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焦勤書副主任醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 介入科 1顱內(nèi)動脈瘤的定義 顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起 ,為顱內(nèi)動脈壁上的異常突起，好發(fā)于腦底大動脈上，常伴管壁結(jié)構(gòu)的薄弱和缺損,高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。動脈瘤有先天性(發(fā)育性)動脈瘤，感染性動脈瘤 ，外傷性動脈瘤 ，動脈硬化動脈瘤 ，剝離性動脈瘤。好發(fā)年齡為40－60歲，女性多見。(動脈瘤破裂示意圖)2顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位前循環(huán):85%,大腦前動脈:30%，頸內(nèi)動脈:30%，大腦中動脈:25%，后循環(huán):15%，大腦后動脈:2%，基底動脈:10%，椎動脈:3%。囊狀動脈瘤比較多見，形狀大小不一，直徑 14mm 以下為小型， 15～24mm者為大型， 25mm 以上者為巨型。外傷也可引起動脈瘤，但較少見。3顱內(nèi)動脈瘤破裂原因動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約有 1/3發(fā)生于劇烈運動中，情緒激動、咳嗽、屏便、負重以及創(chuàng)傷、外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因。4顱內(nèi)動脈瘤的癥狀4.1壓迫癥狀腦動肪瘤因不其不同的部位而產(chǎn)生相應的壓迫癥狀。瘤體增大后可出現(xiàn)頭痛，位于病側(cè)眼眶，呈搏動性；亦可出現(xiàn)病側(cè)眼球突出、眼瞼下垂、眼球外展受限、輕偏癱、運動性失語、精神障礙、尿崩癥、癲癇發(fā)作和鼻出血等表現(xiàn)。4.2破裂先兆動脈瘤擴張后，常引起局限性頭痛、眼痛、視力減退、惡心、頸部僵痛、眩暈和動動或感覺障礙等，可能為腦動脈瘤破裂的先兆。當動脈瘤直徑超過2.5厘米時，可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。4.3出血癥狀腦動脈瘤破裂后，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，如劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征、發(fā)熱，可伴抽搐、意識障礙及動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。腦動脈瘤破裂后常反復出血，再出血后病人癥狀再次加重，意識障礙加深，或又出現(xiàn)新的癥狀體征。5輔助檢查5.1 CT：24小時內(nèi)SHA的診斷陽性率為92%。應注意有時只表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦室擴大（側(cè)腦室下腳）等。5.2腰椎穿刺： CT不支持SHA時，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%。（顱內(nèi)壓亢進時禁穿）5.3腦動脈造影：是診斷出血源的“金標準”,陽性率為80-85%。優(yōu)點：敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)等。缺點：有創(chuàng)性，DSA中引起再出血的比率為平均1-2%,6小時以內(nèi)4.8%。故建議發(fā)病6小時以后進行。5.4 CTA：敏感度相當于DSA，優(yōu)點：1.敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時的首選檢查。2.無創(chuàng)性。3.檢查時間短。缺點：1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2小于 5mm 的動脈瘤，陰性率高。5.5 MRA：敏感度底于DSA，急性期檢查不首選。優(yōu)點：.1無創(chuàng)性。2.可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造。缺點：1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.小于 5mm 的動脈瘤，陰性率高。 3.檢查時間長。（動脈瘤破裂的CT下表現(xiàn)）（動脈瘤破裂的DAS造影下所見）6動脈瘤分級（ Hunt-Hess）Grade 0 無破裂Grade I意識清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛和頸項強直。Grade Ia意識清楚，神經(jīng)癥狀較固定（慢性期）Grade II意識清楚，中等度以上頭痛，頸項強直，可有神經(jīng)功能缺損。Grade III 嗜睡， 意識錯亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能缺損。Grade IV昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強直。Grade V深昏迷，去大腦強直。7 鑒別診斷 7.1存在腦內(nèi)血腫時，應與高血壓性腦出血鑒別。7.2應與血管畸形、靜脈栓塞鑒別（通過 CTA,DSA造影 ）。8合并癥8.1再出血：再出血危險系數(shù)24小時以內(nèi)4.1%，二周內(nèi)19%，半年內(nèi)50%。8.2急性腦積水：發(fā)生率15-20%，多發(fā)于后循環(huán)動脈瘤。動脈瘤破裂合并腦積水的死亡率較高，發(fā)生腦梗塞的頻率也較高。8.3肺水腫：神經(jīng)源性肺水腫。8.4心電圖異常：主要發(fā)生原因為下丘腦缺血，發(fā)生率為50%。表現(xiàn)為心率失常、T波倒置、QT段延長、ST段抬高或降低、出現(xiàn)U波等。一般發(fā)病后5日內(nèi)好轉(zhuǎn)，10%的病人誘發(fā)心肌梗死。8.5電解質(zhì)紊亂：抗利尿素分泌障礙或耗鹽綜合征導致低鈉、低血容量，嚴重時可引起遲發(fā)性腦梗塞。9腦動脈瘤的治療 患者一旦被確診為“顱內(nèi)動脈瘤”后，采取保守治療約 70%病人會死于動脈瘤再出血。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達 30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血，發(fā)生再次出血者的死亡率高達70～80%。目前有顯微鏡下直達手術(shù)（動脈瘤夾閉術(shù)）和神經(jīng)介入手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）兩種方法治療顱內(nèi)動脈瘤。兩種方法的均可達到根治動脈瘤，防止再出血，降低致殘率及死亡率的目的。1. 動脈瘤夾閉術(shù)顯微鏡下開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法，即開顱直達手術(shù)。用特制的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性。2.動脈瘤栓塞術(shù) 自從有了神經(jīng)介入腦動脈瘤的救治進入了迅速，微創(chuàng)，安全，有效的革命性階段，使該病的致死致殘率大為降低。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的國際試驗(ISAT)：2143例破裂顱內(nèi)動脈瘤的神經(jīng)外科夾閉手術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療的隨機對照研究，結(jié)果表明：1、在血管內(nèi)治療（介入）組中，23.7%(190 / 801)的患者在治療后1年時不能獨立生活或死亡，而手術(shù)組的患者為30.6% (243/ 793) (p值為0·0019，具有顯著統(tǒng)計學意義)。2、血管內(nèi)治療（介入）組中較之手術(shù)組的相對和絕對危險性各自下降了22.6% (95% CI 8.9-34.2) 和 6.9% (2.5-11.3)。動脈瘤栓塞術(shù)（示意圖）【手術(shù)適應癥】① 高齡、全身狀況差的病人。② 重癥 SHA（GradeIV-V）行腦脊液外引流術(shù)后有癥狀改善的病人③ 后循環(huán)動脈瘤、眼動脈周圍、直達手術(shù)入路困難的囊狀動脈瘤（頸內(nèi)動脈海面竇段等）④ 腦血管痙攣期的病人，可同時進行介入血管痙攣治療⑤ 急性期行一期栓塞治療后病情好轉(zhuǎn)的病人，二期可行栓塞根治手術(shù)。⑥ 無嚴重動脈硬化、血管扭曲，或破裂出血后血管痙攣不嚴重。【手術(shù)方法】通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、種類，采用微導管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，利用球囊或彈簧圈等栓塞物質(zhì)將動脈瘤閉塞，使動脈瘤自行血栓化，以達到治療目的?！緞用}瘤栓塞術(shù)的優(yōu)點】①對全身的低侵蝕性。在大腿根部股動脈進行穿刺，切口 2mm 左右。②對腦組織創(chuàng)傷小。不開顱。③手術(shù)時間短。④不損傷血管周圍的正常穿通血管，可降低手術(shù)并發(fā)癥。⑤動脈瘤破裂時通過一期栓塞術(shù)達到止血目的，危險期度過好再行根治手術(shù)。河南省人民醫(yī)院介入科自2004-2007年共檢出動脈瘤312例，各種介入手段治療160例例1 前交通動脈瘤造影示前交通動脈瘤 鋼圈填塞栓塞后造影動脈瘤消失例2造影示動脈瘤 鋼圈填塞栓塞后造影動脈瘤消失例3：前交通動脈瘤，微彈簧圈致密栓塞例443歲女性，1年來2次SAHDSA顯示左側(cè)小腦上動脈動脈瘤，開刀顯露風險大，而介入治療時微導管進入瘤腔不難。GDC栓塞后造影顯示動脈瘤消失，小腦上動脈和大腦后動脈通暢，3D-DSA看似少許瘤頸殘留。例555歲女性，右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，后交通動脈、大腦中動脈動脈瘤，介入栓塞兩個動脈瘤。介入栓塞右后交通動脈和大腦中動脈兩個動脈瘤例6女 35歲 SAH左側(cè)大腦中動脈M1-M2（上干）動脈瘤3D-DSA顯示左大腦中動脈M1-M2段動脈瘤彈簧圈栓塞左大腦中動脈M2段上干動脈瘤栓塞大腦中動脈M1段動脈瘤術(shù)中左側(cè)大腦中動脈M2段上干閉塞，局部注射銀粟堿30mg，動脈開通，患者癥狀緩解，手術(shù)順利例7女 64歲DSA腦血管造影示左側(cè)海綿竇段寬頸動脈瘤Neuroform3置入后用彈簧圈栓塞動脈瘤栓塞術(shù)后復查造影：動脈瘤致密栓塞例8DSA腦血管造影示：左側(cè)前交通寬頸動脈瘤，小動脈瘤已用剛?cè)μ钊鸑euroform3支架置入栓塞動脈瘤例9基底動脈頂端巨大動脈瘤彈簧圈致密栓塞例10男，25歲，外傷后反復鼻出血入院DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈造影示海綿竇段假性動脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動脈，椎動脈及壓迫患側(cè)頸動脈造影示：Willis環(huán)完整，前后交通動脈開放，側(cè)支循環(huán)功能試驗代償良好用可脫球囊閉塞右側(cè)頸內(nèi)動脈，左椎動脈造影顯示：假性動脈瘤部分顯影（經(jīng)后交通動脈）第一枚球囊 保護球囊閉塞的頸內(nèi)動脈右頸內(nèi)動脈可脫球囊閉塞后，微導管經(jīng)椎動脈進入后交通動脈；彈簧圈栓塞假性動脈瘤。右側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤可脫球囊閉塞近段，彈簧圈閉塞遠端，造影示：假性動脈瘤消失。術(shù)后，患者恢復良好。2012年10月27日
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張慶榮主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，經(jīng)常會碰到患者家屬或患者來問我們，“醫(yī)生，我們患的是良性腫瘤還是惡性腫瘤？”顱內(nèi)動脈瘤是腫瘤嗎？ 顱內(nèi)動脈瘤其實是血管璧上的瘤樣突起，由于動脈瘤壁與人的正常血管壁構(gòu)造不一樣，在情緒激動、血壓增高、甚至在安靜的狀態(tài)下動脈瘤都有破裂出血的可能性，而當動脈瘤破裂出血后，有較高的死亡率和致殘率。因此有人將動脈瘤比喻成人腦內(nèi)的“不定時炸彈”，一旦“爆炸”，后果很嚴重。 動脈瘤檢查的方法主要有頭顱CT及CTA（CT血管成像）、頭顱MRI和MRA（MRI血管成像），這些無創(chuàng)檢查方法大大的造?；颊摺ｋS著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，動脈瘤的檢出率越來越高。當然，目前全腦血管造影檢查（DSA）還是最確切的檢查方法。頭顱CT見顱內(nèi)占位頭顱MRI見動脈瘤流空影腦血管造影檢查明確動脈瘤 動脈瘤確診后，有兩種治療方法，介入治療和開顱手術(shù)治療。治療方案的選擇要綜合考慮動脈瘤的位置、部位、大小、形態(tài)、載瘤動脈的情況以及患者的年齡、要求等。更重要的是要考慮就診醫(yī)院的水平和治療團隊的醫(yī)療特點。相對無言，介入治療創(chuàng)傷小但費用較貴，開顱手術(shù)費用低而創(chuàng)傷較大，但這不是絕對的。無論哪種治療都有一定的風險，對醫(yī)院的醫(yī)生來講，失敗只是百分之幾或更少，對于一個個體而言就是百分之百，這一點確實沒有保證。醫(yī)生的水平很重要，還有呢？運氣？！動脈瘤栓塞前動脈瘤栓塞后2012年09月05日15631
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何宗澤主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤是一種以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。其發(fā)病率遠比人們想象的高。在腦血管疾病中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。顱內(nèi)動脈瘤并非腫瘤，而是顱內(nèi)血管壁的局部膨隆，如同膨大的橡皮水管，相當于顱內(nèi)的“不定時炸彈”，一旦破裂，死亡或病殘率極高。近一半的病人首次破裂即導致死亡。即使幸存下來，動脈瘤再次破裂的危險極大。如果不及時針對動脈瘤進行治療，多數(shù)病人會在數(shù)年內(nèi)死亡，是名副其實的“冷血殺手”。但該病又是一種可以治愈的疾病，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)病人經(jīng)過治療后都可以康復。 臨床上，動脈瘤破裂出血往往以劇烈頭痛為突出表現(xiàn)，病人形容這種疼痛像裂開或者爆炸一樣。顱內(nèi)所有的出血在普通人眼中都認為是腦溢血，腦溢血是一種通俗的名稱，有很多種，動脈瘤出血確切的說應該是蛛網(wǎng)膜下腔出血，也就是出血位置在腦的表面。腦子被幾層的膜覆蓋著，其中有一層叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜和腦表面的軟膜（另外一層）之間充滿著液體（腦脊液），主要作用是保護的，避免外力對腦組織的沖擊。蛛網(wǎng)膜下腔中最重要的東西就是腦血管，而腦血管可能因為高血壓、粥樣硬化等因素造成局部的外膨，鼓起小泡，就形成了動脈瘤（通俗的也可以稱為血管瘤）。動脈瘤在沒有破裂之前一般是沒有癥狀的，神不知鬼不覺，而一旦破裂，就會形成劇烈的頭痛，惡心嘔吐，甚至昏迷（腦子壓力高引起的）。動脈瘤破裂出血后非常危險，一種簡單的描述是：1/3死亡，1/3殘疾，1/3康復。因為有15％左右的患者來不及到醫(yī)院就死亡了。 動脈瘤好發(fā)于中年人（30-60歲），女性略高于男性(1.34∶1)。其主要病因有先天性血管缺陷、血管炎癥、動脈硬化、粥樣硬化、高血壓等。發(fā)生部位以頸內(nèi)動脈最常見，其次為前交通動脈，大腦中動脈瘤, 大腦前動脈瘤, 椎-基底動脈瘤較少見。動脈瘤按直徑大小分：小動脈瘤（直徑＜5mm）;一般動脈瘤（5mm≤直徑＜15mm）;大動脈瘤（15mm≤直徑＜25mm）;巨大動脈瘤（直徑≥25mm）。按臨床病理形態(tài)分：囊性動脈瘤;梭形動脈瘤;夾層動脈瘤;假性動脈瘤。 隨著趙本山從上海華山醫(yī)院痊愈出院，對于這位明星的病因和治療過程也漸漸為大家所了解，趙本山是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)過動脈瘤的栓塞治療得以安全康復。其實我們從這個事件中可以對于顱內(nèi)動脈瘤有個大致的了解，1）病情隱匿，很多情況下動脈瘤并不能有預期的得到診斷，除非動脈瘤壓迫到了鄰近的神經(jīng)產(chǎn)生了明顯的癥狀，從而間接提示動脈瘤的存在。作為明星級別的趙本山相信該有著很多常人難以企及的醫(yī)療優(yōu)勢，但照樣沒法在動脈瘤破裂前得以確認，2）病情兇險，腦動脈瘤的破裂可以導致致命的出血和腦損害，有1/3的人可能來不及救治，1/3送到醫(yī)院后救治遺留有重殘，僅1/3的病人可以恢復良好，從這點上講，應該說趙本山還算比較幸運的。 該如何早期發(fā)現(xiàn)和處理腦動脈瘤呢？ 如果動脈瘤破裂了，就會出現(xiàn)明顯的癥狀，最典型的表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐、甚至昏迷。頭痛是非常劇烈的，常被形容為這輩子從未體驗過的最劇烈的疼痛，多數(shù)患者昏迷是短暫的，通常是數(shù)分鐘到數(shù)小時，昏迷時間越長，往往提示預后越差。到醫(yī)院后都會進行頭顱CT的檢查，證實是蛛網(wǎng)膜下腔出血，醫(yī)生都會采用腦血管造影（DSA，在大腿根部穿刺動脈，采用導管進行造影）或者是CT血管造影（CTA，不需要插管，采用靜脈注射造影劑）來診斷動脈瘤。但多數(shù)人的動脈瘤是沒有破裂的，在沒有破裂的時候，只有少數(shù)人出現(xiàn)癥狀，最常見的癥狀是頭痛，眼皮下垂（一側(cè)眼皮垂下來），這些癥狀往往是動脈瘤破裂之前的預兆。多數(shù)有動脈瘤的病人都沒有癥狀，如果要檢查自己是否有動脈瘤，目前最安全的方法是不增強的磁共振血管造影（MRA），如果磁共振機器的場強夠高（3.0T，3.0特斯拉），檢查的質(zhì)量是很高的。而增強的磁共振血管造影和CTA都是需要通過靜脈注射造影劑的，DSA是最準確的檢查。 動脈瘤的治療主要有開刀手術(shù)（打開顱腔，找到動脈瘤，用夾子夾住）和介入治療（通過血管內(nèi)途徑用特制的彈簧圈栓塞，在大腿根部插入管子），目的就是將小泡和血管內(nèi)的血流隔絕。 最重要的問題是，動脈瘤破裂出血后再治療，有很多的病人仍然有可能死亡和殘疾，發(fā)生的比率分別在10％和20％左右，因此，最好的是在破裂之前就能夠發(fā)現(xiàn)動脈瘤并治療，目前已經(jīng)有無創(chuàng)的檢查手段，也就是CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。 當然對于偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤是否需要立即處理目前學術(shù)界尚存在爭議，但如果存在下列情況，即動脈瘤在隨訪過程中有增大或動脈瘤形狀不規(guī)則，動脈瘤位于腦內(nèi)，必要的醫(yī)療干預可以大大降低動脈瘤破裂的風險。理想的處理方式是將動脈瘤與正常血流隔離開來，處理的方法有手術(shù)夾閉，血管內(nèi)介入治療，這兩種方法各有利弊，要根據(jù)動脈瘤的具體形態(tài)和病人的狀況而定，動脈瘤在破裂前或破裂后能夠得到及時妥善的處理，結(jié)果大部分是滿意的。因為腦動脈瘤畢竟是腦內(nèi)的良性病變。2012年08月19日11453
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高峰主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 盡管動脈瘤頸夾閉術(shù)仍是作為顱內(nèi)動脈瘤治療的金標準，但是由于其創(chuàng)傷較大，風險高，尤其是后循環(huán)的動脈瘤和病情嚴重的患者，手術(shù)可能會加重患者的病情甚至導致死亡。在提倡疾病治療微創(chuàng)化的潮流中，應用血管徑路作為到達和治療顱內(nèi)血管病變的想法在很大程度上刺激了各種輸送系統(tǒng)（如微導管等）和其它器械的發(fā)展。顱內(nèi)動脈的扭曲、狹窄及不規(guī)則性，如頸內(nèi)動脈虹吸部成為顱內(nèi)導管超選的障礙，使治療較為困難。而顱內(nèi)動脈被腦實質(zhì)包圍，并且供應腦組織，一旦發(fā)生腦血管的損傷或破裂將會產(chǎn)生致命的后果。在過去的年代里，一些研究先輩為此付出了艱辛的努力并突破了這一“禁區(qū)”。（一）顱內(nèi)導管超選1964年美國的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生Luessenhop和Velasquez首先報告顱內(nèi)血管的導管超選。他們通過一個連接于頸外動脈的玻璃管內(nèi)將硅膠管送入頸內(nèi)動脈，并可以進一步超選顱內(nèi)血管。其中一種為血流導向?qū)Ч?，頭端膨脹成球囊樣被成功的應用于暫時的封閉大型后交通動脈瘤的瘤頸部。他們預言：“導管的超選與顱內(nèi)動脈的栓塞治療一樣都是具有治療價值的，特別是在動脈瘤和動靜脈畸形的治療中”。但是，在那個年代里，腦動脈的導管化被認為是非常困難和危險的。以色列科學家Frei及其同事在1966年介紹的一種導管，專門為最小創(chuàng)傷的超選使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而遠端部分是柔軟的硅膠橡皮做成的。遠端部分外徑為1.3mm，長度為7cm。包埋在硅膠管頭端的是直徑為1mm的micromagnet，在外磁場的作用下，持續(xù)磁場可以牽引導管頭端向前運動，而變化的磁場則可以導致頭端的震動（擺動）。其作用是通過減少導管頭端與血管內(nèi)腔之間的摩擦力使導管在血管內(nèi)“游動”。作者同時提出導引導管的概念及“T”型管的應用，后者可以通過微導管或注射生理鹽水以沖洗導引導管。他們認為通電致血栓形成可能是顱內(nèi)動脈瘤的一種治療方法。30年后的今天，我們?nèi)匀辉谑褂肍rei提出的這一系統(tǒng)。磁導向的概念在60年代頗為流行，70年代和80年代早期血流導向的球囊微導管在慢慢被接受。在1967年，Yodh等研究了頭端可解脫的導管，并提出導管在腦血管病治療中的價值：（1）通過解脫的頭端或注射可凝固的膠體以阻斷顱內(nèi)血管畸形的供血動脈；（2）動脈瘤的栓塞治療；（3）通過導管內(nèi)注射化療藥物治療膠質(zhì)瘤。這些概念在以后的30年中仍被廣泛應用。之后，有許多作者對外磁場導向的導管進行不斷的研究和改進，并在臨床開始應用。1970年，Montgomery首先設計出血管內(nèi)應用的球囊導管，1973年Cares等介紹了動脈瘤內(nèi)球囊栓塞治療的方法。1974年Hilal等報道了臨床應用的結(jié)果。盡管有成功的報道，但該系統(tǒng)并未得到廣泛應用，因為外磁場設備繁瑣并且磁場可能會影響X線的影像；頭端為球囊的導管可能更為合適。但是，真正的神經(jīng)血管內(nèi)導向歷史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出導絲導向的想法，并且將polyethylene部分遠端接上很短的一段導絲，其硬度較polyethylene柔軟但硬于硅膠管，這一導管被命名為Track，并在1986年在臨床病人中應用。導管可以在微導絲上超選各個部位的血管。（二）球囊系統(tǒng)1970年Kessler和Wholey以及1971年P(guān)rolo和Hanbery等報告經(jīng)皮穿刺應用不可脫球囊閉塞頸內(nèi)動脈治療動脈瘤和頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的方法。1974年蘇聯(lián)學者Serbinenko報道應用球囊導管和可脫球囊經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)驗。這項研究對未來的研究產(chǎn)生巨大的影響和推動作用，建立了血管內(nèi)神經(jīng)外科學和介入神經(jīng)放射學這門學科的臨床基礎(chǔ)。Debrun、Merland和Berenstein等學者通過球囊閉塞載瘤動脈的方法治療動脈瘤，而Hieshima和Moret等則傾向于動脈瘤囊內(nèi)球囊栓塞治療動脈瘤，而保持載瘤動脈的通暢性。當前，載瘤動脈閉塞仍被應用于巨大型和梭形動脈瘤的治療中，而囊內(nèi)球囊閉塞已逐漸被彈簧圈填塞所替代。應用球囊進行囊內(nèi)栓塞有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制其應用與發(fā)展。Higa***a的報告中球囊栓塞不適合手術(shù)治療動脈瘤的殘廢率和死亡率分別為11%和18%。Romodanov和Shcheglov認為球囊栓塞不適合于小型動脈瘤、寬頸動脈瘤以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，特別是有血管痙攣存在時，其死亡率可高達22%。而正是因為這樣高的殘死率時囊內(nèi)栓塞治療動脈瘤從球囊逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺椈扇λㄈ?。囊?nèi)球囊通常注入HEMA，一種固化劑以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊較為堅硬，很容易將收縮期搏動的能量傳導到動脈壁上。囊內(nèi)彈簧圈可以吸收部分能量，在收縮期搏動波撞擊動脈瘤壁前部分的緩解傳導的血壓。這種效應可能可以解釋兩種治療方式早期出血率之間的差異，應用彈簧圈栓塞治療動脈瘤的再出血率明顯低于球囊栓塞的患者。（三）微彈簧圈系統(tǒng)盡管彈簧圈已被應用于閉塞頸動脈，但在1989年Hilal首先報告應用致血栓性彈簧圈進行顱內(nèi)動脈瘤的瘤內(nèi)栓塞。由于微彈簧圈在動脈瘤內(nèi)進行分塊填塞，可以完全栓塞不同大小和形狀的動脈瘤而被廣泛采用。開始使用的是用于栓塞腫瘤供血動脈的微彈簧圈，但由于彈簧圈較短并且難于準確放置以填塞動脈瘤，而逐漸被可脫卸彈簧圈所代替，后者較長并可為操作者通過機械或電解的方法從輸送導絲控制其解脫。在1990年，一種更為經(jīng)典的血管方法，即應用可控的和電解可脫卸鉑金彈簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC）為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供更為微創(chuàng)而安全的方法。彈簧圈非常柔軟以避免損害動脈瘤壁，可以較好的適應動脈瘤的形狀，以免導致脆弱的瘤壁過度的扭曲，可被應用于盡可能完全的填塞動脈瘤腔。彈簧圈易于改變形態(tài)而適應收縮期搏動效應。當然機械可脫卸彈簧圈（MDS）、以及鎢絲也被應用于動脈瘤的栓塞并取得相當好的效果，只是其安全性和可控性較差，但較低的價格使其更適合于中國的國情。新型的彈簧圈不斷得到改進，如3D-GDC和改良GDC（modified GDC），后者指應用各種蛋白修飾后的彈簧圈，使其在體內(nèi)更容易促進血栓形成和動脈瘤頸部的內(nèi)皮化以使動脈瘤與血液循環(huán)完全隔絕。（四）支架系統(tǒng)支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先報告在豬的動脈內(nèi)置入血管內(nèi)鑷鈦支架，在80年代中晚期Palmaz等進行更為深入的研究，在外周血管和冠狀動脈內(nèi)置入自膨脹支架或球囊膨脹型支架，并保持血管的通暢性，從此開創(chuàng)一種全新的治療血管病變的非手術(shù)方法。1987年Rousseau等首先報告支架在人體內(nèi)的應用。之后，血管內(nèi)支架在外周血管病變和冠狀動脈病變的治療中逐漸得到認可。但是由于腦血管的扭曲、狹窄，特別是椎動脈和頸動脈虹吸段，使顱內(nèi)支架輸送成為一大難題，而目前尚無顱內(nèi)專用的血管內(nèi)支架。但這并沒有使神經(jīng)外科醫(yī)生停滯不前，他們?nèi)栽诓粩嗟呐Α?994年Geremia等首先在豬的動脈瘤模型上嘗試置入顱內(nèi)支架并通過支架的網(wǎng)孔填塞動脈瘤，并得到滿意的結(jié)果。此后又有許多學者，進行了相關(guān)的研究，認為：顱內(nèi)血管內(nèi)支架置入是可行的，支架可以覆蓋動脈瘤頸部，使彈簧圈或液態(tài)栓塞劑的栓塞治療更為安全，防止載瘤動脈的受壓或閉塞。此外，通過改變瘤內(nèi)的血流動力學方式，可以促進瘤內(nèi)血栓形成。在實驗的基礎(chǔ)上，一些血管內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生開始嘗試使用支架治療顱外的血管夾層和假性動脈瘤，并且發(fā)現(xiàn)能夠使動脈瘤內(nèi)顯影立即消失，而保持血管的通暢性。1997年，Higa***a成功的應用Palmaz-Schatz PS 1540支架橫跨基底動脈瘤頸部，并使彈簧圈穩(wěn)定在動脈瘤腔內(nèi)而保持載瘤血管的通暢性。1998年，Lanzino等首先描述應用AVE冠脈支架治療床突旁動脈瘤，隨后該治療組又先后治療10例顱內(nèi)動脈瘤。Sekhon等也應用支架輔助彈簧圈成功地栓塞一例顱內(nèi)寬頸動脈瘤。但是作者不是通過股動脈途徑而是直接手術(shù)暴露椎動脈后進行栓塞治療的。在國內(nèi)，上海長海醫(yī)院首先成功的應用該技術(shù)治療顱內(nèi)梭形椎動脈動脈瘤。截止2002年6月，已應用該技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤52例，并取得良好的療效。并且在國際上首先進行頸內(nèi)動脈分叉部的支架置入術(shù)治療寬頸動脈瘤以及動脈瘤合并狹窄的支架治療。目前在國內(nèi)，能夠開展該技術(shù)的單位還不多。當然，缺少顱內(nèi)專用的支架仍是限制該技術(shù)在腦血管病治療中應用的一個重要因素。在血管內(nèi)治療技術(shù)不斷發(fā)展的同時，神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射學家也在不斷的努力，他們進行各種積極的嘗試。液態(tài)栓塞劑的應用為血管內(nèi)治療提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纖維素和ONYX，但是臨床應用仍需進一步降低毒性等。盡管一些方法目前仍處于實驗研究階段，還未應用于臨床實踐中，但是可以說正是他們這種大膽的創(chuàng)新和獨特的構(gòu)思，使神經(jīng)介入放射學在近年來得到了飛速的發(fā)展。但是，我們也應該看到：盡管近20年來血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展較快，對于某些病例，只能經(jīng)過血管內(nèi)途徑閉塞載瘤動脈。大多數(shù)病人可應用GDC彈簧圈閉塞動脈瘤本身，但目前栓塞術(shù)還不能完全取代夾閉術(shù)。但可作為不能接受外科手術(shù)的病人的最佳選擇，有些病人可聯(lián)合應用栓塞術(shù)和夾閉術(shù)。在有的情況下，可先行栓塞術(shù)以穩(wěn)定病人的情況，然后再行夾閉術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射醫(yī)生的密切配合，有助于為病人提供最理想的治療。2012年03月30日3738
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黃軍主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是腦動脈瘤？腦動脈瘤不是腫瘤，是腦動脈壁局部的異常膨出。其發(fā)生主要與腦動脈管壁中層缺陷、腦動脈粥樣硬化，以及腦血流的異常沖擊和血壓增高有關(guān)。在長期血流沖擊下，薄弱部分的血管壁逐漸向外膨脹，形成像小氣球樣的血管瘤。腦動脈瘤發(fā)生率較高，大約占人口的2-5%，雖然只有很少部分會出現(xiàn)動脈瘤破裂，但腦動脈瘤突然破裂所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的后果卻將嚴重威脅病人的生命和健康。腦動脈瘤第一次破裂出血的死亡率為15%～20%。如果第一次出血后病人沒有死亡，也沒有 得到及時治療，很快就會發(fā)生第二次出血，這時的死亡率就高達80%，因此，顱內(nèi)動脈瘤被稱為顱內(nèi)的"不定時炸彈"。腦動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？腦動脈瘤在發(fā)生破裂之前可以不引起任何癥狀,但約有半數(shù)的病人在動脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀，其中最常見的癥狀是由動脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛，猶如頭被棒子重擊一般；其次是因動脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起癥狀如眼瞼下垂、一側(cè)眼睛睜不開、復視、偏盲、視力喪失以及面部疼痛等。另外 亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀如頭暈等。因此疑似上述的警兆癥狀出現(xiàn)時，應找神經(jīng)外科醫(yī)師診治，腦動脈瘤出血前的診治是減少死亡率和致殘率的最佳方法。一旦腦動脈瘤發(fā)生破裂,通常出現(xiàn)突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是瞬間且未曾經(jīng)歷過的頭部猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，而不是一點一點慢慢的頭痛；這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸，并伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重時病人可因發(fā)生腦疝而喪命。需要注意的是，部分病人可能以突發(fā)劇烈的頭痛為唯一的發(fā)病癥狀,因此對此情況必須作進一步檢查以排除腦動脈瘤破裂出血。腦動脈瘤的發(fā)病原因有哪些？1，動脈壁先天缺陷學說認為，顱內(nèi)Willis環(huán)的動脈分叉處的動脈壁先天性平滑肌層缺乏。動脈壁后天性退變學說則認為，顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓．使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。2，此外，身體的感染病灶如細菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。3，以下原因可能導致動脈瘤： a高血壓或腦內(nèi)動脈硬化 b腦血栓形成c某些類型的感染 d頭部的創(chuàng)傷 e遺傳f吸毒如可卡因g其它，如吸煙。腦動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？ 出血癥狀:動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤出血后，病情輕重不一，有的臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁 嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā) 病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再 次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。 局灶癥狀: 取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、 上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹， 此時應警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。腦動脈瘤診斷檢查方法有哪些？如果懷疑有動脈瘤或發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，你應該立即住院，首先進行CT檢查判斷腦部是否有出血的情況，確認腦部有出血情形，應爭取在許可范圍內(nèi)盡早進行CTA、MRA或DSA檢查，其中DSA檢查目前是診斷動脈瘤的金標準，是最確切的診斷方法。 1，CT掃描：一種特殊的X線檢查，可以看到流入腦組織的血液。 2，腰椎穿刺：對于CT掃描正常者，建議進行腰椎穿刺。首先用麻醉藥注射在腰椎部位，然后用一根細針刺入椎管中，抽取其中的腦脊液進行化驗。這一過程通常在床邊進行，需要15分鐘，穿刺接受后應該去枕平臥4～6小時，以防止發(fā)生頭痛。 3，血管造影（DSA）：是對動脈瘤診斷的一個重要的檢查。在一間特殊的X線室內(nèi)進行，需要大約1時的時間。是通過特殊的導管將造影劑注射到腦血管中去，然后在X線下可以看到造影劑在腦內(nèi)隨著血液循環(huán)的過程，從而顯示腦血管的形狀，也能夠看到是否有動脈瘤或腦出血存在。腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。 4，MRA和CTA是無創(chuàng)性的檢查方法，可用于診斷動脈瘤。。腦動脈瘤的常見治療方法有哪些？ 腦動脈瘤外科治療的目的是防止動脈瘤破裂出血或再次破裂。現(xiàn)在主要有兩種方式：開顱手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療。 開顱手術(shù)是外科醫(yī)師利用一個V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動脈瘤的頸部而完成手術(shù)。具體方法是：在相應的部位切除部分顱骨，探查腦和血管的情況，在發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，小心地將它與周圍地腦組織分離開來，然后用動脈瘤夾夾在動脈瘤的頸部，使之與供血動脈隔離。隨著手術(shù)顯微鏡的發(fā)明、顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及新型動脈瘤夾的使用，夾閉術(shù)逐漸成為動脈瘤的標準治療方法，不過，它仍然是一種侵入性的、技術(shù)上相對復雜的操作過程。 血管內(nèi)介入治療是利用特殊的導管穿過血管到達動脈瘤的部位，放入一個小的金屬螺圈或者注入ONXY膠來進行治療動脈瘤。首先在腹股溝部位做一小切口，在股動脈插入一根導管，沿著血管一直延伸到腦動脈瘤的部位，通過導管將金屬螺圈放入動脈瘤腔內(nèi)。這時，瘤腔內(nèi)的血流速度明顯減慢和停滯，逐漸形成血栓而阻塞動脈瘤腔，目前該項技術(shù)已經(jīng)成熟。 手術(shù)可能在發(fā)病后的最初幾天內(nèi)進行，也可能被推遲直到病人的病情穩(wěn)定下來，能夠承受比較大的手術(shù)時才進行。具體選擇開顱手術(shù)夾閉還是血管內(nèi)介入栓塞需根據(jù)動脈瘤具體情況決定。醫(yī)生會和病人以及家屬討論有關(guān)的詳細情況，根據(jù)具體的病情選擇不同的治療方法。動脈瘤的位置、是否存在出血、出血的嚴重程度以及患者的總體身體狀況決定了手術(shù)時間、手術(shù)風險、恢復時間和預后。無癥狀性的動脈瘤是否需要處理？ 對于無癥狀性的動脈瘤是否需要處理是很多醫(yī)生和患者都關(guān)心的問題，目前還存在爭議。有人認為由于變薄膨出的腦動脈管壁極易破裂出血，嚴重威脅生命，即使沒有破裂也需要進行治療。也有人認為人群中動脈瘤的發(fā)生率高2-5%，但年發(fā)生破裂率0.5-2%，或者說無癥狀動脈瘤自然病程發(fā)展的風險可能低于手術(shù)處理的風險，因而對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內(nèi)動脈瘤是可以不處理的，或者說是可以動態(tài)觀察的，動態(tài)觀察的手段包括MRA和CTA這些無創(chuàng)性檢查。我們在臨床上所掌握的原則一般是：（1）動脈瘤直徑超過5mm；（2）形態(tài)不規(guī)則；（3）治療預期風險和難度不大，4）患者年齡和身體狀。但具體到病人個案來講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤畢竟有遠期出血的潛在風險，所以到底要不要進行干預性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間的充分溝通。顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時機的選擇 目前雖有一些爭議，但基本上已達成共識：對于破裂性顱內(nèi)動脈瘤，一旦確診就應急診處理；對于非破裂性動脈瘤，如有壓迫癥狀或破裂前兆則應限期手術(shù)，對于破裂性動脈瘤，在出血慢性期或吸收期進行介入治療肯定要比在出血急性期治療風險小的多。但據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后2周內(nèi)的再出血率高達20%，因為很多病人往往等不到第一次出血吸收就死于二次出血了，從而喪失手術(shù)機會了。顱內(nèi)動脈瘤的治療是傳統(tǒng)的開顱手術(shù)還是介入治療好？在這一領(lǐng)域也是許多學者爭議的焦點，那一種治療效果好，多數(shù)學者認為還是要根據(jù)具體病情而定，相當一部分動脈瘤即適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞，但從形態(tài)上分析，大腦中動脈動脈瘤的栓塞更困難，更適合開顱手術(shù)，后循環(huán)動脈瘤及海綿竇段和頸內(nèi)動脈段動脈瘤，栓塞處理起來更容易些。個人認為：并非所有的動脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動脈瘤。治療方式的選擇要根據(jù)患者、動脈瘤和醫(yī)療提供者三方面的綜合因素分析決定。介入治療的優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。缺點：有一定的復發(fā)率，費用貴。歲數(shù)偏大、體質(zhì)比較弱、嚴重的器質(zhì)性疾病、不能承受開顱手術(shù)的患者多選擇介入治療。手術(shù)治療的優(yōu)點：治療較為徹底，術(shù)中破裂的處理相對較直接，費用相對較少。對瘤頸寬、路徑比較復雜的動脈瘤，血管變異，造影送導管困難的動脈瘤，還是選擇開顱比較適合。動脈瘤開顱手術(shù)的常見手術(shù)方式有哪些？1，動脈瘤頸直接夾閉，這是動脈瘤手術(shù)中最理想的方法。2，動脈瘤電凝，對于小(1～2mm)而無瘤頸的動脈瘤或動脈壁異常隆起，可在低電流下用雙極電凝鑷電凝，使動脈瘤凝固皺縮。3，動脈瘤孤立。4，動脈瘤包裹加固5，其他，動脈瘤切除血管重建術(shù)腦動脈瘤術(shù)后康復治療動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項綜合治療，外科治療是其中的一部分而不是全部。外科可以達到防止動脈瘤再出血的目的，但術(shù)后仍然需要系統(tǒng)甚至是長期的內(nèi)科治療，這些治療包括脫水降顱壓、解痙、擴容、補液、功能康復等，有時腦室穿刺、 腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液也是必要的，出血后3～4周部分患者會出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水，可能需要外科腦室-腹腔分流術(shù)來解決。那么出院后，對于家屬而言，應該怎樣進行護理呢？首先應該讓病人在心理上保持樂觀，避免激動。其次要注意控制血壓。此外，術(shù)后需進行復查全腦血管造影，定期門診隨訪。日常飲食方面要做到以下幾點：1、控制熱能的攝入。2、限制脂肪的攝入。3、適量攝入蛋白質(zhì)。4、多吃含鉀，鈣豐富而含鈉低的食品。。5、膳食宜清淡。6、多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利于心肌代謝，改善心肌功能和血液循環(huán)，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發(fā)展。7、 忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒，濃茶咖啡等，吸煙者應戒煙。2012年01月08日7338
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瞿遠珍主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 眼科 0引言顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率居第三位，僅次于腦血栓及腦出血¨1，其潛在危險是瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，年破裂出血率為0．5％～2％，它是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一位原因，占80％，致死率及致殘率皆較高心1，社會危害極大。不少病例會有眼部的改變，因此這種疾病也歸神經(jīng)眼科的范疇。眼動脈瘤是位于眼動脈和后交通動脈之問的動脈瘤，占全部顱內(nèi)動脈瘤的0．47％～9．26％，30％～70％患者表現(xiàn)為SAH，1／3有視功能損傷，如視力減退、視野缺損和視神經(jīng)萎縮等口一。本文將從眼動脈瘤的解剖基礎(chǔ)出發(fā)，分析其與眼部改變的內(nèi)在聯(lián)系，以期提高眼科醫(yī)生診斷和處理此類疾病的水平。1對象和方法1．1對象本組病例44例，均為首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科及介入科2003—08／2009-03收治眼動脈瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年齡32～60(平均47．3)歲。雙側(cè)眼動脈瘤2例，左側(cè)眼動脈瘤26例，右側(cè)眼動脈瘤16例。以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，以眼部改變?yōu)槭装l(fā)者14例(32％)。1．2方法 眼科檢查：(1)視功能檢查：視力(對數(shù)視力表檢查裸眼及矯正視力)、視野(用弧形視野計及自動視野計)；(2)眼球突出度：MARCO眼球突出計進行檢查；(3)眼位及眼球運動檢查；(4)復視像檢查；(5)眼底檢查：直接檢眼鏡、間接檢眼鏡和眼底彩色照像。影像學檢查：(1)CT／CTA；(2)MRI／MRA；(3)所有患者均行(digitalsubtraction angiography，DSA)DSA檢查。手術(shù)方法：所有患者在我院神經(jīng)外科施行動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)或由介入科施行動脈瘤栓塞治療。統(tǒng)計學分析：所有計數(shù)資料均用例數(shù)與百分比表示。2結(jié)果2。1眼部表現(xiàn)患者44例中以眼部改變?yōu)槭装l(fā)癥狀者14例(32％)。其中視力下降者12例(27％)14眼，單眼10例(23％)，雙眼者2例(5％)其中，5例7眼視力低于眼前手動，但無視力完全喪失者；視野缺損者10例(23％)12眼，單眼8例，雙眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；復視者2例(5％)2眼；上瞼下垂者4例(9％)4眼；眼球突出者2例(5％)2眼；外展神經(jīng)麻痹者2例(5％)2眼；誤診為球后視神經(jīng)炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。2．2眼外表現(xiàn)頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，頭痛呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血者32例(73％)，其中有高血壓病史者12例(27％)。惡心嘔吐者14例(32％)。肢體活動受限者4例(9％)。意識不清者2例(5％)，言語不清者2例(5％)。反復大量鼻出血1例。2．3影像學檢查結(jié)果患者44例均行DSA檢查確診為眼動脈瘤，陽性率100％。其中20例同時行頭顱CT檢查，18例診為SAH，2例診為鞍區(qū)占位；24例患者同時行頭顱MRI／MRA檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見，DSA是診斷眼動脈瘤的最有效的檢查手段(圖1)。3討論3．1眼動脈瘤的解剖基礎(chǔ) 眼動脈(ophthalmic artery，OA)是頸內(nèi)動脈人顱后的第一個主要分支，83％起于蛛網(wǎng)膜下腔。OA在前床突下從頸內(nèi)動脈背內(nèi)側(cè)發(fā)出，經(jīng)視神經(jīng)管人眶供應眼球及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，其顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)下方。眼動脈瘤是頸內(nèi)動脈分出眼動脈到分出后交通動脈之間部分發(fā)出的動脈瘤。4 o，發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的0．47％～9．26％。眼動脈瘤與前床突、海綿竇和眼動脈密切相關(guān)∞。，大型和巨大型較多，破裂的機會也多‘6 J，并常伴有其他部位動脈瘤(可高達48．5％)。3'7 o。動脈瘤在臨床易與腫瘤混淆，瘤體直接壓迫或瘤體出血、血腫形成都會乳頭水腫6例(14％)12眼；視神經(jīng)萎縮4例(9％)6眼；引起局灶癥狀。因此，了解眼動脈瘤的特點，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。3．2眼動脈瘤與眼科的關(guān)系 眼動脈瘤引起的頭痛多突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。本文中以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛，可能是由于頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。由于OA的顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)的下方，因此該處動脈瘤可直接或繼發(fā)破裂出血壓迫視神經(jīng)、視交叉和視束，引起同側(cè)甚至對側(cè)視覺障礙，視交叉位于蝶鞍上方基底腦池中，其兩側(cè)是頸內(nèi)動脈和后交通動脈，而OA恰是頸內(nèi)動脈遠環(huán)與后交通動脈發(fā)出點之間的一段動脈，因此眼動脈瘤時可引起相應的視野改變。本文中視力下降者12例(27％)，視野缺損者10例(23％)。眼動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)引起麻痹。動眼神經(jīng)走行在顱底，行程較長，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現(xiàn)麻痹，非破裂動脈瘤的直徑至少需要7mm以上才會導致與眼球運動相關(guān)癥狀的出現(xiàn)∞o。動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹合并瞳孔受累者占97．5％15』，因動眼神經(jīng)支配瞳孑L的纖維位于動眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動脈瘤是向外、后或向下生長，因此動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)時瞳孔副交感纖維首先受損，導致瞳孔散大和瞳孔對光反應遲鈍。而眼動脈是頸內(nèi)動脈前床突上段第一支并且是唯一從內(nèi)側(cè)發(fā)出的分支舊一，眼動脈瘤較小時或出血量少時對動眼神經(jīng)壓迫較輕，多為不完全性麻痹，常以眼瞼下垂最為突出。盡管副交感神經(jīng)也常被波及，因常同時存在交感神經(jīng)受損∞弗o，瞳孔可以不出現(xiàn)散大，甚至縮小。，本文巾發(fā)生眼瞼下垂4例，但無瞳孔散大者，可能和交感、副交感神經(jīng)同時受損有關(guān)。本組病例部分為外院轉(zhuǎn)診而至，病程較長者、重癥、曾經(jīng)誤診為其他顱內(nèi)病變、眼病者較多，到我院時視力較差者居多，特別是單眼視力差者，喪失r雙眼單視功能，雖然表現(xiàn)為動H挺神經(jīng)受損4例，外展神經(jīng)受損2例，但表現(xiàn)為復視者僅2例?20％～40％動脈瘤破裂引起SAH時可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下出血，可同時伴有玻璃體內(nèi)出血(‘Ferson綜合征)，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，在神經(jīng)體征較輕的患者也可以出現(xiàn)¨。10％～24％顱內(nèi)巨大動脈瘤可f“現(xiàn)視乳頭水腫，其原因主要與突然劇烈升高的顱內(nèi)j＆有關(guān)，可以同時伴有單側(cè)或雙側(cè)的外展神經(jīng)麻痹、二如果高顱壓不能準確而及時地解除，視乳頭水腫可演變?yōu)槔^發(fā)性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生不可逆的視力喪失。由于眼動脈瘤破裂m血可引起眼靜脈回流障礙，而¨j現(xiàn)搏動性眼球突出，眼球運動障礙，眶壓及眼壓升高，本文中就有2例以球后視神經(jīng)炎誤診和1例以青光眼誤診。3．3眼動脈瘤診斷與影像學檢查 顱內(nèi)動脈瘤常有3方面的表現(xiàn)：(1)大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤都是崗破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血I而被發(fā)現(xiàn)。(2)少數(shù)因影響鄰近神經(jīng)或腦組織，產(chǎn)生特殊的綜合征。(3)部分動脈瘤圜體積巨大而引起顱壓增高的癥狀。凡有下列情況時應卣‘先考慮動脈瘤的可能：1)中年以上突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔}{_{m。2)-一側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹。3)偏頭痛樣發(fā)作，伴一側(cè)眼外肌麻痹者。4)反復大量鼻出血伴一側(cè)視力進行性降低者。對于絕大多數(shù)動脈瘤患者來說，主要是根據(jù)動脈瘤壓迫鄰近神經(jīng)及腦組織或動脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生的相應臨床表現(xiàn)，以及腦咖．管造影來確診?！?。DSA是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法。通過腦血管造影，加之數(shù)字減影法、放大法和不同角度的快速連續(xù)攝片等方法，不僅能顯示動脈瘤的存在，還能確定其部位、形態(tài)、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴展方向、動脈瘤數(shù)量以及與鄰近動脈的關(guān)系、動脈硬化程度、供應血管、側(cè)支循環(huán)好壞、有無腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫以及是否合并先天性腦血管異常等。顱腦平片只是在動脈瘤存在鈣化或弓i起了周圍組織骨質(zhì)的改變才‘昆現(xiàn)這種繼發(fā)性改變，而不能直接顯示動脈瘤的存在。因此顱腦平片對動脈瘤的檢m率低。CT掃描和MRI成像在確定動脈瘤的存在、大小或位置等方面不如DSA，但安全、迅速、患者無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時采用，并能隨時觀察。CT掃捕：對于小的動脈瘤難發(fā)現(xiàn)，較大者可發(fā)現(xiàn)，形態(tài)多樣。可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂所形成的腦內(nèi)血腫，腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血腫，I)SA常不顯示。MRI成像檢查：可顯示小的動脈瘤及少量nm。在神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯時，患者常先就診于眼科，眼科醫(yī)生應予注意，以便做出及時正確的診斷及處理，以免瘤體突然破裂危及生命。本文44例患者，20例就診時首先行cT檢查，18例診斷為SAH，2例診斷為鞍塔：病變。CT掃描是目前診斷SAH最好的方法，但多數(shù)情況下不能直接發(fā)現(xiàn)動脈瘤，通常表現(xiàn)為鞍區(qū)的實質(zhì)性病變。3j。動脈瘤的MRI表現(xiàn)復雜多變，其信號與多fq,閑素有關(guān)。本文18例患者行頭顱MRI檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見頭顱CT和MRI診斷眼動脈瘤具有局限性，本組患者最終以DSA確診為H艮動脈瘤。MRA(磁共振血管造影)在顱內(nèi)動脈瘤的診斷中已占據(jù)r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影劑、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可作為一種常規(guī)的篩查手段。雖然DSA是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，但朱賢立等一j強調(diào)，不能完全依賴造影，要結(jié)合病史、體檢和其他特殊檢查綜合分析，還可以采取增加特殊的投照位置、微導管造影和在…·段時間后重復造影等方法避免漏診動脈瘤。綜上所述，巾老年患者單純以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時，應高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤，需及時行CTA，MRA檢查，必要時行DSA以免漏診¨。、具有原岡不明的頭痛伴有視力下降，顱神經(jīng)麻痹．尤其是動眼神經(jīng)障礙者應當考慮到眼動脈瘤的可能。眼科醫(yī)生首診這樣的患者時，及時請神經(jīng)科會診以免誤診或漏診。2011年10月18日9189
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 動脈瘤破裂表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦內(nèi)血腫者約占10-18%，自發(fā)性腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應高度懷疑動脈瘤性出血，病情允許應行DSA全腦血管造影明確診斷，對于Hunt-HessⅤ級的病人可直接手術(shù)清除血腫，并在術(shù)中探查可疑動脈瘤的動脈。但單純表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫者比較少見，由于部分表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫的動脈瘤病人在發(fā)病年齡、臨床癥狀及出血部位上與高血壓腦出血十分相似，在臨床上極易誤診為高血壓腦出血，導致漏診動脈瘤，增加死亡率。一般病人有下列情況時，應高度懷疑動脈瘤破裂的可能：自發(fā)性顳葉側(cè)裂附近腦內(nèi)血腫者，應高度懷疑大腦中動脈動脈瘤，直接手術(shù)者應探查大腦中動脈，處理動脈瘤；對于自發(fā)性額葉底部腦內(nèi)血腫者，應高度懷疑前交通動脈瘤，直接手術(shù)者應探查大腦前動脈及前交通動脈，處理動脈瘤；縱裂內(nèi)血腫應高度懷疑大腦前動脈A2段以上動脈瘤，應手術(shù)探查大腦前動脈A2段以上并處理動脈瘤；對于自發(fā)性顳葉內(nèi)側(cè)腦內(nèi)血腫者，應高度懷疑頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤；對后顱窩血腫應高度懷疑后循環(huán)動脈瘤，應注意尋找并處理相應動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血表現(xiàn)為單純腦內(nèi)血腫可能與以下因素有關(guān)：動脈瘤位置：動脈瘤的位置尤其是瘤頂?shù)闹赶驔Q定了出血是破入蛛網(wǎng)膜下腔還是腦實質(zhì)內(nèi)；蛛網(wǎng)膜下腔出血量少：急性期僅為少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨腦脊液循環(huán)而稀釋，可能在CT上不能顯示出蛛網(wǎng)膜下腔出血；壁內(nèi)出血(intramural hemorrhage,IMH)：部分動脈瘤瘤壁內(nèi)膜增厚或瘤內(nèi)有血栓形成，內(nèi)膜或血栓的新生血管出血，在動脈瘤的外膜破裂之前可能僅僅表現(xiàn)為IMH，而無蛛網(wǎng)膜下腔出血；發(fā)病后CT掃描時間：在出血的超急性期CT值區(qū)別不大或在急性期如果病人紅細胞壓積低，CT也不能很好的顯示出血，但這不是無蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。對這類病人的處理中，還應注意以下問題：術(shù)前準備好多種規(guī)格的動脈瘤夾及臨時阻斷夾，以防術(shù)中動脈瘤再次破裂出血無法控制；手術(shù)采用擴大翼點入路，一方面便于暴露動脈瘤、清除血腫，另一方面可行去骨瓣減壓；術(shù)前充分備血，術(shù)中自體血回輸，這對于挽救病人生命非常重要；術(shù)中控制病人平均動脈壓在60~70mmHg左右，可減少出血及術(shù)中動脈瘤破裂的幾率；術(shù)中應先清除遠離動脈瘤的部分血腫，降低顱內(nèi)壓后馬上處理動脈瘤，然后再徹底清除血腫，以防動脈瘤破裂；術(shù)中不可盲目夾閉造成血管損傷，應沉著冷靜解剖出動脈瘤頸，將其夾閉。夾閉瘤頸時應辨明瘤頸與載瘤動脈和穿支動脈的關(guān)系，保證瘤頸完全夾閉，避免損傷穿支動脈。解剖腦池應銳性解剖，避免鈍性解剖時的牽拉導致動脈瘤破裂，必要時可用臨時阻斷夾阻斷血流后分離動脈瘤頸；術(shù)中應徹底降低顱內(nèi)壓，可行顱內(nèi)外減壓；術(shù)中、術(shù)后應積極預防腦血管痙攣，手術(shù)結(jié)束時用罌粟堿鹽水沖洗腦池，術(shù)后給予鈣拮抗劑持續(xù)注射等，這也是提高救治率的關(guān)鍵。應警惕自發(fā)性腦內(nèi)血腫是由于動脈瘤破裂所致，對此類病人術(shù)前就要考慮到動脈瘤性出血的可能，術(shù)中應有目的性的探查動脈瘤并在有技術(shù)支持的情況下對動脈瘤及腦內(nèi)血腫進行積極處理。只有這種處理方案才能避免遺漏動脈瘤，預防再出血，而且能直接清除血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解或預防腦血管痙攣，從而提高治療效果，降低致殘率和致死率。2011年09月16日2044
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林浩主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病外科 顱內(nèi)動脈瘤不是腦腫瘤？？？那它是什么，帶著個“瘤”字就不像好東西，頂多不是惡性腫瘤，是良性的，為啥說它不是腫瘤？顱內(nèi)動脈瘤確實不是腫瘤，它是顱內(nèi)動脈壁上的異常突起（一般呈圓形或者分葉狀）。因為它的形狀和一般腦腫瘤有些相似，歷史上曾經(jīng)認為它是來源于動脈的腫瘤，所以當時被稱為動脈瘤。后來的研究發(fā)現(xiàn)，它和一般腦腫瘤的發(fā)生機制完全不同，是動脈壁的損傷和局部擴張。但是因為大家已經(jīng)習慣了，所以還是叫它動脈“瘤”。 其實，大家關(guān)心動脈瘤是不是腦腫瘤，擔心的是腦腫瘤的那些令人討厭的特點，那就讓我們比較一下他們。1、發(fā)病形式：腦腫瘤一般是占位效應（擠壓了正常腦組織、腦內(nèi)結(jié)構(gòu)），引起頭痛、癲癇、肢體偏癱、感覺減退，當然還有一些特殊性表現(xiàn)。動脈瘤主要是破裂出血，破裂的動脈瘤85%引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其它可以表現(xiàn)為硬膜下出血、腦內(nèi)血腫等；病人的感覺主要是頭痛（像被錘子打過一樣的難以忍受的劇烈頭痛），也有些人一出血就昏迷了。2、治療手段：腦腫瘤的絕大部分需要開顱手術(shù)切除，有少部分腦腫瘤可以不開顱，通過其它手術(shù)方式切除（比如經(jīng)鼻腔切除垂體瘤）。還有一少部分腦腫瘤可以通過r-刀等放射性治療（不需動刀開顱）。 動脈瘤經(jīng)典的治療方法是開顱手術(shù)夾閉，近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，絕大部分動脈瘤都可以通過介入栓塞治愈（不需動刀開顱）。3、后續(xù)方案：腦腫瘤分良性與惡性，惡性腦腫瘤復發(fā)率很高，對患者的生命威脅也很大；良性腫瘤相對致死率低些，但也有復發(fā)機大家看一下動脈瘤的樣子基底動脈動脈瘤正常腦血管造影會。 動脈瘤復發(fā)比率相對很低，無論是開顱手術(shù)夾閉或者介入栓塞之后。 所以說，顱內(nèi)動脈瘤不是腦腫瘤，是顱內(nèi)動脈血管壁的異常突起，我常常通俗的講：血管上鼓起來一個“泡泡”。2011年09月01日6810
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洪景芳副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。動脈瘤破裂出血常致病人殘廢或死亡，幸存者仍可再次出血。年齡分布主要見于中年人(30～60歲)，青年人較少。形態(tài)和大小動脈瘤按形態(tài)大致分為囊狀(包括球形、葫蘆形、漏斗形)、梭形及壁間動脈瘤三種發(fā)病率動脈瘤居于腦血管意外病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血約34％由動脈瘤造成。顱內(nèi)動脈瘤的病因 動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：先天性因素、動脈硬化、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。臨床表現(xiàn)1、臨床分級 Hunt及Hess將顱內(nèi)動脈瘤病人按照手術(shù)的危險性分成五級： I級無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。 Ⅱ級 中度至重度頭痛，頸強直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。 Ⅲ級 倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。 Ⅳ級 木僵(Stupor)，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 V級深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴重血管痙攣要降一級。2、癥狀與體征 小而未破裂的動脈瘤無癥狀。顱內(nèi)動脈瘤的癥狀可分為三類：出血癥狀、局灶癥狀及缺血癥狀。診 斷 動脈瘤破裂前多無癥狀，診斷較為困難。持續(xù)的限局性頭痛應追查原因，其中有些原因可能是動脈瘤。只有發(fā)生出血或有某些局灶體征時，例如，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹才會懷疑到動脈瘤，而進一步作各種檢查。1、腰椎穿刺(Lumbar puncture) 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可行腰穿檢查。腦脊液多呈粉色或血色。腰穿前應首先確定病人是否有顱內(nèi)壓增高及腦疝存在。2、顱骨X光平片(Cranial roentgenograpn) 對1／3的巨型動脈瘤患者的診斷有一定參考價值，可發(fā)現(xiàn)動脈瘤的鈣化及由于瘤壁壓迫造成的骨質(zhì)侵蝕。3、電子計算機斷層掃描(CT)：近年來CT技術(shù)的發(fā)展提高了對直徑在5mm以上動脈瘤的檢出率，直徑在5mm以上的動脈瘤經(jīng)造影劑強化后即有可能被CT發(fā)現(xiàn)。CT對確定出血范圍、血腫大小、腦梗塞情況都很有用。血腫部位有助于出血動脈瘤的定位。磁共振掃描(MRI)：能顯示出動脈瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的細微關(guān)系。4、體感誘發(fā)電位檢查：刺激正中神經(jīng)時記錄體感誘發(fā)電位。5、多普勒超聲檢查：對術(shù)前頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎一基底動脈的供血情況，結(jié)扎這些動脈后或顱內(nèi)一外動脈吻合后血流方向及血流量，可作出估計。6、腦血管造影：最后確定診斷有賴于腦血管造影。治療非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等。適用于下述情況：① 病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱。② 診斷不明需進一步檢查。③ 病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗。④ 作為手術(shù)前后的輔助治療手段。防止再出血包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物，使患者保持安靜，避免情緒激動?？估w維蛋白溶解劑，控制血壓。預防及治療腦動脈痙攣。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動脈，維持正常的腦灌注壓。根據(jù)病情退熱、抗感染、加強營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測心血管功能。要嚴密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。對昏迷病人需加強特殊護理。手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤)。2011年07月16日9138
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穆士卿主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出。根據(jù)大宗尸檢報道，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率為0.2%～7.9%，但大多數(shù)為未破裂動脈瘤，破裂顱內(nèi)動脈瘤年發(fā)生率為10%。據(jù)統(tǒng)計，該病可發(fā)生于任何年齡，其高峰發(fā)病年齡為40～60歲。動脈瘤一旦破裂，第一次出血的死亡率達40%，第二次出血的死亡率為60～70%。第一次出血后經(jīng)保守治療存活下來的病人，有35%將在一年內(nèi)再次出血而死亡，51%將在5年內(nèi)死亡。動脈瘤出血后1年內(nèi)發(fā)生嚴重病殘或死亡者超過60%。所以對此類病人應及時明確診斷，及時治療，才能獲得滿意的效果。顱內(nèi)動脈瘤的診斷及時正確的診斷，早期消除再出血的危險是治療顱內(nèi)動脈瘤的關(guān)鍵；1、CT及CTA：具有較高的輔助診斷價值。CT可以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位、血腫的大小、有無腦受壓、腦積水等。CTA可以清楚的顯示顱內(nèi)動脈瘤，對直徑大于2mm的動脈瘤診斷率達98%。三維重建可顯示動脈瘤的幾何形態(tài)及其與載瘤動脈的關(guān)系。2、MRI及MRA：MRI可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤內(nèi)有無血栓形成。MRA可以清楚的顯示顱內(nèi)動脈瘤，對直徑大于2mm的動脈瘤診斷率達98%。并可以三維重建而清楚顯示動脈瘤的幾何形態(tài)及其與載瘤動脈的關(guān)系。3、腰椎穿刺：是診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂后SAH的直接證據(jù)。對有癥狀而CT或MRI無顯示的動脈瘤有較高的診斷價值。但腰穿放腦脊液時要謹慎，避免過多、過快，防止腦疝或動脈瘤再破裂出血。4、全腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。血管造影不僅可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤的大小、部位、形狀、數(shù)目、瘤頸的寬窄、瘤頸的伸展方向、有無側(cè)枝血管及動脈血管硬化，3-D造影還可以明確動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供直接、形象的證據(jù)。但是，全腦血管造影是一種有創(chuàng)檢查，而且存在一定的假陰性率，因此，首次造影陰性的出血患者需在出血后1～2月再次行DSA檢查，包括頸內(nèi)、外動脈和椎動脈。顱內(nèi)動脈瘤的治療動脈瘤是中青年患者中死亡率和致殘率極高的疾病。一經(jīng)確診，必須緊急給予必要的外科治療。其原因：1、急性期出血刺激腦底或腦表面的血管引起腦血管痙攣，進而導致腦梗塞，出現(xiàn)意識障礙加重、偏癱、失語等腦損害表現(xiàn)。2、此類病人2周內(nèi)再出血率約為20%左右，使患者病情惡化，甚至導致死亡。外科治療的目的是去除病因，爭取達到防止動脈瘤再次破裂的作用。它包括顯微神經(jīng)外科的開顱動脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)神經(jīng)外科的動脈瘤囊內(nèi)栓塞術(shù)或二者的綜合治療。開顱動脈瘤夾閉術(shù)：患者在全麻的情況下切開頭皮，去除相應部位的顱骨，然后分離腦組織間隙，找到動脈瘤并分離出瘤頸，應用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，然后進行顱骨復位，達到動脈瘤的治療目的。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)：患者在全麻或局麻的情況下，行股動脈穿刺，經(jīng)血管系統(tǒng)將微導管送入動脈瘤腔內(nèi)，以微彈簧圈、醫(yī)用膠等材料閉塞動脈瘤，從而防止動脈瘤破裂出血和復發(fā)，達到治愈目的。目前部分歐美國家已將血管內(nèi)治療術(shù)作為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法。對于開顱困難、一般情況差難于耐受手術(shù)的或出血急性期的患者，血管內(nèi)治療同樣可以奏效。 另外，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、危險性低、成功率高等突出優(yōu)點，為病人所廣泛接受。2011年07月14日5784
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