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2023年01月03日
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 Hunt-Hess4級的新冠患者，粗大分支從破裂瘤體上發(fā)出來，急性期想單純致密栓塞，又想保留受累的粗大分支，小伙伴們覺著可能嗎？小伙伴們，看清楚了嗎？其中一支M2居然從瘤體上發(fā)出來的，致密栓塞動脈瘤還要把它保護下來，你覺著可能嗎？相對于球囊或者支架輔助栓塞來說，破裂的腦動脈瘤急性期單純栓塞的手術(shù)相對簡單。急性期彈簧圈致密栓塞動脈瘤或者大部栓塞包括破裂點在內(nèi)的破裂動脈瘤，然后酌情二期給與支架植入，具有以下優(yōu)勢：1、手術(shù)簡單、花費少；2、單純栓塞，沒有術(shù)中支架植入相關(guān)的缺血性事件，也沒有支架植入使用抗血小板藥物誘發(fā)再出血的顧慮；3、急性期單純栓塞，術(shù)后可以使用止血藥物；4、術(shù)后如果進行腦室外引流、血腫清除或者去骨瓣減壓術(shù)，相對更為安全。但是，對于寬頸、粗大分支自瘤體上發(fā)出的分叉部動脈瘤來說，急性期單純栓塞也是有挑戰(zhàn)性的。在本例患者中，需要解決幾個難點：1、通路迂曲的問題；2、單純栓塞破裂的大型動脈瘤，瘤體容易出現(xiàn)分割，如何降低動脈瘤再次出血的問題；3、保留兩個M2分支通暢，特別是發(fā)自瘤體的下干M2通暢。治療策略分析：由于病變位于大腦中動脈分叉部，為大型動脈瘤，累及兩個M2分支，其中下干的分支直接從瘤體上發(fā)出，在致密栓塞動脈瘤的同時，保留下干的M2分支就極具挑戰(zhàn)性，栓塞過程中一旦閉塞，挽救性超選就更加困難。因此，我們首先在Echelon10微導管輔助下將0.014inch的微導絲超選到下干，然后更換交換Floppy導絲走的更遠，瘤內(nèi)解袢，交換導絲預置成功，以防栓塞過程中下干M2萬一受到累及，可以挽救性進行支架植入。治療過程：順利將動脈瘤中遠段致密栓塞，破裂的小泡完全不顯影，兩個M2分支保留良好。等待患者度過急性期，二期酌情進行支架植入。總的來說，急性期單純栓塞粗大分支發(fā)自破裂動脈瘤瘤體的大型動脈瘤是可行的。作者簡介：趙開軍，博士，博士后，副主任醫(yī)師，研究生導師，現(xiàn)為同濟大學附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主診醫(yī)師（原為長海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長、東方醫(yī)院南院神外執(zhí)行主任、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設中心負責人、上海市神經(jīng)介入醫(yī)師專委會委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會神經(jīng)外科專委會常委兼秘書、上海市浦東新區(qū)神經(jīng)外科專委會腦血管病介入治療學組組長、OCIN高級講師，OCINCASES執(zhí)行主編。擔任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家國外SCI雜志審稿人。主持/參加軍隊和地方各類課題10余項，主持在研臨床課題3項，以第一/共同第一作者發(fā)表SCI論文14篇，在投SCI4篇。專業(yè)特長：擅長各種復雜顱內(nèi)外動脈瘤、夾層動脈瘤、椎基底動脈冗擴、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜和硬脊膜動靜脈瘺、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓、煙霧病、急性腦血管卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、顱內(nèi)外血管慢性閉塞（開通術(shù)）、認知障礙等腦血管病的治療2022年12月27日726
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王紅光主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動腦瘤初次夾閉或者微創(chuàng)治療后，患者家人與醫(yī)生最擔心的主要問題之一是復發(fā)和再次出血，有研究表明復發(fā)率為1%-27%不等?？刂坪醚?、血壓和血脂會減少復發(fā)的可能。當我們復查后，發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)，到底有什么風險？下一步應該怎么辦？別擔心，聽我細說。復發(fā)動脈瘤也分為破裂復發(fā)動脈瘤和未破裂復發(fā)動脈瘤，動脈瘤復發(fā)后比普通動脈瘤更容易再次破裂出血。若再次出血，對腦組織會造成雙重打擊。因此一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后復發(fā)，應積極手術(shù)治療。首先是藥物治療，理論上講控制好基礎?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血壓）和改變生活習慣（戒煙、戒酒、減重和適當運動）都可以降低動脈瘤術(shù)后復查的幾率和破裂的幾率。其次為手術(shù)治療，手術(shù)方式目前主要有三種：一種是開顱動脈瘤夾閉術(shù)，將復發(fā)的瘤頸和動脈瘤一同夾閉。通常手術(shù)夾閉動脈瘤效果可靠，費用較低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之上次顱內(nèi)出血或手術(shù)，顱內(nèi)粘連嚴重，增加了手術(shù)風險和手術(shù)難度。當然，復發(fā)累及范圍較大的巨大動脈瘤，夾閉比較困難，另外一種開顱方式為腦血管搭橋術(shù)。二是微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞術(shù)。該術(shù)式手術(shù)不開顱，采取右股動脈穿刺微導管送入彈簧圈填塞動脈瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復快，但費用較高。三是，血流導向植入術(shù)也是微創(chuàng)治療復發(fā)動脈瘤的方式之一，手術(shù)創(chuàng)傷極小，手術(shù)效果良好，再次復發(fā)率極低，據(jù)報道，5年復發(fā)率小于1%，主要缺點仍然是手術(shù)費用較高的問題。您需要綜合家庭經(jīng)濟狀況、患者接受程度和醫(yī)生的專業(yè)方向綜合考慮。建議您選擇正規(guī)的大型神經(jīng)外科中心處理這一類較復雜疾病。2022年11月26日245
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王紅光主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 當拿到檢查報告時，CTA、MRA或者DSA提示：顱內(nèi)某某部位巨大動脈瘤，同時報告上方還描述：在頸內(nèi)動脈某段、直徑約十幾mm的囊狀凸起。您一定很緊張、焦慮或者擔心？請不要緊張，幾個問題，聽我細說。我們通常將直徑超過2.5cm腦動脈瘤稱之為巨大動脈瘤，占所有顱內(nèi)動脈瘤的5%左右。多發(fā)生于頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突段、大腦中動脈分叉部、基底動脈頂端等顱內(nèi)血管。因瘤體較大，稱之為巨大動脈瘤或大動脈瘤（直徑10mm-25mm)巨大動脈瘤主要幾個風險：1、瘤體較大，常因壓迫顱神經(jīng)出現(xiàn)占位效應，如復視（視物成雙）、頭痛、眼痛等癥狀。2、瘤體內(nèi)多有血栓及壁間出血，內(nèi)多有附壁血栓形成，脫落會引起腦栓塞事件發(fā)生。3、約20%-30%的巨大動脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起頭痛、惡心、嘔吐，嚴重時出現(xiàn)意識障礙等。1、顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標準：DSA檢查（數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)）。此檢查方法可以提供更多的腦血管信息，如載瘤動脈情況，治療通路，遠端血管情況，甚至可以做BTO試驗等。還可以看到靜脈期和血細血管期，動態(tài)信息為主。優(yōu)點：準確率高，準備治療前必做檢查。2、最常用的檢查方法：CTA檢查，即CT血管造影術(shù)，可以提供血管靜態(tài)管腔信息，血管內(nèi)形態(tài)學表現(xiàn)，無法提供血流的動態(tài)信息。優(yōu)點：無創(chuàng)檢查，無需住院。3、最常用的篩查方法：MRA檢查：即通過磁共振血管造影，主要是用于篩查腦血管病變，成像方式與血流相關(guān)，但準確性差，僅用于篩查。顱內(nèi)巨大動脈瘤，通常需要處理。高齡患者、嚴重基礎病、惡性腫瘤等除外。目前，主要是介入微創(chuàng)治療和開顱夾閉動脈瘤，少數(shù)患者需要搭橋處理。1、血流導向裝置植入術(shù)和/彈簧圈栓塞術(shù)：獲得FDA認證的微創(chuàng)技術(shù)，近十年全球廣泛應用，手術(shù)效果近乎完美。在下肢皮膚切開3mm，應用輸送系統(tǒng)將Pipeline、SilK、Surpass等血流導向裝置完全覆蓋至動脈瘤口，有時需要輔助彈簧圈栓塞，這樣可以改變血流方向，減少動脈瘤的血液進入，促進血管內(nèi)皮增生，逐漸達到栓塞效果。主要優(yōu)點是：微創(chuàng)或者無創(chuàng)，僅3mm長小切口。復發(fā)機率低：避免了其他治療方式復發(fā)率高的缺點，此方法治愈率極高。缺點是：手術(shù)材料費用較貴，且需要服用約1年的藥物。2、開顱夾閉或者搭橋手術(shù)：傳統(tǒng)的治療方式，應用多枚動脈瘤夾在瘤頸處夾閉動脈瘤，當無法夾閉時，將顱外血管與顱內(nèi)血管吻合，將動脈瘤曠置。缺點：創(chuàng)傷較大，風險高，只有部分較大的神經(jīng)醫(yī)學中心可完成。當然，至于選擇哪種治療方式，個人認為仍然首選微創(chuàng)治療，但需要考慮三個因素：個人經(jīng)濟狀況、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)和硬件完備的高水平醫(yī)院。祝身體健康，一切順利。2022年11月26日405
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姜除寒主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、動脈瘤是腫瘤嗎？錯，它是腦血管壁上鼓出來的一個泡。?2、動脈瘤怎么形成的？具體原因與發(fā)病機制并沒有完全研究透徹，好比使用年限長的自行車輪胎上會鼓出一個包，隨時都有爆胎的可能性。而顱內(nèi)動脈瘤“爆胎”則會產(chǎn)生腦出血的后果。3、動脈瘤破裂前有預警信號嗎？大多數(shù)沒有，個別會有。如部分破裂出血患者會出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐；大動脈瘤若壓迫鄰近神經(jīng)可能會出現(xiàn)眼瞼下垂、復視（視物重影）等癥狀。?4、動脈瘤需要做什么檢查？需要做造影檢查，常見方法有三種MRA、CTA、DSA。有時還需進一步做高分辨核磁檢查，以便準確評估動脈瘤的瘤壁構(gòu)筑情況等。?5.動脈瘤可以用藥物治療嗎？沒有。目前沒有特定藥物可以治療腦動脈瘤；腦動脈瘤一般需要手術(shù)（介入微創(chuàng)或開顱夾閉）才有希望根治。?6、動脈瘤治療手術(shù)都需要開顱嗎？不是?，F(xiàn)在治療動脈瘤可以選擇介入治療，只需在大腿根兒股動脈血管處開一個小口（約2mm）用導管、導絲向動脈瘤囊內(nèi)填塞微彈簧圈，或直接放置血流導向裝置（密網(wǎng)支架）就可以達到治療動脈瘤的效果。7、動脈瘤放置的支架有使用壽命嗎？沒有。經(jīng)過復查后，如果沒有復發(fā)，支架并沒有使用壽命一說，支架不會被降解吸收。?8、動脈瘤術(shù)后是否需要終身吃藥？通常是不需要的。密網(wǎng)支架一般吃一年的藥，普通支架吃半年的藥。一般術(shù)后觀察兩年，復查沒問題就算治愈了。?2022年11月26日3316
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 正常的動脈壁有三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜和外膜（圖1）。當動脈內(nèi)膜有破損，血流可以經(jīng)過內(nèi)膜上的破損處入侵并擴散于動脈壁的各層組織結(jié)構(gòu)中，當向動脈管壁外擴張時就形成了夾層動脈瘤（圖2）。顱內(nèi)夾層動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤的一種特殊類型。需要借助CT、MRI或DSA等檢查手段來確診。詳細診斷標準可參照2016年本人執(zhí)筆發(fā)表的《顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》（圖3）。顱內(nèi)夾層動脈瘤（IDA）是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及壓迫性癥狀。顱內(nèi)夾層動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，病死率高達１９％～５０％。顱內(nèi)夾層動脈瘤并不一定都需要手術(shù)治療，具體治療原則可以參照2018年本人執(zhí)筆的另一項行業(yè)共識：《顱內(nèi)夾層動脈瘤的血管內(nèi)治療中國專家共識》（圖4）。總體治療原則如下：（1）破裂出血的夾層動脈瘤患者，能耐受手術(shù)的患者，建議在有條件的醫(yī)院盡早行介入手術(shù)治療。（2）未破裂出血的夾層動脈瘤患者，要評估疾病的潛在風險以及手術(shù)風險和獲益。一般原則是：無任何相關(guān)癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂IDA，不推薦抗血小板聚集藥物治療。有新發(fā)癥狀可隨時行影像學復查，無癥狀者可每６個月定期行影像學復查；有缺血相關(guān)癥狀的患者，建議口服抗血小板聚集藥物治療；對于反復缺血發(fā)作，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)（特別是腦干）壓迫癥狀，或IDA影像學隨訪中出現(xiàn)體積增大或形態(tài)學變化，建議行介入手術(shù)治療，以減少缺血發(fā)作、減輕癥狀以及降低破裂風險。具體治療方式的選擇還要參考影像學分型來選擇（圖5—9）：如有相關(guān)問題，可在好大夫在線向我提問，或者來北京天壇醫(yī)院門診找我就診。2022年11月19日632
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 血管內(nèi)介入微創(chuàng)治療是治療腦動脈瘤的一種最主要的方式，那么現(xiàn)在呢，有一種最新的血管內(nèi)介入治療的技術(shù)設備，叫瘤內(nèi)的擾瘤裝置，動脈瘤內(nèi)的瘤腔內(nèi)的擾瘤裝置，那么它是這三四年才興起的一種新的技術(shù)設備，主要有這種瘤內(nèi)的擾瘤裝置呢，放置于動脈瘤腔內(nèi)，那么它適用于頸非常寬的分叉部動脈瘤，那么動脈瘤都長在血管的分叉處，有的時候呢，它的頸非常寬，我們需要常規(guī)的話，有時候需要放很多支架，才能讓彈簧圈呆在該呆的地方，而現(xiàn)在這種流內(nèi)擾到裝置，就像在流腔內(nèi)放置密網(wǎng)支架一樣，我們把網(wǎng)眼編織非常密的這個裝置，像小燈籠一樣撐在這個動脈瘤腔內(nèi)啊，相當于使流內(nèi)的血流非常非常緩慢，動脈瘤腔內(nèi)逐漸的血栓化，起到治愈動脈瘤的作用，那么它的優(yōu)勢就在于，相比于其他的治療方式，密網(wǎng)支架啊，或者普通的支架。 他彈溫圈呀，他不用吃這種抗血板藥物，避免了吃阿司匹林、氯吡格雷等這種抗血板藥物產(chǎn)生的一些副作用，同時呢，有些病人呢，也沒法耐受這種抗血板藥物，這種顱內(nèi)腦瘤裝置是治療動脈瘤一種非常革新的新的技術(shù)。2022年11月19日240
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤破裂術(shù)后，已經(jīng)做了介入栓塞手術(shù)，為啥還需要做個法舒地爾灌注呢？1、破裂的腦動脈瘤（Hunt-Hess4）手術(shù)栓塞完了，也做了腦室外引流和腰大池引流，患者從昏迷到清醒了………2、在這期間，如果患者仍然主訴頭痛、意識好轉(zhuǎn)之后又加重等癥狀，患者的腦血管可能痙攣了，嚴重的血管痙攣會誘發(fā)腦梗塞，特別是破裂的前交通動脈瘤或者大腦中動脈瘤，可以酌情考慮法舒地爾灌注一下緩解一下血管痙攣了3、今天晚上，我們?yōu)橐粋€Hunt-Hess4級的前交通破裂動脈瘤患者（術(shù)后11天），進行了一次灌注，我們來看看灌注前后血管直徑和血管樹的變化吧小結(jié)：1、灌注后血管的直徑明顯變粗，血管痙攣得到緩解，有利于縮短病程，改善預后2022年11月17日149
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楊中華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學中心 未破裂的顱內(nèi)動脈瘤（UIA）發(fā)生在大約3%的成年人中。由于腦成像越來越普及和使用率的提高，偶然發(fā)現(xiàn)的UIA數(shù)量在不斷增加。大多數(shù)UIA直徑小于7mm，破裂風險較低。預防性治療一般可考慮血管內(nèi)或神經(jīng)外科手術(shù)治療動脈瘤，但這些治療方案的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風險很高。許多小動脈瘤往往沒有得到治療，這是因為治療并發(fā)癥的風險估計高于破裂的風險。為了監(jiān)測動脈增大，大多數(shù)患者反復復查MRA或CTA。如果發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長，通常會對動脈瘤進行治療。制訂該策略的依據(jù)是，生長的動脈瘤比沒有生長的動脈瘤破裂風險更高。盡管發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長增加了破裂的相對風險，但動脈瘤生長后破裂的絕對風險尚不清楚。當發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長后，這種絕對風險對于向家屬交代病情至關(guān)重要，因為需要權(quán)衡破裂風險與治療并發(fā)癥風險。2021年10月來自荷蘭的LauraT.vanderKamp等在JAMANeurology上公布了他們的多中心隊列研究結(jié)果，目的在于探討生長動脈瘤的破裂絕對風險，并根據(jù)破裂預測因子建立破裂預測模型。該研究利用了來自15個國家隊列的個體患者數(shù)據(jù)。主要納入標準包括，＞=18歲，對未治療未破裂動脈瘤（至少1個）進行了影像學隨訪，并在隨訪成像中檢測到動脈瘤生長，并且在發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長后進行了＞=1天的隨訪。動脈瘤生長定義為，隨訪影像學上在一個方向上＞=1mm的生長。主要排除標準包括，梭形動脈瘤或動靜脈畸形相關(guān)動脈瘤。在5166名對顱內(nèi)動脈瘤進行隨訪成像的合格患者中，4827名因未檢測到動脈瘤生長而被排除在外，27名因檢測到動脈瘤生長后隨訪不足1天而被排除在外。主要結(jié)局是動脈瘤破裂。動脈瘤破裂絕對風險計算方法：根據(jù)首次發(fā)現(xiàn)生長后的3個時間點（6個月、1年和2年），采用Kaplan-Meier估算動脈瘤破裂的絕對風險。共納入312例患者（223例[71%]為女性；平均[SD]年齡61[12]歲），其中329個動脈瘤有生長。在864動脈瘤-年的隨訪中，25個（7.6%）動脈瘤破裂。6個月時動脈瘤生長后破裂的絕對風險為2.9%（95%CI，0.9-4.9），1年時為4.3%（95%CI，1.9-6.7），2年時為6.0%（95%CI，2.9-9.1）。在多變量分析中，動脈瘤破裂的預測因素包括大?。ǎ?7mm的HR，3.1；95%CI，1.4-7.2）、形狀（不規(guī)則形狀HR，2.9；95%CI，1.3-6.5）和部位（大腦中動脈的HR，3.6；95%CI，0.8-16.3；大腦前動脈、后交通動脈或后循環(huán)的HR，2.8；95%CI，0.6-13.0）。在triple-S（size,site,shape）預測模型中，1年破裂風險范圍為2.1%至10.6%。最終作者認為，發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長后1年內(nèi)，25個動脈瘤中約有1個發(fā)生破裂。triple-S風險預測模型可用于估算從發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長后初始階段動脈瘤破裂的絕對風險。文獻出處：JAMANeurol.2021Oct1;78(10):1228-1235.doi:10.1001/jamaneurol.2021.2915.RiskofRuptureAfterIntracranialAneurysmGrowth2022年11月17日195
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腦動脈瘤相關(guān)科普號
趙強主任的健康號 301神經(jīng)外科博士
趙強 主任醫(yī)師
保定市第一中心醫(yī)院
神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科
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王慧敏醫(yī)生的科普號
王慧敏 主任醫(yī)師
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申杰 副主任醫(yī)師
山東大學齊魯醫(yī)院
神經(jīng)外科
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