時間可縮短1/2-1/3，同時還省去了術中加工鋼板的煩雜過程。3.手術效果更好：鋼板的設計更合理，穩(wěn)定性更好，手術效果可至始至終保持，鋼板又不會限制小孩的生長發(fā)育，術后胸廓形態(tài)更完美。4. 病人痛苦更小：由于創(chuàng)傷小、鋼板的穩(wěn)定性好等特點術后病人痛疼更輕、痛疼的時間更短，術后即可側(cè)臥睡眠而不需像NUSS術后必須平臥睡眠半年。漏斗胸手術常見并發(fā)癥的新認識：（1） 鋼板過敏：鋼板過敏是漏斗胸術后常見的并發(fā)癥之一，但是我們發(fā)現(xiàn)所謂的“鋼板過敏”與手術方式及手術操作密切相關，“鋼板過敏”多由鋼板在體內(nèi)活動度過大或局部組織損傷較大導致的局部滲液較多引起的。常規(guī)的微創(chuàng)漏斗胸手術由于鋼板需要在體內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此胸壁與鋼板間的間隙較大，鋼板的活動度也就較大，加之手術損傷也相對較大，難免會出現(xiàn)“鋼板過敏”。而超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板在體內(nèi)是和胸壁緊貼成一體的，加以固定后鋼板在體內(nèi)可紋絲不動，手術本身損傷也小，幾乎可避免出現(xiàn)鋼板過敏之類的并發(fā)癥。（2） 疼痛：疼痛的產(chǎn)生及程度與患者的年齡、對疼痛的敏感性、漏斗胸凹陷的程度、手術的方式、鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度等因素有關。前三種因素是不可改變的，后三種因素有改進的空間。尤其是鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度對術后疼痛影響最大。鋼板的支撐點在肋間肌上比在肋骨上痛、鋼板的活動度越小痛越輕。超微創(chuàng)漏斗胸手術的鋼板是由肋骨支撐的，鋼板與胸壁緊貼紋絲不動，因此疼痛輕。術后家長的反饋是小孩恢復得比預期的快。（3） 鋼板移位：鋼板的移位是漏斗胸術后常見的并發(fā)癥。不少病人手術早期矯正效果好，隨著時間推移矯正效果越來越不滿意，就是鋼板在體內(nèi)移位造成的。鋼板在體內(nèi)的移位與鋼板支撐點（肋間肌或肋骨）的選擇、鋼板在體內(nèi)的活動度、肋間肌的損傷程度、鋼板的寬度等密切相關。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的支撐點在鋼板相鄰的上下二根肋骨上，支撐面積及支撐力均力大而穩(wěn)定不易下沉、對肋間肌的損失小，大孩子用寬鋼板更增進了鋼板的穩(wěn)定性，鋼板與前胸壁緊貼稍加固定后便可紋絲不動，因此手術效果可至始至終保持不變。漏斗胸病人的鍛煉 輕至中度的漏斗胸進行體能及形體訓練。目的：1改善心肺功能；2改善體型：漏斗胸姿勢會加重漏斗胸畸形；3增加胸腔的容量；4阻止輕度畸形病情加重；5鍛煉延緩中重度畸形病情發(fā)展，使病人有機會在最佳年齡段（發(fā)育前）手術。鍛煉內(nèi)容1呼吸訓練：每天做數(shù)次深呼吸、每次持續(xù)數(shù)分鐘，或練習吹氣球。2形體訓練：坐、立時保持挺胸姿勢或參加舞蹈培訓等。3各種有氧運動：如游泳、跑步等。術后鍛煉在6－8周后開始，鍛煉內(nèi)容同上 。2013年03月19日3558
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 隨著超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板的病人越來越多，出現(xiàn)的各種情況也令人深思。1.家長的問題：“我兒子的胸部越長越好看了”。其實這一問題我們早有預料，超微創(chuàng)漏斗胸鋼板不限制胸壁的生長發(fā)育，在胸部自然生長發(fā)育過程中胸部的形態(tài)也會日趨完美。另外,鋼板的支撐點在雙側(cè)肋骨最高點的外側(cè)，隨著胸廓的發(fā)育增寬，支撐點越來越靠近最高點，對胸壁的抬舉效果更好，這個問題就不難解釋了。2.拆鋼板時的問題：超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板時，只要擰下螺絲、輕抽鋼板、固定片與鋼板自然分離、鋼板被抽出、整個拆鋼板過程胸壁紋絲不動、損傷極小。一般人們會認為漏斗胸拆鋼板肯定比裝鋼板容易，但事實恰恰相反，常規(guī)的NUSS手術拆鋼板的難度絕對大過裝鋼板。甚至需要3-4小時、更有甚者出血致休克。因為現(xiàn)在的理論認為，漏斗胸的復發(fā)與鋼板在體內(nèi)的時間成反比，即鋼板在體內(nèi)的時間越長漏斗胸復發(fā)的幾率越低。但NUSS鋼板在體內(nèi)的時間越長對胸廓的生長發(fā)育的限制越重，肋骨左右方向的生長受限后會導致前后方向的過度生長從而出現(xiàn)雞胸樣畸形，不但有損外觀還會造成肋骨骨折，尤其是生長發(fā)育較快的輕少年，鋼板嵌入骨折的鋼板中導致術中尋找及拆除鋼板均困難，鋼板嵌入肋骨后鋼板與胸壁間沒有間隙，拆鋼板時必須強行擠壓出一個間隙才能放入一個粗大的、能將折彎了的鋼板的折彎角度折直的折彎器。盡管這樣側(cè)胸壁處的鋼板也折不到較直、更不可能至平順，要把這樣的鋼板抽出的難度及所需的力量就可想而知了，整個過程包括折鋼板及抽鋼板均需用暴力，還需改變病人的體位以便抽鋼板，這樣會造成對胸壁的擠壓及變形，對胸壁的損傷很大。若用鋼板翻轉(zhuǎn)的方法拆鋼板對胸壁的損傷就更大了，這可能就是部分病人術后復發(fā)的原因之一。而超微創(chuàng)漏斗胸拆鋼板的情形就不同了，鋼板位于皮下用手可觸及故極易發(fā)現(xiàn)，鋼板整體呈現(xiàn)一平滑的弧形，抽鋼板時沒有阻力，輕輕一抽就可被抽出，整個過程胸壁紋絲不動，對胸壁的損傷極小，鋼板極易被拆除，快者整個拆鋼板過程僅10分鐘.。上圖為被拆下的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板。下圖為被拆下、已被折直的NUSS鋼板，二者比較拆鋼板時被抽出來的易難程度不言而喻。3.雙弧形理論與胸壁的穩(wěn)定性及拆鋼板的時間理論上說超微創(chuàng)漏斗胸鋼板由于不限制胸廓的生長發(fā)育，可在體內(nèi)放置更長的時間以確保療效，但是一些特殊及意外的病例改變了我們的想法。例如：一例5歲的患兒在外院做超微創(chuàng)漏斗胸手術后半年因鋼板過敏而拆除了鋼板，但隨訪中發(fā)現(xiàn)胸壁依然挺拔。另一例8歲男孩術后半年嚴重摔傷致2顆門牙橫斷及鋼板移位，但胸壁形態(tài)仍完好，本想拆除鋼板后重裝鋼板，術中發(fā)現(xiàn)拆除鋼板后胸壁形態(tài)絲毫未變，因此臨時放棄了重裝鋼板的計劃，隨訪中無絲毫胸壁再塌陷的跡象。還有一例18歲的大面積扁平胸加漏斗胸患者術后17個月拆鋼板也絲毫不影響手術效果。提早拆鋼板的8歲男孩拆鋼板后的照片這一系列的現(xiàn)象引起了我們的深思，我們對術后病人的胸部X線影像及胸部外觀進行了反復的觀察及思考，提出了超微創(chuàng)漏斗胸胸壁穩(wěn)定性的雙弧形理論。即：在設計鋼板時考慮到拆鋼板時胸壁可能出現(xiàn)一定程度的下陷故有意提高了鋼板的抬舉高度，這樣超微創(chuàng)漏斗胸術后前胸壁被頂成了一個沿胸骨方向的縱形弧形及另一個與之垂直的橫向的弧形，從而形成了一個非常牢固、不易下沉的雙弧形前胸壁，胸壁形態(tài)也更美觀，雙弧形的結(jié)構(gòu)有可能在更短的時間內(nèi)穩(wěn)定前胸壁，因此術后復發(fā)的可能性極小，迄今為止尚未見拆鋼板后復發(fā)者。而且可大大地提前拆鋼板的時間。據(jù)此理論我們提出拆鋼板的時間為：生長發(fā)育期小孩為1年半左右；青春期后為2年左右。胸片顯示被頂成弧形的前胸壁2012年09月27日28358
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸外科梅舉李國慶王明松漏斗胸（PectusExcavatum）是最常見的先天性胸廓畸形，多在出生時就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，這種先天性畸形出生時即表現(xiàn)為胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產(chǎn)生呼吸道感染、活動耐力下降等逐漸加重癥狀。對患兒及家長造成很大精神負擔和心理壓力。部分患者尤其是進入青春期后會變得性格內(nèi)向、自卑、甚至憂郁。病因漏斗胸的病因?qū)W仍就不明，可能是由于肋軟骨的過度不平衡生長所致，漏斗胸具有遺傳性，大約40％的漏斗胸病人的親屬中有漏斗胸患者，男性的發(fā)病率為女性的5倍，黑人及拉丁裔很少發(fā)病，漏斗胸的發(fā)病率為雞胸的6倍。漏斗胸與缺鈣無關，補鈣不能治療漏斗胸。治療手術糾治是唯一改善病況的選擇。輕度畸形無癥狀者定期隨訪。疾病有隨生長而加重的趨勢，尤其是生長發(fā)育期，可在6-12個月內(nèi)由輕度變成重度。有臨床癥狀、重度畸形、或隨訪中癥狀加重；胸部CT顯示：心臟、肺受壓，CT指數(shù)≧3.25（CT指數(shù)不適合以偏平胸為主的漏斗胸）；復發(fā)性漏斗胸等均需手術。據(jù)國外文獻報道約有20%的患者是由于心理因素而手術的。以往采用的手術方式包括胸骨翻轉(zhuǎn)術（sternumturnover）、肋軟骨的切除或切斷術（Ravitchprocedure），這類手術由于手術的損傷大、手術時間長、手術效果欠佳、手術后的復發(fā)率較高、尤其是胸壁的順應性（也就是胸壁的彈性）明顯降低而很少使用。目前流行的手術方式主要有微創(chuàng)漏斗胸矯正術及針對其缺點改進而來的超微創(chuàng)漏斗胸矯正術。微創(chuàng)漏斗胸矯正術：1988年美國醫(yī)生DonaldNuss與WaiterLorenzSurgicalInc.合作建立了微創(chuàng)糾正漏斗胸的新術式（稱之NUSS手術）。其優(yōu)點是：1.創(chuàng)傷?。呵锌趦H3-4cm，術中出血少；2.手術簡便：用一根鋼板將凹陷的胸壁頂起即可；3.手術效果好：相對以往手術胸壁外形的改善更接近正常。4.胸壁的順應性不受損失等；胸壁保持了原有的彈性，這一點對肺功能的改善非常重要。但是NUSS手術并未完善、仍有許多需要完善的地方。因此在NUSS手術的基礎上發(fā)展起了超微創(chuàng)漏斗胸矯正術。該手術不但保留了NUSS手術的原有的優(yōu)點而且還克服了其主要缺點。1.創(chuàng)傷更小：切口僅1.5-2.5cm，出血更少，鋼板在體內(nèi)沒有暴力翻轉(zhuǎn)的過程，甚至整個手術過程看不到成滴的血。2.手術更簡便：手術過程由原來的3個過程簡化為一個步驟，手術時間可縮短1/2-1/3，同時還省去了術中加工鋼板的煩雜過程。3.手術效果更好：鋼板的設計更合理，穩(wěn)定性更好，手術效果可至始至終保持，鋼板又不會限制小孩的生長發(fā)育，術后胸廓形態(tài)更完美。4.病人痛苦更?。河捎趧?chuàng)傷小、鋼板的穩(wěn)定性好等特點術后病人痛疼更輕、痛疼的時間更短，術后即可側(cè)臥睡眠而不需像NUSS術后必須平臥睡眠半年。漏斗胸手術常見并發(fā)癥的新認識：（1）鋼板過敏：鋼板過敏是漏斗胸術后常見的并發(fā)癥之一，但是我們發(fā)現(xiàn)所謂的“鋼板過敏”與手術方式及手術操作密切相關，“鋼板過敏”多由鋼板在體內(nèi)活動度過大或局部組織損傷較大導致的局部滲液較多引起的。常規(guī)的微創(chuàng)漏斗胸手術由于鋼板需要在體內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此胸壁與鋼板間的間隙較大，鋼板的活動度也就較大，加之手術損傷也相對較大，難免會出現(xiàn)“鋼板過敏”。而超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板在體內(nèi)是和胸壁緊貼成一體的，加以固定后鋼板在體內(nèi)可紋絲不動，手術本身損傷也小，幾乎可避免出現(xiàn)鋼板過敏之類的并發(fā)癥。（2）疼痛：疼痛的產(chǎn)生及程度與患者的年齡、對疼痛的敏感性、漏斗胸凹陷的程度、手術的方式、鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度等因素有關。前三種因素是不可改變的，后三種因素有改進的空間。尤其是鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度對術后疼痛影響最大。鋼板的支撐點在肋間肌上比在肋骨上痛、鋼板的活動度越小痛越輕。超微創(chuàng)漏斗胸手術的鋼板是由肋骨支撐的，鋼板與胸壁緊貼紋絲不動，因此疼痛輕。術后家長的反饋是小孩恢復得比預期的快。（3）鋼板移位：鋼板的移位是漏斗胸術后常見的并發(fā)癥。不少病人手術早期矯正效果好，隨著時間推移矯正效果越來越不滿意，就是鋼板在體內(nèi)移位造成的。鋼板在體內(nèi)的移位與鋼板支撐點（肋間肌或肋骨）的選擇、鋼板在體內(nèi)的活動度、肋間肌的損傷程度、鋼板的寬度等密切相關。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的支撐點在鋼板相鄰的上下二根肋骨上，支撐面積及支撐力均力大而穩(wěn)定不易下沉、對肋間肌的損失小，大孩子用寬鋼板更增進了鋼板的穩(wěn)定性，鋼板與前胸壁緊貼稍加固定后便可紋絲不動，因此手術效果可至始至終保持不變。漏斗胸病人的鍛煉輕至中度的漏斗胸進行體能及形體訓練。目的：1改善心肺功能；2改善體型：漏斗胸姿勢會加重漏斗胸畸形；3增加胸腔的容量；4阻止輕度畸形病情加重；5鍛煉延緩中重度畸形病情發(fā)展，使病人有機會在最佳年齡段（發(fā)育前）手術。鍛煉內(nèi)容1呼吸訓練：每天做數(shù)次深呼吸、每次持續(xù)數(shù)分鐘，或練習吹氣球。2形體訓練：坐、立時保持挺胸姿勢或參加舞蹈培訓等。3各種有氧運動：如游泳、跑步等。術后鍛煉在6－8周后開始，鍛煉內(nèi)容同上。2012年05月02日15113
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李學軍主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 漏斗胸應用Nuss手術的研究綜述摘要：漏斗胸是人類常見的胸壁畸形，可分為先天性漏斗胸和獲得性漏斗胸，按照畸形外觀可分為對稱型和非對稱型，近年來。越來越多的醫(yī)生應用Nuss手術治療漏斗胸，技術上不斷進步，并取得了良好的早中期效果。本文將Nuss手術的認識和臨床研究進行進展綜述。關鍵詞：漏斗胸；Nuss手術；綜述漏斗胸是人類常見的胸壁畸形，可分為先天性漏斗胸和獲得性漏斗胸，按照畸形外觀可分為對稱型和非對稱型，非對稱型病人右側(cè)胸壁凹陷更為明顯。多數(shù)漏斗胸病人無癥狀或者癥狀輕微。部分畸形嚴重者可對心肺功能和發(fā)育造成影響。大齡患兒和成人病人還存在自卑和不同程度的心理障礙。漏斗胸自愈的可能性非常小，而且年齡越大，心肺功能的損害就越大，術后恢復也越慢。所以，手術是治療漏斗胸唯一有效的方法。在1998年，Nuss1報道應用微創(chuàng)手術修復漏斗胸取得成功，并有良好的中期、遠期效果。近年來。越來越多的醫(yī)生應用Nuss手術治療漏斗胸，技術上不斷進步，并取得了良好的早中期效果?，F(xiàn)將Nuss手術的認識和臨床研究進展綜述如下。1， 漏斗胸畸形常用指數(shù)1．1 HI(haller index) HI是當前國際上普遍應用的判斷漏斗胸的畸形指數(shù)。通過計算機冠狀斷層掃描同一層面縱隔窗測得。HI=A／C (A：胸骨最凹陷處層面胸廓最大橫經(jīng)；C：漏斗最深點到脊柱前方的距離值)。如不對稱的漏斗胸，凹陷最低點不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點畫兩條水平線，按兩線間的距離計算修正的CT指數(shù)。正常人平均指數(shù)為2.52，大于3．2可診斷為漏斗胸，輕度為小于3．25，中度為3．25～3．5，重度為大于3．5。1．2 FI(funnel chest index) FI是國內(nèi)專家提出的一種評估漏斗胸畸形程度的方法。FI=(a×b×c)／(A×B×C)(a：漏斗胸凹陷縱徑；b：漏斗胸凹陷橫徑；c：漏斗胸凹陷深度；A：胸骨長度；B：胸廓橫徑；C：胸骨角到椎體前緣最短距離)，輕度：FI<0．2，中度：0．3>FI>0．2，重度：FI >0．3。1．3 LVI (1ower vertebral index) 通過病人的胸部側(cè)位X線片測量LVI，LVI=BC／AC(AC：胸骨前緣至胸椎后緣的矢狀線長度；BC：相應椎骨矢狀徑長度)。按照Rebeis2等的統(tǒng)計，正常人LVI均值為0．21，漏斗胸病人LVI>0．22，最大可達0．54，數(shù)值越大畸形越重。1．4 AI(anthropometric index) AI的測量操作較為簡單，僅通過體表測量即可獲得。AI=B／A(A：胸骨下1／3平面深吸氣時胸廓橫徑；B：上述同一平面胸骨凹陷深度)，AI的數(shù)值范圍在0～1之間，AI≧0.12可判斷為漏斗胸，數(shù)值越大畸形程度越高。2,Nuss手術2．1 手術原理 NUSS等人觀察發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病病人患病多年后胸廓可發(fā)生改變形成桶狀胸，提示即使是成人，胸廓也有一定的順應性和可塑性。小兒胸廓尚未發(fā)育成熟，有更大順應性和可塑性。使用一根或者多根高強度弧形材料置入漏斗胸病人胸骨后將畸形胸壁矯形，2～3年后將材料取出。Jeffery3等推薦的取出時間為10歲以下一般為2年，10～12歲一般為3年，13歲以上一般為4年。2.2 手術方法 在腔鏡輔助下手術，仰臥位，雙上肢外展900；在胸廓凹陷最低點做標記，延標記做橫線，選擇適當肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減1厘米為備選支架長度，用折彎器將支撐鋼板塑形；雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行切口，長約2厘米。切開皮膚，在皮下組織層次從胸廓外向內(nèi)側(cè)水平橫向潛行分離至預先選擇進入胸廓的肋間隙處；在胸腔鏡直視下，在預選的肋間隙用穿通器穿過胸甓，穿過胸骨后縱隔直至對側(cè)胸壁穿出點，經(jīng)皮下隧道達對側(cè)切口．引入粗線；將粗線和支撐板牢靠固定，牽拉粗線在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐板弓形向后穿過隧道。旋轉(zhuǎn)支撐鋼板1800，使其弓形向上，支撐于胸骨后，調(diào)整使其和胸壁弧度完全一致；鋼板兩點或者三點固定，兩端固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合妥善固定?？p合皮下、皮膚。拍片觀察肺膨脹情況和有無氣胸。在非胸腔鏡輔助下進行手術，步驟大致一致，不同之處是從左側(cè)切口將導引器穿過胸壁(胸腔鏡輔助手術一般是經(jīng)右側(cè)進入)，使其弧形尖端朝上經(jīng)過胸骨后縱隔，避免損傷心臟或者心包，然后從對側(cè)相應肋間穿出，不需胸腔引流或者排氣的過程。在非胸腔鏡輔助下進行手術。整個手術操作在胸膜外進行。創(chuàng)傷更小，要求醫(yī)生要有豐富的經(jīng)驗，術前常規(guī)做CT掃描了解胸骨后間隙和解剖關系，避免意外損傷。3 手術指征和手術年齡選擇3．1 手術指征 多數(shù)漏斗胸病人術前無癥狀或者癥狀輕微，手術目的是矯正畸形為主。但有部分病人有心肺功能障礙或者合并其它疾病，且手術對病人心肺功能和小兒發(fā)育有不同程度的影響，所以，NUSS手術目的不僅要矯正胸壁畸形，同時要考慮到病人術后心肺功能的改善和小兒病人的生長發(fā)育情況。手術指征2包括以下2個或者2個以上標準：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3．25。(2)肺功能提示限制性或者阻塞性氣道病變。(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常。(4)畸形進展且合并明顯癥狀。(5)外觀的畸形使患兒不能忍受，其中病史中畸形進行性加重尤為重要。結(jié)締組織病病人(如馬凡綜合征)、脊柱側(cè)彎畸形、塑形材料過敏者禁用。(6)初次手術復發(fā)者。漏斗胸分對稱性和非對稱性，在影像學檢查中，CT能較好地進行漏斗胸漏斗對稱性估3。廣泛對稱性的漏斗胸，特別合并扁平胸，是Nuss手術的最佳適應證，由于廣泛對稱的漏斗胸不論年齡大小，胸骨和肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支架將其撐起。非對稱性漏斗胸普遍接受的發(fā)病機制是胸廓兩側(cè)肋軟骨不平衡性生長，其發(fā)生率占手術病例的1／3～1／2，且通常右側(cè)凹陷較深，伴胸骨向右前旋轉(zhuǎn)，隨著病情的加重。整個胸廓失去正常形態(tài)，表現(xiàn)為嚴重的扁平胸，甚至胸廓發(fā)育不良。盡管有對非對稱漏斗胸成功實施Nuss手術的報道，并取得良好的近期效果，但張輔賢等4認為對嚴重的非對稱性的漏斗胸，特別是大齡患兒胸骨和肋軟骨之間已形成非常大的角度，術后仍會造成畸形和胸廓不對稱。3．2 手術年齡選擇 Nuss手術早期主要應用于小兒，當前，病人年齡選擇在不同醫(yī)療機構(gòu)有所差異，并包含個體和社會、經(jīng)濟等多種因素。有文獻報道施行Nuss手術的最小年齡為1歲，最大年齡超過40歲，有專家提出手術年齡應在2～5歲，部分專家認為手術的最佳年齡為6～12歲。當前推薦手術年齡為5～20歲，其中小于12歲患兒的胸廓柔韌性、彈性好，并具較好的依從性，利于術中操作和術后恢復和處理。因不需切除肋軟骨和胸骨截骨，Nuss術避免了Ravitch術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性。所以，年齡并非絕對因素，如有心肺功能障礙或者癥狀，畸形進行性加重明顯者，可考慮提前手術，在矯正漏斗胸畸形的同時挽救心肺功能。近幾年Nuss手術廣泛應用于不同年齡層次病人，包括年齡達40歲以上者，大宗病案報道表明對成人有良好的近、中期效果7。4，手術效果Nuss 手術效果評判涉及術后外觀、手術對病人身心等影響、術后并發(fā)癥發(fā)生和病人評判等綜合因素?？傮w上說，文獻報道中的多數(shù)病人術后可獲得理想的外觀，對心理和生活品質(zhì)有積極的影響，病人或者家長術后評價為好或者非常好7。手術對心功能有一定改善，對肺功能改善非常小或者無改善。Nuss手術療效的評價標準，(1)優(yōu)：恢復正常胸壁外形；(2)良：有輕微凹陷殘留；(3)中：有中度凹陷殘留；(4)差：嚴重復發(fā)須進一步治療者。達到前2條標準要求為療效滿意。達到后2條標準為不滿意。曾騏等7提出小兒漏斗胸的手術效果評估條件：(1)胸部X線片顯示胸骨改變；(2)胸廓外觀效果；(3)病兒和家屬滿意程度；(4)胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～1條為差。Uemura等提出對術后支撐板位置的制定標準：支撐板和胸骨垂直為優(yōu)，旋轉(zhuǎn)角度小于450為良，旋轉(zhuǎn)達900為差。5， 術后主要并發(fā)癥和預防和傳統(tǒng)的Ravitch術相同，Nuss術后可發(fā)生氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、過敏反應、胸腔積液和術后感染等。術后最常見的并發(fā)癥是氣胸，多數(shù)病人沒有癥狀，術后常規(guī)X線攝片發(fā)現(xiàn)約有49％的病人發(fā)生氣胸，但其中僅約6％的病人需放置胸管引流，并在1～2天恢復。術畢前鼓肺和胸膜外徑路可預防氣胸的發(fā)生。早期的文獻中，對鋼板旋轉(zhuǎn)或者移位報道較多，通過技術的不斷改進，當前發(fā)生率約為5％，部分病例需要取出鋼板再次手術。常用的固定支撐矯形板的方法包括雙側(cè)添加固定片，單側(cè)添加固定片，不使用固定片將支撐板捆綁于肋骨。用3點固定法，在原有雙側(cè)固定的基礎上，將支撐板中部貼近胸骨與一側(cè)肋軟骨固定。矯形板通過胸骨時可造成乳內(nèi)血管和前縱隔的破壞而導致出血。所以，胸腔鏡檢查和胸骨下仔細解剖能防止出血。胸腔鏡的放置左、右均可，左側(cè)可能更安全，是由于這樣進鏡能直視下操作，可對心臟進行保護。胸膜外徑路鋼板放置在胸膜腔外，分離操作都在胸膜外進行，損傷心包可能性減小且鋼板受胸膜外隧道組織支持，不易發(fā)生移位、滑動和旋轉(zhuǎn)。Nuss術后感染不常見，發(fā)生率為1.2％，因矯形板而導致的感染為0.7％。外科移植物增加了感染的危險性，如發(fā)生感染時應當立即取出。另外，其它的感染，例如縱隔炎、細菌性心包炎、雙側(cè)膿性胸膜炎也在一些文獻中有所報道。嚴格無菌操作和抗生素應用能減少移植后切口感染的發(fā)生率。過敏反應在國內(nèi)罕見報道，歐美Nuss術后患兒相對常見，鎳過敏被認為是主要原因，為典型的遲發(fā)性Ⅳ型變態(tài)反應，淋巴細胞是病人反應的關鍵。復發(fā)、取出鋼板困難等少見并發(fā)癥也有報道。隨著技術進步和方法的不斷改進，各種并發(fā)癥較早期應用有明顯減低，當前沒有手術死亡病例報道。注釋[1]段怡濤，郭新奎等．非對稱型漏斗胸微創(chuàng)手術的探討[J]．西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2005，26(3)：300．[2]張輔賢，單根法等．胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術15例分析[J]．上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2007，2：[3]俞松，方勇，等．漏斗胸手術方式的選擇[J]．中華小兒外科雜志，2005，26(5)：404．[4] 劉文英 等．非胸腔鏡輔助微創(chuàng)Nuss手術矯治復發(fā)漏斗胸[J]．中國修復重建外科雜志，2008，22(10)．2012年02月19日7535
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸是一種先天性的胸廓畸形，主要累及前胸壁，發(fā)生率為0.1%個新生兒，多數(shù)在出生時就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，隨著年齡的增長而加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛而自愈。漏斗胸的病因?qū)W仍就不明，可能是由于肋軟骨的過渡不平衡生長所致，漏斗胸具有遺傳性，大約40％的漏斗胸病人的親屬中有漏斗胸患者，男性的發(fā)病率為女性的5倍，黑人及拉丁裔很少發(fā)病，漏斗胸的發(fā)病率為雞胸的6倍。輕度畸形無癥狀者定期隨訪。疾病有隨生長而加重的趨勢，尤其是生長發(fā)育期，可在6-12個月內(nèi)由輕度--重度。漏斗胸手術的年齡分組兒童 ＜ 11青少年 11-18成人 ＞ 18手術指征：1．病史、體檢、胸部CT、肺功能、心功能（EKG/心 超）2．有臨床癥狀、重度畸形、或隨訪中癥狀加重3．胸部CT顯示：心臟、肺受壓，CT指數(shù)≧3.25（對于不對稱性漏斗胸或扁平胸，CT指數(shù)的使用可能存在誤差）4．心臟受壓或移位伴二尖瓣脫垂，有心臟雜音、傳導系統(tǒng)異常，漏斗胸病人中約15-40％存在二尖瓣脫垂,半數(shù)病人在漏斗胸矯正后二尖瓣脫垂消失5．肺功能檢查顯示限制性或阻塞性肺通氣功能障礙6．復發(fā)性漏斗胸7．胸廓矯形或漏斗胸兼顧胸廓矯形術前應詢問本人或家人有無金屬過敏史，過敏者可用鈦合金。漏斗胸病人的鍛煉輕--中度的漏斗胸進行體能及形體訓練目的改善心肺功能改善體型：漏斗胸姿勢會加重漏斗胸畸形增加胸腔的容量阻止輕度畸形病情加重鍛煉延緩中重度畸形病情發(fā)展，使病人有機會在最佳年齡段（發(fā)育前）手術。鍛煉內(nèi)容呼吸訓練形體訓練各種有氧運動游泳、跑步6－12月重新評估一次術后鍛煉在6－8周后開始，鍛煉內(nèi)容同上植入物感染發(fā)生率＜1％可通過口服長效抗生素治療抗生素治療直至ESR、C反應蛋白恢復正常方可停藥一般不需拔鋼板植入物過敏術后金屬過敏可口服小劑量的強的松，直至ESR、C反應蛋白恢復正常方可停藥影響手術效果的因素鋼板放置的時間2年以內(nèi)復發(fā)與鋼板放置的時間成反比2年以后這種差別不明顯建議鋼板放置的時間為3年年齡發(fā)育前拔除鋼板復發(fā)的機會較高，除非進行相應的運動鍛煉，理想的矯正年齡為發(fā)育前胸壁有彈性、可塑性強病人恢復快疼痛輕生長發(fā)育期鋼板在體內(nèi)，復發(fā)幾乎不可能術后復發(fā)率為5%（0-33%）原因： 鋼板固定不牢靠（weak bar) 拆鋼板過早（＜2年），兒童6個月內(nèi)拆鋼板復發(fā)率較高 Marfan’s綜合癥再次手術初次手術的年齡平均9歲（1-19）復發(fā)：Ravitch術后7年 NUSS術后當即或14月后再次手術年齡：16歲（3-25）手術指征： 所有復發(fā)者結(jié)果： 與初次手術基本相同上海交大漏斗胸官網(wǎng)：www.ldxjxs.com，平衡益生網(wǎng)：www.shcobtt.com2011年11月16日7043
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 特殊類型漏斗胸的超微創(chuàng)手術治療將復發(fā)性漏斗胸、大面積扁平胸加漏斗胸、不對稱性漏斗胸、心臟術后漏斗胸、重度漏斗胸加肥胖病人等列為特殊類型的漏斗胸，而未將漏斗胸合并其它需要手術的疾病（如合并先天性心臟病、肺部或縱隔腫瘤等）列為特殊類型的漏斗胸，原因是前者的手術難度更大、技術更復雜、對手術器材及術者經(jīng)驗的要求更高。我院自2010年初以來對NUSS手術方法及手術器材進行了改進，初步的臨床結(jié)果顯示，改進的漏斗胸手術較來的NUSS手術具有損傷更小、手術操作更簡便、效果更確切、并發(fā)癥更少等優(yōu)點，適合各種類型的漏斗胸病人，尤其是特殊類型的漏斗胸病人?，F(xiàn)將其在特殊類型漏斗胸中的應用報道如下。摘要：目的：將超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板及手術方法用于特殊類型的漏斗胸手術以期簡化手術操作、減少手術損傷、提高手術效果、減少并發(fā)癥及病人的痛苦。病人與方法：（1）病人：共收治特殊類型的漏斗胸病人48例，其中復發(fā)性漏斗胸13例；大面積扁平胸加漏斗胸11例；不對稱性漏斗胸16例；重度漏斗胸加肥胖病人5例；心臟術后3例。（2）超微創(chuàng)漏斗胸矯形鋼板固定片、墊片（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸科李國慶、梅舉設計）。（3）超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術方法。（4）特殊方法:A）部分截骨術:截去鋼板徑路上雙側(cè)胸骨旁向胸內(nèi)突出的畸形愈合的肋骨。B）肋間肌加強術：將鋼板進出處外側(cè)相鄰肋骨用鋼絲捆綁以免肋骨承壓過大撕裂肋間肌。C)劍突下小切口分離粘連或單純胸腔鏡引導下分離粘連。D）牽引帶的使用：在引導頭穿出胸壁困難的情況下將引導頭接牽引帶，在出胸點處通過拽拉牽引帶將引導頭拽出胸壁。E）胸骨下端部分附著肋骨離斷術：將部分畸形愈合、嚴重影響胸壁抬舉的肋骨離斷以獲更好的抬舉效果。F）胸骨下端鋸開以分離胸骨后與心臟粘連。結(jié)果：11大面積扁平胸加漏斗胸患者中的5例用了2根鋼板，其余6例僅用1根鋼板。16例不對稱漏斗胸中2例用了單側(cè)加厚墊片，1例用了雙側(cè)加厚墊片，其余13按常規(guī)做法。5例肥胖加重度漏斗胸中的2例體重＞85公斤者用了帶牽引繩的引導頭，另3例照常規(guī)做法。13例復發(fā)者中的2例僅用胸腔鏡輔助分離粘連，另11例及3例心臟術后患者加用了劍突下小切口,復發(fā)者中3例作了肋間肌加強術。1例作了雙側(cè)嵴狀隆起的肋軟骨切除，還有1例作了雙側(cè)近胸骨下端部分畸形愈合肋骨離斷術。拔除嵌入骨質(zhì)內(nèi)的鋼板一例。1例心臟術后者還作了胸骨下端鋸開。術后臥床體位不限，胸片顯示鋼板位置良好，住院時間3-21。隨訪3-20月，無一例出現(xiàn)嚴重例出現(xiàn)并發(fā)癥及鋼板移位。結(jié)論：改進的漏斗胸矯治鋼板及手術方法對特殊類型的漏斗胸的矯治效果更好、病人可獲得更完美胸廓形態(tài)。自1986年NUSS手術開展以來，漏斗胸的治療效果得到了明顯的提高，復發(fā)率顯著下降，手術操作變得更加簡便、安全。但是，NUSS手術仍不夠完善、仍有需要改進的地方，尤其是在特殊類型的漏斗胸的治療方面。特殊類型的漏斗胸病情較復雜、個體差異很大，對每個經(jīng)治醫(yī)師、現(xiàn)行的手術方法及手術器材都是嚴峻的挑戰(zhàn)。我們提出了新的漏斗胸鋼板的設計理論，據(jù)此對漏斗胸鋼板及手術方法進行改進，并將新的理念、器材及手術方法用于特殊類型的漏斗胸的治療，獲得更好的治療效果。在收集大量臨床數(shù)據(jù)的基礎上，通過計算機輔助設計出了特定弧度的矯形鋼板，使工廠化生產(chǎn)不需要再次加工的矯形鋼板成為可能。又根據(jù)漏斗胸為前胸壁的畸形的理論，我們設計的鋼板較NUSS鋼板短，鋼板應用時涉及的范圍僅限于前胸壁，不會限制胸壁的生長發(fā)育造成術后前胸壁雞胸樣改變，也不影響患者術后側(cè)臥位睡眠。設計成特定弧形的鋼板的一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接。引導頭在引導鋼板安裝到位后即可卸去。另一固定片可直接和鋼板套接，不但使手術時間大大縮短，而且使鋼板的安裝在直視下進行，能確保鋼板頂在胸骨的最低點，因此也就確保了療效。1、固定片的下緣呈弧形突起，直接把鋼板的著力點由肋間肌轉(zhuǎn)移到了相鄰的上下二根肋骨上，不但獲得了更大支撐力，而且不限其下肋骨的生長，病人術后疼痛更輕，鋼板不易下沉、翻轉(zhuǎn)。墊片分為加厚墊片及加寬墊片二種。若需抬高一側(cè)或二側(cè)的鋼板可于一側(cè)或二側(cè)加用加厚墊片；若一側(cè)或二側(cè)的固定片長度不夠長、不足以使鋼板架在相鄰二根肋骨上，可于一側(cè)或二側(cè)加用加長（對稱或不對稱）墊片。2.鋼板的支撐力度大而穩(wěn)固：大號的鋼板厚而寬，支撐力主要分散到毗鄰的二根肋骨上，支撐力強、穩(wěn)固性好，復發(fā)者、凹陷很深的超體重者，凹陷胸壁對鋼板的壓力巨大，用NUSS鋼板由于鋼板對肋間肌的壓力過大，往往會導致肋間肌撕裂或鋼板下沉，影響手術效果或?qū)е率中g失敗。這種情況我們的鋼板支撐力度大而穩(wěn)定的優(yōu)點就充分顯示了出來，本組病人均未出現(xiàn)上述結(jié)果。3.術中鋼板不需翻轉(zhuǎn)：復發(fā)者、超重者術中的鋼板翻轉(zhuǎn)往往導致肋間肌撕裂。使用不需反轉(zhuǎn)的鋼板減少了肋間肌的損傷也就大大減少了肋間肌撕裂的可能。在腔鏡直視下安裝鋼板能保證鋼板頂在胸骨的最低點，保證了治療效果，消除了NUSS手術安裝鋼板時鋼板翻轉(zhuǎn)頂位過程中的盲目性。4.切口稍前移：切口稍前移對切口的隱蔽性影響不大。切口稍前移拉開了腔鏡與操作口間的距離避,使腔鏡下的胸內(nèi)粘連分離操作更易。5.肋間肌加強術：根據(jù)臨床經(jīng)驗或術中感覺在鋼板逐漸行進、達到最大抬舉高度的過程中對肋間肌的壓力變化，若認為對肋間肌的壓力過大可能會導致肋間肌撕裂或已導致肋間肌撕裂，應用鋼絲將相鄰肋骨以適當?shù)拈g隙捆綁以加強肋間肌，間隙的大小與鋼板的寬度相匹配。6.劍突下小切口分離粘連及胸骨下段鋸開：劍突下小切口的適應癥為再次手術并且胸骨后或胸內(nèi)粘連較重者。其優(yōu)點為損傷不大，缺點為術野暴露不夠好。若有心臟手術史，胸骨與心包或心臟粘連致密者則需鋸開胸骨下段以免損傷心臟或?qū)p傷的心臟進行修補。7.不對稱漏斗胸的矯治效果分析：不對稱漏斗胸的治療一直存在爭議，有人嘗試用海鷗形鋼板治療不對稱性漏斗胸，即將對應更低一側(cè)胸壁的鋼板彎得弧度更大、更深以試圖使該側(cè)胸壁抬得更高，解決胸壁不對稱問題。但結(jié)果并不理想，原因是弧度大的一側(cè)鋼板受壓更大，下陷更深，達不到預期結(jié)果。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，將胸骨抬舉得更高一些是目前條件下治療不對稱性漏斗胸的最有效辦法，用我們的弧形鋼板很容易做到這點，該鋼板在設計上就將抬舉高度有所增加，并且雙側(cè)固定片將鋼板架在相鄰的二根肋骨上避免了鋼板下沉，確保了預期的抬舉高度，若一側(cè)或二側(cè)抬舉高度仍顯不足，還可加加厚墊片。8.嵌入骨質(zhì)內(nèi)鋼板的拔?。撼寥胄厍粌?nèi)的鋼板多已嵌入胸、肋骨骨質(zhì)內(nèi)，對于嵌入骨質(zhì)內(nèi)的鋼板不能硬拉抽取，而必須左右旋轉(zhuǎn)直至鋼板松動后方可拔取?？傊?，根據(jù)新的漏斗胸治療理論改進的漏斗胸矯治鋼板及手術方法對特殊類型的漏斗胸的矯治效果更好、病人可獲得更完美胸廓形態(tài)。術前CT片術前照片術后側(cè)位胸片術后正位胸片術后照片術前照片術后照片術后照片術后照片漏斗胸官網(wǎng)：www.ldxjxs.com，咨詢電話400-820-7937，qq交流平臺9971216342011年11月05日13030
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸介紹 漏斗胸（Pectus Excavatum）是常見的先天性胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，這種先天性畸形出生時即表現(xiàn)為胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻、氣促會產(chǎn)生呼吸道感染、活動耐力下降等癥狀。這樣對患兒及家長造成很大精神負擔和心理壓力。盡早手術糾治是唯一改善病況的選擇。目前有些地方還采用手術方式包括胸骨翻轉(zhuǎn)（sternumturnover），肋軟骨的切除或切斷（Rvititch手術）等，均需廣泛皮下分離，肌肉、軟骨的切斷。術后出血量多，切口疤痕大而明顯，手術時間長達數(shù)小時。并可能造成術后胸廓發(fā)育的障礙。1988年美國醫(yī)生Donald Nuss 與Waiter Lorenz Surgical， Inc.，合作建立了微創(chuàng)糾正漏斗胸的新術式（稱之NUSS手術）。近來由上海市科委贊助，上海市交通大學新華醫(yī)院心胸外科設計，并由上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械廠有限公司技術科配合設計制造的微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板及相應手術時需配套的器械已取得同國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證。超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板及手術的先進之處李國慶醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)多年臨床實踐經(jīng)驗的基礎設計出了更先進的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板及矯形手術方法，較原有的NUSS手術具有以下顯著優(yōu)點：在NUSS手術的基礎上進一步簡化手術操作、縮短手術時間、提高手術效果及成功率、減少手術并發(fā)癥、減少手術損傷、減輕病人痛苦、減少手術費用、縮短住院時間、擴大手術適應癥。1 用弧形鋼板設計取代直鋼板術中二次加工帶來的質(zhì)量重大差異及對鋼板的損傷，鋼板的弧度通過大量的臨床數(shù)據(jù)精確計算獲得。2 引導器與弧形鋼板可接，避免了術中鋼板翻轉(zhuǎn)造成胸壁軟組織的巨大撕裂傷，抽拉式的鋼板拆卸方式使拆卸更簡便創(chuàng)傷更小，避免了拆鋼板時的鋼板再次翻轉(zhuǎn)造成的肋間肌二次損傷，使鋼板的安裝及拆卸更安全、簡便。3 固定片一端與鋼板融合使安裝、固定更簡便，另一端與鋼板套接，可對鋼板的長度、抬舉程度進行微調(diào)，使固定的部位更精確、手術效果更好。4 用調(diào)整固定片厚度的方法來調(diào)整胸骨的抬高程度，而避免了復雜的用調(diào)節(jié)鋼板弧度來調(diào)節(jié)胸骨抬高程度的方法，并有多種不同的固定片可供選擇以對應不同的漏斗胸類型，真正提供個體化的治療，對不對稱性漏斗胸的矯治效果也很好。5 鋼板弧頂?shù)钠脚_設計及網(wǎng)格狀打磨，增加了與胸骨的接觸面積及摩擦力，穩(wěn)定性更好。6 鋼板的支撐點由肋骨及肋間肌共同承擔，不會造成肋間肌的撕裂及鋼板移位，支撐效果及穩(wěn)定性更好。7 鋼板的支撐點在前胸壁，固定片的下緣為弧形故不限制其下方肋骨及胸壁的生長發(fā)育，隨著患兒的生長發(fā)育，固定片更接近雙側(cè)肋骨的最高點，對胸骨的抬舉作用更好，鋼板可在體內(nèi)存放更長的時間、取得更好的效果。8 術后病人可側(cè)臥，術后疼痛更輕、持續(xù)的時間更短。9 手術時間可較原來縮短一半。10 手術時所需的皮膚切口縮短1/3，肌肉及皮下隧道縮短一半以上，鋼板通過胸骨后縱膈組織時無角度，對縱膈的損傷極小，不易造成縱膈出血、對側(cè)氣胸等并發(fā)癥，手術損傷很小。符合國家標準的醫(yī)用合金植入材料，生產(chǎn)工藝全部按照醫(yī)療器械生產(chǎn)規(guī)范在數(shù)控機床內(nèi)完成操作。新技術的使用使我們在漏斗胸的治療上處于國內(nèi)外先進水平。2011年11月05日10073
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 鋼板：鋼板采用自主知識產(chǎn)權(quán)的超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板（由李國慶、梅舉設計），按鋼板的厚度及寬度不同又分為大小二種型號。兒童用小號鋼板，青少年用大號鋼板。鋼板設計成特定的弧形，長度從12-26cm共15種規(guī)格，即每根鋼板間相差1厘米而非進口鋼板的1英寸。墊片：有多種不同的墊片可供選擇以對應不同的漏斗胸類型。手術方法：患者平臥位，于雙側(cè)腋前線各作一長約1.5-2.cm 的切口，深至肋骨骨膜外，沿肋骨骨膜外間隙向胸骨方向分離至胸廓最高點，該點與胸骨最低點在同一水平線上。于腋中線第8肋間打孔置入胸腔鏡作引導。用帶引導器的鋼板的引導頭從右面間隙進入，從最高點肋間進右胸，從胸骨最低點后方穿過縱隔，從左側(cè)最高點肋間穿出胸壁（該二最高點也與胸骨最低點在同一水平線上），并沿左側(cè)間隙及左切口引出引導器，作胸壁塑形，卸去超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板上的引導頭，套接上固定片，上固定螺絲，雙側(cè)固定片與胸壁肌肉各固定一針，縫合肌肉、皮下及皮膚。結(jié)果： 240例各種類型的漏斗胸均獲良好矯形效果。結(jié)論：超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術較傳統(tǒng)手術具有鋼板不需術中加工、鋼板的安裝及拆卸更安全、簡便、患兒胸壁的生長發(fā)育不受限制、手術損傷更小、術后疼痛輕手術時間更短點、病人術后可側(cè)臥、并發(fā)癥更少等優(yōu)點。現(xiàn)有Nuss手術存在以下缺點：1.鋼板重力的支撐點在肋間肌上，支撐的力度不足，鋼板易下沉，影響矯正效果，尤其是大齡及復發(fā)患者，有時會造成肋間肌的撕裂。2.有彎度的鋼板限制了胸壁的生長發(fā)育，甚至會造成局部肋骨骨折。3.鋼板在安裝過程中需用暴力將其翻轉(zhuǎn)，對組織的損傷大。4.固定片只起到一定的防翻轉(zhuǎn)作用，而無支撐作用。并且，固定片的安裝及拆除均較困難。5.鋼板要現(xiàn)場制作，人為造成的誤差較大，技術難度也較大，人力及需要消毒使用的器材多。所用鋼板受到局限(不能太寬、太厚），鋼板反復折彎易造成鋼板損傷。6.手術操作相對較復雜，持續(xù)的時間長。7.皮膚切口、皮下隧道及肌肉隧道均長，損傷大。8.彎形的鋼板穿過縱隔造成的縱隔損傷大，易造成出血及對側(cè)氣胸。9.傳統(tǒng)手術術后病人不能翻身，病人3個月內(nèi)不能側(cè)臥。10.損傷大、疼痛重、疼痛持續(xù)的時間長。11. 鋼板全進口、成本高、費用高。超微創(chuàng)漏斗胸矯治矯治鋼板及手術在收集大量臨床數(shù)據(jù)的基礎上，通過計算機輔助設計出了特定弧度的矯形鋼板，使工廠化生產(chǎn)不需要再次加工的矯形鋼板成為可能。固定片：固定片的下緣呈弧形突起，直接把鋼板的著力點由肋間肌轉(zhuǎn)移到了上下二根肋骨上，因此我們的病人術后疼痛輕，也不存在鋼板下沉、翻轉(zhuǎn)等問題。一側(cè)的固定片已與鋼板成為一體，另一固定片可直接和鋼板套接，使手術時間大大縮短引導頭：可與鋼板的一端套接，引導鋼板安裝到位后即可卸去，套接上另一固定片鋼板即安裝完畢。墊片：分為加厚墊片及加寬墊片二種。若需抬高一側(cè)或二側(cè)的鋼板可于一側(cè)或二側(cè)加用加厚墊片；若一側(cè)或二側(cè)的固定片長度不夠、不足以使鋼板架在上下二根肋骨上，可于一側(cè)或二側(cè)加用加長墊片。切口：在腋前線附近與之平行，較傳統(tǒng)手術切口小1/3，肌肉及皮下隧道縮短一半以上，無死腔。鋼板的支撐點：在前胸壁，不累及側(cè)胸壁，主要由肋骨承擔。安裝及拆卸：安裝及拆卸均為抽拉式，均不需翻轉(zhuǎn)鋼板。超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術的優(yōu)點歸納：A.不翻轉(zhuǎn)：鋼板在體內(nèi)不需翻轉(zhuǎn)避免了胸壁軟組織的巨大撕裂傷。B.損傷?。撼槔降匿摪逖b卸方式使裝卸更簡便，鋼板通過胸骨后縱膈組織時無角度，對縱膈的損傷極小，不易造成縱膈出血、對側(cè)氣胸等并發(fā)癥。C.精確：固定的部位更精確，鋼板長度的選擇可精確到1cm，手術效果更好。D. 鋼板品質(zhì)高：用弧形鋼板設計取代直鋼板術中二次加工帶來的質(zhì)量重大差異及對鋼板的損傷。鋼板弧頂?shù)钠脚_設計及網(wǎng)格狀打磨，增加了鋼板與胸骨的接觸面積及摩擦力，穩(wěn)定性更好。E.個性化的治療：用調(diào)整固定片厚度的方法來調(diào)整胸骨的抬高程度，有多種不同規(guī)格的固定片可供選擇以對應不同的漏斗胸類型，以真正提供個體化的治療，對不對稱性漏斗胸的矯治效果更好。F. 鋼板支撐力強、穩(wěn)定：鋼板主要由肋骨支撐，不會造成肋間肌的撕裂及鋼板移位、翻轉(zhuǎn)。H.不限制生長發(fā)育：鋼板的支撐點在前胸壁，固定片的下緣為弧形故不限制其下方肋骨及胸壁的生長發(fā)育。隨著患兒的生長發(fā)育，固定片更接近雙側(cè)肋骨的最高點，對胸骨的抬舉作用更好，由此可見，鋼板可在體內(nèi)存放更長的時間、取得更好的效果。I.痛苦輕：術后病人可側(cè)臥，術后疼痛更輕、持續(xù)的時間更短。J.手術時間可較原來明顯縮短。L.更完美的胸廓形態(tài)：超微創(chuàng)漏斗胸矯治術是在腔鏡直視引導下安裝鋼板，能保證鋼板定位在胸骨凹陷的最低點，而常規(guī)的傳統(tǒng)手術是通過鋼板翻轉(zhuǎn)的形式把鋼板盡可能定位在最低點，因此較盲目、欠精確。 另外超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板不限制胸廓生長、發(fā)育，使胸壁能在自然的狀況下生長、發(fā)育，形成自然、完美的胸廓形態(tài)。超微創(chuàng)漏斗胸矯形術官網(wǎng)www.ldxjxs.com,咨詢電話400-820-7937，qq交流平臺9971216342011年11月04日8247
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