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2023年08月13日
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徐長琪主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒胸外科 漏斗胸微創(chuàng)手術治療能夠極大改善孩子的心肺功能及外觀，手術是治療的開始但不是結束。術后孩子的康復應該注意什么，哪些活動能做呢？哪些活動又有危險呢？總結如下：圍手術期護理 在剛做完手術的一個月時間里，家人的陪護、幫扶能夠大大緩解孩子的不適、減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.加強呼吸道管理：全麻術后常規(guī)床旁配備氧氣，吸痰裝置，患兒術畢回房去枕平臥，頭部偏向一側，鼻導管氧氣吸入。及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)躁動者，應用鎮(zhèn)靜劑。密切觀察患兒的循環(huán)、呼吸情況。為保持術后呼吸道通暢，防止肺部感染，可定時霧化吸入，使痰液稀釋，易于咳出?！?.體位姿勢要求：漏斗胸矯形術后一定保持平臥，選擇硬板床，不要使用較軟床墊。同時避免長時間側臥，以防胸廓受壓變形，胸骨、肋軟骨傷口縫合處外傷甚至移位，影響矯形效果，導致手術失敗。術后早期下床活動，24小時后即可下床活動。注意扶患兒坐起時應平托其后背，保持胸背部挺直，不要僅牽拉上肢，平時應保持坐姿、站姿，兩肩水平，避免脊柱側彎。年齡小、好動的患兒家長要加強看護，防止外傷、摔跤，。3.飲食調理：患兒術后當日禁食、水，無腹脹、惡心嘔吐癥狀者術后第二天可進食，一般先進食流質、半流質飲食，并逐漸過渡到正常飲食。指導患兒加強營養(yǎng)，多進食營養(yǎng)豐富的肉類、蛋、奶類，新鮮水果和蔬菜。全麻術后胃腸道功能未完全恢復且臥床時間較長，應注意進食富含纖維的蔬菜、香蕉等，防止便秘。4.心電監(jiān)護：術后密切觀察患兒的呼吸、循環(huán)和尿量，定時聽診雙肺呼吸音是否清晰、一致，有無鼻扇、口唇發(fā)紺等缺氧征，及早發(fā)現(xiàn)處理。5.住院醫(yī)生管理：術后常規(guī)給予止血，同時應用抗生素靜脈滴注防止感染?？蛇x擇不同級別鎮(zhèn)痛藥物，分別予靜脈或硬膜外、口服等。定期傷口換藥、理療護理；預防傷口感染和排斥的發(fā)生。一般住院5天后，在孩子傷口愈合好、復查胸片沒有積液、排異等問題即可出院。出院后的康復仍然很重要。能否早日恢復正常生活、回歸家庭和學校，康復訓練很關鍵！以下事項需要注意：1.手術3個月內避免胸部負重，3月后可指導患兒進行擴胸、收腹等動作，鍛煉胸腹部肌肉。2.如患兒存在習慣性頸肩部前傾、駝背，家長要及時糾正，指導患兒站立、行走時挺胸抬頭，摒棄不良習慣。必要時使用"背背佳"等矯形輔助器具，矯正含胸駝背等不良姿勢。3.加強營養(yǎng)，增強體質，推薦適量適度運動，如擴胸、慢跑、游泳等，既有助于心肺的發(fā)育，又保持胸廓對稱協(xié)調生長，但應避免一些對抗性、較劇烈的體育運動如籃球、足球、跆拳道等，以免胸廓受到擠壓變形甚至出現(xiàn)鋼板移位、固定失敗等并發(fā)癥。4.定期復查：術后1月、3-6月、1年、2年、3年定期胸外復查，了解畸形矯治、術后心肺功能恢復情況，隨訪有無術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。5.3年左右即可取出鋼板，矯治即完成。但此后仍然建議孩子增加心肺功能訓練、每天保證一小時中等強度運動如跑步、羽毛球、游泳、跳繩等。2023年05月17日1223
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徐長琪主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒胸外科 漏斗胸NUSS手術不需在患者前胸作比較大的手術切口，微創(chuàng)切口小而隱蔽，關鍵是術中不需切開游離胸壁肌肉，不需切除胸骨或肋軟骨，同時縮短手術時間短，術中出血少，術后恢復快。北京兒童醫(yī)院開展的改良漏斗胸微創(chuàng)術式最突出的特點是保持了胸廓的完整性，以及胸部的延展性、柔韌性和彈性，與前懸吊、正中開口相比更微創(chuàng)、恢復更快。與Ravitch等截骨手術比較，增加了胸廓容積、改善了心肺受壓的問題。通過二十年的隨訪對比，改良漏斗胸微創(chuàng)手術有更低的復發(fā)風險，尤其針對快速發(fā)育期學齡兒童（6-9歲）、青春期患兒（11-15歲）有著顯著的優(yōu)勢。漏斗胸微創(chuàng)NUSS在世界范圍內被廣泛使用，成為治療漏斗胸的標準術式。不同的改良手術可適用于各年齡、不同類型漏斗胸的矯治。2023年05月17日1111
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸診療的歷史：20世紀初，開始了通過外科手術進行漏斗胸矯治的嘗試。Meyer在1911年切除了右側的第二和第三個變形的肋軟骨來治療漏斗胸。布朗是膈肌過度牽拉造成漏斗胸這個假說的支持者，他將膈肌從胸骨附著處手術分離治療漏斗胸。然而，他的手術被證明是無效的。1949年，馬克·拉維奇提出了他的漏斗胸矯正手術技術。這個手術過程包括雙側肋軟骨切除，胸骨截骨和移位即把胸骨放在正確的位置。理論上，他的手術獲得了廣泛的支持，并在50年的時間里一直是主要的矯治漏斗胸手術。但是手術創(chuàng)傷大，易復發(fā)。1998年漏斗胸手術治療技術迎來了革命性變化。唐納德·努斯(DonaldNuss)報告了他的漏斗胸(MIRPE)微創(chuàng)修復技術。它涉及胸腔鏡手術，切口很小，手術簡單易行，沒有軟骨切除或胸骨截骨。基于肋軟骨過度生長的假設，該技術的原理是強制矯正可“浮動”的胸廓畸形。通過在胸骨下插入凸型鋼板，在功能上和美學效果上達到了完美的統(tǒng)一。漏斗胸診斷和治療：從胸廓的外觀上即可做出漏斗胸的診斷。有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不對稱漏斗胸；或者胸壁一側凹陷、一側凸起，胸骨扭轉等。漏斗胸的外型特征為前胸下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。根據(jù)這些外觀特征可以做出診斷。CT影像是判定漏斗胸的最佳檢查方法，可以評估其范圍和程度。通過CT可以進行數(shù)據(jù)測量判斷漏斗胸的嚴重程度。包括：①漏斗胸指數(shù)；②Haller指數(shù)：CT片上，以胸骨凹陷的最低點為測量平面，冠狀面胸廓的橫徑除以胸骨后緣到脊柱前緣的距離值。Haller平均指數(shù)為2.52，輕度漏斗胸為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。Haller指數(shù)適用于相對比較對稱的漏斗胸。（圖1）中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手術矯治，還包括復雜的漏斗胸畸形。尤其是有癥狀的患者：包括活動耐力差，有胸悶、氣短、心率快等癥狀；發(fā)育較同齡人差；心理壓力大，對外觀要求高的患者。所以，漏斗胸患者的手術適應征包括:(1)Haller指數(shù)大于3.25或漏斗胸指數(shù)大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通氣功能障礙;(3)心電圖示不完全右束支傳導阻滯，心臟超聲檢查二尖瓣或三尖瓣有返流等異常;(4)做過漏斗胸矯治手術后又復發(fā)的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主觀強烈要求矯治漏斗胸畸形以改變外觀的患者。漏斗胸手術技術的選擇：1.Nuss手術：其根本原理就是將弧形鋼板在胸骨凹陷最低點的位置在胸骨后穿過，以兩側位于最高點的肋骨為支點，使弧形鋼板的凸面向前頂起凹陷胸壁來矯治漏斗胸。但Nuss手術的鋼板較長，需要在手術過程中用工具塑型；弧形鋼板在穿過胸骨后間隙時，其凸面是向后的。而凸面向前才能頂起胸骨凹陷，所以要翻轉鋼板。翻轉鋼板時會對心臟產生一定的壓迫作用，并對肋間肌肉形成撕裂損傷（圖2）。手術后X線影像如圖3所示。?2.漏斗胸的精準微創(chuàng)矯治系統(tǒng)：在Nuss手術的基礎上，我們設計了漏斗胸精準微創(chuàng)矯治系統(tǒng)，材質是用鈦板代替鋼板。其設計理念是微創(chuàng)、精準，不需要在手術過程中進行鈦板塑性；鈦板兩端的支撐點也是位于兩側胸壁最高點的肋骨上，通過精巧的引導器使鈦板穿過胸骨后方，并且不需要翻轉鈦板。這種方法使得患者創(chuàng)傷更小，手術后恢復更快，矯治效果更好（圖4）。利用漏斗胸精準微創(chuàng)矯治系統(tǒng)矯治漏斗胸后的X線影像如圖5、圖6所示。綜述所述，漏斗胸精準微創(chuàng)矯治系統(tǒng)矯治漏斗胸的手術操作相對簡單，病人胸壁肌肉損傷小，手術時間相對較短，手術后恢復快。管欣主任醫(yī)師教授電話：18019790779（微信號）出診時間：周一上午、周三上午門診出診地址：上海市黃浦區(qū)瞿溪路500號，門診大樓三樓胸外科???2023年04月20日268
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王坤宇主任醫(yī)師 淳安縣第一人民醫(yī)院 心胸外科 引用本文:?中華醫(yī)學會小兒外科學分會心胸外科學組,廣東省醫(yī)師協(xié)會胸外科分會.漏斗胸外科治療中國專家共識[J].?中華小兒外科雜志,2020,41(01):7-12.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2020.01.002漏斗胸是最常見的胸壁畸形，發(fā)病率尚無確切數(shù)據(jù)，幾項針對在校學生的大宗調查顯示其發(fā)病率約0.1%～2%[1,2,3]。漏斗胸患者多無自覺不適，部分患者可有呼吸困難、活動耐受量下降、心動過速、胸痛等癥狀，外觀畸形嚴重者還會出現(xiàn)抑郁和焦慮等心理問題[4,5]。漏斗胸的病因和發(fā)病機制尚不明確，但其發(fā)生具有家族聚集性和遺傳背景[6,7]。多數(shù)學者認為生長發(fā)育期肋骨、肋軟骨生長的不平衡和不對稱是漏斗胸等胸壁畸形發(fā)生的主要機制[8,9]。近年來，由于微創(chuàng)漏斗胸矯形術(Nuss手術)等技術的普遍開展，漏斗胸的診治數(shù)量有了明顯增加，治療效果明顯提高，但是手術量在不同醫(yī)院之間存在巨大差異，大部分能開展漏斗胸矯治手術的醫(yī)院年手術量僅在數(shù)十例之內，因此部分醫(yī)生對漏斗胸診療中的各環(huán)節(jié)認識不足。目前對漏斗胸矯治手術的手術時機、方式、指征等諸多方面尚存爭議，而國內外迄今尚無漏斗胸診療指南或共識發(fā)布。基于以上背景，中華醫(yī)學會小兒外科學分會心胸外科學組聯(lián)合廣東省醫(yī)師協(xié)會胸外科分會成立了專家委員會，共同制定漏斗胸外科診療共識，以期促進我國漏斗胸等胸壁畸形的規(guī)范化診療。本共識采用國際通用的Delphi程序，檢索Medline、TheCochraneLibrary、萬方等數(shù)據(jù)庫，回顧國內外1940年1月至2018年10月關于漏斗胸畸形的文獻3000多篇，從中選取較高級別證據(jù)，并就漏斗胸診療中存在爭議的31個方面，對國內開展漏斗胸矯治的醫(yī)療機構發(fā)出電子調查問卷，以了解國內專家意見和臨床實踐情況，共收回問卷170份。于2017年12月首次召集全國心胸外科、小兒外科等多學科相關專家共150余人與會討論，并于2018年3月、2018年8月和2019年1月三次組織各方面相關專家討論，最終形成以下共識。本共識推薦的級別為：1A級，基于高水平證據(jù)(嚴謹?shù)腗eta分析或RCT結果)，專家組有統(tǒng)一認識；1B級，基于高水平證據(jù)(嚴謹?shù)腗eta分析或RCT結果)，專家組有小爭議；2A級，基于低水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一認識；2B級，基于低水平證據(jù)，專家組無統(tǒng)一認識，但爭議不大；3級，專家組存在較大爭議。一、共識一，推薦級別2A1．評估漏斗胸畸形程度時，應結合體格檢查和影像學手段，同時需評估患者有無脊柱側彎、先天性心臟病等伴發(fā)疾病。2．評估漏斗胸程度應同時考慮胸廓畸形的對稱性、胸骨旋轉程度和胸壁順應性、心肺功能的受損情況和心理健康狀態(tài)。漏斗胸患者常合并有脊柱側彎和結構性心臟病等先天畸形[10]。由于此類并發(fā)癥對患者的生命健康威脅有時較胸壁畸形本身更加嚴重，因此對漏斗胸進行術前評估時，應重視對并發(fā)癥嚴重程度的評估，以制定合理的綜合治療方案。除了評價胸骨凹陷的深度和范圍，胸廓畸形的對稱性、胸骨旋轉程度和胸壁順應性也是評估漏斗胸嚴重程度的重要指標并對治療方案和手術方式的選擇具有重要的參考意義。漏斗胸畸形可因胸腔容積減少和胸壁活動程度降低而造成不同程度的心肺功能損害，并影響患者發(fā)育，因此心肺功能損害是重要的手術指征之一[11]。調查顯示，漏斗胸畸形會給患者造成膽怯感和羞愧感，往往導致患者的自我價值感缺失、自卑、抑郁甚至導致不良的社會行為[12,13,14]。因此嚴重的心理障礙也是重要的手術指征，有條件者術前應該對其受損程度進行評估。胸壁視診是漏斗胸嚴重程度最為直觀的檢查方法，而胸廓彈性和順應性是選擇手術方式的重要參考，在體格檢查時應特別重視。輔助檢查常見的方式包括：X線胸片、胸部CT掃描、心電圖、心臟超聲和/或肺功能檢查。二、共識二，推薦級別2A對擬接受手術治療的患者，推薦進行胸部CT及胸廓三維重建檢查，以明確胸廓畸形的嚴重程度并為手術計劃的制定提供幫助。合理的漏斗胸手術治療方案設計依賴于對患者胸壁形狀的準確評估。相比X線平片，胸部CT檢查能更準確評估漏斗胸的嚴重程度、不對稱度及其對心肺壓迫的情況，并能相對準確的評估胸壁與胸內器官的關系，減少術中損傷的風險[15]。胸部CT還可同時了解肺部有無病變，是否需要同期手術。胸部CT測定的Haller指數(shù)是評估漏斗胸嚴重程度及手術適應證的主要依據(jù)[16,17,18]。盡管目前有部分學者提出了數(shù)種新的漏斗胸評估模型，但Haller指數(shù)測量簡便、應用廣泛，其重要性尚不可替代[19,20,21,22]。胸壁的CT三維重建較之常規(guī)胸部CT更為直觀，有助于手術者進行鋼板的外形設計及出入點的確定，對制定手術計劃可能更有幫助[23]。三、共識三，推薦級別2A1．建議對青春期前發(fā)病的漏斗胸患者應進行一定時間的觀察。2．手術治療的年齡也應個體化，一般建議手術時機為3～12歲。3．對嚴重影響心肺功能的患者，手術年齡可以適當提前，但一般不早于3歲。4．3歲以前的患者不建議進行截骨重建手術。關于漏斗胸的手術年齡一直存在爭議，由于患者存在兒童及青春期兩個發(fā)育高峰，若較早手術，在治療周期結束后的生長高峰中，仍有一定的復發(fā)風險，所以建議對青春期前的患者要詳細了解病史，如果胸壁畸形為進行性加重，可考慮相對早期進行手術。美國Nuss等[24,25]報告的1000多例漏斗胸重建手術隨訪數(shù)據(jù)顯示，手術在青春期前的12歲左右較佳，因為這個階段的復發(fā)率最低，手術效果好，并發(fā)癥較少，而12歲前接受微創(chuàng)矯治的患者，畸形復發(fā)率高于晚手術的患者，建議對于不太嚴重的青春期前的低齡兒童胸壁畸形患者不宜過早進行手術干預。但韓國的Park等[26]認為，對于發(fā)病早的患者，在3～5歲手術較好，因為這個年齡段兒童的胸壁順應性更好，此時手術操作容易，能盡早解除發(fā)育限制，手術并發(fā)癥少，糾正肋弓外翻效果較好，且學齡前兒童的外觀意識尚不強，此時糾正畸形可減少兒童的心理損害。本共識專家認為，漏斗胸手術治療的年齡應當個體化。對于重度以上、影響心肺功能、或影響生長發(fā)育的患者，可提前進行微創(chuàng)手術，但一般不早于3歲。值得一提的是，現(xiàn)在基本上不使用開放手術或截骨等胸廓重建治療手段，但復雜患者可能需采用聯(lián)合手術以達到更好的治療效果[27]。四、共識四，推薦級別2A1．對于胸壁順應性好的患者，漏斗胸的非手術吸引技術可作為選擇之一。2．HallerCT指數(shù)>3.2或校正指數(shù)>10%的患者，因非手術治療常無效果，不做推薦。胸壁畸形的非手術治療已有近百年歷史，近年來由于新技術和新材料的出現(xiàn)，各種吸盤和支架治療已有較多報道。漏斗胸可采用真空吸盤吸起胸壁凹陷處，以達到矯治目的[28,29]。嬰幼兒至學齡前兒童胸壁柔軟，胸部骨骼可塑性較青少年和成人佳，故可選擇一定時間內進行保守治療。相比手術治療，保守治療可避免手術矯治的各種并發(fā)癥。且在嘗試保守治療失敗后，患者仍有機會接受手術治療。但保守治療需要較長時間不間斷的家庭配合治療，一些患者不能耐受。目前保守治療的長期效果尚缺乏高水平的證據(jù)。研究顯示，對重度、嚴重不對稱或大齡的漏斗胸患者，保守治療效果可能并不理想，因此本共識不做推薦。五、共識五，推薦級別1B1．開放和微創(chuàng)手術均可為胸廓畸形帶來遠期獲益，對胸壁順應性好的青春期和青春期前的患者，微創(chuàng)是最佳選擇。2．對于微創(chuàng)治療效果不佳、復雜或重度的漏斗胸或者胸壁相對固定的患者，可選擇開放手術或開放聯(lián)合微創(chuàng)等改良術式。自1998年Nuss等[30]報道漏斗胸微創(chuàng)手術以來，由于創(chuàng)傷小、恢復快的特點逐漸得到廣泛應用，目前國內多數(shù)中心漏斗胸治療術式均以Nuss微創(chuàng)矯治術為主。但研究表明無論開放還是微創(chuàng)矯治術，術后患者滿意度均較高，均可為患者帶來遠期獲益[31,32]。一項來自Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的Meta分析結果顯示，由于缺乏前瞻性隨機對照研究，因此尚無法詳細判定兩種術式之間的優(yōu)劣[33]。2010年一項納入了19項研究的Meta分析顯示，Nuss微創(chuàng)手術的手術時間、術中出血量均少于開放手術，并且患者術后恢復更快、住院時間更短，可以有效減輕患者痛苦，具有較高優(yōu)勢；但也有研究表明，Nuss微創(chuàng)手術較開放手術術后氣胸、血胸發(fā)生率更高，術后因鋼板移位導致再次手術的風險更高[31,34,35,36]。本共識專家認為隨著術者手術經驗的不斷積累，可以更加有效降低微創(chuàng)手術術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于胸壁順應性好的青春期前患者，Nuss微創(chuàng)手術不但效果好，而且整體并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術相當；但對于成年患者，由于骨質僵硬、漏斗胸畸形嚴重，微創(chuàng)手術并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術率顯著高于開放手術，對此類患者可采用開放手術或改良Nuss微創(chuàng)手術進行矯治，以改善患者胸廓外形，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[36]。近年來，國內外出現(xiàn)各種改良的微創(chuàng)矯治術式，嘗試減少并發(fā)癥并改善矯治效果，但這些技術的安全性和有效性尚需要進一步臨床研究進行驗證[37,38,39]。六、共識六，推薦級別2B對于年齡較大的青少年及成年漏斗胸患者，其美容要求和心理期望是重要的手術指征，可根據(jù)畸形的嚴重程度和復雜程度，選擇Nuss微創(chuàng)、微創(chuàng)聯(lián)合開放等多種整形美容術式。漏斗胸可導致心肺功能損害，影響患者健康，通過矯治手術改善心肺功能是手術的主要目的之一[40]。然而，有部分輕中度年齡較大的青少年及成年漏斗胸患者，心肺功能基本得到代償，往往無癥狀，僅因美容需求而進行手術[41,42]。本共識專家認為，糾正畸形外觀引起的心理損害也是畸形矯治的目的之一。有學者對漏斗胸患者健康相關生活質量調查進行了前瞻性對照研究，結果顯示經手術矯治漏斗胸后，患者心理健康相關評分明顯提升，生活質量得到改善[14]。因此，心肺功能和心理健康的受損程度均是漏斗胸手術的參考指征。成年漏斗胸患者的心理基本已成熟，這種美容的心理需求更應該得到重視；此類患者往往胸壁僵硬，單純微創(chuàng)矯治比較困難，而開放矯治創(chuàng)傷較大；需根據(jù)患者不同的情況，選擇合適的手術方式，如Nuss微創(chuàng)、微創(chuàng)聯(lián)合開放手術或美容手術也能取得良好的效果。七、共識七，推薦級別2A在對胸壁畸形進行Nuss微創(chuàng)重建矯正手術時，應該高度重視致命性的心臟損傷、鋼板移位、鋼板外露和切口愈合不良等術中、術后并發(fā)癥的預防和處理。雖然文獻鮮有報道，但Nuss微創(chuàng)漏斗胸矯正手術的術中、術后并發(fā)癥并不少見，心臟損傷等術中致命性的并發(fā)癥在開展手術例數(shù)有限的醫(yī)院仍時有發(fā)生[43]。資料顯示，嚴重畸形、復發(fā)性漏斗胸和心臟手術史可造成胸腔或胸骨后粘連，導致手術中損傷心臟等重要臟器的概率大大上升，但術中心臟、肝臟和膈肌損傷等并發(fā)癥多出現(xiàn)在學習曲線早期[44]。在一些小規(guī)模的回顧性隊列報道中，多種改良Nuss手術操作方法的嘗試減少了術中致命性損傷的發(fā)生。如吸盤吸引、鋼絲懸吊、巾鉗或劍突下小切口提拉，但對于前胸壁沒有手術切口的患者，應盡量不采用影響美觀的前胸壁切口。對于先天性心臟病術后胸骨后心臟粘連較輕的患者可以胸腔鏡下或劍突下輔助切口直視下分離粘連，再行Nuss術。對于胸骨后心臟粘連非常嚴重的患者，也可以用懸吊的方式以減少心臟損傷的可能(從原心臟手術的正中切口用鋼絲提起胸骨固定到前胸壁皮膚下的鋼板上)[10]。本共識專家建議，對開展經驗不多的醫(yī)院，Nuss微創(chuàng)矯治手術應首先選擇漏斗胸嚴重程度較低或胸壁順應性較好的患者進行。術后疼痛是微創(chuàng)手術常見并發(fā)癥之一，嚴重疼痛使患者長期處于強迫體位，與繼發(fā)性脊柱側彎相關，應積極干預[31]。術后切口愈合不良和鋼板移位也是術后常見的并發(fā)癥，資料顯示Nuss術后切口愈合不良的發(fā)生率在1.5%～6.9%，而因愈合不良需拆除鋼板的發(fā)生率在0.3%～1.6%[45,46,47,48,49,50,51]。術中將固定片包埋在胸壁肌肉下方及圍術期應用抗生素可降低切口感染導致的愈合不良[51]。鋼板移位是漏斗胸微創(chuàng)矯治術失敗的常見原因，胸壁僵硬及嚴重不對稱的患者容易發(fā)生移位，采用短鋼板、雙鋼板和雙側墊片固定可能會減少鋼板移位的發(fā)生[53,54,55]。對凹陷面積達3個肋間隙以上的患者，放置1根鋼板往往效果不佳，可考慮采用多鋼板植入固定技術[56,57]。研究表明，單根矯形鋼板與超過2根鋼板之間的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和14.2%(P<0.01)，建議謹慎選用3根及3根以上鋼板植入固定技術[58]。鋼板拆除時造成的血管損傷和氣胸也應重視，并應采取有效的預防措施[59]。八、共識八，推薦級別2A建議對無特殊情況者，鋼板在漏斗胸矯形術后的2～4年拆除，鋼板拆除術建議在全身麻醉下通過原切口進行。漏斗胸患者的鋼板取出時機和鋼板取出手術方法仍存爭議。目前普遍接受的觀點是Nuss術后2～4年內行鋼板拆除術[51,60,61]。為保證矯形手術不影響患兒的生長發(fā)育，對于復發(fā)性漏斗胸、有馬凡綜合征等遺傳疾病、曾同期行胸骨正中劈開心臟畸形矯治術及14歲以上的漏斗胸患者，建議延長鋼板植入時間。Sacco等[60]認為漏斗胸鋼板至少放置兩年，全身麻醉下將兩個原切口重新開放，用折彎器把鋼板的兩端拉直后較易取出。Kelly等[51]也認為如果不翻轉鋼板，就需要兩側游離后將鋼板扳直后再取出才能減少取鋼板造成并發(fā)癥。Kelly等[51]發(fā)現(xiàn)，如果在置入鋼板兩年內拆除鋼板，拆除后的漏斗胸患者復發(fā)病例較多，因此建議鋼板至少應在體內停留兩年，以2～4年為佳。當鋼板植入后患者生長發(fā)育快，身高較手術時增高15cm以上時，如出現(xiàn)由于鋼板對胸壁的擠壓，或有遲發(fā)性的疼痛，或切口慢性血腫、感染、裂開等，應該及時拆除鋼板[24]。九、共識九，推薦級別2A重視胸壁畸形患者的術前、術后的心理輔導和康復訓練、體態(tài)訓練和呼吸鍛煉，有助于畸形的矯正和心肺功能的康復，并可減少脊柱側彎的發(fā)生。漏斗胸的術后康復訓練有助于改善術后肺功能，糾正"圓肩"強迫體位，促進機體正常發(fā)育[62]。漏斗胸微創(chuàng)矯治術后第一天可進行深呼吸鍛煉(可借助呼吸訓練器)以及下地步行；術后第四、五天可進行日常活動；術后康復訓練最好有康復科醫(yī)生參與指導進行[51]。術后早期減少大幅度軀干扭轉運動可減少鋼板移位的風險。一般患者術后2～3周即可上學，術后6周可逐漸進行非競技性有氧運動；術后3個月以上，可逐漸進行部分競技性運動，但不包括拳擊、橄欖球、冰球等激烈對抗運動；拆鋼板2周后，可進行所有運動，同時仍需繼續(xù)進行深呼吸鍛煉及有氧運動等[24]。術后長期的擴肩挺胸等體態(tài)的保持有助于保持矯形效果，并避免發(fā)生強迫體位引起的繼發(fā)性脊柱側彎。十、共識十，推薦級別2A對于有金屬過敏史或特異性過敏史的患兒需常規(guī)行金屬過敏測試。Nuss鋼板植入術后的過敏反應常表現(xiàn)為無感染證據(jù)的發(fā)熱、皮疹、紅斑、持續(xù)性疼痛、積液及肉芽腫形成等。有金屬過敏史、家族史或特異性皮炎史的患者為過敏的高危因素，需常規(guī)進行金屬過敏測試，對于陽性者可使用鈦板，但需要注意金屬過敏測試陰性者仍有鋼板過敏可能[63,64]。發(fā)生鋼板過敏反應后，使用類固醇類藥物可有效緩解癥狀[65,66]。如果癥狀持續(xù)存在，則需要提前取出鋼板。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突2023年03月29日301
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劉洋主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 I stay up all night tell myself I'm alright baby you're just harder to see than most I put the record on wait'till I hear our song every night I'm dancing with your ghost every night I'm dancing with your gho chance gotta move on but it hurts to try how doi love how doi。2023年02月08日133
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 中國有句老話，叫“挺起胸膛做人”。可是很多人，他們的胸膛卻無法正常挺起，甚至還會垂肩駝背，這都是因為胸廓畸形。胸廓畸形的種類有很多，其中以漏斗胸較為常見，但大家對它的認識卻很少，甚至常將漏斗胸和佝僂病混為一談。今天，我為您一一解惑。漏斗胸和佝僂病是完全不同的疾病所謂漏斗胸，就是指患者的前胸壁出現(xiàn)凹陷，呈現(xiàn)出漏斗狀的外觀，這是一種先天性的漸進式病變，患者出生時可能已經存在病變，往往隨著年紀增長而變得越來越明顯。然而，當孩子胸壁出現(xiàn)異常時，很多家長第一時間想到的或許不是漏斗胸，而是另一種常見的新生兒疾病——佝僂病。其實，佝僂病和漏斗胸是兩種完全不同的疾病，其成因和治療方式都截然不同，如果混淆可能耽誤孩子的病情。佝僂病是缺鈣導致的嬰幼兒骨骼系統(tǒng)發(fā)育不良，會導致患者出現(xiàn)各種各樣骨骼方面的畸形，這種畸形可見于全身，特別是承重的骨骼，其畸形就會表現(xiàn)得更加明顯。而漏斗胸是常見的胸壁畸形，為先天性疾病，典型體征是前胸有一個坑，有家族傾向或伴有先天性心臟病，其主要原因是肋骨生長不協(xié)調。漏斗胸與缺鈣無關，患者骨骼畸形也僅僅局限于胸廓，其治療方式更是與佝僂病完全不一樣。漏斗胸嚴重影響患者身心健康中、重度漏斗胸將導致心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運動受限，影響患者的心肺功能。一方面，凹陷的胸壁使胸腔整體容量減小，吸氣時，肺擴張受限，阻力增加，易發(fā)生上呼吸道感染。另一方面，胸腔減小后，心臟活動受到限制，可使其射血量減少，運動時供血不足。患兒活動后出現(xiàn)心悸、氣促和呼吸困難等癥狀，甚至發(fā)生心力衰竭。患者容易出現(xiàn)自卑、羞恥感、社交障礙、自閉等心理問題，且隨年齡增加，胸廓凹陷畸形逐漸明顯，影響美觀，嚴重影響身心健康。此外，嚴重的漏斗胸畸形還可能出現(xiàn)脊柱側彎。漏斗胸的幾大誤區(qū)1.漏斗胸是由缺鈣引起；2.漏斗胸是一定會遺傳的；3.輕度漏斗胸不會壓迫心臟；4.漏斗胸可以通過鍛煉恢復正常；5.胖子不會得漏斗胸；6.沒癥狀的漏斗胸都不需手術；7.漏斗胸手術越早做越好；在這些誤區(qū)中，缺鈣可謂是最冤的。缺鈣與佝僂病的聯(lián)系早被人們證實，但佝僂病指的是全身骨骼發(fā)育的異常，這種異常如果出現(xiàn)在胸廓的話，多表現(xiàn)為雞胸或復雜的畸形，很少表現(xiàn)為漏斗胸，所以漏斗胸的發(fā)生與缺鈣并沒有太大的關系。漏斗胸需要注意這三點01漏斗胸應該要注意身體和心理同時進行積極的治療，避免病情影響身心健康；02漏斗胸要注意飲食規(guī)律，要保證一日三餐定時定量，每天應多補充兩次點心，臨睡前可以加一次牛奶，每天不宜吃得過飽，要注意營養(yǎng)的搭配，保持營養(yǎng)全面均衡；03由于漏斗胸人群消化功能不好，因此，飲食調整速度要慢，要合理的選用食物，多吃含有豐富優(yōu)質蛋白質以及鋅鐵和維生素的食物，多吃富含鈣質的食物以及綠色蔬菜，能增強抵抗能力。漏斗胸可以怎么治？Nuss技術治療法是一種治療漏斗胸的新型微創(chuàng)技術，Nuss技術因其切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，不僅可以糾正畸形，而且外觀好，有效改善心肺功能，有助于重塑患者的自信心。該手術并非將畸形骨骼折斷后進行的塑形，而是在對畸形骨骼整體不做局部損傷的前提下進行的整體塑形。這種方法相當于在體內置放一個“模具”，用“模具”把凹陷的胸骨頂起來，使骨骼按照“模具”的形狀，將凹陷的胸部撐起并將其固定。手術后定期復診，當胸骨本身有足夠力量支撐胸壁時即可取出“模具”，一般為3年左右。當然，根據(jù)具體的患兒情況，指定個體化手術方案，最大程度減少創(chuàng)傷的各種手術方案在臨床不斷實踐，絕大多數(shù)取得了非常好的療效。漏斗胸手術后的X光片01溫馨提醒漏斗胸是可以進行干預治療的，治療后患者健康狀況和生活質量可回歸正常。在平時生活中，家長要注意孩子的生長發(fā)育，尤其是孩子洗澡、脫衣服時注意觀察，如果胸部有明顯凹陷或者發(fā)現(xiàn)孩子胸部不協(xié)調的地方，要盡早到胸外科就診，及時手術治療。漏斗胸患者6歲至12歲手術較好，如果年齡大了，骨頭偏硬，矯形效果會有影響。2022年12月09日342
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李國慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 第一點，安全性。NUSS鋼板形同釘書釘。鋼板在安裝及拆除時通過縱隔阻礙較大，同時還需要翻轉，因此風險較大?；⌒蔚某?chuàng)漏斗胸鋼板安裝及拆除時通過縱隔流暢，也不用翻轉，因此風險小。第二點，效果。NUSS鋼板安裝時需要暴力翻轉，翻轉后的鋼板不一定頂在漏斗胸凹陷的最低點，影響效果。NUSS鋼板靠肋間肌支撐，支撐力不足，抬舉高度不夠，易下沉，影響手術效果。NUSS鋼板的穩(wěn)定性也比較差，并且NUSS鋼板的固定片的受力方向與鋼板受力方向并行，不能起到很好的增加受力面積、穩(wěn)定鋼板的作用，因此NUSS鋼板易移位，影響治療效果。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板安裝時不用暴力翻轉和準確得頂在漏斗胸凹陷的最低點。鋼板卡在上下兩根肋骨間，靠相鄰的上下兩根肋骨及肋間及共同支撐，支撐力大，穩(wěn)定性好。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的固定片受力的方向和鋼板受力的方向垂直，可起到增加受力面積，增加支撐力及穩(wěn)定性的作用。因此，手術效果好。第三點，創(chuàng)傷。NUSS鋼板在安裝過程中需要多次反復的操作，鋼板需要暴力翻轉，對縱隔間的間距的創(chuàng)傷均較大，傷口也較大。NUSS鋼板限制胸部的生長發(fā)育，會造成繼發(fā)性的損傷。拆鋼板時需要再次翻轉鋼板或者把鋼板拉直，也會造成很大的繼發(fā)性創(chuàng)傷。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板抽拉式的鋼板安裝及拆除均一步到位，并且鋼板不用暴力翻轉，創(chuàng)傷很小。鋼板不限制胸壁的生長發(fā)育，不會造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，傷口更小。第四點，對生長發(fā)育的限制。NUSS鋼板包裹側胸壁，限制胸壁的生長發(fā)育。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板位于前胸壁，不影響胸壁的前后左右生長發(fā)育，不累及側胸。第五點，手術操作的簡便性。NUSS鋼板需要術中再次加工，費時費力，失控困難。安裝及拆除過程均較繁雜，尤其是拆鋼板極為困難，費時費力。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板抽拉式的安裝及拆卸極為便利，鋼板不用手術當中再次加工。第六點，術后復發(fā)。NUSS鋼板由于抬舉高度不夠，術后復發(fā)的可能性相對較大，并且鋼板放在體內的時間要求相對較長。超微創(chuàng)漏斗性鋼板，由于抬舉高度高，一般兩年即可拆鋼板。復發(fā)的可能性極小。第七點，痛苦。NUSS鋼板由于穩(wěn)定性欠佳，鋼板直接壓在肋間肌上，因此疼痛較重，鋼板影響鋼板累積側胸壁，術后半年不能側臥。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板，鋼板由肋骨和肋間肌共同支撐，鋼板的穩(wěn)定性好，疼痛輕，鋼板不影響側胸壁，術后即可側臥。2022年09月15日2677
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漏斗胸相關科普號
徐長琪醫(yī)生的科普號
徐長琪 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院
小兒胸外科
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閆憲剛醫(yī)生的科普號
閆憲剛 副主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院
小兒心胸外科
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羅聰聰醫(yī)生的科普號
羅聰聰 主治醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院
胸外科
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