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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 患者，男性，14歲，前下胸壁向內(nèi)凹陷，呈漏斗胸形態(tài)，如下圖所示：術(shù)前胸部CT可見(jiàn)胸壁向內(nèi)凹陷，心臟和肺組織受壓：該患者為一對(duì)稱(chēng)性漏斗胸，凹陷面積局限，根據(jù)術(shù)前方案，放置一根漏斗胸鋼板，在胸腔鏡直視下完成手術(shù)，耗時(shí)僅僅半小時(shí)不到，效果立竿見(jiàn)影，術(shù)后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)鋼板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置，心臟及肺組織受壓解除，如下圖所示：為避免鋼板移位，我們采用多重鋼絲固定，CT定位片顯示鋼板位置良好CT顯示原凹陷胸壁上抬至正常位置，心肺受壓解除術(shù)后第4天出院是拍攝照片可見(jiàn)原凹陷區(qū)小時(shí)，患者胸廓外觀非常漂亮，兩側(cè)可見(jiàn)各一個(gè)2cm左右手術(shù)切口，手術(shù)效果非常完美：對(duì)稱(chēng)性局限性的漏斗胸處理起來(lái)非常簡(jiǎn)單方便，一般采用胸腔鏡直視下手術(shù)，放置一根鋼板即可解決問(wèn)題，在胸腔鏡指導(dǎo)下可以完美避開(kāi)心臟及肺組織，避免無(wú)損傷，手術(shù)切口也非常小，全部采用美容縫合，無(wú)需拆除縫線，恢復(fù)也非常快，一般術(shù)后第3-4天即可出院。2020年11月17日
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 我在前面的文章中跟大家介紹過(guò)漏斗胸的診斷與治療方法，絕大多數(shù)的漏斗胸是比較對(duì)稱(chēng)的（如下圖所示），也就是左右兩側(cè)凹陷的比較均勻，也有一部分漏斗胸凹下的并不對(duì)稱(chēng)，我們將它稱(chēng)之為不對(duì)稱(chēng)漏斗胸。相對(duì)于對(duì)稱(chēng)型漏斗胸，不對(duì)稱(chēng)漏斗胸治療上面有一定的難度，難點(diǎn)在于如何將不對(duì)稱(chēng)漏斗胸，通過(guò)外科手段矯治成為對(duì)稱(chēng)型胸廓，對(duì)于術(shù)者的手術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)有一定的挑戰(zhàn)。對(duì)稱(chēng)型漏斗胸，漏斗胸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng)性漏斗胸，漏斗胸偏向一側(cè)大多數(shù)患者的肋間隙是對(duì)稱(chēng)的，我們的鋼板也是兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的淺弧形鋼板，對(duì)于對(duì)稱(chēng)型的漏斗胸，在兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的肋間隙放置鋼板，正好可以將凹陷的漏斗胸對(duì)稱(chēng)的撐起，達(dá)到治療效果，多數(shù)患者效果非常好。如果是不對(duì)稱(chēng)漏斗胸再采用同樣的方法處理，可想而知，效果就可能不理想，高的地方仍然高，低的地方仍然低，心臟壓迫是解除了，但是外觀就不夠完美。那么要怎么樣才能解決這個(gè)問(wèn)題呢，我們采用的方法就是選擇不同的出入點(diǎn)，也就是選擇不同支撐點(diǎn)，在兩側(cè)的同一肋間隙不同位置放置鋼板，或者選擇兩側(cè)不同肋間隙放置鋼板，說(shuō)起來(lái)太過(guò)專(zhuān)業(yè)復(fù)雜，跟大家分享案例更加直接。案例一：這是一個(gè)3歲的兒童，入院時(shí)拍攝照片可見(jiàn)嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)性漏斗胸，右側(cè)較左側(cè)明顯高，并且伴有右側(cè)肋骨發(fā)育畸形：術(shù)前CT可見(jiàn)右側(cè)胸壁高，左側(cè)胸壁低，呈不對(duì)稱(chēng)型漏斗胸：手術(shù)當(dāng)中我們選擇了兩側(cè)同一肋間隙不對(duì)稱(chēng)的出入點(diǎn)作為支撐，術(shù)后患者漏斗胸呈完全對(duì)稱(chēng)形態(tài)，以下為在手術(shù)室所拍攝照片：術(shù)后CT同樣可以看到兩側(cè)胸壁對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)鋼板的出入點(diǎn)不在同一水平上，左側(cè)出點(diǎn)偏低，右側(cè)出點(diǎn)偏高，心臟和肺部壓迫解除，外觀也非常完美，達(dá)到了我們矯治的目標(biāo)：出院時(shí)拍攝照片可見(jiàn)患兒胸廓完全對(duì)稱(chēng)，外觀形態(tài)非常完美：案例二：患者為一16歲男性，外觀呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)漏斗胸，漏斗胸偏向左側(cè)，如下圖所示：術(shù)前CT如下圖所示，漏斗胸偏向左側(cè)：術(shù)中放置一根矯形鋼板，調(diào)整漏斗胸鋼板出入點(diǎn)，患者胸廓恢復(fù)完全對(duì)稱(chēng)形態(tài)：術(shù)前照片如上圖所示，前胸壁呈凹陷形態(tài)，主要凹陷點(diǎn)在左側(cè)胸壁術(shù)后照片可見(jiàn)漏斗胸恢復(fù)正常形態(tài)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)相較于對(duì)稱(chēng)型漏斗胸，不對(duì)稱(chēng)漏斗胸治療難度要大，治療效果存在一些不確定性，但只要把握好漏斗胸鋼板支撐點(diǎn)，選擇不同的出入點(diǎn)甚至選擇不同肋間隙作為支撐點(diǎn)，還是可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)做到外觀形態(tài)完美的。2020年11月16日6019
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戚家峰副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 心胸外科 漏斗胸簡(jiǎn)介： 漏斗胸是一種胸壁骨骼畸形，表現(xiàn)為前胸骨骼向身體內(nèi)側(cè)凹陷。發(fā)病原因不十分明確，部分患者有遺傳因素，但也有患者屬于后天出現(xiàn)，無(wú)明確遺傳因素。臨床診斷通過(guò)目測(cè)即可確診，輕度漏斗胸患者無(wú)任何不適感，重度漏斗胸患者，往往會(huì)出現(xiàn)心慌乏力，耐力不足，胸悶氣短等癥狀，甚至反復(fù)肺部感染。是否壓迫心肺，可通過(guò)CT并結(jié)合患者日常表現(xiàn)。 漏斗胸的治療方法： 手術(shù)是首選，可迅速解除心肺壓迫。目前國(guó)際上主流手術(shù)方式有Nuss手術(shù)和改良Nuss手術(shù)，全程操作均在胸腔鏡下完成，手術(shù)操作過(guò)程可視可控，非常安全，鋼板會(huì)根據(jù)患者凹陷情況做預(yù)先塑形，具有創(chuàng)傷小，出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，治愈率高等特點(diǎn)。針對(duì)不同的漏斗胸，塑形合金板和手術(shù)方式會(huì)有調(diào)整，比如針對(duì)特殊漏斗胸，針對(duì)雞胸伴有漏斗胸，這些在板材選擇，預(yù)先塑形，術(shù)中支撐部位，以及板材擺放位置，均有不同。極端情況下，比如先心術(shù)后胸腔內(nèi)組織粘連，穿過(guò)胸腔有困難，可采取“鋼板胸腔外置，鋼絲懸吊”術(shù)式，我們統(tǒng)稱(chēng)為“改良Nuss手術(shù)”。吸盤(pán)是輔助和補(bǔ)充，輕中度患者可嘗試。 漏斗胸吸盤(pán)治療起源于歐洲，是一種負(fù)壓吸引裝置。 國(guó)內(nèi)廠家加以改進(jìn)，并命名為漏斗胸吸盤(pán)。吸盤(pán)屬于體外使用器械，對(duì)于輕中度患者，有一定的作用，臨床上我們也觀察到有患者使用之后確實(shí)有效，但長(zhǎng)期效果尚待觀察。和手術(shù)相比，還是有些不足。手術(shù)之后，塑形板在體內(nèi)24小時(shí)不間斷支撐，而吸盤(pán)只能間歇性佩戴，時(shí)間上無(wú)法和手術(shù)相比，因此效果也是因人而異，并不是所有患者都適合使用。 1、對(duì)于以下患者，完全可以先使用吸盤(pán)：年齡較小的兒童，尚未達(dá)到手術(shù)年齡。低齡兒童，骨骼尚柔軟，可塑性大，可以使用吸盤(pán)干預(yù)。如吸盤(pán)能矯正好，則皆大歡喜，如果不能矯正好，四歲之后再手術(shù)也來(lái)得及。 2、輕中度患者，凹陷并不嚴(yán)重，無(wú)心肺壓迫，尚未達(dá)到手術(shù)指標(biāo)，臨床上一般不建議手術(shù)。這類(lèi)患者也可以嘗試使用吸盤(pán)干預(yù)，堅(jiān)持使用，也有治愈的可能。 3、少數(shù)患者體質(zhì)原因，對(duì)塑形板材質(zhì)敏感，不適合手術(shù)，也可以用吸盤(pán)干預(yù)。 4、術(shù)后患者，拆板6個(gè)月之后，如果對(duì)塑形有進(jìn)一步要求，也可以使用吸盤(pán)。 漏斗胸吸盤(pán)治療有一定效果，也有它的使用適應(yīng)癥，并不是所有患者都適合，需要專(zhuān)業(yè)診斷之后再做決定。如果有這方面的需求，請(qǐng)您關(guān)注我，關(guān)注哈爾濱市兒童醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)公眾號(hào)，專(zhuān)業(yè)小兒心胸外科醫(yī)生戚家峰為您答疑解惑，幫助大家走出困境。2020年10月28日1428
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 我在前面的文章中介紹過(guò)，中重度漏斗胸的治療方案以手術(shù)為主，從最早期的胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)到Ravitch截骨手術(shù)，再到經(jīng)典的NUSS手術(shù)，以及現(xiàn)在各種各樣改良的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)觀念不斷更新，手術(shù)方案在不斷的改進(jìn)，但是仍然存在一定的復(fù)發(fā)率。漏斗胸術(shù)后的復(fù)發(fā)對(duì)患者造成的影響非常深遠(yuǎn)，不少 患者漏斗胸手術(shù)失敗后不知道下一步該怎么走，不手術(shù)怕漏斗胸對(duì)心肺功能有影響，再次手術(shù)不知道該選擇哪一種手術(shù)方案，去哪里手術(shù)，另外不知道手術(shù)能不能成功，效果怎么樣，心理上的負(fù)擔(dān)非常重，非常糾結(jié)。多數(shù)復(fù)發(fā)性漏斗胸患者主要關(guān)注的問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：還能不能再次手術(shù)？采取哪一種手術(shù)方案更好？還可以不可以做微創(chuàng)手術(shù)？手術(shù)后效果怎么樣？手術(shù)成功率怎么樣？諸如此類(lèi)的各種問(wèn)題，今天我就通過(guò)一些實(shí)際病例來(lái)跟大家簡(jiǎn)單說(shuō)明一下以上問(wèn)題。 復(fù)發(fā)性漏斗胸還能手術(shù)治療嗎？首先可以肯定的是，無(wú)論第一次采取的是哪一種手術(shù)方案，如果手術(shù)失敗了，是可以通過(guò)二次手術(shù)進(jìn)行治療的，并且也只有通過(guò)手術(shù)才能治愈，？但是要根據(jù)實(shí)際情況才能決定二次手術(shù)的方案，再次手術(shù)是采取常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)，還是可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，這里說(shuō)的實(shí)際情況主要是看第一次采取了什么樣的手術(shù)方案，另外目前的胸廓形態(tài)是什么樣的？這兩點(diǎn)是最為重要的。比如第一次采取的胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)，因?yàn)樾毓欠D(zhuǎn)手術(shù)范圍非常廣泛，會(huì)造成胸骨后粘連及其胸腔致密粘連，像這種情況再次手術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)就非常困難；如果第一次手術(shù)做的是Ravitch手術(shù)、NUSS手術(shù)或者其他的微創(chuàng)手術(shù)，失敗后再進(jìn)行二次手術(shù)，選擇微創(chuàng)手術(shù)的可能性就非常大，當(dāng)然也要看看目前的胸廓形態(tài)，對(duì)于凹陷非常嚴(yán)重，胸腔粘連以及胸骨后粘連致密的患者可能需要加用劍突下小切口，這樣可以保證二次手術(shù)不損傷心臟，保證手術(shù)安全。復(fù)發(fā)性漏斗胸應(yīng)該采取哪一種手術(shù)方案？采取哪一種手術(shù)治療方案更加好，這個(gè)問(wèn)題涉及的層面非常廣泛，理論上講采取哪一種治療方案都是可以的，比如二次手術(shù)再進(jìn)行Ravitch手術(shù)、NUSS手術(shù)以及各種各樣的微創(chuàng)手術(shù)國(guó)際上都有報(bào)道，根據(jù)這些報(bào)道也都取得了比較好的治療效果。個(gè)人覺(jué)得最主要要看患者所選擇醫(yī)院，尤其主治醫(yī)生的擅長(zhǎng)手術(shù)方案，比如有的醫(yī)生多數(shù)是做NUSS手術(shù)的，那他做NUSS手術(shù)的成功率肯定要更加高，有的醫(yī)生擅長(zhǎng)Ravitch手術(shù)，那他采用Ravitch手術(shù)的成功率肯定更加高。我個(gè)人更加擅長(zhǎng)超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，采用的是我科自主研發(fā)的鈦合金板，手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)更加簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，固定更加牢靠，鋼板移位和翻轉(zhuǎn)導(dǎo)致的漏斗胸復(fù)發(fā)概率更低，手術(shù)方案也經(jīng)過(guò)了10余年的不斷應(yīng)用和改進(jìn)，治療了超過(guò)2000例漏斗胸，其中就包括了數(shù)百例復(fù)發(fā)性漏斗胸，也取得了非常好的效果，因此我個(gè)人更加認(rèn)可我們的超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，后面我會(huì)有一些實(shí)際病例跟大家分享。 復(fù)發(fā)性漏斗胸可不可以做微創(chuàng)手術(shù)？ 這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上在前面已經(jīng)回答過(guò)了，我們使用新型鈦合金板進(jìn)行超微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常的成熟，目前除外胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)失敗后我們沒(méi)有進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，各類(lèi)漏斗胸手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例我們都進(jìn)行過(guò)超微創(chuàng)手術(shù)治療，包括Ravitch截骨手術(shù)，NUSS手術(shù)以及其他醫(yī)院各種微創(chuàng)手術(shù)失敗的病例，目前治療最多是還是Ravitch截骨手術(shù)失敗的患者，以及各種NUSS手術(shù)以及改良NUSS手術(shù)，下面分享一些實(shí)際病例來(lái)說(shuō)明。病例一：患者，男，21歲，7歲時(shí)行RAVICH截骨手術(shù)，術(shù)后效果不佳，術(shù)前拍攝照片可見(jiàn)胸部前下胸壁凹陷，因截骨導(dǎo)致前胸壁凹凸不平，前正中長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，另外左前胸壁和右側(cè)胸壁還有一個(gè)長(zhǎng)約1cm的手術(shù)疤痕。術(shù)前CT可以看到前下胸壁明顯向內(nèi)凹陷，面積廣泛，凹凸不平，后方心臟及兩側(cè)肺組織受壓經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估，我們對(duì)該患者進(jìn)行了超微創(chuàng)手術(shù)治療，兩側(cè)各一個(gè)3cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，術(shù)中探查胸骨后粘連尚可，因此沒(méi)有加用劍突下小切口就完成了手術(shù)，手術(shù)放置一根矯形鈦板，為避免鋼板移位導(dǎo)致的漏斗胸復(fù)發(fā)，我們使用了3根鋼絲進(jìn)行繞肋骨固定，鈦板固定非常牢靠穩(wěn)固，如下圖所示。術(shù)后圖片可見(jiàn)前胸壁凹陷處抬高至正常水平，手術(shù)效果非常好，前胸壁凹凸不平感較前明顯改善，等待3個(gè)月后患者鈦板完全穩(wěn)定可以開(kāi)始積極鍛煉，前胸壁肌肉增加后胸廓形態(tài)將更加完美。術(shù)后第三天拍攝CT可見(jiàn)鋼板位置良好，對(duì)比術(shù)前CT可見(jiàn)原凹陷區(qū)明顯上抬，至正常位置，心臟即肺組織受壓改善盡管該患者經(jīng)過(guò)了一次Ravitch截骨手術(shù)，術(shù)后胸骨后有一定的粘連，但是經(jīng)過(guò)我們精細(xì)的操作，在胸腔鏡直視下完整分離了胸骨后粘連，避免了心臟破裂等風(fēng)險(xiǎn)，避免了劍突下小切口帶來(lái)的附加創(chuàng)傷，做到了與第一次微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)的效果，我們和患者都非常滿意。病例二患者，男性，19歲，6歲時(shí)因漏斗胸行Ravtich截骨手術(shù)，術(shù)后效果不佳，術(shù)前拍攝照片可見(jiàn)胸部前胸壁廣泛凹陷，前正中長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，另外左上胸壁和右下胸壁還有一個(gè)長(zhǎng)約2-3cm的手術(shù)疤痕。術(shù)前胸部CT可見(jiàn)患者胸壁廣泛畸形，自胸廓上部至胸廓下部廣泛向內(nèi)凹陷壓迫心臟和肺組織，如下圖所示：經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估，決定為該患者進(jìn)行超微創(chuàng)所示治療，術(shù)中仔細(xì)探查分離胸骨后以及胸腔粘連，避免了心臟以及肺組織損傷，也沒(méi)因患者漏斗胸凹陷面積大，術(shù)中放置兩根鈦板，過(guò)程順利，術(shù)后胸片可見(jiàn)兩根鈦板位置良好，沒(méi)有明顯胸腔積液以及氣胸。術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見(jiàn)原凹陷區(qū)上抬至正常位置，胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，心臟及肺組織受壓迫解除術(shù)后拍攝照片可見(jiàn)胸廓形態(tài)明顯改善，兩側(cè)各兩個(gè)2-3cm手術(shù)疤痕，在胸腔鏡直視下可以仔細(xì)分離胸腔及胸骨后粘連，避免了劍突下加小切口，手術(shù)非常安全，效果非常滿意。病例三：患者，男，17歲，2歲時(shí)曾行改良Ravitch手術(shù)，術(shù)中短期內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)前照片可見(jiàn)前正中長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，前下胸壁明顯向內(nèi)凹陷，如下所示：第一次手術(shù)及拆除鋼條后胸片如下圖所示，可見(jiàn)鋼條放置時(shí)胸骨位置相對(duì)正常，拆除鋼條后胸骨明顯向內(nèi)凹陷：入我院時(shí)拍攝術(shù)前胸部CT可見(jiàn)下胸壁明顯凹陷，凹凸不平，心肺輕度受壓：詳細(xì)評(píng)估患者病情后決定為該患者進(jìn)行超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，胸腔鏡直視下分離胸腔粘連及胸骨后粘連，術(shù)中放置一根矯形鈦板，過(guò)程順利，術(shù)后胸片可見(jiàn)鈦板位置良好，未見(jiàn)氣胸及胸腔積液：術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見(jiàn)原胸壁凹陷區(qū)上抬至正常位置，心肺受壓解除，胸廓形態(tài)非常好：術(shù)后第4天出院時(shí)拍攝照片如下，可見(jiàn)原下胸壁凹陷區(qū)上抬至正常位置，僅兩側(cè)胸壁可見(jiàn)2-3cm手術(shù)切口，胸廓形態(tài)非常滿意：以上3例是Ravitch及其改良手術(shù)失敗后的病例，在胸腔鏡直視下可以觀察到胸腔粘連及胸骨后粘連情況，可以安全的分離胸腔粘連以及胸骨后粘連，保證心臟及肺組織不受損害，更加安全，避免了在胸骨下方加用劍突下小切口帶來(lái)的損傷，更加微創(chuàng)；采用的新型鈦板相對(duì)傳統(tǒng)鋼板更加堅(jiān)硬，可承受壓力大，對(duì)于二次手術(shù)胸骨堅(jiān)硬的患者矯形效果更好，并且過(guò)敏導(dǎo)致的切口愈合不良發(fā)生率更低；采用鋼絲進(jìn)行多重固定，可以最大程度避免鋼板的移位和翻轉(zhuǎn)，大大降低了二次手術(shù)的失敗率。下面再分享幾例NUSS或改良NUSS手術(shù)失敗后再行我們超微創(chuàng)手術(shù)治療的病例：病例四：患者,男,15歲,漏斗胸術(shù)后8年，2008年行漏斗胸矯治術(shù)，2011年行“鋼板拆除術(shù)”，鋼板拆除后2月出現(xiàn)漏斗胸復(fù)發(fā)，胸骨正中凹陷，術(shù)前照片如下圖所示，兩側(cè)胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約4cm左右縱行手術(shù)疤痕，前下胸壁明顯向內(nèi)凹陷：術(shù)前胸部CT可見(jiàn)前胸壁向內(nèi)明顯凹陷，心肺受壓明顯，心臟受壓向后移位：經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估，為這位患者進(jìn)行了超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，術(shù)中胸腔鏡直視下分離胸腔粘連及胸骨后粘連，避免了心臟及肺組織受損，術(shù)中放置一根鈦板，如下圖所示，鈦板位置良好，患者年齡較小，每側(cè)予以固定一根鋼絲，鋼板穩(wěn)固性好：術(shù)后胸部CT可見(jiàn)鋼板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置，胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，心肺受壓解除，如下圖所示：術(shù)后拍攝照片可見(jiàn)胸廓形態(tài)恢復(fù)正常形態(tài)，兩側(cè)各一個(gè)3cm左右微創(chuàng)手術(shù)切口，手術(shù)非常微創(chuàng)：病例五：患者，22歲男性，7年前行NUSS手術(shù)后失敗，術(shù)前照片可見(jiàn)前下胸壁向內(nèi)凹陷，兩側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約4-5cm斜行手術(shù)疤痕：術(shù)前胸部CT可見(jiàn)胸廓向內(nèi)凹陷，心臟及肺組織受壓向后移位：詳細(xì)完善入院檢查后，決定為該患者進(jìn)行超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胸腔及胸骨后粘連緊密，予以徹底分離胸骨后間隙，避免了心臟及肺組織損傷，放置一根鈦板，該患者胸骨非常堅(jiān)硬，為避免鋼板移位每側(cè)固定兩根鋼絲，術(shù)后胸片可見(jiàn)鈦板位置良好：術(shù)中可見(jiàn)胸腔較多粘連胸腔鏡直視下分離胸腔粘連及胸骨后粘連并放置鈦板術(shù)后胸片可見(jiàn)鈦板位置良好，每側(cè)固定2跟鋼絲術(shù)后胸部CT可見(jiàn)胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，鈦板位置良好，原凹陷區(qū)上抬至正常位置：術(shù)后第4天出院時(shí)拍攝照片可見(jiàn)兩側(cè)各一個(gè)2-3cm微創(chuàng)手術(shù)切口，相對(duì)于原NUSS手術(shù)切口，盡管是二次手術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)度僅第一次手術(shù)的1/2,胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，非常完美，如下圖所示：病例六：患者，男性，7歲，漏斗胸NUSS手術(shù)后失敗，第一次手術(shù)后復(fù)查胸片可見(jiàn)兩側(cè)未見(jiàn)鋼絲固定，鋼板移位，漏斗胸復(fù)發(fā)，術(shù)前照片可見(jiàn)兩側(cè)多個(gè)手術(shù)疤痕（已經(jīng)拆除鋼板），前胸壁向內(nèi)凹陷，如下圖所示：歷史胸片可見(jiàn)鋼板旋轉(zhuǎn)，漏斗胸復(fù)發(fā)術(shù)前胸部CT可見(jiàn)前下胸壁明顯向內(nèi)凹陷，原手術(shù)區(qū)肋骨變形，胸廓發(fā)育受限制明顯：完善術(shù)前檢查后，為該患者進(jìn)行了超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)全胸腔粘連，胸骨后致密粘連，予以仔細(xì)分離，避免了心臟及肺組織受損，術(shù)中放置一根鈦板，術(shù)后胸片可見(jiàn)鈦板位置良好：術(shù)后胸部CT可見(jiàn)原凹陷區(qū)上抬，心臟及肺組織受壓解除：術(shù)后第4天出院，拍攝照片可見(jiàn)胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，兩側(cè)各一個(gè)2cm左右的微創(chuàng)手術(shù)切口，手術(shù)效果非常好：手術(shù)后效果怎么樣？手術(shù)成功率怎么樣？以上是外院手術(shù)失敗后再行超微創(chuàng)漏斗胸矯治的部分病例，無(wú)論是第一次采取的哪一種手術(shù)方案，絕大多數(shù)情況下我們是可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行二次治療的，并且二次手術(shù)也非常微創(chuàng)，通過(guò)胸腔鏡直視的指導(dǎo)，可以分離第一次手術(shù)帶來(lái)的胸腔粘連和胸骨后粘連，保證手術(shù)的安全性；通過(guò)多重固定以及我們創(chuàng)新型鈦板的應(yīng)用，可以很好的保持手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果；我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)使用該方法治療了數(shù)百例外院手術(shù)失敗的漏斗胸，總體效果非常好，成功率接近100%，得到了廣大患者和同仁的認(rèn)可。2020年10月14日2305
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 漏斗胸（胸骨凹陷）與雞胸（肋骨凹陷）是常見(jiàn)的胸壁畸形。漏斗胸更常見(jiàn)，男孩多見(jiàn)。一般認(rèn)為漏斗胸是先天性疾病，而雞胸與鈣磷代謝障礙有關(guān)。 嚴(yán)重胸廓畸形一般難以自行修復(fù)，可致心臟受壓功能障礙（活動(dòng)氣喘心悸等），反復(fù)肺感染肺不張，心理發(fā)育問(wèn)題。 CT檢查：凹陷處胸廓內(nèi)徑與胸骨椎體之距比值（Haller指數(shù)）。正常值2.7-2.8。大于3.0為漏斗胸，大于3.2為重度漏斗胸；小于2.1為雞胸。輕度者可加強(qiáng)胸肌鍛煉，來(lái)代償，促進(jìn)胸壁發(fā)育。雞胸鈣磷代謝調(diào)整。 手術(shù)時(shí)機(jī)： 1有心肺功能受限，反復(fù)呼吸道感染肺不張，Haller指數(shù)大于3.2的漏斗胸，年齡3-6歲可手術(shù)。 2Haller指數(shù)小于2.1的雞胸，年齡10歲以后可考慮手術(shù)。 手術(shù)方式： 目前治療為微創(chuàng)式手術(shù)，胸骨后置入鋼板，將下陷前胸壁頂起。漏斗胸與雞胸固定位置不同。 術(shù)后2020年09月21日4261
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唐決副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 胸外科 門(mén)診家屬咨詢(xún)最多的不是“醫(yī)生，我的小孩是不是漏斗胸”，而是“醫(yī)生，我小孩漏斗胸，需不需要手術(shù)治療，有沒(méi)有更好的辦法”。 漏斗胸的治療要綜合考慮，最重要的就是年齡，那么年齡影響漏斗胸治療效果的因素包括： 1，胸廓發(fā)育：漏斗胸首先要考慮其胸廓的發(fā)育，3歲以?xún)?nèi)患兒生長(zhǎng)發(fā)育快，內(nèi)置鋼板手術(shù)治療，可能會(huì)限制胸廓發(fā)育。因此，推薦無(wú)創(chuàng)吸盤(pán)治療，我中心5年前全國(guó)率先開(kāi)展漏斗胸?zé)o創(chuàng)治療，對(duì)于這一類(lèi)患兒效果是最明顯的。 2，骨骼的可塑性，一般6歲以?xún)?nèi)可塑性性都是比較理想的，超過(guò)10歲，骨骼可塑性比較差，術(shù)后可出現(xiàn)局部不規(guī)則，外觀效果不理想，同時(shí)增加疼痛。 3，疼痛在漏斗胸的治療不可輕視，10歲以上兒童經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后3-5天不敢活動(dòng)，影響術(shù)后恢復(fù)。 4，患兒依從性，一般5歲以后患兒可以有效溝通，有利于術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)。 總結(jié)，3歲以?xún)?nèi)兒童推薦吸盤(pán)無(wú)創(chuàng)治療；3-5輕度漏斗胸可以考慮吸盤(pán)治療改善美觀；手術(shù)治療效果佳時(shí)間5-10歲2020年09月18日4083
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 患者，男性，18歲，不對(duì)稱(chēng)漏斗胸，左側(cè)顯著，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前CT圖像如下圖所示，患者漏斗胸不對(duì)稱(chēng)，左側(cè)低平，后方心臟明顯受壓：為該患者進(jìn)行胸腔鏡超微創(chuàng)漏斗胸矯治，術(shù)中放置一根矯形鋼板，過(guò)程順利，術(shù)后CT提示患者胸廓恢復(fù)正常形態(tài)，心臟受壓解除,如下圖所示：術(shù)后第4天患者恢復(fù)良好，予以安排出院，出院時(shí)拍攝照片可見(jiàn)患者胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，兩側(cè)可見(jiàn)各一個(gè)2-3cm手術(shù)切口，原漏斗胸凹陷區(qū)上抬恢復(fù)正常形態(tài)，外觀非常漂亮，如下圖所示：2020年09月17日10756
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 兒童漏斗胸因骨質(zhì)較軟，容易塑性，無(wú)論采取哪一種手術(shù)方案，包括NUSS手術(shù)還是我們的超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，短期治療效果是肯定的。我們開(kāi)展超微創(chuàng)漏斗胸矯治手術(shù)十多年，大多數(shù)患者家屬對(duì)于治療效果都非常滿意，同時(shí)很多漏斗胸患兒家屬都有一個(gè)疑問(wèn)，拆完鋼板兒童還會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？因?yàn)楫吘箖和颊吲c成年患者不同，處于生長(zhǎng)發(fā)育期，尤其是青春期存在二次發(fā)育，我們知道漏斗胸有兩個(gè)高發(fā)期，一個(gè)是先天性的，也就是出生就有，另外一個(gè)就是青春期，很多患者都是青春期身高快速生長(zhǎng)期間發(fā)生了漏斗胸，盡管我們已經(jīng)治療了1000余例兒童漏斗胸，復(fù)發(fā)的概率也很小，但是我們也仍然沒(méi)有辦法保證在二次生長(zhǎng)發(fā)育期間漏斗胸不再?gòu)?fù)發(fā)，因此每次家屬問(wèn)這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候我只能回答一般不會(huì)復(fù)發(fā)。也正是因?yàn)檫@個(gè)原因，對(duì)于輕中度漏斗胸，只要心臟壓迫不是非常明顯，沒(méi)有顯著影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，我個(gè)人是不建議過(guò)早干預(yù)的，尤其是三歲以下的兒童，盡量要避免手術(shù)治療。實(shí)際上人體是有很強(qiáng)大的代償功能的，即使心肺有輕中度的受壓，往往患兒并沒(méi)有明顯的癥狀，也并不會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，絕大多數(shù)患兒來(lái)我院就診的原因，僅僅是因?yàn)榧议L(zhǎng)聽(tīng)說(shuō)漏斗胸會(huì)壓迫心肺，外觀難看，其余和正常小孩并沒(méi)有任何差別，因此絕大多數(shù)情況下我建議等到青春期再進(jìn)行處理，進(jìn)一步避免因生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)的漏斗胸復(fù)發(fā)。當(dāng)然如果是重度甚至極重度漏斗胸，嚴(yán)重壓迫心肺，影響了患者生長(zhǎng)發(fā)育，那就另當(dāng)別論，前幾天收治了一個(gè)2歲多的兒童，體重12.5kg，身高95cm,一開(kāi)始我看小孩發(fā)育還比較正常，盡管偏瘦一點(diǎn)，但總體看起來(lái)還是達(dá)標(biāo)的，因此本來(lái)是打算建議他繼續(xù)觀察的，但是掀開(kāi)他的衣服一看，前下胸壁重度凹陷，基本前心貼后背了，另外家屬主訴患兒自由體弱多病，感冒時(shí)有呼吸困難癥狀，考慮到患兒重度漏斗胸，對(duì)心肺壓迫嚴(yán)重，另外心肺代償功能比較差，因此決定給這個(gè)小孩進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，以下是該患兒術(shù)前的照片和CT圖像：術(shù)前照片可見(jiàn)前下胸壁的重度凹陷，呈漏斗胸形態(tài)，屬于對(duì)稱(chēng)型，面積相對(duì)局限術(shù)前CT顯示心臟（紅線內(nèi)所示）明顯受壓后移術(shù)前測(cè)量Haller指數(shù)16.4，屬于重度漏斗胸，前胸壁距離脊柱僅僅1cm,也就是我們老百姓所說(shuō)的“前心貼后背”CT三維重建可見(jiàn)胸骨（箭頭所示）明顯向內(nèi)凹陷，后方就是受壓的心臟和肺組織從術(shù)前照片和術(shù)前CT檢查我們可以看到，該患者是一個(gè)重度漏斗胸，Haller指數(shù)16.4，并且平素是有癥狀的，首先應(yīng)該考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的評(píng)估，我們決定為這位患兒進(jìn)行胸腔鏡下超微創(chuàng)漏斗胸矯治。手術(shù)切口選在兩側(cè)腋中線水平，長(zhǎng)約2cm,放置胸腔鏡后觀察到患者的胸壁向內(nèi)凹陷明顯，后方心臟明顯受壓移位，基本靠近脊柱，我們?cè)谛厍荤R直視下放置了一根矯形鋼板，過(guò)程非常順利，前胸壁凹陷即刻抬舉至正常位置，形態(tài)非常完美。術(shù)后患兒恢復(fù)非常快，第二天就可以下床到處走動(dòng)，疼痛并不明顯，術(shù)后第三天時(shí)復(fù)查胸部CT如下：鋼板位置良好，原受壓心臟恢復(fù)至正常位置，心肺受壓解除，效果非常滿意術(shù)后第4天患兒恢復(fù)非常好，予以安排出院，已經(jīng)活動(dòng)自如，家屬表示非常滿意，拍攝照片如下：兒童漏斗胸如發(fā)育正常，沒(méi)有呼吸困難，不經(jīng)常感冒發(fā)燒，輕中度的漏斗胸對(duì)心肺壓迫有限，建議繼續(xù)觀察，等待患兒年齡較大時(shí)再來(lái)處理，能最大程度避免因生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致的漏斗胸復(fù)發(fā)。如果重度漏斗胸甚至極重度漏斗胸，對(duì)心肺壓迫嚴(yán)重，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，有呼吸困難等癥狀，還是建議積極手術(shù)治療，由于胸壁較軟，一般采取微創(chuàng)手術(shù)就可以解決問(wèn)題。像上面這位患兒，手術(shù)非常微創(chuàng)，原凹陷區(qū)域上抬，現(xiàn)胸廓形態(tài)正常，靜等2年后患兒拆除鋼板，希望這位小寶寶恢復(fù)順利，以后的人生充滿美好。2020年09月16日2197
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 患者，男性，32歲，前胸壁廣泛凹陷畸形，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前胸部CT提示自上而下的廣泛前胸壁向內(nèi)凹陷，明顯壓迫心肺，心肺受壓移位，影響患者心肺功能為患者進(jìn)行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中放置兩根鋼板，過(guò)程順利，由于成年患者胸壁堅(jiān)硬，兩側(cè)下胸壁承受壓力點(diǎn)輕度凹陷，但整體外觀得到明顯改善，心肺壓迫解除，患者非常滿意，于術(shù)后第4天順利出院，以下圖片為出院時(shí)拍攝，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，胸壁重塑外觀將更加漂亮。術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見(jiàn)前胸壁凹下抬高至正常水平，兩根鋼板在位，心肺受壓解除，如下圖所示：成年患者漏斗胸因胸壁堅(jiān)硬，處理難度高，傳統(tǒng)NUSS手術(shù)需要鋼板翻轉(zhuǎn)，這個(gè)過(guò)程需要非常大的力量，并且容易造成的肋間肌撕裂，創(chuàng)傷大，另外傳統(tǒng)NUSS手術(shù)固定鋼板困難，容易導(dǎo)致鋼板移位甚至翻轉(zhuǎn)，一旦出現(xiàn)鋼板移位，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，漏斗胸復(fù)發(fā)，新華醫(yī)院的超微創(chuàng)漏斗胸，采用免翻轉(zhuǎn)鋼板，手術(shù)更加簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更加小，最重要的是，我們可以進(jìn)行多重固定，鋼板固定非常牢固，最大程度上避免鋼板移位所導(dǎo)致的漏斗胸復(fù)發(fā)（該患者共固定6根鋼絲，下方鋼板承受壓力大，固定4根鋼絲，上方鋼板承受壓力小固定2根鋼絲），因此對(duì)于成年患者，該方法治療效果要比傳統(tǒng)NUSS手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。2020年09月09日5822
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 經(jīng)常有患者在網(wǎng)上問(wèn)我：蔣醫(yī)生，我20多歲了，漏斗胸好多年，跑了很多家醫(yī)院，有的醫(yī)院說(shuō)他們只能看兒童漏斗胸，成年人看不了；有的醫(yī)院說(shuō)骨頭太硬了，只能截骨了，但是截骨手術(shù)創(chuàng)傷比較大，復(fù)發(fā)概率高，想問(wèn)一下還能不能做微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果好不好？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院胸外科蔣連勇首先，我可以肯定的告訴大家，除外非常復(fù)雜的漏斗胸，絕大多數(shù)成年人漏斗胸是可以微創(chuàng)手術(shù)治療的，我科作為全國(guó)乃至全世界最大的胸壁畸形治療中心，2008年1月至2020年5月已經(jīng)治療漏斗胸患者2100余例，其中成人漏斗胸患者（18歲及以上）400余例，占所有漏斗胸患者的比例接近1/4，其中成人患者中又有40余例是外院手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，據(jù)我所知這是目前全世界范圍內(nèi)最大的成人漏斗胸治療中心，除外極個(gè)別需要聯(lián)合截骨等手術(shù)外，絕大多數(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)治療的，而且手術(shù)效果也非常好，得到了廣大患者和同行的認(rèn)可。下面舉幾個(gè)例子說(shuō)明一下：例一：患者，男，18歲，前下胸壁局限性凹陷，對(duì)稱(chēng)型漏斗胸，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前CT顯示心肺明顯受壓，心臟向后方移位，如下圖所示：為該患者進(jìn)行微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，過(guò)程順利，手術(shù)非常微創(chuàng)，兩側(cè)各一個(gè)2cm左右手術(shù)切口，效果非常完美，術(shù)后第3天出院時(shí)所拍攝照片如下圖所示：術(shù)后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)胸廓內(nèi)一根矯形鋼板位置良好，兩側(cè)各固定一根鋼絲避免鋼板移位，術(shù)后胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，心肺壓迫解除，如下圖所示：術(shù)中放置一根鋼板，兩側(cè)各固定一根鋼絲，避免鋼板移位影響手術(shù)效果術(shù)后CT可見(jiàn)胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，心肺受壓解除，心臟回到正常位置例二：患者，男，32歲，前胸壁廣泛凹陷型漏斗胸畸形，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前CT顯示自上而下廣泛的前胸壁凹陷畸形，心肺明顯受壓，CT圖像如下圖所示：為該患者進(jìn)行微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，因凹陷范圍非常廣泛，放置一根鋼板后上胸部仍有凹陷，故術(shù)中放置二根矯形鋼板，過(guò)程順利，兩側(cè)各兩個(gè)2cm左右手術(shù)切口，效果非常非常好，術(shù)后第3天出院時(shí)所拍攝照片如下圖所示：術(shù)后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)胸廓內(nèi)兩根鋼板位置良好，因患者年齡大，骨質(zhì)硬，為避免鋼板移位影響手術(shù)效果，下方鋼板固定4根鋼絲，上方鋼板固定2根鋼絲，鋼板非常牢固，術(shù)后前胸壁凹陷區(qū)抬高至正常位置，心肺受壓解除，患者非常滿意。例三：患者，男，21歲，7歲時(shí)行RAVICH截骨手術(shù)，術(shù)后效果不佳，為求進(jìn)一步手術(shù)來(lái)我院就診，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前照片可見(jiàn)前胸壁正中可見(jiàn)原Ravitch手術(shù)疤痕，由于第一次手術(shù)對(duì)肋軟骨的損失，前胸壁凹陷區(qū)看起來(lái)凹凸不平術(shù)前CT可見(jiàn)前下胸壁向內(nèi)凹陷，并且凹凸不平，心臟及肺組織受壓明顯，如下圖所示：為該患者進(jìn)行微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，過(guò)程順利，手術(shù)非常微創(chuàng)，相較于原手術(shù)長(zhǎng)約20cm的手術(shù)疤痕，僅兩側(cè)各一個(gè)2cm左右手術(shù)切口就完成了手術(shù)，效果非常完美，術(shù)后第3天出院時(shí)所拍攝照片如下圖所示：術(shù)后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)一根矯形鋼板位置良好，心肺受壓解除，胸廓形態(tài)恢復(fù)正常，患者表示非常滿意，CT圖像如下圖所示：例四：患者，男性，7年前外院行漏斗胸NUSS手術(shù)，術(shù)后短期效果尚可，后漏斗胸復(fù)發(fā)，現(xiàn)為求進(jìn)一步手術(shù)治療來(lái)我科就診，術(shù)前照片可見(jiàn)兩側(cè)各一個(gè)長(zhǎng)約5cm的手術(shù)疤痕，右側(cè)還有一個(gè)約1.5cm腔鏡切口疤痕，前下胸壁仍凹陷，如下圖所示：術(shù)前CT可見(jiàn)前下胸壁明顯凹陷，心臟受壓移位，肺組織受壓：為該患者進(jìn)行微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，考慮到該患者二次手術(shù)，胸骨非常堅(jiān)硬，鋼板承受壓力大容易移位導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)，給予固定四根鋼絲，手術(shù)過(guò)程順利，兩側(cè)只需要各一個(gè)2cm左右手術(shù)切口，效果非常非常好，術(shù)后第3天出院時(shí)所拍攝照片如下圖所示：術(shù)后復(fù)查胸部CT顯示胸廓內(nèi)一根矯形鋼板位置良好，兩側(cè)各兩根固定鋼絲，原漏斗胸凹陷區(qū)抬高至正常位置，胸廓形態(tài)非常完美。有了以上病例的分享，我們可以看到無(wú)論是局限性漏斗胸，廣泛性漏斗胸，Ravitch手術(shù)后失敗漏斗胸或者NUSS手術(shù)后失敗漏斗胸我們都可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，并且效果非常好，另外部分患者提到成年患者，尤其是二次手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，由于骨質(zhì)堅(jiān)硬，需要承受的壓力非常大，復(fù)發(fā)的概率是不是更高，實(shí)際上漏斗胸復(fù)發(fā)主要是因?yàn)殇摪逡莆凰穑蠖鄶?shù)患者第一次手術(shù)短期效果都是很好的，多數(shù)患者因?yàn)楣潭ú粔蚶喂虒?dǎo)致鋼板下沉或者移位，最后導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)，因此我們所有的患者都進(jìn)行多重鋼絲固定，確保鋼板不會(huì)移位，這樣可以更好的確保手術(shù)效果?？傊?，成年患者的漏斗胸是可以微創(chuàng)手術(shù)治療的，并且手術(shù)效果也非常好，關(guān)鍵是要掌握手術(shù)技巧，多重固定是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)。2020年09月01日3356
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