病房里收了兩個(gè)病人，年齡、性別幾乎一樣，都是六十歲女性，癥狀也幾乎一樣，都是一只眼睛不能睜開三個(gè)星期，經(jīng)過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)病人的原因完全不同，具體是怎么回事呢？ 第一個(gè)病人，有長(zhǎng)期的糖尿病病史，沒(méi)有頭痛，眼睛都瞳孔大小正常。頭部檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，肌電圖檢查提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。原來(lái)，她的眼睛不能睜開是因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖損傷了動(dòng)眼神經(jīng)的微小血管，導(dǎo)致神經(jīng)損害產(chǎn)生癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療上一般采用甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，控制血糖就可以了，很大一部分病人經(jīng)過(guò)治療會(huì)有一部分恢復(fù)。 第二個(gè)病人一只眼睛不能睜開，同時(shí)合并輕度頭痛，體格檢查還發(fā)現(xiàn)病變的這只眼睛瞳孔也偏大。醫(yī)生針對(duì)這一特點(diǎn)仔細(xì)檢查了腦血管，果然發(fā)現(xiàn)這一側(cè)后交通動(dòng)脈存在一個(gè)腦動(dòng)脈瘤！后交通動(dòng)脈的腦動(dòng)脈瘤臨近動(dòng)眼神經(jīng)，動(dòng)脈瘤逐漸增大會(huì)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致眼睛無(wú)法睜開。而動(dòng)眼神經(jīng)里面專門負(fù)責(zé)瞳孔縮小的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)的表面，最容易受到壓迫，因此，動(dòng)脈瘤壓迫導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹往往會(huì)有瞳孔的擴(kuò)大。這個(gè)病人接下來(lái)需要接受的治療就是把腦動(dòng)脈瘤治好，防止動(dòng)脈瘤破裂威脅生命。 綜上所述，盡管表現(xiàn)一樣，背后的疾病千差萬(wàn)別，一定要遵循專業(yè)醫(yī)生的建議完善檢查層層深入去探尋原因。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最危險(xiǎn)的腦血管病，一旦破裂出血致殘率和死亡率都比較高。根據(jù)國(guó)內(nèi)外大宗病例分析，首次破裂的患者中有10%-15%來(lái)不及送往醫(yī)院就已經(jīng)死亡；即便是及時(shí)送往醫(yī)院，也有35%的患者死亡。而且首次出血患者很容易在短時(shí)間內(nèi)再次出血，比如血壓沒(méi)有控制好、情緒煩躁、用力大便、頻繁咳嗽等。一旦再次出血，其死亡率就上升到60%以上，幸存者的致殘率也顯著增加。研究顯示小動(dòng)脈瘤（直徑小于6mm）的6年破裂率為4%-5%左右，而大動(dòng)脈瘤（直徑13-24mm）的6年破裂率增加到13%，巨大動(dòng)脈瘤（直徑大于25mm）的6年破裂率更是高達(dá)27%。大動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤不僅破裂率高，治療后（無(wú)論開顱夾閉還是介入栓塞）復(fù)發(fā)率也是高達(dá)35%-59%。資料同時(shí)顯示，大動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的并發(fā)癥、后遺癥以及全因死亡率也明顯增高。正是由于以上原因，巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危害非常之大，其治療成為醫(yī)學(xué)界的一大難題。好在近年來(lái)血流導(dǎo)向裝置的不斷成熟與進(jìn)步，不僅提高了治愈率，增加了安全性，也使得術(shù)后復(fù)發(fā)率降到到10%之內(nèi)。

巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不僅破裂致死率高，而且手術(shù)難度系數(shù)大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，一直都是腦動(dòng)脈瘤治療的難點(diǎn)，無(wú)論開顱夾閉還是介入栓塞治療！近年來(lái)隨著血流導(dǎo)向裝置的不斷成熟進(jìn)步，已經(jīng)成為治療巨大動(dòng)脈瘤的利器。 所謂血流導(dǎo)向裝置指的是一種特殊類型的支架，具有低網(wǎng)孔率和高金屬覆蓋率的特點(diǎn)，能夠改變載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成及瘤頸開口出內(nèi)皮化，從而達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。下圖中共有5個(gè)支架，左側(cè)3個(gè)是普通顱內(nèi)支架，金屬絲較為稀疏，金屬絲之間的網(wǎng)孔比較大。右側(cè)兩個(gè)支架是血流導(dǎo)向裝置，它們的金屬絲非常之密集、覆蓋率高達(dá)30%到40%，支架網(wǎng)孔非常的小。正是因?yàn)檫@兩個(gè)特點(diǎn)，很多醫(yī)生喜歡把血流導(dǎo)向裝置稱為密網(wǎng)支架。 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原理用術(shù)語(yǔ)描述起來(lái)比較復(fù)雜，但是用生活中常識(shí)來(lái)理解一點(diǎn)也不困難。就好比我們平常洗澡時(shí)，沒(méi)有噴頭直接沖洗淋浴，水的沖擊力很大；加上蓮蓬頭，水的沖擊力就小了許多。用這種密網(wǎng)支架覆蓋住顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以后，不僅可以把血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊力降低很多倍，而且可以在相當(dāng)大的程度上隔絕血液流動(dòng)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成。同時(shí)支架的金屬絲密集益于內(nèi)皮細(xì)胞的再生攀爬覆蓋，促進(jìn)瘤頸口的解剖愈合。在這兩種主要機(jī)制的相互作用下，最終達(dá)到動(dòng)脈瘤的徹底治愈。 與傳統(tǒng)的介入栓塞治療相比，血流導(dǎo)向裝置治療巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢(shì)。而且使用血流導(dǎo)向裝置往往都不需要致密填塞，因此還具有局部占位效應(yīng)低，術(shù)后對(duì)周圍組織及神經(jīng)壓迫輕的優(yōu)點(diǎn)。 百聞不如一見(jiàn)，上病例看圖片，眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤單純支架治療的，沒(méi)有放彈簧圈。

未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)生率及發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中85%左右由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。普通的CT及MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)中小型動(dòng)脈瘤，以往常需數(shù)字減影血管造影（DSA）來(lái)確診。隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，CT血管造影（CTA）及磁共振血管造影(MRA)檢查的普及，尤其在缺血性及出血性腦血管疾病中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤得到提前診斷。李明華教授對(duì)上海某社區(qū)35歲到75歲人群行頭顱MRA檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤發(fā)病率為7%，女性較男性高發(fā)。遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)中報(bào)道的3%左右的發(fā)病率。對(duì)于有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史、多囊腎、垂體腺瘤、動(dòng)脈粥樣硬化人群，動(dòng)脈瘤發(fā)病率高于健康人群。而抽煙、高血壓則是動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈瘤確切的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前廣泛接受的理論是由血流動(dòng)力學(xué)誘發(fā)，炎癥反應(yīng)參與的血管壁重塑過(guò)程?？寡姿幬锶绨⑺酒チ謱?duì)未破裂動(dòng)脈瘤反而有保護(hù)作用。破裂動(dòng)脈瘤的治療選擇 動(dòng)脈瘤一旦破裂危害巨大，往往突然發(fā)病，破裂之前通常沒(méi)有癥狀。經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為平生從未有過(guò)的劇烈頭痛。部分患者由于出血量多、顱腦損傷重，導(dǎo)致昏迷甚至死亡。首次破裂出血后，隨時(shí)存在再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。除了安靜臥床避免用力外，最重要的是早診斷早治療。破裂動(dòng)脈瘤只有手術(shù)治療，手術(shù)方式有2種：動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)和動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。介入栓塞術(shù)通過(guò)血管內(nèi)操作填塞動(dòng)脈瘤，具有不用開顱的微創(chuàng)特點(diǎn)，是動(dòng)脈瘤主要的治療方式。但對(duì)于有神經(jīng)壓迫癥狀的大動(dòng)脈瘤、有重要血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤、特殊類型如血泡樣動(dòng)脈瘤存在一定的困難。動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)主要缺點(diǎn)是需要開顱，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)要求也高。但它也有優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低、手術(shù)費(fèi)用低，適合介入栓塞困難、需要顱內(nèi)血腫清除以及顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤患者。 未破裂動(dòng)脈瘤的治療選擇 破裂動(dòng)脈瘤只占未破裂動(dòng)脈瘤中的一小部分，猶如冰山一角。如果每個(gè)動(dòng)脈瘤都治療，除了不菲的花費(fèi)，手術(shù)也會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大量偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤該如何處理？日本的一項(xiàng)未破裂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)研究顯示年破裂率在0.95%。北美的未破裂動(dòng)脈瘤研究顯示5年累計(jì)破裂率3%。針對(duì)具體的患者，需要分析具體病情及動(dòng)脈瘤本身的特點(diǎn)。從大小上分，未破裂動(dòng)脈瘤中90%為直徑小于5mm的小動(dòng)脈瘤。從部位上分，50%以上位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段（眼動(dòng)脈段和床突段）。這些床突段小動(dòng)脈瘤是未破裂動(dòng)脈瘤里的主力軍，但卻只占破裂動(dòng)脈瘤里很少的部分（百分之幾）。巨大的比例差異說(shuō)明它破裂風(fēng)險(xiǎn)極低。目前認(rèn)為對(duì)于床突旁小動(dòng)脈瘤進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪更加合適。對(duì)于分叉部位的動(dòng)脈瘤（大腦中、前交通、后交通）、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、不規(guī)則形狀的動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤、有出血病史的多發(fā)動(dòng)脈瘤，結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、預(yù)期壽命以及醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，綜合評(píng)估后可以考慮手術(shù)治療。 圖片 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的腦血管病團(tuán)隊(duì)，例，具有豐富的腦血管病診治經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)組醫(yī)生同時(shí)掌握動(dòng)脈瘤介入栓塞和動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù)技術(shù)，可以為動(dòng)脈瘤患者提供最佳的治療方案。https://mp.weixin.qq.com/s/5v8Mam7ucQ96TDGMkuH7Gg

一、什么是動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤也稱為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是動(dòng)脈壁的局部病變?cè)斐蓜?dòng)脈壁軟弱，在正常的壓力下，局部血管壁向外擴(kuò)大，形成了類似腫瘤外形的一種病變。二、發(fā)生的病因腦動(dòng)脈瘤形成的病因有先天性動(dòng)脈肌層發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、感染和外傷等原因。　　三、分類1、按病因分類　?。?）先天性動(dòng)脈瘤：因動(dòng)脈壁中層的先天性缺陷而形成，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的80%左右。（2)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤：由動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈壁破壞而形成。（3）感染性動(dòng)脈瘤：該類動(dòng)脈瘤的瘤體小，多見(jiàn)于腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢，常為多發(fā)性。（4）損傷性動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的0.5%。　2、按形態(tài)分類（1）粟粒狀動(dòng)脈瘤：大小如粟米，直徑小于5mm，多見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及血管受感染的病人，呈多發(fā)性。（2）菱形動(dòng)脈瘤:多由先天性和動(dòng)脈粥樣硬化引起。（3）囊狀動(dòng)脈瘤：多數(shù)如黃豆大小，偶見(jiàn)大如核桃，常發(fā)生于顱內(nèi)較大的動(dòng)脈分叉處?！?、按大小分類（1）微型動(dòng)脈瘤：直徑<2mm。（2）小型動(dòng)脈瘤：直徑2~6mm。（3）中型動(dòng)脈瘤：直徑6~15mm。（4）大型動(dòng)脈瘤：直徑15~25mm。（5）巨大型動(dòng)脈瘤：直徑25mm以上。4、按部位分類：1、大腦主動(dòng)脈瘤：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤?！　?、大動(dòng)脈的主要分支：眼動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜動(dòng)脈瘤、顳動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈瘤、小腦后下動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈瘤、小腦上動(dòng)脈瘤。　　四、臨床表現(xiàn)　1、腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于30~60歲的中年人?！?、腦動(dòng)脈瘤從發(fā)生、發(fā)展到破裂出血有一長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程?！?、早期可無(wú)任何癥狀。　4、發(fā)作性癥狀：隨著動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大，當(dāng)患者出現(xiàn)精神緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大小便用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活時(shí)，動(dòng)脈瘤可發(fā)生一過(guò)性擴(kuò)張，引發(fā)短暫的頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙，甚至意識(shí)障礙?！?、破裂出血：如果瘤體擴(kuò)張至破裂可危及生命，破裂的血管在腦組織內(nèi)形成顱內(nèi)血腫，稱為腦出血；如破裂的動(dòng)脈瘤位于大腦表面，出血?jiǎng)t附在大腦表面，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血的典型表現(xiàn)是突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，一側(cè)肢體癱瘓，雙眼向健側(cè)凝視，嚴(yán)重是昏迷，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰。蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直，無(wú)肢體癱瘓，可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，癥狀在數(shù)分鐘達(dá)高峰?！　　　　　　∥?、輔助檢查　　1、頭顱CT：能發(fā)現(xiàn)大的動(dòng)脈瘤，小的動(dòng)脈瘤不能發(fā)現(xiàn)。如果動(dòng)脈瘤破裂出血，可確定出血范圍、血腫大小和部位，在判斷早期出血方面優(yōu)于頭顱MRI，準(zhǔn)確率幾乎100%。　　2、頭顱MRI：在診斷動(dòng)脈瘤方面優(yōu)于CT。3、頭顱CTA：通過(guò)在血管內(nèi)注入碘造影劑，使腦血管顯影，準(zhǔn)確率在80%左右，低于DSA。4、頭顱MRA：不需要注射造影劑，屬于無(wú)創(chuàng)、便捷的檢查，但診斷準(zhǔn)確率低于CTA和DSA?！　?、腦血管數(shù)字減影（DSA)：需要從上肢或下肢動(dòng)脈插入導(dǎo)管，注入碘造影劑才能進(jìn)行。雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格昂貴，但診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率幾乎100%，是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。6、腰穿查腦脊液：如果劇烈頭痛是動(dòng)脈瘤引起的，腰穿腦脊液呈血性，鏡檢可見(jiàn)腦脊液中含大量紅細(xì)胞。反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止。但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)　　　1、凡是頭顱動(dòng)脈CTA、MRA、腦血管造影任一項(xiàng)檢查明確存在腦動(dòng)脈瘤，均可診斷。2、上述患者若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，且行頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血，可診斷為腦動(dòng)脈瘤破裂；若無(wú)明顯癥狀，且頭顱CT及MRI未見(jiàn)顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可診斷為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。七、治療原則　　　1、對(duì)于已經(jīng)破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，治療目的是防止再出血和對(duì)癥處理，情況允許手術(shù)的患者，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫和夾閉動(dòng)脈瘤或進(jìn)行介入治療?！　　?、對(duì)于未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，要示破裂風(fēng)險(xiǎn)的大小而定，風(fēng)險(xiǎn)小的可動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈瘤的變化，風(fēng)險(xiǎn)大的應(yīng)當(dāng)積極行手術(shù)治療，防止破裂出血造成更大的傷害。

來(lái)源： 中華神經(jīng)外科雜志, 2020,36(05): 433-445.一、背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在普通人群中的發(fā)病率約為3%～5%，患者每年發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的概率約為0.95% [1] 。然而，動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，其致死率可達(dá)40% [2] 。因此，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的及時(shí)干預(yù)非常重要。當(dāng)前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療方式的安全性及有效性已被國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究(international study of unrup-tured intracranial aneurysms，ISUIA) [3] 及國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT) [4] 等多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)研究所證實(shí)。然而，顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤(如巨大型動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、梭形和夾層動(dòng)脈瘤等)，因存在治療過(guò)程復(fù)雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，其血管內(nèi)治療仍是巨大挑戰(zhàn) [5] 。近年來(lái)，血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇。FD是在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)研究基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種血流重塑裝置，其出現(xiàn)改變了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的理念，將以往的囊內(nèi)栓塞轉(zhuǎn)向載瘤動(dòng)脈的重建。由于其較普通顱內(nèi)支架擁有更細(xì)密的網(wǎng)格以及更強(qiáng)的血流導(dǎo)向能力，所以更有利于動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的移行生長(zhǎng)及瘤頸覆蓋閉合 [6] 。通過(guò)FD的高金屬覆蓋率和高網(wǎng)孔率設(shè)計(jì)，對(duì)局部血流進(jìn)行重塑，將載瘤動(dòng)脈向動(dòng)脈瘤內(nèi)的沖擊血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)，從而減少局部血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，使動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)情況得以改善，最終在動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的閉塞 [7] 。然而，由于FD近年來(lái)才大規(guī)模應(yīng)用于臨床，其治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證、圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作技術(shù)以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理等問(wèn)題在臨床上尚存較大爭(zhēng)議。臨床醫(yī)生在該裝置的使用上多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)業(yè)界尚無(wú)關(guān)于FD治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的指南或共識(shí)，目前亟需制定行業(yè)性共識(shí)來(lái)規(guī)范和指導(dǎo)FD在我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用。因此，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)出血性腦血管病神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)(學(xué)組)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)以及Pipeline治療動(dòng)脈瘤中國(guó)上市后多中心回顧性研究(post market multi-center retrospective research on embolization of intra-cranial aneurysms with Pipeline embolization device in China，PLUS)課題組組織全國(guó)知名專家共同撰寫了本共識(shí)，旨在為FD的臨床應(yīng)用提供參考，規(guī)范該裝置的適應(yīng)證及使用流程，提高治療效果。二、分類當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外常用的血流導(dǎo)向裝置主要有以下幾種：Pipeline血流導(dǎo)向栓塞裝置(Pipeline embolization device，PED)(美國(guó)Medtronic公司)、Tubridge血管重建裝置[中國(guó)微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)公司]、SFD(法國(guó)Balt Extrusion公司)、FRED(美國(guó)Microvention公司)和最新報(bào)道的p64(德國(guó)Phenox GmbH公司)、BRAVO(美國(guó)Johnson & Johnson公司)、Surpass(美國(guó)Stryker Neurovascular公司)等。當(dāng)前國(guó)內(nèi)上市可使用的血流導(dǎo)向裝置有二代Pipeline flex血流導(dǎo)向栓塞裝置和Tubridge血管重建裝置，本共識(shí)也主要針對(duì)這兩種裝置的使用進(jìn)行規(guī)范描述。PED由48根合金絲編織而成，其中36根鈷鉻鎳合金絲提供器械貼壁的徑向支撐力，12根鉑鎢合金絲使器械在X射線下通體顯影，PED的金屬覆蓋率為30%～35%，網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm 2 。PED由輸送導(dǎo)絲及植入物部分構(gòu)成。新的二代Pipeline flex在一代PED的基礎(chǔ)上對(duì)輸送系統(tǒng)進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，使植入物頭端釋放更加方便，且實(shí)現(xiàn)95%可回收，而植入物的材料形狀和設(shè)計(jì)均未改變。目前，PED在全球應(yīng)用已經(jīng)超過(guò)10萬(wàn)例，相關(guān)研究的中英文文獻(xiàn)有600余篇，其動(dòng)脈瘤總體的1年完全閉塞率可以達(dá)到85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1% [8] 。所以，本共識(shí)中引證的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及專家經(jīng)驗(yàn)也以PED為多。國(guó)際上關(guān)于PED的多中心大樣本研究主要有PITA研究(Pipeline for the intra-cranial treatment of aneurysms)、IntrePED研究(inter-national retrospective study of the Pipeline embolization device)、PUFs研究(the Pipeline for uncoilable or failed aneurysms study)、ASPIRe研究(the aneurysm study of Pipeline in an observational registry)及PREMIER研究(prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the Pipeline device)。PITA研究為最早進(jìn)行的多中心、前瞻性臨床研究，共納入31例PED治療的未破裂寬頸動(dòng)脈瘤患者，6個(gè)月的完全閉塞率為93% [9] 。IntrePED研究共納入793例患者的906個(gè)動(dòng)脈瘤，其總體的并發(fā)癥發(fā)生率和致死率為8.4%，其中以后循環(huán)組最高，達(dá)到16.4%；頸內(nèi)動(dòng)脈組最低，為4.8% [10] 。PUFs研究共納入107例動(dòng)脈瘤患者，5年隨訪結(jié)果的完全閉塞率：6個(gè)月為73.6%，1年為86.8%，3年為93.4%及5年為95.2% [11] 。ASPIRe研究為前瞻性隨訪研究，103例患者在治療后8個(gè)月隨訪時(shí)的完全閉塞率為75% [12] 。為了驗(yàn)證PED在顱內(nèi)中、小型動(dòng)脈瘤中的治療效果，PREMIER研究(前瞻性、多中心、單臂)納入141例小型和中型動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的大小為(5.00±1.92)mm，其中84.4%的動(dòng)脈瘤直徑<7 mm。138例患者進(jìn)行了1年的顱內(nèi)動(dòng)脈造影隨訪，其中113例(81.9%)動(dòng)脈瘤完全閉塞，殘死率僅為2.1%，顯示了PED在中、小型動(dòng)脈瘤中的良好療效 [13] 。Tubridge是我國(guó)自主研發(fā)的一種血管重建裝置，由48根或64根鎳鈦合金絲編織制成，其中有2根螺旋式顯影絲增加其可視性。在Tubridge裝置的輸送過(guò)程中，可以通過(guò)導(dǎo)絲與微導(dǎo)管的配合，使動(dòng)脈瘤頸處的金屬覆蓋率提高至30%以上，而在其他位置的金屬覆蓋率為12%～20% [14] 。作為新上市的中國(guó)自主研發(fā)的血管重建裝置，有關(guān)Tubridge的中外文獻(xiàn)報(bào)道約40余篇。其中PARAT研究(parent artery reconstruction for large or giant cerebral aneury-sms using the Tubridge flow diverter)為多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入82例采用Tubridge治療的動(dòng)脈瘤患者，6個(gè)月的動(dòng)脈瘤完全閉塞率為75.34%，出血性卒中和缺血性卒中的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.1%、9.76% [15] 。另一項(xiàng)單中心的研究納入了74例采用Tubridge治療的患者，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間>18個(gè)月，動(dòng)脈瘤的總體閉塞率為73.6%，僅1例患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥 [16] 。三、FD的手術(shù)適應(yīng)證(一)大型及巨大型動(dòng)脈瘤(二)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)用FD治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的研究也有文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)癥的發(fā)生率約為12%，高于FD治療未破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率，且大都發(fā)生在圍手術(shù)期和術(shù)后早期 [19] 。Mokin等 [20] 報(bào)道PED治療的43個(gè)血泡樣動(dòng)脈瘤，1例術(shù)中發(fā)生再次破裂出血；在4個(gè)月的造影隨訪時(shí)，32例動(dòng)脈瘤中的28例(87.5%)顯示完全閉塞，3例(9.4%)顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)血流減慢。Lin等 [21] 報(bào)道PED治療的26例復(fù)雜破裂動(dòng)脈瘤中，包括8例夾層動(dòng)脈瘤、8例血泡樣動(dòng)脈瘤、6例梭形動(dòng)脈瘤及4例囊狀動(dòng)脈瘤，平均隨訪時(shí)間為5.9個(gè)月，其中18例(78.3%)動(dòng)脈瘤完全閉塞，3例(13%)動(dòng)脈瘤瘤頸殘余，2例(8.7%)動(dòng)脈瘤瘤體殘余。Chalouhi等 [22] 報(bào)道PED治療20例破裂動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，僅1例(5%)發(fā)生并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡，遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤的完全閉塞率為80%。此組患者使用PED結(jié)合彈簧圈的比例為20%，其余病例均為單純PED治療。Brinjikji等 [23] 研究了一組31例復(fù)雜的大型及巨大型破裂動(dòng)脈瘤患者，所有患者均行急診動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞，其中27例在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)后行二期PED治療，在隨后的隨訪過(guò)程中18例患者的動(dòng)脈瘤完全閉塞或近全閉塞，無(wú)一例患者發(fā)生栓塞后再出血。該研究總結(jié)認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜的大型及巨大型破裂動(dòng)脈瘤，先一期行彈簧圈栓塞再二期行PED治療安全、有效。(三)小型及中型動(dòng)脈瘤(四)后循環(huán)動(dòng)脈瘤后循環(huán)動(dòng)脈瘤由于累及穿支較多、性質(zhì)多變(夾層、梭形、延長(zhǎng)擴(kuò)張等)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因，導(dǎo)致傳統(tǒng)治療方式的并發(fā)癥發(fā)生率高且治愈率低。對(duì)僅僅累及椎動(dòng)脈的小型動(dòng)脈瘤，PED顯示了良好的治療效果，且永久性并發(fā)癥發(fā)生率很低。Fang等 [26] 使用Tubridge治療6例椎動(dòng)脈巨大型梭形動(dòng)脈瘤，平均造影隨訪時(shí)間為26個(gè)月，其中5例動(dòng)脈瘤完全閉塞，1例動(dòng)脈瘤近全閉塞，1例發(fā)生支架內(nèi)狹窄。最大的一項(xiàng)PED治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤的研究來(lái)自于美國(guó)Griessenauer等 [27] 的研究，共納入8個(gè)中心的129例患者的131個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中包括29例夾層動(dòng)脈瘤、53例梭形動(dòng)脈瘤及49例囊狀動(dòng)脈瘤，平均隨訪時(shí)間為11個(gè)月，完全閉塞率和近全閉塞率達(dá)到78.1%；該研究發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的完全閉塞率最高且并發(fā)癥率最低，而梭形動(dòng)脈瘤的完全閉塞率最低且并發(fā)癥率最高。動(dòng)脈瘤的形態(tài)和大小是影響治療效果的關(guān)鍵因素，Siddiqui等 [28] 使用FD治療的7例后循環(huán)動(dòng)脈瘤中，4例死亡，1例mRS為5分。該研究將這組患者治療效果差的原因歸結(jié)為：均為大型或巨大型動(dòng)脈瘤，且這些動(dòng)脈瘤多為累及基底動(dòng)脈的延長(zhǎng)擴(kuò)張型動(dòng)脈瘤。IntrePED亞組分析中的后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療組，1年隨訪的總體殘死率為14.9%，結(jié)果也提示與致死、致殘性并發(fā)癥密切相關(guān)的是動(dòng)脈瘤的大小和梭形動(dòng)脈瘤，而梭形動(dòng)脈瘤也多是累及基底動(dòng)脈的延長(zhǎng)擴(kuò)張型動(dòng)脈瘤 [10] 。對(duì)于基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的FD治療，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。Dmytriw等 [29] 研究了2009—2016年使用FD治療的14例基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，其中9例采用彈簧圈結(jié)合FD治療，平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月，完全及近全閉塞率為68.8%，未閉塞的病例均是單純應(yīng)用FD治療的動(dòng)脈瘤。Burkhardt等 [30] 使用PED治療1例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，取得了良好的治療效果，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞。但Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)D用于后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療的并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，明顯高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤的7.6% [31] 。因此，對(duì)于累及基底動(dòng)脈、大型的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，選擇FD治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。(五)FD在Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用美國(guó)FDA基于PUFs、PREMIER等研究的結(jié)果，確定了PED在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中的使用，但與傳統(tǒng)支架所不同的是PED具有更高的金屬覆蓋率。因此，在Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的治療中依然存在技術(shù)挑戰(zhàn)，而且內(nèi)膜增生或炎癥反應(yīng)是否會(huì)增加血管的閉塞或狹窄的發(fā)生率等問(wèn)題，目前尚無(wú)定論。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在探索FD在Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明FD置入與傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的治療方式相比，其完全閉塞率相似，但并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高 [32] 。一項(xiàng)FD治療244例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的Meta分析顯示，動(dòng)脈瘤完全及近全閉塞率為78.7%，但治療相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)20.7%，病死率為2.0%；覆蓋分支血管的閉塞率接近10%，并有26%的患者出現(xiàn)血流緩慢，其中癥狀性患者占5.0% [33] 。Yavuz等 [34] 報(bào)道的一組25例大腦中動(dòng)脈的寬頸動(dòng)脈瘤患者中，大腦中動(dòng)脈的分支血管或遠(yuǎn)端血管均由動(dòng)脈瘤上發(fā)出，因此認(rèn)為常規(guī)介入栓塞和手術(shù)夾閉的風(fēng)險(xiǎn)及難度大，而選用PED置入的治療方式。術(shù)后最長(zhǎng)造影隨訪時(shí)間為18個(gè)月，21例(84%)動(dòng)脈瘤完全閉塞；分支和遠(yuǎn)端血管有12例(57%)通暢，6例(28%)血流速度減慢，3例(14%)出現(xiàn)無(wú)癥狀性閉塞。Lin等 [35] 報(bào)道的一組美國(guó)多中心收治的28例前循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤)，其中11例為栓塞或夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤。28例動(dòng)脈瘤患者中，27例(96.4%)PED成功置入；平均造影隨訪時(shí)間為7.7個(gè)月，動(dòng)脈瘤完全閉塞21例(77.8%)，穿支動(dòng)脈閉塞3例(10.7%)，支架內(nèi)血栓形成2例(7.1%)，但癥狀輕微無(wú)需進(jìn)一步治療。Martínez-Galdámez等 [36] 采用PED治療25例Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者，包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。在治療后6個(gè)月造影隨訪時(shí)，其中14例(64%)動(dòng)脈瘤完全閉塞，8例(36%)瘤內(nèi)血流明顯減慢。14例遠(yuǎn)端血管直接由動(dòng)脈瘤上發(fā)出的患者中，11例(79%)遠(yuǎn)端血管通暢，2例(14%)遠(yuǎn)端血管血流速度減慢，1例(7%)遠(yuǎn)端血管閉塞；有6例(27%)出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓，但僅1例為癥狀性患者。(六)年齡因素美國(guó)FDA批準(zhǔn)的PED適應(yīng)證中，規(guī)定年齡為≥22歲的成年患者，但在臨床實(shí)踐中PED在兒童患者中的應(yīng)用也有相應(yīng)的報(bào)道。兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn)，僅占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%，且多見(jiàn)為梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、巨大型動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤等 [37] ；其中部分病例為FD治療的確切適應(yīng)證，但由于年齡因素的限制，相關(guān)的研究仍以個(gè)案報(bào)道為主，其中年齡最小的患兒僅有2歲 [38] 。Navarro等 [39] 使用PED治療3例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患兒，最小年齡為4歲，取得了良好的治療效果。Barburoglu和Arat [40] 報(bào)道PED在7例兒童患者中的應(yīng)用，病變包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，復(fù)查除1例無(wú)癥狀性血管閉塞外，其余病變均治愈，其中年齡最小的患兒為3歲。兒童使用FD主要有兩個(gè)特殊關(guān)注點(diǎn)，第一點(diǎn)是考慮血管直徑會(huì)隨著年齡而增加。He等 [41] 研究了54例兒童血管的發(fā)育特點(diǎn)，結(jié)果提示5歲以下患兒的血管直徑快速增長(zhǎng)，5歲時(shí)的血管直徑達(dá)到成年時(shí)的94%，并呈緩慢生長(zhǎng)。第二點(diǎn)是關(guān)于兒童的抗血小板聚集藥物治療方案，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可能需要按照公斤體重調(diào)整并行相關(guān)血小板功能檢測(cè)。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈大型及巨大型動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D相對(duì)于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，其安全性和有效性已經(jīng)得到各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。(2)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸、多發(fā)的、小型及中型動(dòng)脈瘤(<10 mm)，F(xiàn)D有良好的治療效果；特別是對(duì)于介入栓塞和手術(shù)夾閉后復(fù)發(fā)的，或者位置鄰近的多發(fā)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D治療可作為優(yōu)選方案。(3)復(fù)雜的后循環(huán)動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點(diǎn)，F(xiàn)D的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)新的選項(xiàng)，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)具體情況選用FD治療。但是，對(duì)于大型和巨大型后循環(huán)動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、病變累及基底動(dòng)脈或基底動(dòng)脈本身的延長(zhǎng)擴(kuò)張，其安全性及有效性還需進(jìn)一步探索，治療選擇應(yīng)更加慎重。(4)對(duì)于Willis環(huán)遠(yuǎn)端的寬頸動(dòng)脈瘤，特別是動(dòng)脈瘤累及分支或遠(yuǎn)端動(dòng)脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭(zhēng)議且需進(jìn)一步驗(yàn)證的治療方式，但應(yīng)警惕其潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(5)破裂動(dòng)脈瘤和血泡樣動(dòng)脈瘤有文獻(xiàn)報(bào)道的成功經(jīng)驗(yàn)，可以慎重選用FD治療。如果動(dòng)脈瘤形態(tài)和條件允許，急性期先行彈簧圈填塞，二期行FD置入也是較好的治療方案。(6)對(duì)于兒童患者的FD治療，建議慎重選擇，最低年齡應(yīng)≥5歲，其安全性和有效性有待于進(jìn)一步的更大宗病例研究。四、圍手術(shù)期管理充分的抗血小板聚集藥物治療是降低FD治療后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的有力措施。目前，F(xiàn)D治療后的抗血小板聚集藥物治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各臨床中心報(bào)道的用藥方案也各有差別。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的抗血小板聚集藥物治療方案為術(shù)前口服阿司匹林(300～325 mg)持續(xù)治療2～14 d，聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～10 d；術(shù)后繼續(xù)行雙重抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)，阿司匹林持續(xù)治療6個(gè)月至終身，氯吡格雷持續(xù)治療3～12個(gè)月不等 [42,43] 。國(guó)內(nèi)各中心FD治療圍手術(shù)期的抗血小板聚集治療方案為：術(shù)前口服阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～5 d；術(shù)后口服阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～6個(gè)月，然后改為單一抗血小板聚集藥物治療1年至終身?；蛘咝g(shù)后口服阿司匹林(300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療6周；術(shù)后6周至3個(gè)月為阿司匹林(100 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)治療；術(shù)后3個(gè)月以上改為單一抗血小板聚集藥物持續(xù)治療 [44,45,46,47] 。Skukalek等 [42] 通過(guò)Meta分析研究了19個(gè)單中心及多中心的資料，總共1 110例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的抗血小板聚集藥物治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PED術(shù)后大劑量阿司匹林(≥300 mg)治療相比于小劑量治療(≤160 mg)，其血栓事件的發(fā)生率更低。PED術(shù)后氯吡格雷治療<6個(gè)月會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；負(fù)荷劑量阿司匹林(300～650 mg)聯(lián)合氯吡格雷治療會(huì)增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。Saber等 [48] 總結(jié)分析了21個(gè)研究中心的2 002例患者的抗血小板治療方案及不良事件，發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林(≤150 mg)的抗血小板聚集治療與缺血性并發(fā)癥相關(guān)；術(shù)后<6個(gè)月的氯吡格雷治療與缺血性并發(fā)癥相關(guān)。大劑量阿司匹林(≥150 mg)聯(lián)合氯吡格雷持續(xù)治療≥6個(gè)月，能顯著減少術(shù)后缺血事件的發(fā)生率，而不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。Tonetti等 [49] 研究了FD圍手術(shù)期不同抗血小板聚集藥物的治療效果，認(rèn)為FD治療后需要至少6個(gè)月DAPT，普拉格雷和替格瑞洛可能是降低抗血小板藥物抵抗發(fā)生率的替代品，而低反應(yīng)性或高反應(yīng)性患者的DAPT方案目前尚無(wú)更佳的調(diào)整方法。對(duì)抗血小板藥物抵抗和過(guò)早停用抗血小板聚集藥物的患者更容易發(fā)生支架內(nèi)血栓事件 [50] 。目前，比較常用的血小板功能檢測(cè)手段包括光學(xué)透射比濁法(light transmittance aggregometry，LTA)、血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)和Verify Now抗血小板檢測(cè)等。其中LTA被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血小板功能的"金標(biāo)準(zhǔn)"，然而其存在檢測(cè)費(fèi)時(shí)、干擾因素較多、對(duì)操作者技術(shù)要求較高等局限性，不同中心難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化流程 [51] 。TEG可以反映血小板的聚集功能，可模擬血小板在凝血全象中的作用，更加符合生理過(guò)程；但TEG受體溫、儀器質(zhì)控、人員操作的影響較大，因此其測(cè)量值可能存在較大差異 [52] 。Verify Now抗血小板檢測(cè)為全血床旁快速檢測(cè)，其操作流程簡(jiǎn)單，測(cè)量時(shí)間短，可重復(fù)性強(qiáng)，避免了樣本在測(cè)量過(guò)程中造成的偏倚，可實(shí)現(xiàn)不同中心檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化，其在FD圍手術(shù)期血小板檢測(cè)中顯示出良好的應(yīng)用前景 [53] 。此外，細(xì)胞色素CYP2C19基因多態(tài)性的檢測(cè)也被認(rèn)為是判斷抗血小板聚集藥物抵抗的一種方法，該基因 * 2位點(diǎn)和 * 3位點(diǎn)缺失會(huì)使藥物的有效激活酶減少，從而使得抗血小板聚集藥物作用降低 [54] 。血小板檢測(cè)對(duì)于指導(dǎo)FD治療圍手術(shù)期的抗血小板治療方案雖存在爭(zhēng)議，但仍有一定的指導(dǎo)意義。Adeeb等 [55] 通過(guò)LTA檢測(cè)方法，分析了95例采用PED治療患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥與血小板功能檢測(cè)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率≥50%時(shí)，患者的缺血性并發(fā)癥明顯增加，他們認(rèn)為可以將ADP誘導(dǎo)的LTA值為50%定義為PED治療患者氯吡格雷抵抗的臨界值。McTaggart等 [56] 前瞻性研究了31例采用PED治療的動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)TEG的檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗血小板治療方案，其中35%的患者需要進(jìn)行抗血小板治療方案的調(diào)整，其治療結(jié)果令人滿意，未發(fā)生缺血和出血事件。Tan等 [57] 通過(guò)Verify Now方法檢測(cè)74例采用PED治療患者的術(shù)前P2Y12反應(yīng)性單位(P2Y12 reaction unit，PRU)的數(shù)值發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PRU值>208時(shí)可以預(yù)測(cè)術(shù)后血栓事件的發(fā)生。Delgado等 [58] 通過(guò)Verify Now POCT方法檢測(cè)了48例采用PED治療患者圍手術(shù)期的PRU值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前PRU<60或者>240時(shí)，可以預(yù)測(cè)患者發(fā)生圍手術(shù)期出血和血栓事件。推薦意見(jiàn)：目前，針對(duì)采用FD治療的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，圍手術(shù)期的抗血小板聚集藥物治療方案在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，因此基于本共識(shí)專家的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究提出以下建議：(1)術(shù)前抗血小板聚集治療方案的推薦劑量為阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)治療至少3～5 d。(2)術(shù)后的治療方案為阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～6個(gè)月以上；如無(wú)缺血癥狀發(fā)生且復(fù)查支架內(nèi)無(wú)狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板聚集藥物，并持續(xù)治療12個(gè)月以上。(3)盡管目前對(duì)于血小板檢測(cè)尚存在爭(zhēng)議，但其對(duì)調(diào)整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價(jià)值，可以將其作為指導(dǎo)抗血小板聚集治療方案的輔助手段；對(duì)于血小板檢測(cè)提示對(duì)抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其他的抗血小板聚集藥物(如普拉格雷、替格瑞洛等)。

腦動(dòng)脈瘤是威脅人類生命的疾病，其危險(xiǎn)性主要在于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次出血以后有約三分之一的病人會(huì)死亡。 九十年代以前，腦動(dòng)脈瘤的主要治療手段是開顱夾閉，這種治療方法的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥包括感染、出血、癲癇等等，也有一部分動(dòng)脈瘤由于解剖部位或動(dòng)脈瘤自身結(jié)構(gòu)的特殊性無(wú)法夾閉。九十年代以后，隨著神經(jīng)血管介入技術(shù)的進(jìn)步（俗稱導(dǎo)管、支架治療），越來(lái)越多的腦動(dòng)脈瘤通過(guò)微創(chuàng)介入的方法得到有效治療，許多本來(lái)無(wú)法夾閉的腦動(dòng)脈瘤獲得了治愈。進(jìn)入二十一世紀(jì)，材料學(xué)飛速發(fā)展，導(dǎo)管、彈簧圈、支架的性能越來(lái)越好，治療腦動(dòng)脈瘤的安全性也在不斷提升，血流導(dǎo)向裝置就是在這樣的背景下產(chǎn)生的新技術(shù)。 血流導(dǎo)向裝置也叫密網(wǎng)支架，它是在彈簧圈栓塞這種治療方法之后出現(xiàn)的新技術(shù)。血流導(dǎo)向裝置和普通的血管支架類似，但是它的網(wǎng)眼非常小，這樣就能起到隔離動(dòng)脈瘤的作用。以往彈簧圈栓塞治療的治療理念是把動(dòng)脈瘤瘤腔用彈簧圈填滿，從而降低動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)；在這過(guò)程中，微導(dǎo)管和彈簧圈必須進(jìn)入動(dòng)脈瘤的瘤腔，由于顱內(nèi)血管和動(dòng)脈瘤都非常微小，一般只有幾毫米，因此微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤腔增加了動(dòng)脈瘤瘤壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈瘤瘤壁的損傷會(huì)帶來(lái)手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。而血流導(dǎo)向裝置的治療理念是把動(dòng)脈瘤和長(zhǎng)出動(dòng)脈瘤的那根血管之間隔開，并且引導(dǎo)血流不要進(jìn)入動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流停滯或明顯減慢，從而在瘤腔內(nèi)形成血栓，時(shí)間長(zhǎng)了以后動(dòng)脈瘤里面的血栓就成為人體的一部分，動(dòng)脈瘤就消失了，而且很少會(huì)復(fù)發(fā)。 血流導(dǎo)向裝置由于介入治療的器械不需要進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤腔，因此操作更加簡(jiǎn)便，安全性也得到提升。 如圖所示為腦動(dòng)脈瘤的幾種治療手段。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是指腦底部或者腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔的局限性異常擴(kuò)張而形成(先天性75%，獲得性25%)。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤很常見(jiàn)，尸解顯示成人約1～3％存在動(dòng)脈瘤。但也不用談“瘤”色變，這個(gè)瘤不是腫瘤。大部分為小動(dòng)脈瘤，50%-80%終生不破裂。但是動(dòng)脈瘤一旦破裂，將可能危及生命！ 破裂的誘因：年齡大、高血壓、吸煙、飲酒、劇烈活動(dòng)等。 一旦動(dòng)脈瘤破裂，最常見(jiàn)癥狀是頭痛，占97％以上。 一旦出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，首選頭顱CT檢查。CT是最常用，最重要的檢查。 由此可見(jiàn)，如能在動(dòng)脈瘤沒(méi)有破裂出血之前檢出，并動(dòng)態(tài)觀察，那會(huì)更安全。目前，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的方式有以下三種： 鄭重提醒：一旦出現(xiàn)劇烈頭痛、半側(cè)臉麻木、視物模糊、意識(shí)模糊和休克時(shí)，需要由家人陪同，立即送入距離最近的、正規(guī)綜合性醫(yī)院的急診科就診。

導(dǎo)讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉愛(ài)華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉愛(ài)華肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性的血管疾病，可出現(xiàn)血管狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層。FMD 與急性出血及缺血性卒中均有密切的聯(lián)系。由于血管造影技術(shù)的出現(xiàn)，越來(lái)越多的腦血管和頸內(nèi)動(dòng)脈FMD病例被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于FMD導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，可行動(dòng)脈瘤栓塞或者置入顱內(nèi)血流導(dǎo)向裝置治療。近年來(lái)血管內(nèi)支架已逐漸成為重建動(dòng)脈夾層真腔的有效方法。后續(xù)研究將進(jìn)一步揭示該病的病理學(xué)發(fā)生機(jī)制以及疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從而進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。病情簡(jiǎn)介患者，男，45歲主訴：間斷頭暈頭痛5年余，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1月余現(xiàn)病史：患者入院前5年余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈及頭痛。入院前1月余于當(dāng)?shù)仡净加覀?cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約20 ml，經(jīng)保守治療后基本痊愈。在入院診療腦出血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段）、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（C1段）。未給予任何系統(tǒng)治療，為求徹底診療而來(lái)我院。門診以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈夾層”為診斷收入我科。患者自患病以來(lái)，飲食可，睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史：高血壓病史20余年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制在正常范圍。否認(rèn)冠心病史,否認(rèn)糖尿病史、精神病史,否認(rèn)肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史,否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，輸血史,否認(rèn)過(guò)敏史。無(wú)煙酒等不良嗜好。有高血壓家族史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。輔助檢查：頭顱CT（2020-12-30，中南大學(xué)湘雅三院）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量約20ml；頭顱CTA（2020-12-30，中南大學(xué)湘雅三院）和DSA（2021-01-12，中南大學(xué)湘雅三院）:顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段）、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（C1段）。其他臟器及血管功能評(píng)估：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿液分析及生化未見(jiàn)明顯異常；術(shù)前8項(xiàng)病毒篩查陰性；新冠病毒核酸檢測(cè)陰性；心電圖及胸片均正常。血小板凝集試驗(yàn)三項(xiàng)CYP2C19基因檢測(cè)2020-12-30 CT 中南大學(xué)湘雅三院2020-12-30 CTA 中南大學(xué)湘雅三院2020-12-30 CTA 中南大學(xué)湘雅三院2021-01-12 DSA 中南大學(xué)湘雅三院術(shù)前診斷：肌纖維發(fā)育不良雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈夾層高血壓病術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片 100mg Qd（5天）氯吡咯雷片 75mg Qd（5天）阿托伐他汀鈣片 20mg Qd（5天）硝苯地平片 20mg Bid（長(zhǎng)期）手術(shù)方案：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤密網(wǎng)支架置入術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)手術(shù)指征：手術(shù)干預(yù)避免遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤破裂出血以及動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性和出血性卒中等事件發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中及術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂出血血管損傷導(dǎo)致血管夾層進(jìn)展或形成新的血管夾層或血管閉塞急性支架內(nèi)血栓形成穿支動(dòng)脈閉塞術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留、復(fù)發(fā)術(shù)者思考：肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性的血管疾病，通常腎動(dòng)脈最易累及，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈。可出現(xiàn)血管狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層，主要是由于血管壁的膠原蛋白增生，內(nèi)彈力層的破壞致使血管中膜的結(jié)構(gòu)混亂而引起。由于血管造影技術(shù)的出現(xiàn)，越來(lái)越多的腦血管和頸內(nèi)動(dòng)脈的FMD 病例被發(fā)現(xiàn)，而 FMD 與急性出血及缺血性卒中均有密切的聯(lián)系。腦血管和頸內(nèi)動(dòng)脈 FMD 的臨床表現(xiàn)與病變動(dòng)脈的位置、狹窄程度呈相關(guān)性，而臨床癥狀的出現(xiàn)與一個(gè)或多個(gè)機(jī)制有關(guān)，如：①重度的血管狹窄和灌注不足；②血栓形成；③動(dòng)脈夾層；④動(dòng)脈瘤破裂。FMD最常見(jiàn)的癥狀為頭痛頭暈，也可以出現(xiàn)頸動(dòng)脈雜音、耳鳴、頸痛、眩暈等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥，可表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。FMD的最終確診主要依靠病理學(xué)表現(xiàn)，但臨床上一般以DSA表現(xiàn)來(lái)診斷。根據(jù)受累部位不同，其病理學(xué)上主要分為3類，分別累及動(dòng)脈內(nèi)膜(約占10％)、中膜(最常見(jiàn))、外膜(最少見(jiàn))。受累血管的影像學(xué)表現(xiàn)也分為3種：(1)長(zhǎng)而平滑狹窄(累及內(nèi)膜)；(2)典型的“串珠樣”改變(累及中膜，最常見(jiàn))；(3)血管壁袋狀凸出、動(dòng)脈瘤樣改變(累及外膜)。FMD患者的血管影像學(xué)有時(shí)并無(wú)很大的特異性，受累動(dòng)脈改變輕微時(shí)亦可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，很多FMD患者也可以并存動(dòng)脈粥樣硬化。但動(dòng)脈粥樣硬化病變往往發(fā)生于動(dòng)脈根部或近心端，而FMD病變主要見(jiàn)于動(dòng)脈中部或遠(yuǎn)心端。本例患者因伴有長(zhǎng)期高血壓病史，也不能完全排除并存高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化可能。FMD治療至今尚無(wú)指南，一般認(rèn)為無(wú)癥狀者無(wú)需特殊治療，有缺血性事件的可給予抗血小板或抗凝治療。對(duì)于FMD導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，可行動(dòng)脈瘤栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞或者置入血流導(dǎo)向裝置治療。若有頸部夾層形成，無(wú)臨床癥狀者優(yōu)先推薦抗凝治療，3～6個(gè)月后改為抗血小板治療，但抗凝治療和抗血小板治療在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)方面并無(wú)明顯差異。近年來(lái)血管內(nèi)支架已逐漸成為重建夾層真腔的有效方法。目前，對(duì)于FMD血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期效果仍需隨訪觀察。后續(xù)的研究將進(jìn)一步揭示該病的病理學(xué)發(fā)生機(jī)制以及疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而制定合適的治療方案。