?體檢發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤后，以下情況強烈建議手術(shù)治療：1）動脈瘤＞12mm；2）有癥狀的動脈瘤；3）不斷生長的動脈瘤；4）既往有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的動脈瘤。??以下情況可考慮手術(shù)治療：動脈瘤≥7毫米或<12毫米以及以下任何一項：年輕的患者、位于Wills環(huán)后半部的動脈瘤、動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的患者。

一、概述腦動脈瘤也稱為顱內(nèi)動脈瘤，是腦動脈局灶性異常擴(kuò)張造成動脈壁向外突出的一種狀態(tài)。發(fā)生的原因與動脈壁局部先天性缺陷或獲得性破壞有關(guān)，腔內(nèi)的壓力增高有促進(jìn)作用，腦動脈瘤壁破裂出血是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的主要病因。二、病因1、腦動脈的特殊結(jié)構(gòu)：為減少腦血流流動的聲響和震動，腦動脈管壁的厚度僅為其它部位同等管徑動脈的2/3，主要是管壁中層彈力纖維的減少，這種結(jié)構(gòu)上的改變雖能降低血管的搏動時產(chǎn)生的響聲，但也降低了血管壁的抗壓能力，加上腦動脈周圍缺少組織支持，而通過的血流量卻是其它部位同等管徑動脈的十倍，這無疑為腦動脈瘤的形成提供了條件。2、先天性因素：孕期感染、營養(yǎng)缺乏等因素都可引起腦動脈先天發(fā)育異?；蛉毕荩鐑?nèi)彈力板和中層彈力纖維發(fā)育不良而形成動脈瘤。3、遺傳因素：在歐美，腦動脈瘤與腦動靜脈畸形的發(fā)病率是8∶1～4∶1，在中國它們之間的比例是1∶1，這說明腦動脈瘤的發(fā)病與遺傳有關(guān)。雖然目前并沒有把腦動脈瘤列為遺傳性疾病，但文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動脈瘤的報道。4、血流動力學(xué)：血流動力改變對形成腦動脈瘤有重要作用，臨床觀察到腦動脈分叉部最容易形成動脈瘤，而動脈瘤突出的方向與血流沖擊方向一致。5、動脈粥樣硬化：在動脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)，動脈中層的彈力纖維大多已斷裂，削弱了動脈壁的抗壓力能力，這就是形成動脈瘤的原因。6、感染：感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%，身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血流阻止在腦動脈的分支末端，少數(shù)栓子也可阻止在動脈分叉部，侵蝕動脈壁，形成感染性動脈瘤。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、化膿性腦膜炎也可感染腦動脈形成動脈瘤。7、創(chuàng)傷：顱腦閉合性或開放性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，異物、器械、骨片等可直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁受傷，形成真性或假性動脈瘤。8、其他：還有一些少見的原因，如腫瘤、顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、腦動脈閉塞后擴(kuò)張都可形成腦動脈瘤。三、病理及發(fā)病機(jī)理動脈瘤發(fā)生后，常常有一個逐步發(fā)展擴(kuò)大的過程，血壓高有促進(jìn)作用。動脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)，瘤壁更容易發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大，并容易在瘤腔內(nèi)形成附壁血栓。動脈瘤壁在遭到破壞或破裂后，動脈外膜的纖維細(xì)胞會大量增生，以加固被破壞的血管壁，在動脈瘤壁外很快形成一個纖維蛋白保護(hù)膜。此膜在4周內(nèi)逐漸增厚，并伴有大量的毛細(xì)血管增生。由于新生的毛細(xì)血管發(fā)育不成熟，很容易發(fā)生破裂，出現(xiàn)微量出血，小血腫僅限于血管壁內(nèi)，這會進(jìn)一步刺激纖維細(xì)胞增生，使瘤壁增厚，在反復(fù)的擴(kuò)張和修復(fù)過程中動脈瘤會逐漸擴(kuò)大，這一過程被認(rèn)為是巨大動脈瘤形成的一種新機(jī)制。動脈瘤破裂炃三種形式：第一種是動脈瘤的壁上裂開了一個口子，大量血液涌入腦內(nèi)，數(shù)分鐘內(nèi)可達(dá)幾十或上百多毫升，甚至更多，顱內(nèi)壓急劇增高，這種情況，大多數(shù)患者在數(shù)秒、數(shù)分內(nèi)昏迷，呼吸、心跳驟停，搶救的功成率極低。第二種是由于血管擴(kuò)張，血管壁變薄，血管壁并沒有裂開，加上血壓高，血管壁更薄，血液便從血管內(nèi)向血管外慢慢滲出，這種情況，癥狀加重比較慢，出血量小，多數(shù)在幾毫升到幾十毫升，這種情況只要及時降壓，抗纖溶治療，搶救成功率很高。第三種情況，實際上是瘤壁內(nèi)或瘤壁外的毛細(xì)血管出血。毛細(xì)血管是在瘤壁遭到破壞進(jìn)行修復(fù)時增生的，由于發(fā)育不成熟，容易發(fā)生出血，這種毛細(xì)血管多在幾個微米，出血量極小，多在不足一毫升到幾毫升之間，在開顱探查時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)雖有出血，但動脈瘤仍保持完整，只能在瘤壁上見到點狀出血，這種情況預(yù)后良好。動脈瘤破裂的主要原因是瘤壁的壞死，在顯微鏡下可見出血動脈壁上有小塊壞死區(qū)，壞死的原因由給動脈壁供血的微動脈阻塞造成。動脈瘤壁內(nèi)膜壞死，可使血液從壞死破損處滲入瘤壁的夾層，形成夾層動脈瘤，高血壓可增加動脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的擴(kuò)大，增加破裂的風(fēng)險。上述變化在動脈瘤的頂部最明顯，有人統(tǒng)計約83%的動脈瘤破裂處在瘤囊的頂部。動脈瘤破裂出血后，血管的收縮、血小板的聚集和內(nèi)源和外源的凝血系統(tǒng)被激和，很快形成血凝塊堵塞破裂口，與此同時，由于凝血功能的亢進(jìn)，為防止過度凝血阻塞血管腔，纖溶系統(tǒng)也被激和，溶栓的能力逐漸增強，二者相互制約。在出血后的9-11天，是動脈瘤最容易再次出血的危險期。原因是在這段時間，凝血功能由強逐漸減弱，而纖溶功能由弱逐漸增強，而這時血管外膜的纖維細(xì)胞增生形成的纖維蛋白膜還不夠堅固，如果這時過多活動、大便用力、煩躁、失眠、血壓升高等誘發(fā)因素，就有可能引發(fā)腦動脈瘤再次破裂出血。所以，在腦動脈瘤破裂后絕對臥床3-4周是必須的，盡可能避免再出血的發(fā)生。另外，當(dāng)血壓高于180/120mmHg和顱內(nèi)壓低于3.8kPa時，將增加動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險。腦動脈瘤在出血前常有一些跡象，如陣發(fā)性頭痛，眼肌麻痹，復(fù)視，頸痛等，并反復(fù)發(fā)生，每次的癥狀基本相同。發(fā)生的原因可能與動脈瘤破裂前血管擴(kuò)張造成的供血不足有關(guān)，隨著病程的延長，動脈瘤越來越薄，上述癥狀發(fā)生的頻率越來越高，嚴(yán)重程度越來越嚴(yán)重，有朝一日，動脈瘤會突發(fā)破裂。四、臨床表現(xiàn)1、動脈瘤有先天性和后天性之分，先天性占70-80%，后天性占20-30%。上個世紀(jì)九十代前認(rèn)為后天性動脈瘤占多數(shù)，后經(jīng)動脈瘤術(shù)后病理證實才改變了過去的觀念。2、動脈瘤從出現(xiàn)到破裂是一個緩慢的發(fā)展過程，根據(jù)血管壁損害的程度不同，整個過程長達(dá)數(shù)年到數(shù)十年，早、中期的動脈瘤雖然有形態(tài)上的改變，但基本上不影響血流通行，也沒有什么癥狀，隨著病情的發(fā)展，動脈瘤壁會越來越薄，彈力會越來越低，在達(dá)到血管壁所能抗壓的極限后，動脈瘤便會擴(kuò)張，這時患者會感到劇烈頭痛、惡心、嘔吐。如果患者停止運動，服止痛藥和降壓藥，擴(kuò)張的動脈瘤會很快恢復(fù)原狀，癥狀消失，整個過程在數(shù)分鐘到半小時，這種情況會反復(fù)發(fā)作。如果在這個時期能及時就醫(yī)，通過血管造影明確診斷，進(jìn)行介入治療，動脈瘤可治愈。如不能明確診斷，隨著動脈瘤壁的破壞加重，擴(kuò)張的程度越來越嚴(yán)重，在一次極度擴(kuò)張后動脈瘤破裂出血，出現(xiàn)爆裂性頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓，嚴(yán)重者可在數(shù)秒、數(shù)分內(nèi)昏迷，甚至在數(shù)小時內(nèi)死亡。3、在解剖時發(fā)現(xiàn)，一生都沒劇烈頭痛記錄的死亡病例，卻發(fā)現(xiàn)有腦動脈瘤，這樣的例子并非個案，由此得出結(jié)論，部分動脈瘤可終生無癥狀、不破裂，特別是直徑小于10毫米的動脈瘤。4、動脈瘤可分為穩(wěn)定期、破裂前期和破裂期。（1）穩(wěn)定期：此期的動脈瘤是存在的，但患者沒有任何癥狀和體征，如不做腦血管方面的檢查，不會發(fā)現(xiàn)有動脈瘤。（2）破裂前期：這是因為動脈瘤在破裂前會有一個逐步擴(kuò)張、增大和腦局灶缺血發(fā)作的過程，表現(xiàn)為短暫性的頭痛、頭暈、惡心，嘔吐、視力下降，視野缺損、抽搐、運動障礙、感覺障礙、平衡功能障礙等，時間從數(shù)秒到數(shù)小時。（3）破裂期：動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動，咳嗽，用力大便，奔跑，酗酒，情緒激動，性生活、惡夢等。80%～90%的動脈瘤是在發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血后進(jìn)行血管造影才被發(fā)現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、無肢體癱瘓、血性腦脊液和腦膜刺激征。腦出血的主要表現(xiàn)是突發(fā)頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、大小便失禁。大量出血者常表現(xiàn)為突然倒地，深昏迷，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。五、輔助檢查1、血常規(guī)：在動脈瘤沒破裂前，血常規(guī)無異常，動脈瘤破裂后往往有白細(xì)胞增多可達(dá)數(shù)萬，似類白反應(yīng)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。2、腦脊液檢查：在動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后出血的直接證據(jù)。腰穿壓力增高，腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止。但顱內(nèi)壓很高時，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放腦脊液，以免誘發(fā)腦疝。腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右。3、CT掃描：強化掃描可顯示直徑在5mm以上的動脈瘤，對顱底動脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%；巨大型動脈瘤CT平掃或強化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流動的血流密度也有差別，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動脈瘤的CT特征。也能顯示出蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫，梗死灶、腦積水，重復(fù)檢查可判斷有無再出血。4、CTA：是CT血管造影的簡稱，通過患者的上肢靜脈快速注入碘對比劑,在靶血管中對比劑濃度最佳的時刻進(jìn)行CT掃描，其后通過計算機(jī)的后處理技術(shù)，重建血管的三維影像，廣泛用于腦血管性疾病的診斷，如動脈粥樣硬化、動脈炎、血栓形成、動脈瘤、主動脈夾層等。5、MRI掃描：在動脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，可發(fā)現(xiàn)少量滲血而未破裂的動脈瘤，并對預(yù)測動脈瘤能否破裂有重要價值。對慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血和陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放的正鐵血紅蛋白和鐵沉積，在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號。6、MRA：是MagneticResonanceAngiography的縮寫，指磁共振血管成像，能顯示整個腦血管系統(tǒng)，如動脈瘤、動靜脈畸形、血管狹窄和閉塞，不需要注射造影劑，是檢查腦血管的常用方法。7、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：是診斷腦動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能顯示動脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍，程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)。腦血管數(shù)字減影檢查并發(fā)癥的發(fā)生率約為1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，引起動脈瘤出血的占0.02%～0.11%。六、診斷對有反復(fù)發(fā)作性劇烈頭痛、惡心、嘔吐史、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦葉出血的患者建議做腦血管方面檢查明確發(fā)生的原因，其中數(shù)字減影腦血管造影（DSA）是診斷腦動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱多普勒（TCD）、頭顱CT、CTA、頭顱MRI、MRA對診斷腦動脈瘤有重要的參考價值，可作為診斷腦動脈瘤的預(yù)選檢查項目。七、鑒別診斷1、對未破裂出血的腦動脈瘤需與高密度腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫有相似之處，但依據(jù)各自的特點，結(jié)合影像學(xué)檢查可鑒別。2、腦血管畸形：病變多發(fā)生在大腦外側(cè)裂，大腦中動脈分布區(qū)，出血前常有頭痛，癲癇發(fā)作及進(jìn)行性肢體肌力減退，智能減退，腦血管造影檢查可明確診斷。3、高血壓性腦出血：年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然頭痛、嘔吐、失語、偏癱和意識障礙為特征性表現(xiàn)，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫。4、煙霧?。簝和１憩F(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)。5、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：有頭外傷史，頭皮撕裂傷、血腫、顱骨骨折，頭顱CT檢查明確診斷。6、血液?。喊籽　⒀巡?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。7、其他疾?。焊鞣N結(jié)締組織疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、布氏桿菌病、嚴(yán)重肝病、出血性腎炎、均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，但根據(jù)這些疾病的臨床特征及相關(guān)檢查與腦動脈瘤不難鑒別。八、治療1、治療原則（1）對沒有破裂的腦動脈瘤，要根據(jù)瘤體的大小、形態(tài)、有無癥狀、患者年齡、體質(zhì)狀況綜合判斷腦動脈破裂的風(fēng)險大小，決定是手術(shù)治療還是對癥治療或隨訪觀察，并指導(dǎo)患者如何防治頭痛發(fā)作和預(yù)防動脈瘤破裂。（2）對腦動脈瘤破裂出血的患者，要根據(jù)病情和檢查結(jié)果評價再出血的風(fēng)險，再決定是先保守治療，擇期手術(shù)，還是立即手術(shù)治療。（3）非手術(shù)治療：適用于下述情況：病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱手術(shù)；診斷不明確需進(jìn)一步檢查者；病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失?。蛔鳛槭中g(shù)前后的輔助治療手段。（4）手術(shù)治療：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤除個別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療。腦動脈瘤第1次出血而未行手術(shù)者，1個月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時手術(shù)就顯得十分必要。關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上腦動脈瘤病人手術(shù)治療效果，結(jié)果顯示：只要動脈瘤出血前能正常生活而無嚴(yán)重合發(fā)癥者，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣，問題是術(shù)前要對全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病，才會取得好效果。2、治療措施（1）加強護(hù)理和監(jiān)測：絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密心肺功能和生命體征，對昏迷病人要特殊護(hù)理，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（2）預(yù)防再出血和血管痙攣：應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等）；應(yīng)用鈣拮抗藥，如尼莫地平預(yù)防及治療腦動脈痙攣。（3）調(diào)控血壓在適當(dāng)水平：血壓過高可誘發(fā)再出血，血壓過低則引發(fā)腦供血不足加重腦組織損害。一般情況下，血壓保持在發(fā)病前的水平或稍高即可。（4）降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，還能增加腦血流量，延緩血-腦脊液屏障損害、減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時阻斷腦動脈的時間。常用的脫水劑還有甘油果糖、速尿、白蛋白。（5）腦脊液置換術(shù)：適應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，不僅能很好的解決頭痛問題，還能減少血液及分解物對腦組織的傷害。（6）處理并發(fā)癥：最常見的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染，早期預(yù)防和及時抗感染十分重要。（7）對癥處理：吞咽嗆咳、進(jìn)食困難時要及時下鼻管補充營養(yǎng)；頭痛劇烈者要給止痛劑、失眠、焦慮者給鎮(zhèn)靜催眠劑；尿潴留者要及時導(dǎo)尿。

體檢發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤后，以下情況可以考慮保守治療，動脈瘤<7mm，無出血史、無家族史且形態(tài)規(guī)則可以考慮保守治療。如果采取保守治療，建議在確診后6個月重復(fù)進(jìn)行無創(chuàng)檢查，然后每年進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，連續(xù)3-5年，如果證實穩(wěn)定，復(fù)查的間隔時間可以延長。

43歲外省男性，突發(fā)頭痛12個小時自駕狂奔220余公里，直奔上海，立即綠色通道安排入院，緊急手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎動脈V4段夾層動脈瘤，給予重建性治療，致密栓塞動脈瘤，手術(shù)順利～～～?

體檢發(fā)現(xiàn)未破裂腦動脈瘤，很多患者會擔(dān)心動脈瘤破裂，那么動脈瘤破裂的風(fēng)險有多大呢？一般來講，動脈瘤大小與破裂風(fēng)險正相關(guān)，一般來講，動脈瘤越小，破裂的風(fēng)險越小，例如直徑小于7mm的動脈瘤，破裂風(fēng)險為0.1%/年，但是隨著直徑增加，破裂風(fēng)險也增加，當(dāng)直徑＞25mm時，破裂風(fēng)險為8.6%/年。如果患者出現(xiàn)出血或壓迫等癥狀，則相應(yīng)破裂風(fēng)險增加1%-4%/年。另外相對于形態(tài)規(guī)則的動脈瘤，形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤破裂風(fēng)險更高。