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王東海主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）是一種常見的先天性血管畸形，顱內(nèi)出血起病常見，約占30-82%，病人也可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛或（和）局灶性神經(jīng)功能障礙，也可以是偶然發(fā)現(xiàn)【1】。作為一種預(yù)后兇險(xiǎn)的良性疾病，如何根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和影像資料選擇合理的診治，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，減少病人的傷殘死亡率，這是我們臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)?，F(xiàn)就AVM診療現(xiàn)狀結(jié)合文獻(xiàn)簡(jiǎn)要探討。1.AVM的自然預(yù)后、危害性及意義1.1 AVM的自然預(yù)后了解腦AVM的自然預(yù)后，對(duì)于具體病例的治療收益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要的現(xiàn)實(shí)意義。腦AVM的年出血率為2-4%,每次出血事件有10%的死亡率和30-50%的殘疾率[2]。Brown等【3】對(duì)166例未破裂AVM進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8.2年的隨訪，18%的病例發(fā)生了出血事件，平均年出血率2.2%，隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)年出血率增加，出血組死亡率達(dá)到29%，而生存者殘疾率達(dá)到23%。Mast等[4]印證了上述觀點(diǎn)，他隨訪142例破裂AVM（隨訪8.2月） 與139例未破裂AVM（隨訪12月），觀察期間破裂組18%發(fā)生出血，而未破裂組僅2%發(fā)生出血，年出血率分別為17.8%和2.2%，破裂AVM再出血概率遠(yuǎn)高于未破裂AVM。AVM的體積與出血之間的關(guān)系尚不明確，Spetzler等[5]認(rèn)為小于3cm的AVM與3-6cm的AVM相比較，出血為首發(fā)表現(xiàn)的分別為82%和21%，對(duì)24例病人術(shù)中進(jìn)行了主要供血?jiǎng)用}測(cè)壓，小AVM供血?jiǎng)用}內(nèi)壓力明顯高于大AVM。由于小的AVM供血?jiǎng)用}內(nèi)壓力高，所以相對(duì)于大AVM，小AVM有更高的出血率，并且出血更為嚴(yán)重，但Soderman[6]等卻認(rèn)為AVM出血風(fēng)險(xiǎn)隨病變體積增加而增加。Duong[7]從AVM血管構(gòu)筑學(xué)分析，出血易患因素包括深部AVM、畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤或血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤、深靜脈引流、單一靜脈引流、引流靜脈狹窄或靜脈擴(kuò)張，深靜脈引流和供血?jiǎng)用}或畸形血管團(tuán)內(nèi)的高灌注壓為引起AVM出血最有力的、獨(dú)立的預(yù)警因素。1.2 AVM的危害性及預(yù)后評(píng)估意義通常認(rèn)為AVM破裂與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂相比較嚴(yán)重性和對(duì)生命的威脅要小一些，而Hillman等【8】認(rèn)為二者破裂的危害性相當(dāng)，動(dòng)脈瘤破裂病人恢復(fù)比例為56%，而AVM恢復(fù)良好率僅占到48%。Crawford等[9]究了217例保守治療AVM病人，平均隨訪時(shí)間10.4年，生存分析表明20年后該人群有42%出血風(fēng)險(xiǎn)、29%死亡風(fēng)險(xiǎn)、18%癲癇風(fēng)險(xiǎn)和20%嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)。由于AVM出血危害性大，理論上講絕大多數(shù)AVM都應(yīng)給予干預(yù)！AVM病人的處理，必須從病史及血管構(gòu)筑學(xué)角度考慮病人的治療需求，出血性AVM再出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未破裂AVM，臨床上應(yīng)該積極干預(yù)；青壯年AVM出血的窗口暴露期長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行治愈性為目的的干預(yù)；認(rèn)識(shí)AVM血管構(gòu)筑學(xué)中出血的高危因素，對(duì)于做出合理的治療選擇具有重要意義，對(duì)于存在出血高危因素的AVM應(yīng)給予針對(duì)性的干預(yù)。2 腦AVM的診斷：作為一種臨床上常見的神經(jīng)外科疾病，病理解剖方面腦AVM多具有以下特點(diǎn)：一條或多條增粗的供血?jiǎng)用}、一團(tuán)粗大迂曲的血管團(tuán)、一條或多條粗大引流靜脈。顱腦CT及MR掃描均能對(duì)典型的AVM根據(jù)畸形血管的典型影像學(xué)特征做出初步診斷，通常CT表現(xiàn)為條塊狀迂曲的高密度血管影，MR可見流空的低信號(hào)血管團(tuán)影像；CT強(qiáng)化或MR強(qiáng)化檢查多能顯示增粗的供血?jiǎng)用}及畸形血管團(tuán)，但無法完全展示AVM的結(jié)構(gòu)，僅能夠提高一些小型腦AVM的檢出率。CTA和MRA等無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展已能夠?qū)Υ蟛糠值哪XAVM 做出診斷，并且能夠多角度反映病變結(jié)構(gòu)，但是只有通過動(dòng)態(tài)掃描才能比較全面的反映AVM的病理結(jié)構(gòu)，限于掃描時(shí)像和圖像后處理技術(shù)，上述檢查很難為臨床上提供AVM從動(dòng)脈早期出現(xiàn)異常增粗的供血?jiǎng)用}到靜脈晚期可能存在的病變內(nèi)造影劑瘀滯等動(dòng)態(tài)變化。作為以治療或病情評(píng)估為目的的一種手段，上述方法不能從血流動(dòng)力學(xué)及血管構(gòu)筑學(xué)的角度來反映病變，對(duì)指導(dǎo)AVM的分級(jí)、治療方法的選擇均不能提供詳?shù)男畔?，無法對(duì)治療方案的制定進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尚無法替代腦血管造影。對(duì)于選擇放射外科或手術(shù)治療AVM病人，磁共振掃描對(duì)于病變的定位顯得尤為重要；對(duì)于隨訪病例，MRI及MRA有較高價(jià)值，國(guó)外學(xué)者通過MRI和MRA隨訪追蹤AVM的術(shù)后改變，如果MRI和MRA顯示病變消失，那么再通過腦血管造影予以證實(shí)【2】。AVM病人的診治需要對(duì)供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈以及可能存在的高流量瘺、病變內(nèi)動(dòng)脈瘤等出血高危因素做出一個(gè)全面反映，以評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)【7 】。因而，盡管影像技術(shù)進(jìn)步了，但腦血管造影檢查仍然是AVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！ 3 AVM不同治療方法及療效評(píng)估3.1 AVM的血管內(nèi)介入治療隨著介入新材料的應(yīng)用及介入技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)介入治療腦AVM療效得到了提高。Frizzel等[10]分析了1246例文獻(xiàn)報(bào)道的AVM栓塞病例,1990年以前治療病人與1990年以后治療病人永久性殘疾率分別為9%和8% ，而死亡率分別為2%和1%。Wikholm等[11]分析150例栓塞病例，6.7%的病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1.3%的病例死亡，總的結(jié)果相當(dāng)于3.2年自然病程對(duì)病人生存方式的影響。AVM栓塞的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血，次之是缺血事件。對(duì)于未破裂AVM來講栓塞目的是減少出血機(jī)會(huì)，因而發(fā)生圍手術(shù)期出血是令人難以接受的。對(duì)AVM采用單一栓塞方法治愈率在n-BCA廣泛應(yīng)用的時(shí)期文獻(xiàn)報(bào)道的大多為10%以內(nèi)，而ONYX膠應(yīng)用于臨床后治愈性栓塞及輔助栓塞率均明顯改善,術(shù)后早期總的栓塞治愈率達(dá)到24.4%，AVM的平均體積減小率達(dá)到75%，死亡率為2.4%，而該組病例的短期并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，永久致殘率是3.8%，原因均為栓塞后出血[12]。Maimon等【13 】應(yīng)用ONYX膠和頭端可解脫的SONIC微導(dǎo)管進(jìn)行AVM栓塞治療，將Spetzler-Martin評(píng)分1-3級(jí)的病人納入治愈性栓塞組，該組病例治愈率達(dá)到55%，另外一組Spetzler-Martin4-5級(jí)病例選擇部分病例進(jìn)行治愈性栓塞，該組而總體有效率達(dá)到37%，這組病例代表了目前應(yīng)用成熟技術(shù)和最新材料所取的成果，但本組病例圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率9.2%，永久性殘疾發(fā)生率達(dá)到6.9%，主要并發(fā)癥為導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作引發(fā)的血管破裂以及功能血管栓塞造成，出血性事件的概率為7.8%/EMB。以上表明，作為一種微侵襲的治療方法，血管內(nèi)栓塞能夠?qū)Σ糠諥VM進(jìn)行有效治療，但治療的安全性還有待提高，栓塞治療的適應(yīng)癥尚需進(jìn)一步規(guī)范。3.2 AVM的放射治療X-刀、伽馬刀是臨床上放射治療腦AVM比較常用的方法，通過誘發(fā)病變血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖繼而血管逐漸閉塞達(dá)到治愈目的。放療術(shù)后AVM出血風(fēng)險(xiǎn)在1.6-9%之間，這一過程可持續(xù)到3年，3年內(nèi)病人有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)；通常認(rèn)為放射治療后AVM出血風(fēng)險(xiǎn)較治療前沒有明顯增加，但AVM完全影像學(xué)治愈還需長(zhǎng)期隨訪，放療后5年的類積出血風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)5.0-10.2%，而且AVM即使影像學(xué)治愈仍可能出血【2,14】。AVM放射外科治療后主要并發(fā)癥包括癲癇、頭痛、神經(jīng)功能損害和放射性腦損傷，放療后0.4-20.6%病人出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙；由于隨訪次數(shù)、隨訪時(shí)機(jī)以及隨訪應(yīng)用的影像技術(shù)不同，文獻(xiàn)報(bào)道放射治療AVM總的有效率在54%-92%[15，16,17]。放射治療AVM具有較好療效的預(yù)測(cè)因素包括小型AVM、單一靜脈引流、低的SM分級(jí)、高的周邊或最大劑量、男性、出血性AVM[2]。近年來，采用放射方法對(duì)大型腦AVM治療也取得一定進(jìn)展，Lee等【18】治療的一組大型AVM病人經(jīng)單次或分次序貫性放療后隨訪，總體治愈率達(dá)到35.71%，但是兩例病人發(fā)生出血并且最終死亡，死亡率達(dá)到8.7%?？梢钥闯觯暖煂?duì)大型AVM的治愈率與栓塞治療大致相當(dāng)，但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增高。由于AVM放療后存在療效潛伏期，再出血風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)解除，而且存在放射性腦損傷，對(duì)于大型AVM療效不盡人意，因而，作為一種非侵襲性的治療選擇，AVM放射治療推薦的還是功能區(qū)的小型AVM，同時(shí)也可作為AVM栓塞后序貫治療或手術(shù)后殘留病變的一種治療手段?！?,17】。3.3 AVM的手術(shù)治療AVM的手術(shù)治療歷史悠久，效果肯定，相對(duì)于放射外科來講其療效迅速，治愈率高而受到神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。目前臨床上應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)體系還是Spetzler-Martin評(píng)分，評(píng)分越高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，I級(jí)患者術(shù)后預(yù)后良好率為92-100%，而V級(jí)病人術(shù)后預(yù)后良好率跌至57.1%，并且死亡率達(dá)到4.8%【19】。趙繼宗等【20】報(bào)道了1255例病人，其中1992年前直視手術(shù)切除的病人70%以上的為I-II級(jí)病人，1992-年以后隨著顯微外科技術(shù)的應(yīng)用經(jīng)治病人II-IV級(jí)占到87.9%，早期直視下手術(shù)病人死亡率高達(dá)15.5%，而應(yīng)用顯微技術(shù)并且結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中栓塞后病人死亡率降至2.1%，手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由早期的27.7%降至13.8%。通常認(rèn)為巨大AVM需要聯(lián)合治療，但隨著手術(shù)技巧及顯微外科的發(fā)展，部分學(xué)者提出單純手術(shù)切除的方法，霍偉康等【20 】對(duì)93例大型腦AVM進(jìn)行直接顯微手術(shù)切除，GOS評(píng)分良好率達(dá)到90.1%，中度以上殘疾發(fā)生率為9.9%，并且認(rèn)為大型腦AVM不存在術(shù)中灌注壓突破的風(fēng)險(xiǎn)，不必對(duì)大型腦AVM術(shù)前栓塞，本組病例取得的療效明顯好于其他文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)外學(xué)者還應(yīng)用功能磁共振、術(shù)中皮層腦電檢測(cè)技術(shù)對(duì)大型未破裂AVM及功能區(qū)AVM進(jìn)行了有益嘗試，取得了滿意結(jié)果【22，23】。Andreas等【24】采取分次栓塞結(jié)合手術(shù)治療一組I-V級(jí)病人在內(nèi)的AVM病例共119人，其總體治愈率達(dá)到96%，無死亡病例，因而聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)還是顯而易見的。由于病變的復(fù)雜性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)治療AVM，尤其是大型AVM仍然是臨床上具有挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作。4 腦動(dòng)靜脈畸形的合理診治應(yīng)用顱腦CT及MRI均能完成AVM初步診斷篩查，但是DSA檢查在病情評(píng)估及治療方案的制定方面意義重大，目前仍然為AVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。AVM需要安全合理的治療，既往的治療推崇輔助性栓塞然后進(jìn)行手術(shù)或放療，目前手術(shù)、神經(jīng)介入、神經(jīng)放射外科均能對(duì)一部分病人進(jìn)行有效治療，但是單純采取任一方法都不可能對(duì)所有病例進(jìn)行有效治療治療。Beijnum等【25】就同一國(guó)家不同地區(qū)四家治療中心AVM的治療模式進(jìn)行分析，相同Spetzler-Martin分級(jí)的病人在不同的中心治療模式有所差異，考慮與當(dāng)?shù)氐霓D(zhuǎn)診方式、治療選擇以及能夠獲得的治療模式有關(guān)。AHA和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)的指南是我們開展腦AVM的治療重要參照，但具體病例治療方法的選擇上還是應(yīng)該根據(jù)具體情況，規(guī)范化與個(gè)性化相結(jié)合。作為一種參考，AHA指南中對(duì)I-II級(jí)病人推薦的首選治療是手術(shù)切除，但是如果由于病變部位或供血?jiǎng)用}解剖原因而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則推薦放療;對(duì)于IV-V級(jí)病人除非手術(shù)或放療的目的是治愈病變，否則僅行栓塞處理出血高危因素緩解臨床癥狀。綜合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于I-III級(jí)病人原則上應(yīng)該進(jìn)行以治愈為目的的治療，根據(jù)病變的位置、AVM血管構(gòu)筑學(xué)特點(diǎn)、病人全身狀況及要求、所在單位的技術(shù)特長(zhǎng)，盡量采取手術(shù)、栓塞或放射外科的單一治療方法，必要時(shí)兩種方法結(jié)合，以減低操作風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于IV-V級(jí)AVM，治療目的是減少出血風(fēng)險(xiǎn)或以可接受的治療風(fēng)險(xiǎn)來減輕臨床癥狀，采取單一方法進(jìn)行治愈性治療效果差強(qiáng)人意；對(duì)于大部分該類病人血管內(nèi)介入治療只是手術(shù)或放射序慣性治療的一部分，通過栓塞使得病變體積縮小使之適合放療或手術(shù)治療，提高療效，減少手術(shù)并發(fā)癥【12，24】。大型AVM需要多學(xué)科、多種方法結(jié)合治療，國(guó)外大的治療中心多是由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)放射醫(yī)生共同評(píng)估AVM并擬定治療方案，這種多學(xué)科合作共同完成AVM病人的診治，能夠最大程度保證病人獲得科學(xué)合理的治療選擇。由于存在醫(yī)院之間的設(shè)備差異、接診醫(yī)生的專長(zhǎng)及治療傾向不同、病人自身的治療選擇不同，以及客觀存在的不同治療方法之間的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于AVM病例，我們提倡多專業(yè)學(xué)科合作，共同為病人提供科學(xué)的治療選擇，保證AVM病人最大的收益。我們也有理由相信，隨著血管內(nèi)介入和放療技術(shù)、設(shè)備的提高，微侵襲和非侵襲性治療方法的治療適應(yīng)癥也會(huì)在進(jìn)一步拓寬的基礎(chǔ)上將療效提升到令人滿意的層次，AVM病人的治療或許會(huì)不再艱難。2010年11月01日
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潘仁龍主任醫(yī)師 儋州市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。腦動(dòng)脈瘤多見于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈”洋蔥”狀。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀．外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98％的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動(dòng)脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。 依動(dòng)脈瘤位置將其分為： ①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤； ②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10％，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0．6-1，5cm為一般型，直徑在1．6-2．5cm屬大型，直徑大于2．5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20％，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。 臨床表現(xiàn)： 1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21％-62％，多發(fā)生在出血后的3-15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。 2．局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效。 國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法： 一級(jí)無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。 四級(jí)半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。 五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。 診斷及檢查：1．確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。 2．因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部WiLLis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于1．0C的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。直徑大于1．0cm，注射對(duì)比劑后，CT掃描可檢出。MRI憂于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT（3D—CT）從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。 3．腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。，經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。 治療： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療約70％病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2％以下。 1．手術(shù)時(shí)機(jī)選擇病情一、二級(jí)病人，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取在一周內(nèi)手術(shù)。病情屬三級(jí)及三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。 2．手術(shù)方法開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是最理想的方法，應(yīng)屬首選。因它既不阻斷載瘤動(dòng)脈，又完全徹底消除動(dòng)脈瘤。孤立術(shù)是在動(dòng)脈瘤的兩端夾閉載瘤動(dòng)脈，在未能證明腦的側(cè)支供應(yīng)良好情況時(shí)應(yīng)慎用。動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)療效不肯定應(yīng)盡量少用。 臨床不適宜手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動(dòng)脈瘤，可選氣囊，彈簧圈栓塞的介入治療。術(shù)后應(yīng)復(fù)查腦血管造影，證實(shí)動(dòng)脈瘤是否消失。 3．待手術(shù)期治療動(dòng)脈瘤破裂后，病人雇絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可監(jiān)測(cè)腦血流變化，有利于觀察病情進(jìn)展。便秘者應(yīng)給緩瀉劑，維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時(shí)，早期可試用鈣離子拮抗劑等護(hù)血管治療。為預(yù)防動(dòng)脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸；以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。2010年05月01日8939
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章文斌主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見病，尸檢研究提示成人的患病率為1％-5％，相當(dāng)于美國(guó)有1000萬-1200萬人患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。幸虧多 數(shù)動(dòng)脈瘤較小，估計(jì)50％-80％的動(dòng)脈瘤在人的一生中并不破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被認(rèn)為是一種散發(fā)性獲得性病變，盡管曾有人描述 過罕見的家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例。與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)的疾病包括常染色體顯性遺傳的多囊腎病、纖維肌性發(fā)育不良、Maffan綜 合征、Ⅳ型 Ehlers-Danlos綜合征(遺傳性皮膚和關(guān)節(jié)可過度伸展的綜合征)和腦動(dòng)靜脈畸形。估計(jì)在常染色體顯性遺傳的多囊腎病病人中，5％-40％有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，10％—30％有多發(fā)性動(dòng)脈瘤。對(duì)2位直系親屬有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人和所有患常染色體顯性遺 傳多囊腎病的病人，都應(yīng)使用顱內(nèi)磁共振血管造影進(jìn)行篩查。建議對(duì)患常染色體顯性遺傳多囊腎病的病人進(jìn)行反復(fù)篩查，篩查頻 率取決于是否知道其他患多囊腎病的親屬有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤‘。 在美國(guó)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率估計(jì)為1例幾萬人，相當(dāng)于每年約有2．7萬例蛛網(wǎng)膜下腔出血新病例 。蛛網(wǎng)膜下腔出血在婦女中比在男性常見(2:1)，發(fā)病率高峰在55-60歲。估計(jì)5％-15％的卒中病例與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)，動(dòng)脈瘤 性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種出血性卒中，其30天病死率為45％。估計(jì)30％的生存者有中—重度殘疾。 人們對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因或其形成、增大和破裂的過程知之甚少，雖然有人認(rèn)為高血壓和吸煙引發(fā)的血管改變?cè)谄渲衅鹬?要作用。最常見的組織學(xué)所見是中膜即動(dòng)脈的中層肌肉減少，這些缺陷與血流動(dòng)力學(xué)因素共同作用，導(dǎo)致腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的 動(dòng)脈分支點(diǎn)發(fā)生動(dòng)脈瘤性管壁凸出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的表現(xiàn)是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤破裂。目前，無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和敏感性不斷提高，使得 越來越多的動(dòng)脈瘤在破裂前被發(fā)現(xiàn)。未破裂的動(dòng)脈瘤可能無癥狀，因此可能是偶然被發(fā)現(xiàn)的，也有可能是根據(jù)癥狀被診斷的。未 破裂的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹或腦干受壓癥狀。一個(gè)常見的動(dòng)脈瘤相關(guān)性綜合征是因后交通動(dòng)脈的動(dòng) 脈瘤增大，導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)第3顱神經(jīng)麻痹。 表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤，往往容易再次出血。2％～4％的再出血發(fā)生在第1次出血后的24小時(shí)以內(nèi)，大約15％~20 ％的2次出血發(fā)生在初次出血后2周內(nèi)。對(duì)出現(xiàn)壓迫癥狀如腦神經(jīng)麻痹或腦干功能障礙的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人，應(yīng)迅速檢查和治療，因 為該亞組動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)增加(每年6％)。沒有發(fā)生過出血、只是偶然被發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)很不確定，對(duì)這類顱內(nèi) 動(dòng)脈瘤通常進(jìn)行擇期處理。過去，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被視為高危(狀態(tài))，估計(jì)破裂危險(xiǎn)約為每年1％~2％。在可脫性彈簧圈出現(xiàn) 前，醫(yī)師們對(duì)多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用手術(shù)夾閉的方法來預(yù)防破裂。 1998年，一項(xiàng)納入53個(gè)醫(yī)學(xué)中心和2621例病人的回顧性研究結(jié)果，向有關(guān)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)的傳統(tǒng)觀念提出了挑 戰(zhàn)。在這一大組有未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并選擇接受保守治療的病人中，某些小動(dòng)脈瘤(直徑<10mm)的破裂率僅為每年0．05%。在有 動(dòng)脈瘤出血史的病人中，出血的危險(xiǎn)為無這類病史病人的10倍。直徑>10mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈頂端或后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤 ，破裂率甚至更高。在該研究的前瞻性部分(國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究)，研究者對(duì)1692例選擇接受保守治療的病人進(jìn)行了隨 訪，獲得的結(jié)果與上述結(jié)果相似。然而，該研究的分組方法稍有不同，最小動(dòng)脈瘤(≤7mm)亞組(占研究對(duì)象的62％)的5年累計(jì) 破裂率為0％。該多中心研究的一個(gè)主要缺陷是納入研究的病人都是外科醫(yī)師預(yù)先選定進(jìn)行觀察的病人，外科醫(yī)師們認(rèn)為這些動(dòng) 脈瘤不太可能破裂。隨后進(jìn)行的研究顯示，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)高于上述結(jié)果。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科診斷和治療臨床表現(xiàn)和診斷 很多蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人因急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛就診，病人往往將頭痛描述為“一生中最重的頭痛”。然而，估計(jì) 10％ 的病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡，還有很多其他病人表現(xiàn)為昏迷或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀。人們用臨床分級(jí)量表如 Hunt和Hess量表 (表1)來描述病人入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀況，這些量表被認(rèn)為是病人最終轉(zhuǎn)歸的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，不注射造影劑的頭部計(jì)算機(jī)化體層攝影(CT是首選診斷性檢查。Fisher分級(jí)量表采用4分法來描述非造影劑增強(qiáng)頭部CT顯示的出血 量，有研究顯示該量表與血管痙攣的發(fā)生有相關(guān)性。大約有5％的病人盡管病史提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱 CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常 ，對(duì)這部分病人應(yīng)進(jìn)行腰穿。對(duì)于在腦脊液連續(xù)放液過程中不變清的血性腦脊液，應(yīng)懷疑患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦脊液有黃變 現(xiàn)象，即腦脊液顏色發(fā)黃，表示存在血紅蛋白分解產(chǎn)物膽紅素，是比腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更明確的蛛網(wǎng)膜下腔出血證據(jù)。發(fā)生 蛛網(wǎng)膜下腔出血的時(shí)間距腰穿的時(shí)間超過12小時(shí)，可引起腦脊液黃變，而損傷性腰穿時(shí)可能發(fā)生的新鮮出血，不會(huì)引起腦脊液黃 變。 在確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，下一步應(yīng)確定其病因是否為動(dòng)脈瘤。為具體病人選擇最適影像學(xué)檢查方法很重要。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有3種治療選擇：觀察、開顱術(shù)加夾閉結(jié)扎和使用可脫性彈簧圈(彈簧圈栓塞術(shù))進(jìn)行血管內(nèi)閉塞。所有發(fā)生Hunt和Hess 1—4級(jí)動(dòng)脈瘤破裂(出血)的病人都接受了早期(通常在72小時(shí)內(nèi))治療。 但人們對(duì)如何治療最嚴(yán)重級(jí)別(Hunt和Hess 5級(jí))病人的問題仍有爭(zhēng)議。過去，盡管病人接受了治療，但不良轉(zhuǎn)歸的發(fā) 生率仍高，這促使一些人建議進(jìn)行保守處理，除非(治療)取得臨床進(jìn)步。然而，最近有證據(jù)支持給多數(shù)此類病人采用積極療法， 包括放置腦室引流管以及用夾閉術(shù)或彈簧圈栓塞法來確保動(dòng)脈瘤不再破裂。可脫性彈簧圈的應(yīng)用日益增多，因其產(chǎn)生的生理學(xué)壓 力較小，可取代夾閉術(shù)治療此亞組已有嚴(yán)重腦損傷的動(dòng)脈瘤病人。 對(duì)偶然被發(fā)現(xiàn)的完整的動(dòng)脈瘤，可進(jìn)行觀察，也可擇期治療，取決于病人的情況以及動(dòng)脈瘤的大小及狀態(tài)。觀察內(nèi)容包括常 規(guī)定期進(jìn)行隨訪性影像學(xué)檢查和到醫(yī)師處就診，審核檢查結(jié)果。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)需要由神經(jīng)外科醫(yī)師在全麻下施行開顱術(shù)。將用 MRI兼容性合金制作的永久性動(dòng)脈瘤夾橫放在動(dòng)脈瘤的頸部，使其與全身循環(huán)隔離(圖2)。 由介入神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師或受過介入放射學(xué)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師實(shí)施血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)。醫(yī)師在放置可脫性彈 簧圈時(shí)經(jīng)常使用全麻，雖然某些醫(yī)療中心為了便于在術(shù)中監(jiān)測(cè)病人的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，喜歡僅用鎮(zhèn)靜劑。有人報(bào)告神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè) 是在施行彈簧圈栓塞術(shù)期間可以使用的另一種監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的方法。應(yīng)用血管造影技術(shù)，將一根微導(dǎo)管伸入動(dòng)脈瘤內(nèi)，然后將不 同大小和形狀的可脫性彈簧圈展開，以減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血量或阻止血液進(jìn)入動(dòng)脈瘤。破裂與未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最佳處理方案還未完全確定。根據(jù)文獻(xiàn)資料，考慮那些支持使用手術(shù)夾閉法或支持放置可脫性彈 簧圈來治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的因素很重要。對(duì)某些病例而言，兩種方法都適用，最后決定可能受難以量化的變量如病人的偏愛、是否 有合適的術(shù)者或術(shù)者技能的影響。 對(duì)某例具體顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者而言，應(yīng)該進(jìn)行觀察，還是手術(shù)治療，或進(jìn)行血管內(nèi)處理，仍有爭(zhēng)議。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的病人 應(yīng)及時(shí)治療，以預(yù)防災(zāi)難性的出血復(fù)發(fā)。越來越多的資料支持用創(chuàng)傷較小的彈簧圈栓塞術(shù)來治療這種病例。某些偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi) 動(dòng)脈瘤病例不需要治療。夾閉術(shù)的療效較持久，但危險(xiǎn)略大于彈簧圈栓塞術(shù)，人們現(xiàn)在尚未確定其療效持久的優(yōu)勢(shì)是否超過其危 險(xiǎn)。 盡管目前血管內(nèi)技術(shù)仍有局限性，但它有可能繼續(xù)提高我們治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的能力。正在進(jìn)行之中的臨床試驗(yàn)，如國(guó)際蛛網(wǎng) 膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)和國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究，以及將來比較夾閉術(shù)與彈簧圈栓塞術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，都將對(duì)人們了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 的自然病史，以及闡明觀察法與介入治療如彈簧圈栓塞術(shù)和夾閉術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)和益處提供幫助。2010年04月21日6960
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王杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 腦動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。發(fā)生部位：腦動(dòng)脈瘤多見于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。采用開顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。 疾病概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見。 癥狀體征臨床表現(xiàn)： 1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21％~62％，多發(fā)生在出血后的3~15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。 2．局灶癥狀 取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效。 國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法： 一級(jí) 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。 三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。 四級(jí) 半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。 五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。 疾病病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說認(rèn)為，顱內(nèi)Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性子滑肌層缺乏。動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說則認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓．使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。但臨床均少見。 病理生理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈“洋蔥”狀。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀．外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98％的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動(dòng)脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。 依動(dòng)脈瘤位置將其分為： ①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤； ②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10％，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6~1.5cm為一般型，直徑在1.6~2. 5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20％，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。 診斷檢查1．確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT便不如急性期那樣容易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。 2．因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部Willis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于5mm的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。若直徑大于5mm，注射對(duì)比劑后，CT掃描?？蓹z出。MRI優(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。 3．腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。 治療方案治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療約70％病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2％以下。 1．手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 病情一、二級(jí)病人，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取在一周內(nèi)手術(shù)。病情屬三級(jí)及三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。 2．手術(shù)方法 開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是最理想的方法，應(yīng)屬首選。因它既不阻斷載瘤動(dòng)脈，又完全徹底消除動(dòng)脈瘤。孤立術(shù)是在動(dòng)脈瘤的兩端夾閉載瘤動(dòng)脈，在未能證明腦的側(cè)支供應(yīng)良好情況時(shí)應(yīng)慎用。動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)療效不肯定應(yīng)盡量少用。臨床不適宜手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動(dòng)脈瘤，可以彈簧圈栓塞介入治療。術(shù)后應(yīng)復(fù)查腦血管造影，證實(shí)動(dòng)脈瘤是否消失。 3．待手術(shù)期治療 動(dòng)脈瘤破裂后，病人雇絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可監(jiān)測(cè)腦血流變化，有利于觀察病情進(jìn)展。便秘者應(yīng)給緩瀉劑，維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時(shí)，早期可試用鈣離子拮抗劑等護(hù)血管治療。 為預(yù)防動(dòng)脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸；以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。2009年11月25日4593
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 警惕顱內(nèi)的定時(shí)炸彈——腦動(dòng)脈瘤國(guó)慶中秋雙節(jié)期間，明星趙本山因腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血緊急住院手術(shù)搶救，現(xiàn)已脫離危險(xiǎn)。人們關(guān)注明星的同時(shí)，也更多地關(guān)注起腦健康。腦動(dòng)脈瘤是以血管破裂導(dǎo)致腦珠網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。其發(fā)病率遠(yuǎn)比人們想象得高，大約為2%，而0.5%的動(dòng)脈瘤患者會(huì)引起破裂和死亡。目前，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，該病如能得到很好的治療，絕大多數(shù)患者可達(dá)到完全治愈，重返正常的生活和工作。腦動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管薄弱而形成的瘤樣突起，其原理如同汽車內(nèi)胎磨損后的鼓起。最常見的類型是囊樣動(dòng)脈瘤，通常明確的分為瘤頸、瘤體、瘤頂三部分。梭形動(dòng)脈瘤較少見，與兩端正常動(dòng)脈無明確的分界。動(dòng)脈瘤是如何形成的？腦動(dòng)脈瘤起病較隱匿，病因不明確，可能與動(dòng)脈硬化，高血壓有一定的關(guān)系，也有認(rèn)為與先天血管發(fā)育異常有關(guān)。外傷、感染、吸煙，長(zhǎng)期飲酒可能為動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。多數(shù)脈瘤患者在未破裂前可無任何癥狀，少數(shù)患有頭痛和動(dòng)脈瘤壓迫癥狀，但大多并非由動(dòng)脈瘤直接引起。常見表現(xiàn)如下：●一側(cè)眼瞼下垂●瞳孔散大●復(fù)視●眼球上后部的疼痛●局灶性頭痛約40％患者動(dòng)脈瘤破裂前可有如下征兆：●劇烈難耐的頭痛●惡心、嘔吐●頸項(xiàng)強(qiáng)直●視物模糊或復(fù)視●畏光●意識(shí)障礙或昏迷為什么腦動(dòng)脈瘤的治療非常重要？腦動(dòng)脈瘤一旦破裂，可導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血），引發(fā)突然的劇烈的頭痛，患者難以忍受，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷或生命危險(xiǎn)。此時(shí)的治療是防止出血，把破裂的動(dòng)脈瘤夾閉，破裂動(dòng)脈漏口堵塞，防止出血，并清除腦內(nèi)的出血往往患者就得救了。然而，因有較高的再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤首次出血患者死亡率為30-40%，再次出血死亡率為60-70%三次出血死亡率可到達(dá)90%以上，生存下來的患者100%的殘廢，故應(yīng)盡早治療，否則危險(xiǎn)性極高。蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能產(chǎn)生一些嚴(yán)重后果。血液聚積于腦底可產(chǎn)生腦脊液循環(huán)障礙，形成腦積水，通過腦室外引流可以解決，將腦脊液從腦室引流到床邊的引流袋里。血液聚積于腦底還可產(chǎn)生腦血管痙攣。腦血管痙攣多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3－14天。血腫刺激血管外壁，從而血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，重者可導(dǎo)致中風(fēng)。通過藥物升高血壓可有效治療腦血管痙攣。也可應(yīng)用其它方法配合治療。甚至可以通過導(dǎo)管，應(yīng)用球囊直接擴(kuò)開收縮的血管。因此，動(dòng)脈瘤破裂后（1－2天）應(yīng)盡早治療，以防止再次出血。原則是先升高血壓，再行血管痙攣的治療。動(dòng)脈瘤怎么診斷？應(yīng)用現(xiàn)在的神經(jīng)影像技術(shù)，如CT、MRI等，診斷未破裂的動(dòng)脈瘤水平在不斷提高。動(dòng)脈瘤破裂前多無任何癥狀，動(dòng)脈瘤破裂出血的確切概率也還不得而知。但一旦動(dòng)脈瘤被確診后，其破裂出血的可能性立刻就增加了。治療動(dòng)脈瘤的影響因素：●動(dòng)脈瘤的大小●動(dòng)脈瘤的部位●患者的年齡及身體狀況醫(yī)生可能要求患者做如下檢查，以進(jìn)一步明確診斷。由于患者個(gè)體情況不同，因此做一些不同的相關(guān)檢查是很有必要的。1、MRI核磁可對(duì)全身任何部位可行安全而無創(chuàng)的檢查。磁信號(hào)從受檢者身體穿過，被計(jì)算機(jī)設(shè)備識(shí)別轉(zhuǎn)化為影像。然后醫(yī)生可以看到動(dòng)脈瘤的影像資料。2、MRAMRA是應(yīng)用NRI掃描的同時(shí)打入造影劑，然后拍片，通過計(jì)算機(jī)重建血管的三維圖象，可為醫(yī)生提供動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。3、CTCT掃描是安全無創(chuàng)的檢查方法和篩選方法，應(yīng)用X線和計(jì)算機(jī)對(duì)腦行薄層掃描，通過不同層面的影像，可以了解腦內(nèi)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。醫(yī)生通過CT可以了解動(dòng)脈瘤及其血供。4、CTACTA可以清楚識(shí)別腦內(nèi)血管。是應(yīng)用CT掃描的同時(shí)打入造影劑，然后拍片，通過計(jì)算機(jī)重建血管的三維圖象，可以清楚識(shí)別動(dòng)脈瘤，在一些神經(jīng)外科中心，CTA是最為精確的診斷方法。5、腦血管造影這是動(dòng)脈瘤最重要的檢查方法。腦血管造影術(shù)后，神經(jīng)影像醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生一起研究造影資料，詳細(xì)討論后，確定最佳治療方案。腦動(dòng)脈瘤患者怎么治療？大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤可選擇神經(jīng)外科手術(shù)治療。最常見的方法是應(yīng)用鈦夾夾閉動(dòng)脈瘤。還有一部分可行介入治療，導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈到達(dá)動(dòng)脈瘤部位，然后塞入彈簧圈，將動(dòng)脈瘤栓塞。治療方法選擇的相關(guān)因素：●患者的體質(zhì)●動(dòng)脈瘤大小●動(dòng)脈瘤部位●破裂的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤破裂后產(chǎn)生的如腦血管痙攣、腦積水、發(fā)熱等可在ICU得到治療。少數(shù)患者由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛、昏迷、中風(fēng)、腦積水等可用藥物治療?；颊叩囊话銧顩r、動(dòng)脈瘤的大小及部位及一些其它因素決定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小。總的來說夾閉動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是很小的（小于5%）, 若動(dòng)脈瘤大或位置深在，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后有出血引起昏迷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)中有可能需要輸血，為求安全，防止血液傳播性疾病，可輸自體血。腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是最常用的治療方法，已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)脈瘤術(shù)后效果較好。動(dòng)脈瘤夾是鈦的，可不受MRI、機(jī)場(chǎng)安檢設(shè)備及金屬探測(cè)器等設(shè)備影響。由神經(jīng)外科大夫率領(lǐng)醫(yī)療組行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。首先需要行全身麻醉。術(shù)前麻醉師與患者見面，詳細(xì)詢問病史，并且麻醉師伴隨患者手術(shù)整個(gè)過程。神經(jīng)外科大夫行顯微外科手術(shù)，依據(jù)動(dòng)脈瘤所在部位在發(fā)際后或枕部做一皮膚切口，取下骨瓣，顯露腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，通過腦與顱骨的間隙到達(dá)動(dòng)脈瘤所在部位，并非從腦組織直接穿過到達(dá)動(dòng)脈瘤。在手術(shù)顯微鏡下，仔細(xì)從腦組織和正常血管中分離動(dòng)脈瘤，然后術(shù)者在鏡下可以清楚識(shí)別動(dòng)脈瘤。然后用瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。夾閉后血液不能再進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。然后骨瓣復(fù)位固定，縫合切口。顯微手術(shù)過程很精細(xì)，手術(shù)效果好，術(shù)后醒來感覺有點(diǎn)冷或眼前一亮，患者驚訝的發(fā)現(xiàn)手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，有關(guān)手術(shù)當(dāng)天的記憶很少，術(shù)后感覺很好?，F(xiàn)在有一種新的方法（栓塞）治療動(dòng)脈瘤。用很細(xì)的導(dǎo)管通過股動(dòng)脈到腦內(nèi)動(dòng)脈再到動(dòng)脈瘤，然后用彈簧圈或球囊填塞動(dòng)脈瘤。雖然應(yīng)用此方法成功的治療了很多動(dòng)脈瘤，但其適應(yīng)征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尚待評(píng)估。一般該方法不能象手術(shù)那樣徹底治療動(dòng)脈瘤。部分應(yīng)用此方法治療的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生新的出血。術(shù)后當(dāng)日患者要在ICU監(jiān)護(hù)，大多患者術(shù)后敵意天轉(zhuǎn)入普通病房，逐步可恢復(fù)正常活動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，但患者可能稍感疼痛，也許只是輕微的頭痛。數(shù)年以后需要再次行腦血管造影評(píng)定栓塞的效果。伴隨血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的問世提出了動(dòng)脈瘤治療隨訪的概念。應(yīng)用此方法，有些動(dòng)脈瘤可能有小的殘留，故需要長(zhǎng)期隨訪。第一次術(shù)后幾個(gè)月到數(shù)年后行MRI及腦血管造影。未完全栓塞的動(dòng)脈瘤將來的不能預(yù)知后果。隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈瘤可以再長(zhǎng)或者瘤內(nèi)的栓塞物壓縮變小。通過醫(yī)生及嚴(yán)密的隨訪，其情況可以被詳細(xì)監(jiān)測(cè)。關(guān)于家族相關(guān)性腦動(dòng)脈瘤大多數(shù)動(dòng)脈瘤不遺傳，在家庭中單發(fā)。但偶爾，一個(gè)家庭有2個(gè)或更多人患有動(dòng)脈瘤。一旦發(fā)現(xiàn)家族動(dòng)脈瘤，家族中其它成員都應(yīng)行相關(guān)檢查確診是否患有動(dòng)脈瘤。據(jù)估計(jì)家族動(dòng)脈瘤患者出血的可能為10％－20％，家族中其它成員患動(dòng)脈瘤的幾率為10％。研究表明，一旦確定患者動(dòng)脈瘤有家族遺傳，則其發(fā)病率及死亡率明顯增加。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤家族相關(guān)，則建議該家族所有成員行MRI、MRA、CTA等檢查，有經(jīng)驗(yàn)的動(dòng)脈瘤專家可給予每個(gè)成員恰當(dāng)?shù)臋z查。一旦發(fā)現(xiàn)家族另一成員患有動(dòng)脈瘤，醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真分析患者所有資料，制定最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。建議所有患者都治療，因?yàn)榧易逑嚓P(guān)的動(dòng)脈瘤即使很小，出血的幾率也很高，醫(yī)生可采取低風(fēng)險(xiǎn)高成功率的方法治療動(dòng)脈瘤。2009年11月03日3961
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 國(guó)慶中秋雙節(jié)期間，明星趙本山因腦動(dòng)脈瘤破裂腦出血緊急住院手術(shù)搶救，現(xiàn)已脫離危險(xiǎn)。人們關(guān)注明星的同時(shí)，也更多地關(guān)注起腦健康。 腦動(dòng)脈瘤是以血管破裂導(dǎo)致腦珠網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。其發(fā)病率遠(yuǎn)比人們想象得高，大約為2%，而0.5%的動(dòng)脈瘤患者會(huì)引起破裂和死亡。目前，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，該病如能得到很好的治療，絕大多數(shù)患者可達(dá)到完全治愈，重返正常的生活和工作。 腦動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管薄弱而形成的瘤樣突起，其原理如同汽車內(nèi)胎磨損后的鼓起。最常見的類型是囊樣動(dòng)脈瘤，通常明確的分為瘤頸、瘤體、瘤頂三部分。梭形動(dòng)脈瘤較少見，與兩端正常動(dòng)脈無明確的分界。動(dòng)脈瘤是如何形成的？腦動(dòng)脈瘤起病較隱匿，病因不明確，可能與動(dòng)脈硬化，高血壓有一定的關(guān)系，也有認(rèn)為與先天血管發(fā)育異常有關(guān)。外傷、感染、吸煙，長(zhǎng)期飲酒可能為動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。多數(shù)脈瘤患者在未破裂前可無任何癥狀，少數(shù)患有頭痛和動(dòng)脈瘤壓迫癥狀，但大多并非由動(dòng)脈瘤直接引起。常見表現(xiàn)如下：●一側(cè)眼瞼下垂●瞳孔散大●復(fù)視●眼球上后部的疼痛●局灶性頭痛約40％患者動(dòng)脈瘤破裂前可有如下征兆：●劇烈難耐的頭痛●惡心、嘔吐●頸項(xiàng)強(qiáng)直●視物模糊或復(fù)視●畏光●意識(shí)障礙或昏迷為什么腦動(dòng)脈瘤的治療非常重要？腦動(dòng)脈瘤一旦破裂，可導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血），引發(fā)突然的劇烈的頭痛，患者難以忍受，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷或生命危險(xiǎn)。此時(shí)的治療是防止出血，把破裂的動(dòng)脈瘤夾閉，破裂動(dòng)脈漏口堵塞，防止出血，并清除腦內(nèi)的出血往往患者就得救了。然而，因有較高的再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤首次出血患者死亡率為30-40%，再次出血死亡率為60-70%三次出血死亡率可到達(dá)90%以上，生存下來的患者100%的殘廢，故應(yīng)盡早治療，否則危險(xiǎn)性極高。蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能產(chǎn)生一些嚴(yán)重后果。血液聚積于腦底可產(chǎn)生腦脊液循環(huán)障礙，形成腦積水，通過腦室外引流可以解決，將腦脊液從腦室引流到床邊的引流袋里。血液聚積于腦底還可產(chǎn)生腦血管痙攣。腦血管痙攣多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3－14天。血腫刺激血管外壁，從而血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，重者可導(dǎo)致中風(fēng)。通過藥物升高血壓可有效治療腦血管痙攣。也可應(yīng)用其它方法配合治療。甚至可以通過導(dǎo)管，應(yīng)用球囊直接擴(kuò)開收縮的血管。因此，動(dòng)脈瘤破裂后（1－2天）應(yīng)盡早治療，以防止再次出血。原則是先升高血壓，再行血管痙攣的治療。動(dòng)脈瘤怎么診斷？應(yīng)用現(xiàn)在的神經(jīng)影像技術(shù)，如CT、MRI等，診斷未破裂的動(dòng)脈瘤水平在不斷提高。動(dòng)脈瘤破裂前多無任何癥狀，動(dòng)脈瘤破裂出血的確切概率也還不得而知。但一旦動(dòng)脈瘤被確診后，其破裂出血的可能性立刻就增加了。治療動(dòng)脈瘤的影響因素：●動(dòng)脈瘤的大小●動(dòng)脈瘤的部位●患者的年齡及身體狀況醫(yī)生可能要求患者做如下檢查，以進(jìn)一步明確診斷。由于患者個(gè)體情況不同，因此做一些不同的相關(guān)檢查是很有必要的。1、MRI核磁可對(duì)全身任何部位可行安全而無創(chuàng)的檢查。磁信號(hào)從受檢者身體穿過，被計(jì)算機(jī)設(shè)備識(shí)別轉(zhuǎn)化為影像。然后醫(yī)生可以看到動(dòng)脈瘤的影像資料。2、MRAMRA是應(yīng)用NRI掃描的同時(shí)打入造影劑，然后拍片，通過計(jì)算機(jī)重建血管的三維圖象，可為醫(yī)生提供動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。3、CTCT掃描是安全無創(chuàng)的檢查方法和篩選方法，應(yīng)用X線和計(jì)算機(jī)對(duì)腦行薄層掃描，通過不同層面的影像，可以了解腦內(nèi)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。醫(yī)生通過CT可以了解動(dòng)脈瘤及其血供。4、CTACTA可以清楚識(shí)別腦內(nèi)血管。是應(yīng)用CT掃描的同時(shí)打入造影劑，然后拍片，通過計(jì)算機(jī)重建血管的三維圖象，可以清楚識(shí)別動(dòng)脈瘤，在一些神經(jīng)外科中心，CTA是最為精確的診斷方法。5、腦血管造影這是動(dòng)脈瘤最重要的檢查方法。腦血管造影術(shù)后，神經(jīng)影像醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生一起研究造影資料，詳細(xì)討論后，確定最佳治療方案。腦動(dòng)脈瘤患者怎么治療？大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤可選擇神經(jīng)外科手術(shù)治療。最常見的方法是應(yīng)用鈦夾夾閉動(dòng)脈瘤。還有一部分可行介入治療，導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈到達(dá)動(dòng)脈瘤部位， 然后塞入彈簧圈，將動(dòng)脈瘤栓塞。治療方法選擇的相關(guān)因素：●患者的體質(zhì)●動(dòng)脈瘤大小●動(dòng)脈瘤部位●破裂的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤破裂后產(chǎn)生的如腦血管痙攣、腦積水、發(fā)熱等可在ICU得到治療。少數(shù)患者由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛、昏迷、中風(fēng)、腦積水等可用藥物治療。 患者的一般狀況、動(dòng)脈瘤的大小及部位及一些其它因素決定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小。總的來說夾閉動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是很小的（小于5%）, 若動(dòng)脈瘤大或位置深在，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后有出血引起昏迷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)中有可能需要輸血，為求安全，防止血液傳播性疾病，可輸自體血。腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是最常用的治療方法，已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)脈瘤術(shù)后效果較好。動(dòng)脈瘤夾是鈦的，可不受MRI、機(jī)場(chǎng)安檢設(shè)備及金屬探測(cè)器等設(shè)備影響。由神經(jīng)外科大夫率領(lǐng)醫(yī)療組行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。首先需要行全身麻醉。術(shù)前麻醉師與患者見面，詳細(xì)詢問病史，并且麻醉師伴隨患者手術(shù)整個(gè)過程。神經(jīng)外科大夫行顯微外科手術(shù)，依據(jù)動(dòng)脈瘤所在部位在發(fā)際后或枕部做一皮膚切口，取下骨瓣，顯露腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，通過腦與顱骨的間隙到達(dá)動(dòng)脈瘤所在部位，并非從腦組織直接穿過到達(dá)動(dòng)脈瘤。在手術(shù)顯微鏡下，仔細(xì)從腦組織和正常血管中分離動(dòng)脈瘤，然后術(shù)者在鏡下可以清楚識(shí)別動(dòng)脈瘤。然后用瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。夾閉后血液不能再進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。然后骨瓣復(fù)位固定，縫合切口。顯微手術(shù)過程很精細(xì)，手術(shù)效果好，術(shù)后醒來感覺有點(diǎn)冷或眼前一亮，患者驚訝的發(fā)現(xiàn)手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，有關(guān)手術(shù)當(dāng)天的記憶很少，術(shù)后感覺很好?，F(xiàn)在有一種新的方法（栓塞）治療動(dòng)脈瘤。用很細(xì)的導(dǎo)管通過股動(dòng)脈到腦內(nèi)動(dòng)脈再到動(dòng)脈瘤，然后用彈簧圈或球囊填塞動(dòng)脈瘤。雖然應(yīng)用此方法成功的治療了很多動(dòng)脈瘤，但其適應(yīng)征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尚待評(píng)估。一般該方法不能象手術(shù)那樣徹底治療動(dòng)脈瘤。部分應(yīng)用此方法治療的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生新的出血。術(shù)后當(dāng)日患者要在ICU監(jiān)護(hù)，大多患者術(shù)后敵意天轉(zhuǎn)入普通病房，逐步可恢復(fù)正?；顒?dòng)。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，但患者可能稍感疼痛，也許只是輕微的頭痛。數(shù)年以后需要再次行腦血管造影評(píng)定栓塞的效果。伴隨血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的問世提出了動(dòng)脈瘤治療隨訪的概念。應(yīng)用此方法，有些動(dòng)脈瘤可能有小的殘留，故需要長(zhǎng)期隨訪。第一次術(shù)后幾個(gè)月到數(shù)年后行MRI及腦血管造影。未完全栓塞的動(dòng)脈瘤將來的不能預(yù)知后果。隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈瘤可以再長(zhǎng)或者瘤內(nèi)的栓塞物壓縮變小。通過醫(yī)生及嚴(yán)密的隨訪，其情況可以被詳細(xì)監(jiān)測(cè)。關(guān)于家族相關(guān)性腦動(dòng)脈瘤大多數(shù)動(dòng)脈瘤不遺傳，在家庭中單發(fā)。但偶爾，一個(gè)家庭有2個(gè)或更多人患有動(dòng)脈瘤。一旦發(fā)現(xiàn)家族動(dòng)脈瘤，家族中其它成員都應(yīng)行相關(guān)檢查確診是否患有動(dòng)脈瘤。據(jù)估計(jì)家族動(dòng)脈瘤患者出血的可能為10％－20％，家族中其它成員患動(dòng)脈瘤的幾率為10％。研究表明，一旦確定患者動(dòng)脈瘤有家族遺傳，則其發(fā)病率及死亡率明顯增加。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤家族相關(guān)，則建議該家族所有成員行MRI、MRA、CTA等檢查，有經(jīng)驗(yàn)的動(dòng)脈瘤專家可給予每個(gè)成員恰當(dāng)?shù)臋z查。一旦發(fā)現(xiàn)家族另一成員患有動(dòng)脈瘤，醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真分析患者所有資料，制定最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。建議所有患者都治療，因?yàn)榧易逑嚓P(guān)的動(dòng)脈瘤即使很小，出血的幾率也很高，醫(yī)生可采取低風(fēng)險(xiǎn)高成功率的方法治療動(dòng)脈瘤。2009年11月01日6212
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 （1）脫水降顱壓。繼發(fā)性腦水腫的高峰期往往在腦出血后4～7天，以后會(huì)逐漸緩解。董戈醫(yī)生的病人現(xiàn)在處于出血后第6～7天，給予20%甘露醇250ml ivdrip q8h并交替應(yīng)用速尿是適宜的，可根據(jù)腰穿所測(cè)腦壓的水平給予調(diào)整，但出血后10天之內(nèi)暫時(shí)不要急于減量，以后可逐步減量直至停用。（2）激素。出血急性期給予地塞米松或甲強(qiáng)龍靜滴能夠緩解繼發(fā)性腦水腫和造影劑反應(yīng)，一般可持續(xù)應(yīng)用1周～10天，中間劑量減半。注意合并應(yīng)用抑酸劑（如法莫替丁、洛賽克等），以防應(yīng)激性潰瘍。（3）解痙。蛛網(wǎng)膜下腔出血及其代謝產(chǎn)物會(huì)刺激腦動(dòng)脈造成痙攣，往往在出血后3天～2周期間最重，鈣離子拮抗劑尼莫地平是常用的解痙藥?？捎?0mg/50ml制劑的尼莫通持續(xù)靜脈泵入，泵速一般為5ml/h。泵入期間注意監(jiān)測(cè)血壓，如血壓較低要降低泵速或暫時(shí)停用，以防血壓過低造成腦灌注不足。尼莫地平靜脈應(yīng)用可持續(xù)2周，之后改口服1～2個(gè)月。（4）擴(kuò)容?？捎玫头肿佑倚囚蛉f汶等膠體液擴(kuò)容，有助于改善腦灌注和微循環(huán)。病人血壓以維持于正常范圍稍高水平為宜，以保證腦灌注。（5）補(bǔ)液。甘露醇和速尿都是排鉀利尿藥物，因此脫水期間注意補(bǔ)鉀。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血生化，防治水電平衡紊亂。鼓勵(lì)病人進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有嘔吐或因意識(shí)障礙不能進(jìn)食，則注意靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。（6）止血藥停用。動(dòng)脈瘤栓塞后，再出血的威脅掃除；高凝狀態(tài)、繼發(fā)性腦血管痙攣成為主要威脅，因此下一步的治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)腦缺血的防治。（7）腰穿。腰穿是蛛網(wǎng)膜下腔出血后防治腦血管痙攣和遲發(fā)性腦積水的不可替代的重要措施。穿刺成功后第一步是要測(cè)量腦壓，如高于250mmH2O，則應(yīng)在20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿40mg靜脈入壺后再釋放血性腦脊液，如果一開始腦脊液的自然流速過快，可用針芯半堵針尾以降低流速。每次腰穿可釋放20～40ml腦脊液，或釋放至腦脊液自然流速極慢為止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大，可考慮行腰大池引流。注意引流袋要高于頭部10～15cm，位置過低會(huì)造成腦脊液引流過度從而引起低顱壓性頭痛。一般3～14天后腦脊液就會(huì)由紅色變成淡紅，再黃變，直至清亮，此時(shí)就可以停止腰穿或腰大池引流了。腰大池引流一般不要超過1周，以防逆行性顱內(nèi)感染。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果預(yù)期病人腦壓過高，則應(yīng)慎行或禁行腰穿或腰大池引流，以免引起醫(yī)源性腦疝。具體說，腰穿或腰大池引流的相對(duì)禁忌癥包括：病人臨床狀態(tài)差（Hint-Hess分級(jí)4級(jí)或5級(jí)），CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、嚴(yán)重腦水腫、嚴(yán)重腦積水或合并腦室鑄型等。這種病人可能需要采取腦室穿刺、去骨片減壓等其它干預(yù)性措施。董戈醫(yī)生的病人可行腰穿或腰大池引流。如復(fù)查CT顯示殘余血量不多，就多做幾次腰穿，不必行腰大池引流。（8）對(duì)癥處理。包括止吐、鎮(zhèn)靜、防治水電平衡紊亂、防治癲癇以及防治消化道、呼吸道、泌尿道并發(fā)癥等。（9）CT復(fù)查。術(shù)后病情穩(wěn)定可不必頻繁復(fù)查CT。如病人出現(xiàn)神經(jīng)定位體征（如偏癱、失語等），則提示腦血管痙攣引起腦梗塞，應(yīng)復(fù)查CT評(píng)價(jià)梗塞位置和范圍。如術(shù)后病人突發(fā)昏迷、癲癇大發(fā)作（少見），則提示動(dòng)脈瘤再破裂出血，應(yīng)急診復(fù)查CT鑒別。少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后仍有可能再出血，近期再出血與動(dòng)脈瘤未能完全栓塞或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成不良有關(guān)，遠(yuǎn)期再出血提示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。另外，部分病人在出血后3～4周或更遠(yuǎn)期可能發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水，這與蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞引起腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)，臨床上表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、進(jìn)行性癡呆、走路不穩(wěn)、小便失禁等，此時(shí)應(yīng)復(fù)查CT了解腦室擴(kuò)張的程度，必要時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)。（10）高壓氧。對(duì)于有神經(jīng)定位體征的病人，如生命體征穩(wěn)定，可早期行高壓氧，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。（11）早期功能鍛煉。如病情允許，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，遵循坐-立-站-行走循序漸進(jìn)鍛煉的原則。早期活動(dòng)有助于降低墜積性肺炎和下肢靜脈血栓的發(fā)生率。（12）特殊用藥。這里的特殊用藥指的是抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用，主要針對(duì)應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)栓塞治療的動(dòng)脈瘤病人。支架作為一種異物置放于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，要求術(shù)后嚴(yán)格的抗凝和抗血小板治療。術(shù)后抗凝：肝素鈉12500IU + 生理鹽水50ml靜脈泵入，泵速一般為4ml/h，相當(dāng)于每小時(shí)泵入1000IU肝素鈉，泵入期間注意監(jiān)測(cè)凝血相。系統(tǒng)肝素化的標(biāo)準(zhǔn)是使APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）維持于45～75s。如APTT<45s，則將泵速調(diào)高為5ml>75s，則將泵速調(diào)低為2ml/h，或暫停用2小時(shí)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是，3～4ml/h的泵速基本可滿足成人系統(tǒng)肝素化的標(biāo)準(zhǔn)。如肝素化期間病人出現(xiàn)鼻口黏膜出血、血尿等出血傾向，則停用肝素。無出血傾向者術(shù)后24h停止靜脈肝素化，改用低分子肝素鈣5000IU皮下注射q12h×2～3天。術(shù)后抗血小板：阿司匹林200mg×半年；波力維75mg×6周。董戈醫(yī)生的病人單純應(yīng)用彈簧圈栓塞治療，術(shù)后不必給抗凝或抗血小板藥物。（13）出院后隨診和復(fù)查。據(jù)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%～20%之間，因此建議病人術(shù)后半年復(fù)查DSA了解有無復(fù)發(fā)。出院后每年都要門診復(fù)查，必要時(shí)造影復(fù)查?？傊?，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項(xiàng)綜合性治療，對(duì)動(dòng)脈瘤本身的干預(yù)性處理（無論是介入栓塞還是開顱夾閉）只是其中首要的一步，后續(xù)治療還是很復(fù)雜和繁瑣的，希望主管醫(yī)生高度重視。本文系呂明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年09月12日6822
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