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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 = 圖5腦動(dòng)脈瘤之所以被稱(chēng)為“不定時(shí)炸彈”（圖5），是因?yàn)樗灰?jiàn)得必然“爆炸”，應(yīng)當(dāng)說(shuō)相當(dāng)一部分動(dòng)脈瘤還是能夠和人終生和平共處的。據(jù)報(bào)道腦動(dòng)脈瘤的尸檢率還是挺高的，在0.2%到4.5%，而自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的年發(fā)病率僅為10.5/10萬(wàn)。但是，“炸彈”畢竟是“炸彈”，一旦爆炸，則往往產(chǎn)生災(zāi)難性后果。要回答未破裂動(dòng)脈瘤在什么情況下容易破裂出血的問(wèn)題，就要了解未破裂動(dòng)脈瘤形成、發(fā)展和破裂的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括可改變的以及不可改變的危險(xiǎn)因子。吸煙、高血壓等是可改變的因素，年齡、性別和基因等是不可改變的因素。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)未破裂腦動(dòng)脈瘤診療指南（2015版）提出以下建議：（1）鑒于吸煙增加未破裂動(dòng)脈瘤形成和破裂風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)被告知戒煙的重要性；（2）鑒于高血壓可能會(huì)促進(jìn)腦動(dòng)脈瘤的發(fā)展及破裂，未破裂動(dòng)脈瘤患者應(yīng)該監(jiān)控血壓，系統(tǒng)正規(guī)治療高血壓病；（3）隨訪發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大的未破裂動(dòng)脈瘤，其破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大，應(yīng)積極手術(shù)治療；（4）患者既往動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂動(dòng)脈瘤也會(huì)有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該積極手術(shù)治療；（5）有腦動(dòng)脈瘤家族史的患者，即使未破裂動(dòng)脈瘤較小，仍需考慮手術(shù)治療；（6）未破裂動(dòng)脈瘤所致的顱神經(jīng)麻痹往往是破裂先兆，是早期治療的指征。國(guó)外有研究者向250例蛛網(wǎng)膜下腔出血存活患者（平均年齡54歲）發(fā)放問(wèn)卷，詢問(wèn)了患者在出血前1小時(shí)對(duì)30種潛在誘發(fā)因素的暴露情況，最后統(tǒng)計(jì)出8種最顯著的誘發(fā)因素，包括喝咖啡（10.6%）、劇烈活動(dòng)（7.9%）、擤鼻涕（5.4%）、性行為（4.3%）、用力排便（3.6%）、喝可樂(lè)（3.5%）、受驚（2.7%）和發(fā)怒（1.3%）。這8種誘發(fā)因素均可在短時(shí)間內(nèi)使血壓增高，可能是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的直接原因。2016年01月31日
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孫季冬主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈某處血管壁薄弱、血流沖擊致管壁鼓起的小囊泡，囊壁菲薄，血壓變化、血流沖擊時(shí)容易破裂，就像氣球皮厚薄不均時(shí)容易吹爆一個(gè)道理，所以必須采取措施（手術(shù)）將小囊泡孤立于血流循環(huán)之外才能防止出血。 動(dòng)脈瘤破裂非常兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上講，兩個(gè)人中可能就有一個(gè)人到不了醫(yī)院。 癥狀多為動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)癥狀，典型癥狀：突發(fā)劇烈頭痛；一側(cè)眼瞼下垂 檢查先做頭部CT：如有蛛網(wǎng)膜下腔出血，高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂所致； 進(jìn)一步頭部CTA（血管成像）可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤， 住院：動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)DSA（全腦血管造影）明確診斷。 治療兩種方式： 1.開(kāi)顱夾閉 優(yōu)點(diǎn)：顯微鏡直視下血管外面夾閉瘤頸，效果確切 缺點(diǎn)：皮膚切口 2.血管內(nèi)介入 優(yōu)點(diǎn)：腹股溝穿刺，無(wú)皮膚切口；動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈加固瘤壁 缺點(diǎn)：費(fèi)用高 并發(fā)癥1.術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂大出血 2.術(shù)后血管痙攣?zhàn)兗?xì)致腦缺血 本文系孫季冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月04日2360
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趙?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科趙海康主任就為大家講講腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)問(wèn)題，看看大家是不是也有這些疑問(wèn)，希望能幫助到大家。問(wèn)：為什么會(huì)患腦動(dòng)脈瘤？為什么會(huì)破？會(huì)不會(huì)再破？答：腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦動(dòng)脈分叉和主干的分支處，由于此處動(dòng)脈壁的肌層先天發(fā)育缺陷，同時(shí)這里又是受到血液沖擊最大的地方，在長(zhǎng)期血流的壓力和沖擊力的作用下，使此處動(dòng)脈壁的薄弱點(diǎn)向外突出，逐漸擴(kuò)張、從而形成動(dòng)脈瘤。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、外傷及感染等因素也與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。腦動(dòng)脈瘤就像是在腦血管壁上吹起的一個(gè)氣球，隨時(shí)都有可能破裂，當(dāng)在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累、頭部劇烈擺動(dòng)、猛彎腰、急起身、飲酒、用力排便、舉重物、上樓、性生活等誘因下，引起血壓突然增高，很容易引發(fā)破裂出血，對(duì)病人的生命造成威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦動(dòng)脈瘤第1次破裂后死亡率為30%。所以腦動(dòng)脈瘤就像是埋藏在人腦中的一棵不定時(shí)炸彈，隨時(shí)都有爆炸的危險(xiǎn)。更嚴(yán)重的是，破裂后的動(dòng)脈瘤再次破裂的機(jī)會(huì)及危險(xiǎn)程度均大大增加，它還會(huì)發(fā)生第2次、第3次破裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)40-50%的病人會(huì)在破裂后的1個(gè)月內(nèi)發(fā)生第2次破裂，第2次破裂后死亡率約為70%，第3次破裂后死亡率為100%。問(wèn)：早期癥兆有哪些？腦動(dòng)脈瘤患者頭痛與常見(jiàn)頭痛有何區(qū)別？答：腦動(dòng)脈瘤在發(fā)生破裂之前可以不引起任何癥狀,但約有半數(shù)的病人在動(dòng)脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀，其中最常見(jiàn)的癥狀是由動(dòng)脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛，猶如頭被棒子重?fù)粢话?；其次是因?dòng)脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起癥狀如眼瞼下垂、一側(cè)眼睛睜不開(kāi)、復(fù)視、偏盲、視力喪失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀如頭暈等。因此疑似上述的警兆癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)找神經(jīng)外科醫(yī)師診治，腦動(dòng)脈瘤出血前的診治是減少死亡率和致殘率的最佳方法。一旦腦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,通常出現(xiàn)突發(fā)劇烈的頭痛，這種頭痛是一種瞬間且未曾經(jīng)歷過(guò)的頭部猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，而不是一點(diǎn)一點(diǎn)慢慢的頭痛；這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸，并伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)病人可因發(fā)生腦疝而喪命。需要注意的是，部分病人可能以突發(fā)劇烈的頭痛為唯一的發(fā)病癥狀，因此對(duì)此情況必須作進(jìn)一步檢查以排除腦動(dòng)脈瘤破裂出血。問(wèn)：腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血與高血壓腦出血如何區(qū)別?是不是一回事?答：高血壓腦出血是由于長(zhǎng)期血壓高，腦部已經(jīng)硬化的小動(dòng)脈形成一種栗粒大小的微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，瘤體可能破裂而引起腦出血。所以從嚴(yán)格意義上說(shuō)它也是腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血。但它又與一般的腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血有很大的不同：1.這些微動(dòng)脈瘤多發(fā)生在小動(dòng)脈的分叉處，這些微動(dòng)脈瘤非常小，目前的檢查手段是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，而一般的腦動(dòng)脈瘤主要發(fā)生在管徑較大的腦動(dòng)脈分叉處，通過(guò)腦血管造影基本都能發(fā)現(xiàn)。2.高血壓腦出血的部位常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)出血即腦血腫。而腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血一般表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，這種出血不像腦血腫那樣是形成一個(gè)血塊，而是散布在腦表面有一層腦膜即蛛網(wǎng)膜的下面，雖部分病人也伴有腦血腫，但腦血腫的部位一般位于額或顳葉的表面。3.高血壓腦出血的病人都有高血壓的病史，發(fā)病人群以50歲以上的人為主。腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血較多時(shí)候也會(huì)合并高血壓，但也有一部分病人沒(méi)有高血壓，且任何年齡均可發(fā)病。問(wèn)：如何診斷腦動(dòng)脈瘤？有哪些檢查？答：首先進(jìn)行CT檢查判斷腦部是否有出血的情況，確認(rèn)腦部有出血情形，應(yīng)爭(zhēng)取在許可范圍內(nèi)盡早進(jìn)行CTA、MRA或DSA檢查，其中DSA檢查是必須的，因?yàn)镈SA檢查目前是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，是最確切的診斷方法。問(wèn)：如何進(jìn)行治療?答：動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)積極采取治療，其治療的根本目的是防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。盡可能盡早手術(shù)，這樣可使再出血的危險(xiǎn)性降低至最低限度,也可減少術(shù)后腦血管痙攣伴發(fā)腦梗死的危險(xiǎn),以及繼發(fā)的全身性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。治療方法有兩種，一種是開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，即用特制的動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性；另一種是介入療法即血管內(nèi)栓塞技術(shù)，是在大腿根部用針穿一個(gè)小口，將微導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入腦動(dòng)脈瘤體內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管送入微彈簧圈或醫(yī)用生物膠逐步填塞動(dòng)脈瘤腔，直至完全閉塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到治愈目的。上面就是西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科趙?？抵魅螢榇蠹?guī)?lái)的腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)問(wèn)題，其中一定有大家想知道的一些問(wèn)題，希望大家看完后可以引起重視。2015年12月23日2435
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郭鋒副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)外科的疾病往往起病急，病情重，其中有一種疾病以發(fā)病急驟，容易復(fù)發(fā)為主要特點(diǎn)，被稱(chēng)為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，它就是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見(jiàn)。部分病人在動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。 腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，且快速便捷，可作為動(dòng)脈瘤篩查的首選。一旦確診，應(yīng)盡早治療，否則隨時(shí)有再次出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療最常用的方法包括介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)。手術(shù)的目的是阻斷動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，消除再出血風(fēng)險(xiǎn)，從而拆除這種“不定時(shí)炸彈”。 我科目前有一只經(jīng)驗(yàn)豐富的“拆彈部隊(duì)”，可以完成絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤的治療，包括各種復(fù)雜的巨大動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等?，F(xiàn)在我科每年完成動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)約100余例，介入栓塞手術(shù)130余例，臨床療效確切，死亡率及致殘率低。動(dòng)脈瘤支架加彈簧圈栓塞示意圖動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)示意圖2015年10月27日2229
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趙林波副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相當(dāng)于顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，說(shuō)它不定時(shí)，因?yàn)椴恢螘r(shí)會(huì)破，但一旦破裂，死亡或病殘率極高。生活中，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤還沒(méi)有能夠預(yù)防其發(fā)生的辦法，多數(shù)患者出現(xiàn)腦出血才診斷發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。近年來(lái)，不少健康體檢單位將磁共振造影（MRA）列入常規(guī)檢查治療項(xiàng)目，增加了未破裂動(dòng)脈瘤的診斷率。那么，對(duì)于破裂或未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)該如何治療，以及治療方案如何選擇呢？我們有幸專(zhuān)訪了江蘇省人民醫(yī)院介入科施海彬教授和劉圣教授，對(duì)關(guān)于腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答。施海彬教授簡(jiǎn)介：江蘇省人民醫(yī)院介入科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)介入近二十年，1998年于韓國(guó)峨山醫(yī)院專(zhuān)修神經(jīng)介入一年，是國(guó)內(nèi)最早從事神經(jīng)介入治療的專(zhuān)家之一。劉圣教授簡(jiǎn)介：江蘇省人民醫(yī)院介入科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)介入十余年，2008年于韓國(guó)峨山醫(yī)院專(zhuān)修神經(jīng)介入一年。什么是腦動(dòng)脈瘤？施教授：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并非腫瘤，而是顱內(nèi)血管壁的局部膨隆，如同自行車(chē)輪胎爆胎之前局部會(huì)鼓出來(lái)，鼓出來(lái)這部分的管壁就會(huì)很薄，太陽(yáng)一曬，輪胎內(nèi)壓力升高，薄的地方就爆胎了。臨床上，動(dòng)脈瘤患者也常常在情緒激動(dòng)、用力等血壓波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，也有部分患者平靜狀態(tài)時(shí)出血，往往以劇烈頭痛為突出表現(xiàn)，病人形容這種疼痛像裂開(kāi)或者爆炸一樣。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%—15％的患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35％，再次出血病死率則達(dá)60％～80％，幸存者亦多有殘疾。對(duì)于腦出血懷疑動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)盡早檢查，爭(zhēng)取盡早針對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。當(dāng)然，動(dòng)脈瘤也是良性疾病，如能及時(shí)診斷，并接受現(xiàn)代神經(jīng)介入治療或外科手術(shù)治療，術(shù)后病人可以終身治愈。動(dòng)脈瘤患者會(huì)有什么癥狀?施教授：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如未破裂，一般不會(huì)引起任何臨床癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭痛、眼瞼下垂等癥狀，這就造成了很多患者是在動(dòng)脈瘤破裂出血后才到醫(yī)院就診。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血常常會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛，同時(shí)還伴有頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高，脖子僵直。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，有些病人甚至來(lái)不及就醫(yī)直接猝死。動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如何？劉教授：人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率為2%-7%，任何年齡均可發(fā)病，40-60歲常見(jiàn)，但其發(fā)生率存在明顯的地域及種族差異。研究顯示，亞洲人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率為2.5%-3.0%，但是絕大多數(shù)患者終生沒(méi)有任何癥狀，約0.5%-3.0%的會(huì)破裂出血，一旦破裂出血，后果就會(huì)比較嚴(yán)重。動(dòng)脈瘤是先天性的嗎？平時(shí)體檢需要檢查腦子里有無(wú)動(dòng)脈瘤嗎？劉教授：動(dòng)脈瘤通常不是先天性的，大多數(shù)動(dòng)脈瘤在四十歲才會(huì)出現(xiàn)。是否在健康人群中進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查存在爭(zhēng)議。中國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于有家族史，或患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)的遺傳性疾病的人群，如多囊肝多囊腎或馬凡綜合征患者，尤其是女性、年齡>30歲、吸煙或伴有高血壓病的患者可行MRA或CTA檢查，以排除有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如發(fā)現(xiàn)或懷疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則必須行數(shù)字減影血管造影(DSA)確診。動(dòng)脈瘤如何診斷？施教授：腦動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，可引起劇烈頭痛、昏迷等典型癥狀，此時(shí)如能立即行腦血管造影即可確診。對(duì)于平時(shí)無(wú)任何癥狀的腦動(dòng)脈瘤在未破裂前很難確診，因?yàn)椴∪艘话悴粫?huì)身體無(wú)任何不適的情況下到醫(yī)院做這些特殊檢查。對(duì)于出現(xiàn)以下癥狀的，應(yīng)提高警惕：無(wú)其他癥狀或誘因的一側(cè)上眼瞼下垂；突然發(fā)作的一側(cè)頭痛，疼痛位于眼眶周?chē)?，呈搏?dòng)性；一側(cè)視野缺損等。出現(xiàn)上述癥狀任何一種癥狀，一定到有條件的醫(yī)院進(jìn)行CT或核磁共振檢查，必要時(shí)行腦血管造影(DSA)檢查。哪些情況會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂？施教授：目前我們還不能明確動(dòng)脈瘤為什么會(huì)破裂或什么時(shí)候會(huì)破裂，但一般認(rèn)為以下幾種情況可能會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)：第一是高血壓，負(fù)重或上廁所便秘時(shí)，會(huì)升高腦內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。第二是情緒激動(dòng)時(shí)，大喜或大怒，都可能導(dǎo)致腦血壓升高，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。我們經(jīng)常遇到病人動(dòng)脈瘤破裂前與人爭(zhēng)吵，甚至有些患者是打麻將胡牌時(shí)。第三是口服抗凝藥物，如華法林等。什么樣的動(dòng)脈瘤容易破裂？施教授：決定一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂可能性大小的因素很多，如動(dòng)脈瘤大小、形狀和部位，以及動(dòng)脈瘤引起的臨床癥狀。國(guó)際上研究認(rèn)為，對(duì)于直徑>7mm的動(dòng)脈瘤，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。針對(duì)亞洲人群的研究認(rèn)為，直徑>5mm的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加。對(duì)于形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，其破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高于形狀規(guī)整的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤一旦破裂，則很容易再次發(fā)生破裂，因此，一旦動(dòng)脈瘤破裂，越早治療越好。未破裂動(dòng)脈瘤是否應(yīng)該積極治療？未破裂動(dòng)脈瘤的處理在國(guó)內(nèi)外仍是具有爭(zhēng)議性的話題之一。對(duì)于無(wú)癥狀性的未破裂動(dòng)脈瘤，剛才施教授所講的動(dòng)脈瘤大小是很重要的決定性因素，一般直徑5mm以上動(dòng)脈瘤還是建議治療。對(duì)于直徑小于5mm的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該綜合考慮其他多種因素，包括動(dòng)脈瘤的部位及形狀，充分評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些患者知道自己有動(dòng)脈瘤后心理壓力比較大，嚴(yán)重影響正常工作生活的，可采取更加積極的治療方法。保守治療的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該長(zhǎng)期復(fù)查隨訪。對(duì)于有癥狀的未破裂動(dòng)脈瘤，均應(yīng)積極治療，這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)。不論動(dòng)脈瘤的大小，只要引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應(yīng)積極手術(shù)治療。因?yàn)檫@些癥狀的出現(xiàn)可能與動(dòng)脈瘤體積的迅速增大或少量滲血相關(guān)，提示動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的可能性極大。因此，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是治療的絕對(duì)適應(yīng)證，且應(yīng)盡快治療，以免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致致命的廣泛出血。研究顯示，10%-43%的患者在腦出血前可能出現(xiàn)警告性頭痛，出現(xiàn)這種頭痛的患者近期再出血的概率增加十倍，這種癥狀大多發(fā)生在明顯腦出血前2-8周。動(dòng)脈瘤破裂會(huì)造成什么后果或癥狀？劉教授：動(dòng)脈瘤一旦破裂，血會(huì)出在腦組織周?chē)那幌秲?nèi)，即臨床上所說(shuō)的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。根據(jù)出血量的不同，可能會(huì)產(chǎn)生以下癥狀：第一，突然的劇烈頭痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；第二，惡心和嘔吐；第三，嗜睡甚至昏迷；第四，最嚴(yán)重的就是直接猝死。出血同時(shí)會(huì)直接損害大腦，稱(chēng)為“出血性腦卒中”，可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：第一，胳膊或腿的無(wú)力或偏癱；第二，不能說(shuō)話或聽(tīng)不懂說(shuō)話；第三，視覺(jué)障礙；第四，癲癇。動(dòng)脈瘤破裂出血后，除了出血本身引起的腦組織傷害外，還可引發(fā)腦血管痙攣，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-14天，約15-20%的患者可能發(fā)生。血塊刺激血管壁，引起血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，重者可導(dǎo)致腦組織的缺血壞死，患者昏迷，半身不遂。其他的一些后繼可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括腦積水、腦水腫、呼吸困難以及感染等?？傊?，對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤，即使動(dòng)脈瘤本身通過(guò)介入或開(kāi)刀治療不再出血，本身已經(jīng)出的血治療起來(lái)也比較困難?；颊叩念A(yù)后如何，關(guān)鍵看開(kāi)始出血量多少，最直觀的表現(xiàn)是患者出血后的臨床癥狀輕重。動(dòng)脈瘤有哪些治療方法？如何選擇？施教授：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療包括微創(chuàng)的介入治療和外科開(kāi)顱夾閉治療。國(guó)外的一項(xiàng)大型研究顯示，介入治療致死致殘率明顯低于開(kāi)顱夾閉治療。自從該研究結(jié)果公布以后，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)生傾向于采用介入的方法治療動(dòng)脈瘤。我們的建議是，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，首選介入治療。對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤，則應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤部位和形狀決定治療方式。有些動(dòng)脈瘤適合介入治療，有些動(dòng)脈瘤適合外科開(kāi)顱夾閉，對(duì)于介入外科治療都適合的動(dòng)脈瘤，國(guó)際上公認(rèn)的是優(yōu)先選擇介入治療，畢竟創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后恢復(fù)更快。當(dāng)然，每個(gè)家庭還要結(jié)合自己的經(jīng)濟(jì)承受能力進(jìn)行選擇，因?yàn)榻槿胫委煹馁M(fèi)用突出略高于外科開(kāi)刀。能簡(jiǎn)單介紹一下動(dòng)脈瘤的介入治療嗎？施教授：介入治療是從動(dòng)脈內(nèi)用特殊合金材料做的金屬?gòu)椈扇睦锩姘褎?dòng)脈瘤填塞起來(lái)，這樣血流就進(jìn)入不了動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤瘤壁就不承受血流沖擊的壓力，也就不會(huì)再出血。介入治療的特點(diǎn)是微創(chuàng)，通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后壓迫包扎，傷口術(shù)后第二天即可愈合。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)后兩三天即可出院。對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，住院時(shí)間則要看出血量多少，一般一到兩周。動(dòng)脈瘤治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥？施教授：介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率很低，最主要的是術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血，這和動(dòng)脈瘤自身特點(diǎn)和操作者水平都有一定相關(guān)性。有些動(dòng)脈瘤位置和形狀介入治療難道大，增加了術(shù)中出血的發(fā)生率；術(shù)者的技術(shù)水平也是影響術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，初學(xué)者的術(shù)中出血率可能會(huì)相對(duì)較高些，而我們科最近幾年已沒(méi)有術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的情況發(fā)生。另外一個(gè)可能的主要并發(fā)癥是腦內(nèi)血管受影響，有的時(shí)候彈簧圈會(huì)壓迫腦內(nèi)正常血管，從而引起腦缺血，導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙和偏癱等臨床癥狀。當(dāng)然這些并發(fā)癥的發(fā)生率都極低。動(dòng)脈瘤治療后應(yīng)該注意些什么？劉教授：最關(guān)鍵的一點(diǎn)是要定期復(fù)查。雖然動(dòng)脈瘤治療術(shù)后復(fù)發(fā)的比例不是很高，但確實(shí)存在復(fù)發(fā)甚至再破裂的可能性。我們建議患者動(dòng)脈瘤治療后半年左右復(fù)查腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤的情況，根據(jù)復(fù)查的結(jié)果再?zèng)Q定下次什么時(shí)間點(diǎn)再次復(fù)查，復(fù)查的方式是什么。另外就是要控制血壓，避免不正常的生活方式等。除了動(dòng)脈瘤，還有那些疾病會(huì)導(dǎo)致腦出血？如何診斷及治療？施教授：引起腦出血的疾病很多，包括高血壓性出血、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦血管畸形、煙霧病、海綿狀血管瘤等等。但不同疾病的出血部位和好發(fā)人群不同，診斷是否因血管疾病引起的出血最可靠的方法就是行全腦血管造影。對(duì)于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦血管畸形等疾病現(xiàn)在都可以采用介入治療。出現(xiàn)腦出血或體檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，如何找到兩位教授？有沒(méi)有床位？施教授：出血的患者常規(guī)進(jìn)入我院急診，急診醫(yī)生會(huì)通知我們科醫(yī)師去會(huì)診，如果選擇介入微創(chuàng)治療，我們會(huì)收住我科。對(duì)于這類(lèi)急診危重病人，我們常規(guī)會(huì)預(yù)留床位以備用，不用擔(dān)心床位問(wèn)題。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，可至我和劉主任門(mén)診，掛江蘇省人民醫(yī)院血管病與腫瘤介入科，我的門(mén)診時(shí)間是周一上午和周三下午，劉主任門(mén)診時(shí)間是周三上午和周四下午，我們會(huì)為大家做仔細(xì)的評(píng)估和解答。作者：趙林波2015年05月25日4655
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李桂林主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血管畸形與腦動(dòng)脈瘤作為除高血壓性腦出血外最常見(jiàn)的兩種出血性腦血管病。二者同屬腦血管病的范疇，但在發(fā)病機(jī)理、癥狀及治療預(yù)后上存在很大的差異，那二者到底有啥區(qū)別呢？在腦血管畸形中，動(dòng)靜脈畸形約占95%，現(xiàn)認(rèn)為是由于在腦的胚胎期原始動(dòng)脈與靜脈并行，中間僅隔以兩層血管內(nèi)皮細(xì)胞，如二者之間發(fā)生溝通，血流直接從動(dòng)脈流入靜脈，形成血流短路，進(jìn)而形成異常的畸形血管團(tuán)。根據(jù)畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}、引流靜脈及所在位置的不同，患者可有不同的癥狀表現(xiàn)。如癲癇、頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、突眼等。而腦動(dòng)脈瘤是腦血管局部的異常擴(kuò)大，按病因可分為先天性、細(xì)菌性、外傷性、腫瘤性和動(dòng)脈硬化性,其中先天性占絕大多數(shù)，現(xiàn)多認(rèn)為是由于腦血管局部發(fā)育的薄弱加上血流的持續(xù)沖擊而形成。大多動(dòng)脈瘤位于腦表面大血管分叉的周?chē)?，未破裂?dòng)脈瘤一般無(wú)明顯癥狀，常常因頭暈、頭痛行檢查而發(fā)現(xiàn)，亦有部分巨大動(dòng)脈瘤會(huì)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、視神經(jīng)等而造成復(fù)視、眼瞼下垂、視力障礙等癥狀。腦血管畸形和動(dòng)脈瘤最大的危險(xiǎn)在于其破裂出血，出血后常會(huì)有突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等典型的癥狀。二者的不同在于腦血管畸形的破裂出血因畸形團(tuán)多位于腦組織內(nèi)，出血位置多位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，出現(xiàn)抽搐及神經(jīng)功能缺損的可能性較動(dòng)脈瘤破裂出血大。部分腦血管畸形破裂出血是由于其結(jié)構(gòu)內(nèi)存在“動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)”（非上述動(dòng)脈瘤），其形成亦是由于較高流量的血流作用于局部發(fā)育異常的血管，多位于畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}上而非大血管分叉部位。如何去明確到底患了哪種疾病呢？目前認(rèn)為診斷該類(lèi)腦血管病最確切可靠的手段是腦血管造影術(shù)。根據(jù)造影結(jié)果不僅能明確病變的類(lèi)別，還能通過(guò)3D重建等技術(shù)了解病灶局部的具體結(jié)構(gòu)，更是我們決定下一步治療方案的前提和基礎(chǔ)。只有通過(guò)造影我們才能確定開(kāi)顱手術(shù)和介入治療哪種方案對(duì)于患者更安全、更有效。單純就腦血管畸形的介入治療而言，對(duì)病變深在而且位于重要功能區(qū)或血流量高的病變，應(yīng)考慮行栓塞治療，但單純栓塞可能只能部分治愈病變，可在部分栓塞后再行顯微手術(shù)或放射治療。在病變未完全消除或閉塞前，患者有再出血的危險(xiǎn)，故對(duì)于不能完全栓塞的血管畸形，應(yīng)首先考慮栓塞動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)等易破裂出血結(jié)構(gòu)，降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于腦血管畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者而言，應(yīng)根據(jù)腦血管造影等檢查仔細(xì)評(píng)估二者破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)后，決定采取何種治療方案更安全有效。對(duì)于立體定向放射治療（γ刀，X刀），我們認(rèn)為其更適用于較小的（≤2.5-3cm）、深部的或手術(shù)與介入治療后殘余的腦血管畸形進(jìn)行治療。一般而言，放射治療需要1-2年后才能觀察到治療效果。而放療的性質(zhì)也決定了其治療腦動(dòng)脈瘤及腦血管畸形內(nèi)的動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)的無(wú)效性和危險(xiǎn)性。2015年03月26日25278
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胡鵬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（Unruptured intracranialaneurysm）是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁上形成的異常隆起，多位于分叉部位。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，致死率和致殘率較高。根據(jù)日本最新的隊(duì)列研究結(jié)果表明，致死率可達(dá)到35%，中重度（Hunt&Hess分級(jí)3~5級(jí)）殘疾發(fā)生率可達(dá)到29%。因此，近年來(lái)對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤的破裂因素研究逐漸增多，并逐漸深入到分子生物學(xué)水平。一、未破裂動(dòng)脈瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)：目前關(guān)于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的流行病學(xué)研究，最具有代表意義的是Monique H M Vlak于2011年發(fā)表在Lancet Neurol 上關(guān)于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤流行病學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。他們的研究中納入了68個(gè)研究，其中包括4個(gè)病例對(duì)照研究和63個(gè)橫斷面研究，以及一個(gè)聯(lián)合橫斷面和尸檢的研究。這68個(gè)研究中包括了83個(gè)研究人群，94912個(gè)病人和1450個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。所有研究總體的動(dòng)脈瘤人群發(fā)生率為2.8%，95%置信區(qū)間為2.0-3.9。動(dòng)脈瘤的發(fā)生率波動(dòng)于0-41.8%。估計(jì)如果一個(gè)人群的平均年齡為50歲，并且男性人群占50%的話，則人群動(dòng)脈瘤的發(fā)生率將在3.2%（1.9-5.2）。此研究同時(shí)也分析了顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤高發(fā)的危險(xiǎn)因素，包括多囊腎，第一代直系親屬中至少有2個(gè)人患有顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血的家族史。但是動(dòng)脈硬化和垂體瘤并不是顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的高發(fā)因素。相比較與男性人群，女性人群動(dòng)脈瘤的發(fā)生率高，經(jīng)過(guò)年齡校正后的危險(xiǎn)度為1.61（1.02-2.54）。如果考慮到年齡因素，小于或等于50歲的人群中，相比較與男性女性的動(dòng)脈瘤發(fā)生率為1.1（0.6-1.8），但是大于50歲的人群中，這個(gè)比例將變成2.2（1.3-3.6）。就動(dòng)脈瘤發(fā)生率的地區(qū)差別來(lái)講，與美國(guó)相比，日本、中國(guó)、芬蘭、英國(guó)、意大利、德國(guó)、新西蘭等地?zé)o差異。二、顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的自然病史關(guān)于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的自然病史，有三個(gè)里程碑式的研究。第一個(gè)研究為1998年ISUIA在NEJM上發(fā)表的世界多中心研究，囊括了歐洲和北美53家中心。其研究采用回顧性隊(duì)列研究方法分析了納入病人的轉(zhuǎn)歸。結(jié)論為對(duì)于直徑小于10mm的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤如果既往沒(méi)有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，其出血風(fēng)險(xiǎn)極低，低于0.05每年。然而對(duì)于既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血史的、直徑小于10mm的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤，其破裂風(fēng)險(xiǎn)將增加11倍。文章發(fā)表后，飽受詬病。主要問(wèn)題集中在研究設(shè)計(jì)方法，納入病人的標(biāo)準(zhǔn)，研究中的高選擇性偏倚等。為此，該研究組在2003年Lancet上發(fā)表了其前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)。此次研究的問(wèn)題在于：1、未破裂動(dòng)脈瘤所有納入病人分成兩大組：手術(shù)組（開(kāi)顱夾閉）和未手術(shù)組。其中手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，基于各個(gè)中心的獨(dú)立判斷。這就造成了自然病史研究組的選擇性。這在兩組病人的分析比較中也可看出，其中未手術(shù)組2~7mm動(dòng)脈瘤占大多數(shù)。而且手術(shù)的病人數(shù)較未手術(shù)的病人數(shù)多出近40%，這也印證了未手術(shù)組的高度選擇性。2、用于自然病史分析的未手術(shù)組又根據(jù)以往是否有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史分成group 1（無(wú)出血史），group 2（有出血史）。其中g(shù)roup 2又囊括了以往可能接受過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血責(zé)任病灶?yuàn)A閉術(shù)或栓塞術(shù)的病人。同時(shí)也可能存在治療責(zé)任病灶的同時(shí)治療其他未破裂動(dòng)脈瘤的可能。因此group 2的病人亦存在選擇性偏倚的問(wèn)題。其結(jié)論為：小于7mm的、無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的前循環(huán)未破裂動(dòng)脈瘤其出血率極低（本組為0）。由于此研究的選擇性偏倚，故其外部效度會(huì)受到影響。即此結(jié)果自能代表這個(gè)隊(duì)列，很難將其應(yīng)用于其他病人。2012年未破裂動(dòng)脈瘤研究日本觀察者在NEJM上發(fā)表了他們的結(jié)果。該研究為前瞻性多中心隊(duì)列研究。納入了年齡大于等于20歲的未破裂動(dòng)脈瘤患者。初期納入了6697例未破裂動(dòng)脈瘤，隨著研究的推進(jìn)，其中3050例動(dòng)脈瘤在破裂之前先后接受了手術(shù)治療。其得出的結(jié)論為：動(dòng)脈瘤總體的年破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.95%；直徑為3~4mm的未破裂動(dòng)脈瘤年破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.36%，隨著直徑的增加其破裂風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，以3~4mm組為參考值的話，各組的危險(xiǎn)比為分別為：5~6mm：1.13；7~9mm：3.35；10~24mm：9.09；≥25mm：76.26。未破裂動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：動(dòng)脈瘤直徑大于等于7mm，前交通和后交通動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤壁存在小阜。女性、高血壓可增高動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，高脂血癥可降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。既往蛛網(wǎng)膜下腔出血史，既往、當(dāng)前吸煙史，蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史，多發(fā)動(dòng)脈瘤并未顯著增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。該研究排除了頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段未破裂動(dòng)脈瘤以及夾層、梭型動(dòng)脈瘤。因此較以前的研究更準(zhǔn)確些。但此研究同樣存在選擇性偏倚。主要產(chǎn)生在：（1）部分病人未納入研究，原因不明；（2）在研究過(guò)程中有接近一半的病人接受了手術(shù)治療，而這部分病人可能是破裂風(fēng)險(xiǎn)較高的病人；（3）研究人群中40%病人年齡大于70歲，因此此結(jié)果的外部效度受到影響；（4）對(duì)于高血壓和吸煙病史的信息收集缺陷，因此這些因素的研究存在缺陷。綜上所述，由于存在著倫理問(wèn)題，無(wú)法完成真正的、準(zhǔn)確的自然病史研究。從以上數(shù)據(jù)中，只能夠得到一種趨勢(shì)和提示，為以后的基礎(chǔ)研究提供啟發(fā)。目前認(rèn)為直徑大于7mm的未破裂動(dòng)脈瘤，部位位于前后交通的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤存在小阜，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，未控制或控制不理想的高血壓病史是未破裂動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2014年05月15日5330
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倪政欣醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 放射科 近一周來(lái)，我科遇到了3例由于顱腦動(dòng)脈瘤破裂死亡的病人。對(duì)此，我想有必要讓大家知道什么動(dòng)脈瘤，及其危害。動(dòng)脈瘤，顧名思義，就是動(dòng)脈里長(zhǎng)了個(gè)瘤子，發(fā)生在腦內(nèi)血管的，就叫顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；當(dāng)然，如果發(fā)生在主動(dòng)脈的，就叫主動(dòng)脈瘤，其破裂后果一樣嚴(yán)重。這里，我主要講訴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤不破不可怕，但是一旦它破裂，有些時(shí)候搶救都搶救不過(guò)來(lái)。在腦血管意外中，它僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年人。著名小品演員趙本山曾經(jīng)就是患有此病，在上海醫(yī)院介入治療后康復(fù)的。 造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。所以如果你是以下幾類(lèi)人群的話，建議你體檢時(shí)，在經(jīng)濟(jì)允許的情況下多加一個(gè)檢查項(xiàng)目：頭顱CTA或頭顱CE-MRA檢查。1、高血壓；2、動(dòng)脈硬化；3、家族中曾經(jīng)得過(guò)此病的；4、較常感覺(jué)耳鳴的；5、長(zhǎng)期心里壓力較大； 動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，瘤體慢慢擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。動(dòng)脈瘤的破裂與想像中的動(dòng)脈瘤爆裂(如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。憂慮、緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活等僅是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。在更多的情況下，出血是在沒(méi)有明顯誘因時(shí)突然發(fā)生的。所以，清楚的認(rèn)識(shí)它，早期發(fā)現(xiàn)它，趁其還沒(méi)有長(zhǎng)大，還沒(méi)破裂前，盡早進(jìn)行干預(yù)，預(yù)后效果好。否則，可能就是和命運(yùn)打賭了。最后，附一張動(dòng)脈瘤的圖片2013年03月06日4724
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謝萬(wàn)福主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，其本身并不是腫瘤。這種突起常因血管壁結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致。顱內(nèi)動(dòng)脈管壁中層缺乏彈力纖維，平滑肌較少，血管周?chē)狈χС纸Y(jié)構(gòu)，在高壓血流沖擊下，在血管分叉處等薄弱部位逐漸形成瘤樣突起，即動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于中年人，居于腦血管意外病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危害在于其破裂常致病人殘廢或死亡，幸存者仍可再次出血。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診療中有著極其重要的意義。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常常難以發(fā)現(xiàn)，臨床未破裂動(dòng)脈瘤常無(wú)癥狀，除非特別行腦血管造影才能發(fā)現(xiàn)，因此發(fā)病隱匿。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多因動(dòng)脈瘤破裂引起嚴(yán)重癥狀就診于急診室?；颊甙l(fā)病前多有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便、創(chuàng)傷等一起血壓波動(dòng)的誘因。動(dòng)脈瘤破裂引起的臨床表現(xiàn)可分為兩大類(lèi)——?jiǎng)用}瘤破裂出血癥狀和局灶癥狀。動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀常表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者頭痛劇烈，常形容頭痛如同“炸裂般”，可伴有惡心、頻繁嘔吐，常自覺(jué)脖子發(fā)硬，大汗淋漓。出血多者常出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可導(dǎo)致廣泛的腦血管痙攣，繼而引起腦缺血、腦梗死，患者可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、甚至昏迷。動(dòng)脈瘤破裂后，出血常可因破口血栓形成自行止住。但局部的血栓常易在第一次出血后2周內(nèi)逐漸溶解，因此可能再次破潰出血。動(dòng)脈瘤再次破潰常導(dǎo)致患者殘廢、死亡，救治難度極大。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的局灶癥狀，取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。最多見(jiàn)的表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血前也有局灶性的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱、或失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤也可引起視力、視野受損。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能。其確診需要全腦血管造影（DSA）檢查，但DSA檢查為有創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。因此，臨床常用CT血管造影（CTA）進(jìn)行篩查。CTA檢查方便快捷，創(chuàng)傷小，圖像立體感強(qiáng)，一定程度上可以代替DSA。但CTA檢查需要高性能CT設(shè)備，一般需要64排以上的CT機(jī)器，因而限制了基層醫(yī)院對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查。所以，一旦懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到具備檢查和治療條件的大型醫(yī)院就診，以免延誤病情。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如同一顆不定時(shí)炸彈，何時(shí)破裂難以預(yù)測(cè)，因此主張積極治療，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤更是如此。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，正如同拆除炸彈一般，技術(shù)要求高，治療風(fēng)險(xiǎn)大，一般應(yīng)當(dāng)在具備救治條件的大型醫(yī)院治療。目前主要有兩種治療方法——開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)介入栓塞治療。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，但對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉通常確實(shí)，術(shù)后復(fù)發(fā)小。介入栓塞治療創(chuàng)傷小，但治療費(fèi)用昂貴，術(shù)后仍有可能復(fù)發(fā)。此外，不同部位的動(dòng)脈瘤，手術(shù)和栓塞難度亦不同，因此，治療方式的選擇上應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素綜合考慮。無(wú)論何種方式，術(shù)中均有動(dòng)脈瘤破裂的可能，而介入栓塞過(guò)程中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，因短時(shí)間難以開(kāi)顱清除血腫，患者往往難以存活。此外，二者術(shù)后均有發(fā)生廣泛腦血管痙攣、腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情進(jìn)展迅速，動(dòng)脈瘤一旦破裂，往往極為兇險(xiǎn)，病情惡化?；颊呷缤话l(fā)動(dòng)脈瘤的相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)到具備神經(jīng)外科條件的大型醫(yī)院診治，以免延誤病情。但如經(jīng)及時(shí)救治，多數(shù)患者均能夠康復(fù)，病殘率和死亡率極大降低，給患者和家庭帶來(lái)福音。2012年12月05日3979
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黃清海主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 腦血管病中心 請(qǐng)問(wèn)大動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)是多大？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何？費(fèi)用多少？答：對(duì)動(dòng)脈瘤的分類(lèi)有很多，除了病因?qū)W分類(lèi)，還可以按照動(dòng)脈瘤大小進(jìn)行分類(lèi)，后者是目前使用更多的分類(lèi)方法：<3mm為微小動(dòng)脈瘤，3-10mm為小型動(dòng)脈瘤，10-25mm為大型動(dòng)脈瘤，25mm以上為巨大型動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤無(wú)論大小，手術(shù)治療都面臨一些共同的風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中破裂出血、血栓栓塞事件等，總體上手術(shù)并發(fā)癥率還是比較低的，在高容量中心治療團(tuán)隊(duì)中，并發(fā)癥率在2-3%左右。但從長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果看，現(xiàn)有的血管內(nèi)治療手段，復(fù)發(fā)率明顯高于小型動(dòng)脈瘤，這是當(dāng)前神經(jīng)介入治療面臨的重要挑戰(zhàn)。介入治療的費(fèi)用較高，這也是我們需要研究新的治療器械（如血流導(dǎo)向裝置或密網(wǎng)孔支架）的出發(fā)點(diǎn)，新血流導(dǎo)向裝置在降低手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，可以有效提高手術(shù)并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率。2012年11月12日12778
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腦動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號(hào)
何子駿醫(yī)生的科普號(hào)
何子駿 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科
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趙強(qiáng)主任的健康號(hào) 301神經(jīng)外科博士
趙強(qiáng) 主任醫(yī)師
保定市第一中心醫(yī)院
神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科
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毛立武醫(yī)生的科普號(hào)
毛立武 主治醫(yī)師
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院
介入科
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