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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 蛛網膜下腔出血最典型的臨床表現(xiàn)就是突發(fā)而劇烈的頭痛，發(fā)生于90%以上的患者?；颊咄稳葸@種頭痛是“炸裂樣疼痛”，是“有生以來最嚴重的頭痛”。但事實上突發(fā)劇烈頭痛在生活中并不少見，那是不是突發(fā)劇烈頭痛就一定是蛛網膜下腔出血呢？答案當然是否定的。 研究發(fā)現(xiàn)，在所有突發(fā)、劇烈頭痛患者中，只有25%是由于發(fā)生蛛網膜下腔出血所導致的。其他75%患者頭痛的原因各有不同，常見的突發(fā)劇烈頭痛的原因包括：動脈瘤破裂前的警示性頭痛，良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，良性高潮頭痛等。幾種劇烈頭痛的表現(xiàn)和原因是不同的，動脈瘤破裂前的警示性頭痛是由于動脈瘤的快速增大或發(fā)生了局限于動脈瘤壁內的出血所導致，這種頭痛通常突然發(fā)生，程度劇烈，一般不合并其他蛛網膜下腔出血的癥狀，頭痛多在1天之內消失，這種癥狀的出現(xiàn)往往提示這枚動脈瘤即將破裂。良性雷鳴樣頭痛或撞擊樣偏頭痛，常在1分鐘內達到最劇烈程度，約50%患者伴隨嘔吐，頭痛可反復發(fā)作，部分患者可伴一過性局灶性癥狀，有人認為這是血管性頭痛的一種。這種頭痛在臨床表現(xiàn)上很難與蛛網膜下腔出血鑒別，需要進行輔助檢查進一步排除出血。良性性高潮性頭痛是一種劇烈的搏動性頭痛，發(fā)生于性高潮之前或當時，神經系統(tǒng)檢查多無異常，患者本人或家庭成員常有偏頭痛病史，由于性高潮也是誘發(fā)蛛網膜下腔出血的原因之一，故需與之鑒別。上述三種頭痛單從癥狀而言與蛛網膜下腔出血性頭痛很難鑒別，但是由于沒有發(fā)生出血通常不出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，借此可作為重要的鑒別依據。 當然考慮到蛛網膜下腔出血病情危重、預后差，出血早期頸部強直等體征可不明顯，所以如果出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛應及早到醫(yī)院就診，進行輔助檢查鑒別，進一步明確是否是動脈瘤破裂出血所致。2019年10月05日
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 經常有患者會問，動脈瘤在破裂之前有沒有征兆。 其實，我們在臨床中觀察到有一部分動脈瘤患者在發(fā)生動脈瘤破裂之前是會出現(xiàn)各種特定的臨床癥狀的，正是這些臨床癥狀促使他們及時去醫(yī)院就醫(yī)并得到了治療。最常見的一種臨床癥狀我們稱為“動眼神經麻痹”，表現(xiàn)為不明原因的病變側的眼瞼下垂，視物的重影，視物的模糊。在進行體格檢查時可以發(fā)現(xiàn)病變側的眼球活動障礙，以及瞳孔散大，對光反射消失。這是由于負責眼球活動的“動眼神經”受到了鄰近的動脈瘤的壓迫或少量滲血的刺激而引起的，往往提示這個動脈瘤即將破裂。當然也有一些其他疾病可以引起類似的眼瞼下垂的表現(xiàn)，但考慮到顱內動脈瘤尤其是即將發(fā)生破裂的動脈瘤是非常危險的，所以，對于突發(fā)單側動眼神經麻痹的病人，建議盡早接受腦血管檢查，明確是否存在顱內動脈瘤，如果明確診斷后應盡早接受手術治療。 除了顱神經麻痹外，警示性頭痛也是常見的先兆癥狀之一，?？捎捎趧用}瘤的急性增大或動脈瘤的先兆破裂所致，這種頭痛往往程度較劇烈，但不伴有其他蛛網膜下腔出血的臨床表現(xiàn)，通常在1天內消失，對于這種頭痛必須引起足夠的重視，因為往往提示動脈瘤即將發(fā)生破裂。當然由于頭痛在生活中是非常常見的，表現(xiàn)又各不相同，從一般的頭痛中鑒別動脈瘤相關的頭痛癥狀是非常困難的。 事實上，由于腦組織本身并沒有痛覺，因此，大部分的動脈瘤在形成、增大過程中都不會引起任何的癥狀，而等到發(fā)生破裂后可能會導致病情的突然加重。 因此對于醫(yī)生建議接受治療的未破裂動脈瘤來說，希望通過癥狀的觀察來預判動脈瘤是否即將破裂是很困難的。如果確定存在對手術風險的顧慮而選擇保守治療，則需定期進行無創(chuàng)的CTA和MRA檢查，如果動脈瘤持續(xù)增大，則需盡早進行治療。2019年09月28日2420
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陳俊主治醫(yī)師 武漢市普仁醫(yī)院 神經外科 汽車輪胎“鼓包”，就隨時可能“漏氣”、甚至“爆胎”。人的腦血管也會“鼓包”，稱為“腦動脈瘤”，鼓包的腦血管就像腦袋里的炸彈一樣，在一定誘因下會破裂，此時，“腦出血”（俗稱“腦溢血”）就發(fā)生了！“動脈瘤”是由于某些先天性結構異?；蚝筇煨圆±碜兓?，導致局部動脈管壁薄弱，在血流不斷地沖擊下，在動脈壓力的作用下局部向外異常擴張或膨出；繼而在某些誘發(fā)因素（如情緒波動、劇烈運動、高血壓）作用下，膨出的血管壁破裂出血。 一、動脈瘤是腫瘤嗎？ 動脈瘤雖然也叫“瘤”，但它與腫瘤、癌腫有著本質的區(qū)別。動脈瘤只是動脈的局限性擴張，而后者有“細胞增生”的特征。 二、引起動脈瘤的原因有哪些？ 1.先天性動脈瘤，最常見，占80%～90%； 2.后天因素，與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%； 3.感染性動脈瘤，又稱霉菌性或細菌性動脈瘤（包括梅毒感染引起），占0.5%～2.0%； 4.外傷性動脈瘤，又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。 三、腦動脈瘤有哪些癥狀？ 1.壓迫性癥狀：最常見癥狀是眼運動神經受壓所造成的眼肌麻痹，可出現(xiàn)顱內壓增高（頭痛、嘔吐）表現(xiàn)。 2.出血性癥狀：最常見表現(xiàn)為“蛛網膜下腔出血”，首發(fā)癥狀是突發(fā)異常劇烈全頭痛，病人常描述為“一生中經歷的最嚴重頭痛”；其次可表現(xiàn)為：意識障礙、神經功能障礙、全身癥狀和并發(fā)癥。 四、檢查方法： CTA、MRA和DSA（數字減影血管造影）可以明確顱內動脈瘤的診斷。 注：DSA是確診腦動脈瘤的“金標準”！ 五、治療和預防 1.手術治療是處理腦動脈瘤的主要辦法，方法包括：動脈瘤夾閉和介入栓塞兩種主要的手術方式。 2.預防和盡早發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤是明智的選擇！ ①平時應堅持良好的生活習慣，均衡營養(yǎng)，合理運動，戒煙限酒、優(yōu)質睡眠、情緒穩(wěn)定。 ②對于腦動脈瘤高危人群，應該堅持每年腦部血管評估，建議盡早通過頭顱CTA、MRA，甚至DSA評估腦部血管狀況。2019年08月19日1346
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趙沃華副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經外科 腦動脈瘤是動脈壁上的薄弱部位向外突出形成的血包，它最大的風險是在動脈壓力的作用下，動脈瘤壁會破裂，血管的血液會瞬間破入顱腔內，形成出血。這樣的急性出血引起突發(fā)的，無法忍受的頭痛，或者引起昏迷，甚至危及生命。腦動脈瘤引起的癥狀也不光是出血。鄰近神經的腦動脈瘤，隨著腦動脈瘤的生長，可能引起神經功能的影響，最常見的是一側眼皮下垂（上瞼下垂），瞳孔放大，看東西有重影（復視），視物不清等，少部分引起肢體無力等。特別是如果一側眼皮下垂，還伴有無法忍受的頭痛，這種情況下腦動脈瘤的可能性很大。遇到上述的情況一定要及時就醫(yī)，排除有無腦動脈瘤的可能性。2019年08月01日1611
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 是不是所有動脈瘤都會發(fā)生破裂出血呢？通過大規(guī)模的腦動脈瘤自然病史研究發(fā)現(xiàn)，腦動脈瘤在不接受外界干預的情況下可以有多種轉歸的可能性。①動脈瘤持續(xù)增大，較為常見。盡管動脈瘤的發(fā)生機制尚不完全清楚，但目前已經認識到的可能有關的因素中絕大部分是持續(xù)存在的，比如動脈壁的先天發(fā)育的薄弱，后天因素造成的損害，以及血流動力學的因素，因此，動脈瘤一旦形成后大部分會在原有因素的持續(xù)作用下進一步增大。但增大的速度因人而易，受影響的因素也比較多，有個案報道甚至觀察到在未破裂動脈瘤的持續(xù)影像隨訪過程中發(fā)現(xiàn)原有動脈瘤變化不明顯，卻發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的動脈瘤發(fā)生了破裂。這些增大較慢的動脈瘤在短期隨訪中常被認為保持穩(wěn)定。②動脈瘤破裂出血，常見。動脈瘤的發(fā)生和破裂的具體機制并不完全相同，但是動脈瘤在增大過程中瘤壁逐漸變薄而變得更加容易發(fā)生破裂。這也為什么動脈瘤的出血風險被認為與動脈瘤的大小呈正相關。③偶可見到動脈瘤內部分血栓形成而表現(xiàn)為瘤體的縮小，多見于大型、巨大型動脈瘤，可伴有或不伴有血栓鈣化。但研究認為，盡管可以表現(xiàn)為瘤體的縮小，但并沒有證據證明部分血栓的動脈瘤沒有出血的風險。④極為少見的病例，動脈瘤可以自行消失，可能與動脈瘤內完全血栓等原因有關。所以，總體來說，任何動脈瘤都存在破裂出血的風險，動脈瘤體積越大破裂風險越大，當然由于目前對于動脈瘤的發(fā)生及破裂機制尚不完全明了，所以對于單個動脈瘤而言，其病程也是難以預料的。2019年07月14日3713
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尹俊毅主治醫(yī)師 西寧市第一人民醫(yī)院 神經內科 什么是腦動脈瘤腦動脈瘤是血管壁長期受血流沖擊形成的瘤樣凸起，多數呈類圓球樣表現(xiàn)。動脈瘤一旦破裂出血后果嚴重，會形成蛛網膜下腔出血，第一次破裂出血大約有50%的患者死亡，而且患者隨時可能出現(xiàn)第二次破裂出血，所以說動脈瘤破裂出血是非常危險的疾病。攜帶動脈瘤會有什么癥狀頭痛、惡心、嘔吐：多數病患在動脈瘤破裂的前幾天會有劇烈的頭痛，或者是搏動樣頭痛，這時如果就醫(yī)及時，可能在動脈瘤破裂前得到醫(yī)治，就會避免顱內出血的發(fā)生。顱神經麻痹：最常發(fā)生的單側動眼神經麻痹，就是一側的上眼瞼抬不起來（一邊眼睛睜不開），這種情況一旦發(fā)生，需要緊急就醫(yī)，這往往是動脈瘤短期快速增大的表現(xiàn)，短期之內破裂出血的風險極高。癲癇：不明原因的肢體抽搐如何發(fā)現(xiàn)動脈瘤動脈瘤最有效的檢查方法是住院進行腦血管造影（DSA），這是診斷動脈瘤的“金標準”，但這種檢查耗時多，花費高，醫(yī)生不在作為首選?，F(xiàn)代醫(yī)學界更多建議患者進行CTA（CT血管成像）檢查，這種方法無創(chuàng)，花費低，可以發(fā)現(xiàn)約95%的動脈瘤，所以我們更多在門診建議患者采用CTA檢查。一旦確診動脈瘤該怎么辦動脈瘤一旦確診，需要在腦血管?？漆t(yī)生指導下進行治療。一般來講微小動脈瘤（<3mm）不需要手術治療，需要觀察隨訪；>5mm的動脈瘤需要治療。部分動脈瘤形態(tài)不佳，具有高破裂風險，雖然體積不大，仍然需要治療。一旦動脈瘤已經破裂，或曾經有過破裂，那么必須治療，因為動脈瘤體上存在破點，該處更為薄弱，隨時會再次破裂。治療方法有哪些動脈瘤治療方法包括開顱手術和介入栓塞。開顱手術夾閉動脈瘤創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥比例略高；介入栓塞創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，費用略高。在現(xiàn)今的技術條件下，90%的動脈瘤適合微創(chuàng)介入栓塞。2019年07月14日1767
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賈振宇副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 一、概述動脈瘤是指動脈血管壁的某一薄弱點在內在壓力的作用下向外擴張，大體上可分為囊性動脈瘤，梭形動脈瘤，夾層動脈瘤。典型的動脈瘤多位于血管分支處，這些部位大多存在血管中膜的中斷。成人中顱內動脈瘤發(fā)病率為0.2%～9%。顱內動脈瘤多發(fā)于Willis環(huán)或大腦中動脈分叉處，73%位于前循環(huán)。破裂的顱內動脈瘤由于其再出血的高風險常常需要急診治療。對于未破裂動脈瘤，動脈瘤的大小是影響動脈瘤自然史的重要因素，動脈瘤小于7mm且既往無蛛網膜下腔出血的患者年破裂率約為0.1%；7-12mm動脈瘤破裂的相對危險度為3.3，12mm以上的動脈瘤為17。圖14-1-1 顱內動脈瘤的好發(fā)部位及比例。二、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：頭痛，動眼神經麻痹。（二）動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血：劇烈頭痛，嘔吐，煩躁，意識障礙，癲癇。（三）全身癥狀：中樞性髙熱，尿崩癥，水電解質平衡失調等。（四）腦血管痙攣。三、檢查方法CT能快速、敏感的發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔出血，腰穿是診斷顱內動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的直接證據。CTA及MRA可以發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，是無創(chuàng)的診斷方法。DSA全腦血管造影是顯示動脈瘤的金標準，但是有一定創(chuàng)傷及風險。四、治療方法外科動脈瘤頸夾閉術是治療顱內動脈瘤的經典方法，介入治療顱內動脈瘤能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內動脈瘤首選的治療方法。。（一）介入單純栓塞腦動脈瘤圖1 工作位顯示動脈瘤(前交通動脈瘤)。動脈瘤體、瘤頸及載瘤動脈充分展開。圖2 動脈瘤栓塞過程。（A）微導絲引導微導管到位；（B）動脈瘤體完全填塞；（C）術后造影顯示動脈瘤致密填塞。（二）寬頸動脈瘤輔助栓塞技術當動脈瘤的頸部比較寬的情況下，單獨應用彈簧圈栓塞比較困難，彈簧圈容易突入載瘤動脈，需要輔助策略栓塞治療。1. 球囊輔助彈簧圈栓塞。2. 支架結合彈簧圈栓塞技術。圖4 支架輔助彈簧圈填塞技術。（A）工作位顯示動脈瘤；（B）支架釋放后微導管經支架網孔進入瘤囊內；（C）動脈瘤填塞；（D）動脈瘤最終填塞效果。3. 血流導向裝置治療顱內動脈瘤（待補充）。五、并發(fā)癥雖然動脈瘤血管內介入治療的風險顯著低于與外科手術夾閉治療，但仍有一些高致殘率及致死率的并發(fā)癥不容忽視。（一）動脈瘤再次破裂出血。（二）血栓栓塞。（三）彈簧圈脫落、移位。（四）血管痙攣。（五）支架移位變形。（六）動脈瘤復發(fā)。六、圍術期處理及隨訪動脈瘤栓塞術后一般要求術后半年、1年、2年進行影像學隨訪。七、小結腦動脈瘤是顱內動脈局部血管壁的異常膨出。顱內動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高。顱內動脈瘤的手術治療主要有開顱夾閉和血管內介入治療兩種方法。血管內介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內動脈瘤首選的治療方法。江蘇省人民醫(yī)院介入科神經介入團隊神經介入診療工作為科室重點發(fā)展方向之一，積極打造神經介入治療的品牌學科。神經介入團隊能全面開展的各種神經血管性疾病的介入診療，包括：急性缺血性腦卒中、顱內動脈瘤、顱內外血管狹窄、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、脊髓血管畸形、腦靜脈竇血栓及其它腦血管病變等。經過多年的努力，神經介入團隊在臨床醫(yī)療中形成了自己的特色，多項技術走進了全國的先進行列?！緦W科帶頭人-施海彬教授】施海彬，醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，現(xiàn)為南京醫(yī)科大學影像學院院長、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）介入科主任。擔任中華放射學會介入學組副組長、中華醫(yī)學會放射學分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會常委、江蘇省醫(yī)學會介入醫(yī)學分會侯任主任委員、江蘇省卒中學會副理事長、《中華介入放射學電子雜志》副總編輯等學術任職。從事介入工作近30年，公開發(fā)表論著近100篇，其中SCI論著48篇，主編專著2部，主持國家自然基金面上項目4項，省廳級課題5項，已培養(yǎng)博士生15位，碩士生34位。主持建立了醫(yī)院內急性缺血性腦卒中多學科急診救治綠色通道， 2011年作為領軍人才獲得江蘇省醫(yī)學創(chuàng)新團隊，獲得江蘇省科學技術進步獎三等獎2項；江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學新技術引進獎15項。2017年獲得國家衛(wèi)計委腦防委“突出貢獻專家”稱號?！緦W科骨干-劉圣副教授】劉圣，醫(yī)學博士、博士后，專業(yè)方向為腦血管病的微創(chuàng)治療?，F(xiàn)為江蘇省人民醫(yī)院介入科副主任、主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學副教授，碩士研究生導師，是江蘇省“醫(yī)學重點人才”和“六大高峰人才”。任中國醫(yī)師學會神經學組委員、江蘇省卒中學會神經專業(yè)委員會副主任委員、江蘇省介入學會急診介入學組組長等學術職務。主持國家級課題3項，省級課題2項；公開發(fā)表論文40余篇（其中SCI文章27篇），參編專著3部；獲得省科技進步三等獎1項，新技術引進獎3項。2019年07月14日3227
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 自發(fā)性的蛛血(簡稱蛛血)的大部分都是由顱內囊性動脈瘤破裂所致。在人類所有死亡病例中，顱內動脈瘤破裂導致的死亡占同期人數的0.4～0.6%。大約10%的蛛血患者死于來院之前，且只有1/3的患者在治療之后預后良好。流行病學影像和尸檢發(fā)現(xiàn)，無合并癥的顱內囊性動脈瘤的患病率是3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。20～30%的顱內動脈瘤是多發(fā)性的，動脈瘤性蛛血的發(fā)病率據估計約為6～16/10萬，大部分動脈瘤并不破裂，尤其是小的動脈瘤！好發(fā)位置大部分顱內動脈瘤（約85%）位于前循環(huán)，主要在Willis環(huán)附近。常見的部位包括前交通和大腦前動脈連接處、后交通和頸內動脈連接處、大腦中動脈分叉處。后循環(huán)動脈瘤包括位于基底動脈頂端的、基底動脈和小腦上或小腦前下動脈連接處的、椎動脈和小腦后下動脈連接處的動脈瘤。性別優(yōu)勢54～61%的動脈瘤患者具有女性優(yōu)勢，大于50歲的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者發(fā)現(xiàn)，經過年齡調整之后的動脈瘤患者一級親屬中動脈瘤的發(fā)病率是9%，和普通人群相比這個數字是顯著增高的。在這些家族當中，只有一少部分存在可辨認的遺傳綜合癥。和散發(fā)動脈瘤相比，家族性動脈瘤更傾向于在直徑較小和年輕時候破裂，此外家族動脈瘤通常會在同一個年齡段破裂，還傾向于在同一個位置生長，暗示特定解剖位置的脆弱性可能會進行遺傳。其他危險因素動脈瘤的危險因素包括高血壓、吸煙和飲酒。高膽固醇血癥和規(guī)律的體力鍛煉似乎能降低動脈瘤形成的危險。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙人群具有顯著增高的蛛血危險；男性和女性人群相對的危險分別是3.0倍和4.7倍，隨著吸煙數量的增加，危險也在增加。平衡后的證據提示高血壓是罹患動脈瘤的危險因素。與非高血壓及非吸煙人群相比，有高血壓的吸煙者的蛛血危險增加了15倍。絕經后雌激素缺乏導致了組織中膠原成分的減少，膠原的消耗可能有助于絕經后婦女人群中動脈瘤的發(fā)展，類似于結締組織病患者的處境。發(fā)病機理囊性動脈瘤是顱內動脈管壁菲薄的突出，這種囊壁是由由纖薄或缺乏血管中膜的以及嚴重碎片化或缺失的內彈力膜所組成。梭形動脈瘤是指受累血管全層的增大或擴張，部分原因是由于動脈粥樣硬化所致。霉菌性動脈瘤通常是感染性心內膜炎后感染的栓子所引起。囊性動脈瘤的形成是多因素共同作用的結果。過度的血流動力學應激使得內彈性膜斷裂。當血液湍流和血管壁的共振頻率相一致時，則會導致結構裂紋（fatigue）。異常旁路或其他高流量狀態(tài)能導致患者出現(xiàn)血流的高動力學狀態(tài)，后者傾向于加速血管壁的變性改變和此后的動脈瘤形成。高血壓、吸煙和結締組織病可能起到一個助推的而不是決定性的作用。有部分證據支持炎癥在顱內動脈瘤的發(fā)病和進展中產生著不可或缺的作用。彈性膜缺乏是破裂和未破裂動脈瘤的共同特點。和未破裂動脈瘤相比，破裂動脈瘤的瘤壁很有可能完全缺乏內皮襯里，且有炎性的證據，同時存在T細胞和巨噬細胞的浸潤。臨床表現(xiàn)大部分顱內動脈瘤是無癥狀的，除非它們破裂。有些未破裂動脈瘤也可以有癥狀。這些癥狀包括頭痛（程度上可以是嚴重的以及和蛛血頭痛相當的）、視敏度喪失、顱神經麻痹（尤其是第三顱神經）、錐體束功能障礙和面痛。這些癥狀通常被認為是由于動脈瘤的占位效應所導致。通常情況下治愈動脈瘤能使得這些癥狀緩解。影像篩查MRA和CTA能檢測出≥5mm的動脈瘤。小動脈瘤（5～2mm）難以檢出，或可能在與DSA對比后的回顧性分析中被發(fā)現(xiàn)。采用3.0T核磁共振的3D飛行時間（TOF 3D）體積掃描法，檢出動脈瘤的特異性和敏感性分別能夠達到97%和99%，而不論動脈瘤直徑的大小。血管造影是個有創(chuàng)性的檢查，具有較高的并發(fā)癥，應當僅被用于當臨床上高度懷疑動脈瘤存在時（即使無創(chuàng)檢查為陰性）。非常小的動脈瘤（小于MRA和CTA實際檢出的動脈瘤的最小直徑）偶爾會表現(xiàn)為動眼神經麻痹。動脈瘤的生長顱內動脈瘤是獲得性疾病，而非先天性疾病。大部分動脈瘤經過數h、數天、數周的發(fā)育，達到一個動脈瘤壁所能承受的彈性變的尺寸。此刻，動脈瘤要么破裂、要么穩(wěn)定與硬化。那些沒有破裂的動脈瘤可能因為有過度的膠原形成導致了補償性的硬化從而獲得了顯著的抗張強度。因而破裂的可能性減低了，除非動脈瘤在初始穩(wěn)定時的尺寸相當大。≥1cm的動脈瘤在初始穩(wěn)定之后相當容易經歷進一步的生長和破裂，因為隨著直徑的擴大，瘤壁應激也增加了(Laplace's law)。動脈瘤破裂的危險動脈瘤破裂發(fā)生率在小動脈瘤中較低。現(xiàn)代研究認同的動脈瘤大小的分界點是7mm；超過7mm后，隨著大小的增加，動脈瘤性蛛血也相應增加。動脈瘤生長更有可能發(fā)生在大的動脈瘤中。不同位置的破裂率不同：海綿竇段動脈瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大腦前或頸內動脈的前循環(huán)動脈瘤具有中等的破裂危險；涉及椎基底動脈、大腦后動脈或后交通動脈的后循環(huán)動脈瘤具有最高的破裂危險。來自于UCAS的數據認為，前交通和后交通的動脈瘤，和大腦中動脈的動脈瘤相比，更容易破裂。有動脈瘤性蛛血病史的動脈瘤患者，和那些既往無類似病史的患者相比，動脈瘤破裂的危險要高很多。家族性動脈瘤和散發(fā)的動脈瘤相比，傾向于在很小直徑以及較小年齡破裂。動脈瘤子瘤的出現(xiàn)預示著有較高的破裂率（HR=1.6）；血栓或鈣化的出現(xiàn)并沒有影響破裂風險。有研究認為，多發(fā)動脈瘤和單發(fā)動脈瘤相比，更傾向于生長。病例對照研究比較了破裂和未破裂動脈瘤患者的數據后發(fā)現(xiàn)，吸煙和偏頭痛增加了破裂的風險，而高膽固醇血癥卻具有保護作用。如何治療手術夾閉的總死亡率是1.7%，不良預后發(fā)生在6.7%的患者。對比了外科手術夾閉和血管內修復后發(fā)現(xiàn)，通常情況下，血管內修復的不良預后發(fā)生率較低。不良預后的危險因素包括老年、大的動脈瘤直徑和后循環(huán)的動脈瘤，這些因素主要見于外科手術夾閉而不是血管內修復。年齡是決定動脈瘤治療一個關鍵因素。死亡率和致殘率會隨著年齡的增加而增長。例如，開放手術的臨界年齡是50歲，血管內治療則是70歲。然而年齡對于未破裂動脈瘤的自然史影響不大。特定的群體可能會從盡快治療中獲得最大的好處。例如＜50歲的、后循環(huán)的、直徑在7～24mm的動脈瘤會從開放手術中獲得更大的益處。具體建議不推薦對＜7mm的、偶然發(fā)現(xiàn)的頸內動脈海綿竇內動脈瘤進行治療。大的癥狀性的海綿竇內動脈瘤，治療應當依據患者的年齡、癥狀的嚴重性和進展性以及供選的治療方案而進行個體化的選擇。治療的高危險和年長患者的短期壽命應納入考慮范圍。無癥狀老年患者的動脈瘤適合觀察隨訪。有癥狀的、硬膜內的、所有大小的動脈瘤都應考慮限期進行治療。積極地對治療過的動脈瘤性蛛血患者中發(fā)現(xiàn)的共存的、或殘留的任何大小的動脈瘤進行治療都是合理的?；讋用}頂端動脈瘤具有相對較高的破裂危險。直徑≥7～10 mm的、無癥狀動脈瘤有絕對正當的理由接受治療。既往無蛛血的、偶發(fā)的、小的（＜7mm）動脈瘤明顯較低的出血風險，隨訪觀察成為普遍的選擇。然而此類群體中年輕的患者（＜50歲）應當盡早接受特定的治療。外科手術夾閉是經過確切治療的動脈瘤患者中最常用的方法。在大量病例積累的臨床治療中心，血管內治療和外科夾閉術相比，似乎具有更低的死亡率和致殘率，且在未破裂動脈瘤的治療中正在起到越來越多的作用。新技術，如血流導向裝置，增加了血管內治療的安全性，使得以往被認為不可及的或技術上困難的動脈瘤得以實施治療。對于未破裂的、未治療的顱內動脈瘤患者， 建議采用CTA或MRA每年檢查一次共2～3年，如果動脈瘤在臨床和影像上均穩(wěn)定，則之后每2～5年復查一次。新發(fā)的小動脈瘤在6個月時復查影像是合理的，如果影像上沒有變化，則延長隨訪的時間間隔?；颊邞敱苊馕鼰?、大量酒精攝入、服用刺激性的藥物和違禁藥物、過度勞累和瓦氏動作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼氣）。已經治療過的動脈瘤患者有再次動脈瘤形成的危險，依然需要終生監(jiān)視隨訪。2018年05月28日5194
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經外科 在人體中，頭顱是絕對的中樞和“司令部”頭顱內一旦發(fā)生疾病，可能導致嚴重的后果。 顱內動脈瘤是指腦動脈局部血管薄弱而形成的瘤樣突起，雖然名字帶“瘤”但是卻屬于腦血管病，常見于30～60歲的人群。 顱內動脈瘤并不少見，據統(tǒng)計，我國每100個成年人中，就有7個是動脈瘤攜帶者。 顱內動脈瘤不破裂得時候，患者可能沒有任何異常。但是，顱內動脈瘤破裂是臨床最常見（70％）導致蛛網膜下腔出血（腦出血的一種）的原因。 腦動脈瘤往往缺少先兆癥狀，因此早期診斷十分困難。從臨床上來看，顱內動脈瘤患者可能出現(xiàn)的癥狀主要有神經壓迫癥狀和破裂出血后的癥狀。 1、神經壓迫癥狀：顱內動脈瘤的神經壓迫癥狀多見于體積較大的動脈瘤。當動脈瘤體積較大，影響周圍神經的時候，患者可能出現(xiàn)視力視野障礙、視物模糊、眼瞼下垂等視神經、動眼神經、滑車神經和外展神經受壓癥狀。 2、動脈瘤破裂出血：破裂出血是顱內動脈瘤的主要危害所在，臨床上，患者通常在破裂出血后出現(xiàn)劇烈頭痛。如果不能及時干預，隨著病情加重，患者可能出現(xiàn)意識障礙、昏迷甚至死亡。病情嚴重的患者甚至可能在十幾分鐘內死亡。 動脈瘤未破裂出血的時候，多數患者忽視其危害，直至破裂才想到送醫(yī)治療，很多時候為時已晚。動脈瘤是臨床最長導致患者出現(xiàn)殘疾甚至死亡的疾病，因此，希望患者的能夠正確認識動脈瘤的危害和其癥狀，及時干預，減小其危害。 此文章內容僅代表醫(yī)生觀點，僅供參考。涉及用藥、治療等問題請到當地醫(yī)院就診，謹遵醫(yī)囑！2018年04月09日3832
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