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顱內(nèi)動脈瘤，到底是介入好，還是手術(shù)好？

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2021年10月10日

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顱內(nèi)動脈瘤—腦袋里的不定時炸彈

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2021年10月10日

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劉教授，現(xiàn)在腦動脈瘤有沒有可吸收的支架？

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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科哦，對，剛才有個有人問現(xiàn)在動脈瘤有沒有可吸收的支架，這是一個很好的問題啊，呃，目前我們臨床用，包括中國，包括歐美國家都沒有可吸收的支架，在使用可吸收支架更多的是因心臟缺血支架，因為動脈瘤失腦血管是比較局部的血管是很好的，所以呃，這個它需要支撐就可以了，不需要可吸收，它那個血管本身是不是沒有狹窄的，不將血管狹窄地方，它血管本身就很細或者很狹窄，它支架如果能消失當然更好，所以對東北力來說，他現(xiàn)在這個可吸收支架意義不是很大，但是以后也是研發(fā)的一個方向，我們也在做這個研究，以后估計也可能會出出現(xiàn)，我現(xiàn)在跟那個那個北京科技大學(xué)的謝天性院士，還有那個那個這個上海的國俊門院士，新內(nèi)科的這個知名院士，我們在做做做這個可吸收的金屬支架，我們希望有好的結(jié)果。哎。這個是。

2021年10月09日

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頭部外傷后也能導(dǎo)致腦動脈瘤嗎？

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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科有患者可能會很疑惑，我頭部被撞了，怎么查出來了個動脈瘤？這一點不奇怪，外傷是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤的重要原因。今天我們了解一個與外傷有關(guān)的胼周動脈瘤（Pericallosal artery aneurysms，PAA）。PAA也被稱作大腦前動脈遠端動脈瘤。此部位動脈瘤大多與頭部外傷有關(guān)。外傷性胼周動脈瘤（TPPA）很少見，占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%以下。其發(fā)生機制是在嚴重的頭部外傷后胼周動脈與大腦鐮發(fā)生機械損傷，當損傷累及血管壁全層時，血液溢出在破口處形血腫，并機化形成與原血管腔相交通的空腔瘤體，由此形成假性動脈瘤。與其他部位的動脈瘤相比，TPAA 破裂風險極高；因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤應(yīng)當積極治療。但是，TPAA 嵌入在大腦半球之間，動脈瘤位置深在、載瘤血管較細、動脈瘤尺寸比較小，無論是顯微手術(shù)還是和血管內(nèi)治療，治療都比較復(fù)雜。復(fù)發(fā)和術(shù)中再出血的風險都比較高。 TPAA的最佳治療策略仍有爭議。顯微外科夾閉動脈瘤曾作為首選。但因其特殊的解剖位置，開顱手術(shù)難以獲得良好的暴露、載瘤動脈控制相對困難、動脈瘤夾放置均較困難。術(shù)中一旦動脈瘤破裂發(fā)生難以控制的出血。近年來，血管內(nèi)治療介入的發(fā)展越來越成熟，技術(shù)成功率高和安全都比較高。患者頭部外傷后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫。腦血管造影見動脈瘤。術(shù)后血腫清除滿意。治療成功！

2021年10月07日

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顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)流程講解

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王亮副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，動脈瘤并非真正的腫瘤，字面理解就是顱內(nèi)動脈上鼓起的突出的血泡，看起來類似個瘤子。醫(yī)生經(jīng)常比喻成類似輪胎鼓起來的泡，其特點就是容易破裂，導(dǎo)致動脈的血液流到腦子里面，就是蛛網(wǎng)膜下腔出血，其致殘率致死率均較高。其治療方式，有介入栓塞和開顱動脈瘤夾閉，以防止其破裂。今天主要介紹下開顱動脈瘤夾閉，其優(yōu)點是費用低，復(fù)發(fā)率低，缺點就是有傷口，創(chuàng)傷稍大，隨著技術(shù)和科技的發(fā)展，也越來越向微創(chuàng)發(fā)展。下面就篩選幾張本人做的手術(shù)的相關(guān)圖片進行講解這是一例夾閉的大腦中動脈瘤的造影重建圖片，顯示大腦中動脈瘤分叉處的動脈瘤，大腦中動脈瘤更適合開顱夾閉，相對于介入更簡單，風險更低。這是本人手繪的開顱動脈瘤夾閉的一例后交通動脈瘤，后交通動脈瘤對于介入栓塞和開顱夾閉都適合。對于更低的眼動脈瘤介入操作更簡單。流程打開頭皮，暴露顱骨，打開個小骨窗，骨窗下有層硬膜，打開硬膜，就可以看到腦組織了，動脈瘤并沒有再腦組織內(nèi)，而是在顱底、側(cè)裂、縱裂等自然的間隙內(nèi)，所以動脈瘤手術(shù)做的漂亮的話并不會造成腦組織的損傷。完全暴露動脈瘤后，用動脈瘤夾子進行夾閉，夾子有各種各樣的型號和形狀，根據(jù)動脈瘤大小，是否需要塑形進行選擇。夾閉后還可以進行顯微鏡熒光造影檢查：動脈瘤夾閉是否完全，血管是否通暢，進一步降低了風險。當然還可以在復(fù)合手術(shù)室夾閉后進行造影的檢查。這樣一臺動脈瘤夾閉就基本結(jié)束了，后面就是逐層關(guān)顱的過程。成功漂亮的動脈瘤夾閉手術(shù)，不會造成額外的后遺癥，但也是根據(jù)動脈瘤復(fù)雜程度決定的，但如果已經(jīng)動脈瘤造成蛛網(wǎng)膜下腔出血了，出血本身也是有很大的風險的，比如刺激血管造成痙攣缺血，后期腦積水等等等。我們經(jīng)常術(shù)前談話會講到，很多家屬經(jīng)常也會問到的問題，就是術(shù)中的破裂，我個人的經(jīng)驗決定開顱動脈瘤夾閉過程中動脈瘤破裂，偶爾會遇到，尤其是已經(jīng)破裂過的動脈瘤，破裂出血當時就用吸引器吸出來了，迅速完成夾閉就不會出血了，不會造成額外的傷害。相反介入栓塞，術(shù)中破裂有時候是很致命的，尤其很多需要支架輔助，術(shù)中需要抗凝，出血后血液積聚在腦子里，會導(dǎo)致病情加重。還有就是家屬們關(guān)心的費用問題，夾閉手術(shù)費用在4-5萬，也是根據(jù)需要動脈瘤夾的數(shù)量有一定的波動。

2021年09月29日

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突發(fā)劇烈頭痛，可能是腦子里的“不定時炸彈”爆炸了

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趙?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科大多數(shù)人都經(jīng)歷過頭痛，卻沒有多少人在意，但如果您突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，這個時候就要小心了，很有可能是你腦子里的“不定時炸彈”爆炸了！請盡快就醫(yī)！那這顆“不定時炸彈”究竟是什么？今天，我們就以近日的三例典型病例為大家詳細講講。病例1：腦動脈瘤“不是腫瘤，卻比腫瘤更兇險”! 49歲的包女士（化名），因“突發(fā)頭痛伴嘔吐6小時”緊急送往西安醫(yī)學(xué)院第二附屬神經(jīng)外科，入院急診行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，進一步做頭顱CTA檢查，確定為右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血所致。術(shù)前影像學(xué)資料： “什么？腦動脈瘤破裂！這是什么腦腫瘤？”得知這個結(jié)果，家屬們都一臉茫然。其實，腦動脈瘤的名字中有個“瘤”字，但是它和腦腫瘤并沒有關(guān)系。腦動脈瘤是一種腦血管疾病，雖然沒有腦腫瘤那么“出名”，但也是神經(jīng)外科非常常見的一種疾病。它是由于腦動脈壁先天性缺陷和血管腔內(nèi)壓力增高，造成動脈壁如氣球樣膨起，形似瘤狀，故稱動脈瘤。雖然不是腦腫瘤，但是它的危害一點也不小。它就像車胎局部有磨損，輪胎壁就會變薄，充氣時便會在磨損處鼓出一個包，容易造成爆胎。腦動脈瘤也是這樣，如果腦動脈發(fā)生“爆胎”，10%左右的患者等不及救治就已死亡，30%的患者即使送到醫(yī)院，也很難救治，即使患者有幸存活，腦動脈瘤也極有可能發(fā)生再次破裂出現(xiàn)二次出血，嚴重危害患者的生命健康！由趙?？蹈痹洪L、袁致海副主任醫(yī)師和趙江濤醫(yī)師緊急組成專家組，與家屬溝通后，急診行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后影像學(xué)資料：術(shù)后復(fù)查頭顱CT示，包女士無繼發(fā)出血及大面積腦梗塞等并發(fā)癥，并且意識清楚，四肢活動良好，無明顯神經(jīng)功能缺損。患者和家屬對治療效果都十分滿意。病例2：腦內(nèi)不定時炸彈爆炸，最典型的癥狀就是突發(fā)性劇烈頭痛! 65歲的林奶奶（化名）平時身體康健，某日和別人交談時突然發(fā)生劇烈頭痛，被家人緊急送往西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，并以“突發(fā)頭痛4小時”收治入院。行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，完善腦血管檢查后提示左側(cè)大腦中動脈動脈瘤和前交通動脈瘤。術(shù)前影像學(xué)資料：林奶奶一家怎么也沒想到，突然頭痛怎么就查出來腦動脈瘤了。其實，腦動脈瘤最典型的癥狀就是突發(fā)性劇烈頭痛。我們把腦動脈瘤也叫做腦內(nèi)“不定時炸彈”，除了它的危害性極大，還有它破裂的不可預(yù)測性。很多情況下是靜息的，沒有任何癥狀，但在情緒激動、便秘、勞累、血壓增高等情況下會突然發(fā)生破裂。大多數(shù)的患者往往沒有任何前兆突然發(fā)病，此時最典型的癥狀是突發(fā)性劇烈頭痛，患者會有種被棍子狠狠擊打一下的感覺，或者像鉗子緊緊夾在頭部一樣，疼痛難忍，還會出現(xiàn)意識障礙或視力障礙，并伴有惡心、嘔吐、頸部強直，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐，大小便失禁，偏癱，失語等癥狀。所以，大家在出現(xiàn)類似的突發(fā)性頭疼一定要高度警惕腦動脈瘤，盡快去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科就診。至于林奶奶的情況，在告知家屬病情、風險和可選治療方案后，最終選擇行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。趙海康副院長、袁致海副主任醫(yī)師和王悅醫(yī)師根據(jù)CTA所示動脈瘤的位置及瘤頸方位，制定的手術(shù)方案為左側(cè)翼點入路左側(cè)大腦中動脈動脈瘤、前交通動脈瘤夾閉術(shù)，在手術(shù)團隊的共同努力下，手術(shù)順利完成。術(shù)后影像學(xué)資料：術(shù)后復(fù)查頭顱CT動脈瘤夾閉術(shù)后，動脈瘤已成功夾閉，沒有出現(xiàn)大面積腦梗塞及再出血等并發(fā)癥。林奶奶意識逐漸清楚，四肢活動良好，無神經(jīng)功能缺損，兩周后痊愈出院。病例3：夾閉or栓塞，腦動脈瘤手術(shù)怎么選? 44歲的熊女士（化名）在家中突然暈倒，醒后感到劇烈頭疼并伴有惡心，家人趕緊把她送往當?shù)蒯t(yī)院治療，行頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤破裂可能性大。但是當?shù)蒯t(yī)院不具備治療條件，這讓熊女士的丈夫焦急萬分，趕緊把熊女士送到西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，這時她已經(jīng)出現(xiàn)四肢不自主活動、神志呈嗜睡狀、反應(yīng)差、不言語、煩躁不安，情況危急! 進入我科后，首先安排行頭顱CTA檢查，明確蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于右側(cè)頸內(nèi)動脈末端動脈瘤破裂引起。動脈瘤生長在頸內(nèi)動脈后交通段，位于后交通動脈對側(cè)血管壁上，屬于血泡樣動脈瘤。(血泡樣動脈瘤占所有動脈瘤的0.4%-2.7%，占破裂動脈瘤的6.6%，比較少見，但它非常容易再出血，死亡率極高，治療也非常困難。)術(shù)前影像學(xué)資料：熊女士的腦動脈瘤隨時都有可能再次破裂出血，危及生命，需要緊急手術(shù)，但家屬在手術(shù)選擇上卻出現(xiàn)了猶豫。腦動脈瘤的治療一般會通過兩類手術(shù)方法，一種是開顱手術(shù)夾閉動脈瘤，另一種是介入栓塞動脈瘤，這兩種手術(shù)也是西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科特色技術(shù)。至于這兩種手術(shù)該如何選擇，就要根據(jù)患者動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、以及與周圍組織和血管的關(guān)系、患者年齡和身體一般情況、患者及家屬的經(jīng)濟狀況等情況決定。最終和家屬反復(fù)溝通病情后，決定給熊女士行“顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)”。術(shù)中在兩枚支架輔助下，應(yīng)用4枚彈簧圈栓塞動脈瘤。手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后熊女士神志清楚，生命體征平穩(wěn)，頭痛好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)功能障礙。術(shù)后影像學(xué)資料：術(shù)后2個月來院復(fù)查，熊女士自行步入診室，精神狀態(tài)良好，頭顱CT 顯示顱內(nèi)情況穩(wěn)定。一般來說，腦動脈瘤最常發(fā)生于40~60歲的人群，就像上述三個病例，但現(xiàn)在也有許多年輕人患腦動脈瘤，他們通常有高血壓、生活作息不規(guī)律、長期大量吸煙、酗酒，或有動脈瘤家族史。最后，在這里提醒大家：保持健康生活方式，并定時體檢。尤其是年過40歲、煙齡長，高血壓、糖尿病等血管疾病和有腦血管病家族史的人群，可在一般體檢的基礎(chǔ)上，加做腦部CTA（CT血管造影）或MRA（磁共振血管造影）。

2021年09月29日

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請問是所有的動脈瘤發(fā)現(xiàn)了都需要治療嗎？

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張彤宇主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院神經(jīng)外科啊，回答一下這個問題啊，是不是所有的動脈瘤發(fā)現(xiàn)了都需要治療啊，這個啊，就像剛才我說的，其實不是所有的動脈瘤發(fā)現(xiàn)了都需要治療的，呃，現(xiàn)在其實很多。很多現(xiàn)在，呃，指南都推薦，呃。三三毫米以下的動脈瘤，我們可以進行一個保守治療，呃大呃應(yīng)該是頸動脈三我頸動脈三毫米以下的動脈瘤，我們就進行保守的治療，但是對于我們叫大腦前動脈啊，這些細的血管，包括這呃，包括這種G動脈啊，這些三毫米頸動脈尖的這個，呃大腦后動脈啊，這種相對細的血管，呃。三毫米以上的，可能，可能我們就。嗯，建議去治療了，呃，這些，呃更重，還有一個很重要的點啊，就是說我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)了這個動脈瘤的大小。呃，還有一個就是它的形態(tài)，如果這個形態(tài)是不規(guī)則的，包括有沒有叫小腹，就說這個動脈瘤長出一個尖兒，呃，這個它可能這個破裂的方，呃方，呃可能性就比較大，我這個叫做這個血肉動力學(xué)，它這個就不是很好，所以說這種動脈瘤可能也需要一定的干預(yù)，所以這個還是要具體動脈瘤具體分析。

2021年09月15日

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腦動脈瘤是怎么引起的？您知道嗎？

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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院神經(jīng)外科動脈瘤是我們生活中經(jīng)常出現(xiàn)的一種疾病，給患者帶來的危害也是非常的高的，所以大家要了解一下病因，以便大家在生活中可以做好預(yù)防工作。可是，腦動脈瘤是怎么引起的？01腦動脈瘤是怎么引起的?1、動脈壁有三層組織，動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動脈瘤。由于先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是發(fā)生在腦基部的動脈中，由于其形狀以及由于幾個動脈瘤常會聚生在一起，所以它們又被稱之為 “漿果”動脈瘤。2、不管是什么原因造成的發(fā)炎，都會使動脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動脈發(fā)炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動脈炎，或細菌性心內(nèi)膜炎(見感染性心內(nèi)膜炎)等疾病所造成。3、部分動脈壁肌肉中層由于動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤，它會沿著動脈的一小段發(fā)展出來。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。然而，動脈中的血壓增高，會使動脈壁以許多不同的方式擴張。它甚至?xí)浧苿用}壁的組織層，迫使血液進入組織層里去。這種疾病叫做夾層脈瘤。慈惠大學(xué)研究認為，腦動脈瘤是否手術(shù)干預(yù)因瘤大小而異：小動脈瘤（直徑小于等于4.9mm）約有10%手術(shù)治療，中等瘤（5.0-9.9mm）約有50%，大（10.0-24.9mm）及巨大動脈瘤（直徑大于25mm）均手術(shù)治療。小動脈瘤破裂年發(fā)生率為0.35%，中等大小動脈瘤為2.2%，大動脈瘤為10.75%，而巨大瘤每年將近50%會破裂。02腦動脈瘤的危害是什么?1、增大的瘤體對周圍重要臟器和組織造成壓迫，影響它們的生理功能。2、血流在擴張的大動脈瘤內(nèi)形成渦流，容易將擴張的血管壁上的臟東西沖掉，脫落后阻塞遠端小血管，造成遠端血液供應(yīng)障礙。3、在血流的不斷沖擊下，瘤體在逐漸增大，當超過最大耐受限度后，動脈瘤會突然破裂造成猝死。動脈瘤被比喻為埋在人體內(nèi)的一枚“不定時炸彈”。據(jù)科學(xué)家測算，一個人體內(nèi)全部血管(包括毛細血管)的總長度，相當于繞地球赤道4周。與人體的其他組織器官一樣，血管也會得病。其中我們最熟悉的就是動脈硬化，即動脈管壁增厚變硬，失去彈性，發(fā)生了質(zhì)的變化。這種變化最終導(dǎo)致兩種惡果：一個就是動脈管腔的狹窄閉塞，及動脈的“?！保涣硪粋€就是動脈的薄弱擴張，即動脈的“瘤”。03腦動脈瘤該如何處理？2015中國專家共識提出：(1)發(fā)生破裂出血的動脈瘤均應(yīng)盡早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破裂出血風險。(2)癥狀性未破裂動脈瘤也應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命。(3)對于直徑>5 mm的無癥狀未破裂動脈瘤建議進行干預(yù)。如動脈瘤直徑<5>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需長期口服抗凝及抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干預(yù)。(4)未治療的未破裂動脈瘤患者，建議對其進行動態(tài)隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤進行性增大、形態(tài)改變者，建議進行干預(yù)。(5)由于患有未破裂動脈瘤導(dǎo)致患者心理障礙，嚴重影響工作生活的可適當放寬干預(yù)指征，采取更加積極的治療策略。(6)動脈瘤的治療方案(夾閉或介入)，應(yīng)依據(jù)患者特點和動脈瘤的特點等多因素考慮后制定。(7)對于從技術(shù)上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療。(8)后循環(huán)動脈瘤患者、高齡患者(>70歲)、自發(fā)性aSAH評分較低(WFNS分級V／VI)患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。

2021年09月08日

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非優(yōu)勢椎動脈夾層動脈瘤的介入治療

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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 To Improve Sometimes,To Communicate Often,To Summarize Always...作者：張利寵*王博孫瑄劉愛華單位：北京天壇醫(yī)院（*廊坊市第四人民醫(yī)院）病情簡介患兒，女，13歲主訴：頭痛1個月現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出頭痛為脹痛，未引起重視，近期加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后未好轉(zhuǎn)，家屬為求治療就診于我院門診，行頭CTA示“右椎V4段夾層動脈瘤”，門診以“顱內(nèi)動脈瘤”收入院。既往史：體健。一般查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。術(shù)前抽血化驗、胸CT：未見異常。心電圖示：未見異常。天壇醫(yī)院頭CTA2020.9.9術(shù)前診斷：右椎V4段夾層動脈瘤手術(shù)指征：不規(guī)則夾層動脈瘤，占位效應(yīng)明顯，破裂風險較大手術(shù)術(shù)式：密網(wǎng)支架栓塞動脈瘤或閉塞載瘤動脈術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg (7天)硫酸氫氯吡格雷75 mg(7天)阿托伐他汀鈣片20 mg(7天)手術(shù)風險動脈瘤破裂支架置入穿支閉塞血栓形成手術(shù)過程：患者全麻，監(jiān)護儀下行右側(cè)動脈V4段夾層動脈瘤栓塞術(shù)。全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功，置入6F動脈鞘。黑泥鰍導(dǎo)絲帶領(lǐng)5F單彎導(dǎo)管行腦動脈造影可見右椎動脈夾層動脈瘤，大小約16.3 mm*18.0 mm。余未見異常.經(jīng)右側(cè)股動脈鞘，黑泥鰍導(dǎo)絲通過多功能導(dǎo)管帶領(lǐng)導(dǎo)引導(dǎo)管（6FMPD）到達右側(cè)鎖骨下動脈右側(cè)椎動脈V1段。微導(dǎo)絲（snchro 0.0.4 in*200 cm）帶領(lǐng)微導(dǎo)管（ev3 Echelon-10，ev3 Echelon-10、45°， Rebar-18）達到右椎V4段動脈瘤內(nèi)退出微導(dǎo)絲。經(jīng)微導(dǎo)管填入彈簧圈（詳見護理記錄單）間斷造影確認右推v4段動脈瘤致密栓塞，完全栓塞載瘤動脈，手術(shù)結(jié)束。右側(cè)股動脈穿刺處用血管縫合器縫合，并壓迫器持續(xù)壓迫。術(shù)后患者清醒，拔出氣管插管，呼喚應(yīng)答，對答切題，言語清楚，四肢肌力肌張力正常。索返病房，予以支持治療。及時復(fù)查頭顱CT等相關(guān)檢查。監(jiān)護治療。材料導(dǎo)引導(dǎo)管（6FMPD）彈簧圈微導(dǎo)管（ev3 Echelon-10；ev3 Echelon-10 ,45°；ev3 Rebar-18）微導(dǎo)絲（Synchro-14）彈簧圈 MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 12 mm/43 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 12 mm*40 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 9 mm*33 cm加奇生物 2 mm*8 cm(10-1D)加奇生物 5 mm*20 cm(10-1D)術(shù)者思考：顱內(nèi)夾層動脈瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指顱內(nèi)動脈的內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生病理性夾層，導(dǎo)致動脈壁膨出，發(fā)生動脈瘤樣擴張的病變。IDA可發(fā)生于各個年齡段，但以青年和中年為高發(fā)期，是卒中發(fā)生的重要原因之一。IDA好發(fā)于椎動脈，其次是基底動脈和頸內(nèi)動脈。該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，與病變血管壁的病理損傷模式和管腔構(gòu)型密切相關(guān)，可有頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦梗死和神經(jīng)壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)。IDA個體化分型的治療原則，2016年，《顱內(nèi)動脈夾層的影像學(xué)診斷中國專家共識》將IDA分為4種亞型（圖1）：經(jīng)典型（I型）、節(jié)段擴張型（II型）、延長擴張型（III型）以及局部巨大占位型（IV型）?；颊邽榕?，頭痛發(fā)現(xiàn)右椎V4動脈瘤，頭CTA動脈瘤巨大占位效應(yīng)明顯，對腦干已經(jīng)產(chǎn)生壓迫。從核磁及CTA已明確診斷?；颊咝蠨SA考慮患者夾層動脈瘤屬于1型和4型的混合類型，臨床上可表現(xiàn)為急性SAH、短暫性腦缺血發(fā)作或急慢性頭痛等癥狀。大多數(shù)破裂性病變呈急性病程，出血量較大時病情兇險，若不及時治療，再出血的風險極大，可高達64.6％。但是，未破裂型病變大多呈良性病程，有的甚至能自愈。所以有手術(shù)的指征。血管內(nèi)治療的目的是減少或阻斷IDA內(nèi)的血流，修復(fù)破損的內(nèi)膜，避免IDA繼續(xù)進展或破裂引起SAH或腦出血，減少缺血性事件的發(fā)生以及減輕對周圍腦組織或腦神經(jīng)等的壓迫癥狀。治療方式包括閉塞性治療和重建性治療。閉塞性治療即采用栓塞材料閉塞載瘤動脈；而重建性治療則借助血管內(nèi)支架保持載瘤動脈通暢，同時利用栓塞材料和支架的血流導(dǎo)向作用促進動脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，達到栓塞動脈瘤并重建夾層病變血管的目的。單純彈簧圈栓塞IDA，不易完全閉塞IDA，且單純動脈瘤腔內(nèi)栓塞后有破裂出血的風險（占33％），因此不推薦用于治療IDA。許多文獻報道顯示，應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療IDA取得了良好的效果；但該方法仍存在術(shù)后出血和復(fù)發(fā)等風險，其療效還有待于長期的臨床觀察。支架置入術(shù)治療IDA的原理在于置入支架減緩甚至改變了動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流，促進動脈瘤瘤腔內(nèi)的血栓形成，同時支架的徑向支撐力壓迫內(nèi)膜瓣使其貼附于血管壁，使IDA閉塞；另外，支架還可作為新生血管內(nèi)皮細胞附著的框架，促進內(nèi)皮的修復(fù)，達到解剖愈合。有研究證實，近年來興起的新型血流導(dǎo)向裝置（Pipeline支架、Tubrige支架等）在IDA的治療中取得了良好的治療效果。但由于IDA常發(fā)生于穿支動脈較多的區(qū)域，血流導(dǎo)向支架置入術(shù)后相關(guān)穿支事件仍是臨床需要關(guān)注的風險。近期一項基于破裂椎一基底動脈夾層動脈瘤的回顧性研究顯示，血流導(dǎo)向裝置治療與載瘤動脈閉塞術(shù)相比，具有相似的有效性和安全性。因此，血流導(dǎo)向支架在急性破裂IDA中的應(yīng)用仍有待于進一步評估。DA及載瘤動脈閉塞術(shù)：該術(shù)式是IDA最有效的治療方式，可以同時閉塞夾層病變近端及遠端，避免血流逆流進入IDA內(nèi)引起破裂出血，被認為是治療出血性IDA最可靠的技術(shù)。但也存在著術(shù)后出血、缺血以及占位效應(yīng)加重等潛在并發(fā)癥。選擇該術(shù)式有前提條件，即要求閉塞后的代償血供充分。在永久性閉塞之前，有時需要行球囊閉塞試驗評估側(cè)支循環(huán)情況，期間需要監(jiān)測患者的神經(jīng)功能情況。若側(cè)支循環(huán)不完全，閉塞性治療可能引起腦梗死。當病變累及重要分支（如小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、基底動脈大的穿支動脈等）；或病變位于優(yōu)勢側(cè)椎動脈，對側(cè)椎動脈發(fā)育不良或缺如；或存在其他代償不充分的情況，則不能單獨施行載瘤動脈閉塞術(shù)，可采用支架重建性治療或載瘤動脈閉塞術(shù)聯(lián)合搭橋手術(shù)來治療。

2021年08月31日

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寬頸的腦動脈瘤，血管內(nèi)介入治療時能否不放支架？

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梅其勇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科腦動脈瘤是顱內(nèi)的"不定時炸彈"，它有不同的分類標準。其中有一種是從介入治療的角度，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)來分的。包括"窄頸動脈瘤"和"寬頸動脈瘤"，所謂的"寬頸動脈瘤"指的是瘤頸的寬度超過4mm或者瘤頸與瘤體的比例大于1:1。對于寬頸的動脈瘤，目前比較常見的做法是采用支架輔助彈簧圈栓塞，支架不僅類似"籬笆"一樣保護瘤頸防止彈簧圈突出來，同時還可以改變血流方向，促進內(nèi)皮細胞生長，對于顱內(nèi)動脈瘤的解剖學(xué)治愈很有意義。但支架輔助治療需要長時間服用抗血小板藥物，比如阿司匹林、波立維、泰嘉等，有些病友對這類藥物很敏感，容易導(dǎo)致消化道、牙齦、皮下等部位出血，特別是有些特殊疾病的病友更是如此，比如肝硬化門脈高壓的患者。那對于寬頸的腦動脈瘤，是否可以不放支架達到介入治療的效果呢？答案是肯定的，可以。比如球囊輔助彈簧圈栓塞，或者雙微導(dǎo)管技術(shù)。我們今天這篇小文就介紹一例采用雙微導(dǎo)管栓塞寬頸的腦動脈瘤。病人是中年女性，體檢CTA發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤，如下圖所示，由于動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，初步評估破裂的風險比較高。腦血管DSA造影證實動脈瘤比較大，瘤頸寬，并且瘤囊上有兩個"包包"。我們采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，將兩根微導(dǎo)管分別放在兩個"包包"（子囊）內(nèi)，通過交替釋放彈簧圈，讓兩根彈簧圈"你牽著我，我牽著你"呆在瘤囊內(nèi)不要突出到載瘤動脈內(nèi)。前面兩根彈簧圈比較關(guān)鍵，要把動脈瘤栓塞的輪廓編織好。造影證實彈簧圈都在動脈瘤里面，沒有跑出來。接下來繼續(xù)用彈簧圈交替填塞動脈瘤，直至填實不顯影為止。復(fù)查造影載瘤動脈通暢，撤出兩根微導(dǎo)管，這臺寬頸動脈瘤的介入治療就順利完成了。

2021年08月28日

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