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尹俊毅主治醫(yī)師 西寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是腦動脈瘤腦動脈瘤是血管壁長期受血流沖擊形成的瘤樣凸起，多數(shù)呈類圓球樣表現(xiàn)。動脈瘤一旦破裂出血后果嚴(yán)重，會形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次破裂出血大約有50%的患者死亡，而且患者隨時可能出現(xiàn)第二次破裂出血，所以說動脈瘤破裂出血是非常危險的疾病。攜帶動脈瘤會有什么癥狀頭痛、惡心、嘔吐：多數(shù)病患在動脈瘤破裂的前幾天會有劇烈的頭痛，或者是搏動樣頭痛，這時如果就醫(yī)及時，可能在動脈瘤破裂前得到醫(yī)治，就會避免顱內(nèi)出血的發(fā)生。顱神經(jīng)麻痹：最常發(fā)生的單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，就是一側(cè)的上眼瞼抬不起來（一邊眼睛睜不開），這種情況一旦發(fā)生，需要緊急就醫(yī)，這往往是動脈瘤短期快速增大的表現(xiàn)，短期之內(nèi)破裂出血的風(fēng)險極高。癲癇：不明原因的肢體抽搐如何發(fā)現(xiàn)動脈瘤動脈瘤最有效的檢查方法是住院進行腦血管造影（DSA），這是診斷動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種檢查耗時多，花費高，醫(yī)生不在作為首選。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界更多建議患者進行CTA（CT血管成像）檢查，這種方法無創(chuàng)，花費低，可以發(fā)現(xiàn)約95%的動脈瘤，所以我們更多在門診建議患者采用CTA檢查。一旦確診動脈瘤該怎么辦動脈瘤一旦確診，需要在腦血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行治療。一般來講微小動脈瘤（<3mm）不需要手術(shù)治療，需要觀察隨訪；>5mm的動脈瘤需要治療。部分動脈瘤形態(tài)不佳，具有高破裂風(fēng)險，雖然體積不大，仍然需要治療。一旦動脈瘤已經(jīng)破裂，或曾經(jīng)有過破裂，那么必須治療，因為動脈瘤體上存在破點，該處更為薄弱，隨時會再次破裂。治療方法有哪些動脈瘤治療方法包括開顱手術(shù)和介入栓塞。開顱手術(shù)夾閉動脈瘤創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥比例略高；介入栓塞創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，費用略高。在現(xiàn)今的技術(shù)條件下，90%的動脈瘤適合微創(chuàng)介入栓塞。2019年07月14日
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賈振宇副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 一、概述動脈瘤是指動脈血管壁的某一薄弱點在內(nèi)在壓力的作用下向外擴張，大體上可分為囊性動脈瘤，梭形動脈瘤，夾層動脈瘤。典型的動脈瘤多位于血管分支處，這些部位大多存在血管中膜的中斷。成人中顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率為0.2%～9%。顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于Willis環(huán)或大腦中動脈分叉處，73%位于前循環(huán)。破裂的顱內(nèi)動脈瘤由于其再出血的高風(fēng)險常常需要急診治療。對于未破裂動脈瘤，動脈瘤的大小是影響動脈瘤自然史的重要因素，動脈瘤小于7mm且既往無蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者年破裂率約為0.1%；7-12mm動脈瘤破裂的相對危險度為3.3，12mm以上的動脈瘤為17。圖14-1-1 顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位及比例。二、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀：頭痛，動眼神經(jīng)麻痹。（二）動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛，嘔吐，煩躁，意識障礙，癲癇。（三）全身癥狀：中樞性髙熱，尿崩癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。（四）腦血管痙攣。三、檢查方法CT能快速、敏感的發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰穿是診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。CTA及MRA可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，是無創(chuàng)的診斷方法。DSA全腦血管造影是顯示動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有一定創(chuàng)傷及風(fēng)險。四、治療方法外科動脈瘤頸夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典方法，介入治療顱內(nèi)動脈瘤能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內(nèi)動脈瘤首選的治療方法。。（一）介入單純栓塞腦動脈瘤圖1 工作位顯示動脈瘤(前交通動脈瘤)。動脈瘤體、瘤頸及載瘤動脈充分展開。圖2 動脈瘤栓塞過程。（A）微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管到位；（B）動脈瘤體完全填塞；（C）術(shù)后造影顯示動脈瘤致密填塞。（二）寬頸動脈瘤輔助栓塞技術(shù)當(dāng)動脈瘤的頸部比較寬的情況下，單獨應(yīng)用彈簧圈栓塞比較困難，彈簧圈容易突入載瘤動脈，需要輔助策略栓塞治療。1. 球囊輔助彈簧圈栓塞。2. 支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)。圖4 支架輔助彈簧圈填塞技術(shù)。（A）工作位顯示動脈瘤；（B）支架釋放后微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)孔進入瘤囊內(nèi)；（C）動脈瘤填塞；（D）動脈瘤最終填塞效果。3. 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤（待補充）。五、并發(fā)癥雖然動脈瘤血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險顯著低于與外科手術(shù)夾閉治療，但仍有一些高致殘率及致死率的并發(fā)癥不容忽視。（一）動脈瘤再次破裂出血。（二）血栓栓塞。（三）彈簧圈脫落、移位。（四）血管痙攣。（五）支架移位變形。（六）動脈瘤復(fù)發(fā)。六、圍術(shù)期處理及隨訪動脈瘤栓塞術(shù)后一般要求術(shù)后半年、1年、2年進行影像學(xué)隨訪。七、小結(jié)腦動脈瘤是顱內(nèi)動脈局部血管壁的異常膨出。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高。顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療主要有開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法。血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘死率，療效更為確切，已成為大部分顱內(nèi)動脈瘤首選的治療方法。江蘇省人民醫(yī)院介入科神經(jīng)介入團隊神經(jīng)介入診療工作為科室重點發(fā)展方向之一，積極打造神經(jīng)介入治療的品牌學(xué)科。神經(jīng)介入團隊能全面開展的各種神經(jīng)血管性疾病的介入診療，包括：急性缺血性腦卒中、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)外血管狹窄、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、脊髓血管畸形、腦靜脈竇血栓及其它腦血管病變等。經(jīng)過多年的努力，神經(jīng)介入團隊在臨床醫(yī)療中形成了自己的特色，多項技術(shù)走進了全國的先進行列?！緦W(xué)科帶頭人-施海彬教授】施海彬，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為南京醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院院長、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）介入科主任。擔(dān)任中華放射學(xué)會介入學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會常委、江蘇省醫(yī)學(xué)會介入醫(yī)學(xué)分會侯任主任委員、江蘇省卒中學(xué)會副理事長、《中華介入放射學(xué)電子雜志》副總編輯等學(xué)術(shù)任職。從事介入工作近30年，公開發(fā)表論著近100篇，其中SCI論著48篇，主編專著2部，主持國家自然基金面上項目4項，省廳級課題5項，已培養(yǎng)博士生15位，碩士生34位。主持建立了醫(yī)院內(nèi)急性缺血性腦卒中多學(xué)科急診救治綠色通道， 2011年作為領(lǐng)軍人才獲得江蘇省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團隊，獲得江蘇省科學(xué)技術(shù)進步獎三等獎2項；江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進獎15項。2017年獲得國家衛(wèi)計委腦防委“突出貢獻專家”稱號?！緦W(xué)科骨干-劉圣副教授】劉圣，醫(yī)學(xué)博士、博士后，專業(yè)方向為腦血管病的微創(chuàng)治療?，F(xiàn)為江蘇省人民醫(yī)院介入科副主任、主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)副教授，碩士研究生導(dǎo)師，是江蘇省“醫(yī)學(xué)重點人才”和“六大高峰人才”。任中國醫(yī)師學(xué)會神經(jīng)學(xué)組委員、江蘇省卒中學(xué)會神經(jīng)專業(yè)委員會副主任委員、江蘇省介入學(xué)會急診介入學(xué)組組長等學(xué)術(shù)職務(wù)。主持國家級課題3項，省級課題2項；公開發(fā)表論文40余篇（其中SCI文章27篇），參編專著3部；獲得省科技進步三等獎1項，新技術(shù)引進獎3項。2019年07月14日3227
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 通過前面兩個問答的簡單介紹，我們已經(jīng)對這顆“不定時炸彈“的危險性和預(yù)防策略有了一定的了解。那么怎么才能知道自己腦袋里有沒有這么一個“不定時炸彈”，如何才能早期發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤。這里，我們就給您介紹一下目前在臨床上常用的各種檢查方法。從技術(shù)的角度來說，腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法為有創(chuàng)性檢查，完成該檢查需要行動脈穿刺、動脈內(nèi)置入鞘管并需注射造影劑，在大劑量的X線照射下觀察。動脈穿刺與置管會損傷正常血管，引起穿刺點局部血腫等式并發(fā)癥的風(fēng)險；造影劑可能引起過敏反應(yīng)，可能對肝腎功能造成不同程度的損害，如“造影劑腎病”等；而射線本身對人體也有一定的傷害。因此腦血管造影不適合用于未破裂動脈瘤的篩查。近年來，隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的不斷進展，已經(jīng)出現(xiàn)了多種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，如CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）等，通過動脈瘤注射造影劑后得到高分辨率的腦血管影像，對腦動脈瘤的檢出率達到80-95%，是目前廣泛用于臨床的檢查技術(shù)，也是發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤的主要手段。而隨著更先進的高場強高分辨率MRI設(shè)備的逐漸普及，不使用造影劑的血管造影成像質(zhì)量也越來越高，可以更加安全地檢查出腦動脈瘤。當(dāng)然，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來說，對于健康人群進行動脈瘤的篩查普查是沒有必要的。由于大部分動脈瘤都是散發(fā)的，因此對于一般動脈瘤出血病人醫(yī)療上并不推薦其親屬常規(guī)行動脈瘤篩查。但如果患者合并遺傳性疾病或家族中有多名動脈瘤出血病人時，因其家屬發(fā)生動脈瘤的風(fēng)險較正常人群顯著增高，故建議病人的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）行血管檢查。對于一般人來說，如果出現(xiàn)了與動脈瘤相關(guān)的可疑癥狀時，需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行腦血管檢查明確是否有動脈瘤。此外，對于長期吸煙、患高血壓病、血管粥樣硬化的病人，因患動脈瘤的風(fēng)險增高，也可以考慮進行血管檢查。2019年07月04日2971
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申杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦動脈瘤診斷的精準(zhǔn)率越來越高。簡單說，有兩種檢查手段，一是無創(chuàng)性檢查，一是有創(chuàng)性檢查。無創(chuàng)性檢查：（1）電子計算機X射線斷層掃描（其實就是老百姓熟知的CT）（2）核磁共振（MR）（3）CT血管成像（CTA）（4）MR血管成像（MRA）有創(chuàng)性檢查：數(shù)字減影血管造影（DSA）腦CT和MR都是腦的斷層掃描，主要觀察腦實質(zhì)、腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔有無異常信號。CTA和MRA則把腦動脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)重建出來，對腦動脈瘤的診斷率可達90%以上。這些檢查手段不需要醫(yī)生的手術(shù)操作，所以屬于無創(chuàng)性檢查。而DSA則是一種手術(shù)檢查，屬于有創(chuàng)性檢查。這種檢查是在無菌的導(dǎo)管室或手術(shù)室完成的，患者平臥于造影臺上，術(shù)者通過股動脈或橈動脈穿刺置入動脈鞘，在透視監(jiān)視下將造影導(dǎo)管送入主動脈弓，再分別選擇雙側(cè)頸動脈和椎動脈，在X射線攝影下注射造影劑得到各動脈的影像。原始血管造影通過計算機處理，消除顱骨和軟組織的影像干擾，單獨突出顯示腦動脈的影像，即所謂數(shù)字減影血管造影技術(shù)。DSA雖然有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險，但它目前是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能提供血管病變的詳細解剖數(shù)據(jù)，也能提供血流量、循環(huán)速度等血流動力學(xué)信息。CTA或MRA對腦血管病的診斷率都是以DSA診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)的。近十年來帶有三維血管成像工作站的DSA逐漸在國內(nèi)各級醫(yī)院普及，它能精確顯示腦動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、生長方向、和載瘤動脈的解剖關(guān)系，以及是否合并腦動脈狹窄、斑塊、痙攣等，大大提高了我們對腦動脈瘤的診治水平。2019年04月30日2713
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性的蛛血(簡稱蛛血)的大部分都是由顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂所致。在人類所有死亡病例中，顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占同期人數(shù)的0.4～0.6%。大約10%的蛛血患者死于來院之前，且只有1/3的患者在治療之后預(yù)后良好。流行病學(xué)影像和尸檢發(fā)現(xiàn)，無合并癥的顱內(nèi)囊性動脈瘤的患病率是3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。20～30%的顱內(nèi)動脈瘤是多發(fā)性的，動脈瘤性蛛血的發(fā)病率據(jù)估計約為6～16/10萬，大部分動脈瘤并不破裂，尤其是小的動脈瘤！好發(fā)位置大部分顱內(nèi)動脈瘤（約85%）位于前循環(huán)，主要在Willis環(huán)附近。常見的部位包括前交通和大腦前動脈連接處、后交通和頸內(nèi)動脈連接處、大腦中動脈分叉處。后循環(huán)動脈瘤包括位于基底動脈頂端的、基底動脈和小腦上或小腦前下動脈連接處的、椎動脈和小腦后下動脈連接處的動脈瘤。性別優(yōu)勢54～61%的動脈瘤患者具有女性優(yōu)勢，大于50歲的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過年齡調(diào)整之后的動脈瘤患者一級親屬中動脈瘤的發(fā)病率是9%，和普通人群相比這個數(shù)字是顯著增高的。在這些家族當(dāng)中，只有一少部分存在可辨認(rèn)的遺傳綜合癥。和散發(fā)動脈瘤相比，家族性動脈瘤更傾向于在直徑較小和年輕時候破裂，此外家族動脈瘤通常會在同一個年齡段破裂，還傾向于在同一個位置生長，暗示特定解剖位置的脆弱性可能會進行遺傳。其他危險因素動脈瘤的危險因素包括高血壓、吸煙和飲酒。高膽固醇血癥和規(guī)律的體力鍛煉似乎能降低動脈瘤形成的危險。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙人群具有顯著增高的蛛血危險；男性和女性人群相對的危險分別是3.0倍和4.7倍，隨著吸煙數(shù)量的增加，危險也在增加。平衡后的證據(jù)提示高血壓是罹患動脈瘤的危險因素。與非高血壓及非吸煙人群相比，有高血壓的吸煙者的蛛血危險增加了15倍。絕經(jīng)后雌激素缺乏導(dǎo)致了組織中膠原成分的減少，膠原的消耗可能有助于絕經(jīng)后婦女人群中動脈瘤的發(fā)展，類似于結(jié)締組織病患者的處境。發(fā)病機理囊性動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁菲薄的突出，這種囊壁是由由纖薄或缺乏血管中膜的以及嚴(yán)重碎片化或缺失的內(nèi)彈力膜所組成。梭形動脈瘤是指受累血管全層的增大或擴張，部分原因是由于動脈粥樣硬化所致。霉菌性動脈瘤通常是感染性心內(nèi)膜炎后感染的栓子所引起。囊性動脈瘤的形成是多因素共同作用的結(jié)果。過度的血流動力學(xué)應(yīng)激使得內(nèi)彈性膜斷裂。當(dāng)血液湍流和血管壁的共振頻率相一致時，則會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)裂紋（fatigue）。異常旁路或其他高流量狀態(tài)能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流的高動力學(xué)狀態(tài)，后者傾向于加速血管壁的變性改變和此后的動脈瘤形成。高血壓、吸煙和結(jié)締組織病可能起到一個助推的而不是決定性的作用。有部分證據(jù)支持炎癥在顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病和進展中產(chǎn)生著不可或缺的作用。彈性膜缺乏是破裂和未破裂動脈瘤的共同特點。和未破裂動脈瘤相比，破裂動脈瘤的瘤壁很有可能完全缺乏內(nèi)皮襯里，且有炎性的證據(jù)，同時存在T細胞和巨噬細胞的浸潤。臨床表現(xiàn)大部分顱內(nèi)動脈瘤是無癥狀的，除非它們破裂。有些未破裂動脈瘤也可以有癥狀。這些癥狀包括頭痛（程度上可以是嚴(yán)重的以及和蛛血頭痛相當(dāng)?shù)模?、視敏度喪失、顱神經(jīng)麻痹（尤其是第三顱神經(jīng)）、錐體束功能障礙和面痛。這些癥狀通常被認(rèn)為是由于動脈瘤的占位效應(yīng)所導(dǎo)致。通常情況下治愈動脈瘤能使得這些癥狀緩解。影像篩查MRA和CTA能檢測出≥5mm的動脈瘤。小動脈瘤（5～2mm）難以檢出，或可能在與DSA對比后的回顧性分析中被發(fā)現(xiàn)。采用3.0T核磁共振的3D飛行時間（TOF 3D）體積掃描法，檢出動脈瘤的特異性和敏感性分別能夠達到97%和99%，而不論動脈瘤直徑的大小。血管造影是個有創(chuàng)性的檢查，具有較高的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)僅被用于當(dāng)臨床上高度懷疑動脈瘤存在時（即使無創(chuàng)檢查為陰性）。非常小的動脈瘤（小于MRA和CTA實際檢出的動脈瘤的最小直徑）偶爾會表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹。動脈瘤的生長顱內(nèi)動脈瘤是獲得性疾病，而非先天性疾病。大部分動脈瘤經(jīng)過數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周的發(fā)育，達到一個動脈瘤壁所能承受的彈性變的尺寸。此刻，動脈瘤要么破裂、要么穩(wěn)定與硬化。那些沒有破裂的動脈瘤可能因為有過度的膠原形成導(dǎo)致了補償性的硬化從而獲得了顯著的抗張強度。因而破裂的可能性減低了，除非動脈瘤在初始穩(wěn)定時的尺寸相當(dāng)大?！?cm的動脈瘤在初始穩(wěn)定之后相當(dāng)容易經(jīng)歷進一步的生長和破裂，因為隨著直徑的擴大，瘤壁應(yīng)激也增加了(Laplace's law)。動脈瘤破裂的危險動脈瘤破裂發(fā)生率在小動脈瘤中較低?，F(xiàn)代研究認(rèn)同的動脈瘤大小的分界點是7mm；超過7mm后，隨著大小的增加，動脈瘤性蛛血也相應(yīng)增加。動脈瘤生長更有可能發(fā)生在大的動脈瘤中。不同位置的破裂率不同：海綿竇段動脈瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大腦前或頸內(nèi)動脈的前循環(huán)動脈瘤具有中等的破裂危險；涉及椎基底動脈、大腦后動脈或后交通動脈的后循環(huán)動脈瘤具有最高的破裂危險。來自于UCAS的數(shù)據(jù)認(rèn)為，前交通和后交通的動脈瘤，和大腦中動脈的動脈瘤相比，更容易破裂。有動脈瘤性蛛血病史的動脈瘤患者，和那些既往無類似病史的患者相比，動脈瘤破裂的危險要高很多。家族性動脈瘤和散發(fā)的動脈瘤相比，傾向于在很小直徑以及較小年齡破裂。動脈瘤子瘤的出現(xiàn)預(yù)示著有較高的破裂率（HR=1.6）；血栓或鈣化的出現(xiàn)并沒有影響破裂風(fēng)險。有研究認(rèn)為，多發(fā)動脈瘤和單發(fā)動脈瘤相比，更傾向于生長。病例對照研究比較了破裂和未破裂動脈瘤患者的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，吸煙和偏頭痛增加了破裂的風(fēng)險，而高膽固醇血癥卻具有保護作用。如何治療手術(shù)夾閉的總死亡率是1.7%，不良預(yù)后發(fā)生在6.7%的患者。對比了外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)修復(fù)后發(fā)現(xiàn)，通常情況下，血管內(nèi)修復(fù)的不良預(yù)后發(fā)生率較低。不良預(yù)后的危險因素包括老年、大的動脈瘤直徑和后循環(huán)的動脈瘤，這些因素主要見于外科手術(shù)夾閉而不是血管內(nèi)修復(fù)。年齡是決定動脈瘤治療一個關(guān)鍵因素。死亡率和致殘率會隨著年齡的增加而增長。例如，開放手術(shù)的臨界年齡是50歲，血管內(nèi)治療則是70歲。然而年齡對于未破裂動脈瘤的自然史影響不大。特定的群體可能會從盡快治療中獲得最大的好處。例如＜50歲的、后循環(huán)的、直徑在7～24mm的動脈瘤會從開放手術(shù)中獲得更大的益處。具體建議不推薦對＜7mm的、偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動脈海綿竇內(nèi)動脈瘤進行治療。大的癥狀性的海綿竇內(nèi)動脈瘤，治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重性和進展性以及供選的治療方案而進行個體化的選擇。治療的高危險和年長患者的短期壽命應(yīng)納入考慮范圍。無癥狀老年患者的動脈瘤適合觀察隨訪。有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動脈瘤都應(yīng)考慮限期進行治療。積極地對治療過的動脈瘤性蛛血患者中發(fā)現(xiàn)的共存的、或殘留的任何大小的動脈瘤進行治療都是合理的?；讋用}頂端動脈瘤具有相對較高的破裂危險。直徑≥7～10 mm的、無癥狀動脈瘤有絕對正當(dāng)?shù)睦碛山邮苤委?。既往無蛛血的、偶發(fā)的、小的（＜7mm）動脈瘤明顯較低的出血風(fēng)險，隨訪觀察成為普遍的選擇。然而此類群體中年輕的患者（＜50歲）應(yīng)當(dāng)盡早接受特定的治療。外科手術(shù)夾閉是經(jīng)過確切治療的動脈瘤患者中最常用的方法。在大量病例積累的臨床治療中心，血管內(nèi)治療和外科夾閉術(shù)相比，似乎具有更低的死亡率和致殘率，且在未破裂動脈瘤的治療中正在起到越來越多的作用。新技術(shù)，如血流導(dǎo)向裝置，增加了血管內(nèi)治療的安全性，使得以往被認(rèn)為不可及的或技術(shù)上困難的動脈瘤得以實施治療。對于未破裂的、未治療的顱內(nèi)動脈瘤患者， 建議采用CTA或MRA每年檢查一次共2～3年，如果動脈瘤在臨床和影像上均穩(wěn)定，則之后每2～5年復(fù)查一次。新發(fā)的小動脈瘤在6個月時復(fù)查影像是合理的，如果影像上沒有變化，則延長隨訪的時間間隔?；颊邞?yīng)當(dāng)避免吸煙、大量酒精攝入、服用刺激性的藥物和違禁藥物、過度勞累和瓦氏動作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼氣）。已經(jīng)治療過的動脈瘤患者有再次動脈瘤形成的危險，依然需要終生監(jiān)視隨訪。2018年05月28日5194
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白衛(wèi)星副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、什么是腦動脈瘤?和平常聽說的腦瘤是不是一回事? 腦動脈瘤也叫顱內(nèi)動脈瘤，雖然叫“瘤”卻不是腫瘤，是指腦內(nèi)血管上鼓起的包或泡泡，由于長期的血流沖擊，泡泡長大，在薄弱的地方就可能爆裂出血，造成顱內(nèi)出血，患者會出現(xiàn)突然劇烈的頭痛、嘔吐等，嚴(yán)重的數(shù)分鐘內(nèi)昏迷死亡，由于該疾病發(fā)病時多比較急，人們常常稱之為顱內(nèi)的“定時炸彈”，既然是定時炸彈，如果發(fā)生過出血，如果不手術(shù)處理隨時可能再次出血而發(fā)生危險。 二、 腦動脈瘤病人都會有哪些癥狀? 小的未破裂動脈瘤通常不會導(dǎo)致任何癥狀。較大的未破裂動脈瘤可能壓迫臨近組織或神經(jīng)。 取決于動脈瘤的部位及其壓迫的腦組織，患者可發(fā)生視物模糊，上臂或腿部麻木、無力，記憶力下降，言語不清或發(fā)作癲癇。 如果動脈瘤破裂，患者常突然感覺劇烈的頭痛，此種頭痛常常被幸存者描述為“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”，這也是動脈瘤破裂最典型的癥狀。同時，頭痛可伴隨有惡心、嘔吐、頸部僵硬、煩躁不安、視物模糊、昏迷等。 三、 腦動脈瘤最大的風(fēng)險是什么? 腦動脈瘤在未破裂時，一般不會有癥狀，我們所擔(dān)心的是動脈瘤一旦破裂，其致死致殘率相當(dāng)高。 四、腦動脈瘤是個常見病嗎? 腦動脈瘤是腦動脈管壁上的異常膨出，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡病人均可發(fā)病。 五、 人怎么會得腦動脈瘤這種病? 造成腦動脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦動脈瘤是在腦動脈管壁局部的先天性缺陷和血管內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上形成的，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 六、如果沒有癥狀,一個所謂正常人怎么檢查才能知道自己是否患有腦動脈瘤, 最適宜的檢查是什么? （1）CT（計算機輔助斷層掃描）：CT掃描對顱內(nèi)動脈瘤的檢出率不高，除非是非常大的動脈瘤。CTA（計算機輔助斷層掃描血管造影）：能夠直觀、立體地顯示動脈瘤的形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系且無創(chuàng)傷?；颊咛稍跈z查床上，滑入狀似大圓環(huán)的CT掃描機內(nèi)。通過注射造影劑，使得腦血管清楚顯示。 （2）MRI（磁共振成像）：MRA（磁共振血管造影）能夠顯示動脈瘤及其與周圍組織或其他血管的關(guān)系，動脈瘤內(nèi)的血栓及血流部分也能顯示。檢查時患者躺在檢查床上，檢查床滑入磁共振掃描機內(nèi)。 腦CT和MRI都是腦的斷層掃描，主要觀察腦內(nèi)有無異常信號。CTA和MRA則把腦動脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)重建出來，對腦動脈瘤的診斷率可達90％以上。這些檢查手段不需要醫(yī)生的手術(shù)操作，所以屬于無創(chuàng)性檢查。 （3）腦血管造影（DSA）：顱內(nèi)動脈瘤的最后診斷有賴于腦血管造影。它能精確顯示腦動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、生長方向、與周圍血管的解剖關(guān)系、以及是否合并腦動脈狹窄、斑塊、痙攣等，大大提高了我們對腦動脈瘤的診治水平。這種檢查是在無菌的導(dǎo)管室或手術(shù)室完成的，患者平臥于造影臺上，術(shù)者通過大腿根部或手腕動脈穿刺，在X射線下注射造影劑得到血管的影像。該檢查方法為有創(chuàng)性檢查，患者會感受到有些不適，但該方法是檢查腦動脈瘤的最可靠方法，是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)。在進行治療之前，通常都需要進行診斷性腦血管造影，以制定完整的治療計劃。 七、有沒有一種藥物,服用以后可以使腦動脈瘤治愈或消失? 目前藥物是無法根治動脈瘤的，但有時對于小的、未破裂的而且沒有任何癥狀的動脈瘤，醫(yī)生也可能會開出藥物，這些藥物用以控制諸如高血壓等危險因素，而不能根治動脈瘤。 八、 目前根治腦動脈瘤的方法是什么? 目前手術(shù)治療動脈瘤的方法主要有：（1）開顱——夾閉動脈瘤，在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸（動脈瘤泡和腦血管連接的部位），這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤，從而達到治療目的。這種方法優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率很低，對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動脈瘤的同時可以進行血腫清除；缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，對于年老、體質(zhì)差的患者來說風(fēng)險更大，而且對開刀醫(yī)生的要求也較高。（2）血管內(nèi)治療——動脈瘤栓塞術(shù)。這是一種顱內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。目前絕大多數(shù)患者都適合做介入栓塞手術(shù)。血管內(nèi)治療的優(yōu)點是手術(shù)時間短、不需要打開顱腔、康復(fù)快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。缺點是費用較高，并且對某些需要放置支架的患者，術(shù)后半年以內(nèi)需要服用抗血栓藥物。在經(jīng)濟發(fā)達的西方國家，多數(shù)患者會首先選擇這種更微創(chuàng)、安全性較高的介入治療方法。 九、所有的腦動脈瘤都需要手術(shù)治療嗎? 對于破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應(yīng)盡早處理；對于非破裂性動脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。 具體到患者個案來講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤畢竟有遠期出血的潛在風(fēng)險，一旦發(fā)生破裂則后果較嚴(yán)重，所以到底要不要進行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間充分的信任和溝通。 十、 那些動脈瘤是危險的呢? 是不是越大就越容易破裂出血? 一般來說，動脈瘤的危險程度取決于動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)與血流壓力，與動脈瘤大小、形態(tài)、位置密切相關(guān)，但并不是說體積越大的動脈瘤越容易出血，但相對的，體積大的動脈瘤一旦破裂，風(fēng)險往往會更高。 十一、 腦動脈瘤破裂出血是不就是通常講的腦溢血? 腦動脈瘤是腦血管病的一種，其出血往往導(dǎo)致腦表面的出血，出血可沿腦表面流動；而通常所講的“腦溢血”指的是腦實質(zhì)的出血，即腦內(nèi)部的出血，往往會引起腦內(nèi)血腫。 十二、 手術(shù)治療腦動脈瘤，開顱手術(shù)好呢還是微創(chuàng)手術(shù)好? 大多數(shù)的腦動脈瘤通過這兩種手術(shù)方式都可以獲得較好的療效，具體選擇要綜合參考多方面的因素，包括腦動脈瘤的部位和解剖特點，患者的年齡和體質(zhì)情況，以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和醫(yī)院的設(shè)備條件等。究竟是開顱手術(shù)好呢還是微創(chuàng)手術(shù)好，應(yīng)該由專業(yè)的神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來決定。 十三、 微創(chuàng)手術(shù)能否取代開顱手術(shù)呢? 微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)各具利弊，但針對于某些部位或某些特殊類型的動脈瘤來說，行開顱手術(shù)更有優(yōu)勢，所以微創(chuàng)手術(shù)并不能完全取代開顱手術(shù)。 十四、 微創(chuàng)手術(shù)治療腦動脈瘤是怎么做到的? 微創(chuàng)手術(shù)是一種顱內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。目前絕大多數(shù)腦動脈瘤患者做介入栓塞手術(shù)是可行的。 十五、 腦動脈瘤經(jīng)過介入治療后病人還可以正常乘坐飛機\過安檢\做磁共振等檢查嗎? 永久放入顱內(nèi)的彈簧圈對人體不會造成任何危害，安全可靠。不會影響病人的正常生活，乘坐飛機、過安檢沒有問題，也不會影響正常的顱腦磁共振等檢查。 十六、腦動脈瘤介入治療放置在顱內(nèi)的材料是什么材質(zhì)? 能管多久? 介入治療腦動脈瘤最常用的材料是彈簧圈，什么是彈簧圈呢？簡單地說，它是一種鉑金材質(zhì)的金屬絲，被制成不同直徑、長度和形狀等各種規(guī)格，質(zhì)地柔軟，被釋放于動脈瘤內(nèi)，是永久的放置，不會對人體有任何危害。 十七、腦動脈瘤手術(shù)一般要做多長時間? 病人需要住院多久? 根據(jù)患者腦動脈瘤的大小、形態(tài)、位置、性質(zhì)不同，手術(shù)的復(fù)雜程度也不盡相同，所以手術(shù)并沒有固定的時間，但一般來說，一臺介入手術(shù)的時間在1.5—3小時之間。 關(guān)于住院時間，一般來說術(shù)前需要2-3天的時間完善術(shù)前一些常規(guī)檢查，對于未破裂動脈瘤，術(shù)后2-3日即可出院。但對于已破裂的動脈瘤來說，術(shù)后仍需10天左右的時間等待出血吸收并度過血管痙攣期。 十八、 腦動脈瘤手術(shù)的時機? 關(guān)于腦動脈瘤的手術(shù)時機，目前基本上已達成共識，籠統(tǒng)地講就是：對于破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應(yīng)盡早手術(shù)處理；對于未破裂性動脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。 十九、一般講目前微創(chuàng)治療腦動脈瘤的手術(shù)費用大概怎樣? 腦動脈瘤介入手術(shù)費用目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與腦動脈瘤的大小、形態(tài)、手術(shù)材料、所在地區(qū)等有關(guān)。目前臨床上腦動脈瘤的介入療法多采用彈簧圈做栓塞。腦動脈瘤越大，使用的彈簧圈越多，治療費用越高，反之就越少。并且對于一些特殊類型的動脈瘤來說，治療時可能需要其他材料輔助，這樣的話費用就會更高一些。一般來說，腦動脈瘤介入治療費用大概在5萬到20萬元不等。 二十、腦動脈瘤的發(fā)生可以預(yù)防嗎? 腦動脈瘤的破裂可以預(yù)防嗎? 目前尚沒有預(yù)防腦動脈瘤的有效辦法。對于高危因素的人群，如高血壓、高血脂、高血糖、長期抽煙、多囊腎、家族有人患動脈瘤者，發(fā)現(xiàn)有腦微小動脈瘤或小腦動脈瘤時，要定期進行影像學(xué)復(fù)查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前給予及時治療。 另外，腦動脈瘤患者要保持情緒穩(wěn)定，作息規(guī)律，避免劇烈運動、過度勞累，保持大小便通暢，控制高血壓等。定期復(fù)查，若有病情變化尤其是發(fā)生劇烈頭痛，則很有可能是動脈瘤急劇增大或破裂出血，需要立即到醫(yī)院檢查治療。2018年01月31日5443
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王毅副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 首先，我們來了解一下什么是腦動脈瘤。 通俗的講，動脈瘤是指血管壁上的局部膨大，形似氣球，其內(nèi)充滿血液。而顱內(nèi)動脈瘤特指發(fā)生于顱內(nèi)血管壁上的動脈瘤樣結(jié)構(gòu)，好發(fā)于顱內(nèi)的willis環(huán)。由于腦血管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和血流動力學(xué)原因，顱內(nèi)動脈系統(tǒng)較顱外動脈易發(fā)生動脈瘤。當(dāng)動脈瘤增大時，其破裂風(fēng)險也隨之增大?？茖W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)<5mm未破裂動脈瘤每年破裂率為0，既往有破裂史的再破裂風(fēng)險為0.3%; 5-12mm動脈瘤年破裂率為0.5%；13-24mm年破裂率為3%，巨大動脈瘤則高達8%。后循環(huán)動脈瘤整體破裂率高于前循環(huán)。<5mm的未破裂動脈瘤年破裂率為0.5%，而出過血的再破裂率為0.7%；5-12mm的動脈瘤年破裂率為3%；13-24mm的為3.7%，巨大動脈瘤其年破裂率則高達10%。眾所周知，動脈瘤破裂出血往往是致命性的。當(dāng)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血時，有大約一半的患者會死亡。所以動脈瘤的治療節(jié)點就在于其發(fā)生破裂的時間，在此之前進行治療，效果良好，能有效避免動脈瘤破裂，挽救患者生命。而一旦動脈瘤發(fā)生破裂再進行治療則效果較差，輕癥患者往往存留一定神經(jīng)功能障礙，重癥患者甚至都無法挽救其生命安全。但確實存在一些動脈瘤，其終身不會發(fā)生破裂，對患者不會產(chǎn)生任何病理上的影響，所以對于任何一個偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤來說，是否需要進行治療，什么時候進行治療是臨床需要解決的問題。要想解決這一問題，必須先找到導(dǎo)致動脈瘤破裂的原因。前人的研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤是否容易破裂，主要取決于動脈瘤壁結(jié)構(gòu)的脆弱性和瘤內(nèi)血流動力學(xué)的改變。醫(yī)生對于一個特定的未破裂動脈瘤的破裂風(fēng)險進行評估，或決定是否治療時，更倚重于對動脈瘤結(jié)構(gòu)特點、形態(tài)變化動脈瘤壁是否存在局部薄弱和血流動力學(xué)影響的認(rèn)識。2017年11月26日6949
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馮政哲副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 腦血管病中心 動脈瘤并不是“腫瘤”，它是顱內(nèi)動脈血管壁局部的小泡樣凸起，發(fā)表機制尚不明確，目前多認(rèn)為與炎癥、血流動力學(xué)改變有關(guān)。 未破裂動脈瘤可以毫無癥狀，一旦動脈瘤破裂則引起“腦出血”，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇甚至昏迷，動脈瘤首次出血的死亡率為30%左右，而再次出血的殘死率可高達70%以上，因此它又被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”！文獻統(tǒng)計，國外的未破裂動脈瘤檢出率在3%左右，而在我國卻高達7%。 然而，是不是所有的動脈瘤都需要治療呢？答案是否定的。針對未破裂動脈瘤的大宗病例研究主要有ISUIA和UCAS研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、大小大于7mm、位于前交通動脈瘤、吸煙史、有動脈瘤家族史的動脈瘤患者破裂出血風(fēng)險更高。中國顱內(nèi)動脈瘤治療專家共識中提出：女性、前交通、后交通、吸煙、高血壓、多發(fā)動脈瘤、家族史的患者應(yīng)該積極的治療。對于另一部分觀察的患者應(yīng)該密切的定期隨訪，如果動脈瘤有增大、形態(tài)發(fā)生變化，則需要手術(shù)介入。 動脈瘤的治療方式有介入栓塞和開顱夾閉，隨著ISAT結(jié)果的發(fā)布，證實了介入栓塞相對于開顱夾閉術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥率更低、患者的遠期預(yù)后更好，然而動脈瘤復(fù)發(fā)率較夾閉組高，不過隨著球囊、支架、血流導(dǎo)向裝置等介入產(chǎn)品的推出，動脈瘤的致密栓塞率較以往得到了很大的提高。因此，介入栓塞已經(jīng)成為動脈瘤的首選治療方案。 最后強調(diào)一點，動脈瘤的復(fù)查非常重要！術(shù)后一定要定期復(fù)查！常規(guī)是3個月后門診復(fù)查頭顱MRA，半年后再次住院行DSA復(fù)查。本文系馮政哲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月23日4078
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方淳主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 介入科 “拆彈”專家：重建血管保障顱內(nèi)安全 受訪專家：同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 介入科 主任醫(yī)師 方淳 顱內(nèi)動脈瘤常被形容為埋藏在腦內(nèi)的“不定時炸彈”，對于不易被察覺的顱內(nèi)動脈瘤，患者往往進退兩難：可以保留嗎？必須手術(shù)嗎?目前有哪些技術(shù)？不妨聽聽方淳的建議。 此瘤可否久留？ 顱內(nèi)動脈瘤是嚴(yán)重危及病人生命的腦血管疾患?！帮B內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁上的薄弱部分，向外異常膨出或擴張而形成的薄壁球狀物。在血流的沖擊下，會不斷增大發(fā)生破裂?！狈酱局赋?，動脈瘤一旦破裂出血，患者可感到劇烈頭痛，伴噴射性嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、偏癱、失語或昏迷等癥狀，其中10%~15%的患者來不及就醫(yī)就直接猝死。 有數(shù)據(jù)顯示，首次出血病死率高達35%，若不及時治療再次出血的死亡率高達60%~80%。方淳提醒，已經(jīng)發(fā)生過出血的患者，如果不及時手術(shù)或介入處理，隨時可能再次出血“引爆炸彈”。 此外，也有患者存在疑惑：未破裂的顱內(nèi)動脈瘤是否會危及生命？方淳認(rèn)為，患者應(yīng)全面了解未破裂動脈瘤的形成原因以及破裂的危險因素。2015年，美國心臟病協(xié)會、美國卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)表了一項有關(guān)未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的管理指南，對患者的自然病史、危險因素、臨床表現(xiàn)、篩查、診斷、影像學(xué)檢查、治療以及隨訪等十大方面給出了推薦。鑒于吸煙增加未破裂動脈瘤形成和破裂風(fēng)險，患者應(yīng)被告知戒煙的重要性；鑒于高血壓可能會促進腦動脈瘤的發(fā)展及破裂，未破裂動脈瘤患者應(yīng)該監(jiān)控血壓，系統(tǒng)正規(guī)治療高血壓??；隨訪發(fā)現(xiàn)進行性增大的未破裂動脈瘤，其破裂風(fēng)險會增大，應(yīng)積極手術(shù)治療；患者既往動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂動脈瘤也會有較高的出血風(fēng)險，應(yīng)該積極手術(shù)治療；有腦動脈瘤家族史的患者，即使未破裂動脈瘤較小，仍需考慮手術(shù)治療；未破裂動脈瘤所致的顱神經(jīng)麻痹往往是破裂先兆，也是早期治療的指征。 哪些患者須“拆彈”？ “大部分顱內(nèi)動脈瘤是在發(fā)生破裂出血或壓迫癥狀后才被發(fā)現(xiàn)的，但也有不少患者因頭痛、頭暈前來就診，或是體檢時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。” 方淳指出，盡管有相當(dāng)一部分動脈瘤能與患者終生和平共處，但一旦“爆炸”往往會產(chǎn)生災(zāi)難性后果。 那么，查出腦動脈瘤后，是否需要立即手術(shù)？有沒有其他選擇？哪些人必須“拆彈”？ 方淳介紹，針對無癥狀動脈瘤患者，存在遠期出血的潛在風(fēng)險，一旦發(fā)生破裂則后果較嚴(yán)重。因此，是否進行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮。對于非破裂性動脈瘤，如有顱神經(jīng)麻痹等壓迫癥狀則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期手術(shù)或保守觀察。目前，國內(nèi)對無癥狀動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥基本達成共識。一般來說，直徑＜5mm、形態(tài)規(guī)則的無癥狀動脈瘤可以動態(tài)觀察，隨訪手段包括磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影術(shù)(CTA)等無創(chuàng)性檢查。 對于破裂性腦動脈瘤，一旦確診就應(yīng)急診處理。存在以下情況的患者，建議積極手術(shù)：直徑≥5毫米的動脈瘤、形態(tài)不規(guī)則、手術(shù)治療預(yù)期風(fēng)險和難度不大。直徑＜5毫米的動脈瘤，應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。存在以下情況的患者推薦積極干預(yù)：動脈瘤伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)，患者預(yù)期壽命＞10年，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，有家族史，或需長期口服抗凝、抗血小板藥物；隨訪觀察期間動脈瘤有增大趨勢的患者也應(yīng)考慮干預(yù)治療。 血管重建，巧“拆彈” 顱內(nèi)動脈瘤是最難治療的疾病之一，開顱手術(shù)死亡率高達25%，而介入動脈瘤栓塞復(fù)發(fā)率高達50%，治療費用極為昂貴。目前，顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)治療方法多為介入動脈瘤內(nèi)彈簧圈栓塞和外科動脈瘤夾閉術(shù)，但對于巨大顱內(nèi)動脈瘤存在不少難點，例如動脈瘤巨大、壁薄，極易破裂出血；瘤頸寬，難以夾閉或不能夾閉；瘤體有占位效應(yīng)，不宜于填塞，或填塞后垂體仍然受壓，難以改善患者癥狀。 針對以上種種難點，方淳團隊積極運用國際上最先進的顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi)隔絕技術(shù)。61歲的方先生就是這一技術(shù)的獲益者，不久前，他曾因胃納減退、乏力、血糖控制不佳前往同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，接診醫(yī)師考慮到患者垂體功能減退，通過頭顱磁共振震驚地發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)竟存在約25*18*17毫米的巨大動脈瘤，垂體窩內(nèi)巨大占位。方淳帶領(lǐng)團隊，在不開顱的條件下，通過載瘤動脈腔內(nèi)隔絕技術(shù)，阻斷流入動脈瘤內(nèi)的血流，成功治療患者巨大動脈瘤。目前，患者病情已趨于穩(wěn)定。 方淳介紹，該方法術(shù)后占位效應(yīng)輕，動脈瘤逐漸退縮，對周圍正常腦組織無明顯壓迫，術(shù)中出血風(fēng)險小，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，達到國際先進水平，并較傳統(tǒng)手段明顯降低治療費用。 作為目前國內(nèi)應(yīng)用腔內(nèi)隔絕技術(shù)治療顱內(nèi)巨大動脈瘤最多的團隊，方淳所在的介入科還針對不同大小的動脈瘤，已經(jīng)形成彈簧圈填塞、支架/球囊輔助填塞、腔內(nèi)隔絕等多種階梯式的技術(shù)儲備，可以為患者提供安全、有效、個性化的治療。 專家簡介： 方淳，上海市同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科副主任兼介入科主任，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員、國家衛(wèi)計委腦卒中防治工程中青年專家委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會介入分會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會介入專業(yè)委員會副主任委員、同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院介入血管研究所副所長、上海市介入治療質(zhì)量控制中心專家委員會委員、上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤介入專家委員會委員、上海市醫(yī)學(xué)會放射專業(yè)委員會青年委員、上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)血管介入準(zhǔn)入評審專家。 門診時間：每周三下午 本文系方淳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月13日3322
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦動脈瘤診斷的精準(zhǔn)率越來越高。簡單說，有兩種檢查手段，一是無創(chuàng)性檢查，一是有創(chuàng)性檢查。無創(chuàng)性檢查主要包括：（1）電子計算機X射線斷層掃描（好啰嗦的名字，其實就是老百姓熟知的CT）；（2）核磁共振（MR）；（3）CT血管成像（CTA）；（4）MR血管成像（MRA）。有創(chuàng)性檢查這里單指數(shù)字減影血管造影（DSA）。腦CT和MR都是腦的斷層掃描，主要觀察腦實質(zhì)、腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔有無異常信號。CTA和MRA則把腦動脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)重建出來，對腦動脈瘤的診斷率可達90%以上。這些檢查手段不需要醫(yī)生的手術(shù)操作，所以屬于無創(chuàng)性檢查。而DSA則是一種手術(shù)檢查，屬于有創(chuàng)性檢查。這種檢查是在無菌的導(dǎo)管室或手術(shù)室完成的，患者平臥于造影臺上，術(shù)者通過股動脈穿刺在透視監(jiān)視下將造影導(dǎo)管送入主動脈弓，再分別選擇雙側(cè)頸動脈和椎動脈，在X射線攝影下注射造影劑得到各動脈的影像。原始血管造影通過計算機處理，消除顱骨和軟組織的影像干擾，單獨突出顯示腦動脈的影像，即所謂數(shù)字減影血管造影技術(shù)。DSA雖然有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險，但它目前是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能提供血管病變的詳細解剖數(shù)據(jù)，也能提供血流量、循環(huán)速度等血流動力學(xué)信息。CTA或MRA對腦血管病的診斷率都是以DSA診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)的。近十年來帶有三維血管成像工作站的DSA逐漸在國內(nèi)各級醫(yī)院普及，它能精確顯示腦動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、生長方向、和載瘤動脈的解剖關(guān)系，以及是否合并腦動脈狹窄、斑塊、痙攣等，大大提高了我們對腦動脈瘤的診治水平。本文系呂明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月31日12139
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