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高洋主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?腦動脈瘤是顱內(nèi)動脈腔內(nèi)的局限性異常擴大，導致動脈壁的一種瘤樣突出，因此又被稱為顱內(nèi)動脈瘤。值得注意的是，腦動脈瘤本質(zhì)上是一種血管病，不是腫瘤，不會轉(zhuǎn)移擴散，更不需要放療和化療。我們可以把腦動脈瘤想像為車胎的薄弱部位出現(xiàn)的鼓泡，如同鼓泡的輪胎繼續(xù)使用會導致爆胎，腦動脈瘤在情緒激動、過度勞累、用力屏氣、劇烈運動等情況下動脈瘤壁容易發(fā)生破裂導致大出血，有可能在腦內(nèi)破壞或壓迫生命中樞導致患者迅速死亡，所以動脈瘤又被形象地稱為腦海里的“不定時炸彈”。一、得腦動脈瘤的人多嗎？????隨著CTA、MRA和腦血管造影等檢查手段的進步和普及，腦動脈瘤的檢出率明顯增加。一項基于上海社區(qū)人群的調(diào)查研究結(jié)果顯示，在35~75歲的中國人群中，磁共振血管成像檢查出的未破裂腦動脈瘤的患病率高達7.0%，其中女性患病率為8.4%，男性患病率為5.5%。腦動脈瘤在多個年齡段可發(fā)病，其中40~60歲是發(fā)病高峰年齡段，約2/3的患者在這個年齡段發(fā)病。動脈瘤發(fā)生率女性稍高于男性。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%~15%患者來不及送到醫(yī)院直接猝死；首次出血病死率高達35%，再次出血病死率則達到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遺癥。再次出血的原因可能是動脈瘤破口周圍的血塊溶解，導致再次破潰出血，一般發(fā)生在首次出血后的2周內(nèi)。?二、為什么會得腦動脈瘤？??????腦動脈瘤的形成被認為是先天因素和后天環(huán)境共同作用的結(jié)果。先天性的動脈發(fā)育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撐，在分叉部位的血管壁的沖擊最為明顯，長期的血流沖擊作用形成囊狀、梭形等不同形態(tài)的動脈瘤。值得注意的是，部分腦動脈瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關，研究表明一級親屬（指父母、子女及兄弟姐妹）患有腦動脈瘤的人群，發(fā)生腦動脈瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此親屬中發(fā)生動脈瘤的患者需要加強動脈瘤的篩查。后天形成的顱內(nèi)動脈粥樣硬化會導致血管壁的彈力纖維斷裂消失，削弱動脈壁的強度，應對同樣的血流沖擊力時就會導致血管壁膨出。40~60歲時動脈粥樣硬化發(fā)展較為明顯的時期，同時也是動脈瘤的好發(fā)階段，表明兩者存在一定的關聯(lián)。?此外，細菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，經(jīng)過血流播散停留在顱內(nèi)動脈的末端或者分叉部位，會侵蝕動脈血管壁，形成不規(guī)則的感染性動脈瘤。頭部外傷導致的骨折片直接傷及血管壁，形成動脈瘤?？傊忍煨砸蛩睾蛣用}粥樣硬化、感染、頭部外傷和血流沖擊等多種因素促進動脈瘤的形成。?三、腦動脈瘤怎么分類？?腦動脈瘤的形態(tài)大致可以分為囊狀、梭形和夾層動脈瘤3種。（1）囊狀動脈瘤：是最常見的形態(tài)，85%的顱內(nèi)動脈瘤表現(xiàn)為囊狀動脈瘤。囊狀動脈瘤常起源于動脈分叉處，瘤體與血流方向一致，在載瘤動脈的外側(cè)緣，瘤體附近常有穿通血管。囊狀動脈瘤從外觀上看，呈現(xiàn)為球形或漿果狀，外觀是紫紅色，動脈瘤的血管壁薄弱，動脈瘤頂部薄弱的地方常常是破裂出血點。（2）夾層動脈瘤：是動脈血管壁不同層次之間的剝離，導致血管真腔狹窄，血流呈現(xiàn)出線性。（3）梭形動脈瘤：是顱內(nèi)動脈節(jié)段性梭形改變，結(jié)構(gòu)較為對稱，管腔內(nèi)部光滑無附壁血栓形成。???梭形動脈瘤和夾層動脈瘤在椎動脈瘤中較為常見。頸內(nèi)動脈發(fā)出大腦前動脈和大腦中動脈，主要供應大腦半球前2/3的血供，這些位置發(fā)生的動脈瘤約占所有腦動脈瘤的90%。頸內(nèi)動脈是從頸總動脈發(fā)出來的，一部分走行在顱骨外，一部分進入顱骨里面，并不是都在頸部，切勿望文生義。椎基底動脈發(fā)出大腦后動脈，主要供應腦后1/3的血供，這個位置發(fā)生的動脈瘤約占所有腦動脈瘤的10%。?四、腦動脈瘤會有什么癥狀？????隨著人們保健意識的提高，通過CTA和MRI等無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的動脈瘤越來越多，沒有破裂的小型和一般型動脈瘤可以沒有癥狀。巨型動脈瘤主要表現(xiàn)為壓迫顱內(nèi)神經(jīng)及腦組織導致的一系列癥狀，如頭痛、視物重影、眼瞼下垂、視野缺損、視力減退，甚至癲癇、偏癱等嚴重癥狀。???無癥狀沒有破裂的動脈瘤平均每年破裂出血的概率為1%~2%，有癥狀未破裂的動脈瘤每年出血的概率高達6%。一般來講，直徑4毫米以下的動脈瘤瘤頸和動脈瘤血管壁比較厚，相對不容易破裂，90%以上的破裂出血發(fā)生在直徑大于4毫米的動脈瘤中。在破裂動脈瘤患者中約1/3的患者有劇烈運動、情緒激動、排便困難、劇烈咳嗽、同房等明顯誘因，1/3的動脈瘤破裂發(fā)生在睡眠中，還有1/3的患者處于相對靜息狀態(tài)，沒有明顯誘因?；加心X動脈瘤的患者需要避免情緒激動、用力大小便、避免劇烈活動，但是仍然會有一部分人沒有明顯誘因發(fā)生動脈瘤破裂。?????腦動脈瘤一旦破裂，各種令人痛苦的癥狀將會表現(xiàn)出來。首先是劇烈頭痛，這種頭痛是有生以來最痛苦的疼痛，患者會用“頭要炸開”來形容，且會向頸、肩、腰背和下肢延伸。在出現(xiàn)頭痛的同時，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗和眩暈等。隨著病情加重，一半的患者會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為腦子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使沒有意識改變，但會出現(xiàn)怕光、精神淡漠，怕響聲和震動等異常表現(xiàn)；一些患者會出現(xiàn)胡言亂語、身體僵硬、胡思亂想、癡呆、不知道時間和地點等精神癥狀；20%的患者還會出現(xiàn)癲癇，表現(xiàn)為全身抽搐、喪失意識等癥狀。腦動脈瘤破裂后患者的一個典型特征是脖子硬，抬頭的時候非?？咕?，這在醫(yī)學上被稱為“頸項強直”，是腦膜刺激征的一個表現(xiàn)，在動脈瘤破裂出血后1~2天開始表現(xiàn)的比較明顯。???五、動脈瘤診斷需要做哪些檢查？（1）頭顱CT平掃：腦動脈瘤一旦破裂形成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT平掃的作用很重要。在發(fā)病6小時內(nèi)，CT平掃對診斷出血的敏感性可以高達100%；隨著血液的擴散變淡，出血6小時后的CT平掃診斷出血的敏感性降低到85.7%。CT平掃還可以看到腦血管動靜脈畸形的特征性血管改變，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)散在分布的鈣化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多數(shù)腦動脈瘤通過頭部CTA完成。CTA具有快速、相對無創(chuàng)的特點，在門診放射科就可以完成。CTA對腦動脈瘤的診斷能力也很強大，診斷動脈瘤的靈敏性和特異性都在97%以上，漏診率和誤診率都控制在相對較低的水平。然而對于直徑小于3毫米的動脈瘤，檢測的敏感度僅為80%左右，因此對于這種微小動脈瘤的診斷，還是要靠腦血管造影來完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影劑，沒有輻射，適用于孕婦；MRA還能清楚顯示異?；窝軋F、供血動脈和引流動脈。但是MRA在判斷動脈瘤瘤頸和所屬血管關系方面還存在一定的局限性。（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是腦血管造影的主要方法，一般需要住院進行，是目前診斷腦動脈瘤的“金標準”。DSA可以對顱內(nèi)的每根大血管進行單獨造影檢查，還可以通過三維重建在任意方向提供立體圖像，以便于觀察和分析腦動脈瘤的形態(tài)、大小與鄰近血管和分支的位置關系，也是為后續(xù)腦動脈瘤的治療提供可靠信息。腦血管造影對直徑小于3毫米的微小動脈瘤和周圍小血管顯影有更高的靈敏度。六、發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤怎么辦？（1）定期隨訪：經(jīng)過?？漆t(yī)生評估，對于破裂風險較低的腦動脈瘤患者，可采取定期影像學隨訪的方式進行觀察。如果動脈瘤增大、形態(tài)變化（出現(xiàn)子囊和分葉等）、有焦慮癥狀并且嚴重影響日常生活的患者，應該采取積極的血管介入或外科開顱手術治療。（2）血管介入治療：隨著神經(jīng)介入技術和材料的進步，介入治療成為腦動脈瘤治療的主要趨勢。介入治療通過在股動脈或橈動脈打一針（穿刺），通過血管內(nèi)操作，利用可解脫的彈簧圈閉塞動脈瘤瘤腔；或者通過配合顱內(nèi)血管支架、血流導向裝置、覆膜支架等重建載瘤動脈，降低動脈瘤局部受到的血流沖擊力，最終實現(xiàn)動脈瘤閉塞的目的。（3）開顱手術治療：動脈瘤開顱手術治療的主要方式是動脈瘤夾閉，并且保障載瘤動脈和穿支血管的通暢。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下動脈瘤夾閉手術得到不斷發(fā)展，在減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、減輕術后疼痛、降低并發(fā)癥及改善切口美觀度方面均有進步。???具體動脈瘤的治療方案應根據(jù)患者的年齡、一般身體情況、動脈瘤部位、大小形態(tài)等多個方面綜合評估，制定最終的治療方案。總而言之，正確認識腦動脈瘤，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位就診，對于破裂風險較低的動脈瘤，保持健康心態(tài)積極隨訪，遠離焦慮；對于破裂風險較高的動脈瘤，要積極進行手術治療。原載于2023年《健康促進》雜志2024年01月18日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂死亡率極高，一般初次出血死亡率達30%，再次出血死亡率高達80%，因此一旦檢查發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤，尤其是高危動脈瘤，建議積極手術治療。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，現(xiàn)在人們多選擇創(chuàng)傷小、恢復快的介入栓塞方式治療顱內(nèi)動脈瘤。動脈瘤術后，患者及家屬就出現(xiàn)很多疑問：術后應該注意些什么呢？飲食需要注意什么？能不能恢復正常人的活動呢？何時能上班等。Q.術后臥床有什么要求？答：一般患者介入治療后需平臥24小時，術肢制動24小時，股動脈穿刺部位鹽袋加壓6小時，應以平臥為主，輕微翻身時應保持術肢髖關節(jié)伸直，健側(cè)下肢自由伸曲，減輕疲勞和腰背痛。Q.術后多久可以正常進食？答：患者麻醉清醒、腸蠕動恢復后，可進食流質(zhì)飲食，鼓勵其多飲水，促進造影劑的排泄，勿飲牛奶以防脹氣。2-3天后可正常進食，飲食上應該攝入一些營養(yǎng)豐富的易消化的食物，避免攝入辛辣刺激性的食物；多食富含纖維素的蔬菜水果。保持排便通暢，避免用力排便。Q.動脈瘤介入術后會出現(xiàn)頭痛嗎？答：動脈瘤栓塞術后出現(xiàn)頭痛較常見，但絕大多數(shù)腦動脈瘤的頭痛癥狀與介入治療沒有直接關系。頭痛原因很多，主要是術前就存在的或術中出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，它會直接刺激硬腦膜，產(chǎn)生明顯頭痛。介入手術后一般隨著出血的吸收和腦水腫得消失，頭痛癥狀逐漸減輕或消失，有時會持續(xù)較長，對癥治療就可。未破裂動脈瘤或術前無頭痛癥狀，術后多無頭痛。Q.術后出現(xiàn)的頭部癥狀有哪些需要重視？答：相關頭部癥狀需重視，如新出現(xiàn)的頭痛、肢體活動障礙、惡心嘔吐等。對于破裂動脈瘤，其出血多位于蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)出的頭痛、頭暈不適會隨著出血的吸收而逐漸好轉(zhuǎn)；頭痛加重和肢體活動障礙可能提示有其它情況，需告知醫(yī)生；無論破裂或未破裂，均應密切關注相關頭部癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，早期處理。Q.術后重點觀察內(nèi)容有哪些？答：患者若出現(xiàn)穿刺部位疼痛，肢體麻木，下肢疼痛、皮溫低等癥狀出現(xiàn)時，及時告知醫(yī)務人員，一旦出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣、動脈瘤破裂、穿刺點皮下血腫、腦缺血、股動脈血栓形成等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生，積極采取措施。Q.動脈瘤介入術后傷口如何處理？什么時間可以洗澡？腦子里栓塞的傷口多長時間愈合？答：術后一般要進行局部壓迫或血管縫合后直接用紗布覆蓋，而皮膚本身傷口較小，一般只有1-5mm，多數(shù)無需縫合就能自行愈合。一般在5天后就完全愈合。在此期間盡可能保護傷口不受污染，對于術后洗澡問題，可以在保護傷口的情況下完成；待完全愈合后則無需考慮。腦子里面不存在傷口一說，手術在顱內(nèi)本身是無創(chuàng)的。Q.動脈瘤介入術后可以正常運動嗎？什么時候可以正常工作？答：動脈瘤介入手術后24小時就可下地活動，活動需適度。動脈瘤介入術后如果無并發(fā)癥，一般不影響活動，完全的原裝生活。但動脈瘤并非在手術即刻完全痊愈，完全愈合需要半年或一年，因此要此期間活動要適度適量。如果術后半年復查時表現(xiàn)為完全治愈，無殘留或復發(fā)時則可以完全正常工作和運動。如果是破裂動脈瘤，造成腦出血，手術后恢復時間就會比較長，要根據(jù)具體情況決定。2024年01月18日467
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李陽主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤是在腦動脈的血管壁上有一個凸起的區(qū)域。這種囊狀或者不規(guī)則的突起會對附近的結(jié)構(gòu)造成壓力，導致復視或瞳孔大小改變等問題。如果患有腦動脈瘤，最大的問題是可能會導致顱內(nèi)出血。無論是緩慢地滲出血液還是迅速地將血液注入周圍的大腦區(qū)域，腦動脈瘤都會導致嚴重的長期神經(jīng)損傷。腦動脈瘤大小不一，有的很小(毫米)，有的很大(厘米)?；蚝瓦z傳在腦動脈瘤的發(fā)展中起到一定的作用，但有些動脈瘤的發(fā)生沒有任何可識別的原因。腦動脈瘤的治療包括藥物治療、手術和康復。癥狀腦動脈瘤通常發(fā)生在30歲以上的成年人。雖然很少在兒童或青少年中發(fā)現(xiàn)，但它們可以發(fā)生在任何年齡。如果腦動脈瘤破裂，會引起嚴重的癥狀，如果不破裂，則會引起輕微的癥狀或根本沒有癥狀。這些動脈瘤可能生長緩慢或迅速，也可能在你的一生中保持不變。腦動脈瘤不論大小或生長速度如何都可能破裂。未破裂的腦動脈瘤大多數(shù)情況下，未破裂的腦動脈瘤不會引起任何癥狀。當未破裂的腦動脈瘤對大腦附近的神經(jīng)或血管施加壓力時，就會出現(xiàn)癥狀。這種影響通常是微妙的，可能間歇性地發(fā)生，但也可能是持續(xù)的或逐漸惡化。未破裂的腦動脈瘤可能產(chǎn)生的影響包括:周邊視力喪失復視一側(cè)眼皮下垂瞳孔大小的變化頭痛麻木:臉或身體一側(cè)的麻木或無力癲癇發(fā)作不引起任何疼痛或神經(jīng)癥狀的腦動脈瘤被稱為無癥狀腦動脈瘤。腦動脈瘤破裂出血性腦動脈瘤可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(腦膜和大腦之間的區(qū)域出血)或出血性中風(腦組織出血)。腦動脈瘤破裂的癥狀包括:抽動性頭痛——通常被描述為“我一生中最嚴重的頭痛，或者爆炸樣頭痛”。麻痹或其他中風癥狀視覺變化失去知覺癲癇發(fā)作呼吸心跳驟停和死亡腦動脈瘤破裂的影響通常會在幾分鐘內(nèi)迅速惡化，需要緊急醫(yī)療治療。死亡大多數(shù)腦動脈瘤不會導致死亡，因為它們大多數(shù)不會破裂。但是當一個巨大的腦動脈瘤破裂時，死亡的幾率很高。如果存在以下因素，腦動脈瘤破裂的預后很差:腦動脈瘤破裂前很大，或者動脈瘤導致腦干等大腦關鍵部位的出血和受壓。原因動脈瘤可以發(fā)生在全身的任何血管中，包括大腦。動脈瘤是動脈壁上的膨出區(qū)域。動脈是輸送富氧血液的血管，其血壓高于其他血管(如毛細血管和靜脈)。通常，腦動脈瘤形成于動脈壁的脆弱部分。腦動脈瘤通常形成于Willis血管環(huán)，即大腦中的一組血管。目前還不完全清楚為什么有些人會在大腦中產(chǎn)生動脈瘤，而且其危險因素與其他動脈瘤(如腹主動脈瘤)的危險因素并不完全相同。腦動脈瘤通常被描述為特發(fā)性，意思就是動脈瘤的發(fā)生沒有已知的原因。基因被認為在腦動脈瘤的發(fā)展和破裂中起著重要作用，盡管大多數(shù)患者并沒有腦動脈瘤的家族史。頭部外傷也可能增加患腦動脈瘤的風險，動脈瘤可能導致動脈壁撕裂或破裂。腦動脈瘤破裂的危險因素所有的腦動脈瘤都有出血的危險。如果患有腦動脈瘤，不可能知道在接下來的幾年里，或者在你的一生中，它會在什么時間破裂或者永遠不會破裂。增加腦動脈瘤破裂幾率的因素包括:動脈瘤增大癲癇發(fā)作吸煙高血壓先前未處理的破裂酒精診斷當動脈瘤破裂時，通?？梢酝ㄟ^腦部計算機斷層掃描(CT)檢測到出血。有時，腦CT或磁共振成像(MRI)可以用來觀察動脈瘤。但通常需要腦血管造影，一種專注于血管的腦成像研究，來定位腦動脈瘤。腦血管造影有幾種類型，包括CT血管造影(CTA)和MR血管造影(MRA)。介入性腦血管造影需要放置導管至頸動脈，在介入機器下連續(xù)曝光觀察。這種介入檢查就是全腦血管造影（DSA），它比CTA和MRA更準確，但它有更高的并發(fā)癥的風險。后續(xù)成像如果你有一個未破裂的腦動脈瘤，你需要進行后續(xù)的影像學檢查。醫(yī)生會要求你在一定的時間間隔內(nèi)進行腦MRI、腦MRA、腦CT、腦CTA或腦血管造影來監(jiān)測你的動脈瘤。腦動脈瘤的大小和位置決定了哪種成像技術最適合你。一定要注意保存自己的腦部掃描圖像，以備以后比較，因為隨訪的關鍵在于動脈瘤是否隨時間變化或生長。通常比較的是圖片，而不是報告。預后未生長的腦動脈瘤破裂的幾率每年約為0.5%至1.1%，而正在生長的腦動脈瘤破裂的幾率每年約為5%。隨著時間的推移，未破裂的動脈瘤往往不太可能破裂或出血。已經(jīng)提出了幾種評分系統(tǒng)來幫助預測破裂的風險，并且動脈瘤的角度也可能與破裂的風險有一定的關系。腦動脈瘤破裂在50%的病例中是致命的。在那些幸存下來的人中，大約66%的人患有永久性的神經(jīng)功能缺陷。大約15%的動脈瘤破裂患者在到達醫(yī)院之前死亡。這些死亡大多是由于最初出血造成的迅速和大量腦損傷。治療腦動脈瘤的治療方案是非常個體化的，根據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)介入放射科醫(yī)生的建議做出決定。一些未破裂的動脈瘤需要手術修復，而另一些則不需要治療。由于動脈瘤的修復涉及大的腦部手術，在某些情況下，手術的風險可能被認為高于動脈瘤破裂的風險。例如，特別規(guī)則的小動脈瘤，通常不治療。如果你的動脈瘤不能修復，醫(yī)生會建議改變生活方式以減少破裂的風險。手術腦動脈瘤手術是一項特別精細的外科手術，需要周密的計劃。由于腦動脈瘤的大小、位置或其他危險因素，它們很可能破裂，手術可能是防止出血的最好方法。腦動脈瘤手術包括在動脈瘤上放置金屬線圈或夾子。最終，動脈瘤萎縮，血管愈合，恢復正常的血液流動。手術可能需要開顱術(暫時切除顱骨)。一些腦動脈瘤可以通過微創(chuàng)手術進行修復，即通過皮膚刺穿動脈并將導管穿入腦動脈瘤。生活方式的改變有一些生活方式因素會增加腦動脈瘤破裂的可能性。頭部創(chuàng)傷會引發(fā)腦動脈瘤出血，醫(yī)生會建議避免涉及撞擊頭部的活動。極高的血壓，會導致腦動脈瘤破裂。腦動脈瘤破裂后的恢復腦動脈瘤破裂后，腦出血可引起癲癇發(fā)作、意識喪失、癱瘓、視力喪失或溝通困難。其他并發(fā)癥也可能出現(xiàn)，如心臟和血壓不正常以及呼吸困難。水腫(腫脹)也會發(fā)生在大腦中，造成進一步的腦損傷。治療包括靜脈輸液、抗癲癇藥物、類固醇、血壓管理、心臟藥物和/或機械呼吸輔助。腦動脈瘤破裂后都需要通過手術來修復?？祻团c中風后的康復類似，可以包括康復與中風后的康復類似，包括語言治療、物理治療和認知治療。腦動脈瘤后的康復腦動脈瘤不是一種簡單的常規(guī)診斷，所以它聽起來可能很可怕。沒有人能準確地預測你的預后，但有一些因素或多或少會導致腦動脈瘤破裂，包括它的大小、位置、你的癥狀和整體健康狀況。如果有罹患動脈瘤的高危因素，長期吸煙，長期酒精攝入或者長期高血壓，以及直系親屬患有顱內(nèi)動脈瘤，建議就診篩查動脈瘤，在動脈瘤未破裂時進行早期的干預，以免引起嚴重的后果。2024年01月02日188
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李軼主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床中，患者常常會提出“醫(yī)生我體檢查出了顱內(nèi)動脈瘤？是不是只能手術了??？這個顱內(nèi)動脈瘤要怎么做呢？“之類的疑問。那么，顱內(nèi)動脈瘤的治療方式有哪些呢？1）開顱動脈瘤手術：大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方法是用鈦金屬動脈瘤夾直接夾閉動脈瘤頸部，將動脈瘤從顱內(nèi)循環(huán)中隔離，并保留載瘤動脈，防止動脈瘤再發(fā)生破裂出血。2）微創(chuàng)介入彈簧圈栓塞術：因其創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點尤其適用于外科手術難度大、Hunt-Hess5級以及老年動脈瘤等病人。通過大腿根部股動脈穿刺，建立動脈通路，通過該通路將微導管和導絲置于動脈瘤內(nèi)，再通過微導管放入數(shù)個金屬合金材質(zhì)的彈簧圈，隔絕動脈瘤與正常動脈，使得血液不能進入動脈瘤內(nèi)，而防止其再次破裂出血，危及生命。3）微創(chuàng)介入密網(wǎng)支架治療：又稱血流導向裝置，是一種新型得介入栓塞材料，通過在血管內(nèi)、載瘤動脈上跨過動脈瘤釋放支架，重建血管，以達到治療效果。部分圖片來源于網(wǎng)絡，僅用于醫(yī)學科普TawkRG,HasanTF,D'SouzaCE,PeelJB,FreemanWD.DiagnosisandTreatmentofUnrupturedIntracranialAneurysmsandAneurysmalSubarachnoidHemorrhage.MayoClinProc.2021Jul;96(7):1970-2000.doi:10.1016/j.mayocp.2021.01.005.Epub2021May13.PMID:33992453.2023年09月24日133
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 我國每年新增動脈瘤患者約20萬，發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，首次破裂出血的死亡率達30%-40%，再次出血死亡率達到70%，因此早期發(fā)現(xiàn)及積極治療在臨床具有很重要的意義。什么是顱內(nèi)動脈瘤？？？顱內(nèi)動脈壁局部的薄弱膨出就形成了所謂的顱內(nèi)動脈瘤，好比是用久了的自行車內(nèi)胎上鼓起的小包。囊狀或是漿果狀動脈瘤是其中最常見的類型，這類動脈瘤有一個瘤頸將瘤體、瘤頂與主血管腔連接起來，他們只膨出于動脈壁的一側(cè)。與囊狀動脈瘤相比，梭形動脈瘤是比較少見的一種類型，它由局部動脈壁雙側(cè)擴張而成，形如梭子，因而不存在明顯的瘤頸。??顱內(nèi)動脈瘤是如何形成的？？？動脈瘤的起病比較隱匿，不易被察覺。遺傳性的動脈壁薄弱可能是導致動脈瘤產(chǎn)生一個因素。兒童動脈瘤的發(fā)病率很低，大部分動脈瘤可能是隨著年齡增長動脈管壁不斷損耗引起的。有時，嚴重的頭部創(chuàng)傷或感染也會導致動脈瘤的形成。目前有許多潛在的危險因素促使動脈瘤的形成，吸煙和高血壓是最重要的兩個因素。顱內(nèi)動脈瘤有什么征兆嗎？？？大部分動脈瘤都比較小，除非破裂一般不會引起任何癥狀。未破裂性動脈瘤會因為其他病變，如頭痛或頸動脈疾病體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。有時，未破裂性動脈瘤會變大壓迫顱神經(jīng)引起一系列癥狀，如復視、眼瞼下垂、眼球后疼痛等，但很少引起慢性頭痛。未破裂性動脈瘤還會因為伴隨有破裂性動脈瘤而被發(fā)現(xiàn)，但這種情況不是很常見，因為只有五分之一的患者有多發(fā)性動脈瘤。什么是顱內(nèi)動脈瘤？？？顱內(nèi)動脈壁局部的薄弱膨出就形成了所謂的顱內(nèi)動脈瘤，好比是用久了的自行車內(nèi)胎上鼓起的小包。囊狀或是漿果狀動脈瘤是其中最常見的類型，這類動脈瘤有一個瘤頸將瘤體、瘤頂與主血管腔連接起來，他們只膨出于動脈壁的一側(cè)。與囊狀動脈瘤相比，梭形動脈瘤是比較少見的一種類型，它由局部動脈壁雙側(cè)擴張而成，形如梭子，因而不存在明顯的瘤頸。當動脈瘤破裂時，血液流入腦組織周圍的腦脊液中，這種類型的出血叫做蛛網(wǎng)膜下腔出血。動脈瘤破裂往往會引起突發(fā)的劇烈頭痛，還有如嚴重的惡心和嘔吐，頸項強直甚至昏迷等表現(xiàn)。雖然動脈瘤破裂出血的過程僅僅持續(xù)數(shù)秒鐘，但卻能帶來一系列嚴重的后果。出血會損傷腦細胞，壓迫腦組織或引起血管狹窄（又稱為血管痙攣）。當動脈痙攣引起腦組織缺血時就導致了中風。腦脊液中出現(xiàn)大量血液時會引起腦脊液流速減慢甚至停滯，從而引起腦積水。如何診斷顱內(nèi)動脈瘤？？？當懷疑有動脈瘤時，可以行頭顱CTA或者MRA檢查，但是有時全腦血管造影（DSA)可以更好地顯示動脈瘤和顱內(nèi)血管。治療決策目前的治療方案有：?開放性手術治療（夾閉治療等）、血管內(nèi)介入治療（彈簧圈，血流導向裝置，液體栓塞劑，支架等）、保守治療并控制危險因素。影響治療決策制定的一系列因素包括神經(jīng)功能狀態(tài)，是否患有基礎疾病，年齡，動脈瘤的位置、大小和形狀，動脈瘤破裂后的風險，現(xiàn)有的治療條件以及動脈瘤的性質(zhì)（破裂性vs未破裂性）。?動脈瘤治療目的有：為了防止出血或再出血，一旦動脈瘤破裂出血，那么它再次破裂的風險就很高，尤其是在首次出血后48-72小時內(nèi)，而且每一次出血都會降低病人康復的幾率。因此，理想的情況是動脈瘤一旦破裂就立即接受治療。然而在某些特殊情況下，如病人處于深昏迷狀態(tài)、有嚴重的基礎疾病、高齡等，治療措施會加重病情，這時，一般要等到病情穩(wěn)定之后再開始治療。有時未破裂性動脈瘤會在治療破裂性動脈瘤時一并給予處理。然而對于出血風險較小的未破裂性動脈瘤也可以擇期治療。分期治療可以降低風險并減少并發(fā)癥。?當前對于未破裂性動脈瘤最佳治療方案還存在爭議，因為人們對它的自然病程了解較少。比如，如果不采取任何治療措施會產(chǎn)生什么結(jié)局。另外對于目前治療措施伴發(fā)的風險也不是很清楚。因此在決定是否對未破裂性動脈瘤采取治療時，往往要進行風險的權衡，而且要因人而異。以下幾點可以為是否治療提供參考：1、位于特定區(qū)域的大動脈瘤更容易破裂；2、早前有動脈瘤破裂出血的病人其動脈瘤破裂的風險更大；3、有動脈瘤家族史的病人其動脈瘤破裂的風險更大。?與此同時，治療相關的風險也需要被考慮。比如，治療措施會增加卒中的危險性，也會引起神經(jīng)功能障礙，尤其是對于高齡和病危的病人。對于所有的動脈瘤病人來說，不論是接受保守治療還是手術或血管介入治療，高危因素的控制都是必須的。高危因素包括以下兩點：高血壓：所有病人都需要監(jiān)測自身血壓，如果發(fā)現(xiàn)血壓升高應給予降壓治療；吸煙：動脈瘤患者不應該吸煙，已經(jīng)在抽煙的患者應該努力戒煙。動脈瘤應如何治療？1.開顱夾閉手術手術夾閉顱內(nèi)動脈瘤的歷史比較長，它是一個開放性手術，需要打開顱腔并且需要顯微操作，剃光手術區(qū)域的頭發(fā)是術前準備的一部分，手術需要在全麻下完成，術前會有麻醉醫(yī)生對病人進行訪視，了解病人的一般情況。整個手術過程中都需要麻醉醫(yī)生對病人的情況進行檢測。手術的切口一般選在發(fā)跡線后或是頭部背面，具體取決于動脈瘤的位置。頭皮切開后，去除相應區(qū)域的顱骨以顯露腦組織。手術醫(yī)生在顱骨與腦組織的間隙之間尋找動脈瘤而不需要穿越腦實質(zhì)，找到動脈瘤后在顯微鏡下仔細將其與正常血管和腦組織分離開，充分分離暴露后用類似晾衣夾的小鈦夾將動脈瘤夾閉，從而阻止血液進入瘤腔。手術完成后將顱骨回納并縫合手術切口；如果動脈瘤體積很大或累積了很大一部血管壁就需要一些特殊的治療手段，如動脈瘤周圍的搭橋手術。2.血管內(nèi)介入治療顧名思義，血管介入治療的操作都是在血管腔內(nèi)完成的，與開放手術不同，它通過植入彈簧圈、支架、球囊、液體膠等材料進行動脈瘤治療。首先對雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、消毒、鋪巾，在股動脈上方的皮膚做一長約6mm的切口，用穿刺針穿入股動脈，然后將空心鞘管放入股動脈以提供一個開放通道，隨后將導管沿著導絲從鞘管進入股動脈。當導管到達預定動脈后，將導絲抽出，注入造影劑對正常血管及動脈瘤顯影。這個過程是在持續(xù)X線透視下完成的，還需要依賴高速影像攝片技術。一旦血管造影發(fā)現(xiàn)了動脈瘤及其具體的大小和位置，一個更細的微導管就被放入原先的鞘管中，將微導管引導到動脈瘤開口的地方，然后使用彈簧圈進行栓塞。制作彈簧圈的材料多種多樣，最常用的是鉑，還有用凝膠樣和絲線樣的材料等。彈簧圈柔軟易彎曲，有各種不同的型號確保較好的栓塞動脈瘤。彈簧圈在導管腔內(nèi)呈直線型，穿出導管后成螺旋狀以便與動脈瘤相匹配。根據(jù)動脈瘤的解剖、形狀、大小和位置等特點，醫(yī)生會用到其他的器材輔助完成栓塞治療。為了將彈簧圈保持在動脈瘤腔內(nèi)，有時需要支架的輔助，顱內(nèi)支架是一種管狀的金屬網(wǎng)，放置于載瘤動脈內(nèi)以覆蓋動脈瘤頸，確保植入動脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈穩(wěn)定在位。這些支架常由鎳鈦合金制成，被植入支架后你需要服用一段時間的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等。2023年09月21日67
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