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王俊興主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種先進(jìn)設(shè)備的普及，以及人們生活水平的提高，臨床上發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的比例也越來(lái)越高。那么當(dāng)發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)該如何正確對(duì)待呢？前些時(shí)侯聽到某一醫(yī)院醫(yī)師說(shuō)他們醫(yī)院只要發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，就要報(bào)危急值！也就是說(shuō)，這個(gè)病人是高風(fēng)險(xiǎn)患者，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)！必須馬上治療！事實(shí)果真如此嗎？ 本人觀點(diǎn)是要示具體情況而定： 1、有臨床表現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤，比如：頭痛明顯的，有眼瞼下垂的，有肢體功能障礙的等等，這往往是動(dòng)脈瘤比較大了，壓迫周邊神經(jīng)或重要腦結(jié)構(gòu)了，這樣的未破裂動(dòng)脈瘤可能隨時(shí)有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)當(dāng)列入高風(fēng)險(xiǎn)人群，積極采取治療措施。 2、根據(jù)國(guó)際通用觀點(diǎn)，前循環(huán)直徑大于7毫米，后循環(huán)直徑大于5毫米的未破裂動(dòng)脈瘤，或者直徑小于這個(gè)數(shù)值，在動(dòng)態(tài)隨訪過(guò)程中有增大的未破裂動(dòng)脈瘤，因其破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，是需要考慮治療的，但也不至于立刻列入危急人群之中。只要知道這個(gè)病是要積極治療的，否則有破裂出血危及生命的可能就可以了。 3、前循環(huán)直徑小于7毫米，后循環(huán)直徑小于5毫米的未破裂動(dòng)脈瘤，國(guó)內(nèi)有的觀點(diǎn)把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分別降到5毫米和3毫米，假如這個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，尤其有小尖角樣突起的，出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，因此也是主張治療的。 因此，如果檢查過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤，是不是需要治療或馬上治療，要具體情況具體分析的，尤其是前循環(huán)直徑小于5毫米，后循環(huán)直徑小于3毫米的未破裂動(dòng)脈瘤，特別是海綿竇段動(dòng)脈瘤，一般不主張馬上治療，建議首次發(fā)現(xiàn)半年后行頭部血管核磁共振復(fù)查，往后每年復(fù)查一次，示動(dòng)脈瘤有沒(méi)有增大再?zèng)Q定需要不需要治療。 至于未破裂動(dòng)脈瘤如何治療問(wèn)題通常不外于開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺介入栓塞術(shù)兩種方案，具體怎么選擇要看動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、部位、患者情況、醫(yī)院條件以及手術(shù)操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等綜合因素來(lái)決定?？傮w來(lái)說(shuō)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，尤其是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，首選開顱手術(shù)夾閉，后循環(huán)尤其是基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，優(yōu)先考慮介入栓塞治療。2019年09月25日
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劉德中主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)靜脈畸形，使先天性毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)育異常，在病變部位腦動(dòng)脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈和靜脈直接相通，導(dǎo)致一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，腦動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈血管的局部異常擴(kuò)張。 大多數(shù)動(dòng)脈瘤位于腦表面大血管分叉的附近，因?yàn)檠艿谋∪鹾头磸?fù)的血流沖刷而導(dǎo)致出現(xiàn)的瘤樣突起腦動(dòng)脈瘤是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜現(xiàn)象出血的第一位因素，兩者的不同在于腦動(dòng)靜脈畸形的破裂出血多位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)抽搐和神經(jīng)功能缺失的可能性都比腦動(dòng)脈瘤破裂出血大診斷，二者最可靠的技術(shù)是腦血管造影術(shù)，不僅可以明確避免類別還可以通過(guò)3D重建技術(shù)了解病灶局部的具體結(jié)構(gòu)更能確定開顱手術(shù)和介入治療哪種方案對(duì)患者更安全，更有效。2019年09月24日4561
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 既然動(dòng)脈瘤的發(fā)生有先天因素的參與，那么父母得動(dòng)脈瘤會(huì)不會(huì)遺傳給自己，或者自己得了動(dòng)脈瘤會(huì)不會(huì)遺傳給孩子就成了大家最關(guān)心的問(wèn)題。其實(shí)，腦動(dòng)脈瘤并不是一種遺傳病，并不會(huì)出現(xiàn)父母遺傳給孩子這種情況。但是研究表明，腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生與一些遺傳性疾病有一定的相關(guān)性，并且呈現(xiàn)家族性聚集的趨勢(shì)；而即使在不合并遺傳性疾病的動(dòng)脈瘤患者中，也存在家族內(nèi)多名患者發(fā)生動(dòng)脈瘤的現(xiàn)象。這提示遺傳因素是參與腦動(dòng)脈瘤發(fā)生的因素之一，可能導(dǎo)致腦動(dòng)脈壁發(fā)育薄弱，也就是的所謂的存在遺傳易感性。其中，多囊腎是目前較為明確的與腦動(dòng)脈瘤有關(guān)的疾病。約1/4的多囊腎患者發(fā)現(xiàn)有腦動(dòng)脈瘤，其中1/5的病人死亡與腦動(dòng)脈瘤有關(guān)。其他與腦動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)的遺傳性疾病還包括成人顯性多囊性腎病、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征Ⅳ型、馬方綜合征、神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。在這些疾病的患者中，合并動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。而對(duì)于沒(méi)有遺傳性疾病的一般人群同樣存在遺傳易感性。有研究對(duì)發(fā)生腦動(dòng)脈瘤破裂患者的直系親屬進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查后發(fā)現(xiàn)，其檢出動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4倍。這也是為什么對(duì)于這部分人群，尤其是有兩位以上破裂動(dòng)脈瘤患者的人群建議應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈瘤的無(wú)創(chuàng)篩查。2019年07月08日3592
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申杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上會(huì)有很多人因?yàn)轭^痛，頭暈前來(lái)就診，做了各種檢查后意外發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤；還有的人平時(shí)沒(méi)啥癥狀，健康體檢發(fā)現(xiàn)了腦動(dòng)脈瘤。對(duì)于未破裂的腦動(dòng)脈瘤是不是應(yīng)該馬上手術(shù)？有沒(méi)有其他選擇？關(guān)于腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前雖有一些爭(zhēng)議，但基本上已達(dá)成共識(shí)：對(duì)于破裂性腦動(dòng)脈瘤，一旦確診就應(yīng)急診處理；對(duì)于非破裂性動(dòng)脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無(wú)癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。那么問(wèn)題來(lái)了，對(duì)于無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤，在什么情況下選擇積極手術(shù)、什么情況下選擇保守觀察呢？手術(shù)有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而保守觀察又有自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以如何權(quán)衡、如何選擇成為醫(yī)生和患者都關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，而恰在這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)療界目前還存在一定爭(zhēng)議。國(guó)外有一組對(duì)未破裂腦動(dòng)脈瘤的隨訪研究表明，年破裂率為1.4%，從發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤到破裂的平均時(shí)間為9.6年，30年累積破裂率為32%。另一項(xiàng)研究被冠名國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISUIA），是迄今對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤開展的最大規(guī)模的研究，包括了美國(guó)、加拿大和歐洲1449例未破裂動(dòng)脈瘤患者，平均隨訪8.3年，年破裂率為0.05%，流行病學(xué)數(shù)據(jù)給我們什么印象呢？那就是無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的自然病程并非像想象中那么兇險(xiǎn)，無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比并非像期望中那么高。因此國(guó)外有學(xué)者提出，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤，特別是直徑小于1cm的動(dòng)脈瘤，保守觀察、定期隨訪可能是更安全的選擇。而美國(guó)的另一項(xiàng)關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤的大宗病例研究則肯定了積極手術(shù)的意義，這項(xiàng)研究納入14050例經(jīng)開顱或介入治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，繪制兩種手術(shù)隨年齡的風(fēng)險(xiǎn)曲線；同時(shí)引用國(guó)際上知名的四項(xiàng)關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤自然轉(zhuǎn)歸研究的數(shù)據(jù)，繪制自然破裂隨年齡的風(fēng)險(xiǎn)曲線，最后得出“七十不開顱、八十不介入”的結(jié)論，意思是說(shuō)，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，七十歲以上就不建議開顱治療了（但還是可以考慮介入治療），八十歲以上就不建議介入治療了，因?yàn)楦啐g患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大；反過(guò)來(lái)說(shuō)，小于七十歲的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議積極手術(shù)治療；大于七十歲小于八十歲的患者，則不建議開顱治療了，但介入治療的獲益還是明顯的。雖然文獻(xiàn)上有爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)對(duì)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥基本達(dá)成共識(shí)。一般來(lái)說(shuō)直徑＜5mm、形態(tài)規(guī)則的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤可以動(dòng)態(tài)觀察，隨訪手段包括MRA和CTA這些無(wú)創(chuàng)性檢查。比較不同年齡段患者未破裂動(dòng)脈瘤的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)顯示，60歲以下患者好發(fā)床突旁動(dòng)脈瘤；65-74歲患者好發(fā)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；大于80歲者常見后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。年輕患者可發(fā)生大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、床突旁動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。各年齡組之間UIA的其他特征無(wú)顯著差異。女性患者床突旁動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈交叉處動(dòng)脈瘤發(fā)病率較高，而前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低。以下情況可能建議積極手術(shù)：（1）動(dòng)脈瘤直徑>5mm（2）形態(tài)不規(guī)則（3）既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，有家族史，或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物（4）直徑＜5mm的動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，存在以下情況的患者推薦積極干預(yù)：動(dòng)脈瘤伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，患者預(yù)期壽命＞10年（5）隨訪觀察期間動(dòng)脈瘤有增大趨勢(shì)。（6）占位效應(yīng)，顱神經(jīng)麻痹：眼瞼下垂總而言之，具體到患者個(gè)案來(lái)講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤畢竟有遠(yuǎn)期出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生破裂則后果較嚴(yán)重，所以到底要不要進(jìn)行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間的充分溝通。2019年04月30日7404
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申杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦動(dòng)脈瘤診斷的精準(zhǔn)率越來(lái)越高。簡(jiǎn)單說(shuō)，有兩種檢查手段，一是無(wú)創(chuàng)性檢查，一是有創(chuàng)性檢查。無(wú)創(chuàng)性檢查：（1）電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（其實(shí)就是老百姓熟知的CT）（2）核磁共振（MR）（3）CT血管成像（CTA）（4）MR血管成像（MRA）有創(chuàng)性檢查：數(shù)字減影血管造影（DSA）腦CT和MR都是腦的斷層掃描，主要觀察腦實(shí)質(zhì)、腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)異常信號(hào)。CTA和MRA則把腦動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)重建出來(lái)，對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)90%以上。這些檢查手段不需要醫(yī)生的手術(shù)操作，所以屬于無(wú)創(chuàng)性檢查。而DSA則是一種手術(shù)檢查，屬于有創(chuàng)性檢查。這種檢查是在無(wú)菌的導(dǎo)管室或手術(shù)室完成的，患者平臥于造影臺(tái)上，術(shù)者通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，在透視監(jiān)視下將造影導(dǎo)管送入主動(dòng)脈弓，再分別選擇雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，在X射線攝影下注射造影劑得到各動(dòng)脈的影像。原始血管造影通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，消除顱骨和軟組織的影像干擾，單獨(dú)突出顯示腦動(dòng)脈的影像，即所謂數(shù)字減影血管造影技術(shù)。DSA雖然有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，但它目前是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能提供血管病變的詳細(xì)解剖數(shù)據(jù)，也能提供血流量、循環(huán)速度等血流動(dòng)力學(xué)信息。CTA或MRA對(duì)腦血管病的診斷率都是以DSA診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)的。近十年來(lái)帶有三維血管成像工作站的DSA逐漸在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普及，它能精確顯示腦動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方向、和載瘤動(dòng)脈的解剖關(guān)系，以及是否合并腦動(dòng)脈狹窄、斑塊、痙攣等，大大提高了我們對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診治水平。2019年04月30日2713
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楊鴻春主治醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療目前主要有兩種方法：外科開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，血管內(nèi)介入治療也就是我們通俗講的微創(chuàng)手術(shù)。兩種手術(shù)術(shù)式的操作方式不一樣，優(yōu)缺點(diǎn)也各有不同。那么。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)?我們從手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)等方面來(lái)進(jìn)行比較：一、開顱動(dòng)脈瘤夾閉：1.方法：開顱手術(shù)，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，用夾子夾閉動(dòng)脈瘤和腦血管連接的部位，防止腦血管中的血繼續(xù)進(jìn)入動(dòng)脈瘤，預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。2.優(yōu)點(diǎn)：①可以完全夾閉動(dòng)脈瘤，成功率較高（和病變部位、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)），復(fù)發(fā)率較低；②可用于已經(jīng)出現(xiàn)出血的患者，術(shù)中可以同時(shí)進(jìn)行血腫的清除；③手術(shù)費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)。3.缺點(diǎn)：①手術(shù)需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大；②對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有較高的要求；③住院時(shí)間長(zhǎng)。二、血管內(nèi)介入治療（微創(chuàng)）：1.方法：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管用導(dǎo)引導(dǎo)絲將微導(dǎo)絲送至瘤腔內(nèi)的理想位置，用電流使彈簧圈與微導(dǎo)絲連接處熔斷分離，完成彈簧圈的植入，停止血流再進(jìn)入動(dòng)脈瘤；根據(jù)術(shù)中情況，有時(shí)還需輔以球囊、支架等技術(shù)。2.優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)，不需要打開顱腔，手術(shù)創(chuàng)傷??；②患者術(shù)后恢復(fù)快；③受腦水腫和顱內(nèi)高壓影響??；④為未破裂動(dòng)脈瘤的首選治療方案。3.缺點(diǎn)：①手術(shù)費(fèi)用較高；②復(fù)發(fā)率比開顱夾閉手術(shù)高；③術(shù)后要嚴(yán)格隨訪，定期復(fù)查DSA。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是目前臨床以上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常使用的兩種方式，各有所長(zhǎng)也各有不足。臨床上，醫(yī)生一般根據(jù)患者動(dòng)脈瘤的位置、患者身體狀況、年齡、有無(wú)其他并發(fā)癥等選擇最適合患者的治療方式?；颊吆图覍僖龅木褪羌皶r(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，及時(shí)送醫(yī)，避免造成悲劇。 對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，如果你所在醫(yī)院兩種技術(shù)水平相當(dāng)，目前國(guó)際上指南推薦，優(yōu)先選擇介入治療。我們科有很多開顱夾閉和介入微創(chuàng)治療的病例，兩方面經(jīng)驗(yàn)積累了很多。開顱手術(shù)夾閉療效確切，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢；介入微創(chuàng)治療需要定期復(fù)查、費(fèi)用高，但恢復(fù)快，很多病人術(shù)后1~3天就能出院。但是每個(gè)動(dòng)脈瘤都有個(gè)體差異，支付能力也不一樣，您選擇醫(yī)生技術(shù)傾向也各有差別，最佳的治療方案一定是綜合考慮患者病情、內(nèi)心真正需求和醫(yī)生技術(shù)之后的選擇。 此外，要特別強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：1.動(dòng)脈瘤的治療目前沒(méi)有“特效藥物”，有些病人心存僥幸，延誤治療，造成不可挽回的損失。2.如果出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，一定要明確病因，有些需要反復(fù)多次做DSA/CTA才能找到“元兇”。3.治療后需要定期隨訪，尤其是微創(chuàng)治療，一定要按照醫(yī)生要求按時(shí)復(fù)查。2019年04月19日7981
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盧潔醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指顱內(nèi)血管壁病變導(dǎo)致血管壁膨起、擴(kuò)張或夾層等結(jié)果的一大類疾病的統(tǒng)稱。本文所討論動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)未破裂囊狀動(dòng)脈瘤。未破裂動(dòng)脈瘤是指從未發(fā)生過(guò)癥狀的動(dòng)脈瘤，或即使出現(xiàn)過(guò)頭痛、嘔吐等一般性癥狀而未經(jīng)影像學(xué)或其他檢查證實(shí)的動(dòng)脈瘤。關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤是否需要治療，是國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者都在爭(zhēng)論研究的話題，現(xiàn)有研究證據(jù)支持以下幾點(diǎn)影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否需要治療。未破動(dòng)脈瘤的自然史 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISUIA）為多中心大樣本量研究，研究結(jié)果提示動(dòng)脈瘤直徑小于10mm的動(dòng)脈瘤，其破裂比例為0.05%，直徑大于10mm年破裂率上升至1%，直徑大于25mm的破裂比例為6%，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史患者再發(fā)動(dòng)脈瘤破裂率相應(yīng)提高。動(dòng)脈瘤所在的部位也與出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，位于錐-基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）年齡愈輕，預(yù)期壽命愈長(zhǎng)，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的未破動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早干預(yù)。（2）動(dòng)脈瘤的大小和位置：正如ISUIA的研究結(jié)果顯示，未破動(dòng)脈瘤破裂的幾率與瘤體大小呈正相關(guān)，瘤體小于10mm及大于10mm其破裂幾率相差數(shù)十倍，因此對(duì)于動(dòng)脈瘤體等于或大于10mm的年輕患者應(yīng)積極行手術(shù)或血管內(nèi)治療。對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的微型動(dòng)脈瘤，因其破裂幾率極低，且現(xiàn)代影像技術(shù)尤其是無(wú)創(chuàng)的CTA高效易行，可定期隨訪，必要時(shí)行DSA全腦血管造影術(shù)評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤增大再予處置。（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤：多發(fā)動(dòng)脈瘤占全部動(dòng)脈瘤的15%-20%，且研究提示其破裂傾向高于單發(fā)動(dòng)脈瘤，因此在處理上應(yīng)更積極，血管內(nèi)介入栓塞在多發(fā)動(dòng)脈瘤治療上具有更大的優(yōu)勢(shì)?？傊?，在處理未破裂動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)綜合上述因素，認(rèn)真評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益。相對(duì)禁忌：若患者年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴(yán)重心腦血管病，糖尿病或其他重要器官的疾患，在動(dòng)態(tài)觀察時(shí)又未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大，則不宜行手術(shù)。其中位于錐-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的未破動(dòng)脈瘤，在處理時(shí)更應(yīng)慎重。2019年12月31日6315
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雷宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 首先要說(shuō)明的是，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤雖然名字中帶“瘤”，但并不是真正意義上的腫瘤。它是由于各種各樣的原因所引起的顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的異常膨出，就像我們生活中遇到的輪胎鼓包那樣。雖然不是腫瘤，但是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤卻十分危險(xiǎn)。它是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。 很多神經(jīng)外科的醫(yī)生喜歡將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形象的比作“不定時(shí)炸彈”，因?yàn)槲鼰煛嬀?、情緒激動(dòng)、高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血史，就連動(dòng)脈瘤的位置、大小、患者年齡都與破裂風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。很多時(shí)候，甚至沒(méi)有誘因突然發(fā)生出血。 由于小的未破裂的動(dòng)脈瘤通常不引起患者任何的臨床癥狀，因此很難早期查出，往往是由于別的疾病做檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。而一旦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，將會(huì)引起患者十分劇烈的頭痛，同時(shí)伴有不同程度的意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)障礙。由于顱腔內(nèi)的空間有限，如果一時(shí)涌入大量動(dòng)脈血，這些積血將會(huì)壓迫顱內(nèi)血管神經(jīng)，可能導(dǎo)致腦疝。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂死亡率高達(dá)40%，再次破裂可達(dá)60%。即使患者僥幸生存下來(lái)，也可能面臨遺留的神經(jīng)功能障礙和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 既然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤既隱蔽又可怕，我們?cè)趺磥?lái)發(fā)現(xiàn)它呢？磁共振血管成像（MRA）和CT血管造影（CTA）這兩種無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢出率很高。另外，腦血管減影（DSA）是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)镈SA檢查可以明確動(dòng)脈瘤的大小、部位、軸向、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供最可靠的依據(jù)。 神經(jīng)外科醫(yī)生作為專業(yè)的“拆彈專家”，有哪些辦法對(duì)付患者腦袋里的“不定時(shí)炸彈”呢？ 1、保守治療。適用于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期病情趨向不明確，全身情況較差不能耐受手術(shù)，動(dòng)脈瘤位于手術(shù)無(wú)法到達(dá)部位或擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)拒絕手術(shù)的患者。 2、開顱夾閉術(shù)。打開顱腔，暴露動(dòng)脈瘤，在顯微鏡下用一種特制的夾子將動(dòng)脈瘤的頸部夾閉。 3、介入栓塞。通俗地講，就是在患者身上別處的動(dòng)脈開一個(gè)小口子，將很細(xì)的導(dǎo)管從開口處插入，一直到末端到達(dá)動(dòng)脈瘤的位置。再將更細(xì)的彈簧圈通過(guò)導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤里，將動(dòng)脈瘤填充。最后動(dòng)脈瘤就像被混凝土填滿的坑，失去危害性。 4、孤立動(dòng)脈瘤加血管搭橋。 以上治療方法適用于不同情況，應(yīng)該根據(jù)多方面因素，如動(dòng)脈瘤部位、載瘤動(dòng)脈情況、患者出血情況、患者年齡、身體、經(jīng)濟(jì)條件，以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的硬件條件等綜合考慮。 本文系雷宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月31日3706
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