前幾天門診，一49歲的男性患者從山東來(lái)診訴2019年5月，在擼鐵后，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頭MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。DSA檢查右側(cè)頸動(dòng)脈如下圖所示：可以看到，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞……根據(jù)DSA的影響學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生考慮為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，給與抗栓藥物治療。經(jīng)過(guò)2周治療后，患者肢體無(wú)力完全消失?；颊叱鲈汉螅t(yī)生囑咐其定期的復(fù)查……2019年的12月，也就是發(fā)病半年后，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，復(fù)查的頭MRI檢查如下圖所示：可以看到，這次的頭頸CTA檢查并未見(jiàn)明顯的異常，半年前DSA檢查上那近乎閉塞的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，此次CTA基本完全正常。下面是半年前后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的天壤之別……對(duì)于這個(gè)半年內(nèi)由內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈戲劇性的變化，患者的首診醫(yī)生說(shuō)不可能這樣，然而事實(shí)就擺在面前，首診醫(yī)生不能理解，建議患者到宣武醫(yī)院就診進(jìn)一步明確……吳川杰說(shuō)這名患者診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，這個(gè)沒(méi)有錯(cuò)誤。治療也沒(méi)有問(wèn)題。頸動(dòng)脈夾層的治療，應(yīng)該首選抗栓治療。抗血小板和抗凝治療均可，具體請(qǐng)參見(jiàn)：頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈夾層，抗凝還是抗血小板？（點(diǎn)擊即可查看）就如今天的病例，患者是典型的頸動(dòng)脈夾層，而頸動(dòng)脈夾層的預(yù)后如何呢？一項(xiàng)研究表明，51%的血管會(huì)在短期內(nèi)完全再通（PMID 20962286）。我原來(lái)分享過(guò)一例椎動(dòng)脈夾層的病例：

治療腦動(dòng)脈瘤，盡量不用支架支架輔助技術(shù)是介入治療寬頸動(dòng)脈瘤的重要手段之一，由于支架置入后會(huì)長(zhǎng)期刺激血管壁引起增殖反應(yīng)，使血管內(nèi)膜增厚致血管腔狹窄，因此，需要口服抗血小板聚集藥3-6月以上來(lái)抑制支架反應(yīng)。但是：1. 由于個(gè)體差異，即使規(guī)范口服抗血小板聚集藥，仍有少數(shù)會(huì)發(fā)生支架內(nèi)血栓，動(dòng)脈狹窄至顱腦慢性缺血；2. 雖然目前使用的抗血小板藥安全性很高，但長(zhǎng)期大量口服較易引起機(jī)體出血傾向，引起皮下出血、牙齦出血、鼻腔出血、胃腸道出血、泌尿出血、顱內(nèi)出血等；3. 長(zhǎng)期口服還可引起肝、腎損害、血液系統(tǒng)中毒、白細(xì)胞減少等副作用。因此，除特殊類型動(dòng)脈瘤（如寬頸動(dòng)脈瘤等）非用不可，一般盡量不用支架技術(shù)來(lái)輔助治療動(dòng)脈瘤。如果用了，就要①遵囑口服抗血小板聚集藥（阿司匹林、氯吡格雷等）抑制支架反應(yīng)，②定期驗(yàn)血監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)避免并發(fā)癥。

腦動(dòng)脈瘤患者出院醫(yī)囑（適用于我科出院患者）1.繼續(xù)治療基礎(chǔ)?。撼赡昴X動(dòng)脈瘤患者多與高血壓、高血脂、高血糖基礎(chǔ)病相關(guān)，出院后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)控制“三高”癥狀。高血壓：會(huì)增加血管壁壓力，會(huì)使病變血管繼續(xù)“鼓包”動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。高血糖：長(zhǎng)期高血糖對(duì)全身血管和神經(jīng)都有危害，尤其心腦血管損害。高血脂：會(huì)在血管內(nèi)發(fā)生脂質(zhì)沉積，使動(dòng)脈變細(xì)、堵塞。所以，出院后要每天監(jiān)測(cè)血壓、血糖、定期查血脂，控制血壓、血糖、血脂等在正常范圍。2.定期做腦血管影像檢查：因有少部分病人有殘余或復(fù)發(fā)，所以，出院后要定期復(fù)查。一般要求定期行腦血管影像檢查5-8年，如果在這期間沒(méi)有復(fù)發(fā)，今后復(fù)發(fā)可能性極小。我科推薦DSA復(fù)查時(shí)間表如下：第1次復(fù)查：術(shù)后1-3月內(nèi)，最好在出院前復(fù)查第一次；第2次復(fù)查：在第1次檢查后3-6月內(nèi)；第3次復(fù)查：在第2次檢查后6-12月內(nèi)；第4次復(fù)查：在第3次檢查后1年；以后：每間隔1-2年復(fù)查一次。3.有支架置入患者需口服抗血小板藥：部分寬頸動(dòng)脈瘤會(huì)在術(shù)中使用支架輔助治療，對(duì)于采用支架輔助治療的患者，為防止支架內(nèi)血栓形成，出院后需繼續(xù)服抗血小板藥物，具體方案如下：術(shù)后1周內(nèi)：每日口服阿司匹林和波立維（氯吡格雷），劑量遵當(dāng)時(shí)住院期間醫(yī)囑執(zhí)行；術(shù)后1月內(nèi)：每日口服阿司匹林100mg和波立維（氯吡格雷）75mg，特殊病人每日口服阿司匹林300mg和波立維（氯吡格雷）75mg；術(shù)后1月-3月：每日口服阿司匹林100mg，特殊病人每日口服阿司匹林100mg和波立維（氯吡格雷）75mg；術(shù)后3月-6月：每日口服阿司匹林100mg，特殊病人長(zhǎng)期口服阿司匹林直至醫(yī)師通知停服。服藥期間，有可能會(huì)出現(xiàn)出血，胃腸道不適以及白細(xì)胞減少等副反應(yīng)，需定期監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整用藥，或到門診復(fù)診調(diào)整用藥，或通過(guò)好大夫網(wǎng)站問(wèn)診調(diào)整方案。

腦動(dòng)脈瘤好比車胎鼓包，不處理會(huì)爆胎致命 車胎鼓包可以形象比喻人體動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展以及破裂風(fēng)險(xiǎn)，汽車輪胎有生產(chǎn)不合格、或總在爛泥石及有溝坎的路面行駛，或已經(jīng)自然老化就容易鼓包，鼓包的輪胎雖還可以正常行駛，但不及時(shí)處理隨時(shí)都有爆胎翻車風(fēng)險(xiǎn)。 人體腦動(dòng)脈也一樣，出生即有先天發(fā)育不良，或后天高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，以及顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染等都可以使腦血管壁“鼓包”，這個(gè)鼓包在醫(yī)學(xué)上稱之為動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤也有隨時(shí)“爆胎”風(fēng)險(xiǎn)，“爆胎”后會(huì)致命，所以要處理清除隱患。動(dòng)脈瘤治療方法：1.開(kāi)顱夾閉術(shù)：2.介入栓塞術(shù)： 兩種方法各有利弊，開(kāi)顱夾閉創(chuàng)傷大些、經(jīng)濟(jì)些，介入栓塞是微創(chuàng)術(shù)不用開(kāi)顱，但費(fèi)用高些。都是治病救命利器。

導(dǎo)讀最新文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄合并顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤的高?；颊?，同時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的擴(kuò)張成型以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞可能是更合理的選擇。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的治療難點(diǎn)在于：如首先處理頸動(dòng)脈狹窄，治療后腦血流量增加，提高動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)。而優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤，在麻醉過(guò)程中的腦灌注壓降低則可能出現(xiàn)腦缺血性卒中。有研究報(bào)道對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，同時(shí)行血管內(nèi)治療可能是一種更為合理的選擇。本例患者同時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成型以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，避免了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成型術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。病情簡(jiǎn)介患者，女，69歲主訴：突發(fā)記憶力減退20余日?，F(xiàn)病史：患者入院前20余日無(wú)明顯誘因突發(fā)記憶力減退，于北京市大興區(qū)醫(yī)院就診行MR及DSA檢查診斷亞急性腦梗死、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3-4段重度狹窄和左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤，經(jīng)藥物保守治療后記憶力減退癥狀稍恢復(fù)。今為求徹底診治而來(lái)我院。門診以“頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”為診斷收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，飲食可，睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史：高血壓病史20年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制在正常范圍。糖尿病史1年，飲食控制，血糖控制在正常范圍。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)精神病史,否認(rèn)肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史,否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，輸血史,否認(rèn)過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，右側(cè)義眼，記憶力減退。四肢活動(dòng)自如，肌力5級(jí)，病理征陰性。輔助檢查：MR平掃（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側(cè)枕葉、顳葉、頂葉及額葉多發(fā)亞急性腦梗塞灶；MRA（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4段局部顯示不清；DSA（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3-4段重度狹窄和左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6-7段動(dòng)脈瘤。其他臟器及血管功能評(píng)估：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿液分析及生化未見(jiàn)明顯異常；術(shù)前8項(xiàng)病毒篩查陰性；新冠病毒核酸檢測(cè)陰性；心電圖及胸片均正常。病例詳見(jiàn)鏈接術(shù)者思考：未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在人群中的發(fā)病率約為2%，每年約1-3%的動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤的治療，目前仍存在一定爭(zhēng)議，是否行手術(shù)干預(yù)需根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、位置、增大速度，以及患者年齡、基礎(chǔ)疾病、是否有SAH家族史、是否有既往SAH病史等因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。頸動(dòng)脈狹窄主要與男性、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等相關(guān)。而對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄，目前大多數(shù)研究認(rèn)為，無(wú)論是癥狀性狹窄或者無(wú)癥狀性狹窄，手術(shù)干預(yù)對(duì)于患者預(yù)后更有益處。研究發(fā)現(xiàn)在因頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者中，未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較普通人群更高。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤合并頸動(dòng)脈狹窄，其治療的難點(diǎn)在于：如果首先處理頸動(dòng)脈狹窄，治療后腦血流量增加，提高動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)。而優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤，在麻醉過(guò)程中的腦灌注壓降低則可能出現(xiàn)腦缺血性卒中。因此，兩種疾病的共同存在，會(huì)提高這類患者發(fā)病的死亡率以及致殘率，并且使得其治療成為難題。對(duì)于合并未破裂動(dòng)脈瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，其治療方案包括：1）只處理動(dòng)脈瘤 2）只處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 3）同時(shí)處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈瘤 4）分階段處理動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈狹窄，包括先處理動(dòng)脈瘤后處理頸動(dòng)脈狹窄、先處理頸動(dòng)脈狹窄后處理動(dòng)脈瘤。有研究報(bào)道對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，同時(shí)行血管內(nèi)治療可能是一種更為合理的選擇。BADRUDIN 等人報(bào)道了 10例患者同時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈成型以及動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，首先行頸內(nèi)動(dòng)脈成型術(shù)，然后再行動(dòng)脈瘤介入栓塞。血管成型及動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)成功率為100%，沒(méi)有出現(xiàn)卒中、TIA、繼發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂。本例患者也同時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成型以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，避免了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成型術(shù)后遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，其治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。介入手術(shù)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)相對(duì)安全，但是后期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期隨訪必不可少。由于目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例相對(duì)較少，對(duì)于嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的處理原則仍需要進(jìn)一步去探索。