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2022年06月29日181
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 那么動(dòng)脈瘤啊，呃，是需要隨訪觀察的，因?yàn)樗鼤?huì)有一些動(dòng)態(tài)的變化，呃，不是說(shuō)治完了以后就一勞永逸，我們就不去管它，不去進(jìn)行隨訪了，我們要定期的進(jìn)行影像的隨訪，來(lái)看動(dòng)脈瘤是否有復(fù)發(fā)，有時(shí)候動(dòng)脈瘤的根部就像小孩長(zhǎng)個(gè)一樣，會(huì)有在一定時(shí)間內(nèi)有這種繼續(xù)的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)，那我們就要?jiǎng)用}瘤的復(fù)發(fā)，那么這類病人呢，要定期的復(fù)查，防止動(dòng)脈瘤過(guò)度復(fù)發(fā)以后啊，產(chǎn)生再出血破裂的風(fēng)險(xiǎn)。2022年04月23日735
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 廣大患者呢，應(yīng)該在醫(yī)院就醫(yī)的時(shí)候，通過(guò)以下檢查來(lái)排查你是否得了腦動(dòng)脈瘤。首先呢，你可以做頭顱的CT血管成像CTA或者核磁血管成像M2A來(lái)進(jìn)行掃描，看你的血管上是否有這種動(dòng)脈瘤樣的突起，這種包包，有的時(shí)候呢，動(dòng)脈瘤長(zhǎng)得很大的時(shí)候，可以單純通過(guò)CT或者核磁的平掃就能看見巨大的瘤體。當(dāng)然最準(zhǔn)的就是腦血管造影，它是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。我們通過(guò)管子在脖子這兒的血管來(lái)打造影器，通過(guò)造影機(jī)的旋轉(zhuǎn)來(lái)看清動(dòng)脈瘤的形態(tài)，這是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。2022年04月05日373
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李剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 青年卒中是指發(fā)生在18-45歲之間的卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中更為常見。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)青年卒中發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，2018年的一項(xiàng)研究顯示青年卒中率在近幾十年增加了約40%[1]。而青年卒中的“頭號(hào)殺手”則是由頸、椎動(dòng)脈夾層引起缺血性腦卒中，大約占到青年卒中10%-25%。 那么什么是腦動(dòng)脈夾層？ 動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈壁層內(nèi)的撕裂而導(dǎo)致血液成分通過(guò)破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁,使血管壁分層,形成了一個(gè)假的血管腔，進(jìn)一步會(huì)造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤，就像圖1里面所展示的。在之前的臨床研究中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層80％發(fā)生于30-50歲人群，以青年和中年為高發(fā)期，而且男女發(fā)病無(wú)明顯差別。 那么為什么會(huì)發(fā)生腦動(dòng)脈夾層？ 除去一些有遺傳疾病患者如馬凡綜合征，肌纖維發(fā)育不良等動(dòng)脈夾層發(fā)病率較一般人高外，年輕患者發(fā)生動(dòng)脈夾層最常見的病因就是非創(chuàng)傷性的頭、頸部外傷史, 粗暴的頸部手法按摩，急剎車時(shí)頭部向前甩，長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)，劇烈的頭頸部運(yùn)動(dòng)，及反復(fù)的咳嗽、打噴嚏等。這些發(fā)生誘因?qū)е碌膭?dòng)脈夾層中又以頸、椎動(dòng)脈夾層最為常見，并且會(huì)伴隨著急性的缺血性卒中的癥狀。 那么腦動(dòng)脈夾層怎么診斷和治療？ 對(duì)于青年人突發(fā)缺血性腦卒中，顱內(nèi)的動(dòng)脈夾層是會(huì)被列為重要的疑似診斷，這時(shí)候配合高分辯的血管 MRI 或 DSA 等影像學(xué)檢查就可以明確診斷了。再明確診斷后，目前神經(jīng)介入治療的成熟，使得微創(chuàng)介入治療動(dòng)脈夾層成為相對(duì)安全可靠的方法。現(xiàn)在針對(duì)動(dòng)脈夾層形態(tài)比較好的，大小合適的采用支架將假腔壓扁就可以達(dá)到很好的治療效果。 總而言之，年輕人突發(fā)卒中，一定要考慮到動(dòng)脈夾層的可能，同時(shí)平時(shí)要注意不要做頸部的手法按摩和頸部的劇烈運(yùn)動(dòng)。 參考文獻(xiàn)： 1.Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,Tan KS,Debette S,Tuladhar AM,de Leeuw FE.Epidemiology,aetiology,and management of ischaemic stroke in young adults.The Lancet Neurology 2018,17(9):790-801.2022年01月07日426
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李剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 青年卒中是指發(fā)生在18-45歲之間的卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中更為常見。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)青年卒中發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，2018年的一項(xiàng)研究顯示青年卒中率在近幾十年增加了約40%[1]。而青年卒中的“頭號(hào)殺手”則是由頸、椎動(dòng)脈夾層引起缺血性腦卒中，大約占到青年卒中10%-25%。 那么什么是腦動(dòng)脈夾層？ 動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈壁層內(nèi)的撕裂而導(dǎo)致血液成分通過(guò)破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁,使血管壁分層,形成了一個(gè)假的血管腔，進(jìn)一步會(huì)造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤，就像圖1里面所展示的。在之前的臨床研究中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層80％發(fā)生于30-50歲人群，以青年和中年為高發(fā)期，而且男女發(fā)病無(wú)明顯差別。 那么為什么會(huì)發(fā)生腦動(dòng)脈夾層？ 除去一些有遺傳疾病患者如馬凡綜合征，肌纖維發(fā)育不良等動(dòng)脈夾層發(fā)病率較一般人高外，年輕患者發(fā)生動(dòng)脈夾層最常見的病因就是非創(chuàng)傷性的頭、頸部外傷史, 粗暴的頸部手法按摩，急剎車時(shí)頭部向前甩，長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)，劇烈的頭頸部運(yùn)動(dòng)，及反復(fù)的咳嗽、打噴嚏等。這些發(fā)生誘因?qū)е碌膭?dòng)脈夾層中又以頸、椎動(dòng)脈夾層最為常見，并且會(huì)伴隨著急性的缺血性卒中的癥狀。 那么腦動(dòng)脈夾層怎么診斷和治療？ 對(duì)于青年人突發(fā)缺血性腦卒中，顱內(nèi)的動(dòng)脈夾層是會(huì)被列為重要的疑似診斷，這時(shí)候配合高分辯的血管 MRI 或 DSA 等影像學(xué)檢查就可以明確診斷了。再明確診斷后，目前神經(jīng)介入治療的成熟，使得微創(chuàng)介入治療動(dòng)脈夾層成為相對(duì)安全可靠的方法?，F(xiàn)在針對(duì)動(dòng)脈夾層形態(tài)比較好的，大小合適的采用支架將假腔壓扁就可以達(dá)到很好的治療效果。 總而言之，年輕人突發(fā)卒中，一定要考慮到動(dòng)脈夾層的可能，同時(shí)平時(shí)要注意不要做頸部的手法按摩和頸部的劇烈運(yùn)動(dòng)。 參考文獻(xiàn)： 1.Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,Tan KS,Debette S,Tuladhar AM,de Leeuw FE.Epidemiology,aetiology,and management of ischaemic stroke in young adults.The Lancet Neurology 2018,17(9):790-801.2022年01月07日399
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，也是指動(dòng)脈管腔的局限性隆起/突出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。特征性的臨床表現(xiàn)是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要好發(fā)于顱底 Wills 環(huán)，也常見于腦內(nèi)主要?jiǎng)用}的分叉處。 動(dòng)脈瘤 3 要素：載瘤動(dòng)脈、瘤體大小、瘤頸寬度。 根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)主要分為囊狀動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤。 CTA 能準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤位置，載瘤動(dòng)脈，瘤體生長(zhǎng)方向，瘤頸寬度，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是腦卒中發(fā)生中最危險(xiǎn)的一類。 動(dòng)脈瘤不是腫瘤，但比腫瘤兇險(xiǎn)的多，腦動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈管壁上突起的泡，就像輪胎局部鼓起，隨時(shí)有可能破裂出血。 動(dòng)脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)性極大，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)可以致人死亡。第一次出血達(dá)到百分之三十的死亡率，第二次破裂出血，死亡率達(dá)到百分之七十，第三次破裂出血，死亡率幾乎百分之百。 動(dòng)脈瘤一旦破裂，應(yīng)立即就近治療，或到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。 人群中腦血管造影動(dòng)脈瘤患病率達(dá)到0.5～1%，實(shí)際上沒有做腦血管的檢查，這個(gè)數(shù)字是不確切的，可能更高。動(dòng)脈瘤最好的治療是早發(fā)現(xiàn)早治療，但沒有多少人能主動(dòng)做腦血管檢查，這會(huì)讓動(dòng)脈瘤隱藏。 動(dòng)脈瘤的檢查方法有磁共振腦血管成像，即MRA；CT腦血管成像，即CTA;腦血管造影，即DSA。治療方式上主要有兩種，開顱手術(shù)夾閉和介入栓塞。 采取哪一種方式，醫(yī)生會(huì)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀部位血管情況，以及患者年齡身體條件做決定。當(dāng)然，有時(shí)也會(huì)讓家屬選擇。 動(dòng)脈瘤高發(fā)的年齡在四十到六十歲，這個(gè)年齡段是社會(huì)和家庭的骨干，所以這個(gè)年齡段人群是最可寶貴的社會(huì)財(cái)富。動(dòng)脈瘤能不能控制呢，除了年齡性別人種遺傳是不可控因素，過(guò)度勞累，吸煙、酗酒，便秘，高血壓，糖尿病、高血脂、感染是可控因素。 這些可控因素既是腦動(dòng)脈瘤的患病因素，又可以是腦動(dòng)脈瘤破裂的誘因。希望我們每個(gè)人警惕自己的身體，千萬(wàn)不要被腦血管上小小的漏洞所摧毀。 腦動(dòng)脈瘤的治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最難治療的疾病之一，目前常規(guī)的治療方法有：開放性手術(shù)治療（夾閉治療等）、血管內(nèi)介入治療（彈簧圈，血流導(dǎo)向裝置， 液體栓塞劑，支架等）、保守治療并控制危險(xiǎn)因素等。 開顱手術(shù)： 1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)：根據(jù)動(dòng)脈瘤的朝向、動(dòng)脈瘤頸的長(zhǎng)短等選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用方法。 2、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：如果患者瘤頸比較寬、梭形動(dòng)脈瘤等不宜夾閉，可以采用動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。 介入治療： 1、 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：是目前主要的治療手段，主要是用微導(dǎo)管將彈簧圈送至動(dòng)脈瘤腔閉塞動(dòng)脈瘤。 2、載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)：多用于難以進(jìn)行動(dòng)脈瘤瘤腔栓塞或栓塞失敗而經(jīng)過(guò)評(píng)估栓塞載瘤動(dòng)脈不至于起明顯閉塞動(dòng)脈供血區(qū)缺血的患者，即栓塞動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈。 3、血管重建裝置術(shù)：主要是在動(dòng)脈瘤部位放置密網(wǎng)支架，減少渦流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，達(dá)到恢復(fù)正常血流、治愈動(dòng)脈瘤的目的。 目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的以上常規(guī)治療方法對(duì)于巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤存在不少難點(diǎn)，例如動(dòng)脈瘤巨大、壁薄，極易破裂出血;瘤頸寬，難以?shī)A閉或不能夾閉;瘤體有占位效應(yīng)，不宜于填塞，或填塞后垂體仍然受壓，難以改善患者癥狀。 針對(duì)以上種種難點(diǎn)，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院方淳團(tuán)隊(duì)積極運(yùn)用國(guó)際上最先進(jìn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。在不開顱的條件下，通過(guò)載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕技術(shù)，阻斷流人動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，成功治療患者巨大動(dòng)脈瘤。該方法術(shù)后占位效應(yīng)輕，動(dòng)脈瘤逐漸退縮，對(duì)周圍正常腦組織無(wú)明顯壓迫，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，并較傳統(tǒng)手段明顯降低治療費(fèi)用。 作為目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用腔內(nèi)隔絕技術(shù)治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤最多的團(tuán)隊(duì)，方淳所在的介人科還針對(duì)不同大小的動(dòng)脈瘤，已形成彈簧圈填塞、支架/球囊輔助填塞、腔內(nèi)隔絕等多種階梯式的技術(shù)儲(chǔ)備，可以為患者提供安全、有效、個(gè)性化的治療。 介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？ 動(dòng)脈瘤介入治療適用于： 1.巨大的、手術(shù)難以切除或手術(shù)難以接近的動(dòng)脈瘤（如海綿竇段、眼動(dòng)脈起始部、椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤）。 2.高齡或全身其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。 3.手術(shù)夾閉失敗者。 4.梭形寬頸或無(wú)頸動(dòng)脈瘤、囊狀動(dòng)脈瘤。 5.除禁忌證以外的一切動(dòng)脈瘤，均可首先采用栓塞治療，在栓塞不成功時(shí)，仍可考慮手術(shù)治療。 禁忌癥 1.很小的動(dòng)脈瘤。 2.小而寬頸的動(dòng)脈瘤。 3.動(dòng)脈瘤頸狹窄球囊難以通過(guò)為可脫性球囊栓塞的禁忌證。 介入治療的流程： 經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入一根粗導(dǎo)管——導(dǎo)引導(dǎo)管，將導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈送入長(zhǎng)動(dòng)脈瘤的腦動(dòng)脈(載瘤動(dòng)脈)內(nèi)。然后將一根微導(dǎo)管(頭端比縫紉線粗不了多少的細(xì)導(dǎo)管)經(jīng)這根粗導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈，并在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端小心送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，進(jìn)行彈簧圈的輸送、填塞。撤出導(dǎo)管。包扎傷口。 介入手術(shù)前應(yīng)行何檢查： 1.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：傳染病四項(xiàng)、血、尿、糞常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、正位胸片、肝功能、腎功能、凝血全套和心電圖。 2.術(shù)前特殊準(zhǔn)備：經(jīng)顱多普勒超聲檢查顱內(nèi)動(dòng)脈的血流；頭頸部血管MRA或CTA，詳細(xì)了解頸內(nèi)外動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤形態(tài)、瘤頸寬度和載瘤動(dòng)脈；視力異常者進(jìn)行視神經(jīng)電生理檢查，眼壓測(cè)量等。術(shù)后應(yīng)注意什么？ 1、手術(shù)后，大腿穿刺點(diǎn)需要制動(dòng)8個(gè)小時(shí)，并用彈力繃帶施加壓力包扎24個(gè)小時(shí)。意識(shí)恢復(fù)清楚便可以將床頭搖高15?，可以吃軟爛的食物，不吃牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物，不吃冷的、辛辣刺激的食物。要多喝水，促進(jìn)造影劑的排出。頭部疼痛在術(shù)后不會(huì)馬上消失，顱內(nèi)出血需要一段時(shí)間的吸收，如果再次出現(xiàn)劇烈的頭痛就要警惕動(dòng)脈瘤破裂再次出血。 2、腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后，部分患者可出現(xiàn)血液粘稠度增高，當(dāng)頭部血管狹窄痙攣時(shí)，血流速度減慢，可使頭部血管有梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。患者可出現(xiàn)偏癱，失語(yǔ)，智力障礙，運(yùn)動(dòng)障礙等。 3、腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后，部分患者可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，患者可出現(xiàn)情緒低落，抑郁等，嚴(yán)重抑郁可能會(huì)引起自殺的風(fēng)險(xiǎn)。 血流動(dòng)力學(xué)障礙被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展和破裂的一個(gè)主要因素，所以動(dòng)脈瘤的治療目標(biāo)就是重建血管壁和糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)使巨大的囊性或梭形動(dòng)脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉(zhuǎn)為載瘤血管的重建。 A.動(dòng)脈瘤血流情況 B.血流導(dǎo)向裝置置入載瘤動(dòng)脈后改變血流 C.動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成 D.瘤頸內(nèi)皮化，動(dòng)脈瘤閉塞 血流導(dǎo)向裝置的優(yōu)點(diǎn)： 1）防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，能最大程度致密栓塞動(dòng)脈瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)及再通，避免影響載瘤動(dòng)脈的血流。 2）能隔開動(dòng)脈瘤，作為網(wǎng)狀“模具”，誘導(dǎo)內(nèi)皮生長(zhǎng)。 3）血流導(dǎo)向使動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，減少血流對(duì)瘤壁的沖擊，從而減少動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。 4）在治療未破裂的大動(dòng)脈瘤方面，只放置一個(gè)血流導(dǎo)向裝置，即可大大減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊，又能誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，減少動(dòng)脈瘤破裂和復(fù)發(fā)。 更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2021年12月17日958
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 23. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間需要復(fù)查，需要復(fù)查什么檢查項(xiàng)目？ 目前，對(duì)隨訪時(shí)間的管理，不同國(guó)家或中心可能存在差異，也可能因?yàn)閯?dòng)脈瘤的特點(diǎn)及治療方式、使用材料、治療效果的不同而存在明顯的差異。治療方式上，對(duì)于采用介入治療的患者來(lái)說(shuō)，推薦首次的復(fù)查時(shí)間為術(shù)后3～6個(gè)月，之后分別在術(shù)后的1、2、3、5年進(jìn)行影像隨訪，此后是每3～5進(jìn)行影像隨訪。早期隨訪更頻繁的原因在于:絕大多數(shù)患者的復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)。在對(duì)UIA術(shù)后患者進(jìn)行影像隨訪時(shí)，需要根據(jù)患者情況制定更加個(gè)體化的方案。治療效果上，對(duì)于完全閉塞的患者來(lái)說(shuō)，可適當(dāng)延長(zhǎng)首次復(fù)查的時(shí)間至術(shù)后的1～2年; 而對(duì)于不完全栓塞的患者，首次影像復(fù)查可提前至術(shù)后1-2個(gè)月。DSA是動(dòng)脈瘤術(shù)后評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因其較高的空間分辨率、可三維成像、可提供時(shí)間動(dòng)態(tài)成像信息等特點(diǎn)，DSA能夠準(zhǔn)確獲得治療動(dòng)脈瘤以及載瘤動(dòng)脈的信息，并且不受到金屬所產(chǎn)生偽影的影響。然而，DSA 是一種有創(chuàng)性的檢查，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率( 如栓子脫落導(dǎo)致栓塞、動(dòng)脈夾層以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥等) ，需要使用對(duì)比劑、電離輻射。MRA: MRA 已經(jīng)成為動(dòng)脈瘤術(shù)后的常規(guī)隨訪方式，主要的序列包括 TOF-MRA 和 CE-MRA。對(duì)于采用介入栓塞的動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，TOF-MRA 對(duì)于診斷動(dòng)脈瘤殘留的敏感度和特異度分別為88%和94%。CTA: CTA 是一種快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的影像檢查方式，并可廣泛、重復(fù)多次使用，尤其對(duì)于檢測(cè)新發(fā)動(dòng)脈瘤具有肯定的意義。但對(duì)于治療后的動(dòng)脈瘤的評(píng)價(jià)，尤其是使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的患者，圖像質(zhì)量明顯受到金屬偽影的影響，CTA很難準(zhǔn)確反映動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)與否。 24. 如何早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？有哪些預(yù)防措施？ 推薦對(duì)有aSAH家族史的患者，或合并常染色體顯性遺傳的多囊性腎病患者以及主動(dòng)脈病變患者進(jìn)行UIA篩查是合理的。另外，鑒于UIA在人群中的較高患病率（3-7%）有不少學(xué)者呼吁年齡大于40歲的人群，應(yīng)將頭MRA列為常規(guī)體檢項(xiàng)目。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生是多因素（遺傳因素、血管解剖因素、高血壓、抽煙、酗酒等）綜合作用的結(jié)果，建議高血壓患者積極控制血壓穩(wěn)定，避免長(zhǎng)期過(guò)高狀態(tài)，抽煙酗酒者建議戒煙戒酒。另外，有家族史等危險(xiǎn)因素者，建議盡早行MRA等篩查措施。2021年12月14日916
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 8. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都有哪些常用檢查手段？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用檢查手段包括頭部MRA、CTA、DSA、高分辨核磁等。指南推薦：（1）建議采用 1.5T 及以上的TOF-MRA，并采用容積重建結(jié)合斷層數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，其診斷準(zhǔn)確度與CTA、DSA相近，且減少了檢查可能給患者帶來(lái)的損傷; CTA可作為備選方式 。(2) MRA及 CTA不能明確是否為動(dòng)脈瘤，或經(jīng)評(píng)估有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)并需治療的 UIA 患者，有進(jìn)一步接受 DSA 檢查來(lái)明確是否存在動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤形態(tài)及準(zhǔn)確測(cè)量的必要。( 3) HR-VWI 檢查可以獲得動(dòng)脈瘤壁的信息，對(duì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有一定作用。對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤IDA，HR-VWI可以明確有無(wú)內(nèi)膜瓣、雙腔征和壁間血腫等特殊結(jié)構(gòu)，可用于指導(dǎo)診療。 9. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為哪些類型？什么類型的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按形態(tài)可分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤三類，其中囊狀動(dòng)脈瘤最為多見，占所有動(dòng)脈瘤的 90%。 囊狀動(dòng)脈瘤也可以按直徑大小分類 (小型動(dòng)脈瘤: ＜5 mm，中型動(dòng)脈瘤: 5～10mm，大型動(dòng)脈瘤:11～25 mm，巨大型動(dòng)脈瘤:＞25 mm)。 按照病變部位分為：頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。從大小來(lái)看，瘤體直徑＞7mm以上患者動(dòng)脈瘤比小型動(dòng)脈瘤更易破裂。發(fā)病部位來(lái)看，后循環(huán)及后交通動(dòng)脈瘤以及靠近中線的前交通、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤更易破裂，眼動(dòng)脈及海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。另外，癥狀性動(dòng)脈瘤（頭痛、顱神經(jīng)麻痹、腦組織受壓等）、既往有SAH病史、不規(guī)則形態(tài)或伴有子瘤、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤、有遺傳背景的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更高。值得注意的是有研究表明：臨床破裂動(dòng)脈瘤中約50-64%的瘤體直徑≤5mm?？梢娕R床破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以小型動(dòng)脈瘤居多。 10.導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤增大甚至破裂的危險(xiǎn)因素都有哪些？ 1、高血壓: 多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均表明，高血壓是動(dòng)脈瘤增大及破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、吸煙：作為對(duì)全身血管內(nèi)皮產(chǎn)生破壞的危險(xiǎn)因素，吸煙在 UIA 穩(wěn)定性中的作用被許多研究者提及。對(duì)于吸煙的 UIA 患者，其動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。3、既往 SAH 史：此處的 SAH 是指既往顱內(nèi)另一動(dòng)脈瘤破裂出血，相應(yīng)增加同一患者顱內(nèi) 其他部位UIA 破裂風(fēng)險(xiǎn)。4、家族性動(dòng)脈瘤史：家族性動(dòng)脈瘤病史仍是 UIA 破裂危險(xiǎn)中不可忽視的因素?；诩易逍詣?dòng)脈瘤史的研究指出，如果UIA 患者的一級(jí)親屬患有動(dòng)脈瘤，則該患者 UIA的年破裂率將增加17倍。另外，女性患者、年齡＞70歲、飲酒等因素可能也導(dǎo)致破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。 11. 破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤該如何治療，遠(yuǎn)期預(yù)后如何？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，首次出血病死率即高達(dá)35-40%。動(dòng)脈瘤破裂出血后的第1天再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)最高，約15%的患者會(huì)發(fā)生明顯再出血，在隨后的4周內(nèi)累積出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%。如果破裂的動(dòng)脈瘤未經(jīng)手術(shù)治療，首次出血尚存活的患者中，約1/3患者會(huì)死于再出血。因此，動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)急診手術(shù)治療。破裂性動(dòng)脈瘤患者急診就診后，一般會(huì)給予臥床制動(dòng)、積極控制血壓穩(wěn)定、解痙、止痛、脫水等措施的同時(shí)，積極完善手術(shù)準(zhǔn)備，盡快急診手術(shù)治療。2021年12月14日1620
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的腦動(dòng)脈瘤/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于神經(jīng)外科門診就診，神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)建議患者行頭顱CTA、核磁血管成像（MRA）和腦血管造影（DSA）等檢查，多可以確診； 如果患者是腦動(dòng)脈瘤破裂后急診入院，急診科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生將會(huì)集體會(huì)診，結(jié)合家屬的主訴，醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)將給予緊急處理。 由于腦動(dòng)脈瘤/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的救治效果與送診時(shí)間、出血量、瘤體位置等因素密切相關(guān)，所以不同的患者具有不同的預(yù)后。 1、醫(yī)生查體： 患者由120送入醫(yī)院后，醫(yī)生首先確定患者生命體征是否平穩(wěn)？判斷患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體肌力肌張力、感覺變化、病理征等。 2、常規(guī)檢查及化驗(yàn)（抽血化驗(yàn)）： 進(jìn)行常規(guī)的檢查及化驗(yàn)（抽血化驗(yàn)），包括：常規(guī)心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能、血糖、血脂、肝功能、腎功能及電解質(zhì)、感染四項(xiàng)等，如需行開顱夾閉手術(shù)，還需化驗(yàn)血型并備血。 3、腰椎穿刺術(shù)： 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化，在動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，腰穿發(fā)現(xiàn)血性腦脊液是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。顱內(nèi)壓較高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝或誘發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂。腦脊液生化中糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8-10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。 4、頭顱CT檢查： 患者行頭顱CT檢查時(shí)，不要佩戴金屬耳環(huán)、耳釘、項(xiàng)鏈等飾品。雖然頭顱CT在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。懷疑腦出血非高血壓性腦出血造成，需進(jìn)一步行CT血管成像（CTA）檢查。 5、頭顱MRI檢查：頭顱MRI檢查有助于提供腦出血更多的信息，但一般不作為急診檢查手段。當(dāng)患者有幽閉恐懼癥或體內(nèi)有金屬植入物（如假牙、心臟支架等），則不行頭顱MRI檢查。頭顱MRA可輔助診斷腦動(dòng)脈瘤。 6、多普勒超聲檢查： 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況作出判斷，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。 7、腦血管造影檢查： 最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。行腦血管造影檢查有助于明確腦出血的病因，以排除非高血壓性腦出血的可能（腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、煙霧病等）。 常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）等。 保定市第一中心醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 開顱夾閉及介入栓塞手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤經(jīng)驗(yàn)極其豐富， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！2021年12月05日1400
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