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白衛(wèi)星副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、什么是腦動脈瘤?和平常聽說的腦瘤是不是一回事? 腦動脈瘤也叫顱內(nèi)動脈瘤，雖然叫“瘤”卻不是腫瘤，是指腦內(nèi)血管上鼓起的包或泡泡，由于長期的血流沖擊，泡泡長大，在薄弱的地方就可能爆裂出血，造成顱內(nèi)出血，患者會出現(xiàn)突然劇烈的頭痛、嘔吐等，嚴重的數(shù)分鐘內(nèi)昏迷死亡，由于該疾病發(fā)病時多比較急，人們常常稱之為顱內(nèi)的“定時炸彈”，既然是定時炸彈，如果發(fā)生過出血，如果不手術(shù)處理隨時可能再次出血而發(fā)生危險。 二、 腦動脈瘤病人都會有哪些癥狀? 小的未破裂動脈瘤通常不會導(dǎo)致任何癥狀。較大的未破裂動脈瘤可能壓迫臨近組織或神經(jīng)。 取決于動脈瘤的部位及其壓迫的腦組織，患者可發(fā)生視物模糊，上臂或腿部麻木、無力，記憶力下降，言語不清或發(fā)作癲癇。 如果動脈瘤破裂，患者常突然感覺劇烈的頭痛，此種頭痛常常被幸存者描述為“有生以來最嚴重的頭痛”，這也是動脈瘤破裂最典型的癥狀。同時，頭痛可伴隨有惡心、嘔吐、頸部僵硬、煩躁不安、視物模糊、昏迷等。 三、 腦動脈瘤最大的風險是什么? 腦動脈瘤在未破裂時，一般不會有癥狀，我們所擔心的是動脈瘤一旦破裂，其致死致殘率相當高。 四、腦動脈瘤是個常見病嗎? 腦動脈瘤是腦動脈管壁上的異常膨出，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡病人均可發(fā)病。 五、 人怎么會得腦動脈瘤這種病? 造成腦動脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學者認為腦動脈瘤是在腦動脈管壁局部的先天性缺陷和血管內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上形成的，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 六、如果沒有癥狀,一個所謂正常人怎么檢查才能知道自己是否患有腦動脈瘤, 最適宜的檢查是什么? （1）CT（計算機輔助斷層掃描）：CT掃描對顱內(nèi)動脈瘤的檢出率不高，除非是非常大的動脈瘤。CTA（計算機輔助斷層掃描血管造影）：能夠直觀、立體地顯示動脈瘤的形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系且無創(chuàng)傷?；颊咛稍跈z查床上，滑入狀似大圓環(huán)的CT掃描機內(nèi)。通過注射造影劑，使得腦血管清楚顯示。 （2）MRI（磁共振成像）：MRA（磁共振血管造影）能夠顯示動脈瘤及其與周圍組織或其他血管的關(guān)系，動脈瘤內(nèi)的血栓及血流部分也能顯示。檢查時患者躺在檢查床上，檢查床滑入磁共振掃描機內(nèi)。 腦CT和MRI都是腦的斷層掃描，主要觀察腦內(nèi)有無異常信號。CTA和MRA則把腦動脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)重建出來，對腦動脈瘤的診斷率可達90％以上。這些檢查手段不需要醫(yī)生的手術(shù)操作，所以屬于無創(chuàng)性檢查。 （3）腦血管造影（DSA）：顱內(nèi)動脈瘤的最后診斷有賴于腦血管造影。它能精確顯示腦動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、生長方向、與周圍血管的解剖關(guān)系、以及是否合并腦動脈狹窄、斑塊、痙攣等，大大提高了我們對腦動脈瘤的診治水平。這種檢查是在無菌的導(dǎo)管室或手術(shù)室完成的，患者平臥于造影臺上，術(shù)者通過大腿根部或手腕動脈穿刺，在X射線下注射造影劑得到血管的影像。該檢查方法為有創(chuàng)性檢查，患者會感受到有些不適，但該方法是檢查腦動脈瘤的最可靠方法，是診斷腦血管病的金標準。在進行治療之前，通常都需要進行診斷性腦血管造影，以制定完整的治療計劃。 七、有沒有一種藥物,服用以后可以使腦動脈瘤治愈或消失? 目前藥物是無法根治動脈瘤的，但有時對于小的、未破裂的而且沒有任何癥狀的動脈瘤，醫(yī)生也可能會開出藥物，這些藥物用以控制諸如高血壓等危險因素，而不能根治動脈瘤。 八、 目前根治腦動脈瘤的方法是什么? 目前手術(shù)治療動脈瘤的方法主要有：（1）開顱——夾閉動脈瘤，在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸（動脈瘤泡和腦血管連接的部位），這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤，從而達到治療目的。這種方法優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率很低，對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動脈瘤的同時可以進行血腫清除；缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，對于年老、體質(zhì)差的患者來說風險更大，而且對開刀醫(yī)生的要求也較高。（2）血管內(nèi)治療——動脈瘤栓塞術(shù)。這是一種顱內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。目前絕大多數(shù)患者都適合做介入栓塞手術(shù)。血管內(nèi)治療的優(yōu)點是手術(shù)時間短、不需要打開顱腔、康復(fù)快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。缺點是費用較高，并且對某些需要放置支架的患者，術(shù)后半年以內(nèi)需要服用抗血栓藥物。在經(jīng)濟發(fā)達的西方國家，多數(shù)患者會首先選擇這種更微創(chuàng)、安全性較高的介入治療方法。 九、所有的腦動脈瘤都需要手術(shù)治療嗎? 對于破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應(yīng)盡早處理；對于非破裂性動脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。 具體到患者個案來講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤畢竟有遠期出血的潛在風險，一旦發(fā)生破裂則后果較嚴重，所以到底要不要進行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間充分的信任和溝通。 十、 那些動脈瘤是危險的呢? 是不是越大就越容易破裂出血? 一般來說，動脈瘤的危險程度取決于動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)與血流壓力，與動脈瘤大小、形態(tài)、位置密切相關(guān)，但并不是說體積越大的動脈瘤越容易出血，但相對的，體積大的動脈瘤一旦破裂，風險往往會更高。 十一、 腦動脈瘤破裂出血是不就是通常講的腦溢血? 腦動脈瘤是腦血管病的一種，其出血往往導(dǎo)致腦表面的出血，出血可沿腦表面流動；而通常所講的“腦溢血”指的是腦實質(zhì)的出血，即腦內(nèi)部的出血，往往會引起腦內(nèi)血腫。 十二、 手術(shù)治療腦動脈瘤，開顱手術(shù)好呢還是微創(chuàng)手術(shù)好? 大多數(shù)的腦動脈瘤通過這兩種手術(shù)方式都可以獲得較好的療效，具體選擇要綜合參考多方面的因素，包括腦動脈瘤的部位和解剖特點，患者的年齡和體質(zhì)情況，以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和醫(yī)院的設(shè)備條件等。究竟是開顱手術(shù)好呢還是微創(chuàng)手術(shù)好，應(yīng)該由專業(yè)的神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來決定。 十三、 微創(chuàng)手術(shù)能否取代開顱手術(shù)呢? 微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)各具利弊，但針對于某些部位或某些特殊類型的動脈瘤來說，行開顱手術(shù)更有優(yōu)勢，所以微創(chuàng)手術(shù)并不能完全取代開顱手術(shù)。 十四、 微創(chuàng)手術(shù)治療腦動脈瘤是怎么做到的? 微創(chuàng)手術(shù)是一種顱內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。目前絕大多數(shù)腦動脈瘤患者做介入栓塞手術(shù)是可行的。 十五、 腦動脈瘤經(jīng)過介入治療后病人還可以正常乘坐飛機\過安檢\做磁共振等檢查嗎? 永久放入顱內(nèi)的彈簧圈對人體不會造成任何危害，安全可靠。不會影響病人的正常生活，乘坐飛機、過安檢沒有問題，也不會影響正常的顱腦磁共振等檢查。 十六、腦動脈瘤介入治療放置在顱內(nèi)的材料是什么材質(zhì)? 能管多久? 介入治療腦動脈瘤最常用的材料是彈簧圈，什么是彈簧圈呢？簡單地說，它是一種鉑金材質(zhì)的金屬絲，被制成不同直徑、長度和形狀等各種規(guī)格，質(zhì)地柔軟，被釋放于動脈瘤內(nèi)，是永久的放置，不會對人體有任何危害。 十七、腦動脈瘤手術(shù)一般要做多長時間? 病人需要住院多久? 根據(jù)患者腦動脈瘤的大小、形態(tài)、位置、性質(zhì)不同，手術(shù)的復(fù)雜程度也不盡相同，所以手術(shù)并沒有固定的時間，但一般來說，一臺介入手術(shù)的時間在1.5—3小時之間。 關(guān)于住院時間，一般來說術(shù)前需要2-3天的時間完善術(shù)前一些常規(guī)檢查，對于未破裂動脈瘤，術(shù)后2-3日即可出院。但對于已破裂的動脈瘤來說，術(shù)后仍需10天左右的時間等待出血吸收并度過血管痙攣期。 十八、 腦動脈瘤手術(shù)的時機? 關(guān)于腦動脈瘤的手術(shù)時機，目前基本上已達成共識，籠統(tǒng)地講就是：對于破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應(yīng)盡早手術(shù)處理；對于未破裂性動脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。 十九、一般講目前微創(chuàng)治療腦動脈瘤的手術(shù)費用大概怎樣? 腦動脈瘤介入手術(shù)費用目前無統(tǒng)一標準，與腦動脈瘤的大小、形態(tài)、手術(shù)材料、所在地區(qū)等有關(guān)。目前臨床上腦動脈瘤的介入療法多采用彈簧圈做栓塞。腦動脈瘤越大，使用的彈簧圈越多，治療費用越高，反之就越少。并且對于一些特殊類型的動脈瘤來說，治療時可能需要其他材料輔助，這樣的話費用就會更高一些。一般來說，腦動脈瘤介入治療費用大概在5萬到20萬元不等。 二十、腦動脈瘤的發(fā)生可以預(yù)防嗎? 腦動脈瘤的破裂可以預(yù)防嗎? 目前尚沒有預(yù)防腦動脈瘤的有效辦法。對于高危因素的人群，如高血壓、高血脂、高血糖、長期抽煙、多囊腎、家族有人患動脈瘤者，發(fā)現(xiàn)有腦微小動脈瘤或小腦動脈瘤時，要定期進行影像學復(fù)查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前給予及時治療。 另外，腦動脈瘤患者要保持情緒穩(wěn)定，作息規(guī)律，避免劇烈運動、過度勞累，保持大小便通暢，控制高血壓等。定期復(fù)查，若有病情變化尤其是發(fā)生劇烈頭痛，則很有可能是動脈瘤急劇增大或破裂出血，需要立即到醫(yī)院檢查治療。2018年01月31日
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彭方強主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經(jīng)內(nèi)科 癥狀如前所述，腦動脈瘤是顱內(nèi)血管的突起或膨出，通常較?。ㄖ睆綌?shù)毫米）。據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計，動脈瘤的人群發(fā)病率在1%-6%，是一種較常見的腦血管疾病，但大多數(shù)為很小的無癥狀動脈瘤。大的未破裂動脈瘤可能會壓迫腦組織或神經(jīng)，導(dǎo)致下述癥狀：眼上或眼后的疼痛，瞳孔擴大，視覺改變或復(fù)視，一側(cè)面部的麻木、無力或癱瘓，眼瞼下垂等。常會被誤診為腫瘤，CTA或MRA檢查有助于鑒別，腦血管造影（DSA）是確診的檢查方式，并可為治療提供更多精確的信息，以利于制定治療方案。動脈瘤一旦破裂，其典型癥狀是突然發(fā)生的嚴重頭痛。病人通常描述該頭痛為所經(jīng)歷過的最嚴重的頭痛，同時伴有惡心和嘔吐，脖子僵硬，視物模糊或重影，畏光，癲癇發(fā)作，眼瞼下垂，昏迷或意識模糊，甚至猝死。風險動脈瘤的風險主要在于是否破裂出血。以往統(tǒng)計資料顯示，在破裂出血的患者中，1/3在就診前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以存活，隨著動脈瘤檢查治療技術(shù)的進步及廣泛應(yīng)用，動脈瘤破裂出血的搶救成功率已明顯提高，但此病仍屬高危險疾病。未破裂動脈瘤破裂風險各種文獻報道不一，年出血率在0.75%-2.7%。出血風險與動脈瘤大小、部位、患者年齡、血壓、吸煙史、有無癥狀、動脈瘤形態(tài)等相關(guān)。本文系彭方強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月28日7966
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趙瑞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 未破裂腦動脈瘤占位效應(yīng)①巨大動脈瘤：腦干受壓導(dǎo)致偏癱和顱神經(jīng)功能障礙②顱神經(jīng)麻痹：癥狀出現(xiàn)到發(fā)生SAH的平均潛伏期為110天(資料來源于對有預(yù)警癥狀的SAH患者的回顧性研究)③鞍內(nèi)或鞍上動脈瘤壓迫垂體或垂體柄導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙微出血：預(yù)警或哨兵出血，距離發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的潛伏期最短，一般平均10天短暫性腦缺血發(fā)作或小梗塞（小卒中）：包括黑朦和同側(cè)偏盲，由于遠端小血管栓塞引起。平均潛伏期為21天癲癇發(fā)作：術(shù)中可以看到動脈瘤鄰近區(qū)域的腦軟化灶。癲癇還可以是動脈瘤周圍局部膠質(zhì)增生引起的，而并不一定是動脈瘤的膨大擴張引起，目前沒有資料表明有癲癇發(fā)作的動脈瘤患者出血風險會增加，但有癲癇表現(xiàn)的動脈瘤還是要治療。非出血原因?qū)е碌念^痛：多數(shù)在治療后好轉(zhuǎn)消失。①急性：可能是很嚴重的雷擊樣頭痛，有時被描述為“一生中最可怕的頭痛”，可能是動脈瘤膨脹、血栓形成或瘤壁內(nèi)出血等原因所致，但動脈瘤并未破裂出血②持續(xù)2周以上：約半數(shù)發(fā)生在患側(cè)眼眶后方或眼眶周圍，另一半患者頭痛是彌漫性的或雙側(cè)頭痛，可能是動脈瘤占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高引起偶發(fā)動脈瘤，也就是無癥狀性動脈瘤，因其他原因行頭顱CT或MR偶然發(fā)現(xiàn)破裂腦動脈瘤動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見，可以合并腦內(nèi)出血（20%-40%，常見于遠離willis環(huán)部位的動脈瘤如大腦中、大腦前動脈終末端動脈瘤等），腦室內(nèi)出血（13%-28%），硬膜下出血（很少見2%-5%）腦室內(nèi)出血13%-28%的破裂動脈瘤合并腦室出血（尸檢發(fā)生率更高），合并腦室積血的患者預(yù)后更差，死亡率高達64%。入院時腦室的大小是影響預(yù)后的最重要因素，腦室越大預(yù)后越差。①小腦后下動脈遠端動脈瘤可以通過后正中孔直接破入第四腦室②前交通動脈瘤可通過終板直接破入第三腦室或側(cè)腦室，但是術(shù)中所見并不總是如此③基底動脈遠端動脈瘤或頸內(nèi)動脈末端動脈瘤可以通過第三腦室底破入第3腦室（少見）破裂出血動脈瘤需要急診治療。有癥狀的未破裂腦動脈瘤要盡早安排治療。本文系趙瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月11日6585
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經(jīng)外科 王某40歲，自己開了一家小公司，老婆漂亮能干，兒子學習努力，日子過得紅紅火火，養(yǎng)花養(yǎng)鳥，好不愜意！但是突如其來的“落枕”讓他煩躁不安，沒個舒服的時候，跑了很多大醫(yī)院都沒搞清怎么回事。診斷五花八門，“落枕”、“頸椎病”、“肌肉勞損”、“神經(jīng)痛”，各種藥用了不少，推拿按摩針灸理療也無濟于事，反而疼痛越來越重，頭也跟著痛起來，甚至無法睡眠。 慕名找到我院，我院專家結(jié)合患者病史癥狀、體格檢查，分析絕不會是落枕這么簡單，因為中青年突發(fā)的頸痛有動脈瘤可能，于是安排他做了腦血管及頸部血管檢查，結(jié)果不出所料，椎動脈動脈瘤，患者頭頸痛就是這個動脈瘤引起的，疼痛加重說明動脈瘤有發(fā)展破裂趨勢，而萬一破裂隨時有生命危險！專家們?yōu)槠浒才帕讼冗M的覆膜支架植入術(shù)，動脈瘤完全治愈，術(shù)后2天出院，術(shù)后1月頭頸痛完全消失，他又過上了幸福的生活! 如此看來，動脈瘤其實離我們并不遠，可以說離得很近很近！然而日常生活中我們該如何注意呢，到底什么情況下的頭頸痛需要去醫(yī)院檢查呢？ （一）未破裂動脈瘤 一般沒有癥狀，這些動脈瘤通常較小。然而大的未破裂動脈瘤可以壓迫腦神經(jīng)導(dǎo)致各種各樣的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)以下癥狀或不適，無論年齡多大，建議咨詢腦血管病醫(yī)生做必要檢查和評估。 1. 局部固定的頭痛 2. 瞳孔散大 3. 視力下降，復(fù)視重影 4. 眼睛后方和上方的疼痛不適 5. 肢體麻木或無力 6. 說話困難，不流利、吐字不清等 7. 眼皮下垂，睜不開或睜不大 （二）破裂動脈瘤 通常會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，即血液流入蛛網(wǎng)膜下間隙，導(dǎo)致突發(fā)劇烈頭痛等癥狀。出現(xiàn)以下幾項或全部情況需立即就醫(yī)： 1. 突發(fā)劇烈頭痛，你所經(jīng)歷過的最嚴重的頭痛 2. 意識喪失 3. 惡心、嘔吐 4. 頸項強直，不能低頭 5. 突發(fā)的視力下降或視物重影（復(fù)視） 6. 突發(fā)的眩暈或行走困難 7. 突發(fā)的肢體麻木或無力??? 8. 畏光 9. 癲癇 10. 眼皮下垂2016年03月26日2052
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤就像腦袋里的“不定時炸彈”，相當一部分患者沒有任何癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)的，但一旦破裂出血，也就是“炸彈”爆炸了，則往往對人體造成災(zāi)難性的打擊，可能會產(chǎn)生偏癱、失語、昏迷甚至死亡的嚴重后果。那么，腦動脈瘤到底是怎么形成的呢？我們都知道，腦實質(zhì)表面和深部有很多動脈，這些動脈來自頸內(nèi)動脈和椎基底動脈發(fā)出的各級分支，在大腦里蜿蜒分布，就像大樹的根系在土壤里盤根錯節(jié)。（如圖1所示）圖1腦血管和樹根何其相似乃爾樹根會出現(xiàn)瘤樣突起，腦動脈血管壁薄弱處同樣也會出現(xiàn)鼓包，這就是腦動脈瘤。有的動脈瘤是腦血管在胚胎發(fā)育過程中先天形成的，或者腦動脈壁（特別是在腦動脈分叉的地方）存在先天性發(fā)育缺陷，加上成年后高血壓、動脈硬化等后天因素的參與，局部形成動脈瘤；有的動脈瘤則純粹是后天發(fā)生的，如動脈炎、動脈硬化、外傷等造成動脈內(nèi)膜損傷，再加上血流的不斷沖擊，血管壁異常膨出甚至破裂形成動脈瘤，在病理上往往屬于夾層動脈瘤或假性動脈瘤。動脈瘤一旦破裂，動脈內(nèi)的血液沖溢到蛛網(wǎng)膜下腔，就是非常嚴重的腦血管事件了，術(shù)語稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（如圖2所示）。臨床上患者往往主訴爆炸樣或刀劈樣的嚴重頭痛，伴噴射性嘔吐，嚴重者出現(xiàn)抽搐、偏癱、失語、昏迷甚至猝死。據(jù)統(tǒng)計10-15%的患者根本來不及送達醫(yī)院即死亡。正因為破裂性腦動脈瘤的兇險病程，將腦動脈瘤形容為埋藏在腦內(nèi)的“不定時炸彈”并不為過。圖2腦動脈瘤破裂示意圖本文系呂明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月31日24482
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劉向東主任醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈血管瘤是由于腦動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或因外傷、動脈硬化造成的動脈壁損傷或老化，使局部血管壁向外膨大而形成的囊狀瘤體，就像腦血管壁上吹起的氣球，并不是真正意義上的腫瘤。腦動脈血管瘤是生命的隱形不定時炸彈，假如破裂，致死率和致殘率極高。 顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起 ，為顱內(nèi)動脈壁上的異常突起，好發(fā)于腦底大動脈上，常伴管壁結(jié)構(gòu)的薄弱和缺損，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。動脈瘤有先天性(發(fā)育性)動脈瘤，感染性動脈瘤 ，外傷性動脈瘤 ，動脈硬化動脈瘤 ，剝離性動脈瘤。好發(fā)年齡為40-60歲，女性多見。那么，腦動脈瘤有哪些癥狀呢? 1壓迫癥狀 腦動脈瘤因為不同的部位而產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀。瘤體增大后可出現(xiàn)頭痛，位于病側(cè)眼眶，呈搏動性;亦可出現(xiàn)病側(cè)眼球突出、眼瞼下垂、眼球外展受限、輕偏癱、運動性失語、精神障礙、尿崩癥、癲癇發(fā)作和鼻出血等表現(xiàn)。 2破裂先兆 動脈瘤擴張后，常引起局限性頭痛、眼痛、視力減退、惡心、頸部僵痛、眩暈和動動或感覺障礙等，可能為腦動脈瘤破裂的先兆。當動脈瘤直徑超過2.5厘米時，可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。 3出血癥狀 腦動脈瘤破裂后，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，如劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征、發(fā)熱，可伴抽搐、意識障礙及動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。腦動脈瘤破裂后常反復(fù)出血，再出血后病人癥狀再次加重，意識障礙加深，或又出現(xiàn)新的癥狀體征。2013年03月18日3808
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楊軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 小而未破裂的動脈瘤無癥狀。顱內(nèi)動脈瘤的癥狀分為三類：（1）顱內(nèi)出血：多數(shù)病人是單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙，癲癇樣發(fā)作及腦膜刺激征。(2) 局灶癥狀：大動脈瘤常產(chǎn)生壓迫癥狀、偏癱、動眼神經(jīng)麻痹及梗阻性腦積水。 (3) 腦缺血及腦動脈痙攣：病人可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙、偏癱、失語、深淺感覺減退、失明、精神癥狀等。確診顱內(nèi)動脈瘤需行腦血管造影術(shù)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ顱神經(jīng)麻痹或后組顱神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。2012年03月17日10851
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章文斌主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤是一種常見病，尸檢研究提示成人的患病率為1％-5％，相當于美國有1000萬-1200萬人患顱內(nèi)動脈瘤。幸虧多 數(shù)動脈瘤較小，估計50％-80％的動脈瘤在人的一生中并不破裂。顱內(nèi)動脈瘤被認為是一種散發(fā)性獲得性病變，盡管曾有人描述 過罕見的家族性顱內(nèi)動脈瘤病例。與顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)的疾病包括常染色體顯性遺傳的多囊腎病、纖維肌性發(fā)育不良、Maffan綜 合征、Ⅳ型 Ehlers-Danlos綜合征(遺傳性皮膚和關(guān)節(jié)可過度伸展的綜合征)和腦動靜脈畸形。估計在常染色體顯性遺傳的多囊腎病病人中，5％-40％有顱內(nèi)動脈瘤，10％—30％有多發(fā)性動脈瘤。對2位直系親屬有顱內(nèi)動脈瘤的人和所有患常染色體顯性遺 傳多囊腎病的病人，都應(yīng)使用顱內(nèi)磁共振血管造影進行篩查。建議對患常染色體顯性遺傳多囊腎病的病人進行反復(fù)篩查，篩查頻 率取決于是否知道其他患多囊腎病的親屬有顱內(nèi)動脈瘤‘。 在美國，顱內(nèi)動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率估計為1例幾萬人，相當于每年約有2．7萬例蛛網(wǎng)膜下腔出血新病例 。蛛網(wǎng)膜下腔出血在婦女中比在男性常見(2:1)，發(fā)病率高峰在55-60歲。估計5％-15％的卒中病例與動脈瘤破裂有關(guān)，動脈瘤 性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種出血性卒中，其30天病死率為45％。估計30％的生存者有中—重度殘疾。 人們對顱內(nèi)動脈瘤的病因或其形成、增大和破裂的過程知之甚少，雖然有人認為高血壓和吸煙引發(fā)的血管改變在其中起著重 要作用。最常見的組織學所見是中膜即動脈的中層肌肉減少，這些缺陷與血流動力學因素共同作用，導(dǎo)致腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的 動脈分支點發(fā)生動脈瘤性管壁凸出。顱內(nèi)動脈瘤最常見的表現(xiàn)是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤破裂。目前，無創(chuàng)影像學技術(shù)的廣泛應(yīng)用和敏感性不斷提高，使得 越來越多的動脈瘤在破裂前被發(fā)現(xiàn)。未破裂的動脈瘤可能無癥狀，因此可能是偶然被發(fā)現(xiàn)的，也有可能是根據(jù)癥狀被診斷的。未 破裂的動脈瘤可產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹或腦干受壓癥狀。一個常見的動脈瘤相關(guān)性綜合征是因后交通動脈的動 脈瘤增大，導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)第3顱神經(jīng)麻痹。 表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤，往往容易再次出血。2％～4％的再出血發(fā)生在第1次出血后的24小時以內(nèi)，大約15％~20 ％的2次出血發(fā)生在初次出血后2周內(nèi)。對出現(xiàn)壓迫癥狀如腦神經(jīng)麻痹或腦干功能障礙的顱內(nèi)動脈瘤病人，應(yīng)迅速檢查和治療，因 為該亞組動脈瘤破裂的危險增加(每年6％)。沒有發(fā)生過出血、只是偶然被發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤的破裂危險很不確定，對這類顱內(nèi) 動脈瘤通常進行擇期處理。過去，未破裂顱內(nèi)動脈瘤被視為高危(狀態(tài))，估計破裂危險約為每年1％~2％。在可脫性彈簧圈出現(xiàn) 前，醫(yī)師們對多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤使用手術(shù)夾閉的方法來預(yù)防破裂。 1998年，一項納入53個醫(yī)學中心和2621例病人的回顧性研究結(jié)果，向有關(guān)未破裂顱內(nèi)動脈瘤破裂危險的傳統(tǒng)觀念提出了挑 戰(zhàn)。在這一大組有未破裂顱內(nèi)動脈瘤并選擇接受保守治療的病人中，某些小動脈瘤(直徑<10mm)的破裂率僅為每年0．05%。在有 動脈瘤出血史的病人中，出血的危險為無這類病史病人的10倍。直徑>10mm的顱內(nèi)動脈瘤和基底動脈頂端或后交通動脈的動脈瘤 ，破裂率甚至更高。在該研究的前瞻性部分(國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究)，研究者對1692例選擇接受保守治療的病人進行了隨 訪，獲得的結(jié)果與上述結(jié)果相似。然而，該研究的分組方法稍有不同，最小動脈瘤(≤7mm)亞組(占研究對象的62％)的5年累計 破裂率為0％。該多中心研究的一個主要缺陷是納入研究的病人都是外科醫(yī)師預(yù)先選定進行觀察的病人，外科醫(yī)師們認為這些動 脈瘤不太可能破裂。隨后進行的研究顯示，未破裂顱內(nèi)動脈瘤的破裂危險高于上述結(jié)果。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科診斷和治療臨床表現(xiàn)和診斷 很多蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人因急性發(fā)作的嚴重頭痛就診，病人往往將頭痛描述為“一生中最重的頭痛”。然而，估計 10％ 的病人在到達醫(yī)院前死亡，還有很多其他病人表現(xiàn)為昏迷或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀。人們用臨床分級量表如 Hunt和Hess量表 (表1)來描述病人入院時的神經(jīng)系統(tǒng)狀況，這些量表被認為是病人最終轉(zhuǎn)歸的良好預(yù)測指標。對懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，不注射造影劑的頭部計算機化體層攝影(CT是首選診斷性檢查。Fisher分級量表采用4分法來描述非造影劑增強頭部CT顯示的出血 量，有研究顯示該量表與血管痙攣的發(fā)生有相關(guān)性。大約有5％的病人盡管病史提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱 CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常 ，對這部分病人應(yīng)進行腰穿。對于在腦脊液連續(xù)放液過程中不變清的血性腦脊液，應(yīng)懷疑患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦脊液有黃變 現(xiàn)象，即腦脊液顏色發(fā)黃，表示存在血紅蛋白分解產(chǎn)物膽紅素，是比腦脊液紅細胞計數(shù)升高更明確的蛛網(wǎng)膜下腔出血證據(jù)。發(fā)生 蛛網(wǎng)膜下腔出血的時間距腰穿的時間超過12小時，可引起腦脊液黃變，而損傷性腰穿時可能發(fā)生的新鮮出血，不會引起腦脊液黃 變。 在確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，下一步應(yīng)確定其病因是否為動脈瘤。為具體病人選擇最適影像學檢查方法很重要。 顱內(nèi)動脈瘤有3種治療選擇：觀察、開顱術(shù)加夾閉結(jié)扎和使用可脫性彈簧圈(彈簧圈栓塞術(shù))進行血管內(nèi)閉塞。所有發(fā)生Hunt和Hess 1—4級動脈瘤破裂(出血)的病人都接受了早期(通常在72小時內(nèi))治療。 但人們對如何治療最嚴重級別(Hunt和Hess 5級)病人的問題仍有爭議。過去，盡管病人接受了治療，但不良轉(zhuǎn)歸的發(fā) 生率仍高，這促使一些人建議進行保守處理，除非(治療)取得臨床進步。然而，最近有證據(jù)支持給多數(shù)此類病人采用積極療法， 包括放置腦室引流管以及用夾閉術(shù)或彈簧圈栓塞法來確保動脈瘤不再破裂。可脫性彈簧圈的應(yīng)用日益增多，因其產(chǎn)生的生理學壓 力較小，可取代夾閉術(shù)治療此亞組已有嚴重腦損傷的動脈瘤病人。 對偶然被發(fā)現(xiàn)的完整的動脈瘤，可進行觀察，也可擇期治療，取決于病人的情況以及動脈瘤的大小及狀態(tài)。觀察內(nèi)容包括常 規(guī)定期進行隨訪性影像學檢查和到醫(yī)師處就診，審核檢查結(jié)果。動脈瘤夾閉術(shù)需要由神經(jīng)外科醫(yī)師在全麻下施行開顱術(shù)。將用 MRI兼容性合金制作的永久性動脈瘤夾橫放在動脈瘤的頸部，使其與全身循環(huán)隔離(圖2)。 由介入神經(jīng)放射學醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師或受過介入放射學培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師實施血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)。醫(yī)師在放置可脫性彈 簧圈時經(jīng)常使用全麻，雖然某些醫(yī)療中心為了便于在術(shù)中監(jiān)測病人的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，喜歡僅用鎮(zhèn)靜劑。有人報告神經(jīng)生理學監(jiān)測 是在施行彈簧圈栓塞術(shù)期間可以使用的另一種監(jiān)測神經(jīng)功能的方法。應(yīng)用血管造影技術(shù)，將一根微導(dǎo)管伸入動脈瘤內(nèi)，然后將不 同大小和形狀的可脫性彈簧圈展開，以減少動脈瘤內(nèi)的血量或阻止血液進入動脈瘤。破裂與未破裂顱內(nèi)動脈瘤的最佳處理方案還未完全確定。根據(jù)文獻資料，考慮那些支持使用手術(shù)夾閉法或支持放置可脫性彈 簧圈來治療顱內(nèi)動脈瘤的因素很重要。對某些病例而言，兩種方法都適用，最后決定可能受難以量化的變量如病人的偏愛、是否 有合適的術(shù)者或術(shù)者技能的影響。 對某例具體顱內(nèi)動脈瘤患者而言，應(yīng)該進行觀察，還是手術(shù)治療，或進行血管內(nèi)處理，仍有爭議。對顱內(nèi)動脈瘤破裂的病人 應(yīng)及時治療，以預(yù)防災(zāi)難性的出血復(fù)發(fā)。越來越多的資料支持用創(chuàng)傷較小的彈簧圈栓塞術(shù)來治療這種病例。某些偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi) 動脈瘤病例不需要治療。夾閉術(shù)的療效較持久，但危險略大于彈簧圈栓塞術(shù)，人們現(xiàn)在尚未確定其療效持久的優(yōu)勢是否超過其危 險。 盡管目前血管內(nèi)技術(shù)仍有局限性，但它有可能繼續(xù)提高我們治療顱內(nèi)動脈瘤的能力。正在進行之中的臨床試驗，如國際蛛網(wǎng) 膜下腔動脈瘤試驗和國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究，以及將來比較夾閉術(shù)與彈簧圈栓塞術(shù)的隨機試驗，都將對人們了解顱內(nèi)動脈瘤 的自然病史，以及闡明觀察法與介入治療如彈簧圈栓塞術(shù)和夾閉術(shù)的相對危險和益處提供幫助。2010年04月21日6960
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胡新華副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤是一種以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。其發(fā)病率遠比人們想象的高。在腦血管疾病中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科曾經(jīng)做過一個統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)了一個有意思的現(xiàn)象，顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于中老年女性，并且容易在冬天破裂出血。 顱內(nèi)動脈瘤相當于顱內(nèi)的“定時炸彈”，一旦破裂，死亡或病殘率極高。近一半的病人首次破裂即導(dǎo)致死亡。即使幸存下來，動脈瘤再次破裂的危險極大。如果不及時針對動脈瘤進行治療，多數(shù)病人會在數(shù)年內(nèi)死亡，是名副其實的“冷血殺手”。但該病又是一種可以治愈的疾病，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)病人經(jīng)過治療后都可以康復(fù)。 什么是顱內(nèi)動脈瘤? 顱內(nèi)動脈瘤并非腫瘤，而是顱內(nèi)血管壁的局部膨隆，如同膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。臨床上，動脈瘤破裂往往以劇烈頭痛為突出表現(xiàn)，病人形容這種疼痛像裂開或者爆炸一樣。動脈瘤患者會有什么癥狀? 顱內(nèi)動脈瘤如未破裂，一般不會引起任何臨床癥狀。這就造成了很多患者是在動脈瘤破裂出血后才到醫(yī)院就診。少數(shù)大型或巨大動脈瘤(直徑在20毫米或大于25毫米)在未破裂前就可能引起神經(jīng)功能障礙，如動眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、視力障礙、垂體功能減退或肢體活動不靈活等。動脈瘤一旦破裂出血常常會出現(xiàn)劇烈頭痛，同時還伴有頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高，頸項強直。也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。近一半的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。動脈瘤破裂除了出血外，還可引發(fā)腦血管痙攣，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-14天。血塊刺激血管壁，通過多種機制而引起血管產(chǎn)生強烈的收縮，重者可導(dǎo)致腦組織的缺血壞死，患者昏迷，半身不遂。如早期手術(shù)，除夾閉動脈瘤進一步杜絕再出血的危險外，術(shù)中還可清除血塊，采用多種措施及藥物防治腦血管痙攣促進病人恢復(fù)。顱內(nèi)動脈瘤怎么才能診斷出來? 許多病人，甚至有些醫(yī)生，在發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，僅針對出血進行藥物治療，對引起出血的原因不做進一步檢查，從而喪失及時診療動脈瘤的機會。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人均應(yīng)常規(guī)采用神經(jīng)影像技術(shù)檢查，如CTA、MRA、DSA等進行檢查，對動脈瘤做出明確的診斷是十分重要的。DSA(數(shù)字減影腦血管造影術(shù))：一般認為是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，該檢查敏感度及特異性較高。CTA及MRA基本上屬于無創(chuàng)檢查方法，病人無痛苦，價格低廉，可做為篩查顱內(nèi)動脈瘤的方法。顱內(nèi)動脈瘤患者該如何治療? 患者被確診為顱內(nèi)動脈瘤后，采取保守治療，約70%病人會死于動脈瘤再出血。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達30-40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡。存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血，發(fā)生再次出血者的死亡率高達70-80%。病情較輕的病人，應(yīng)盡早檢查，爭取盡早手術(shù)。如患者病情較重，處于昏迷狀態(tài)，提示出血嚴重或伴有腦血管痙攣，此時手術(shù)危險性較大。部分病人需待病情好轉(zhuǎn)兩星期后再考慮手術(shù)。 顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要有兩種：一是開顱動脈瘤夾閉術(shù)，二是經(jīng)股動脈插管行動脈瘤腔栓塞術(shù)(介入治療)。夾閉治療：顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是最常用的治療方法，已經(jīng)有很長的歷史而且對大多數(shù)動脈瘤治療效果較好。制造動脈瘤夾的材料是鈦合金，不受MRI、機場安檢設(shè)備及金屬探測器等設(shè)備影響。神經(jīng)外科醫(yī)生依據(jù)動脈瘤所在部位做一切口，取下骨瓣，顯露腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，通過腦與顱底的間隙到達動脈瘤所在部位，不會損傷腦組織。在手術(shù)顯微鏡下，沿正常腦動脈仔細分離動脈瘤，然后用瘤夾夾閉動脈瘤頸(動脈瘤和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤了，動脈瘤也就不會破裂了。優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，沒有殘留，復(fù)發(fā)率很低，對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，手術(shù)的時候可以同時進行血腫的清除。許多人誤認為打開顱腔很危險，實際上，由于采用微創(chuàng)技術(shù)特別是未破裂動脈瘤手術(shù)，骨窗直徑僅需3厘米即可完成操作，對腦組織基本沒有損傷。2010年01月24日4003
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