今日話題：論“犄角之勢”策略夾擊動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的破裂，猶如在顱內(nèi)爆發(fā)了一場戰(zhàn)爭……我們知道，急性期單純栓塞破裂動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢就是不用擔(dān)心支架相關(guān)的缺血（可以保全糧道）問題，栓塞后致密程度要求相對(duì)低些（基本控制局面），術(shù)后還能使用止血藥、降壓藥進(jìn)行增援補(bǔ)救（進(jìn)一步鞏固戰(zhàn)爭優(yōu)勢），如果有機(jī)會(huì)能做到術(shù)中一網(wǎng)打盡致密栓塞動(dòng)脈瘤（完全控制局面），術(shù)后主動(dòng)權(quán)完全掌握在指揮者（術(shù)者）手中，一方面，可以控制戰(zhàn)爭（手術(shù)花費(fèi)）的規(guī)模；另一方面，也可以掌控后續(xù)的發(fā)展態(tài)勢，必要時(shí)適時(shí)進(jìn)行更為安全的增兵（再治療）。我們?cè)诠ぷ髦?，有時(shí)也會(huì)遇到比較棘手的問題。譬如下面這個(gè)破裂的分葉狀的寬頸動(dòng)脈瘤（圖1）兩個(gè)不大不小不能忽視的子囊還擁有一個(gè)共同的大本營—絕對(duì)寬頸的瘤體，動(dòng)脈瘤也通過“犄角之勢”成為一個(gè)硬骨頭，想要拿下它絕非易事。單獨(dú)出兵（栓塞）容易孤兵深入，首尾難顧，甚至可能需要采用挽救性技術(shù)來搬救兵保護(hù)糧道（載瘤動(dòng)脈），萬一失利，勞師傷財(cái)；使用1-2個(gè)支架輔助手術(shù)呢，由于急性期抗血小板不足術(shù)中可能出現(xiàn)急性血栓堵塞糧道，萬一瘤體又不能致密栓塞一網(wǎng)打盡，術(shù)后抗血小板吧，怕出血；不抗血小板吧，又擔(dān)心血栓。一旦遭遇此種境遇，戰(zhàn)爭（手術(shù)）的走向和主動(dòng)權(quán)就無法掌握在指揮者（術(shù)者）手中，只能聽天由命了……解鈴尚需系鈴人，面對(duì)呈“犄角之勢”的硬骨頭（動(dòng)脈瘤），只能順勢而為……。如果我們也分兵彈簧圈形成“犄角之勢”（圖2），一起夾擊動(dòng)脈瘤，如果運(yùn)用得當(dāng)，就會(huì)收到事半功倍的效果。何為“犄角之勢”呢？如果在戰(zhàn)爭中遇到硬骨頭，通過分兵相互配合、形成夾擊敵人的態(tài)勢，就更容易取得戰(zhàn)爭的勝利。想當(dāng)年，漢軍和楚軍在亥下進(jìn)行的大決戰(zhàn)，就是劉邦和韓信各領(lǐng)一幫兵馬，分兵形成犄角之勢，共同夾擊項(xiàng)羽領(lǐng)導(dǎo)的楚軍，通過此戰(zhàn)，建立了漢王朝400年的基業(yè)。話歸正傳，下面我們看看如何分兵使用“犄角之勢”的策略夾擊栓塞“犄角之勢”的硬骨頭（分叉部絕對(duì)寬頸帶有倆角的動(dòng)脈瘤）：兩個(gè)微導(dǎo)管先后到位，兩個(gè)子囊內(nèi)的彈簧圈相互依偎，形成“犄角之勢”（圖3-4），共同擊殺兩者之間的大本營（共同的瘤體，圖5-6），最終致密栓塞動(dòng)脈瘤（圖7-8），消除了動(dòng)脈瘤再次興風(fēng)作浪（再出血）的風(fēng)險(xiǎn)，也最大限度的保全了各個(gè)分支血管（糧道）的安全，急性期也沒有使用支架，降低了費(fèi)用，還保障了安全。栓塞一個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，就是進(jìn)行一場戰(zhàn)爭。采用“犄角之勢”致密單純栓塞動(dòng)脈瘤后，指揮者（術(shù)者）沒有支架內(nèi)血栓的顧慮，也不擔(dān)心再出血的侵?jǐn)_，還有止血藥、降壓藥的保駕護(hù)航，可以安心班師回朝了～～～腦動(dòng)脈瘤的破裂是一個(gè)災(zāi)難性的事件（戰(zhàn)爭），需要第一時(shí)間派出精銳部隊(duì)，仔細(xì)謀劃分析戰(zhàn)爭（動(dòng)脈瘤）形勢，根據(jù)“天時(shí)、地利、人和”靈活機(jī)動(dòng)的采用相應(yīng)的策略，使用相對(duì)最簡單、最安全、規(guī)模最?。ɑㄙM(fèi)少）的方法消滅擊殺破裂動(dòng)脈瘤（圖7-9），為人民的健康保駕護(hù)航。趙開軍醫(yī)生：一、門診安排如下：專家門診（神經(jīng)外科，腦血管病，動(dòng)脈瘤專?。褐芏衔?；地點(diǎn)：門診樓二樓C區(qū)28診室，檢查需要預(yù)約二、特需門診（腦血管病/動(dòng)脈瘤專病，當(dāng)天檢查）：周三上午，021-38804518轉(zhuǎn)南院區(qū)特診部（腦血管病/動(dòng)脈瘤）預(yù)約；地點(diǎn)：門診樓三樓三、門診地址：上海市云臺(tái)路1800號(hào)上海市東方醫(yī)院（世博園院區(qū)）作者簡介：趙開軍，博士，博士后，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，現(xiàn)為同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主診醫(yī)師（原為長海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長、東方醫(yī)院南院神外執(zhí)行主任、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設(shè)中心負(fù)責(zé)人、上海市神經(jīng)介入醫(yī)師專委會(huì)委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專委會(huì)常委兼秘書、上海市浦東新區(qū)神經(jīng)外科專委會(huì)腦血管病介入治療學(xué)組組長、OCIN高級(jí)講師，OCINCASES執(zhí)行主編。擔(dān)任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家國外SCI雜志審稿人。主持/參加軍隊(duì)和地方各類課題10余項(xiàng)，主持在研臨床課題3項(xiàng)，以第一/共同第一作者發(fā)表SCI論文14篇，在投SCI4篇。專業(yè)特長：擅長各種復(fù)雜顱內(nèi)外動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈冗擴(kuò)、腦血管畸形、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、硬腦膜和硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓、煙霧病、急性腦血管卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、顱內(nèi)外血管慢性閉塞（開通術(shù)）、認(rèn)知障礙等腦血管病的治療。

保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療腦血管疾病經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！

顱內(nèi)也會(huì)長“炸彈”嗎？山東老年女性，2個(gè)月前遭遇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（一個(gè)血管上的不定時(shí)炸彈，不知道啥時(shí)候就爆炸了）破裂出血，病情危重。?動(dòng)脈瘤經(jīng)過多年修煉，形態(tài)奇葩，大動(dòng)脈瘤上長著小動(dòng)脈瘤，小動(dòng)脈瘤上長著微小動(dòng)脈瘤，還累及粗大的胚胎型大腦后動(dòng)脈，經(jīng)過一期單純栓塞，消除了出血風(fēng)險(xiǎn)，老人家順利出院康復(fù)。?近日，老人家恢復(fù)了差不多了，為了防治日后寬頸的腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，還需要稍微進(jìn)行一下修修補(bǔ)補(bǔ)，減少血流對(duì)薄弱的腦動(dòng)脈瘤的沖擊，那就需要再簡單加固一下。?這個(gè)加固的材料呢，放進(jìn)血管后，慢慢會(huì)被自己的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，變成自己身體的一部分，還能防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，是一個(gè)非常好的裝備。?裝備雖好，那還的找靠譜的醫(yī)生給安裝進(jìn)去吧。今日，我們順利為老人家在病變部位的血管植入了血流導(dǎo)向裝置，手術(shù)順利。然而，不是每一個(gè)破裂的腦動(dòng)脈瘤患者像老人家一樣這么幸運(yùn)，能夠有機(jī)會(huì)趕到醫(yī)院，得到及時(shí)的治療……?說到底，腦動(dòng)脈瘤最好不要長，可是咱們都是吃五谷雜糧的，長還是不長也不是自己說了算，為了能夠放心的蹦蹦跳跳和到處溜達(dá)，還是要“未雨綢繆，早做準(zhǔn)備”，空閑的時(shí)候有必要去做個(gè)頭顱MRA，排查一下吧……生活不易，祝君平平安安，幸福安康～～～

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的安全性及有效性已得到多項(xiàng)大樣本臨床研究的證實(shí)，但是對(duì)于一些復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如大型或巨大型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、串聯(lián)動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤等，傳統(tǒng)動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)填塞的效果并不令人滿意。不同于以往的動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)填塞，血流導(dǎo)向裝置（FD）是通過改變載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流方向以減少或減弱動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流沖擊，達(dá)到動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)血液滯留和血栓形成的目的，最終在FD表面和動(dòng)脈瘤瘤頸處形成新生內(nèi)皮細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的完全閉塞和治愈；與此同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)了載瘤動(dòng)脈的重建，并降低了動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再通的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)臨床實(shí)踐中應(yīng)用的FD主要包括PED（美國Medtronic公司）、Tubridge血管重建裝置［中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美國StrykerNeurovascular公司）3種。FD的臨床適應(yīng)證推薦意見1.對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈未破裂寬頸動(dòng)脈瘤（包括小型、中型、大型/巨大型動(dòng)脈瘤），F(xiàn)D治療具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于急性破裂寬頸復(fù)雜動(dòng)脈瘤及血泡樣動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D治療有較高的動(dòng)脈瘤閉塞率，但并發(fā)癥發(fā)生率也較高，臨床中對(duì)于患者基礎(chǔ)條件差而不能耐受開顱手術(shù)夾閉、因動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜而不能采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或手術(shù)夾閉的患者可慎重選擇（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.對(duì)于Willis環(huán)遠(yuǎn)端的寬頸動(dòng)脈瘤，特別是動(dòng)脈瘤累及穿支血管或遠(yuǎn)端血管時(shí)，傳統(tǒng)彈簧圈栓塞和手術(shù)夾閉的風(fēng)險(xiǎn)及難度大，F(xiàn)D治療的動(dòng)脈瘤閉塞率較高，但也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率；新型低金屬覆蓋率FD的出現(xiàn)或可解決此問題，但仍需更大宗病例的研究證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.復(fù)雜的后循環(huán)動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點(diǎn)所在，F(xiàn)D治療的后循環(huán)動(dòng)脈瘤閉塞率低于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，且缺血并發(fā)癥的發(fā)生率更高；若考慮行FD置入治療，應(yīng)早期干預(yù)，并加強(qiáng)術(shù)后抗血小板治療及圍手術(shù)期肝素化管理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；另外，與椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相比，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，特別是術(shù)前已有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，使用FD治療的治愈率相對(duì)較低，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床選擇應(yīng)更加慎重（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。圍手術(shù)期及術(shù)后管理推薦意見1.目前抗血小板聚集治療的主要方案仍為阿司匹林＋氯吡格雷，具體方案為：①術(shù)前阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。②術(shù)后阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3～6個(gè)月以上；如無缺血癥狀且復(fù)查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板藥物，并持續(xù)治療12個(gè)月以上（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.血小板功能檢測在FD治療中被證明是有效的，根據(jù)血小板功能檢測識(shí)別出血小板治療高反應(yīng)患者，及時(shí)調(diào)整抗血小板方案可以減少患者缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.光學(xué)透射比濁法、血栓彈力圖是國內(nèi)成熟、可靠的血小板功能檢測方法，對(duì)于識(shí)別高殘余血小板反應(yīng)活性患者準(zhǔn)確、有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.單一抗血小板藥物方案尚缺乏大宗病例的相關(guān)報(bào)道，未來親水聚合物涂層FD大規(guī)模應(yīng)用于臨床后，有可能替代目前的雙重抗血小板治療方案（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.對(duì)于替羅非班在FD治療中的效果，目前研究和證據(jù)不多，還不能形成使用規(guī)范，但對(duì)于以下2種情況，可以考慮應(yīng)用：復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管明顯迂曲，支架貼壁不良等情況下，可以短期應(yīng)用；動(dòng)脈瘤急診手術(shù)置入FD這類缺乏足夠抗血小板時(shí)間的情況下，圍手術(shù)期應(yīng)用可降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。但均需進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。FD血管內(nèi)治療的方式推薦意見1.對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的小型或中型動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，單純FD置入的方式可達(dá)到滿意的動(dòng)脈瘤閉塞治愈率（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于大型或巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤以及瘤頸處可見快速血流沖擊（射血征）的情況，采用FD結(jié)合彈簧圈的治療方式能增加動(dòng)脈瘤的閉塞率、治愈率，降低再次治療的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），而對(duì)于是否能夠降低動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍存爭議。FD治療相關(guān)并發(fā)癥及死亡推薦意見1.應(yīng)用FD治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全的，中國人群的并發(fā)癥發(fā)生率與國際報(bào)道相似，但仍應(yīng)警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.FD相關(guān)缺血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、支架貼壁不良、高血壓、既往腦梗死病史會(huì)增加術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)D順利置入、疏松彈簧圈填塞以及圍手術(shù)期充分的、無抵抗抗血小板治療對(duì)于減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.FD相關(guān)出血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，大型或巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是術(shù)后出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類動(dòng)脈瘤更應(yīng)積極預(yù)防（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.FD結(jié)合彈簧圈致密栓塞的治療方式會(huì)加重神經(jīng)壓迫癥狀或延緩癥狀的改善，對(duì)于需要采用FD結(jié)合彈簧圈治療的病例，應(yīng)首先選擇彈簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.大型動(dòng)脈瘤及基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是FD置入后死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類動(dòng)脈瘤更應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理及監(jiān)測（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.對(duì)于FD治療，圍手術(shù)期，特別是術(shù)后1周的密切監(jiān)測非常重要，監(jiān)測指標(biāo)包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)影像學(xué)以及血小板功能（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。影像學(xué)預(yù)后評(píng)價(jià)及隨訪推薦意見1.FD置入后動(dòng)脈瘤的閉塞絕大多數(shù)發(fā)生在治療后12個(gè)月以內(nèi)，最重要的有創(chuàng)性腦動(dòng)脈造影隨訪時(shí)間應(yīng)在治療后的第12個(gè)月（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.FD治療后造影已證實(shí)完全閉塞的動(dòng)脈瘤，再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；對(duì)于造影顯示動(dòng)脈瘤仍未完全閉塞的患者，應(yīng)將影像學(xué)隨訪檢查延長至治療后24個(gè)月（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.目前數(shù)字減影血管造影仍是FD治療動(dòng)脈瘤后復(fù)查的金標(biāo)準(zhǔn)，單純FD置入治療的動(dòng)脈瘤患者也可以考慮行CT血管成像、磁共振血管造影，而對(duì)于FD結(jié)合彈簧圈治療的動(dòng)脈瘤患者，仍需依靠DSA復(fù)查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時(shí)訊