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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 導讀最新文獻報道對于頸內動脈重度狹窄合并顱內不規(guī)則動脈瘤的高?；颊?，同時行頸內動脈重度狹窄的擴張成型以及顱內動脈瘤栓塞可能是更合理的選擇。頸內動脈狹窄合并顱內未破裂動脈瘤的治療難點在于：如首先處理頸動脈狹窄，治療后腦血流量增加，提高動脈瘤破裂的機會。而優(yōu)先處理動脈瘤，在麻醉過程中的腦灌注壓降低則可能出現(xiàn)腦缺血性卒中。有研究報道對于頸內動脈狹窄合并顱內動脈瘤的患者，同時行血管內治療可能是一種更為合理的選擇。本例患者同時行頸內動脈狹窄成型以及顱內動脈瘤栓塞術，避免了頸內動脈狹窄成型術后血流動力學變化導致動脈瘤破裂的風險。病情簡介患者，女，69歲主訴：突發(fā)記憶力減退20余日?，F(xiàn)病史：患者入院前20余日無明顯誘因突發(fā)記憶力減退，于北京市大興區(qū)醫(yī)院就診行MR及DSA檢查診斷亞急性腦梗死、左側頸內動脈C3-4段重度狹窄和左側頸內動脈末端動脈瘤，經(jīng)藥物保守治療后記憶力減退癥狀稍恢復。今為求徹底診治而來我院。門診以“頸內動脈狹窄、顱內動脈瘤”為診斷收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，飲食可，睡眠可，二便如常，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史：高血壓病史20年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制在正常范圍。糖尿病史1年，飲食控制，血糖控制在正常范圍。否認冠心病史。否認精神病史,否認肝炎史、瘧疾史、結核史,否認外傷史及手術史，輸血史,否認過敏史。無煙酒等不良嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，右側義眼，記憶力減退。四肢活動自如，肌力5級，病理征陰性。輔助檢查：MR平掃（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側枕葉、顳葉、頂葉及額葉多發(fā)亞急性腦梗塞灶；MRA（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側頸內動脈C4段局部顯示不清；DSA（2021-4-16，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院）：左側頸內動脈C3-4段重度狹窄和左側頸內動脈C6-7段動脈瘤。其他臟器及血管功能評估：血常規(guī)、凝血四項、尿液分析及生化未見明顯異常；術前8項病毒篩查陰性；新冠病毒核酸檢測陰性；心電圖及胸片均正常。病例詳見鏈接術者思考：未破裂顱內動脈瘤在人群中的發(fā)病率約為2%，每年約1-3%的動脈瘤會發(fā)生破裂。對于未破裂動脈瘤的治療，目前仍存在一定爭議，是否行手術干預需根據(jù)動脈瘤的大小、位置、增大速度，以及患者年齡、基礎疾病、是否有SAH家族史、是否有既往SAH病史等因素進行個體化選擇。頸動脈狹窄主要與男性、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等相關。而對于頸動脈狹窄，目前大多數(shù)研究認為，無論是癥狀性狹窄或者無癥狀性狹窄，手術干預對于患者預后更有益處。研究發(fā)現(xiàn)在因頸動脈狹窄行頸動脈支架植入術的患者中，未破裂動脈瘤的發(fā)病率較普通人群更高。對于未破裂動脈瘤合并頸動脈狹窄，其治療的難點在于：如果首先處理頸動脈狹窄，治療后腦血流量增加，提高動脈瘤破裂的機會。而優(yōu)先處理動脈瘤，在麻醉過程中的腦灌注壓降低則可能出現(xiàn)腦缺血性卒中。因此，兩種疾病的共同存在，會提高這類患者發(fā)病的死亡率以及致殘率，并且使得其治療成為難題。對于合并未破裂動脈瘤及頸內動脈狹窄的患者，其治療方案包括：1）只處理動脈瘤 2）只處理頸內動脈狹窄 3）同時處理頸內動脈狹窄及動脈瘤 4）分階段處理動脈瘤及動脈狹窄，包括先處理動脈瘤后處理頸動脈狹窄、先處理頸動脈狹窄后處理動脈瘤。有研究報道對于頸內動脈狹窄合并顱內動脈瘤的患者，同時行血管內治療可能是一種更為合理的選擇。BADRUDIN 等人報道了 10例患者同時行頸內動脈成型以及動脈瘤栓塞術，首先行頸內動脈成型術，然后再行動脈瘤介入栓塞。血管成型及動脈瘤栓塞手術成功率為100%，沒有出現(xiàn)卒中、TIA、繼發(fā)的動脈瘤破裂。本例患者也同時行頸內動脈狹窄成型以及顱內動脈瘤栓塞術，避免了頸內動脈狹窄成型術后遠端血流動力學變化導致顱內動脈瘤破裂的風險?？偠灾喜B內動脈瘤的頸內動脈狹窄患者，其治療存在一定的風險。介入手術對于頸內動脈狹窄合并顱內動脈瘤來說相對安全，但是后期顱內動脈瘤長期隨訪必不可少。由于目前文獻報道的病例相對較少，對于嚴重頸內動脈狹窄合并顱內動脈瘤的處理原則仍需要進一步去探索。2021年05月25日
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李振主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)內科 巨大顱內動脈瘤不僅破裂致死率高，而且手術難度系數(shù)大、并發(fā)癥風險高，一直都是腦動脈瘤治療的難點，無論開顱夾閉還是介入栓塞治療！近年來隨著血流導向裝置的不斷成熟進步，已經(jīng)成為治療巨大動脈瘤的利器。 所謂血流導向裝置指的是一種特殊類型的支架，具有低網(wǎng)孔率和高金屬覆蓋率的特點，能夠改變載瘤動脈和動脈瘤腔內的血流動力學，促進瘤腔內血栓形成及瘤頸開口出內皮化，從而達到治愈動脈瘤的目的。下圖中共有5個支架，左側3個是普通顱內支架，金屬絲較為稀疏，金屬絲之間的網(wǎng)孔比較大。右側兩個支架是血流導向裝置，它們的金屬絲非常之密集、覆蓋率高達30%到40%，支架網(wǎng)孔非常的小。正是因為這兩個特點，很多醫(yī)生喜歡把血流導向裝置稱為密網(wǎng)支架。 血流導向裝置治療顱內動脈瘤的原理用術語描述起來比較復雜，但是用生活中常識來理解一點也不困難。就好比我們平常洗澡時，沒有噴頭直接沖洗淋浴，水的沖擊力很大；加上蓮蓬頭，水的沖擊力就小了許多。用這種密網(wǎng)支架覆蓋住顱內動脈瘤以后，不僅可以把血流對動脈瘤的沖擊力降低很多倍，而且可以在相當大的程度上隔絕血液流動，促進動脈瘤腔內血栓形成。同時支架的金屬絲密集益于內皮細胞的再生攀爬覆蓋，促進瘤頸口的解剖愈合。在這兩種主要機制的相互作用下，最終達到動脈瘤的徹底治愈。 與傳統(tǒng)的介入栓塞治療相比，血流導向裝置治療巨大顱內動脈瘤具有操作簡單、手術時間短、安全性高、治愈率高、復發(fā)率低的明顯優(yōu)勢。而且使用血流導向裝置往往都不需要致密填塞，因此還具有局部占位效應低，術后對周圍組織及神經(jīng)壓迫輕的優(yōu)點。 百聞不如一見，上病例看圖片，眼動脈段巨大動脈瘤單純支架治療的，沒有放彈簧圈。2021年05月11日4605
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沈杰副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 未破裂動脈瘤的發(fā)生率及發(fā)病機制 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中85%左右由顱內動脈瘤破裂引起。普通的CT及MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)中小型動脈瘤，以往常需數(shù)字減影血管造影（DSA）來確診。隨著醫(yī)療條件的進步，CT血管造影（CTA）及磁共振血管造影(MRA)檢查的普及，尤其在缺血性及出血性腦血管疾病中的廣泛應用，越來越多的顱內未破裂動脈瘤得到提前診斷。李明華教授對上海某社區(qū)35歲到75歲人群行頭顱MRA檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤發(fā)病率為7%，女性較男性高發(fā)。遠高于文獻中報道的3%左右的發(fā)病率。對于有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史、多囊腎、垂體腺瘤、動脈粥樣硬化人群，動脈瘤發(fā)病率高于健康人群。而抽煙、高血壓則是動脈瘤發(fā)生的危險因素。動脈瘤確切的發(fā)生機制尚不清楚，目前廣泛接受的理論是由血流動力學誘發(fā)，炎癥反應參與的血管壁重塑過程?？寡姿幬锶绨⑺酒チ謱ξ雌屏褎用}瘤反而有保護作用。破裂動脈瘤的治療選擇 動脈瘤一旦破裂危害巨大，往往突然發(fā)病，破裂之前通常沒有癥狀。經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為平生從未有過的劇烈頭痛。部分患者由于出血量多、顱腦損傷重，導致昏迷甚至死亡。首次破裂出血后，隨時存在再次破裂出血風險。除了安靜臥床避免用力外，最重要的是早診斷早治療。破裂動脈瘤只有手術治療，手術方式有2種：動脈瘤開顱夾閉術和動脈瘤介入栓塞術。介入栓塞術通過血管內操作填塞動脈瘤，具有不用開顱的微創(chuàng)特點，是動脈瘤主要的治療方式。但對于有神經(jīng)壓迫癥狀的大動脈瘤、有重要血管發(fā)出的動脈瘤、特殊類型如血泡樣動脈瘤存在一定的困難。動脈瘤夾閉手術主要缺點是需要開顱，對神經(jīng)外科醫(yī)生的技術要求也高。但它也有優(yōu)點：復發(fā)率低、手術費用低，適合介入栓塞困難、需要顱內血腫清除以及顱內巨大動脈瘤患者。 未破裂動脈瘤的治療選擇 破裂動脈瘤只占未破裂動脈瘤中的一小部分，猶如冰山一角。如果每個動脈瘤都治療，除了不菲的花費，手術也會帶來風險。對于大量偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂動脈瘤該如何處理？日本的一項未破裂動脈瘤破裂風險研究顯示年破裂率在0.95%。北美的未破裂動脈瘤研究顯示5年累計破裂率3%。針對具體的患者，需要分析具體病情及動脈瘤本身的特點。從大小上分，未破裂動脈瘤中90%為直徑小于5mm的小動脈瘤。從部位上分，50%以上位于頸內動脈床突旁段（眼動脈段和床突段）。這些床突段小動脈瘤是未破裂動脈瘤里的主力軍，但卻只占破裂動脈瘤里很少的部分（百分之幾）。巨大的比例差異說明它破裂風險極低。目前認為對于床突旁小動脈瘤進行長期隨訪更加合適。對于分叉部位的動脈瘤（大腦中、前交通、后交通）、后循環(huán)動脈瘤、不規(guī)則形狀的動脈瘤、大動脈瘤、有出血病史的多發(fā)動脈瘤，結合患者年齡、基礎疾病、預期壽命以及醫(yī)師的手術經(jīng)驗，綜合評估后可以考慮手術治療。 圖片 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的腦血管病團隊，例，具有豐富的腦血管病診治經(jīng)驗。手術組醫(yī)生同時掌握動脈瘤介入栓塞和動脈瘤開顱夾閉手術技術，可以為動脈瘤患者提供最佳的治療方案。https://mp.weixin.qq.com/s/5v8Mam7ucQ96TDGMkuH7Gg2021年05月03日1788
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內科 一、什么是動脈瘤腦動脈瘤也稱為顱內動脈瘤，是動脈壁的局部病變造成動脈壁軟弱，在正常的壓力下，局部血管壁向外擴大，形成了類似腫瘤外形的一種病變。二、發(fā)生的病因腦動脈瘤形成的病因有先天性動脈肌層發(fā)育不良、動脈粥樣硬化、感染和外傷等原因?！ ∪?、分類1、按病因分類 ?。?）先天性動脈瘤：因動脈壁中層的先天性缺陷而形成，占顱內動脈瘤總數(shù)的80%左右。（2)動脈粥樣硬化性動脈瘤：由動脈粥樣硬化造成動脈壁破壞而形成。（3）感染性動脈瘤：該類動脈瘤的瘤體小，多見于腦動脈遠端末梢，常為多發(fā)性。（4）損傷性動脈瘤：較少見，占顱內動脈瘤總數(shù)的0.5%?！?、按形態(tài)分類（1）粟粒狀動脈瘤：大小如粟米，直徑小于5mm，多見于高血壓、動脈粥樣硬化及血管受感染的病人，呈多發(fā)性。（2）菱形動脈瘤:多由先天性和動脈粥樣硬化引起。（3）囊狀動脈瘤：多數(shù)如黃豆大小，偶見大如核桃，常發(fā)生于顱內較大的動脈分叉處?！?、按大小分類（1）微型動脈瘤：直徑<2mm。（2）小型動脈瘤：直徑2~6mm。（3）中型動脈瘤：直徑6~15mm。（4）大型動脈瘤：直徑15~25mm。（5）巨大型動脈瘤：直徑25mm以上。4、按部位分類：1、大腦主動脈瘤：頸內動脈瘤、基底動脈瘤、大腦中動脈瘤、大腦前動脈瘤和大腦后動脈瘤。 2、大動脈的主要分支：眼動脈瘤、后交通動脈瘤、脈絡膜動脈瘤、顳動脈瘤、胼周動脈瘤、小腦后下動脈瘤、小腦前下動脈瘤、小腦上動脈瘤?！ ∷摹⑴R床表現(xiàn) 1、腦動脈瘤好發(fā)于30~60歲的中年人?！?、腦動脈瘤從發(fā)生、發(fā)展到破裂出血有一長期緩慢的過程?！?、早期可無任何癥狀?！?、發(fā)作性癥狀：隨著動脈瘤的擴大，當患者出現(xiàn)精神緊張、激動、血壓突然升高、大小便用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活時，動脈瘤可發(fā)生一過性擴張，引發(fā)短暫的頭痛、頭暈、肢體活動障礙，甚至意識障礙?！?、破裂出血：如果瘤體擴張至破裂可危及生命，破裂的血管在腦組織內形成顱內血腫，稱為腦出血；如破裂的動脈瘤位于大腦表面，出血則附在大腦表面，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血的典型表現(xiàn)是突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，一側肢體癱瘓，雙眼向健側凝視，嚴重是昏迷，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰。蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、頸強直，無肢體癱瘓，可出現(xiàn)一過性意識障礙，癥狀在數(shù)分鐘達高峰?！ ∥?、輔助檢查 1、頭顱CT：能發(fā)現(xiàn)大的動脈瘤，小的動脈瘤不能發(fā)現(xiàn)。如果動脈瘤破裂出血，可確定出血范圍、血腫大小和部位，在判斷早期出血方面優(yōu)于頭顱MRI，準確率幾乎100%?！ ?、頭顱MRI：在診斷動脈瘤方面優(yōu)于CT。3、頭顱CTA：通過在血管內注入碘造影劑，使腦血管顯影，準確率在80%左右，低于DSA。4、頭顱MRA：不需要注射造影劑，屬于無創(chuàng)、便捷的檢查，但診斷準確率低于CTA和DSA?！ ?、腦血管數(shù)字減影（DSA)：需要從上肢或下肢動脈插入導管，注入碘造影劑才能進行。雖然有一定的風險、價格昂貴，但診斷動脈瘤的準確率幾乎100%，是診斷腦動脈瘤的金標準。6、腰穿查腦脊液：如果劇烈頭痛是動脈瘤引起的，腰穿腦脊液呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細胞。反復腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止。但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。六、診斷標準 1、凡是頭顱動脈CTA、MRA、腦血管造影任一項檢查明確存在腦動脈瘤，均可診斷。2、上述患者若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，且行頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血，可診斷為腦動脈瘤破裂；若無明顯癥狀，且頭顱CT及MRI未見顱內血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可診斷為未破裂顱內動脈瘤。七、治療原則 1、對于已經(jīng)破裂的顱內動脈瘤，治療目的是防止再出血和對癥處理，情況允許手術的患者，應盡早手術清除血腫和夾閉動脈瘤或進行介入治療。 2、對于未破裂的顱內動脈瘤，要示破裂風險的大小而定，風險小的可動態(tài)觀察動脈瘤的變化，風險大的應當積極行手術治療，防止破裂出血造成更大的傷害。2021年04月24日3249
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方淳主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 介入科 來源： 中華神經(jīng)外科雜志, 2020,36(05): 433-445.一、背景顱內動脈瘤在普通人群中的發(fā)病率約為3%～5%，患者每年發(fā)生動脈瘤破裂的概率約為0.95% [1] 。然而，動脈瘤一旦發(fā)生破裂出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，其致死率可達40% [2] 。因此，對于顱內動脈瘤的及時干預非常重要。當前，顱內動脈瘤血管內治療方式的安全性及有效性已被國際未破裂顱內動脈瘤研究(international study of unrup-tured intracranial aneurysms，ISUIA) [3] 及國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT) [4] 等多項大型臨床試驗研究所證實。然而，顱內復雜動脈瘤(如巨大型動脈瘤、寬頸動脈瘤、梭形和夾層動脈瘤等)，因存在治療過程復雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復發(fā)率高等特點，其血管內治療仍是巨大挑戰(zhàn) [5] 。近年來，血流導向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇。FD是在顱內動脈瘤血流動力學研究基礎上發(fā)展起來的一種血流重塑裝置，其出現(xiàn)改變了顱內動脈瘤血管內治療的理念，將以往的囊內栓塞轉向載瘤動脈的重建。由于其較普通顱內支架擁有更細密的網(wǎng)格以及更強的血流導向能力，所以更有利于動脈內皮細胞的移行生長及瘤頸覆蓋閉合 [6] 。通過FD的高金屬覆蓋率和高網(wǎng)孔率設計，對局部血流進行重塑，將載瘤動脈向動脈瘤內的沖擊血流導向遠端正常血管內，從而減少局部血流對動脈瘤的沖擊，使動脈瘤內的血流動力學情況得以改善，最終在動脈瘤內形成血栓，進而實現(xiàn)動脈瘤的閉塞 [7] 。然而，由于FD近年來才大規(guī)模應用于臨床，其治療顱內動脈瘤的適應證、圍手術期管理、手術操作技術以及并發(fā)癥的預防與處理等問題在臨床上尚存較大爭議。臨床醫(yī)生在該裝置的使用上多依據(jù)個人經(jīng)驗，國內業(yè)界尚無關于FD治療顱內動脈瘤的指南或共識，目前亟需制定行業(yè)性共識來規(guī)范和指導FD在我國顱內動脈瘤中的應用。因此，由中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會出血性腦血管病神經(jīng)介入專業(yè)委員會(學組)、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)介入專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會神經(jīng)介入專業(yè)委員會以及Pipeline治療動脈瘤中國上市后多中心回顧性研究(post market multi-center retrospective research on embolization of intra-cranial aneurysms with Pipeline embolization device in China，PLUS)課題組組織全國知名專家共同撰寫了本共識，旨在為FD的臨床應用提供參考，規(guī)范該裝置的適應證及使用流程，提高治療效果。二、分類當前，國內外常用的血流導向裝置主要有以下幾種：Pipeline血流導向栓塞裝置(Pipeline embolization device，PED)(美國Medtronic公司)、Tubridge血管重建裝置[中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)公司]、SFD(法國Balt Extrusion公司)、FRED(美國Microvention公司)和最新報道的p64(德國Phenox GmbH公司)、BRAVO(美國Johnson & Johnson公司)、Surpass(美國Stryker Neurovascular公司)等。當前國內上市可使用的血流導向裝置有二代Pipeline flex血流導向栓塞裝置和Tubridge血管重建裝置，本共識也主要針對這兩種裝置的使用進行規(guī)范描述。PED由48根合金絲編織而成，其中36根鈷鉻鎳合金絲提供器械貼壁的徑向支撐力，12根鉑鎢合金絲使器械在X射線下通體顯影，PED的金屬覆蓋率為30%～35%，網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm 2 。PED由輸送導絲及植入物部分構成。新的二代Pipeline flex在一代PED的基礎上對輸送系統(tǒng)進行了重新設計，使植入物頭端釋放更加方便，且實現(xiàn)95%可回收，而植入物的材料形狀和設計均未改變。目前，PED在全球應用已經(jīng)超過10萬例，相關研究的中英文文獻有600余篇，其動脈瘤總體的1年完全閉塞率可以達到85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1% [8] 。所以，本共識中引證的文獻數(shù)據(jù)及專家經(jīng)驗也以PED為多。國際上關于PED的多中心大樣本研究主要有PITA研究(Pipeline for the intra-cranial treatment of aneurysms)、IntrePED研究(inter-national retrospective study of the Pipeline embolization device)、PUFs研究(the Pipeline for uncoilable or failed aneurysms study)、ASPIRe研究(the aneurysm study of Pipeline in an observational registry)及PREMIER研究(prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the Pipeline device)。PITA研究為最早進行的多中心、前瞻性臨床研究，共納入31例PED治療的未破裂寬頸動脈瘤患者，6個月的完全閉塞率為93% [9] 。IntrePED研究共納入793例患者的906個動脈瘤，其總體的并發(fā)癥發(fā)生率和致死率為8.4%，其中以后循環(huán)組最高，達到16.4%；頸內動脈組最低，為4.8% [10] 。PUFs研究共納入107例動脈瘤患者，5年隨訪結果的完全閉塞率：6個月為73.6%，1年為86.8%，3年為93.4%及5年為95.2% [11] 。ASPIRe研究為前瞻性隨訪研究，103例患者在治療后8個月隨訪時的完全閉塞率為75% [12] 。為了驗證PED在顱內中、小型動脈瘤中的治療效果，PREMIER研究(前瞻性、多中心、單臂)納入141例小型和中型動脈瘤，動脈瘤的大小為(5.00±1.92)mm，其中84.4%的動脈瘤直徑<7 mm。138例患者進行了1年的顱內動脈造影隨訪，其中113例(81.9%)動脈瘤完全閉塞，殘死率僅為2.1%，顯示了PED在中、小型動脈瘤中的良好療效 [13] 。Tubridge是我國自主研發(fā)的一種血管重建裝置，由48根或64根鎳鈦合金絲編織制成，其中有2根螺旋式顯影絲增加其可視性。在Tubridge裝置的輸送過程中，可以通過導絲與微導管的配合，使動脈瘤頸處的金屬覆蓋率提高至30%以上，而在其他位置的金屬覆蓋率為12%～20% [14] 。作為新上市的中國自主研發(fā)的血管重建裝置，有關Tubridge的中外文獻報道約40余篇。其中PARAT研究(parent artery reconstruction for large or giant cerebral aneury-sms using the Tubridge flow diverter)為多中心、隨機對照研究，共納入82例采用Tubridge治療的動脈瘤患者，6個月的動脈瘤完全閉塞率為75.34%，出血性卒中和缺血性卒中的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.1%、9.76% [15] 。另一項單中心的研究納入了74例采用Tubridge治療的患者，最長隨訪時間>18個月，動脈瘤的總體閉塞率為73.6%，僅1例患者出現(xiàn)脈絡膜前動脈閉塞導致的缺血性并發(fā)癥 [16] 。三、FD的手術適應證(一)大型及巨大型動脈瘤(二)破裂動脈瘤應用FD治療顱內破裂動脈瘤的研究也有文獻報道，其并發(fā)癥的發(fā)生率約為12%，高于FD治療未破裂動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率，且大都發(fā)生在圍手術期和術后早期 [19] 。Mokin等 [20] 報道PED治療的43個血泡樣動脈瘤，1例術中發(fā)生再次破裂出血；在4個月的造影隨訪時，32例動脈瘤中的28例(87.5%)顯示完全閉塞，3例(9.4%)顯示動脈瘤內血流減慢。Lin等 [21] 報道PED治療的26例復雜破裂動脈瘤中，包括8例夾層動脈瘤、8例血泡樣動脈瘤、6例梭形動脈瘤及4例囊狀動脈瘤，平均隨訪時間為5.9個月，其中18例(78.3%)動脈瘤完全閉塞，3例(13%)動脈瘤瘤頸殘余，2例(8.7%)動脈瘤瘤體殘余。Chalouhi等 [22] 報道PED治療20例破裂動脈瘤的經(jīng)驗，僅1例(5%)發(fā)生并發(fā)癥并導致死亡，遠期動脈瘤的完全閉塞率為80%。此組患者使用PED結合彈簧圈的比例為20%，其余病例均為單純PED治療。Brinjikji等 [23] 研究了一組31例復雜的大型及巨大型破裂動脈瘤患者，所有患者均行急診動脈瘤彈簧圈栓塞，其中27例在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)后行二期PED治療，在隨后的隨訪過程中18例患者的動脈瘤完全閉塞或近全閉塞，無一例患者發(fā)生栓塞后再出血。該研究總結認為，對于復雜的大型及巨大型破裂動脈瘤，先一期行彈簧圈栓塞再二期行PED治療安全、有效。(三)小型及中型動脈瘤(四)后循環(huán)動脈瘤后循環(huán)動脈瘤由于累及穿支較多、性質多變(夾層、梭形、延長擴張等)、結構復雜等原因，導致傳統(tǒng)治療方式的并發(fā)癥發(fā)生率高且治愈率低。對僅僅累及椎動脈的小型動脈瘤，PED顯示了良好的治療效果，且永久性并發(fā)癥發(fā)生率很低。Fang等 [26] 使用Tubridge治療6例椎動脈巨大型梭形動脈瘤，平均造影隨訪時間為26個月，其中5例動脈瘤完全閉塞，1例動脈瘤近全閉塞，1例發(fā)生支架內狹窄。最大的一項PED治療后循環(huán)動脈瘤的研究來自于美國Griessenauer等 [27] 的研究，共納入8個中心的129例患者的131個后循環(huán)動脈瘤，其中包括29例夾層動脈瘤、53例梭形動脈瘤及49例囊狀動脈瘤，平均隨訪時間為11個月，完全閉塞率和近全閉塞率達到78.1%；該研究發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤的完全閉塞率最高且并發(fā)癥率最低，而梭形動脈瘤的完全閉塞率最低且并發(fā)癥率最高。動脈瘤的形態(tài)和大小是影響治療效果的關鍵因素，Siddiqui等 [28] 使用FD治療的7例后循環(huán)動脈瘤中，4例死亡，1例mRS為5分。該研究將這組患者治療效果差的原因歸結為：均為大型或巨大型動脈瘤，且這些動脈瘤多為累及基底動脈的延長擴張型動脈瘤。IntrePED亞組分析中的后循環(huán)動脈瘤治療組，1年隨訪的總體殘死率為14.9%，結果也提示與致死、致殘性并發(fā)癥密切相關的是動脈瘤的大小和梭形動脈瘤，而梭形動脈瘤也多是累及基底動脈的延長擴張型動脈瘤 [10] 。對于基底動脈動脈瘤的FD治療，國內外相關研究較少，多數(shù)為個案報道。Dmytriw等 [29] 研究了2009—2016年使用FD治療的14例基底動脈動脈瘤患者，其中9例采用彈簧圈結合FD治療，平均隨訪時間為6個月，完全及近全閉塞率為68.8%，未閉塞的病例均是單純應用FD治療的動脈瘤。Burkhardt等 [30] 使用PED治療1例基底動脈頂端動脈瘤，取得了良好的治療效果，術后6個月復查時動脈瘤完全閉塞。但Meta分析結果顯示，F(xiàn)D用于后循環(huán)動脈瘤治療的并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，明顯高于前循環(huán)動脈瘤的7.6% [31] 。因此，對于累及基底動脈、大型的后循環(huán)動脈瘤，選擇FD治療應更加謹慎。(五)FD在Willis環(huán)遠端動脈瘤中的應用美國FDA基于PUFs、PREMIER等研究的結果，確定了PED在頸內動脈動脈瘤中的使用，但與傳統(tǒng)支架所不同的是PED具有更高的金屬覆蓋率。因此，在Willis環(huán)遠端動脈瘤的治療中依然存在技術挑戰(zhàn)，而且內膜增生或炎癥反應是否會增加血管的閉塞或狹窄的發(fā)生率等問題，目前尚無定論。因此，國內外學者也在探索FD在Willis環(huán)遠端動脈瘤治療中的應用效果，結果表明FD置入與傳統(tǒng)介入栓塞和手術夾閉的治療方式相比，其完全閉塞率相似，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高 [32] 。一項FD治療244例大腦中動脈動脈瘤的Meta分析顯示，動脈瘤完全及近全閉塞率為78.7%，但治療相關性并發(fā)癥的發(fā)生率達20.7%，病死率為2.0%；覆蓋分支血管的閉塞率接近10%，并有26%的患者出現(xiàn)血流緩慢，其中癥狀性患者占5.0% [33] 。Yavuz等 [34] 報道的一組25例大腦中動脈的寬頸動脈瘤患者中，大腦中動脈的分支血管或遠端血管均由動脈瘤上發(fā)出，因此認為常規(guī)介入栓塞和手術夾閉的風險及難度大，而選用PED置入的治療方式。術后最長造影隨訪時間為18個月，21例(84%)動脈瘤完全閉塞；分支和遠端血管有12例(57%)通暢，6例(28%)血流速度減慢，3例(14%)出現(xiàn)無癥狀性閉塞。Lin等 [35] 報道的一組美國多中心收治的28例前循環(huán)遠端動脈瘤(包括大腦中動脈、大腦前動脈、前交通動脈動脈瘤)，其中11例為栓塞或夾閉術后復發(fā)的動脈瘤。28例動脈瘤患者中，27例(96.4%)PED成功置入；平均造影隨訪時間為7.7個月，動脈瘤完全閉塞21例(77.8%)，穿支動脈閉塞3例(10.7%)，支架內血栓形成2例(7.1%)，但癥狀輕微無需進一步治療。Martínez-Galdámez等 [36] 采用PED治療25例Willis環(huán)遠端動脈瘤患者，包括大腦中動脈、大腦前動脈、前交通動脈和大腦后動脈動脈瘤。在治療后6個月造影隨訪時，其中14例(64%)動脈瘤完全閉塞，8例(36%)瘤內血流明顯減慢。14例遠端血管直接由動脈瘤上發(fā)出的患者中，11例(79%)遠端血管通暢，2例(14%)遠端血管血流速度減慢，1例(7%)遠端血管閉塞；有6例(27%)出現(xiàn)了支架內血栓，但僅1例為癥狀性患者。(六)年齡因素美國FDA批準的PED適應證中，規(guī)定年齡為≥22歲的成年患者，但在臨床實踐中PED在兒童患者中的應用也有相應的報道。兒童顱內動脈瘤比較少見，僅占所有顱內動脈瘤的5%，且多見為梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、巨大型動脈瘤、感染性動脈瘤等 [37] ；其中部分病例為FD治療的確切適應證，但由于年齡因素的限制，相關的研究仍以個案報道為主，其中年齡最小的患兒僅有2歲 [38] 。Navarro等 [39] 使用PED治療3例顱內動脈瘤患兒，最小年齡為4歲，取得了良好的治療效果。Barburoglu和Arat [40] 報道PED在7例兒童患者中的應用，病變包括顱內動脈瘤和頸內動脈海綿竇瘺，復查除1例無癥狀性血管閉塞外，其余病變均治愈，其中年齡最小的患兒為3歲。兒童使用FD主要有兩個特殊關注點，第一點是考慮血管直徑會隨著年齡而增加。He等 [41] 研究了54例兒童血管的發(fā)育特點，結果提示5歲以下患兒的血管直徑快速增長，5歲時的血管直徑達到成年時的94%，并呈緩慢生長。第二點是關于兒童的抗血小板聚集藥物治療方案，目前尚無標準規(guī)范，可能需要按照公斤體重調整并行相關血小板功能檢測。推薦意見：(1)對于頸內動脈大型及巨大型動脈瘤，F(xiàn)D相對于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢，其安全性和有效性已經(jīng)得到各項臨床試驗的證實。(2)對于頸內動脈寬頸、多發(fā)的、小型及中型動脈瘤(<10 mm)，F(xiàn)D有良好的治療效果；特別是對于介入栓塞和手術夾閉后復發(fā)的，或者位置鄰近的多發(fā)串聯(lián)動脈瘤，F(xiàn)D治療可作為優(yōu)選方案。(3)復雜的后循環(huán)動脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術夾閉的難點，F(xiàn)D的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個新的選項，臨床實踐中可以根據(jù)具體情況選用FD治療。但是，對于大型和巨大型后循環(huán)動脈瘤、梭形動脈瘤、病變累及基底動脈或基底動脈本身的延長擴張，其安全性及有效性還需進一步探索，治療選擇應更加慎重。(4)對于Willis環(huán)遠端的寬頸動脈瘤，特別是動脈瘤累及分支或遠端動脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術夾閉風險及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭議且需進一步驗證的治療方式，但應警惕其潛在并發(fā)癥的風險。(5)破裂動脈瘤和血泡樣動脈瘤有文獻報道的成功經(jīng)驗，可以慎重選用FD治療。如果動脈瘤形態(tài)和條件允許，急性期先行彈簧圈填塞，二期行FD置入也是較好的治療方案。(6)對于兒童患者的FD治療，建議慎重選擇，最低年齡應≥5歲，其安全性和有效性有待于進一步的更大宗病例研究。四、圍手術期管理充分的抗血小板聚集藥物治療是降低FD治療后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的有力措施。目前，F(xiàn)D治療后的抗血小板聚集藥物治療方案尚無統(tǒng)一標準，各臨床中心報道的用藥方案也各有差別。對于未破裂動脈瘤，國外文獻報道的抗血小板聚集藥物治療方案為術前口服阿司匹林(300～325 mg)持續(xù)治療2～14 d，聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～10 d；術后繼續(xù)行雙重抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)，阿司匹林持續(xù)治療6個月至終身，氯吡格雷持續(xù)治療3～12個月不等 [42,43] 。國內各中心FD治療圍手術期的抗血小板聚集治療方案為：術前口服阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～5 d；術后口服阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～6個月，然后改為單一抗血小板聚集藥物治療1年至終身?；蛘咝g后口服阿司匹林(300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療6周；術后6周至3個月為阿司匹林(100 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)治療；術后3個月以上改為單一抗血小板聚集藥物持續(xù)治療 [44,45,46,47] 。Skukalek等 [42] 通過Meta分析研究了19個單中心及多中心的資料，總共1 110例顱內動脈瘤患者的抗血小板聚集藥物治療結果，發(fā)現(xiàn)PED術后大劑量阿司匹林(≥300 mg)治療相比于小劑量治療(≤160 mg)，其血栓事件的發(fā)生率更低。PED術后氯吡格雷治療<6個月會增加血栓風險；負荷劑量阿司匹林(300～650 mg)聯(lián)合氯吡格雷治療會增加出血事件的風險。Saber等 [48] 總結分析了21個研究中心的2 002例患者的抗血小板治療方案及不良事件，發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林(≤150 mg)的抗血小板聚集治療與缺血性并發(fā)癥相關；術后<6個月的氯吡格雷治療與缺血性并發(fā)癥相關。大劑量阿司匹林(≥150 mg)聯(lián)合氯吡格雷持續(xù)治療≥6個月，能顯著減少術后缺血事件的發(fā)生率，而不增加出血的風險。Tonetti等 [49] 研究了FD圍手術期不同抗血小板聚集藥物的治療效果，認為FD治療后需要至少6個月DAPT，普拉格雷和替格瑞洛可能是降低抗血小板藥物抵抗發(fā)生率的替代品，而低反應性或高反應性患者的DAPT方案目前尚無更佳的調整方法。對抗血小板藥物抵抗和過早停用抗血小板聚集藥物的患者更容易發(fā)生支架內血栓事件 [50] 。目前，比較常用的血小板功能檢測手段包括光學透射比濁法(light transmittance aggregometry，LTA)、血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)和Verify Now抗血小板檢測等。其中LTA被認為是評價血小板功能的"金標準"，然而其存在檢測費時、干擾因素較多、對操作者技術要求較高等局限性，不同中心難以實現(xiàn)標準化流程 [51] 。TEG可以反映血小板的聚集功能，可模擬血小板在凝血全象中的作用，更加符合生理過程；但TEG受體溫、儀器質控、人員操作的影響較大，因此其測量值可能存在較大差異 [52] 。Verify Now抗血小板檢測為全血床旁快速檢測，其操作流程簡單，測量時間短，可重復性強，避免了樣本在測量過程中造成的偏倚，可實現(xiàn)不同中心檢測的標準化，其在FD圍手術期血小板檢測中顯示出良好的應用前景 [53] 。此外，細胞色素CYP2C19基因多態(tài)性的檢測也被認為是判斷抗血小板聚集藥物抵抗的一種方法，該基因 * 2位點和 * 3位點缺失會使藥物的有效激活酶減少，從而使得抗血小板聚集藥物作用降低 [54] 。血小板檢測對于指導FD治療圍手術期的抗血小板治療方案雖存在爭議，但仍有一定的指導意義。Adeeb等 [55] 通過LTA檢測方法，分析了95例采用PED治療患者的圍手術期并發(fā)癥與血小板功能檢測之間的關系，發(fā)現(xiàn)當二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)誘導的血小板聚集率≥50%時，患者的缺血性并發(fā)癥明顯增加，他們認為可以將ADP誘導的LTA值為50%定義為PED治療患者氯吡格雷抵抗的臨界值。McTaggart等 [56] 前瞻性研究了31例采用PED治療的動脈瘤患者，根據(jù)TEG的檢測結果調整抗血小板治療方案，其中35%的患者需要進行抗血小板治療方案的調整，其治療結果令人滿意，未發(fā)生缺血和出血事件。Tan等 [57] 通過Verify Now方法檢測74例采用PED治療患者的術前P2Y12反應性單位(P2Y12 reaction unit，PRU)的數(shù)值發(fā)現(xiàn)，當PRU值>208時可以預測術后血栓事件的發(fā)生。Delgado等 [58] 通過Verify Now POCT方法檢測了48例采用PED治療患者圍手術期的PRU值，發(fā)現(xiàn)當術前PRU<60或者>240時，可以預測患者發(fā)生圍手術期出血和血栓事件。推薦意見：目前，針對采用FD治療的未破裂顱內動脈瘤患者，圍手術期的抗血小板聚集藥物治療方案在國內外尚無明確標準，因此基于本共識專家的經(jīng)驗和國內外學者的研究提出以下建議：(1)術前抗血小板聚集治療方案的推薦劑量為阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)治療至少3～5 d。(2)術后的治療方案為阿司匹林(100～300 mg)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg)持續(xù)治療3～6個月以上；如無缺血癥狀發(fā)生且復查支架內無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板聚集藥物，并持續(xù)治療12個月以上。(3)盡管目前對于血小板檢測尚存在爭議，但其對調整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價值，可以將其作為指導抗血小板聚集治療方案的輔助手段；對于血小板檢測提示對抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其他的抗血小板聚集藥物(如普拉格雷、替格瑞洛等)。2021年04月21日4641
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內科 腦動脈瘤是威脅人類生命的疾病，其危險性主要在于動脈瘤破裂導致顱內蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次出血以后有約三分之一的病人會死亡。 九十年代以前，腦動脈瘤的主要治療手段是開顱夾閉，這種治療方法的主要缺點是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥包括感染、出血、癲癇等等，也有一部分動脈瘤由于解剖部位或動脈瘤自身結構的特殊性無法夾閉。九十年代以后，隨著神經(jīng)血管介入技術的進步（俗稱導管、支架治療），越來越多的腦動脈瘤通過微創(chuàng)介入的方法得到有效治療，許多本來無法夾閉的腦動脈瘤獲得了治愈。進入二十一世紀，材料學飛速發(fā)展，導管、彈簧圈、支架的性能越來越好，治療腦動脈瘤的安全性也在不斷提升，血流導向裝置就是在這樣的背景下產(chǎn)生的新技術。 血流導向裝置也叫密網(wǎng)支架，它是在彈簧圈栓塞這種治療方法之后出現(xiàn)的新技術。血流導向裝置和普通的血管支架類似，但是它的網(wǎng)眼非常小，這樣就能起到隔離動脈瘤的作用。以往彈簧圈栓塞治療的治療理念是把動脈瘤瘤腔用彈簧圈填滿，從而降低動脈瘤的破裂風險；在這過程中，微導管和彈簧圈必須進入動脈瘤的瘤腔，由于顱內血管和動脈瘤都非常微小，一般只有幾毫米，因此微導管進入動脈瘤瘤腔增加了動脈瘤瘤壁損傷的風險，動脈瘤瘤壁的損傷會帶來手術中動脈瘤破裂。而血流導向裝置的治療理念是把動脈瘤和長出動脈瘤的那根血管之間隔開，并且引導血流不要進入動脈瘤，使動脈瘤瘤腔內的血流停滯或明顯減慢，從而在瘤腔內形成血栓，時間長了以后動脈瘤里面的血栓就成為人體的一部分，動脈瘤就消失了，而且很少會復發(fā)。 血流導向裝置由于介入治療的器械不需要進入動脈瘤瘤腔，因此操作更加簡便，安全性也得到提升。 如圖所示為腦動脈瘤的幾種治療手段。2021年04月16日3623
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 導讀首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉愛華首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉愛華肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動脈硬化性的血管疾病，可出現(xiàn)血管狹窄、動脈瘤和動脈夾層。FMD 與急性出血及缺血性卒中均有密切的聯(lián)系。由于血管造影技術的出現(xiàn)，越來越多的腦血管和頸內動脈FMD病例被發(fā)現(xiàn)。對于FMD導致顱內動脈瘤的患者，可行動脈瘤栓塞或者置入顱內血流導向裝置治療。近年來血管內支架已逐漸成為重建動脈夾層真腔的有效方法。后續(xù)研究將進一步揭示該病的病理學發(fā)生機制以及疾病的發(fā)生風險。從而進一步優(yōu)化治療方案。病情簡介患者，男，45歲主訴：間斷頭暈頭痛5年余，發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤1月余現(xiàn)病史：患者入院前5年余無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈及頭痛。入院前1月余于當?shù)仡净加覀然坠?jié)區(qū)腦出血，量約20 ml，經(jīng)保守治療后基本痊愈。在入院診療腦出血過程中發(fā)現(xiàn)顱內多發(fā)動脈瘤（雙側頸內動脈C6段）、雙側頸內動脈夾層（C1段）。未給予任何系統(tǒng)治療，為求徹底診療而來我院。門診以“顱內動脈瘤和頸內動脈夾層”為診斷收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚嬍晨?，睡眠可，二便如常，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史：高血壓病史20余年，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制在正常范圍。否認冠心病史,否認糖尿病史、精神病史,否認肝炎史、瘧疾史、結核史,否認外傷史及手術史，輸血史,否認過敏史。無煙酒等不良嗜好。有高血壓家族史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。輔助檢查：頭顱CT（2020-12-30，中南大學湘雅三院）右側基底節(jié)區(qū)腦出血量約20ml；頭顱CTA（2020-12-30，中南大學湘雅三院）和DSA（2021-01-12，中南大學湘雅三院）:顱內多發(fā)動脈瘤（雙側頸內動脈C6段）、雙側頸內動脈夾層（C1段）。其他臟器及血管功能評估：血常規(guī)、凝血四項、尿液分析及生化未見明顯異常；術前8項病毒篩查陰性；新冠病毒核酸檢測陰性；心電圖及胸片均正常。血小板凝集試驗三項CYP2C19基因檢測2020-12-30 CT 中南大學湘雅三院2020-12-30 CTA 中南大學湘雅三院2020-12-30 CTA 中南大學湘雅三院2021-01-12 DSA 中南大學湘雅三院術前診斷：肌纖維發(fā)育不良雙側頸內動脈C6段動脈瘤雙側頸內動脈C1段動脈夾層高血壓病術前用藥：阿司匹林腸溶片 100mg Qd（5天）氯吡咯雷片 75mg Qd（5天）阿托伐他汀鈣片 20mg Qd（5天）硝苯地平片 20mg Bid（長期）手術方案：左側頸內動脈C6段動脈瘤密網(wǎng)支架置入術+左側頸內動脈C1段動脈夾層支架置入術手術指征：手術干預避免遠期動脈瘤破裂出血以及動脈夾層導致缺血性和出血性卒中等事件發(fā)生手術風險：術中及術后動脈瘤破裂出血血管損傷導致血管夾層進展或形成新的血管夾層或血管閉塞急性支架內血栓形成穿支動脈閉塞術后動脈瘤殘留、復發(fā)術者思考：肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動脈硬化性的血管疾病，通常腎動脈最易累及，其次為頸內動脈?？沙霈F(xiàn)血管狹窄、動脈瘤和動脈夾層，主要是由于血管壁的膠原蛋白增生，內彈力層的破壞致使血管中膜的結構混亂而引起。由于血管造影技術的出現(xiàn)，越來越多的腦血管和頸內動脈的FMD 病例被發(fā)現(xiàn)，而 FMD 與急性出血及缺血性卒中均有密切的聯(lián)系。腦血管和頸內動脈 FMD 的臨床表現(xiàn)與病變動脈的位置、狹窄程度呈相關性，而臨床癥狀的出現(xiàn)與一個或多個機制有關，如：①重度的血管狹窄和灌注不足；②血栓形成；③動脈夾層；④動脈瘤破裂。FMD最常見的癥狀為頭痛頭暈，也可以出現(xiàn)頸動脈雜音、耳鳴、頸痛、眩暈等。嚴重者可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、動脈夾層等并發(fā)癥，可表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。FMD的最終確診主要依靠病理學表現(xiàn)，但臨床上一般以DSA表現(xiàn)來診斷。根據(jù)受累部位不同，其病理學上主要分為3類，分別累及動脈內膜(約占10％)、中膜(最常見)、外膜(最少見)。受累血管的影像學表現(xiàn)也分為3種：(1)長而平滑狹窄(累及內膜)；(2)典型的“串珠樣”改變(累及中膜，最常見)；(3)血管壁袋狀凸出、動脈瘤樣改變(累及外膜)。FMD患者的血管影像學有時并無很大的特異性，受累動脈改變輕微時亦可無陽性發(fā)現(xiàn)，很多FMD患者也可以并存動脈粥樣硬化。但動脈粥樣硬化病變往往發(fā)生于動脈根部或近心端，而FMD病變主要見于動脈中部或遠心端。本例患者因伴有長期高血壓病史，也不能完全排除并存高血壓性動脈粥樣硬化可能。FMD治療至今尚無指南，一般認為無癥狀者無需特殊治療，有缺血性事件的可給予抗血小板或抗凝治療。對于FMD導致顱內動脈瘤的患者，可行動脈瘤栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞或者置入血流導向裝置治療。若有頸部夾層形成，無臨床癥狀者優(yōu)先推薦抗凝治療，3～6個月后改為抗血小板治療，但抗凝治療和抗血小板治療在預防腦卒中復發(fā)方面并無明顯差異。近年來血管內支架已逐漸成為重建夾層真腔的有效方法。目前，對于FMD血管內治療的長期效果仍需隨訪觀察。后續(xù)的研究將進一步揭示該病的病理學發(fā)生機制以及疾病的發(fā)生風險，從而制定合適的治療方案。2021年04月13日1838
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劉俊主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內動脈瘤是一種較為常見的導致顱內出血的基礎疾病。在動脈瘤未發(fā)生破裂時，往往患者并無特殊癥狀，一旦發(fā)病，常對生命構成嚴重威脅。美國克利夫蘭醫(yī)學中心（Cleveland Clinic）發(fā)布了一個小視頻，展示了醫(yī)生治療顱內動脈瘤的3種方式。由于視頻鏈接困難，本文采用圖片方式予以介紹。 開顱夾閉動脈瘤 這是最基礎、最直觀、最確切的一種辦法。醫(yī)生在顯微鏡下采用微創(chuàng)技術，將動脈瘤夾放置在動脈瘤頸部，徹底夾閉動脈瘤。如下圖： 打開一個小骨窗。 顯露腦組織和動脈瘤。 將動脈瘤夾放在動脈瘤頸部。 夾子徹底夾閉動脈瘤頸部。 二 介入栓塞 通過血管內置入彈簧圈填充動脈瘤，促進瘤內血栓形成，治愈動脈瘤。最大優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，不開刀。不足：一旦術中發(fā)生動脈瘤破裂等意外情況，處理困難。 以彈簧圈填充動脈瘤。 三 支架置入載瘤動脈封閉動脈瘤 同樣是采用介入技術，對于動脈瘤較大，瘤頸較寬，難以置入彈簧圈的動脈瘤較合適。 動脈瘤較大，瘤頸較寬。 將支架置入載瘤動脈，封閉動脈瘤入口。 封閉動脈瘤，同時保證重要動脈分支通暢。 以上是治療動脈瘤常用的3種方式。醫(yī)生會根據(jù)患者的情況和要求，選擇恰當?shù)姆椒āτ谀承┨厥忸愋偷膭用}瘤，例如瘤內有血栓形成、動脈瘤巨大、特殊部位動脈瘤、血泡樣動脈瘤，以上3種治療方式處理起來就有些困難了。這些復雜動脈瘤，可能需要搭橋、縫合、切除等方式才能解決。2021年04月12日993
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 雙支架輔助彈簧圈精準栓塞大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤作者：關峰* 劉健孫瑄劉愛華首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉愛華單位：北京天壇醫(yī)院（*北京世紀壇醫(yī)院）通訊作者劉愛華；關峰協(xié)助整理導讀大腦中動脈分叉部動脈瘤是顱內常見動脈瘤，多屬于寬頸動脈瘤，治療具有一定挑戰(zhàn)性。以往雙微導管技術、球囊輔助瘤頸重塑形技術、微導絲輔助瘤頸成形技術等治療方式只能解決少數(shù)寬頸動脈瘤的治療。隨著支架輔助技術的進步，目前多采用支架輔助彈簧圈治療大腦中動脈分叉部動脈瘤。將支架放置在動脈瘤頸口，可將瘤頸口大部分阻擋，使寬頸動脈瘤成為窄頸動脈瘤，彈簧圈在瘤腔內穩(wěn)定不易脫出，該項技術的應用有效降低了動脈瘤的復發(fā)率和促進瘤體血栓形成。病情簡介患者，女，59歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤半月余?，F(xiàn)病史：患者入院半月余在當?shù)伢w檢中發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，為求進一步診療而來我院就診。于北京天壇醫(yī)院行頭部CTA檢查顯示左側大腦中動脈分叉處可見不規(guī)則囊狀突起，大小約10＊8＊7 mm；右側頸內動脈C6段小突起，直徑約1.8 mm。未給予任何系統(tǒng)治療，以“顱內動脈瘤”為診斷收入我科。患者自患病以來,飲食可,睡眠可,二便如常，體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史：既往腎病綜合征20年，于當?shù)叵到y(tǒng)治療和隨診。否認高血壓史、冠心病史，否認糖尿病史、精神病史,否認肝炎史、瘧疾史、結核史,否認外傷史及手術史，輸血史，否認過敏史，否認吸煙、飲酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。輔助檢查：頭顱CTA（2021-01-27，北京天壇醫(yī)院）:左側大腦中動脈分叉處動脈瘤，右側頸內動脈C6段動脈瘤。其他臟器及血管功能評估：血常規(guī)、凝血四項、尿液分析及生化未見明顯異常；術前8項病毒篩查陰性；新冠病毒核酸檢測陰性；心電圖及胸片均正常。2021-01-27 CTA 北京天壇醫(yī)院術前診斷： 左側大腦中動脈分叉處動脈瘤 右側頸內動脈C6段動脈瘤 腎病綜合征術前用藥： 阿司匹林腸溶片 100 mg Qd（7天） 氯吡咯雷片 75 mg Qd（7天） 阿托伐他汀鈣片 20 mg Qd（7天）手術方案： 全腦血管造影+雙支架輔助彈簧圈栓塞左側大腦中動脈分叉部動脈瘤手術指征： 手術干預避免遠期動脈瘤破裂風險手術風險： 術中及術后動脈瘤破裂出血 血管損傷導致血管夾層形成或血管閉塞 急性支架內血栓形成 穿支動脈閉塞 術后動脈瘤殘留手術過程詳見標題超鏈接術者思考：大腦中動脈分叉部動脈瘤是顱內常見動脈瘤，多屬于寬頸動脈瘤，約占破裂動脈瘤的30%。由于大腦中動脈分叉部解剖的特殊性及該部位動脈瘤形態(tài)的特殊性，使該部位的復雜動脈瘤不容易達到致密栓塞, 并且容易影響載瘤動脈以及分支血管的血供而產(chǎn)生腦梗死等并發(fā)癥。過去由于介入材料和技術的限制，單純應用彈簧圈栓塞只能治療窄頸動脈瘤，很多寬頸動脈瘤無法行血管內介入治療。雙微導管技術、球囊輔助瘤頸重塑形技術、微導絲輔助瘤頸成形技術等治療方式也只能解決少數(shù)寬頸動脈瘤的治療。隨著支架輔助技術的進步，目前多采用支架輔助彈簧圈治療大腦中動脈分叉部動脈瘤。將支架放置在動脈瘤頸口，可將瘤頸口大部分阻擋，使寬頸動脈瘤成為窄頸動脈瘤，彈簧圈在瘤腔內穩(wěn)定不易脫出，該項技術的應用有效降低了動脈瘤的復發(fā)率和促進瘤體血栓形成。目前常用顱內動脈支架有Neuroform Atlas、Enterprise等。支架輔助彈簧圈技術的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①支架可以跨過動脈瘤頸并干擾動脈瘤內通常的血流模式, 促進了瘤腔內血栓形成, 引起動脈瘤腔內的組織機化；②因為支架不進入動脈瘤腔, 所以降低了瘤壁破裂的可能性；③支架的網(wǎng)眼相對縮小瘤頸并為填入的彈簧圈提供支撐作用；④彈簧圈完全被限制在支架與動脈瘤囊之間, 有效防止了彈簧圈經(jīng)瘤頸突入載瘤動脈；⑤Neuroform Atlas自膨式支架對血管刺激性相對減低, 避免了支架在血管內操作過程中對血管壁的損傷。該支架超薄、自膨脹設計使其具有極好的柔順性, 能夠很好地順應血管的形態(tài)。其遠近端具有標記, 使得支架釋放的過程在透視下清晰可見。當動脈瘤頸偏向一側分支者，可選單一支架釋放至大腦中動脈分支及主干，覆蓋瘤頸大部分。如果寬頸動脈瘤均等位于上下分支動脈中央部，單一支架展開后不能滿意阻擋瘤頸，則需要雙支架Y形植入大腦中動脈的M1、M2段血管內。本例患者為寬頸動脈瘤，且動脈瘤均等位于上下分支動脈中央部，我們采用Neuroform Atlas支架Y形植入的方法成功栓塞動脈瘤。本例患者栓塞后近期效果滿意, 遠期仍有動脈瘤復發(fā)的風險, 所以該項技術的最終效果還有待于長期的隨訪研究。2021年03月25日1904
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方淳主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 介入科 1、腦動脈瘤介入手術后，大腿穿刺點需要制動8個小時，并用彈力繃帶施加壓力包扎24個小時。意識恢復清楚便可以將床頭搖高15，可以吃軟爛的食物，不吃牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物，不吃冷的、辛辣刺激的食物。要多喝水，促進造影劑的排出。頭部疼痛在術后不會馬上消失，顱內出血需要一段時間的吸收，如果再次出現(xiàn)劇烈的頭痛就要警惕動脈瘤破裂再次出血。2、腦動脈瘤介入手術治療后，部分患者可出現(xiàn)血液粘稠度增高，當頭部血管狹窄痙攣時，血流速度減慢，可使頭部血管有梗塞的風險?；颊呖沙霈F(xiàn)偏癱，失語，智力障礙，運動障礙等。3、腦動脈瘤介入手術治療后，部分患者可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，患者可出現(xiàn)情緒低落，抑郁等，嚴重抑郁可能會引起自殺的風險。2021年02月17日1246
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