大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)卻是一個微小小動脈瘤，術(shù)中兩個小彈簧圈栓塞動脈瘤，然而前幾天少量蛛網(wǎng)膜下腔出血卻是大動脈瘤，所以煩是蛛網(wǎng)膜下腔出血都不能掉以輕心。#顱內(nèi)動脈瘤#蛛網(wǎng)膜下腔出血

?腦動脈瘤的自然病程一般有以下四種：1）穩(wěn)定：這種情況最為常見，動脈瘤不破裂也不生長。2）生長：約有10%患者在后期隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)動脈瘤變大了或形態(tài)不規(guī)則了，這時其破裂風(fēng)險明顯增加。3）破裂：未破裂動脈瘤發(fā)生破裂幾率與動脈瘤大小、形態(tài)密切相關(guān)。4）消退或縮小、治愈：這種情況非常罕見，幾乎可以忽略。所以動脈瘤穩(wěn)定患者可以隨訪觀察，無需手術(shù)，而生長與破裂風(fēng)險高的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，預(yù)防其破裂出血。

可以先隨訪觀察①偶爾發(fā)現(xiàn)的小動脈瘤，比如兩三毫米、五毫米以下；②形態(tài)規(guī)則，比如完全囊狀的小動脈瘤；③某些特定部位，如沒有入顱的，海綿竇的，床突旁的小動脈瘤，這幾種一般建議病人隨訪觀察，必要時出現(xiàn)特殊情況才建議治療。建議手術(shù)治療①較大動脈瘤，破裂風(fēng)險高，形態(tài)不規(guī)則，有子囊、有凸起、有棱有角；②有破裂先兆，比如，后交通動脈瘤突然出現(xiàn)患者眼皮耷拉下來，瞳孔變大，光反應(yīng)差；③患者有既往有出血病史，或者有危險因素或家族病史，或有不可控制的高血壓，或者吃雙聯(lián)的抗血小板藥物或者抗凝藥，這類患者動脈瘤一旦破裂風(fēng)險非常高。④病人自身有很大心理壓力，認為動脈瘤的存在嚴重影響了日常生活，且瘤子出于可治可不治的狀態(tài)時可以積極治療。

01什么是腦動脈瘤？可以早期發(fā)現(xiàn)嗎？腦動脈瘤是常見的腦血管病之一，人群中腦動脈瘤的檢出率約為3.2%-7%。腦動脈瘤破裂出血的風(fēng)險并不高，年破裂率約占1%左右，不過一旦破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血具有極高的致死致殘率。腦動脈瘤一般好發(fā)于中老年患者，無明顯性別差異。腦動脈瘤雖然名字里有個“瘤”字，但它并非真正的腫瘤。而是由于腦動脈的血管薄弱處長期受到血流沖擊形成的“鼓包”，如同自行車內(nèi)胎一樣鼓出包塊。腦動脈瘤形成的主要由于以下幾方面原因：1.血管結(jié)構(gòu)異常；2.血流動力學(xué)改變；3.遺傳因素；4.外傷因素；5.感染因素。腦動脈瘤又被稱為“腦內(nèi)的不定時炸彈”，它是腦血管病的“頂級殺手”，這是因為腦動脈瘤這個血管上“薄弱的鼓包”很容易破裂，如同自行車胎的鼓包容易爆胎一樣。腦動脈瘤破裂非常兇險，腦動脈瘤破裂導(dǎo)致血液從血管內(nèi)流出擴散造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，破裂出血一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性事件。研究報道，30%左右患者首次腦動脈瘤破裂就可能導(dǎo)致死亡，如果幸運存活，動脈瘤也極有可能再次破裂致二次出血，死亡率高達60%-70%。生活中，很多人都是偶然檢查時發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的，本身沒有任何癥狀。我們怎樣才能提前發(fā)現(xiàn)這枚“不定時炸彈”呢？近年來，腦血管檢查逐漸被大眾納入體檢項目之中。我們可以借助腦血管CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等檢查，來排查腦內(nèi)血管情況。對于常規(guī)體檢人群，可以選擇無創(chuàng)、無輻射的腦部MRA檢查項目篩查顱內(nèi)血管情況。腦動脈瘤破裂前，可能存在一定的先兆癥狀，例如輕微的頭痛、脖子發(fā)硬等，這些癥狀一般與腦動脈瘤逐漸變大和少量出血有關(guān)。腦動脈瘤突然破裂出血，最典型的癥狀是突發(fā)性劇烈頭痛，大部分患者會描述為難以忍受的炸裂樣疼痛，此外還會伴有惡心、嘔吐、頸部強直，出現(xiàn)精神癥狀或者意識障礙，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐、大小便失禁、偏癱、失語等癥狀。02如何精準(zhǔn)判斷腦動脈瘤的破裂風(fēng)險？大部分未破裂腦動脈瘤出血風(fēng)險較低，定期復(fù)查即可，少部分腦動脈瘤患者需要干預(yù)處理。如何準(zhǔn)確篩選出需要治療的腦動脈瘤患者，達到防治未病的目的，這一直是我們團隊的重要研究內(nèi)容之一。對于未破裂的腦動脈瘤，精準(zhǔn)診斷和個性評估是指導(dǎo)制定治療方案的關(guān)鍵。腦血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過清晰影像，從而準(zhǔn)確識別動脈瘤的位置、大小、形態(tài)以及其與周圍血管的關(guān)系。不過，僅依靠腦動脈瘤的形態(tài)信息，不足以判斷評估其破裂出血的風(fēng)險。動脈瘤的瘤壁厚度、炎癥反應(yīng)程度和動脈瘤內(nèi)血流剪切力等，都是重要的參考指標(biāo)。同時還需結(jié)合患者年齡、高血壓、血糖血脂和煙酒習(xí)慣等因素，幫助我們精確診斷腦動脈瘤、個性化評估出血風(fēng)險，達到精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床一線治療的作用。03腦動脈瘤破了怎么救？腦動脈瘤破裂出血后情況危急，嚴重者迅速陷入昏迷狀態(tài)，搶救往往需要爭分奪秒。介入手術(shù)和開顱手術(shù)怎么選？開顱手術(shù)是利用腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，用特制的夾子夾閉瘤頸（動脈瘤“鼓包”和腦血管連接的部位），這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤，從而達到治療目的。這種方法歷史悠久，上世紀(jì)六十年代開始隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷進步。血管內(nèi)介入治療是在患者大腿根部穿刺血管，將很細的微導(dǎo)管送到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。這種治療方式從1992年開始，目前隨著技術(shù)材料的進步而快速發(fā)展。血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點是安全、手術(shù)時間短、微創(chuàng)、恢復(fù)快，但缺點是復(fù)發(fā)率相對較高，花費稍高，并且部分患者需要較長時間服用抗血小板藥物。而開顱手術(shù)治療的優(yōu)點在于動脈瘤夾閉完全后復(fù)發(fā)率較低、費用較介入要低。如果對于破裂動脈瘤合并腦內(nèi)血腫的患者則推薦進行開顱手術(shù)，從而達到血腫清除，動脈瘤夾閉的效果。目前而言，兩個治療方式都很成熟，對于大多數(shù)的腦動脈瘤來說，兩種方法都是可以選擇的。治療方式的最終臨床決策主要根據(jù)動脈瘤的部位、形態(tài)、病人的年齡、病人的全身情況和狀態(tài)，醫(yī)生的經(jīng)驗，患者自己的選擇等多方面因素綜合制定。

?腦動脈瘤高危因素的人群，建議做頭顱MRA篩查，包括：40歲以上、女性、吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、過度飲酒、主動脈病變、腦腫瘤等。概括一下，有“三高”且抽煙、酗酒的40歲以上人群，特別是女性，更應(yīng)積極做動脈瘤篩查。

腦動脈瘤不是遺傳疾病，一般不會遺傳，但是具有一定遺傳特性，以下人群建議做腦動脈瘤篩查：??1）腦動脈瘤患者的一級親屬。2）發(fā)生過腦動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦動脈瘤治療后的患者，篩查的目的在于發(fā)現(xiàn)是否其他部位有新發(fā)動脈瘤。3）腦動脈瘤相關(guān)遺傳性疾病的人群，例如多囊腎、I型神經(jīng)纖維瘤病、馬方綜合征等等。

今日話題：治療后的動脈瘤復(fù)發(fā)了，咋辦呢？第一次的片子咱們先來看看啥叫復(fù)發(fā)？同一個角度動態(tài)復(fù)查的影像顯示造影劑的充盈范圍變大了，就提示復(fù)發(fā)了。如果之前放了普通的支架，諸如，開環(huán)的支架，血管又有彎曲，有時候治療起來比較棘手。微導(dǎo)管重新超選過去有時候比較困難，即便超選過去了，又擔(dān)心第一個支架的頭端、內(nèi)部或者末端會不會和第二個支架發(fā)生糾結(jié)、刮蹭、磕絆或者限制，影響第二個支架的打開。有時候，支架的長度也未必合適。碰到這種情況，既要兼顧防止進一步復(fù)發(fā)，又要兼顧支架完美打開。話不多說，我們直接上圖，看看這個復(fù)發(fā)病例的再治療。小結(jié)：編織的支架完美打開，貼壁良好，局部還進行了加工推密，這對于防止動脈瘤的復(fù)發(fā)起到很好的作用。

?嚴格意義上講，腦動脈瘤雖然是腦血管病，但不屬于腦卒中，但是腦動脈瘤破裂后導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血，就屬于出血性腦卒中了。一般來說，首次動脈瘤破裂出血后病死率為1/3，病殘率1/3，結(jié)局很不好。原因在于出血后會誘發(fā)一系列問題，例如腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝（腦疝時可導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停）等等。

普通人群中，腦動脈瘤的患病率為7%。動脈瘤一旦破裂，約10%-15%患者來不及到醫(yī)院，就直接猝死?？偨Y(jié)起來，首次出血病死率為1/3，病殘率1/3，再次出血，病死率達2/3。所以我們可以看到，腦動脈瘤不僅患病率高，而且破裂后病死率和病殘率也相當(dāng)高，需要引起重視。

?1）先天性因素：腦動脈瘤雖然不遺傳，但是具有一定的遺傳特性，動脈瘤患者家屬患病風(fēng)險較高。多種遺傳疾病，如多囊腎，與動脈瘤發(fā)生可能相關(guān)。2）后天性因素：后天因素又包括兩種，一是動脈硬化，動脈硬化可使動脈壁彈力纖維斷裂及消失。二是Wills環(huán)變異，在分叉處或拐彎處，動脈易受到血流沖擊而出現(xiàn)動脈瘤，特別是存在長期高血壓的患者?？傊?，腦動脈瘤的形成是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果。內(nèi)因是血管壁的局部缺陷，外因是動脈硬化和血流沖擊。