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仇冠中主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)外科 隨著腦部血管成像的普及，越來越多的人們在體檢或是意外檢查中會(huì)意外發(fā)現(xiàn)長了動(dòng)脈瘤，由于長期的受到“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤就是定時(shí)炸彈，隨時(shí)會(huì)破裂，一旦破裂就會(huì)致命”的觀念影響，患者都會(huì)惴惴不安！那么腦部動(dòng)脈瘤真有那么危險(xiǎn)嗎？是不是得了動(dòng)脈瘤就要馬上手術(shù)治療呢？答案是否定的。事實(shí)上動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性和動(dòng)脈瘤的性質(zhì)、形狀、大小以及生長的部位都有關(guān)系。從性質(zhì)上有普通動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤之分；形狀上有囊狀，梭形，不規(guī)則等之分；大小上一般有大于10mm和小于10mm之分；部位上有前交通、后交通、大腦中動(dòng)脈分叉，基底動(dòng)脈尖等各個(gè)位置的區(qū)分。因此針對動(dòng)脈瘤，要采取個(gè)體化的治療策略。那么哪些動(dòng)脈瘤是需要積極手術(shù)的呢？目前認(rèn)為：1、直徑大于10mm的動(dòng)脈瘤2、已經(jīng)破裂出血的動(dòng)脈瘤3、基底動(dòng)脈尖的動(dòng)脈瘤4、形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤5、腫瘤之前小于10mm，但在隨訪過程中逐漸增大或是已經(jīng)有局部腦組織或神經(jīng)壓迫的動(dòng)脈瘤。6、年輕患者。上述的六種情況中前五種都是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂或是在破裂的可能性很大，算是真正意義上的“定時(shí)炸彈”，而第六種中由于年輕患者，以后動(dòng)脈瘤長大達(dá)到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)的可能性大，因此也建議手術(shù)。那么哪些動(dòng)脈瘤可以暫時(shí)不需要手術(shù)治療呢？未破裂動(dòng)脈瘤的情況包括：1、動(dòng)脈瘤直徑小于1厘米2、外形光滑的動(dòng)脈瘤3、生長在海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤4，老年患者都建議動(dòng)態(tài)觀察，3～6個(gè)月后復(fù)查CTA或MRA，如果動(dòng)脈瘤增大再考慮手術(shù)治療。但是這類病人在平時(shí)生活中藥注意控制好血壓血脂，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止感冒咳嗽和便秘，以及避免情緒激動(dòng)和過度勞累?？傊?，意外發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，要科學(xué)理性的認(rèn)識(shí)和看待這個(gè)疾病，認(rèn)真聽取醫(yī)生的意見和配合治療。本文系仇冠中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月14日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性的蛛血(簡稱蛛血)的大部分都是由顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂所致。在人類所有死亡病例中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占同期人數(shù)的0.4～0.6%。大約10%的蛛血患者死于來院之前，且只有1/3的患者在治療之后預(yù)后良好。流行病學(xué)影像和尸檢發(fā)現(xiàn)，無合并癥的顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的患病率是3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。20～30%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是多發(fā)性的，動(dòng)脈瘤性蛛血的發(fā)病率據(jù)估計(jì)約為6～16/10萬，大部分動(dòng)脈瘤并不破裂，尤其是小的動(dòng)脈瘤！好發(fā)位置大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約85%）位于前循環(huán)，主要在Willis環(huán)附近。常見的部位包括前交通和大腦前動(dòng)脈連接處、后交通和頸內(nèi)動(dòng)脈連接處、大腦中動(dòng)脈分叉處。后循環(huán)動(dòng)脈瘤包括位于基底動(dòng)脈頂端的、基底動(dòng)脈和小腦上或小腦前下動(dòng)脈連接處的、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤。性別優(yōu)勢54～61%的動(dòng)脈瘤患者具有女性優(yōu)勢，大于50歲的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過年齡調(diào)整之后的動(dòng)脈瘤患者一級親屬中動(dòng)脈瘤的發(fā)病率是9%，和普通人群相比這個(gè)數(shù)字是顯著增高的。在這些家族當(dāng)中，只有一少部分存在可辨認(rèn)的遺傳綜合癥。和散發(fā)動(dòng)脈瘤相比，家族性動(dòng)脈瘤更傾向于在直徑較小和年輕時(shí)候破裂，此外家族動(dòng)脈瘤通常會(huì)在同一個(gè)年齡段破裂，還傾向于在同一個(gè)位置生長，暗示特定解剖位置的脆弱性可能會(huì)進(jìn)行遺傳。其他危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙和飲酒。高膽固醇血癥和規(guī)律的體力鍛煉似乎能降低動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙人群具有顯著增高的蛛血危險(xiǎn)；男性和女性人群相對的危險(xiǎn)分別是3.0倍和4.7倍，隨著吸煙數(shù)量的增加，危險(xiǎn)也在增加。平衡后的證據(jù)提示高血壓是罹患動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。與非高血壓及非吸煙人群相比，有高血壓的吸煙者的蛛血危險(xiǎn)增加了15倍。絕經(jīng)后雌激素缺乏導(dǎo)致了組織中膠原成分的減少，膠原的消耗可能有助于絕經(jīng)后婦女人群中動(dòng)脈瘤的發(fā)展，類似于結(jié)締組織病患者的處境。發(fā)病機(jī)理囊性動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁菲薄的突出，這種囊壁是由由纖薄或缺乏血管中膜的以及嚴(yán)重碎片化或缺失的內(nèi)彈力膜所組成。梭形動(dòng)脈瘤是指受累血管全層的增大或擴(kuò)張，部分原因是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。霉菌性動(dòng)脈瘤通常是感染性心內(nèi)膜炎后感染的栓子所引起。囊性動(dòng)脈瘤的形成是多因素共同作用的結(jié)果。過度的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激使得內(nèi)彈性膜斷裂。當(dāng)血液湍流和血管壁的共振頻率相一致時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)裂紋（fatigue）。異常旁路或其他高流量狀態(tài)能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流的高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，后者傾向于加速血管壁的變性改變和此后的動(dòng)脈瘤形成。高血壓、吸煙和結(jié)締組織病可能起到一個(gè)助推的而不是決定性的作用。有部分證據(jù)支持炎癥在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病和進(jìn)展中產(chǎn)生著不可或缺的作用。彈性膜缺乏是破裂和未破裂動(dòng)脈瘤的共同特點(diǎn)。和未破裂動(dòng)脈瘤相比，破裂動(dòng)脈瘤的瘤壁很有可能完全缺乏內(nèi)皮襯里，且有炎性的證據(jù)，同時(shí)存在T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤。臨床表現(xiàn)大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是無癥狀的，除非它們破裂。有些未破裂動(dòng)脈瘤也可以有癥狀。這些癥狀包括頭痛（程度上可以是嚴(yán)重的以及和蛛血頭痛相當(dāng)?shù)模?、視敏度喪失、顱神經(jīng)麻痹（尤其是第三顱神經(jīng)）、錐體束功能障礙和面痛。這些癥狀通常被認(rèn)為是由于動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)所導(dǎo)致。通常情況下治愈動(dòng)脈瘤能使得這些癥狀緩解。影像篩查MRA和CTA能檢測出≥5mm的動(dòng)脈瘤。小動(dòng)脈瘤（5～2mm）難以檢出，或可能在與DSA對比后的回顧性分析中被發(fā)現(xiàn)。采用3.0T核磁共振的3D飛行時(shí)間（TOF 3D）體積掃描法，檢出動(dòng)脈瘤的特異性和敏感性分別能夠達(dá)到97%和99%，而不論動(dòng)脈瘤直徑的大小。血管造影是個(gè)有創(chuàng)性的檢查，具有較高的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)僅被用于當(dāng)臨床上高度懷疑動(dòng)脈瘤存在時(shí)（即使無創(chuàng)檢查為陰性）。非常小的動(dòng)脈瘤（小于MRA和CTA實(shí)際檢出的動(dòng)脈瘤的最小直徑）偶爾會(huì)表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)脈瘤的生長顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是獲得性疾病，而非先天性疾病。大部分動(dòng)脈瘤經(jīng)過數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周的發(fā)育，達(dá)到一個(gè)動(dòng)脈瘤壁所能承受的彈性變的尺寸。此刻，動(dòng)脈瘤要么破裂、要么穩(wěn)定與硬化。那些沒有破裂的動(dòng)脈瘤可能因?yàn)橛羞^度的膠原形成導(dǎo)致了補(bǔ)償性的硬化從而獲得了顯著的抗張強(qiáng)度。因而破裂的可能性減低了，除非動(dòng)脈瘤在初始穩(wěn)定時(shí)的尺寸相當(dāng)大?！?cm的動(dòng)脈瘤在初始穩(wěn)定之后相當(dāng)容易經(jīng)歷進(jìn)一步的生長和破裂，因?yàn)殡S著直徑的擴(kuò)大，瘤壁應(yīng)激也增加了(Laplace's law)。動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率在小動(dòng)脈瘤中較低。現(xiàn)代研究認(rèn)同的動(dòng)脈瘤大小的分界點(diǎn)是7mm；超過7mm后，隨著大小的增加，動(dòng)脈瘤性蛛血也相應(yīng)增加。動(dòng)脈瘤生長更有可能發(fā)生在大的動(dòng)脈瘤中。不同位置的破裂率不同：海綿竇段動(dòng)脈瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大腦前或頸內(nèi)動(dòng)脈的前循環(huán)動(dòng)脈瘤具有中等的破裂危險(xiǎn)；涉及椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈的后循環(huán)動(dòng)脈瘤具有最高的破裂危險(xiǎn)。來自于UCAS的數(shù)據(jù)認(rèn)為，前交通和后交通的動(dòng)脈瘤，和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤相比，更容易破裂。有動(dòng)脈瘤性蛛血病史的動(dòng)脈瘤患者，和那些既往無類似病史的患者相比，動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)要高很多。家族性動(dòng)脈瘤和散發(fā)的動(dòng)脈瘤相比，傾向于在很小直徑以及較小年齡破裂。動(dòng)脈瘤子瘤的出現(xiàn)預(yù)示著有較高的破裂率（HR=1.6）；血栓或鈣化的出現(xiàn)并沒有影響破裂風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，多發(fā)動(dòng)脈瘤和單發(fā)動(dòng)脈瘤相比，更傾向于生長。病例對照研究比較了破裂和未破裂動(dòng)脈瘤患者的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，吸煙和偏頭痛增加了破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而高膽固醇血癥卻具有保護(hù)作用。如何治療手術(shù)夾閉的總死亡率是1.7%，不良預(yù)后發(fā)生在6.7%的患者。對比了外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)修復(fù)后發(fā)現(xiàn)，通常情況下，血管內(nèi)修復(fù)的不良預(yù)后發(fā)生率較低。不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括老年、大的動(dòng)脈瘤直徑和后循環(huán)的動(dòng)脈瘤，這些因素主要見于外科手術(shù)夾閉而不是血管內(nèi)修復(fù)。年齡是決定動(dòng)脈瘤治療一個(gè)關(guān)鍵因素。死亡率和致殘率會(huì)隨著年齡的增加而增長。例如，開放手術(shù)的臨界年齡是50歲，血管內(nèi)治療則是70歲。然而年齡對于未破裂動(dòng)脈瘤的自然史影響不大。特定的群體可能會(huì)從盡快治療中獲得最大的好處。例如＜50歲的、后循環(huán)的、直徑在7～24mm的動(dòng)脈瘤會(huì)從開放手術(shù)中獲得更大的益處。具體建議不推薦對＜7mm的、偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。大的癥狀性的海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤，治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重性和進(jìn)展性以及供選的治療方案而進(jìn)行個(gè)體化的選擇。治療的高危險(xiǎn)和年長患者的短期壽命應(yīng)納入考慮范圍。無癥狀老年患者的動(dòng)脈瘤適合觀察隨訪。有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動(dòng)脈瘤都應(yīng)考慮限期進(jìn)行治療。積極地對治療過的動(dòng)脈瘤性蛛血患者中發(fā)現(xiàn)的共存的、或殘留的任何大小的動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療都是合理的?；讋?dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤具有相對較高的破裂危險(xiǎn)。直徑≥7～10 mm的、無癥狀動(dòng)脈瘤有絕對正當(dāng)?shù)睦碛山邮苤委?。既往無蛛血的、偶發(fā)的、小的（＜7mm）動(dòng)脈瘤明顯較低的出血風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察成為普遍的選擇。然而此類群體中年輕的患者（＜50歲）應(yīng)當(dāng)盡早接受特定的治療。外科手術(shù)夾閉是經(jīng)過確切治療的動(dòng)脈瘤患者中最常用的方法。在大量病例積累的臨床治療中心，血管內(nèi)治療和外科夾閉術(shù)相比，似乎具有更低的死亡率和致殘率，且在未破裂動(dòng)脈瘤的治療中正在起到越來越多的作用。新技術(shù)，如血流導(dǎo)向裝置，增加了血管內(nèi)治療的安全性，使得以往被認(rèn)為不可及的或技術(shù)上困難的動(dòng)脈瘤得以實(shí)施治療。對于未破裂的、未治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者， 建議采用CTA或MRA每年檢查一次共2～3年，如果動(dòng)脈瘤在臨床和影像上均穩(wěn)定，則之后每2～5年復(fù)查一次。新發(fā)的小動(dòng)脈瘤在6個(gè)月時(shí)復(fù)查影像是合理的，如果影像上沒有變化，則延長隨訪的時(shí)間間隔?；颊邞?yīng)當(dāng)避免吸煙、大量酒精攝入、服用刺激性的藥物和違禁藥物、過度勞累和瓦氏動(dòng)作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼氣）。已經(jīng)治療過的動(dòng)脈瘤患者有再次動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)，依然需要終生監(jiān)視隨訪。2018年05月28日5194
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何川主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 1， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是什么？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管壁的薄弱部位，在血流和血壓的作用下，向外膨出并隆起，在血管壁上形成一個(gè)小囊，類似皮膚表面磨出的水泡。血管壁上的這個(gè)“水泡”就是動(dòng)脈瘤。 2， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是什么？ 如上所述，動(dòng)脈瘤是一個(gè)血管壁上的“水泡”，就如同我們手腳上磨出的“水泡”，它的瘤壁很薄，存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂以后就會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，而且由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的所在血管通常都是大血管，其破裂以后出血量會(huì)很大，致殘致死率極高，是腦血管病中的頭號“殺手”。 3， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以藥物治療嗎？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已經(jīng)近100年歷史，無數(shù)醫(yī)生和科研人員都在努力尋找能夠治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的藥物，但是迄今為止（公元2018）沒有任何藥物對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有確切療效。也就是說，藥物無法預(yù)防動(dòng)脈瘤形成，藥物也無法令已經(jīng)形成的動(dòng)脈瘤消失，藥物更無法防止動(dòng)脈瘤破裂出血。 4， 我被查出有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？會(huì)破裂嗎？可以不治療嗎？ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對動(dòng)脈瘤的破裂誘因知之甚少，但是我們逐漸認(rèn)識(shí)到，許多人長期攜帶動(dòng)脈瘤但是并未破裂出血，而這類動(dòng)脈瘤通常尺寸較?。?-2毫米）并且形態(tài)規(guī)則（類圓形）。如果顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)和大小符合上述標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮每年定期CTA或DSA復(fù)查，不進(jìn)行治療。如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)變化，就盡快治療。也就是說，對于一個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤，醫(yī)生需要連續(xù)復(fù)查CTA或DSA來動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)是否變化，判斷動(dòng)脈瘤是否有破裂可能。因此，患者朋友們，如果想知道動(dòng)脈瘤是否會(huì)破裂，請堅(jiān)持每年血管復(fù)查吧。當(dāng)然，復(fù)查間隔的時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈瘤仍可能破裂出血，因此，對于相對風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤，醫(yī)生會(huì)建議每半年血管檢查。當(dāng)然，對于高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤（體積大，形態(tài)不規(guī)則，假性，夾層，子囊），醫(yī)生會(huì)建議立刻治療，以免腦出血造成嚴(yán)重后果。 5， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如何治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療分為開顱和介入兩大類。 開顱手術(shù)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)可以分為動(dòng)脈瘤夾閉，復(fù)雜動(dòng)脈瘤塑形，載瘤動(dòng)脈孤立加血管搭橋等多種術(shù)式。同時(shí)開顱手術(shù)根據(jù)切口設(shè)計(jì)又可以分為標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)，額外側(cè)，眉弓上鎖孔等多種入路。 介入手術(shù)根據(jù)栓塞方式可以分為彈簧圈栓塞，支架輔助彈簧圈栓塞，球囊輔助彈簧圈栓塞，血流導(dǎo)向支架（又稱密網(wǎng)支架），web栓塞，膠栓塞等等，甚至有時(shí)候一種或多種方法聯(lián)合使用。 總的來說，開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用相對較低；介入手術(shù)微創(chuàng)，但是費(fèi)用較高；最重要的是，治療效果和安全性方面，兩種治療方式各有優(yōu)勢，各有利弊。 6， 如何選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式？這是患者朋友最關(guān)心的問題。 如上所述，動(dòng)脈瘤治療方式非常復(fù)雜。即使是醫(yī)生，如果非腦血管專業(yè)，面對具體患者也難以抉擇。 真正合理的權(quán)衡和選擇一個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式（包括權(quán)衡是否需要治療），需要一個(gè)同時(shí)具有開顱手術(shù)和介入手術(shù)兩方面豐富經(jīng)驗(yàn)的腦血管病專業(yè)醫(yī)生做出判斷才是比較合理的。所以，具體到一個(gè)動(dòng)脈瘤，咨詢一名開顱和介入“兩棲”的專家是第一選擇，很遺憾這樣 “兩棲”的醫(yī)學(xué)專家比較稀缺。所以，咨詢一個(gè)同時(shí)具有開顱和介入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的腦血管病治療機(jī)構(gòu)是第二選擇。我國神經(jīng)外科泰斗，宣武醫(yī)院凌鋒教授，最早倡導(dǎo)和推行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療醫(yī)生的“兩棲”培養(yǎng)，提出每個(gè)動(dòng)脈瘤患者治療方式的“個(gè)體化”方案，在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科培養(yǎng)了我國第一批“兩棲”醫(yī)生。 國際動(dòng)脈瘤協(xié)作研究結(jié)果顯示，“兩棲”醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)脈瘤治愈率最高，并發(fā)癥和致殘致死率最低。雖然“急診科”和“單科”醫(yī)生的動(dòng)脈瘤治療結(jié)果相對較差，但是動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，不及時(shí)手術(shù)就會(huì)危及生命，因此緊急情況下，并不建議破裂出血?jiǎng)用}瘤患者因?yàn)閷で蟆皟蓷贬t(yī)生而耽誤寶貴的搶救時(shí)間，畢竟動(dòng)脈瘤治療技術(shù)難度大，急診找到能夠勝任動(dòng)脈瘤治療的醫(yī)生已實(shí)非易事。 7， 為什么醫(yī)生說我的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是假性的？ 假性動(dòng)脈瘤是一種特殊的動(dòng)脈瘤，從血管造影上看，形態(tài)與其他動(dòng)脈瘤非常類似，但是這個(gè)動(dòng)脈瘤并不存在瘤壁，假性動(dòng)脈瘤形成原因是血管破裂以后在血管周圍形成一個(gè)局限性的血腫，血腫被包裹在腦組織中，在血管造影中因此呈囊性表現(xiàn)。相對于動(dòng)脈瘤的“水泡”而言，假性動(dòng)脈瘤就是一個(gè)血腫，再次破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，治療難度更大，常常不得不犧牲整根血管來防治嚴(yán)重的腦出血。雖然假性動(dòng)脈瘤的形態(tài)非常具有迷惑性，但是對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，蛛絲馬跡仍可以提前判斷出動(dòng)脈瘤的“真”或“假”，并提出最安全的治療方案。因此，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)“假性”動(dòng)脈瘤是最重要的。 8， 為什么醫(yī)生說我的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是夾層的？ “夾層動(dòng)脈瘤”是對動(dòng)脈瘤的諸多病理分析之一，它有別于“水泡”形態(tài)的動(dòng)脈瘤，常常為血管整段的“梭形”膨大，不但容易破裂出血，還容易導(dǎo)致血栓形成，治療難度相對更大，需要血流導(dǎo)向支架，甚至是彈簧圈加支架多種方式相結(jié)合治療。 9， 為什么醫(yī)生說動(dòng)脈瘤有小囊或有子囊？是轉(zhuǎn)移嗎？ 動(dòng)脈瘤是血管壁薄弱點(diǎn)的“水泡”樣隆起，瘤壁很薄，但是厚度也不均勻。動(dòng)脈瘤壁上個(gè)別部位極端薄弱的情況下，就會(huì)進(jìn)一步凸出與整個(gè)水泡形態(tài)的動(dòng)脈瘤表面，這樣的“水泡”上的“水泡”被稱為小囊或子囊。毫無疑問，這樣的小囊或子囊非常危險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)就必須盡快治療動(dòng)脈瘤。 10， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如何預(yù)防？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生，發(fā)展，破裂機(jī)制并不完全為醫(yī)學(xué)所知。因此，沒有有效的預(yù)防手段。但是，我們也并不是毫無辦法。從前（20年前），患者腦出血以后醫(yī)生才能通過血管造影檢查發(fā)現(xiàn)并治療動(dòng)脈瘤，很多患者因此致殘或失去治療時(shí)機(jī)。隨著CT血管造影和核磁血管造影技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)未破裂的動(dòng)脈瘤，甚至微小動(dòng)脈瘤。目前，越來越多的患者通過體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的建議采取長期隨訪或立刻治療措施，避免了腦出血。由于動(dòng)脈瘤破裂前在顱內(nèi)常常毫無癥狀，有人將其形容為“定時(shí)炸彈”，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法預(yù)防這個(gè)“炸彈”出現(xiàn)，但是醫(yī)生可以提前發(fā)現(xiàn)并拆除“炸彈”，某種意義上，這也是一種預(yù)防措施。 本文系何川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日42711
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齊輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 要不要做手術(shù)之：發(fā)現(xiàn)了“腦動(dòng)脈瘤”要不要做手術(shù) 門診或在病房，經(jīng)常有人拿著CT或者磁共振片來問我，“（因?yàn)槟衬衬巢幌喔傻脑蛉プ鰴z查）發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腦動(dòng)脈瘤，要不要手術(shù)呢？” 發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤，要不要手術(shù)，這是個(gè)問題。 這不是一個(gè)簡單的問題，面對沒有醫(yī)療常識(shí)的朋友、“百度專家”或者其他領(lǐng)域的醫(yī)生同行，既要把問題說清楚，又要打消她（或他）心里的顧慮，三句兩句有難度。盡管有時(shí)一天要重復(fù)十幾次，我還是希望能耐心說清楚。 腦動(dòng)脈瘤不是腫瘤，也談不上惡性良性之分。那么它是什么呢？打個(gè)比方，如同小區(qū)里給草坪澆水的膠皮水管一樣，血液也是循環(huán)往復(fù)流淌在“人造膠皮水管”之中?？赡苡捎谘髁看蠡蛘吣昃美匣⒒蛘摺百徺I”之初就是水貨等等原因，這個(gè)“人造膠皮水管”在某些地方局部凸起了，“鼓包”了，變薄弱了，就是動(dòng)脈瘤。簡單的說，腦動(dòng)脈瘤就是腦動(dòng)脈血管上的泡樣凸起。 腦動(dòng)脈瘤最主要的癥狀就是破裂出血，短時(shí)間內(nèi)（一兩個(gè)小時(shí)、一兩天或兩周）反復(fù)的破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至腦內(nèi)大出血，死亡率極高。這正是其恐怖之處。動(dòng)脈瘤引起的顱內(nèi)出血是急診科最常見危重病患之一。更遠(yuǎn)的不說，早幾二三十年以前，大小醫(yī)院急診科、腦外科，都接診大量動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的出血病患，多數(shù)情況都無能為力，——絕癥。那個(gè)時(shí)候，尤其是國內(nèi)，腦動(dòng)脈瘤像是動(dòng)畫片里的惡龍，肆無忌憚的嘲弄無助的醫(yī)生。最近一二十年，隨著設(shè)備的更新、技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)療工作者的迎難而上，神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)逐漸掌握了屠龍之術(shù)?？梢哉f，只要給我們機(jī)會(huì)，就能還你一個(gè)不錯(cuò)的結(jié)果。這里說的機(jī)會(huì)是什么呢？我們知道，腦細(xì)胞是不能再生的，所謂的“機(jī)會(huì)”就是在腦組織沒有嚴(yán)重的壞死之前及早解決問題。當(dāng)然，屠龍就要手術(shù)，手術(shù)就要“動(dòng)刀動(dòng)槍”，風(fēng)險(xiǎn)性大，需要家屬當(dāng)機(jī)立斷，另外還要一筆不菲的資金，這也是無法回避的現(xiàn)實(shí)問題?？傮w算下來，大概百分之七八十的動(dòng)脈瘤出血，能有一個(gè)不錯(cuò)的治療效果，另外的那些，還是效果不佳，有些重患，尤其是幾次動(dòng)脈瘤出血者，經(jīng)過反復(fù)的手術(shù)和治療，耗費(fèi)大量人力物力，最終還是逃不脫死亡或重殘。給家庭、社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。 又回到前面的話題。出血如此可怕，是不是發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤，一定要做手術(shù)呢？這個(gè)回答是否定的。由于檢查設(shè)備的普及應(yīng)用（主要是CT和核磁共振），我們發(fā)現(xiàn)，大概4-7%的成年中國人查出有腦動(dòng)脈瘤（這個(gè)數(shù)據(jù)的可靠性僅供參考）。而動(dòng)脈瘤出血的年發(fā)病率大概是10/10萬。打個(gè)比方，1萬個(gè)成年中國人里有400到700個(gè)人有腦動(dòng)脈瘤，而每年其中有1兩個(gè)人會(huì)破裂出血。這樣算下來，其實(shí)出血比例并不高，大多數(shù)只是“腦動(dòng)脈瘤攜帶者”，終生不發(fā)病。 醫(yī)療工作者、醫(yī)學(xué)科研工作者試圖通過各種手段，嘗試把危險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤從眾多的“安全的”動(dòng)脈瘤中甄別出來。消滅掉。同時(shí)不讓安全的動(dòng)脈瘤“白挨一刀”。可是實(shí)際情況是，目前為止，還沒有一個(gè)行至有效的方法能夠準(zhǔn)確預(yù)判動(dòng)脈瘤的破裂出血趨勢。即便科學(xué)昌明的今日，人體還有無數(shù)未知奧秘。國內(nèi)許多大型醫(yī)院聯(lián)合起來，希望通過大數(shù)據(jù)得出更詳細(xì)的結(jié)論，給患者一個(gè)更具體的說法，包括我們北京大學(xué)深圳醫(yī)院也積極投入這項(xiàng)研究當(dāng)中?，F(xiàn)實(shí)情況是：還不能準(zhǔn)確預(yù)判，只能預(yù)估！一字之差，差別很大。我們能知道的：大于5mm的動(dòng)脈瘤、多發(fā)的動(dòng)脈瘤、形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤、合并動(dòng)脈硬化的動(dòng)脈瘤，有過出血史的動(dòng)脈瘤、引起壓迫癥狀的動(dòng)脈瘤。。。。。。都是危險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤，其他的呢？不能確定！這個(gè)現(xiàn)狀，不得不迫使醫(yī)生把一些可疑風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤一并處理掉。也導(dǎo)致了不同的醫(yī)生，基于不同的經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生不一致的結(jié)論。 說了這么多，檢查發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤該怎么辦呢？強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：我們的祖國醫(yī)學(xué)—中醫(yī)是解決不了這個(gè)問題的，單純的吃藥，也不能使動(dòng)脈瘤消失。那怎么辦呢？經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)生會(huì)幫你用一個(gè)天平稱稱這個(gè)動(dòng)脈瘤的“重量”，天平的一端是長期攜帶動(dòng)脈瘤可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)（包括出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)心理壓力），另一端是外科手術(shù)的諸多問題（費(fèi)用/風(fēng)險(xiǎn)/創(chuàng)傷等等）。最后，理性面對疾病，審慎的抉擇，是這個(gè)天平最重要的砝碼。 如果選擇了做一個(gè)“動(dòng)脈瘤攜帶者”，理性的面對疾病，良好的生活習(xí)慣就非常重要。甚至需要心理醫(yī)生的疏導(dǎo)。有機(jī)會(huì)，我會(huì)詳細(xì)談一談?wù)叻矫娴臇|東。 另外，針對動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)，包括開顱手術(shù)（動(dòng)脈瘤夾閉、血管搭橋、孤立等等），介入方法包括動(dòng)脈瘤栓塞、支架輔助等等）具體內(nèi)容下篇文章詳述。 寫在 2018清明節(jié) 本文系齊輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日65790
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雷炳喜副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 神經(jīng)外科 得了顱腦疾病是不幸的，但幸運(yùn)的是你得的是可以治愈的疾病，更幸運(yùn)的是你遇到了一個(gè)技術(shù)高明、醫(yī)德高尚的神經(jīng)外科醫(yī)生。那么經(jīng)過我們治療的哪些顱腦疾病的治愈率高達(dá)90%以上呢？1、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛和面肌痙攣癥。這些疾病是由“橋腦小腦角”這個(gè)狹窄空間里眾多的血管神經(jīng)“不和諧”導(dǎo)致，小腦的血管壓迫了三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和面神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)面部疼痛、咽喉部疼痛、面部抽動(dòng)。我們通過“微創(chuàng)鎖孔手術(shù)”將神經(jīng)和血管隔離開來，術(shù)后患者疼痛消失，面部抽動(dòng)消失，達(dá)到了治愈的效果。2、腦膜瘤。腦膜瘤是一種良性的顱腦腫瘤，來源于腦膜的附屬結(jié)構(gòu)，增殖緩慢，和腦組織之間有清晰的界限，完整切除可以達(dá)到良好的治愈效果。3、神經(jīng)鞘瘤，包括聽神經(jīng)鞘瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤，脊神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)雪旺細(xì)胞來源的腫瘤，生長在橋腦小腦角、中顱窩、脊髓旁的腫瘤，也是一種良性腫瘤，和腦組織、脊髓之間有清晰的界限，但和起源神經(jīng)界限不清，全切除也可以達(dá)到良好的治愈效果。4、垂體瘤。垂體瘤是垂體細(xì)胞來源的良性腫瘤，往往造成患者內(nèi)分泌紊亂，壓迫視神經(jīng)造成視力障礙。我們通過經(jīng)鼻蝶手術(shù)，不開顱少流血就可以達(dá)到治愈目的。5、腦動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈瘤是一種腦血管壁異常薄弱形成的囊狀突起，易于破裂造成腦出血。積極的介入栓塞或者開顱夾閉，可以達(dá)到治愈目的。神經(jīng)外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入顯微、微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，許多腫瘤，我們通過開一個(gè)直徑3厘米左右的小骨窗就可以完成手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、痛苦小，手術(shù)效果好。這種微創(chuàng)鎖孔手術(shù)摒棄了傳統(tǒng)大骨瓣的粗放式開顱方法，用一個(gè)簡單的方法解決復(fù)雜問題，是一種值得推廣的手術(shù)理念。本文系雷炳喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月05日18818
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李振主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 門診上總是有病友問：可不可以吃藥控制動(dòng)脈瘤？非常遺憾，迄今為止，沒有任何藥物能夠治療腦動(dòng)脈瘤，手術(shù)治療是徹底治愈動(dòng)脈瘤的唯一手段。好在隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入微創(chuàng)治療方法已經(jīng)逐漸取代開顱手術(shù)，成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段。所謂介入微創(chuàng)治療，就是人們常說的介入療法或者血管內(nèi)栓塞技術(shù)。這種方法只需要在大腿根部用針穿刺一個(gè)小口，將非常精細(xì)的導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入腦動(dòng)脈瘤內(nèi)，通過微導(dǎo)管送入微彈簧圈，逐步填塞動(dòng)脈瘤腔，直至完全閉塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到治愈目的。大宗病例研究發(fā)現(xiàn)這樣的手術(shù)方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，其療效與過去傳統(tǒng)的開顱夾閉動(dòng)脈瘤的手術(shù)相當(dāng)，甚至更為理想，95%以上的動(dòng)脈瘤都可以通過這一方法得到徹底治愈。這里需要提醒大家的是，前面我們曾提到，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的第一個(gè)月內(nèi)有將近一半左右的患者會(huì)發(fā)生再次出血，因此，一旦高度懷疑或者已經(jīng)明確存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，都應(yīng)該在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)有條件治療的醫(yī)院進(jìn)行治療！切不可選擇保守治療、聽之任之。我也非常理解廣大病友害怕手術(shù)的心理，也非常期待以后會(huì)有治愈腦動(dòng)脈瘤的特效藥研制成功。但是目前，介入技術(shù)的發(fā)展日新月異，極大地減輕了痛苦，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。本文系李振醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月20日4417
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王剛副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在人群中并不少見，研究發(fā)現(xiàn)約5%的人可能罹患動(dòng)脈瘤，只是絕大部分人在動(dòng)脈瘤未破裂出血的時(shí)候，基本沒有任何不適，所以并未得到臨床診斷。在社會(huì)高速發(fā)展的今天，隨著生活水平的普遍提高，體檢已成了生活的一部分，這種偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤也不斷增加。那么關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，你需要關(guān)心的問題有哪些呢？ 首先，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腫瘤?。。m然它也帶一個(gè)瘤字）動(dòng)脈瘤位于血管上，是在血流的長期沖擊下，薄弱的血管壁逐漸外突形成的囊狀的瘤樣病變，稱之為動(dòng)脈瘤。如下圖，通過DSA檢查可以觀察到人的血管，左側(cè)第一個(gè)圖顯示的是正常人的血管，…… 第二個(gè)問題：動(dòng)脈瘤怎么檢查呢？…… 第三個(gè)問題：動(dòng)脈瘤要治么？…… 第四個(gè)問題：動(dòng)脈瘤怎么治？……2018年03月16日5714
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 人類是很堅(jiān)強(qiáng)的，從遠(yuǎn)古發(fā)展到現(xiàn)在；人類也是很脆弱的，在疾病和自然災(zāi)害等意外事故面前極其渺小。生老病死，人之常情，但是你知道有一種病被神經(jīng)外科醫(yī)生們稱為“顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”嗎？ 古龍說，只有起錯(cuò)的名字，沒有叫錯(cuò)的外號。臨床上，“顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”一般指的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 “顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”堪稱最適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外號，主要表現(xiàn)在“不定時(shí)”和“炸彈”：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可由多種因素導(dǎo)致，甚至在上廁所和性生活等時(shí)候都可能破裂，破裂沒有固定的時(shí)間；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后危害巨大，致死和致殘率極高，威力堪比在顱內(nèi)引爆炸彈。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在用力大便、情緒激動(dòng)妊娠晚期、分娩、血壓忽然升高、吸煙、喝咖啡、體力勞動(dòng)、性生活等時(shí)候破裂以后死亡率接近2／3，只有1／3左右的患者可以幸存。即便是幸存的患者，也可能留有偏癱失語等多種后遺癥！ 有的朋友看到這里覺得無關(guān)緊要，畢竟顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不多見。事實(shí)上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不罕見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每100個(gè)成年人中，就有7個(gè)患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也是臨床上常見導(dǎo)致腦出血的原因，有研究指出，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。 當(dāng)然，即便是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者和家屬也沒有必要太過擔(dān)心，因?yàn)榻^大多數(shù)動(dòng)脈瘤終身不會(huì)破裂。但是，并不意味著患者可以忽視“顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”的存在！ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如果不破裂，患者可能不會(huì)出現(xiàn)任何異常或帶來任何不良影響。但是，考慮到其危害性，患者還是應(yīng)該及時(shí)就診，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)做相應(yīng)的工作。 一般來說，醫(yī)生多主張：1、沒有癥狀，也沒有生長的趨勢，一般建議顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者以保守治療為主，但是需要定期隨訪；2、隨訪的患者應(yīng)該改正生活中吸煙、喝咖啡等不良習(xí)慣；3、患者大腦周圍組織受到壓迫、或經(jīng)過臨床預(yù)估破裂的可能性較大，一般建議做預(yù)防性治療；4、動(dòng)脈瘤破裂后，患者一定要及時(shí)就醫(yī)，并接受手術(shù)治療！ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中，微創(chuàng)介入治療堪稱是“拆彈專家”手中的“金剛鉆”。治療中，神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、全身情況，動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)，患者的狀態(tài)等制定方案，將合適規(guī)格的彈簧圈填入動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行致密填塞，使血流不再進(jìn)入動(dòng)脈瘤。達(dá)到治療的效果。 微創(chuàng)介入治療也被認(rèn)為是目前最適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療方式。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)介入治療屬于腦血管病介入治療，西安市第三醫(yī)院神經(jīng)外科張世榮主任團(tuán)隊(duì)自2005年來，已完成腦和脊髓血管性疾病的微創(chuàng)介入手術(shù)1200余例，在西北地區(qū)有著相當(dāng)?shù)闹群陀绊懥?，是患者治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等腦和脊髓疾病較好的選擇之一。 此文章內(nèi)容僅代表醫(yī)生觀點(diǎn)，僅供參考。涉及用藥、治療等問題請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑！2018年03月07日2064
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付超副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，俗稱“腦動(dòng)脈瘤”，它是腦動(dòng)脈壁逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出，不是所謂的“腫瘤”，“良惡性”更無從談起。說白了，腦動(dòng)脈瘤其實(shí)就是血管壁的一部分，只不過這部分是異常的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中腦動(dòng)脈瘤的患病率約為２％～７％（很多人都有喔?。。。?，任何年齡均可發(fā)病，50歲左右常見。一. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤咋來的？ 具體原因尚不明確，目前認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與吸煙、酗酒、高血壓、性別（女性常見）、家族史及某些種遺傳病有關(guān)。二．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)不？ 前面提到人群中約2%-7%的人患有動(dòng)脈瘤，如果它不破裂出血，一般沒事！但是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，10％～15％的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35％，二次出血病死率則達(dá)60％～80％，三次及以上出血病死率接近100％。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生習(xí)慣將腦動(dòng)脈瘤比喻為“顱內(nèi)炸彈”。三．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有啥癥狀？ 未破裂動(dòng)脈瘤一般不引起任何癥狀，少數(shù)因增長壓迫周圍組織、神經(jīng)可出現(xiàn)頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等癥狀。破裂動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致劇烈頭痛、枕頸部僵硬（脖子硬），嚴(yán)重出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡。四．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤咋發(fā)現(xiàn)？ 影像學(xué)方法主要為頭部MRA、CTA和DSA，其中MRA敏感性最低，DSA敏感性最高。動(dòng)脈瘤較大時(shí)，頭部CT平掃、MRI亦可發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)，體檢偶然發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤越來越多。一旦出現(xiàn)典型的“頭痛+脖子硬”癥狀，普通頭部CT顯示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，一定要進(jìn)一步行MRA、CTA或DSA檢查，明確是否有動(dòng)脈瘤！??！少數(shù)患者有典型的“頭痛+脖子硬”癥狀，但頭部CT未見“出血”，最好做一下腰椎穿刺（具體步驟和“剖腹產(chǎn)腰麻”差不多），如果有血性腦脊液，也要行MRA、CTA或DSA檢查。五．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤咋治療？ 對于無癥狀、形態(tài)規(guī)則、非破裂的動(dòng)脈瘤，可以選擇觀察。但是需要每年復(fù)查，根據(jù)其大小、形態(tài)等的變化決定是否手術(shù)。以下情況可以考慮手術(shù)：（1）動(dòng)脈瘤直徑≥5mm；（2）形態(tài)不規(guī)則；（3）直徑＜5mm的動(dòng)脈瘤，但形態(tài)不規(guī)則、多發(fā)、伴有子囊等; （4）需長期口服抗凝、抗血小板藥物；（5）心理負(fù)擔(dān)較重，影響正常生活;（6）觀察期間動(dòng)脈瘤有變形、增大趨勢。（7）出現(xiàn)與之相關(guān)的臨床癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)癱等?？傊瞧屏褎?dòng)脈瘤是否手術(shù)干預(yù)需要個(gè)體化評估。 動(dòng)脈瘤破裂后常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)伴腦內(nèi)血腫。破裂動(dòng)脈瘤強(qiáng)烈建議手術(shù)治療，以防止再次破裂出血。 目前動(dòng)脈瘤手術(shù)方法有開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療兩種。簡而言之，開顱夾閉術(shù)就是在切開頭皮、鋸開顱骨、切開硬膜后沿著腦組織的“縫隙”摸索前進(jìn)，最后用鈦夾夾住動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)治療，俗稱“微創(chuàng)手術(shù)”，就是在大腿根部操作，通過股動(dòng)脈到達(dá)目標(biāo)動(dòng)脈，利用彈簧圈或者支架來治療動(dòng)脈瘤。對于大部分動(dòng)脈瘤，這兩種方法均可，具體根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、病情等情況而定。隨著材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步、人們生活水平的不斷提高，血管內(nèi)介入治療越來越流行，逐步成為動(dòng)脈瘤治療的主流方法。六．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？ 對于無癥狀的非破裂動(dòng)脈瘤或癥狀較輕的破裂動(dòng)脈瘤，預(yù)后良好。但對于癥狀較重的破裂動(dòng)脈瘤，預(yù)后一般，或多或少遺留神經(jīng)功能障礙。重癥患者常伴發(fā)肺炎、下肢靜脈血栓、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等。 （更新于2018年11月25日）本文系付超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月20日4827
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黃清海主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 經(jīng)常會(huì)有患者提問：腦動(dòng)脈瘤破裂后，沒有手術(shù)前是不是一直在出血？出到什么時(shí)候會(huì)止血？這也就是我們今天要講的內(nèi)容——?jiǎng)用}瘤破裂后出血是怎么止住的？雖然動(dòng)脈瘤破裂出血后的危重程度是和出血量的多少相關(guān)的，但是應(yīng)該理解的是動(dòng)脈瘤破裂出血后并不是一直在出血的，而是通過下述機(jī)制快速的止血：動(dòng)脈瘤破裂出血后造成顱內(nèi)壓力突然的、瞬間升高，使動(dòng)脈瘤壁內(nèi)外的壓力梯度降低，而且載瘤動(dòng)脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。實(shí)驗(yàn)研究證明，血管破裂處血小板凝塊在1～2分鐘內(nèi)即刻形成，在隨后的24小時(shí)內(nèi)血液中的纖維素沉積于血凝傷口。如果病人的凝血系統(tǒng)正常，血壓和顱內(nèi)壓梯度保持在相對較低的水平，血凝塊的強(qiáng)度增加，出血即刻長時(shí)停止。臨床上也有研究，對動(dòng)脈瘤破裂出血的患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)當(dāng)再出血時(shí)顱內(nèi)壓可以高于正常腦壓的10倍以上，持續(xù)時(shí)間達(dá)2～26分鐘。本文系黃清海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日7866
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