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范瑞主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 整形美容眼眶淚道科 概述動眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導致上瞼下垂、斜視、眼球運動受限、復視、瞳孔擴大、瞳孔對光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因為腦干病變、動脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險因素者。通過藥物及手術(shù)治療，動眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個月后可以恢復正常，但部分病例存在復發(fā)的可能。治療不及時可引起弱視。疾病分類病因先天性動眼神經(jīng)麻痹：較少見，絕大多數(shù)為單眼，其原因為發(fā)育異?；虍a(chǎn)傷所致。后天性動眼神經(jīng)麻痹：此類型雖較先天性動眼神經(jīng)麻痹多見，但在與眼球運動有關(guān)的三對腦神經(jīng)中，它是較少發(fā)生的。臨床上動眼神經(jīng)的分支麻痹較動眼神經(jīng)麻痹多見。動眼神經(jīng)上支麻痹較下支麻痹為多見。具體病因包括：1.腦干病變由于動眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。若供應神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導束通過，因此即便很小的病變也會有許多復雜獨特的表現(xiàn)。2.動脈瘤動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動脈瘤擴張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動脈瘤穿透動眼神經(jīng)引起動眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻報道。動眼神經(jīng)麻痹易識別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴大，對光反應消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運動。3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是由于糖代謝紊亂，使營養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生缺血、缺氧，導致神經(jīng)受損。其并發(fā)顱神經(jīng)損害的可能機制為神經(jīng)營養(yǎng)血管特別是毛細血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細胞增生、血管內(nèi)壁有脂肪和多糖類沉積，導致管腔狹窄；同時糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導致神經(jīng)損傷和壞死。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹常以復視為主訴，多于動眼神經(jīng)麻痹前數(shù)日出現(xiàn)額、顳、頂、眶部較彌散的不同程度頭痛甚或僅為不適感，以單純眼外肌受累占多數(shù)。4.炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、由酒精、鉛、砷和一氧化碳中毒或者由糖尿病導致的多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、埃可病毒感染等均可能會引起動眼神經(jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。誘發(fā)因素眼外傷和腦外傷均可導致動眼神經(jīng)支配的眼肌麻痹?？艏夤钦郾憩F(xiàn)為眶尖綜合征，顱底骨折致海綿竇瘺，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹所致的眼球固定以及突眼等。流行病學動眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性的危險因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2-4周病情進展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1-2mm，且對光反射存在，這種改變于發(fā)病后1-2周最為顯著。好發(fā)人群1.糖尿病患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會造成動眼神經(jīng)麻痹。2.存在多種心腦血管危險因素者存在心腦血管性危險因素常會導致血管急性或慢性缺血，可能會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。典型癥狀完全性動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。斜視：眼球向外下斜視，向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動受限。動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位的改變。復視，瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動眼神經(jīng)麻痹不完全性動眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個或多個癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運動受限，不完全性瞳孔散大及對光反射減弱等。并發(fā)癥1、斜視動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會引起眼位改變。2、上瞼下垂由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。3、弱視先天性動眼神經(jīng)麻痹或部分后天性動眼麻痹由于長期上瞼下垂造成視覺發(fā)育異常形成弱視。?2023年03月05日
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范瑞主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 整形美容眼眶淚道科 看圖疾病分類主要病因腦干病變由于動眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。若供應神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導束通過，因此即便很小的病變也會有許多復雜獨特的表現(xiàn)。動脈瘤動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動脈瘤擴張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動脈瘤穿透動眼神經(jīng)引起動眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻報道。動眼神經(jīng)麻痹易識別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴大，對光反應消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運動。糖尿病神經(jīng)病變炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙饎友凵窠?jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。外傷或腫瘤外傷或腫瘤神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。流行病學動眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性危險因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2~4周病情進展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1~2 mm且對光反射存在，這種改變于發(fā)病后1~2周最為顯著。好發(fā)人群糖尿病病史患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會造成動眼神經(jīng)麻痹。存在多種心腦血管危險因素者存在心腦血管性危險因素常會導致血管急性或慢性缺血，可能會發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。癥狀動眼神經(jīng)完全損傷時，出現(xiàn)除外直肌、上斜肌以外的同側(cè)全部眼肌癱瘓，出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球處于外展位，眼球內(nèi)收、上視、下視運動受限，瞳孔擴大，瞳孔對光反射消失。不完全性動眼神經(jīng)麻痹指有一項或多項以上癥狀。典型癥狀完全性動眼神經(jīng)麻痹· 上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動眼神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)麻痹后常會出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂?！?眼球向外下斜視，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動：動眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常會引起眼位改變。· 復視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動眼神經(jīng)麻痹不完全性動眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個或多個癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運動不能，不完全性瞳孔散大及對光反射減弱等。就醫(yī)當患者出現(xiàn)上瞼下垂、眼球向外下斜視、眼球轉(zhuǎn)動受限、復視及瞳孔散大等表現(xiàn)時要及時到眼科就診，通過眼科神經(jīng)學檢查、CT或MRI及腦脊液檢查、結(jié)合眼位異常和瞳孔散大對光反應消失等可對本病進行診斷，但要注意本病要與眼肌型重癥肌無力相鑒別。2021年07月21日1284
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龔靜文副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 眼科 暑期，一個12歲的小男孩，因近視來我院眼科篩查視力，接診的龔醫(yī)師確發(fā)現(xiàn)他歪著腦袋，經(jīng)詢問，患兒家長主訴在孩子6個月時就喜歡把頭偏向左側(cè)，尤其是在看電視的時候。剛開始大人們并不是很在意，以為只是他的一個不良習慣，但隨著時間推移，孩子歪頭看東西的行為并沒有改善，于是孩子父親帶他去兒童醫(yī)院的外科及骨科檢查，并采取局部熱敷，按摩，推拿，手法板正等各種治療方法，但歪頭沒有得到絲毫的改善。此后孩子一家輾轉(zhuǎn)至多家醫(yī)院就診，但均治療未果。幸運的是，此次給孩子做眼科檢查的恰好是斜弱視?？频凝忈t(yī)師。龔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)孩子總是歪頭，且右眼比左眼要高一點，便又給他做了單眼遮蓋，歪頭試驗及雙眼視功能檢查。最后確定孩子歪頭是由先天性上斜肌麻痹導致的，只有通過眼肌手術(shù)才能改善異常的頭位。但遺憾的是，由于孩子長期歪頭，導致頸部肌肉緊張，且面部發(fā)育不對稱，此例患兒即使眼肌手術(shù)非常成功，手術(shù)以后歪頭也不能夠徹底治愈。龔醫(yī)師在這里提醒各位家長，孩子歪頭視物是不容忽視的大問題，許多家長潛意識里認為“歪脖子”，是頸部肌肉或骨頭出現(xiàn)了問題而到外科或骨科就診，事實上并不盡然。孩子“歪頭視物”眼部疾病亦莫輕視，要及時到眼科找眼肌專家進行檢查。如一旦確診由斜視導致的歪頭應盡早手術(shù)治療，通過斜視手術(shù)，不僅能糾正歪頭，還可以保護患兒的雙眼視功能。孩子出現(xiàn)歪頭視物常見原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜頸：由于頸部胸鎖乳突肌或頸椎發(fā)育異常引起，需外科或骨科治療。眼性原因：1、屈光不正：如果兒童有近視，遠視或散光，可以表現(xiàn)為孩子歪著頭，面轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，斜著看電視。一般認為面部轉(zhuǎn)向是通過眼瞼之間狹小的間隙來看，類似“瞇眼”機制，可以幫助患兒看得更清楚。對于這樣的患兒，需到眼科進行散瞳驗光，戴鏡矯正之后，歪頭也會治愈。2、麻痹性斜視：表現(xiàn)為頭向一側(cè)肩膀傾斜，大多是先天性疾病。孩子通過歪頭，使雙眼視線平行，以避免發(fā)生復視和混淆視。對于此類患兒，只有矯正了眼位，才能矯正頭位。若不及時治療，長期的歪頭，還可引起骨骼和面部發(fā)育不對稱。目前主要的治療方法是眼肌手術(shù)，配戴三棱鏡以及頸部肉毒素的注射等。3、特發(fā)性眼球震顫：歪頭表現(xiàn)比較多樣。有些患兒在向某個方向注視時眼震會減輕或停止，視物更清楚，因此孩子就會采取這個固定的頭位視物。目前主要的治療方法是進行眼肌手術(shù)或佩戴三棱鏡來幫助減輕眼顫、消除頭位。4、雙眼視力不等：有時兒童會轉(zhuǎn)臉將視力較好的眼移到離目標更近。5、上瞼下垂：可表現(xiàn)為下頜上抬，幫助眼球從下垂的眼皮下面看到物體。鑒別眼性斜頸與非眼性斜頸辦法？做單眼遮蓋試驗即可確定診斷。如果頭傾是由緊縮的頸部肌肉引起，遮蓋一眼，頭傾程度維持不變。如果頭傾是由眼性原因?qū)е?，例如斜視，遮蓋一眼后，頭傾應會改善。長期歪頭帶來哪些不良后果？長期歪頭可以導致頸部肌肉持續(xù)緊縮，引起慢性頸部疼痛或者頭痛；異常頭位還可以引起頸部和面部骨骼生長異常，造成頸椎的側(cè)彎和面部發(fā)育不對稱。發(fā)現(xiàn)孩子歪頭怎么辦？應及時到醫(yī)院相應的?？疲ㄍ饪疲强?，眼科）檢查。家長也可以自行在家里做一些簡單的檢查，以便決定到外科還是眼科就診，少走彎路。檢查方法如下：用紗布將孩子的一只眼睛遮蓋一段時間（最少20分鐘），觀察孩子頭位是否糾正過來或好轉(zhuǎn)，如果遮蓋一只眼后孩子不歪頭了，基本可以確定是眼睛的原因，應到眼科檢查以明確診斷。若由頸部肌肉攣縮導致的先天性斜頸可以做理療。而由斜視，眼球震顫和上瞼下垂導致的異常頭位需盡早進行手術(shù)治療。若由屈光不正引起的可以配鏡治療，由一眼視力差（弱視）可以進行遮蓋治療。2021年04月19日4688
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艾立坤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 斜視與小兒眼科 大家好，我是同仁醫(yī)院眼科的艾麗坤醫(yī)生啊，有網(wǎng)友問我麻痹性斜視都有哪些癥狀？麻痹性斜視呢？如果是一個新發(fā)的麻痹性斜視，大多數(shù)病人都會有俯視的癥狀，也就是說當你睜開兩只眼的時候，看東西是雙眼的，看的是兩個眼，這個是麻痹性斜視的主要的臨床表現(xiàn)，那么對于長時間的或者是先天性的麻痹性斜視，不一定發(fā)生腹視，很多孩子呢，呃，先天性麻痹性斜視出現(xiàn)代償頭位，為什么出現(xiàn)代償頭位呢？就是因為有一條肌肉生來就是***，那么大腦呢，就是為了適應這個***眼外肌，那么就用歪頭來代償這條眼外肌的作用。于是呢，我們就可以看到有一些先天性麻痹性斜視的病人呢，他是歪著頭的，總是歪著頭，坐著也是歪，走路也是歪頭，那么歪頭和俯視。 是大多數(shù)麻痹性斜視的臨床表現(xiàn)，還有一部分病人呢，呃，因為麻痹性斜視呢，比較輕，他可能只表現(xiàn)為眩暈，因為兩個影呢，距離非常近，他分不清哪一個，就感到頭暈頭疼，呃，那么麻痹性斜視呢，就是這幾種癥狀。2021年01月23日1073
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 先天性斜視主要包括先天性外斜視、內(nèi)斜視、麻痹性斜視和一些特殊類型斜視等（如圖）。其中最常見的是先天性內(nèi)斜視，一般在生后六個月內(nèi)發(fā)??；先天性外斜視一般在生后一歲內(nèi)發(fā)??；兒童麻痹性斜視最常見的是上斜肌麻痹，生后就會出現(xiàn)斜視，一般三個月齡時即可表現(xiàn)出歪頭現(xiàn)象。斜視的孩子之所以出現(xiàn)歪頭，是因為他為了避免因眼軸不平行而可能產(chǎn)生的復視，采用歪頭轉(zhuǎn)臉等代償方式來促進融合，克服復視帶來的不適。長時間歪頭會繼發(fā)面頰不對稱、脊柱側(cè)彎等問題。值得注意的是，大部分家長認為孩子歪頭是頸部疾病，帶孩子去外科檢查卻沒發(fā)現(xiàn)問題，最終發(fā)現(xiàn)是斜視原因?qū)е碌耐犷^。如果歪頭的孩子在眼科和外科檢查均未發(fā)現(xiàn)原因，也有可能歪頭不是疾病導致的，一般這種情況下孩子的歪頭不明顯，且隨著年齡增長會有好轉(zhuǎn)的趨勢；但大部分歪頭的孩子，會有斜視和外科疾?。ū热缧鳖i）中的一種或兩種。另外，斜視的檢查往往需要孩子的高度配合，并且要重復多次。如果孩子太小不能很好的配合，或者一次檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，都不能說明孩子一定沒有斜視。所以，對于未找到歪頭原因的孩子，定期到眼科復查是十分關(guān)鍵的，切記不要認為歪頭全是頸部疾病而盲目手術(shù)，遭受痛苦的同時還沒有解決根本問題。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日10403
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