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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 相隔三天，動脈瘤的形態(tài)會出現(xiàn)變化嗎？病情變化：69歲男性患者，由于頭暈查體發(fā)現(xiàn)后交通動脈瘤，第一次造影可見形態(tài)尚規(guī)則（圖1-2），患者及家屬經(jīng)過反反復復的思想斗爭，決定采用外科干預。3天后，術中發(fā)現(xiàn)動脈瘤的形態(tài)已經(jīng)出現(xiàn)改變，瘤囊的遠端出現(xiàn)子瘤（圖3）。患者選擇：一般而言，這種進展性形態(tài)變化伴有子瘤的病變容易出現(xiàn)破裂出血，患者的本次決定（積極采用外科干預）真是不失時機的明智之選。術中評估：動脈瘤位于后交通段的位置，瘤頸口寬大，動脈瘤靠近頸內動脈分叉部，頸內動脈交通段的長度相對短小，而且呈現(xiàn)喇叭口的形態(tài)，支架不容易錨定，容易出現(xiàn)跳躍“”嗑瓜子”現(xiàn)象。如果支架超過分叉部，覆蓋大腦前動脈的起始部，可能會造成后續(xù)的大腦前動脈的血管變細。手術難點：支架遠端超過分叉部，操作簡單；支架遠端若緊鄰分叉部近段，操做要求高。手術過程：術中采用“一個支架+一個彈簧圈”的簡約模式順利結束手術，消除了動脈瘤破裂出血的風險。手術結果：本次手術具有“創(chuàng)傷小、花費少、時間短、出院快”的特點，而且支架緊鄰分叉部近段，沒有覆蓋大腦前動脈、支架打開貼壁良好、所有分支保持通暢～～～病例啟示：顱內動脈瘤的形態(tài)存在不斷改變的可能，這是趨向破裂的一種危險現(xiàn)象。干預目標：不斷追求“創(chuàng)傷小、花費少、時間短、出院快”的簡約模式。圖16、視頻概覽見下：2022年10月15日
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 家人得了腦動脈瘤，直系親屬需要做一個頭顱MRA嗎？雨夜，62歲女性，突發(fā)顱內多發(fā)動脈瘤破裂出血2小時。由于家族（母親）有顱內動脈瘤破裂出血史，深知突發(fā)頭痛的危害，立即自行駕車來院診療。術中證實顱內長有三個炸彈（動脈瘤），右側大腦中動脈分叉部相對寬頸動脈瘤為責任病灶，給予外科干預后，動脈瘤致密栓塞，分支血管保留良好……通過這個患者的經(jīng)歷，我們知道，家里如果有人得了腦動脈瘤，直系親屬當然需要做一個頭顱MRA的檢查，排除顱內動脈瘤的可能。如果真的發(fā)現(xiàn)了，需要及時妥善給予處理。因為一旦破裂了，命運可能會發(fā)生不確定的改向，悔之晚矣～～～重要的事情說三遍：做個頭顱MRA，可以做到：早發(fā)現(xiàn)、早處理……2022年10月07日378
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)常有門診病人啊，拿著報告單啊，很愉困惑的問我們，呃，大夫您看這是一個什么頸內動脈海綿竇端的動脈瘤，一起來非常拗口，那么海綿竇在哪兒呢？實際上海綿豆是一個非常重要的一個結構，在這個腦底的水平，大概在眼睛和耳竇連線的腦子的底面，是一個非常重要靜脈腔隙，有很多非常重要的大血管，還有神經(jīng)走形于其中，那么頸內動脈海綿竇段的這個動脈瘤啊，是非常常見的，可以占到顱內動脈瘤的9%左右，那么60%的頸內動脈海綿竇段動脈瘤發(fā)現(xiàn)的時候都已經(jīng)長得很大，或者是巨大型的，那么最常見，它可有神經(jīng)壓迫癥狀，比如說壓迫到的一些臉部的三叉神經(jīng)，引起臉麻，還有眼動的神經(jīng)引起視物的重影，還有導致視神經(jīng)受壓，視力的下降，無癥狀的海綿竇段的動脈瘤，在五年內也可有這個6%左右的破裂的風險，那么它一旦破裂，會會破裂到海綿竇段的靜脈腔隙內。 引起紅腫和雜音等等。大多數(shù)的海綿竇段動脈瘤都可以通過微創(chuàng)的介入治療，尤其是通過密網(wǎng)支架進行修復和治愈動脈瘤。2022年08月28日199
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張毅主任醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 顱內動脈瘤血管內治療的安全性及有效性已得到多項大樣本臨床研究的證實，但是對于一些復雜的顱內動脈瘤，如大型或巨大型動脈瘤、梭形動脈瘤、串聯(lián)動脈瘤、血泡樣動脈瘤等，傳統(tǒng)動脈瘤瘤體內填塞的效果并不令人滿意。不同于以往的動脈瘤瘤體內填塞，血流導向裝置（FD）是通過改變載瘤動脈內的血流方向以減少或減弱動脈瘤內的血流沖擊，達到動脈瘤瘤體內血液滯留和血栓形成的目的，最終在FD表面和動脈瘤瘤頸處形成新生內皮細胞，實現(xiàn)動脈瘤的完全閉塞和治愈；與此同時，也實現(xiàn)了載瘤動脈的重建，并降低了動脈瘤復發(fā)再通的風險。目前，國內臨床實踐中應用的FD主要包括PED（美國Medtronic公司）、Tubridge血管重建裝置［中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美國StrykerNeurovascular公司）3種。FD的臨床適應證推薦意見1.對于頸內動脈未破裂寬頸動脈瘤（包括小型、中型、大型/巨大型動脈瘤），F(xiàn)D治療具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.對于急性破裂寬頸復雜動脈瘤及血泡樣動脈瘤，F(xiàn)D治療有較高的動脈瘤閉塞率，但并發(fā)癥發(fā)生率也較高，臨床中對于患者基礎條件差而不能耐受開顱手術夾閉、因動脈瘤形態(tài)復雜而不能采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或手術夾閉的患者可慎重選擇（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3.對于Willis環(huán)遠端的寬頸動脈瘤，特別是動脈瘤累及穿支血管或遠端血管時，傳統(tǒng)彈簧圈栓塞和手術夾閉的風險及難度大，F(xiàn)D治療的動脈瘤閉塞率較高，但也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率；新型低金屬覆蓋率FD的出現(xiàn)或可解決此問題，但仍需更大宗病例的研究證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4.復雜的后循環(huán)動脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術夾閉的難點所在，F(xiàn)D治療的后循環(huán)動脈瘤閉塞率低于前循環(huán)動脈瘤，且缺血并發(fā)癥的發(fā)生率更高；若考慮行FD置入治療，應早期干預，并加強術后抗血小板治療及圍手術期肝素化管理，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；另外，與椎動脈動脈瘤相比，基底動脈動脈瘤，特別是術前已有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，使用FD治療的治愈率相對較低，而并發(fā)癥風險較高，臨床選擇應更加慎重（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。圍手術期及術后管理推薦意見1.目前抗血小板聚集治療的主要方案仍為阿司匹林＋氯吡格雷，具體方案為：①術前阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。②術后阿司匹林（100～300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3～6個月以上；如無缺血癥狀且復查支架內無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板藥物，并持續(xù)治療12個月以上（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.血小板功能檢測在FD治療中被證明是有效的，根據(jù)血小板功能檢測識別出血小板治療高反應患者，及時調整抗血小板方案可以減少患者缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3.光學透射比濁法、血栓彈力圖是國內成熟、可靠的血小板功能檢測方法，對于識別高殘余血小板反應活性患者準確、有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4.單一抗血小板藥物方案尚缺乏大宗病例的相關報道，未來親水聚合物涂層FD大規(guī)模應用于臨床后，有可能替代目前的雙重抗血小板治療方案（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。5.對于替羅非班在FD治療中的效果，目前研究和證據(jù)不多，還不能形成使用規(guī)范，但對于以下2種情況，可以考慮應用：復雜動脈瘤，血管明顯迂曲，支架貼壁不良等情況下，可以短期應用；動脈瘤急診手術置入FD這類缺乏足夠抗血小板時間的情況下，圍手術期應用可降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。但均需進一步驗證（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。FD血管內治療的方式推薦意見1.對于頸內動脈的小型或中型動脈瘤、椎動脈動脈瘤，單純FD置入的方式可達到滿意的動脈瘤閉塞治愈率（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.對于大型或巨大型顱內動脈瘤、梭形動脈瘤、寬頸動脈瘤以及瘤頸處可見快速血流沖擊（射血征）的情況，采用FD結合彈簧圈的治療方式能增加動脈瘤的閉塞率、治愈率，降低再次治療的風險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），而對于是否能夠降低動脈瘤術后破裂的風險仍存爭議。FD治療相關并發(fā)癥及死亡推薦意見1.應用FD治療顱內動脈瘤是安全的，中國人群的并發(fā)癥發(fā)生率與國際報道相似，但仍應警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.FD相關缺血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術后早期，基底動脈動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤、支架貼壁不良、高血壓、既往腦梗死病史會增加術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風險，F(xiàn)D順利置入、疏松彈簧圈填塞以及圍手術期充分的、無抵抗抗血小板治療對于減少術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生至關重要（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。3.FD相關出血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術后早期，大型或巨大型顱內動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤是術后出血性并發(fā)癥的危險因素，對于此類動脈瘤更應積極預防（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。4.FD結合彈簧圈致密栓塞的治療方式會加重神經(jīng)壓迫癥狀或延緩癥狀的改善，對于需要采用FD結合彈簧圈治療的病例，應首先選擇彈簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。5.大型動脈瘤及基底動脈動脈瘤是FD置入后死亡的危險因素，對于此類動脈瘤更應加強圍手術期的管理及監(jiān)測（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。6.對于FD治療，圍手術期，特別是術后1周的密切監(jiān)測非常重要，監(jiān)測指標包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)影像學以及血小板功能（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。影像學預后評價及隨訪推薦意見1.FD置入后動脈瘤的閉塞絕大多數(shù)發(fā)生在治療后12個月以內，最重要的有創(chuàng)性腦動脈造影隨訪時間應在治療后的第12個月（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.FD治療后造影已證實完全閉塞的動脈瘤，再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；對于造影顯示動脈瘤仍未完全閉塞的患者，應將影像學隨訪檢查延長至治療后24個月（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。3.目前數(shù)字減影血管造影仍是FD治療動脈瘤后復查的金標準，單純FD置入治療的動脈瘤患者也可以考慮行CT血管成像、磁共振血管造影，而對于FD結合彈簧圈治療的動脈瘤患者，仍需依靠DSA復查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。轉自：神經(jīng)時訊2022年08月02日761
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，動脈瘤的話，這個，呃，如果說是在我們這治療的是的，因為在我們宣武醫(yī)院，我們的治療流程就是治療之后半年要做造影的復查，因為如果我們不做造影的復查，我們就不知道這個動脈瘤是不是真正治愈了。 那么也只有血管造影的復查才是真正復查的精標準，才不會漏診誤診。 呃，所以說半年就應該要做復查，那么這個這個外地到北京目前沒有影響啊，因為我也這個今天下午出門診，我也問過一些呃過來的病人，呃目前進京不受限制，48小時之內核酸，當然你如果是高風險地區(qū)，如果你是高風險地區(qū)，那你就呃，呃那個來不了，然后如果說是這個地在這個地區(qū)內有一例以上病例。 那可能你也住不了院，呃，別的地方的地區(qū)來的大北京是不受影響的。 那么。 第二個。2022年05月18日211
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤是常見的腦血管疾病之一，研究表明中國人人群患病率約7%。以下三種腦動脈瘤需要積極治療：1破裂出血的動脈瘤腦動脈瘤破裂出血后致殘、致死率極高；15%的患者在到達醫(yī)院前死亡，30天死亡率高達為50%；初次出血后，再出血風險也極高，2周后的再出血風險為20%；約30%的破裂出血后幸存的患者有嚴重殘疾；早期外科治療動脈瘤的目標是降低動脈瘤再出血的風險。2未破裂但破裂風險高的動脈瘤研究表明以下的因素可導致動脈瘤破裂風險明顯升高：動脈瘤形態(tài)：體積較大破裂風險高（直徑大于7mm）；形態(tài)不規(guī)則且有子囊；瘤體垂直高度高等等年齡：中老年人的發(fā)病率很高（55-60歲高發(fā)年齡），可能與血管老化修復能力差有關。且大于70歲的患者動脈瘤破裂出血后病情危重，預后較差；基礎疾?。喝缭l(fā)性高血壓疾病及血壓升高的行為（情緒激動、運動）使動脈瘤破裂風險明顯升高；高同型半胱氨酸血癥；長期酗酒等此類未破裂動脈瘤需要積極的外科或介入治療。3有神經(jīng)壓迫癥狀的動脈瘤一些部位大型的動脈瘤（如頸內動脈海綿竇段、床突上段及后交通段等）常表現(xiàn)為鄰近顱神經(jīng)的壓迫綜合征，如壓迫視神經(jīng)引起視力下降、視野缺損；壓迫動眼神經(jīng)引起眼瞼下垂；壓迫外展神經(jīng)引起視物成雙外展麻痹等等。此類動脈瘤常需外科手術或介入微創(chuàng)治療解除巨大瘤體的占位壓迫效應。2022年04月30日2359
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李強主任醫(yī)師 柳州市柳鐵中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內有一種兇險的疾病叫做腦動脈瘤，它常常趁人沒有防備時突然“爆炸”并迅速致人于死地。大多數(shù)時候，人們不知道自己有腦動脈瘤，直到它破裂。顱內動脈瘤不是腦腫瘤，是腦血管壁局部病理性擴張所造成的異常膨出。通俗地講，就是顱內動脈血管壁上某個“薄弱點”在血流沖擊下，因為動脈壓力的增加，形成的小鼓包。鼓包的腦血管在一定誘因的作用下，像吹氣球一樣，在腦組織中越長越大，直到“啪”的一下爆掉，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。哪些人易患顱內動脈瘤1.家族中有“動脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史；2.顱外其它部位發(fā)現(xiàn)有動脈瘤者；3.高血壓、高血糖，高血脂患者；4.長期酗酒、大量吸煙者；5.長期精神緊張、睡眠障礙、偏頭痛患者；6.女性人群中相對發(fā)病率較高，女性患病率是男性的1.6倍。顱內動脈瘤患者平時有哪些臨床表現(xiàn)？腦動脈瘤在破裂前一般沒有明顯癥狀、可能會有“警示性頭痛”，即一種程度相對較輕的頭痛。任何引起血壓波動的因素均可能誘發(fā)動脈瘤破裂，比如情緒激動、體力勞動、用力大便，當然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會出現(xiàn)情緒激動、體力勞動、用力大便，當然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會出現(xiàn)情緒方面的問題。一旦發(fā)生劇烈的頭痛，要想到動脈瘤破裂出血的可能，常被描述為“一生當中最劇烈的頭痛”，同時伴有惡心嘔吐，甚至意識喪失，應及時就診，但僅約三分之一的患者可獲得滿意的結果。顱內動脈瘤形成和破裂的因素？1.先天性的遺傳有關，如常染色體顯性遺傳多囊腎病、先天性血管發(fā)育結構異常；2.后天形成。如高血壓、動脈粥樣硬化、吸煙等都是其生長及破裂的觸發(fā)因素。所以，別以為它離我們很遠，情緒激動、陪孩子寫作業(yè)血壓升高、便秘蹲個廁所、用力生個娃、搬重物使點勁，都可能造成人間悲劇?；硷B內動脈瘤的人有多少?一項基于國人的研究表明，在35～75歲人群中，MRA檢出的未破裂顱內動脈瘤患病率高達7%。遺憾的是，我國顱內動脈瘤治療率不到5%，主要因為對該病認識不足，能夠發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤的MRA及CTA兩項檢查在常規(guī)體檢中常常被忽視。體檢查出顱內動脈瘤怎么辦？1.通過手術阻止其破裂。可供選擇的方法早期主要是開顱手術夾閉術，但因開顱手術創(chuàng)傷大，現(xiàn)在常通過微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞術來治療。2.預測其破裂風險。準確評估其破裂風險，是重要的一步，最后形成最優(yōu)治療建議，確保健康安全，將撒旦幽靈限制在瓶子里，讓這顆“不定時”炸彈變成一顆啞彈。當然，是否需要手術還是其它保守治療，需要專業(yè)醫(yī)生來為你決定，醫(yī)生會通過對動脈瘤的大小、形狀、具體位置等綜合評估后，決定是否需要手術治療。2022年04月24日190
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 見聞記錄患者：38歲全職媽媽疾?。簥A層動脈瘤檢查：顳葉腦出血顱內動脈瘤我們都知道，他就像安裝在大腦內部的一個“定時炸彈”，如果不及時拆除，隨時都有爆炸的危險,一旦引爆,后果不堪設想。但是今天賈叔說的這種動脈瘤是一種特殊的動脈瘤——夾層動脈瘤。前兩天，我在門診便碰到一位夾層動脈瘤患者，據(jù)患者的影像學檢查顯示：顳葉腦出血,根源在于大腦中動脈分支動脈瘤破裂。通過這位患者，我們一起來認識一下“夾層動脈瘤”是怎么一回事？1為什么叫夾層動脈瘤呢？正常情況下，動脈壁是分三層的，分別是內膜層、中膜層和外膜層。動脈里行走的是直接從心臟里打出來的血，所以壓強很高，有多高呢？舉個例子，如果在做心臟手術的時候不小心把主動脈搞破了個洞的話，血液可以直接飛到手術室的房頂，可想而知壓力有多大了。所以，我們的動脈血管時刻都在這種壓力下工作，有時，如果我們的動脈因為動脈粥樣硬化等原因硬化了，那動脈的內膜就有可能變形并且脆了，不但產生了縫隙，還會和中膜分離，這就給動脈血可乘之機，動脈血就會趁虛而入進入內膜和中膜之間，這就產生了夾層動脈瘤了。2高血壓和動脈硬化是夾層動脈瘤主因夾層動脈瘤的病因很復雜，常見的誘因有高血壓、動脈硬化、結締組織遺傳性疾病、妊娠、嚴重外傷、馬凡氏綜合征等，其中以高血壓和動脈硬化最多見。據(jù)統(tǒng)計，80%~90%的夾層動脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時一般已有10~15年的高血壓病史。這主要是因為高血壓會促進中老年人的主動脈退行性改變，從而降低動脈壁各層組織間的黏合力，引起并加速夾層動脈瘤的形成，而嚴重的動脈粥樣硬化也會加劇主動脈中膜的退變和破壞，刺激長瘤。3夾層動脈瘤有何征兆?夾層動脈瘤發(fā)病率為5%，當發(fā)生夾層動脈瘤時，幾乎每個患者都會發(fā)生疼痛，而且是突發(fā)的劇烈疼痛?；颊吒杏X像胸部被撕裂了一樣，夾層動脈瘤越大，疼痛也越劇烈。也有患者表現(xiàn)為蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)。一般來說如果發(fā)生夾層動脈瘤，首先要做的就是立即止痛和鎮(zhèn)靜，防止夾層動脈瘤的進一步進展，之后可以看情況補充血容量或者降壓治療。4密網(wǎng)支架夾層動脈瘤治療新利器密網(wǎng)支架又被稱為血流導向裝置，是一種新型的介入栓塞材料。通常動脈瘤是血管壁形成的囊狀突起，血流導向裝置或者密網(wǎng)支架，是在血管內、載瘤動脈上跨過動脈瘤釋放支架，重建血管。密網(wǎng)支架與普通支架相比網(wǎng)孔更密、金屬覆蓋率高，能夠起到血流導向的作用，通過改變進入動脈瘤的血流方向達到徹底、持久的動脈瘤栓塞效果，不需要填塞過多的彈簧圈，術后占位效應小，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，還可以避免了傳統(tǒng)手術方法損傷大、出血多等問題，能最大程度地避免動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以全程在高清視頻下進行造影、動脈瘤封堵等操作，極大地提高手術的安全性，也大大減少病人的痛苦和對手術的恐懼?？傮w上較彈簧圈栓塞操作更簡便，手術風險降低，更安全，相當于一個“防盜門”，尤其適合比較復雜、特殊的、難治性動脈瘤，用常規(guī)栓塞方式困難的病例。2022年03月29日315
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