卵巢惡性腫瘤如常見的卵巢上皮癌惡性度高，死亡率高，號稱“生殖系統(tǒng)癌王”和“婦科腫瘤中的沉默殺手”，一旦確診很難能保留生育功能，可以說顧命要緊了。卵巢惡性生殖細胞腫瘤是非上皮性惡性腫瘤，主要包括卵黃囊瘤（又稱內(nèi)胚竇瘤）、未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、胚胎癌、原發(fā)絨癌以及混合性生殖細胞腫瘤等類型。好發(fā)于年輕婦女甚至未成年的幼女。傳統(tǒng)的治療方法為全子宮及雙附件切除，手術(shù)后患者即使痊愈，卻因此永遠失去了生育的可能。但是自從70年代有效的化療方案問世以來，治愈率不斷提高，死亡率穩(wěn)步下降，人們開始嘗試為患者保留子宮和正常卵巢組織，使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者為什么可以保留生育功能呢？主要基于以下幾點考慮：1.卵巢惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女或幼女，平均年齡17-21歲，有生育要求。2. 腫瘤的單側(cè)性 惡性生殖細胞腫瘤不同于上皮性癌，絕大多數(shù)僅侵犯一側(cè)卵巢。因此手術(shù)時保留一側(cè)正常的卵巢和未受腫瘤侵犯的子宮是可行的。3. 對化療高度敏感： 由于化療方面的突破，使惡性生殖細胞腫瘤的復發(fā)率大大下降，使過去幾乎沒有治愈希望的卵巢惡性生殖細胞腫瘤成為目前療效最佳的卵巢腫瘤，有效的化療為患者保留生育功能提供了可能。卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，但術(shù)后均應加以化療。無性細胞瘤對放療敏感，但為防止放療對卵巢和子宮的損傷，術(shù)后也以化療為主。4.復發(fā)多不累及子宮及對側(cè)卵巢： 子宮和卵巢復發(fā)相對罕見。保留生育功能對患者是安全的。5. 切除對側(cè)卵巢及子宮并不能改善預后：研究證實，局限在單側(cè)的無形性細胞瘤行單側(cè)附件切除或者雙側(cè)附件切除，兩者預后無明顯差別。6.有較好的腫瘤標記物 卵巢內(nèi)胚竇瘤能產(chǎn)生大量的甲胎球蛋白（AFP），原發(fā)性絨癌能產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖細胞腫瘤和胚胎癌則可同時產(chǎn)生AFP和HCG，或兩者之一。除AFP存在于胚胎組織及少數(shù)肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋養(yǎng)細胞腫瘤外，很少存在于其他腫瘤或正常人，故為內(nèi)胚竇瘤和原發(fā)絨癌所特有，敏感性高，可作為病情監(jiān)測的可靠依據(jù)。有了這些敏感性高的腫瘤標記物，對于了解保留生育機能患者對治療的反應及長期隨診，監(jiān)測病情變化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤有向成熟逆轉(zhuǎn)的特點 卵巢復發(fā)性未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點。我國著名婦科腫瘤專家沈鏗、崔恒等認為,保留生育功能的治療對本病的預后無不良影響,對于年輕需要生育的患者,無論其期別的早晚,只要有正常卵巢組織存在,均可保守治療；即使無正常卵巢組織,也可保留子宮,術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此,保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細胞腫瘤標準的治療模式。

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，是女性常見三大惡性腫瘤之一。卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀常為晚期，表現(xiàn)為腹脹、腹部包塊及腹水、消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象，應高度警惕。近20年來，由于有效化療方案的應用，卵巢惡性生殖細胞腫瘤的死亡率從90％降到10%，但卵巢惡性上皮性腫瘤的治療效果卻一直未能改善，5年生存率徘徊于30％~40％。隨著宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌診斷和治療的進展，卵巢癌已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢癌的病因至今仍不清楚，但環(huán)境和內(nèi)分泌的影響在卵巢癌的致病因素中最受重視，此外還受地區(qū)、種族和家族、婚育、飲食習慣等因素的影響。卵巢癌高危因素包括：年齡大、未生育、曾患子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、乳腺癌；有卵巢癌家族史。無卵巢癌家族史的婦女一生當中發(fā)生卵巢癌的風險是1.4%，有一個一級親屬風險達到5%，有兩個或更多的一級親屬則風險增加到7%。約5%~10％的卵巢上皮癌具有遺傳異常。卵巢腫瘤可以是良性的、良惡性交界及惡性的腫瘤，其病理形態(tài)多種多樣，根據(jù)卵巢的組織發(fā)生來分類，可分為上皮性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、生殖細胞腫瘤等，其中卵巢上皮性癌占所有卵巢惡性腫瘤的85%~90％卵巢癌發(fā)病年齡段是婦科腫瘤中最寬的，可以發(fā)生在婦女一生中的任何時期，上皮性癌多發(fā)生在老年婦女，40歲以上婦女占95%。而生殖細胞瘤的發(fā)生多見于44歲以下，無性細胞瘤多見于20歲以下的青年和幼女，各類低分化癌則多見于老年。卵巢癌早期多無明顯癥狀，隨著病變進展，常出現(xiàn)一些非特異性癥狀，有的是在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)；腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大后，出現(xiàn)腹脹，腫瘤大占滿盆、腹腔時，出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻便秘，浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)引起腹痛、腰痛、下肢疼痛；壓迫盆腔靜脈引起下肢浮腫，功能性腫瘤引起雄激素或雌激素過多癥狀，絕經(jīng)前婦女也有主訴月經(jīng)不規(guī)則或經(jīng)量多，絕經(jīng)后婦女也可有少量陰道流血。卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)，但根據(jù)患者的年齡、病史及局部體征等特點可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出估計。卵巢惡性腫瘤的體格檢查的特點是，雙側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴腹水和子宮直腸窩結(jié)節(jié)。卵巢癌轉(zhuǎn)移途徑主要有直接蔓延、 淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。B超、CT/MRI能測定腫塊部位大小形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭裕夹曰驉盒?，并能鑒別卵巢腫瘤的腹水或結(jié)核性包裹性積液，有助于診斷。80％的卵巢上皮性癌患者CA125高于正常值，90％以上患者CA125水平消長與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監(jiān)測，敏感性高。AFP檢查對內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，對未成熟畸胎瘤，混合性無性細胞瘤含有卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。HCG檢查對原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。手術(shù)前診斷困難時可腹腔鏡檢查，直接觀察腫塊狀況，對可疑點進行組織學檢查，抽取腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞，卵巢癌的確診必須依靠腫瘤組織的病理學診斷。卵巢癌的治療目標是早期爭取治愈；晚期控制復發(fā)，延長生存期。主要的治療方式為手術(shù)加標準的聯(lián)合化療。對年輕的患者渴望生育功能的，根據(jù)病理類型、腫瘤的分期等決定手術(shù)范圍，要強調(diào)治療醫(yī)生的資格論證，最好由經(jīng)過正規(guī)訓練的婦科腫瘤醫(yī)生實施卵巢癌的治療?；熓峭砥诼殉舶┑闹匾委煷胧?，一定要及時、足量、規(guī)范。卵巢癌易于復發(fā)，應長期予以隨訪和監(jiān)測。隨訪和監(jiān)測內(nèi)容如下：1、臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查，強調(diào)每次隨診盆腔檢查的重要性。2、腫瘤標記物CA125、AFP、HCG。3、影像檢查B超、CT及MRI（有條件者），4、正電子發(fā)射顯像（PET）（有條件者）。5、類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素（對某些腫瘤）。6、術(shù)后隨訪 術(shù)后1年，每月1次；術(shù)后2年，每3個月1次；術(shù)后3年，每6個月1次；3年以上者，每年1次。卵巢癌的預防：1、加強高蛋白富含維生素A的飲食，避免高膽固醇飲食，口服避孕藥預防；2、開展普查普治：30歲每年1次，高危人群每半年1次；3、早期發(fā)現(xiàn)及時處理：盆腔腫塊診斷不清或治療無效者盡早行腹腔鏡檢查及剖腹探查；4、乳癌、胃腸癌患者定期隨訪，青春期前、絕經(jīng)后期或生育年齡口服避孕藥者發(fā)現(xiàn)卵巢腫大應考慮為卵巢腫瘤

卵黃囊瘤以往稱為內(nèi)胚竇瘤，1959年Teilum提出，系來自全能性的生殖細胞或有潛能的胚胎癌向胚胎外中胚層和胚胎外內(nèi)胚層發(fā)展。腫瘤的空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相當于胚外中胚層的網(wǎng)狀膠質(zhì)，上皮性囊腔相當于卵黃囊。Pierce等用電鏡觀察證實該腫瘤的細胞和鼠卵黃囊壁的上皮細胞相似。Gitlin研究證明，人類的卵黃囊可以合成AFP。卵黃囊瘤發(fā)病率占兒童卵巢腫瘤的6.1％8.7％。發(fā)病年齡據(jù)Kurman的資料統(tǒng)計顯示為l1個月-45歲，平均年齡19歲，好發(fā)年齡為兒童和青少年。該瘤可同時并發(fā)其他類型的生殖細胞腫瘤，其中以成熟型畸胎瘤多見。腫瘤多見于性腺及骶尾部，也可發(fā)生于腹膜后、縱隔、大網(wǎng)膜、心臟、顱內(nèi)、眼眶等。發(fā)生于卵巢者可直接浸潤卵巢被膜向腹膜后及盆腔生長，一般瘤體較大，單側(cè)多見，右側(cè)為主，血行轉(zhuǎn)移為主，惡性程度較高。在PVB聯(lián)合化療方案問世以前，是所有卵巢惡性腫瘤中預后最差的一種。大多數(shù)患者死于診斷后2年之內(nèi)。臨床表現(xiàn)首先是盆腔腫塊，并多數(shù)在短期內(nèi)迅速長大，可合并腹痛腹脹：急劇的腹痛意味著腫瘤的扭轉(zhuǎn)或破裂。由于腫瘤本身沒有內(nèi)分泌功能，因此臨床上極少有內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象。若出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，可能混合絨毛膜瘤或胚胎癌成分。影像學表現(xiàn)主要為圓形或卵圓形腫塊，較大，以實性成分為主，內(nèi)可見多個大小不等的囊性區(qū)域，甚至有的病例以囊狀改變?yōu)橹鳌Ｄ[塊內(nèi)無鈣化，同時有大量腹水。CT及MRI在診斷腫塊來源及與周圍臟器關(guān)系方面較超聲優(yōu)越。AFP是一個很特異的腫瘤標志物，可作為診斷的重要指標。卵巢內(nèi)胚竇瘤是一種少見腫瘤、影像學表現(xiàn)缺乏特異性，需與卵巢囊腫、畸胎瘤、透明細胞癌、胚胎性癌等多種腫瘤相鑒別。自有效的聯(lián)合化療問世 以來 ，從70年代的VAC方案到80年代PVB及PEB方案的推出，使得卵巢卵黃囊瘤的治愈率不斷提高，即使晚期病例也有60％～80％的患者獲得長期生存，這為卵巢卵黃囊瘤保留生育功能治療提供了有效保證。經(jīng)多因素分析顯示，患者年齡、腫瘤大小、組織類型及術(shù)前血清AFP值是否大于10000ng／ml均不是患者獨立的預后因素。Ayhan等也報道年齡、腫瘤的大小及組織類型均不是卵巢卵黃囊瘤患者主要的預后因素。綜上所述，卵巢卵黃囊瘤是一種高度惡性的卵巢腫瘤，但只要治療適當，不僅可以取得滿意的療效，還可以保留卵巢及生育功能。保留生育功能的術(shù)式加術(shù)后以順鉑為主的聯(lián)合化療是年輕婦女卵巢卵黃囊瘤理想的治療模式。臨床期別、殘留灶的大小是影響預后的重要因素。腫瘤好發(fā)的年齡和部位多在幼兒和青年人的性腺，即睪丸和卵巢，約占92.9％，偶爾也見于性腺外的組織。其進展迅速，容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，術(shù)后存活率低，Kurman等早期報道手術(shù)治療卵黃囊瘤3年生存率僅為15％。在臨床表現(xiàn)上早期均為無癥狀腫塊，病程短，發(fā)展到一定時間，則根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位出現(xiàn)不同的癥狀，并沒有特異性的臨床表現(xiàn)和體征，病情進展快，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。目前國內(nèi)對兒童軟組織腫瘤仍按Brodeur分期 系統(tǒng)分為四期：I期：病變局限，手術(shù)完全切除，顯微鏡下無殘留；II期：手術(shù)完全切除，顯微鏡下有殘留或區(qū)域淋巴結(jié)陽性；III期：手術(shù)不能完整切除或腫瘤破潰，胸腹水中檢出癌細胞；IV期：腫瘤遠處播散或轉(zhuǎn)移。對卵黃囊瘤治療方法是以手術(shù)為主配合化療，術(shù)中盡可能切除病灶或減瘤，如病情需要也可以先化療1～2個療程再手術(shù)。隨著聯(lián)合化療的應用和不斷改進，5年生存率也在逐漸提高，李璋琳等統(tǒng)計報道2年總體生存率達到53.33％，長期緩解或治愈的病例已有報道。腫瘤形態(tài)具有多樣性，其基本特征為：1)典型的Sehiler—Duval小體．即類似于“腎小球血管袢”樣的結(jié)構(gòu)，或嚙齒類胎盤的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)。2)粘液網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。3)嗜酸性小體。4)免疫組化染色S-D小體及瘤細胞甲胎蛋白(AFP)和僅廣抗胰蛋白酶陽性，嗜酸性小體及間質(zhì)膜樣物PAS染色陽性。其中S-D小體及瘤細胞陽性對明確診斷有決定性意義。血AFP的含量還可做為腫瘤治療療效的觀察指標。

卵巢腫瘤是女性生殖器常見的腫瘤，約占女性生殖器官腫瘤的1/3，可發(fā)生于任何年齡，以生育期多見。卵巢腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，病因尚未明了，可能與環(huán)境、遺傳及內(nèi)分泌等因素有關(guān)。卵巢惡性腫瘤為女性三大惡性腫瘤之一，由于卵巢位于盆腔深部，腫瘤早期不易檢查和發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往已屬晚期，其死亡率居婦科惡性腫瘤之首位。臨床表現(xiàn)1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無明顯癥狀，往往在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)，或腫瘤增大明顯或出現(xiàn)并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。2.惡性腫瘤生長迅速，極已擴散轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)為下腹部不適感、腹部包塊、腹水、腹脹、呼吸困難、尿頻、大便困難、疼痛及月經(jīng)紊亂等，婦科檢查時發(fā)現(xiàn)腹部大小不等的囊性或?qū)嵭园鼔K。經(jīng)醫(yī)生檢查而確診。治療1.直徑小于5厘米的良性腫瘤，可定期隨訪觀察或者經(jīng)腹腔鏡檢查明確診斷。2.直徑大于5厘米或者卵巢實性腫瘤應首先考慮手術(shù)。手術(shù)范圍取決于腫瘤性質(zhì)、病變累及范圍、患者年齡、一般情況及患者對手術(shù)的耐受力等。3.卵巢腫瘤合并急腹癥者，一經(jīng)確診應立即手術(shù)治療。4.卵巢惡性腫瘤術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果決定是否需要輔助化療或者放療。5.不管是卵巢良性腫瘤還是惡性腫瘤都必須定期復查，防止惡變或者復發(fā)。注意事項1.加強預防保健意識：30歲以上婦女每年一次婦科檢查，高危人群不論年齡大小最好每半年接受一次檢查，以排除卵巢腫瘤。2.盆腔腫塊診斷不清或者治療無效者，宜及早腹腔鏡檢查或者剖腹探查。3.卵巢非贅生性腫物直徑小于5厘米者，應定期3—6個月進行復查，并詳細記錄，必要時手術(shù)。手術(shù)后病人定期復查。婦產(chǎn)科楊慶雪

謝敏 崔恒 北京大學人民醫(yī)院婦科腫瘤中心 卵巢癌是一種惡性程度很高的惡性腫瘤，已經(jīng)成為威脅女性健康的一大殺手。由于目前還沒有較好的手段幫助我們早期診斷卵巢癌，因此，絕大多數(shù)卵巢癌發(fā)現(xiàn)時已是晚期，使得我們對卵巢癌的治療仍處于一個比較被動的狀態(tài)。對于一個卵巢癌患者來說，及時的發(fā)現(xiàn)和診斷或許是“救命”的第一步，但這卻是遠遠不夠的——在發(fā)現(xiàn)卵巢癌的“敵情”之后，系統(tǒng)而規(guī)范的治療才是真正能夠延長“生命線”的保證。而在這場與卵巢癌較量的戰(zhàn)場上，初次治療好比我們對敵人發(fā)起的第一輪“攻擊”，在最佳的時機進行最合理的治療方能強有力的扼制腫瘤的進展，獲得“一役斃敵”的良好效果；反之，則會使原本可以制勝的“殲滅戰(zhàn)”，成為一場與四處擴散的腫瘤細胞長期的“拉鋸戰(zhàn)”。因此，對于卵巢癌，初次治療尤為重要，甚至可以說是所有治療中最重要的一步。卵巢癌的治療首先應確定分期，因為后續(xù)的治療需要根據(jù)不同的分期，制定不同的治療方案。而手術(shù)常常不僅是確診的最佳手段，而且也是唯一能夠精確確定分期的方式，我們稱之為“手術(shù)病理分期”。因此，在初次治療中，手術(shù)治療是最重要的環(huán)節(jié)。早期卵巢癌（I、II期）治療目標應為治愈。除極少部分客觀情況不允許之外，手術(shù)治療絕對應該作為首選，范圍應包括開腹后留取腹腔沖洗液或腹水、盆腹腔的全面探查、多點腹膜或可疑病灶的活檢或細胞學檢查、以及全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)的切除術(shù)。上述手術(shù)我們統(tǒng)稱為卵巢癌的全面分期手術(shù)。部分極早期的年輕病人也可以行保留生育功能的全面分期手術(shù)，即保留子宮和健側(cè)附件，其余同上。由于手術(shù)范圍不夠就不能獲得最全面的病理診斷，就不能準確的分期。因此，我們強調(diào)越是早期，手術(shù)范圍越要夠大。值得注意的是我國幅員遼闊，醫(yī)療水平發(fā)展不均一。如果是在沒有相應手術(shù)技術(shù)的醫(yī)院，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)是卵巢癌，應盡量切除病灶或只取活檢，然后盡快轉(zhuǎn)有手術(shù)技術(shù)的醫(yī)院行開腹再分期手術(shù)，以便獲得精確的手術(shù)病理分期。術(shù)后應根據(jù)手術(shù)病理分期的結(jié)果和組織病理學類型及分級，將患者分為高、中、低危型，根據(jù)這種危險度的分型，選擇觀察或化療3-6療程。目前一般情況下，首選的化療方案應該是紫杉醇+卡鉑。晚期卵巢癌（III、IV期），治療的目的是盡可能延長生存，甚至治愈。手術(shù)應盡量作為治療的首選。部分經(jīng)評估難以達到滿意腫瘤細胞減滅術(shù)（殘余病灶70歲的患者，可以考慮先用新輔助化療（紫杉醇+卡鉑，通常1-3個療程），使病灶縮小再手術(shù)。卵巢癌的惡性程度很高，容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，在初次治療時應盡可能的切除所有的肉眼可見病灶，最好能達到無肉眼殘留，或爭取殘余病灶小于1cm, 即所謂滿意腫瘤細胞減滅術(shù)。初次手術(shù)治療越滿意的患者，預后也會更好，也才能使得后續(xù)的化療或生物治療真正能有用武之地。因此，晚期病人的手術(shù)難度更大，有時候除了切除全子宮和雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜、闌尾之外，還有可能需要切除部分腸管、膀胱，輸尿管、甚至部分肝臟、部分胰腺、脾等臟器。對于初次手術(shù)沒有達到滿意程度的病人，可以選擇性的在化療3個療程后行間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)，如果可以將腫瘤切凈，同樣可以達到較好的治療效果。如果說手術(shù)是我們的“突擊隊”，那術(shù)后的化療則是強有力的“后援軍”，唯有合理而系統(tǒng)的、足量和足療程的化療才能“全殲”殘存的腫瘤細胞，達到滿意的療效。換句話說，只有滿意的手術(shù)聯(lián)合規(guī)范的化療，才能夠最有效的減緩甚至阻止腫瘤的復發(fā)和進展。化療首選方案同早期卵巢癌，不過，對滿意腫瘤細胞減滅的患者，可以考慮配合腹腔化療，一般認為效果優(yōu)于單純靜脈化療。至于化療的療程數(shù)，可以根據(jù)具體情況做6-8療程的化療。正因為卵巢癌的手術(shù)本身范圍和難度較大、并發(fā)癥較多，需要聯(lián)合婦科腫瘤醫(yī)生、胃腸外科、泌尿外科、肝膽外科、血管外科醫(yī)生、麻醉和ICU醫(yī)生等多科室的力量共同完成，有時還需要內(nèi)科醫(yī)生的配合；術(shù)后的化療及其方案的制定也需要婦科腫瘤醫(yī)師系統(tǒng)的“量身定制”，所以建議患者在發(fā)現(xiàn)可疑卵巢癌時，應該就診于擁有專業(yè)團隊的醫(yī)院，系統(tǒng)的評價病情并制定個體化的最佳治療方案，打好至關(guān)重要的“第一仗”，“狠、準、穩(wěn)”的與卵巢癌打一場漂亮的殲滅戰(zhàn)！

定 義 ：卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學行為、組織病理學特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。認為交界性腫瘤的生物學行為是與浸潤性癌密切相關(guān)，是腫瘤進展中的一部分。 臨床特點與轉(zhuǎn)歸發(fā) 生 率 ：占上皮腫瘤9.2-16.3% 發(fā) 病 年 齡：輕平均45歲左右5 年 生存率：95－100％，80％生存＞10年初 診 期 別：80－92％為I期復 發(fā) 率： 5－15％診 斷 卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學標準如下：（1）腫瘤上皮細胞的增生程度；（2）腫瘤細胞的非典型性；（3）腫瘤組織中無破壞性間質(zhì)浸潤。 雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但最為多見的是漿液型和粘液型上皮瘤。 組織類型漿 液 性粘 液 性子宮內(nèi)膜樣透明細胞移行細胞混合型上皮轉(zhuǎn)移途徑直接腹腔種植淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移罕見注：淋巴結(jié)陽性與預后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟治療原則1：手術(shù)治療 手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。手術(shù)不建議對對側(cè)卵巢楔切；不孕癥的發(fā)生率10-20%?；拘g(shù)式1：附件切除 Ia2：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭尾、淋巴切除 Ib、Ic3：腫瘤細胞減滅術(shù) II、III、IV輔助化療／放療1：I期術(shù)后化療不能提高療效2：II、III、IV期 與卵巢癌治療相同

卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺再就醫(yī)時腫瘤已屬晚期，故應提高警惕?！窘M織學分類】 分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學分類法。體腔上皮來源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質(zhì)腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細胞瘤或間質(zhì)細胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官?！景l(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達國家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說明妊娠可能保護婦女不患或少患卵巢癌，因為妊娠期停止排卵，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機會較一般婦女高2倍，說明三者都是激素依賴性腫瘤?！静±怼?.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內(nèi)見乳頭，偶見向囊外生長。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長在囊內(nèi)較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細而稠密，上皮復層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無間質(zhì)浸潤。5年存活率達90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復層排列，一般在4～5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液；有時可見杯狀細胞及嗜銀細胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質(zhì)。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，實質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細小、質(zhì)軟。鏡下見上皮不超過3層，細胞輕度異型，細胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無間質(zhì)浸潤。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過3層，細胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤。預后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內(nèi)膜樣腫瘤 良性瘤較少見。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細胞。臨界惡性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤很少見。1.8 惡性卵巢內(nèi)膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭裕腥轭^生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細胞腫瘤 為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時見牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細胞癌，其擴散方式主要為直接浸潤和腹膜種植，預后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復發(fā)后再次手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。2.2 無性細胞瘤 為中等惡性的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，瘤細胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細胞浸潤。對放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90％。2.3 內(nèi)胚竇瘤 其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見，惡性程度高。多見于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護時的重要標志物。生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長。3. 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性，各種細胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細胞-間質(zhì)細胞瘤:由性索的顆粒細胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細胞及卵泡膜細胞組成。3.1 顆粒細胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復發(fā)。3.2 卵泡膜細胞瘤 為有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在（以顆粒細胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細胞瘤，以卵泡膜細胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細胞瘤），但也有純卵泡膜細胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實性，灰白色。鏡下見瘤細胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細胞交錯排列呈旋渦狀。瘤細胞團為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過生長，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細胞瘤較少見，可直接浸潤臨近組織，并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。其預后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實性、堅硬。鏡下見由膠原纖維的梭形瘤細胞組成，排列呈編織狀。偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細胞-間質(zhì)細胞瘤 又稱睪丸母細胞瘤，罕見。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實性，表面光滑而濕潤，有時呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見由不同分化程度的支持細胞及間質(zhì)細胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見典型的印戒細胞，能產(chǎn)生粘液，周圍是結(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預后極差?！巨D(zhuǎn)移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門淋巴管達髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見，終末期時可轉(zhuǎn)移到肝及肺。【組織學分級】 WHO分級標準主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學分級對預后的影響較組織學類型更重要，低度分化預后最差?！九R床分期】 根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來分期，用以估計預后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期?！九R床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣?，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學類型；③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現(xiàn)消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。【診斷】 卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出估計，診斷困難時應行如下輔助檢查。1．細胞學檢查 陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。5．腫瘤標志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素?！捐b別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結(jié)核性腹膜炎病 史自覺有腫塊自下腹一側(cè)開始逐漸增大無腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經(jīng)，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側(cè)較平兩側(cè)外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側(cè)鼓音，中間濁音，無移動性濁音兩側(cè)實音，中間鼓音，有移動性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團浮動不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動度大，無占位病變腸管粘連不易推開(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長大，應考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內(nèi)膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結(jié)締組織炎 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結(jié)核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無原發(fā)性腫瘤病史。【并發(fā)癥】1.蒂扭轉(zhuǎn) 為常見的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內(nèi)出血，最后動脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏灼屏押屠^發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時扭轉(zhuǎn)自然復位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時應在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重擊、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過速生長所致，多數(shù)為腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時導致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應立即剖腹探查。術(shù)中應盡量吸凈囊液，并涂片行細胞學檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標本送病理學檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。3. 感染 較少見，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期無癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側(cè)性，應疑惡變。出現(xiàn)腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術(shù)?！绢A防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預防。若能積極采取措施會有所裨益。1.高危因素的預防 大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預防。2.開展普查普治 30歲以上婦女每年應行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應及時手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應嚴密隨訪，定期作婦科檢查?！局委煛?.良性腫瘤 一經(jīng)確診，應手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對側(cè)正常卵巢；即使雙側(cè)腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片檢查以確定手術(shù)范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護穿刺點周圍組織，以防瘤細胞外溢。放液速度應緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術(shù) 手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器等。對可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學檢查。根據(jù)探查結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。對晚期病例應放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點，盡量爭取手術(shù)治療。手術(shù)范圍:Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細胞減滅術(shù)是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；④術(shù)后有條件嚴密隨訪。2.2 化學藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。既可用于預防復發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，可獲暫時緩解甚至長期存活。已無法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。抗代謝類:氟尿嘧啶?？沽隹股仡?放線菌素D、平陽霉素等?？鼓[瘤植物成分類:長春新堿、紫杉醇等。近年來多為聯(lián)合應用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時行靜脈水化，使每小時尿量達100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應。每3周重復療程。通常應用6-8療程化療后，應行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。二次探查對估價化療的效應及指導以后的治療有價值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯(lián)合化療方案 2.3 放射治療 為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無腹水、無肝、腎轉(zhuǎn)移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應加保護，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網(wǎng)膜受到外照射不易達到的劑量，從而提高治愈率。內(nèi)照射適用于:①早期病例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應囑患者多轉(zhuǎn)動身體，使32P能均勻分布在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)有粘連時禁用?！绢A后】 預后與臨床分期、組織學分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預后不如年輕患者?！倦S訪與監(jiān)測】 卵巢癌易于復發(fā)，應長期予以隨訪和監(jiān)測。1.隨訪時間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。【妊娠合并卵巢腫瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時若腫瘤較大可導致胎位異常，分娩時腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產(chǎn)道導致難產(chǎn)。妊娠時盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個月后進行手術(shù)為宜，以免誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待至足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應盡早手術(shù)，其處理原則同非孕期。

原發(fā)性卵巢肉瘤（primary ovarian sarcoma）是一種高度惡性的卵巢間葉腫瘤，具有病理類型復雜、侵襲性強、進展快、預后差的特點。由于極少見，臨床缺乏大規(guī)模病例研究，目前對其診斷和治療仍處于探索階段。結(jié)合近年來原發(fā)性卵巢肉瘤的研究報道綜述如下：1 一般特征卵巢肉瘤占所有卵巢腫瘤的0.16%～2.84%， 占女性生殖系統(tǒng)肉瘤的10%，任何年齡都可發(fā)生，大多數(shù)患者是絕經(jīng)后的婦女，平均發(fā)病年齡為59 歲[1]。卵巢肉瘤患者早期常無明顯癥狀，中晚期大多出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲不振等消化道癥狀，腹部腫塊以及惡病質(zhì)、直腸或膀胱受壓表現(xiàn)等一系列癥狀。盆腔檢查可觸及實性腫塊。常在短期內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。擴散方式為腹腔直接播散、種植及淋巴血源轉(zhuǎn)移，以直接播散和血行轉(zhuǎn)移為主。卵巢肉瘤的臨床分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)上皮性卵巢癌的分期標準。患者就診時多為Ⅲ～Ⅳ期。國內(nèi)郭婉嬌[2]曾報道過一例，彭素蓉等[3]和宋俊芬等[4]分別報道8 例。2 組織學類型原發(fā)性卵巢肉瘤起源于卵巢間質(zhì)， 是非特異性間質(zhì)細胞腫瘤中的一類, 包括卵巢純?nèi)饬觯╫varian pure sarcoma）和惡性混合性苗勒氏管瘤(malignant mixed mesodermal tumors ，MMMTs)。卵巢純?nèi)饬鍪怯陕殉矄我坏膼盒蚤g質(zhì)成分構(gòu)成，包括卵巢平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有惡性的上皮成分(即癌成分)，又有惡性間質(zhì)成分(即肉瘤成分)， 根據(jù)組織成分的差異將MMMTs 分為同源性和異源性，因命名不統(tǒng)一，包括臨床常說的癌肉瘤、間葉肉瘤、腺肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤等。其中臨床最常見的是卵巢MMMTs。3 診斷由于卵巢肉瘤無特征性的臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀、體征只能診斷卵巢腫瘤。診斷本病須根據(jù)手術(shù)標本的病理檢查才能作出。有學者提出其可能與婦科手術(shù)史和盆腹腔放療史有關(guān)。因此基本的臨床病史、體格檢查及婦科檢查仍很重要，在此基礎(chǔ)上用現(xiàn)代影像學檢查及腫物穿刺活組織檢查， 可較早作出判斷。術(shù)前影像學檢查可協(xié)助診斷卵巢肉瘤。超聲對卵巢肉瘤的診斷有一定的參考價值。2003 年國內(nèi)報道彩超幫助診斷1例子宮及右卵巢MMMTs。2004、2005 年Kava 等[5]和Kuscu 等[6]分別報道超聲協(xié)助診斷1 例卵巢纖維肉瘤和1 例絕經(jīng)后、右側(cè)卵巢稍增大的POLMS。超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)體積較小的腫瘤，對一些臨床可疑病例應行CT 和MRI 檢查。超聲和CT 對識別卵巢外病變及轉(zhuǎn)移灶可能有幫助。MRI 對詳細評價卵巢肉瘤在系統(tǒng)性治療中的反應也有幫助。CA125 是卵巢上皮性癌的相關(guān)抗原, 一些學者將CA125也用于卵巢肉瘤的研究, 觀察到大多數(shù)患者CA125 術(shù)前均升高。Sood 等[6]分析47 例原發(fā)性卵巢肉瘤后認為術(shù)前CA125 的水平可能與預后有關(guān)，CA125 在評價治療及診斷復發(fā)上有重要的意義。國內(nèi)報道[2]8 例卵巢肉瘤患者，術(shù)前CA125 值僅有1 例略高于正常。4 治療因原發(fā)性卵巢肉瘤病例極少，目前尚無規(guī)范的治療方法，大多數(shù)學者認為應遵循上皮性卵巢癌的綜合治療原則， 即手術(shù)為主，輔助放化療。4.1 手術(shù)治療[1]卵巢肉瘤的治療以手術(shù)為主， 術(shù)中留盆腔沖洗液做細胞學檢查，全面探查并行手術(shù)分期。目前其手術(shù)范圍和手術(shù)的益處還在爭論中。因患者就診時大多為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤細胞減滅術(shù)勢在必行。最佳的腫瘤細胞減滅術(shù)是獲得理想療效的基礎(chǔ)。Sood 等[7]對47 例卵巢肉瘤的研究結(jié)果顯示最佳腫瘤細胞減滅術(shù)是最重要的預后變量。這一結(jié)論甚至適用于那些晚期腫瘤患者。但需注意，取得這種生存優(yōu)勢的同時也伴隨著較高的手術(shù)死亡率，即較長的手術(shù)時間（平均時間為219 min）和術(shù)中失血量（平均失血量為1 260 ml)。Duska 等[8]研究28 例經(jīng)過腫瘤細胞減滅術(shù)合并化療的患者后得出， 腫瘤復發(fā)時間延長但總的生存時間不受腫瘤細胞減滅術(shù)的影響。最佳腫瘤細胞減滅術(shù)的可行性還有待斟酌， 但大多數(shù)學者還是傾向于在合適的時機對患者施行腫瘤細胞減滅術(shù)。有學者提出對于高分化Ia 期未生育的年輕患者可行保留生育功能手術(shù)。Fowler 等報道了1 例19 歲Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)后，輔以VP-16、順鉑、異環(huán)磷酰胺及巰乙磺酸鈉化療，隨訪60 個月未復發(fā)。Litta 等[9]報道1例年輕、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔鏡下患側(cè)卵巢切除術(shù)。隨訪4 年后行二次開腹探查術(shù)，臨床評估和超聲檢查都未發(fā)現(xiàn)病灶。這些個案報道說明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手術(shù)，但卵巢肉瘤侵襲性強，筆者認為還是不宜行此術(shù)式治療。4.2 輔助治療有的學者考慮輔助治療并沒有改善多數(shù)患者的預后，故推薦手術(shù)而不需配合輔助治療， 而大多學者考慮絕大多數(shù)患者的預后差， 推薦對早期患者即行輔助治療。婦科腫瘤組（GOC）所推薦的方法是化療與全腹放療相結(jié)合[1]。由于卵巢肉瘤的發(fā)生率低，臨床多用化療，對放療的研究甚少。學者們達成共識的一點為術(shù)后患者首先化療。臨床常采用多藥、多療程化療，至今尚無統(tǒng)一的化療方案。目前許多研究證實用含鉑類藥物的聯(lián)合化療， 其有效率可達50%～80%，現(xiàn)常作為一線方案。Rutledge 等[10]研究了31 例OCS 患者，術(shù)后用異環(huán)磷酰胺／ 順鉑組較卡鉑／ 紫杉醇組無瘤間隔期長(P=0.005)。晚期患者總生存期不受輔助化療類型的影響(e=-0．13)。因此術(shù)后輔助化療能延長無瘤期，但規(guī)范化的化療方案仍有待進一步的研究。李洪君等[11]報道12 例卵巢MMMTs，輔助放療3 例，除1 例因腫瘤進展外，另2 例分別生存2 年4 個月和4 年3 個月，提示對局限于盆腔的殘存腫瘤，放療有一定作用。Carlson 等[12]對12 例卵巢MMMTs 進行研究，因盆腔殘余腫瘤＞2 cm 而行全盆腔及腹部條形野照射，同時化療，12 例中5 例（42%）完全或部分緩解。因此筆者認為，放療加化療可提高療效, 尤其對術(shù)后盆腹腔殘余腫瘤和較局限的復發(fā)灶更適合。另有報道原發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤用激素治療。Geas 等[13]報道1 例晚期高分化的患者，經(jīng)根治術(shù)和甲地孕酮治療后腫瘤很快消失。5 預后卵巢肉瘤預后差， 平均生存6～12 個月，70%在1 年內(nèi)死亡[1]。綜合文獻報道與預后有關(guān)的因素有：5.1 分期臨床分期越早， 生存期越長。綜合文獻報道的106 例患者，1 年內(nèi)死亡的I 期占56％,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為80％、81.5％和88.8％。Anderson 等[14]報道14 例患者, Ⅰ、Ⅱ期2 年生存率為100%，5 年生存率為30%～50%； 而Ⅲ、Ⅳ期,大部分在半年內(nèi)死亡。彭素蓉[2]報道8 例患者，I 期2 例存活24、49 個月，至今存活；Ⅲ期6 例中5 例1 年內(nèi)死亡。5.2 殘余腫瘤的大小殘余腫瘤的大小是影響生存期重要的因素, 殘余腫瘤≤1 cm者預后好。Sood 等[7] 報道接受徹底減瘤術(shù)的5 年生存率為45%，而未徹底減瘤者為8 %(P< 0. 001)。Brown 等[15]研究1984～2002 年的70 例OCS 患者， 對Ⅲ期中術(shù)后殘留病灶<2 cm和≥2 cm 者進行了生存期比較，結(jié)果前者明顯高于后者(平均生存期分別為14.8 個月和3.1 個月，2 年生存率分別為39％和0)， 表明滿意的瘤細胞減滅術(shù)可明顯提高患者的生存率。5.3 其他病理分類對生存期的影響仍有爭議， 不少學者認為同源性卵巢MMMTs 比異源性者生存期長，而Brown 等[15]在分析70 例OCS 患者時，發(fā)現(xiàn)同源性和異源性患者的平均生存期和1 年生存率并無區(qū)別；另外還有學者提出CA125、不同的治療方式等是預后的影響因素，臨床仍有待于進一步研究。綜上所述，原發(fā)性卵巢肉瘤罕見，有很快的疾病進展和很差的預后。迄今尚無大規(guī)模的病例研究，盡管以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療取得了一定的療效, 但使有效率及生存率明顯提高的化療方案仍不清楚, 且復發(fā)后無有效的二線化療藥物。臨床醫(yī)生仍在摸索新的治療方案，以改善卵巢肉瘤的預后。因此,將來研究的方向是尋找可靠的早期診斷方法, 探索有效的規(guī)范化的治療方案。[參考文獻][1] 陳惠幀.現(xiàn)代婦科腫瘤學[M].2 版.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2006：856-860.[2] 郭婉嬌. 卵巢原發(fā)性平滑肌肉瘤1 例[J]. 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2（24）：112-113.[3] 彭素蓉，張彤.原發(fā)性卵巢肉瘤8 例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，1998，24(5):343-344.[4] 宋俊芬，賈金華，程建峰.卵巢肉瘤八例臨床分析[J].浙江腫瘤，1996，2(3):135.[5] Kava H，Sezik M，Ozkava 0，et al．Color Doppler ultrasound inovarian fibresarcoma[J]．Gynecol Oncol，2004，94(1)：229-231．[6] Kuscu E，Erkanli S，HaberalA，et a1．Primaryovarian leiomyosarcoma：acase report[J]．Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(1)：120-122.[7] Sood AK,Sorosky JI,Gelder MS,et al.Primary ovarian sarcoma [J].Cancer ,1998 ,82:1731-1737.[8] Duska L R,Garret A,Eltabbakh GH,et al.Paclitaxelandplatinumchemotherapyformalignant mixed mullerian tumors of the ovary[J]. Gynecol Oncol,2002,85:459-463.[9] Litta P，Pozzan C，Sacco G，et al．Adenosarcoma of the ovary．A case report[J]．Eur J Gynaecol Oncol，2004，25(4)：507-508．[10] Rutledge TL, Gold MA, McMeekin DS, et al. Carcinosarcoma of the ovary-a case series[J].Gynecol Oncol， 2006,100(1):128-132.[11] 李洪君,石素勝,章文華.卵巢惡性中胚葉混合瘤12 例臨床分析[J].中華腫瘤雜志,1998,20（6）:460-462.[12] Carlson JA, Edwards C, Wharton J T, et al. Mixed mesodermal tumors ofthe ovary. Treatment with combination radiation therapy andchemotherapy[J].Cancer,1983,52:1473-1477.[13] Geas FL, Tewari DS,Rutqers JK, et al. Surgical cytoreduction andhormone therapy of an advanced endometrial stromal sarcoma of theovary[J]．Obstet Gynecol,2004,103:1051-1054．[14] Anderson B, TurnerDA, BendaJ.Ovariansarcoma[J].GynecolOncol,1987,26:183-192.[15] Brown E， Stewart M， Rye T， et al． Carcinosarcoma of the ovary：19 years ofprospective data from a single center [J]．Cancer，2004，100 （10）：2148-2153．王海萍，鄭曙民（山西醫(yī)科大學，山西太原030001）

卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤是少見的腫瘤。形態(tài)學顯示其是一種向睪丸組織分化的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，瘤細胞類似睪丸的間質(zhì)細胞(Leydig cell)、支持細胞(Sertoli cell)的形態(tài)及生長方式，反映了睪丸組織的不同發(fā)育時期，并以不同比例、不同分化程度混合構(gòu)成腫瘤。故WHO卵巢腫瘤分類曾將其命名為男性母細胞瘤(andro-blastoma)或支持間質(zhì)細胞瘤，而在新的分類中則應用“支持間質(zhì)細胞瘤”這一名詞。卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤是少見的腫瘤，占卵巢腫瘤的0.2%～0.5%。腫瘤的平均發(fā)病年齡為28歲。5%在青春期前發(fā)生，10%在45歲以后發(fā)生。性早熟。1.支持細胞瘤(Sertoli cell tumor) 十分罕見，發(fā)病年齡2～79歲，平均年齡27歲。2.間質(zhì)細胞瘤(Leydig cell tumor) 發(fā)病年齡為4～84歲，平均發(fā)病年齡61歲，多見于絕經(jīng)期婦女。但是20～30歲亦為好發(fā)年齡組。3.支持-間質(zhì)細胞瘤 年齡范圍2～84歲，平均年齡25歲。高分化組平均年齡36歲，中分化組平均年齡25歲，低分化組平均年齡24歲，網(wǎng)狀亞型組平均年齡17歲，伴異源成分組平均年齡23歲。癥狀體征1.支持細胞瘤(1)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)(90%左右)支持細胞瘤有內(nèi)分泌功能。主要表現(xiàn)為雌激素的功能，占70%左右，青春期前患者可有性早熟癥狀；育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多、不規(guī)則出血；老年婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血等臨床癥狀，子宮內(nèi)膜亦會發(fā)生增生性病理變化。另外有20%左右的患者有男性化表現(xiàn)。還有個案報道腫瘤可分泌孕酮、醛固酮、腎素等。(2)盆腔包塊：由于腫瘤的大小差異很大，為0.8～28cm，所以小的腫瘤難以觸及包塊。中等大小或較大的腫瘤可以在附件區(qū)觸及實性包塊，大多數(shù)表面光滑，可以活動。腫瘤大時可以出現(xiàn)腹脹、不適等壓迫癥狀。(3)Peutz-Jeghers 綜合征：僅僅報道2例支持細胞瘤患者合并有遺傳性黑斑息肉綜合征，這在以往的文獻中尚未見報道。2.間質(zhì)細胞瘤(1)盆腔癥狀：雖然腫瘤直徑為1～15cm，但是絕大多數(shù)小于5cm，平均直徑2.4cm。臨床盆腔檢查難以發(fā)現(xiàn)，有時甚至B超檢查亦可能未被查出，所以一般不出現(xiàn)包塊、腹脹、不適等盆腔壓迫癥狀。Wysocka 等報道1例重達3200g，來自雄激素不敏感綜合征患者的左側(cè)性腺。(2)內(nèi)分泌變化：大多數(shù)患者會出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，大約80%表現(xiàn)為男性化，10%為雌激素影響表現(xiàn)，其余為無功能或雌、雄激素均有升高。還有個別患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥狀。①男性化表現(xiàn)：未行經(jīng)的少女表現(xiàn)為身材短、肌肉發(fā)達、多毛、陰毛男性分布、陰蒂肥大等純男性變化。育齡婦女則表現(xiàn)為去女性化，如月經(jīng)少、閉經(jīng)、乳房萎縮、面部多毛、陰蒂肥大等。絕經(jīng)后婦女因子宮、乳房萎縮及絕經(jīng)等均為正常生理變化，難以與腫瘤的內(nèi)分泌影響相區(qū)分。但若伴有陰蒂肥大、面部多毛、聲音低啞等癥狀，則應考慮腫瘤內(nèi)分泌影響時可能。②雌激素影響表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜受腫瘤分泌的雌激素刺激可以發(fā)生增生性病變，癌變者亦有報道。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多或絕經(jīng)后出血。③雌、雄激素影響表現(xiàn)：非常罕見，臨床上可以出現(xiàn)輕度男性化表現(xiàn)伴有陰道不規(guī)則出血。④妊娠合并支持細胞瘤：由于腫瘤所致的內(nèi)分泌紊亂，一般不易妊娠。到目前為止，國外文獻僅有個案報道。3.支持—間質(zhì)細胞瘤(1)腹部癥狀：支持間質(zhì)細胞瘤的大小差別很大，平均直徑10cm左右。腹部腫塊的發(fā)生率遠較支持細胞瘤高，達32%～46%。報道少數(shù)腫瘤可以發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂，出現(xiàn)腹痛癥狀。腫瘤直徑小于5cm，臨床一般無腹部癥狀，檢查時亦容易被忽略，往往于偶然或剖腹探查時才被發(fā)現(xiàn)。(2)內(nèi)分泌變化：由于腫瘤細胞分泌雄激素的功能，多數(shù)患者體內(nèi)激素水平檢測均有變化，最明顯的變化是血清中睪酮及雄烯二酮濃度明顯升高。由于雄激素的影響，臨床上25%～77%的患者會出現(xiàn)一系列去女性化及男性化癥狀。性成熟期前發(fā)病，會出現(xiàn)異性性早熟。性成熟期后，首先會出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳房萎縮等去女性化表現(xiàn)，隨即逐漸出現(xiàn)多毛、聲音低啞、痤瘡、喉結(jié)、陰蒂肥大等一系列男性化癥狀。在高、中分化支持-間質(zhì)細胞瘤患者中，由于腫瘤細胞除含較高的睪酮外，亦含有一定量的雌二醇，少數(shù)有雌激素分泌現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為子宮異常出血。在同時有子宮內(nèi)膜病理檢查的病例中，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)息肉、囊性增生、高分化腺癌等多種雌激素刺激的病理變化。以上內(nèi)分泌表現(xiàn)，患者血漿中激素水平檢測均可有明顯變化。(3)血清AFP 的變化：在支持間質(zhì)細胞瘤中，臨床出現(xiàn)AFP的確切意義尚有待進一步收集、觀察。(4)支持—間質(zhì)細胞瘤分類：①高分化：腫瘤由支持細胞瘤型和間質(zhì)細胞瘤型兩種細胞成分組成。②中分化：腫瘤主要由未成熟的支持細胞組成，疏松結(jié)締組織內(nèi)有大量間質(zhì)細胞。腫瘤細胞產(chǎn)生雄激素，臨床有男性化表現(xiàn)。③低分化：又稱肉瘤樣型，腫瘤細胞有中至重度異型性，核分裂象較多。臨床有明顯的男性化。④網(wǎng)狀亞型：此類腫瘤的組織學特點，是在中、低分化的支持間質(zhì)細胞瘤組織內(nèi)含有多少不等的類似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。⑤伴異源性成分：系指腫瘤由支持間質(zhì)細胞瘤成分及異源性成分兩者組成。異源性成分常見的為胃腸型黏液上皮，一般為良性，偶為交界性或惡性，還有橫紋肌或軟骨成分。病理特點1.支持細胞瘤(1)大體檢查：單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，實性，直徑0.8～28cm，多數(shù)體積較小，常限于卵巢內(nèi)。切面黃色或黃白色，魚肉狀，部分可見囊腔。腫瘤較大時可見壞死灶。(2)顯微鏡下檢查：①瘤細胞特征：瘤細胞立方、柱狀或圓形；胞質(zhì)透明、顆?；蚩张轄睿位虺錆M脂質(zhì)；細胞核球形或卵圓形，位于呈管狀排列細胞的基底部。②腫瘤細胞組織排列特征：支持細胞瘤的鏡下特點為管狀排列結(jié)構(gòu)。空心腺管為形態(tài)一致的圓形或卵圓形管狀結(jié)構(gòu)，被覆單層立方或低柱狀瘤細胞，胞質(zhì)透明，核位于基底部。瘤細胞的胞質(zhì)有時會脫落于管腔內(nèi)，形成微絲樣結(jié)構(gòu)。實心腺管為長形，瘤細胞不似空心腺管沿基底膜整齊排列，不規(guī)則，有時彌散。復雜腺管的形態(tài)不一致，或腺腔極少，呈簇狀分布。2.間質(zhì)細胞瘤(1)大體檢查：腫瘤直徑多數(shù)小于5cm，多為單側(cè)，無包膜，與周圍卵巢組織界限清楚。實性，質(zhì)軟。切面棕黃、橙或黃色，呈魚肉狀，可有出血斑。腫瘤結(jié)節(jié)或位于卵巢系膜內(nèi)的卵巢門部，或位于卵巢髓質(zhì)區(qū)內(nèi)。但腫瘤較大時，難以區(qū)分上述位置。純間質(zhì)細胞瘤多數(shù)由卵巢門細胞發(fā)生，少數(shù)由卵巢間質(zhì)發(fā)生。(2)顯微鏡下檢查：瘤細胞圓形或多角形，大小一致。細胞核大，位于中央，染色質(zhì)稀疏，可有1 個或多個嗜堿性核仁。胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀或空泡狀，常常在胞質(zhì)中見到棕色脂色素。有些瘤細胞的泡漿內(nèi)、細胞核內(nèi)可找到長形的、大小不一的Reinke 結(jié)晶。此種結(jié)晶分布不均勻，且不是所有的細胞中均可找到。瘤細胞的排列一般緊密，呈巢狀、片狀或條索狀。有的區(qū)域核相對集中，形成一片無核的胞質(zhì)區(qū)。間質(zhì)內(nèi)血管豐富。間質(zhì)可出現(xiàn)水腫、黏液變性或玻璃樣變。3.支持—間質(zhì)細胞瘤(1)大體檢查：腫瘤大小差異極大，直徑多在6～17cm，平均10cm 左右。絕大多數(shù)腫瘤為單側(cè)，表面光滑，多為實性。伴有異源成分或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤多為囊性。切面灰白、黃或黃棕色，可有囊腔。腫瘤分化差時可見出血、壞死灶。（2）①高分化：腫瘤由被覆支持細胞的管狀結(jié)構(gòu)組成，管間纖維結(jié)締組織中有散在或成簇的間質(zhì)細胞，Reinke 結(jié)晶不易找到。②中分化：管狀結(jié)構(gòu)被小葉結(jié)構(gòu)替代，支持細胞排列成小梁狀、彌漫狀和條索狀，偶見空心或?qū)嵭南俟?。疏松的結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)有大量間質(zhì)細胞。③低分化：腫瘤由密集成群的梭形細胞組成，瘤細胞排列成寬闊的細胞柱，相互交叉吻合，其形態(tài)似未分化的性腺。偶見分化差的小管或不規(guī)則上皮條索。間質(zhì)細胞少量成簇分布。④網(wǎng)狀亞型：大多數(shù)是在中、低分化的支持間質(zhì)細胞瘤結(jié)構(gòu)中，含有多少不等的類似睪丸網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)占腫瘤小部分，或較大甚至全部均為此種結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀區(qū)由長形不規(guī)則小管或裂隙構(gòu)成，或呈擴張，或呈囊腔，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)，似甲狀腺濾泡。囊壁可見乳頭狀突起，乳頭短，有玻璃樣變的核心，少數(shù)乳頭似息肉狀或有復雜分支，似卵巢漿液性乳頭狀瘤。間質(zhì)常有玻璃樣變。⑤伴異源成分：鏡下特點為腫瘤由不同分化程度的支持間質(zhì)細胞瘤成分加上異源成分組成。最常見的異源成分為胃腸型黏液上皮，可形成腺管或囊，上皮內(nèi)有嗜銀細胞和親銀細胞。黏液上皮一般為良性，偶可有交界性或惡性。還有少數(shù)支持間質(zhì)細胞瘤內(nèi)含異源成分橫紋肌或軟骨，但是異源性橫紋肌或軟骨常常是不成熟的。治療方案1.支持細胞瘤 基本屬良性腫瘤。對年輕患者、經(jīng)剖探對側(cè)卵巢盆腔無轉(zhuǎn)移、確屬Ⅰa 期患者，可行患側(cè)附件切除。對年長、無生育要求者，應行全子宮雙附件切除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移應行細胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療、放療。2.間質(zhì)細胞瘤 ①年輕患者經(jīng)手術(shù)中仔細探查，證實腫瘤僅累及一側(cè)卵巢，可行患側(cè)附件切除術(shù)。②中老年婦女以全子宮雙附件切除為宜。③對已有轉(zhuǎn)移或復發(fā)者應做廣泛徹底手術(shù)，術(shù)后可化療、放療。3.支持—間質(zhì)細胞瘤 ①高分化支持間質(zhì)細胞瘤：是良性腫瘤，治療原則是行患側(cè)附件切除。②其他類型支持間質(zhì)細胞瘤：對年輕未育婦女，經(jīng)術(shù)中仔細探查，臨床分期為Ⅰ期，可行患側(cè)附件切除，術(shù)后隨診。對中老年、無生育要求的婦女，行全子宮雙附件切除術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫瘤播散、轉(zhuǎn)移或復發(fā)的病人，應行腫瘤細胞減滅術(shù)，術(shù)后化療或放療。預后 由于腫瘤分化不同，預后亦不相同。1.支持細胞瘤 絕大多數(shù)預后良好。目前僅有2 例支持細胞瘤死亡的報道，其特點為：腫瘤體積大，有出血、壞死，瘤細胞分化差，核分裂多達24/10HPFs。2.卵巢間質(zhì)細胞瘤 絕大多數(shù)為良性腫瘤，手術(shù)切除后預后良好。術(shù)后患者內(nèi)分泌異常癥狀迅速消退，但男性化癥狀往往消退不完全。間質(zhì)細胞瘤亦有死亡的個案報道。有的報道腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移，有的報道瘤細胞分化差，核分裂多。3.高分化支持—間質(zhì)細胞瘤的預后好。其他類型腫瘤的預后與腫瘤的臨床分期、分化有密切關(guān)系。中分化、低分化組均有腫瘤多發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的報告。網(wǎng)狀亞型預后差。伴異源成分的腫瘤含黏液上皮，預后稍好。

患者：左側(cè)卵巢有一囊腫約4CM左右有七八年了,吃了幾個療程的桂芝茯苓膠囊均未消除,大小也未增大過,在09年11月12日剖腹產(chǎn)時順便摘除了 請羅大夫幫我看以下化驗結(jié)果,我要不要接受進一步的治療?該怎樣治療?是否要做手術(shù)切除卵巢?要立刻切還是可以緩多幾個月再切,因我曾兩次剖腹生小孩,這個才過56天 化驗、檢查結(jié)果：,囊腫化驗結(jié)果:受檢標本“左側(cè)卵巢腫物”浸泡于福爾馬林內(nèi)(甲醛水)。該標本包含一塊卵巢壁組織，色偏白。大小為3x2.5x0.5厘米。囊腫壁外觀平滑。截面連續(xù)，均嵌于2塊組織內(nèi),卵巢切片分布漿液性上皮細胞，顯示漿液性交界瘤?？梢娙轭^狀突起組織，上有病灶性上皮細胞簇。漿液性上皮細胞顯示細胞核假層里輕到中度核多形，著色過度及偶見明顯核仁。未見毀壞性基質(zhì)入侵性囊腫。腫物局部小范圍可見病灶，內(nèi)分布單層漿液性上皮。診斷:左側(cè)卵巢漿液性交界瘤 最后一次就診的醫(yī)院：09年 12月15日深圳市人民醫(yī)院龍華分院,抽血驗糖基抗原CA125的值15.41,糖類抗原CA19-9的值為9.76,癌胚抗原CEA的值是1.2,甲胎蛋白AFP的值是8.66,均在標準范圍內(nèi)深圳市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科羅光楠：卵巢漿液性交界瘤屬于卵巢上皮性腫瘤，分為良性、交界性和惡性，交界性腫瘤是一種低度惡性潛能腫瘤，臨床表現(xiàn)為生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復發(fā)遲。也就是惡性桯度低的癌癥。治疔方法主要采用手術(shù)治疔。要參照卵巢癌手術(shù)方法進行全面的手術(shù)分期或腫瘤細胞減滅術(shù)。復發(fā)病例也應采取手術(shù)治療。年輕希望保留生育功能的I期患者可保留正常子宮和對側(cè)卵巢?；壑挥糜谟袣埩舨≡詈蛷桶l(fā)患者。