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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 一．什么是慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，它的特點(diǎn)是產(chǎn)生大量不成熟的白細(xì)胞，這些白細(xì)胞在骨髓內(nèi)聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能夠通過血液在全身擴(kuò)散，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、容易出血、感染及器官浸潤等。 二．病理病因機(jī)制 慢性粒細(xì)胞白血病是發(fā)生于造血干細(xì)胞水平上的克隆性疾病，細(xì)胞呈惡性增生，以細(xì)胞成熟障礙為特征，臨床為一慢性過程，大量白血病細(xì)胞浸潤引起脾臟明顯腫大以及新陳代謝增高等表現(xiàn)。 三．臨床分期 四．臨床表現(xiàn) 1．患者發(fā)病年齡以30-40歲居多，兒童少見。 2．CML進(jìn)展緩慢，所以很多病人沒有癥狀，但根據(jù)骨髓中白血病細(xì)胞的數(shù)量和癥狀的嚴(yán)重程度，分為三個(gè)期：慢性期、加速期和急變期。其中，大約有90%病人診斷時(shí)為慢性期，每年約3%至4%慢性期進(jìn)展為急變期。早期的病人，白血病破壞骨髓正常造血功能，浸潤器官，引起了明顯但非特異的癥狀。包含有： a.貧血：表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白或活動后氣促等； b.反復(fù)感染且不易治好：主要由于缺少正常的白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞； c.出血傾向：容易出血、出血不止、牙齦出血、大便出血及月經(jīng)不規(guī)則出血等，由于血小板減少引起； d.脾大、不明原因的消瘦及盜汗等。 五．臨床治療 1．慢性期 治療的目的是控制疾病進(jìn)展和維持血細(xì)胞在正常范圍，可以使用羥基尿、干擾素或格列衛(wèi)等。某些年輕病人可以考慮干細(xì)胞移植以獲得治愈的機(jī)會。 治療方案： 1）酪氨酸激酶抑制劑（最佳推薦） （1）伊馬替尼 400mg 口服 1/日。 （2）尼羅替尼 300mg 口服 2/日 （3）達(dá)沙替尼 100mg 口服 1/日。 2）配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制劑無法耐受時(shí)考慮）。 加速期和急變期 2．疾病進(jìn)展加快，需要更加強(qiáng)烈的方案，治療的目的是清除白血病細(xì)胞，恢復(fù)骨髓造血功能或回到慢性期。 治療方案: 1）酪氨酸激酶抑制劑：尼羅替尼 或者達(dá)沙替尼 2）配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制劑無法耐受時(shí)考慮）。 3）可采用新藥臨床試驗(yàn)。 一些病人診斷時(shí)外周血出現(xiàn)大量的白細(xì)胞，引起血液循環(huán)阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血癥等，需要通過白細(xì)胞分離術(shù)或化療來降低白血病細(xì)胞數(shù)量。同時(shí)需要大量補(bǔ)液，將細(xì)胞壞死釋放出來的毒性物質(zhì)排除體外。2021年06月28日
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 慢性粒細(xì)胞白血病于1845年由Gragie等首先記載，，全世界慢性粒細(xì)胞白血病的發(fā)病率并不一致，以澳大利亞為最高，美國、日本、哥倫比亞、加拿大次之。國內(nèi)資料表明慢性粒細(xì)胞白血病發(fā)病率為 0 . 36 /10萬，在各類白血病發(fā)病率中占第 3位。本病可見于各年齡組，在美國以青年及中年人居多，我國以中老年人為多，其中50 -59歲年齡組形成一高峰。 男性高于女性，男女之比為 3:2。（ 一）起病特征慢性粒細(xì)胞白血病起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速期及急變期 4個(gè)階段，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。 只有極少數(shù)患者在體檢和因?yàn)槠渌驒z查血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)血液異常，此時(shí)脾臟可能已有輕度腫大或不腫大。Kamada及Vchino研究了20例無癥狀時(shí)診斷的慢性粒細(xì)胞白血病患者，其中16例為原子彈爆炸幸存者定期隨訪中發(fā)現(xiàn)的，4例為白細(xì)胞<42xl09 /L時(shí)診斷的，所有患者皆出現(xiàn)Ph染色體，而其中10例患者白細(xì)胞＜ 14 xl 0 9 /L時(shí)已發(fā)現(xiàn)。 說明Ph染色體陽性克隆在白細(xì)胞異常之前即取代正常髓系造血細(xì)胞。 如果以白細(xì)胞開始上升至白細(xì)胞達(dá)100xl0 9 /L這段時(shí)間為臨 床前期（時(shí)間平均為9個(gè)月），并以白細(xì)胞在此期增長速率代表白細(xì)胞克隆的增長速率，那么即可推算出染色體開始出現(xiàn)異常至出現(xiàn)典型癥狀這段時(shí)間約為6.3年，該期即被命名為增殖期，如以慢性粒細(xì)胞白血病確診后中位生存期為 3.5年計(jì)算，整個(gè)慢性粒細(xì)胞白血病的中位生存 期約為9. 8年。（二）慢性期本病最早出現(xiàn)的自覺癥狀是乏力、頭暈、腹部不適等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)全身不適、耐力減低、惡心等癥狀。也可表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝增高的特點(diǎn)，如怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心悸和精神緊張等。 隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)器官增大相關(guān)癥狀，如脾大會引起腹脹、左上腹沉重感或左上腹疼痛、食后飽脹感等。早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。骨痛、關(guān)節(jié)痛是初診時(shí)少見的癥狀，可因脾周圍炎或脾梗死而表現(xiàn)為急性左下胸或左上腹劇痛。消化道潰瘍較正常發(fā)生率高，可能與組胺釋放過多相關(guān)。罕見的癥狀為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，常與高尿酸血癥有關(guān)。陰莖異常勃起，可能與白血病浸潤或海綿體 血栓所致。最常見的體征是脾大、面色蒼白、胸骨壓痛。肝大、淋巴結(jié)腫大、皮膚紫瘢也可見。40% ~70%患者在初診時(shí)脾臟在肋下10cm左右，通常無觸痛。 如有脾周圍炎可有觸痛或摩擦感。胸骨壓痛常局限于胸骨體。部分患者在診斷時(shí)可觸及淋巴結(jié)腫大。早 期多無面色蒼白，隨病情加重而顯著，如伴有骨髓纖維化則更為明顯。晚期常伴有髓外浸潤表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：一般來說，實(shí)驗(yàn)室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，約有 15%的患者是在無癥狀時(shí)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)而確診。白細(xì)胞數(shù)增加是本病的顯著特征，診斷時(shí)白細(xì)胞通常在(30~90) xl09 /L, 少數(shù)高達(dá)100xl09/L以上。白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。分類以成熟粒細(xì)胞為主，可見到各階段原始及幼稚粒細(xì)胞，以中幼粒及晚幼粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞＋早幼粒細(xì)胞<10%。多數(shù)患者嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例增多。本人認(rèn)為相當(dāng)一部分病人因體檢就診。其中還有一個(gè)經(jīng)常無償獻(xiàn)血的患者，因血站當(dāng)時(shí)以其血液不合格讓其到醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)白血病細(xì)胞已大于100,xl09 /L其后予以進(jìn)口藥物維持治療6年，目前仍存活。2019年10月18日2850
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劉兵城主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 白細(xì)胞數(shù)升高是本病的顯著特征，診斷時(shí)白細(xì)胞通常在25×１０９／L以上，一半以上患者白細(xì)胞大于高達(dá)１００×１０９／L以上，未治療的患者白細(xì)胞進(jìn)行性升高。白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。分類中可見到各階段原始及幼稚粒細(xì)胞，形態(tài)基本正常；嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞比例/絕對值增加。中性粒細(xì)胞功能輕度異常，粒細(xì)胞數(shù)量的顯著升高可彌補(bǔ)粒細(xì)胞功能的缺陷，因此CP期患者罕有發(fā)生常見或機(jī)會型感染。血紅蛋白及紅細(xì)胞早期可正常，血片中可以見到少量有核紅細(xì)胞，尤其是合并骨髓纖維化的患者。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蚱撸R床溶血罕見。疾病發(fā)展過程中因出血、溶血、骨髓紅細(xì)胞生成減少而出現(xiàn)血紅蛋白下降。貧血多為正細(xì)胞正色素性。紅細(xì)胞改變很少，部分出現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度增加，紅細(xì)胞畸形罕見，例如橢圓形或不規(guī)則性紅細(xì)胞。血小板多數(shù)增高或正常，50%患者血小板在診斷是升高，中位水平為4００×１０９／L，部分可達(dá)１０００×１０９／L以上，增高程度與白細(xì)胞水平無相關(guān)性。血小板形態(tài)正常，功能多異常，盡管血小板升高，但血小板升高相關(guān)的血栓性事件少見，血小板功能異常相關(guān)的出血時(shí)間亦少見；少數(shù)患者血小板可減少。CML患者診斷時(shí)淋巴細(xì)胞總數(shù)升高，主要是T輔助和T抑制細(xì)胞數(shù)增加，脾臟的T淋巴細(xì)胞亦增加。B淋巴細(xì)胞數(shù)無明顯增加。本文系劉兵城醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月29日23853
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劉兵城主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 CML起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速期及急變期４個(gè)階段，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。只有極少數(shù)患者在體檢和因?yàn)槠渌驒z驗(yàn)血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)血液異常，此時(shí)脾臟可能已有輕腫大或不腫大。無癥狀期：患者無明顯不適，部分患者常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常而就診。部分研究顯示CML致病性的Ph染色體陽性克隆在白細(xì)胞異常之前即取代正常髓系造血細(xì)胞。Ph染色體開始出現(xiàn)異常至出現(xiàn)典型癥狀（白細(xì)胞達(dá)１００×１０９／L）時(shí)間約為６.３年。慢性期：常見癥狀包括乏力、頭暈、腹部不適等，伴有基礎(chǔ)代謝增高的相關(guān)癥狀，如怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心悸和精神緊張等。脾臟腫大引起的相關(guān)癥狀常見，如腹脹、左上腹沉重感或左上腹疼痛、食后飽脹感等。出血癥狀少見，尤其是疾病早期，后期約有３０％患者表現(xiàn)不同程度的出血，以皮膚黏膜出血為主，臟器出血少見。骨痛、關(guān)節(jié)痛是初診時(shí)少見的癥狀，可因脾周圍炎或脾梗死而表現(xiàn)為急性左下胸或左上腹劇痛。消化道潰瘍較正常發(fā)生率高，可能與組胺釋放過多相關(guān)。罕見的癥狀包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，常與高尿酸血癥有關(guān)；陰莖異常勃起，可能與白血病浸潤或海綿體血栓所致。進(jìn)展期(包括加速期和急變期)：加速期是CM L進(jìn)入急變期的過渡階段，也是患者病情惡化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)是一個(gè)循序漸進(jìn)、逐漸加劇的過程，難以絕對分開，并且約有２０％～２５％的患者不經(jīng)加速期而直接進(jìn)入急變期。進(jìn)展期在臨床上以不明原因的低熱、乏力、納差、盜汗、消瘦加重為特點(diǎn)，伴有與白細(xì)胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛，淋巴結(jié)突然腫大， 胸骨壓痛明顯和骨骼發(fā)生溶骨性變化而骨骼疼痛等體征，貧血常進(jìn)行性加重，對傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療無效。進(jìn)入急變期，除伴有上述癥狀外還表現(xiàn)為全身骨痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大， 髓外浸潤表現(xiàn)如皮膚結(jié)節(jié)，睪丸浸潤，陰莖異常勃起，眼眶浸潤出現(xiàn)綠色瘤等。 嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細(xì)菌、真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。嚴(yán)重的血小板缺乏引起出血趨勢加重，甚至發(fā)生腦出血而死亡。CML最突出的表現(xiàn)除上述主觀癥狀不適外，最明顯的體征是脾大、面色蒼白、胸骨壓痛。肝大、淋巴結(jié)腫大、皮膚紫癜也可見。脾腫大程度不一，輕則肋下剛及，重則達(dá)臍部，甚至于盆腔。４０％～７０％患者在初診時(shí)脾臟在肋下１０cm左右，脾腫大程度與患者病情、病程及白細(xì)胞數(shù)密切相關(guān)。胸骨壓痛也是常見的體征。部分患者在診斷時(shí)可觸及淋巴結(jié)腫大，以頸部、鎖骨上窩及腋窩多見。面色蒼白也是本病特征性改變，早期可不明顯，隨病情加重而顯著，如伴有骨髓纖維化則更為明顯。本文系劉兵城醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月29日6665
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