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馬晉平主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 50歲的老張自從診斷為慢性萎縮性胃炎常常愁眉不展、憂心忡忡，因?yàn)樗犎苏f(shuō)慢性萎縮性胃炎早晚會(huì)轉(zhuǎn)成胃癌。這種擔(dān)心多余嗎？ 很多人患了萎縮性胃炎，自己不知道時(shí)本來(lái)沒(méi)什么癥狀，也不太在意，但做了胃鏡被診斷為萎縮性胃炎，在還沒(méi)有真正明白這個(gè)疾病該注意什么時(shí)，卻反而出現(xiàn)了這種、那種的癥狀，聽著病友的說(shuō)道、翻著網(wǎng)絡(luò)上的說(shuō)辭把自己嚇的不輕。 在搞清楚萎縮性胃炎這個(gè)疾病前，沒(méi)必要過(guò)度恐慌，萎縮性胃炎非洪水猛獸，搞明白后，什么該注意去注意即可。萎縮性胃炎是個(gè)什么樣的胃病癥狀 有些朋友認(rèn)為，萎縮性胃炎屬于比較嚴(yán)重的胃病，自然會(huì)有比較明顯的不適癥狀。其實(shí)不然，萎縮性胃炎癥狀沒(méi)有特異性，甚至部分患者沒(méi)有明顯主訴。有癥狀的患者常以隱痛和消化不良為主，如上腹部飽脹、不適或疼痛，餐后較明顯，噯氣、反酸、惡心、食欲不振等其它消化不良癥狀。 萎縮性胃炎的診斷靠胃鏡，不能以癥狀來(lái)判斷是否患有萎縮性胃炎?；颊叩陌Y狀與胃鏡檢查所見和病理結(jié)果并不成正比。也就是說(shuō)，無(wú)明顯癥狀的患者可能患有較嚴(yán)重的萎縮性胃炎；相反，有顯著不適癥狀者未必會(huì)有胃黏膜萎縮。疾病是負(fù)雜的，不是簡(jiǎn)單一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，需要綜合診治。原因 萎縮性胃炎的發(fā)病與年齡、幽門螺桿菌、吸煙、酗酒、急性胃炎遷延等因素有關(guān)，其發(fā)病率可占受檢人群的13.8%。在各種因素的作用下，引起胃粘膜慢性炎癥，使胃粘膜表面反復(fù)受到損害，久而久之導(dǎo)致胃分泌腺體萎縮，胃粘膜顏色改變、變薄、血管顯露，胃酸分泌減少，消化功能減弱，胃蠕動(dòng)功能失調(diào)等，形成慢性萎縮性胃炎。 如果把胃粘膜比喻為土壤，把幽門螺桿菌、吸煙、酗酒、年齡等因素比喻成破壞土地的因素，萎縮性胃炎患者的胃就像水土流失，胃粘膜變薄，胃的消化能力下降，容易出現(xiàn)早飽、胃脹不適、反酸等消化不良的癥狀。與胃癌的關(guān)系 萎縮性胃炎患者無(wú)論有沒(méi)有癥狀都會(huì)擔(dān)心萎縮性胃炎會(huì)不會(huì)發(fā)展為胃癌。的確，萎縮性胃炎患者是胃癌的高危人群，但并沒(méi)有說(shuō)慢性萎縮性胃炎會(huì)必然發(fā)展成胃癌的結(jié)論。 事實(shí)上只有很小一部分的萎縮性胃炎患者可能會(huì)發(fā)展為胃癌，但也不是一朝一夕的事，從該病到胃癌要經(jīng)歷：萎縮性胃炎-腸上皮化生-不典型增生－原位癌-侵襲-轉(zhuǎn)移等多個(gè)過(guò)程。實(shí)際上在這個(gè)該過(guò)程中如果有效干預(yù)、合理治療，很大一部分患者的病情可以得到控制甚至逆轉(zhuǎn)。治療抗幽門螺桿菌治療 幽門螺桿菌在胃上皮寄生，分泌毒素?fù)p傷胃上皮細(xì)胞以及一系列繼發(fā)效應(yīng)，最終導(dǎo)致萎縮性胃炎的發(fā)生，在我國(guó)萎縮性胃炎很大一部分是因?yàn)橛拈T螺桿菌感染加重或誘發(fā)的，因此治療萎縮性胃炎首先應(yīng)進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療，此外根治幽門螺桿對(duì)預(yù)防胃癌也有積極的作用。 治療幽門桿菌需規(guī)范抗菌治療。治療后要注意復(fù)查治療效果，防止再傳染需建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，例如避免共用餐具、分餐制、餐具消毒，家庭成員一起治療等。 對(duì)癥治療 根據(jù)有沒(méi)有癥狀可以有針對(duì)地增加胃黏膜保護(hù)藥物，即各種胃黏膜保護(hù)劑，有胃動(dòng)力障礙的可用各種促胃動(dòng)力藥物，還有各種助消化酶制劑等。一般治療 萎縮性胃炎患者，不論其病因如何，都應(yīng)該保護(hù)已變薄的土壤，杜絕煙、高濃度白酒、高鹽、濃茶等常見易“傷胃”的食物或行為；多吃新鮮蔬菜和水果、少吃腌制、加工食品、日常食材以新鮮食物為主；避免或調(diào)整使用損害胃粘膜的藥物如阿斯匹林、消炎痛、激素等“止痛消炎藥物。關(guān)于復(fù)查 萎縮性胃炎-腸上皮化生-不典型增生－原位癌這個(gè)過(guò)程這是一個(gè)可長(zhǎng)可短的過(guò)程，沒(méi)做活檢之前，我們無(wú)法判斷這個(gè)可能的過(guò)程進(jìn)展到哪一個(gè)地步，接下來(lái)或多快進(jìn)展，因此有計(jì)劃地定期檢查是很有必要的。 如果檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎總是遷延不愈，要考慮一下有沒(méi)有正規(guī)治療、有沒(méi)有遵醫(yī)囑改掉一些“傷胃”的行為和習(xí)慣。如果檢查發(fā)現(xiàn)在不典型增生這個(gè)階段就要及時(shí)干預(yù)了，預(yù)防癌變的出現(xiàn)。 有人覺(jué)得萎縮性胃炎比較頑固，難以治愈，其實(shí)療效不佳還要考慮治療是否規(guī)范。有些萎縮性胃炎有的癥狀不明顯，服藥后癥狀有所緩解，思想上也放松了警惕，依舊嗜煙酗酒結(jié)果萎縮性胃炎卷土重來(lái)，甚至?xí)鸩郊又?，最終導(dǎo)致每次復(fù)查胃鏡依然是萎縮性胃炎。 發(fā)現(xiàn)了萎縮性胃炎越早治療效果越好，若不堅(jiān)持治療或復(fù)查，非要等到出現(xiàn)了腸上皮化生和不典型增生才重視豈不是自欺欺人，要知道輕、中度萎縮性胃炎經(jīng)治療多數(shù)還是可逆的，而重度萎縮性胃炎可逆性很小，也增加了異型增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)。 若能堅(jiān)持規(guī)范治療與復(fù)查萎縮性胃炎發(fā)展成胃癌概率非常低。且定期復(fù)查才能在癌前病變期就進(jìn)行及時(shí)處理，就避免了癌變出現(xiàn)了自己都不知道的懊惱，正規(guī)診治才是消除憂慮的最好方法。 總之，萎縮性胃炎不是洪水猛獸，預(yù)防和治療它有一定規(guī)律可循，相信科學(xué)、積極面對(duì)才能避免憂心忡忡或者后悔莫及。本文系馬晉平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 首先，為什么萎縮性胃炎要定期復(fù)查？ 萎縮性胃炎是由于胃粘膜長(zhǎng)期慢性炎癥引起胃粘膜腺體萎縮所致，多伴有腸上皮化生，是慢性胃炎發(fā)展成胃癌的中間過(guò)程。約有百分之一左右的萎縮性胃炎可演變成胃癌，所以定期復(fù)查很重要。 其次，如何復(fù)查？當(dāng)然是胃鏡檢查。但萎縮性胃炎的患者胃鏡檢查需要注意什么？一是一定要精查，也就是要盡可能早發(fā)現(xiàn)可疑的病灶，如上皮內(nèi)瘤變等，甚至發(fā)現(xiàn)早癌。二是一定要做病理，如有懷疑，要盡量多做病理。 多久復(fù)查一次為宜？一般萎縮性胃炎胃炎1—2年復(fù)查一次就可以了。如有上皮內(nèi)瘤變等情況，那要根據(jù)情況，可以3-6個(gè)月復(fù)查一次。 什么情況需要復(fù)查？一般我們提倡只要是萎縮性胃炎，就應(yīng)該定期復(fù)查。是不是沒(méi)有癥狀就不需要檢查？可定不是。我們?cè)?jīng)發(fā)現(xiàn)6例萎縮性胃炎癌變患者，都是在沒(méi)有不適的情況下復(fù)查發(fā)現(xiàn)。 萎縮性胃炎復(fù)查的目的是什么？更重要的是要找出可疑的病灶，甚至發(fā)現(xiàn)早癌。而不是只希望看看是不是好了。因?yàn)槲s性胃炎畢竟很難完全治愈，另一方面，我們盡早發(fā)現(xiàn)可疑病變，及時(shí)處理，完全不要擔(dān)心萎縮性胃炎癌變。 總之，我們都應(yīng)該更加重視萎縮性胃炎的復(fù)查，不要掉以輕心。而且隨著無(wú)痛苦胃鏡的開展，我們也完全沒(méi)有必要懼怕檢查。更何況發(fā)現(xiàn)一例早癌，拯救一個(gè)患者，挽救一個(gè)家庭。讓我們盡可能做的更好！ 本文系夏軍權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月20日11725
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李博主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 消化科 慢性萎縮性胃炎胃癌前病變的逆轉(zhuǎn)診治要點(diǎn)小時(shí)候的理想，就是做一名醫(yī)生，我記得當(dāng)時(shí)的誓言，就是要攻克癌癥，現(xiàn)在想想，年輕的時(shí)候總是口出狂言，純真而幼稚。在讀大學(xué)和研究生期間，深深的記得老師說(shuō)過(guò)的話：學(xué)醫(yī)三年，天下無(wú)不治之癥；行醫(yī)三年，天下無(wú)可用之方。諄諄教導(dǎo)我們這些初出茅廬，血?dú)夥絼偟男∽觽?。意思就是學(xué)醫(yī)的時(shí)候信心滿滿，覺(jué)得已經(jīng)學(xué)過(guò)醫(yī)生了，可以治療所有人的疾病，而真正當(dāng)了醫(yī)生，就很快有了挫敗感，因?yàn)闀蠈懼绾稳绾沃委煹乃幏剑瑸槭裁纯偸遣黄鹦В俸髞?lái)，面對(duì)生命的生老病死，就會(huì)有了些許的漠然，來(lái)來(lái)往往，從產(chǎn)科的出生，到老年病，ICU搶救的無(wú)奈，逐漸有了醫(yī)學(xué)人生的厚度?？v觀現(xiàn)在的人類疾病，真正能治好的疾病有多少？確實(shí)很少，很多疾病都需要患者與之長(zhǎng)期共存并且斗爭(zhēng)，最后和諧相處。所以，更加客觀和沉穩(wěn)的面對(duì)疾病，就要首先了解醫(yī)學(xué)的不確定性，并且根據(jù)這種疾病現(xiàn)有的的診治水平，指出治好該疾病的概率，以引起患者的高度重視；而另一方面，我們要知道，只要接受良好的治療和保健，按照正確的方式生活，大部分疾病不影響正常。例如對(duì)于消化性潰瘍的治療，決不是僅僅到醫(yī)院吃藥能夠解決的，到醫(yī)院診治的主要的目的，是全面接受消化內(nèi)科的?？平】到逃?，讓患者認(rèn)識(shí)到消化性潰瘍的病因和可能造成的后果，以及可控性，讓患者知道，消化性潰瘍的治療病人自己起主導(dǎo)作用。同時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)最新的可信的證據(jù)，運(yùn)用當(dāng)前的最佳證據(jù)，調(diào)整好最適合藥物。醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)診療的不確定性和戰(zhàn)勝疾病的喜悅。對(duì)于醫(yī)學(xué)診療，可以100%肯定的一點(diǎn)就是：凡是說(shuō)100％能治好疾病的廣告都是騙子。老百姓總是說(shuō)治病要除根兒，怎么就算是除根兒了？疾病怎么就算好了。對(duì)于萎縮性胃炎以及胃癌前病變，每個(gè)人有每個(gè)人不同的見解和期望。張三說(shuō)不疼就行了，李四說(shuō)，以后會(huì)不會(huì)發(fā)作，能不能除根，王五追求的是是否能正常吃飯；而趙六擔(dān)心的是會(huì)不會(huì)癌變，能活幾年。這些問(wèn)題其實(shí)都是醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究考慮的問(wèn)題，對(duì)于一種藥物，能滿足一個(gè)愿望就不錯(cuò)，而往往滿足的這一個(gè)愿望，也只可能是概率。在全世界，胃癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的第二位，嚴(yán)重威脅著人類的健康。胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤，每年死于此病者超過(guò)16萬(wàn)人，約占全部腫瘤死亡的1/5。胃癌前病變(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)的定義是WHO世界衛(wèi)生組織為了引起重視而提出的，是來(lái)自于是一個(gè)病理性概念，包括腸上皮化生(Intestinal Metaplasia，IM)和異型增生(Dysplasia，Dys)，異型增生最近改名，叫做上皮內(nèi)瘤變，主要伴存于慢性萎縮性胃炎(ChroniC ?AtroPhiC? Gastritis，CAG)，是從正常胃粘膜向胃癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中的一個(gè)重要階段。也就是說(shuō)，胃癌前病變是胃炎向胃癌轉(zhuǎn)變的中間過(guò)程。WHO世界衛(wèi)生組織定義這個(gè)胃癌前病變的主要原因有兩個(gè)，1、胃癌的病因還不完全清楚，實(shí)施針對(duì)病因的一級(jí)預(yù)防比較困難，因此對(duì)胃癌前病變的研究就成了胃癌二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容之一。及早識(shí)別、防治癌前疾病和癌前病變，成為降低胃癌發(fā)生率和死亡率較為行之有效的方法。2、就是嚇唬人，目的是引起大家伙的關(guān)注，引起高度重視。對(duì)于胃癌前病變的診治，是門診中經(jīng)常遇到的，病理報(bào)告時(shí)常見到腸上皮化生的字眼。尤其聽說(shuō)是癌前病變，太太嚇人了。其實(shí)對(duì)于萎縮和腸化，是一個(gè)局部病變，胃的表面積那么大，取到的那一點(diǎn)有萎縮，不代表全胃萎縮，大部分是在正常工作的。診斷疾病是復(fù)雜過(guò)程。我們做的是有罪推論，任何用眼看手摸的檢查，以及機(jī)器得到結(jié)果，都是我們要進(jìn)行推論的證據(jù)。各種蛛絲馬跡吻合了，就可以給這個(gè)疾病定罪，沒(méi)定罪不能說(shuō)你是清白的。就是說(shuō)，胃鏡病理報(bào)告有腸化萎縮，那就可以診斷定罪了，就像是沒(méi)有被宣判的，都是嫌疑犯，小偷偷了東西，但是我們沒(méi)有抓到證據(jù)，無(wú)法定罪。就像在肚子里面萎縮腸化已經(jīng)實(shí)際發(fā)生，但是我們?nèi)〉貌±頉](méi)有取到。沒(méi)有看到，那么對(duì)不起，你還需要被觀察。胃鏡以及病理顯示是萎縮腸化了，那么我們就可以診斷了，沒(méi)有顯示，不能排除這個(gè)疾病。聽到這話，豈不人人自危，要知道，世界還是好人多，正常人要是希望自己得上癌癥，這個(gè)路非常艱辛，我們有種種其他的跡象表明，你是好人的可能性。萎縮性胃炎，一旦萎縮，腸化，很難逆轉(zhuǎn)，就像是凋零的花朵，但是人體的復(fù)雜和美妙就是：一切皆有可能，只是概率較低。對(duì)于慢性萎縮性胃炎的腸化，如果能有一種藥物明確可以逆轉(zhuǎn)的話，將是廣大患者的福音。最近見到幾例患者，復(fù)診腸上皮化生消失，患者和我都很高興，經(jīng)過(guò)治療前后一年胃鏡以及同一部位病理切片驗(yàn)證，我已經(jīng)有不少這樣的病例。希望能從處方中找到規(guī)律，怎樣的干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)，讓走向胃癌的腳步停一停，倒回來(lái)，改道走向健康。面對(duì)這一個(gè)現(xiàn)象，客觀的分析和假說(shuō)是這樣的：1、患者年齡輕，各種機(jī)能較好，代謝旺盛；2、病程不長(zhǎng)，程度較輕，疾病的病變還沒(méi)有太深入；3、在胃里面，做胃鏡的時(shí)候，經(jīng)過(guò)一年后再取到原來(lái)的位置，不太容易也有可能取樣位置有偏差；4、中醫(yī)藥辨證有逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的可能性；5、綜合治療有可能助于提高胃癌前病變的生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。疾病太復(fù)雜了，做出肯定的判斷非常的謹(jǐn)慎和艱巨，這需要醫(yī)學(xué)科學(xué)研究者付出艱辛的努力。目前在門診，慢性萎縮性胃炎正在向年輕人傾斜。這是和當(dāng)前快節(jié)奏的生活，飲食規(guī)律的改變，以及浮躁的社會(huì)環(huán)境有關(guān)。從根本上改變，需要規(guī)律生活，平衡心態(tài)。胃癌前病變并不可怕，腸化和異型增生（上皮內(nèi)瘤變）要發(fā)展成胃癌，需要走很長(zhǎng)的路。大約不會(huì)超過(guò)5%的患者，才會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴?%是統(tǒng)計(jì)學(xué)的小概率事件，可以認(rèn)為幾乎不會(huì)發(fā)生，這是有統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)的，所以，我們有理由認(rèn)為，腸化和異型增生相對(duì)是安全的，不必要引起過(guò)多的焦慮和擔(dān)心。也不要滿不在乎。另外胃鏡下肉眼下和病理診斷經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不一致，由于肉眼看到的和病理的視野不同，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，病理診斷看到了腸化和上皮內(nèi)瘤變，那么確診就是胃癌前病變了。但是病理診斷是很小的一個(gè)地方，如果病理顯示沒(méi)有腸化，就會(huì)可能是兩種狀態(tài)：1、疾病的發(fā)展確實(shí)沒(méi)有走到胃癌前病變這一步；2、所取的病理組織沒(méi)有在病變的部位。對(duì)于第一種情況，是我們希望的結(jié)果，而第二種情況，還需要再次復(fù)查，甚至多次復(fù)查才能確診。所以，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃癌前病變也并不能排除，只有靠胃鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及多次復(fù)查來(lái)確定。誰(shuí)也不敢說(shuō)做過(guò)幾次胃鏡就肯定可以排除了胃癌前病變的可能，只能不斷的接近真相。不是胃癌前病變的其他地方要靠胃鏡診斷。一個(gè)胃里，不會(huì)所有的地方病變都一樣，有的地方萎縮，有的地方不萎縮，很常見。但是腸化和異型增生的地方一定是已經(jīng)開始萎縮了。需要引起我們的注意。有腸化和異型增生，根據(jù)具體的情況，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診療判斷，選擇3個(gè)月，半年，或者一年首次復(fù)查胃鏡，而后進(jìn)行隨訪和臨床觀察。對(duì)于年輕的患者來(lái)說(shuō)，一部分腸化和異型增生可以消失和逆轉(zhuǎn)。當(dāng)然，這需要積極的配合治療。什么是治療胃癌前病變的良方，當(dāng)然首先還是回到正確的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣上來(lái)。目前并沒(méi)還有任何一種藥物和干預(yù)手段是肯定有效的可以逆轉(zhuǎn)胃癌前病變，但是有研究和觀察表明，部分藥物可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，或者阻斷或者延緩胃癌的發(fā)生。這幾例患者所用的處方主要來(lái)源于四君子湯以及黃芪，黨參，薏苡仁，砂仁，雞內(nèi)金等，療程3個(gè)月左右。慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變一般來(lái)說(shuō)主要是脾胃虛寒，久病氣血不足甚至淤血。只有針對(duì)性強(qiáng)的處方才更具有效力?？吹轿赴┣安∽兓颊叩哪孓D(zhuǎn)，我也很高興。但要同樣冷靜思考醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)和客觀面對(duì)現(xiàn)實(shí)：第一，是否確實(shí)是取到了原來(lái)的病變組織，或許是上次取到了，這次偏離了幾公分；第二，人體的復(fù)雜性我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，也許胃癌前病變是一個(gè)自愈性疾病；第三，沒(méi)有逆轉(zhuǎn)的患者還是大部分，需要我們進(jìn)一步的探索和研究。疾病索引：慢性萎縮性胃炎 慢性胃炎 胃癌前病變 胃癌 腸上皮化生 異型增生 上皮內(nèi)瘤變依據(jù)最新國(guó)際國(guó)內(nèi)診療指南，甫寸門診胃癌前病變?cè)\治要點(diǎn)：復(fù)查和監(jiān)測(cè)胃鏡病理：根據(jù)病史年齡及癥狀決定復(fù)查的頻率戒煙戒酒，清淡新鮮飲食放松心態(tài)，避免過(guò)分擔(dān)心焦慮或者滿不在乎辨證論治常用基本方劑：四君子湯，良附丸，半夏瀉心湯，烏梅丸辨證論治常用抗癌中藥：黃芪 黨參 黃連 薏苡仁 藤梨根 半枝蓮2014年05月10日28886
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嚴(yán)光俊主任醫(yī)師 荊州市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科 胃病一直都是困擾我們的一大問(wèn)題，隨著生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越注重自己的身體健康。但是，很多人對(duì)胃病的認(rèn)識(shí)不夠，在診斷、治療、調(diào)養(yǎng)以及預(yù)后上還存在著很大的誤區(qū)，特別是慢性萎縮性胃炎“談虎色變”產(chǎn)生不必要的焦慮、害怕等情緒。慢性萎縮性胃炎是一種較常見的胃病，是胃黏膜上皮遭到反復(fù)損害，導(dǎo)致黏膜固有腺體萎縮、消失的一種疾病，是慢性胃炎的一種類型。病因很多，主要由幽門螺桿菌感染引起，長(zhǎng)期損胃藥物，口鼻咽部慢性感染灶，酗灑、膽汁反流等。胃體萎縮性胃炎與自身免疫損害有關(guān)。持續(xù)炎癥可引起腺體萎縮和腸化生。隨著胃鏡檢查的廣泛開展，萎縮性胃炎的檢出率大大提高，并隨年齡的增長(zhǎng)而增高。萎縮性胃炎被認(rèn)為是胃癌的癌前病變，如何治療萎縮性胃炎，慢性萎縮性胃炎這種病人會(huì)有上腹部飽脹、不適或疼痛，餐后較明顯，同時(shí)伴有其他消化不良癥狀如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等。胃鏡和病理檢查可以以確診,以病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)特異的治療方法，多采用對(duì)癥治療，但不能改善萎縮病變。中醫(yī)藥是目前治療萎縮性胃炎最有效的治療方法，一般采用辨證與辨病相結(jié)合，對(duì)一部分萎縮性胃炎可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)的效果。萎縮性胃炎是我科的特色中醫(yī)治療病種之一。一、正確認(rèn)識(shí)慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎從病理是可分為腺體萎縮、腸上皮化生及非典型增生(異常增生)三種情況。病變程度可分為輕、中、重度。大多數(shù)資料表明，輕、中度萎縮是可逆的，而重度萎縮可逆性很小。什么是腸上皮化生呢？正常情況下胃黏膜腺體中是沒(méi)有腸上皮的，萎縮程度越重腸化出現(xiàn)越多，以前認(rèn)為腸化是不可逆的，但目前發(fā)現(xiàn)去除病因加上治療腸化是可以消失的，所以您有了腸化也不必太緊張，同時(shí)還要告訴您腸化不是癌前病變。有學(xué)者對(duì)胃黏膜腸化的病人隨訪調(diào)查了10 年，癌變率僅為1.9%。從病理學(xué)上看癌變的細(xì)胞是胃黏膜細(xì)胞從正常－衰老－增生－不典型增生－癌變演變而來(lái)，但這一過(guò)程是漫長(zhǎng)的，不是一年二年的事，所以如果您有了慢性萎縮性胃炎也不應(yīng)過(guò)分恐懼，以為自己馬上就要發(fā)展成胃癌了。輕度萎縮性胃炎是老年人常見的，并不需要天天吃藥，就和您臉上有皺紋一樣多是加齡現(xiàn)象，變成癌的幾率也是較小的，故老年病人應(yīng)樂(lè)觀生活。胃癌前病變并不可怕，腸化和異型增生要發(fā)展成胃癌，需要走很長(zhǎng)的路。大約不會(huì)超過(guò)5%的患者，才會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴?%是統(tǒng)計(jì)學(xué)的小概率事件，可以認(rèn)為發(fā)生可能性很小，所以，我們有理由認(rèn)為，只要處理得當(dāng)，腸化和異型增生是安全的，不必要引起過(guò)多的焦慮和擔(dān)心。對(duì)于不典型增生患者就要注意了，首先要請(qǐng)醫(yī)生再分析一下，是否可能是有病灶但未活檢到（在臨床上非常常見，不是醫(yī)生的誤差），如果是這樣，需再檢查胃鏡取活檢。如果發(fā)現(xiàn)病灶，但難以看清病灶，需要行染色+放大內(nèi)鏡，如懷疑癌變，需先行超聲內(nèi)鏡檢查判斷病灶的深度，看看是否可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。二、應(yīng)該注意的問(wèn)題對(duì)慢性萎縮性胃炎患者，為了監(jiān)視病變的動(dòng)態(tài)變化，要定期復(fù)查胃鏡。建議有腸化和異型增生的朋友，根據(jù)具體的情況，選擇3個(gè)月，半年，或者一年首次復(fù)查胃鏡，而后進(jìn)行隨訪和臨床觀察。對(duì)于年輕的患者來(lái)說(shuō)，一部分腸化和異型增生可以消失和逆轉(zhuǎn)。當(dāng)然，這需要積極的配合治療。伴中度不典型增生者3 個(gè)月左右1 次（如有明確病灶應(yīng)做內(nèi)鏡下剝離術(shù)），對(duì)重度不典型增生，行超聲內(nèi)鏡后發(fā)現(xiàn)病灶位于粘膜層，也可行應(yīng)內(nèi)鏡下剝離術(shù)。三、相關(guān)檢查1、胃鏡是診斷本病的主要手段。胃粘膜充血水腫、紅白相兼、糜爛和出血點(diǎn)，粘液分泌增多、反光增強(qiáng)。較重時(shí)胃粘膜色澤變淡乃至灰白色。粘膜變薄變脆，皺襞細(xì)，粘膜下血管顯露，或者粘膜粗糙，顆粒狀，嚴(yán)重時(shí)粘液湖量極少或無(wú)（干胃）。根據(jù)主要形態(tài)特點(diǎn)，胃鏡診斷分為（2000年井岡山會(huì)議分類）：1、非萎縮性胃炎 同義語(yǔ)有表淺性胃炎、慢性胃竇炎、間質(zhì)性或?yàn)V泡性胃炎、糜爛人胃內(nèi)產(chǎn)生大量尿素酶，可分解尿素后生成氨和ＣＯ2，給感染ＨＰ的患者口服含有同位素標(biāo)記Ｃ的尿素膠囊（14Ｃ－尿素），尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記ＣＯ2從肺呼出，定時(shí)收集呼氣樣本，用氣體同位素質(zhì)譜儀檢測(cè)同位素標(biāo)記Ｃ的量，可判斷目前是否有ＨＰ感染。4、胃液分析，測(cè)定胃液分泌功能，常用五肽胃泌素分泌刺激試驗(yàn)，測(cè)定基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）、最大胃酸分泌量（MAO）、高峰胃酸分泌量（PAO）和胃液PH。胃竇胃炎者為正?；虻退?。明顯低酸或無(wú)酸提示胃體萎縮性胃炎。5、Ｘ線鋇餐檢查，診斷價(jià)值有限，主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病。6、萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、胃液分析、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度、檢索維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、血清或胃液內(nèi)因子抗體、骨髓穿刺涂片等檢查。三、治療部分萎縮性胃炎可能成為胃癌的前奏，但轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑闹皇菢O少數(shù)。所以，大家不必驚惶失措，即使得了重度萎縮性胃炎也不必緊張、悲觀。只要認(rèn)真治療，采取綜合療法，也能使病情好轉(zhuǎn)或痊愈。需要提醒的是，在治療的同時(shí)，應(yīng)去除各種致病因素，如戒煙戒酒，少吃腌制食品，忌暴飲暴食和吃辛辣霉變食物，注意飲食衛(wèi)生，少吃多餐，積極治療口腔及咽部慢性疾患等,如這類病人有幽門螺桿菌感染一定要治療，根除掉。中醫(yī)治療：根據(jù)該病久而不愈的特點(diǎn)，以及致病因素、臨床表現(xiàn)，特別是胃粘膜腸化生及異型增生的微觀形態(tài)學(xué)改變，中醫(yī)認(rèn)為本病多在正虛和脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，氣滯、濕阻、瘀毒為患，或毒腐成瘍，或瘀結(jié)成積，或氣滯濕聚痰結(jié)而成，如果失治和誤治，病情遷延或加重，最后可形成惡性腫瘤。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎伴有腸化生、細(xì)胞異型增生，目的應(yīng)積極預(yù)防癌變或使癌變過(guò)程逆轉(zhuǎn)，治療時(shí)應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合胃鏡下粘膜象，并適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀、解毒散結(jié)、增酸抗癌的中藥。2011年08月11日257050
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侯曉華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 慢性萎縮性胃炎是胃黏膜上皮遭到反復(fù)損害，導(dǎo)致黏膜固有腺體萎縮、消失的一種疾病，是一種慢性胃炎。這種病人會(huì)有上腹部飽脹、不適或疼痛，餐后較明顯，同時(shí)伴有其他消化不良癥狀如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等。胃鏡和病理檢查可以以確診, 以病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。慢性萎縮性胃炎時(shí)的病理分型常見腺體萎縮、腸上皮化生及非典型增生(異常增生)三種情況。病變程度可分為輕、中、重度。大多數(shù)資料表明，輕、中度萎縮是可逆的，而重度萎縮可逆性很小。讓我們來(lái)了解腸上皮化生：正常情況下胃黏膜腺體中是沒(méi)有腸上皮的，萎縮程度越重腸化出現(xiàn)越多，以前認(rèn)為腸化是不可逆的，但目前發(fā)現(xiàn)去除病因加上治療腸化是可以消失的，所以您有了腸化也不必太緊張，同時(shí)還要告訴您腸化不是癌前病變。有學(xué)者對(duì)胃黏膜腸化的病人隨訪調(diào)查了10 年，癌變率僅為1.9%。盡管對(duì)胃癌癌變過(guò)程中病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)癌變的細(xì)胞是胃黏膜細(xì)胞從正常－衰老－增生－不典型增生－癌變演變而來(lái)，但這一過(guò)程是漫長(zhǎng)的，不是一年二年的事，所以如果您有了慢性萎縮性胃炎也不應(yīng)過(guò)分恐懼，以為自己馬上就要發(fā)展成胃癌了。輕度萎縮性胃炎是老年人常見的，并不需要天天吃藥，就和您臉上有皺紋一樣多是加齡現(xiàn)象，變成癌的幾率也是較小的，故老年病人應(yīng)樂(lè)觀生活。如果您在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不典型增生就要注意了，首先要請(qǐng)醫(yī)生再分析一下，是否可能是有病灶但未活檢到（在臨床上非常常見，不是醫(yī)生的誤差），如果是這樣，需再檢查胃鏡取活檢。如果發(fā)現(xiàn)病灶，但難以看清病灶，需要行染色+放大內(nèi)鏡，如懷疑癌變，需先行超聲內(nèi)鏡檢查判斷病灶的深度，看看是否可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。我院有各種檢查手段確診，也可做內(nèi)鏡下癌灶剝離術(shù)。中度不典型增生屬癌前狀況，需要內(nèi)鏡下處理。對(duì)慢性萎縮性胃炎患者，為了監(jiān)視病變的動(dòng)態(tài)變化，要定期復(fù)查胃鏡。復(fù)查的時(shí)間，一般萎縮性胃炎3 年1 次；伴不完全性結(jié)腸型腸化或輕度不典型增生者1 年1 次；伴中度不典型增生者3 個(gè)月左右1 次（如有明確病灶應(yīng)做內(nèi)鏡下剝離術(shù)），對(duì)重度不典型增生，行超聲內(nèi)鏡后發(fā)現(xiàn)病灶位于粘膜層，也可行應(yīng)內(nèi)鏡下剝離術(shù)?？吹竭@里，患者朋友心里就有數(shù)了，部分萎縮性胃炎可能成為胃癌的前奏，但轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑闹皇菢O少數(shù)。所以，一般病人不必驚惶失措，即使得了重度萎縮性胃炎也不必緊張、悲觀。只要認(rèn)真治療，采取綜合療法，也能使病情好轉(zhuǎn)或痊愈。需要提醒的是，在治療的同時(shí)，應(yīng)去除各種致病因素，如戒煙戒酒，少吃腌制食品，忌暴飲暴食和吃辛辣霉變食物，注意飲食衛(wèi)生，少吃多餐，積極治療口腔及咽部慢性疾患等,如這類病人有幽門螺桿菌感染一定要治療，根除掉。武漢協(xié)和醫(yī)院侯曉華2010年03月07日33170
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 慢性萎縮性胃炎多有慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)，是比較常見的胃部疾病。國(guó)內(nèi)資料顯示，萎縮性胃炎約占慢性威嚴(yán)的11.5%~50.5%。慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率隨年齡的增大而明顯增多。慢性萎縮性胃炎在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為： 1. 粘膜顏色改變： 粘膜失去正常橘紅色，可以呈現(xiàn)灰白、灰黃或暗灰色，呈斑片狀或彌漫狀分布，邊界多不清楚。粘膜顏色的改變是由于腺體被破壞，粘膜變薄，呈現(xiàn)出粘膜下層疏松結(jié)締組織的顏色所致。它是粘膜萎縮在胃鏡下最早出現(xiàn)的征象，隨后才出現(xiàn)粘膜下血管顯露，但是不能單憑此粘膜顏色的改變而診斷慢性萎縮性胃炎。 2. 血管透見： 由于腺體的萎縮，粘膜變薄，粘膜下血管可被透見。萎縮初期首先見到粘膜內(nèi)的小血管，嚴(yán)重者可以見到粘膜下大血管如樹枝狀，呈暗紅色，有時(shí)可以見到血管猶如在粘膜表面上。粘膜下血管透見是診斷慢性萎縮性胃炎的可靠指標(biāo)。但是應(yīng)該注意做內(nèi)鏡檢查時(shí)不應(yīng)過(guò)度充氣。因?yàn)槌錃膺^(guò)度時(shí)，正常的胃粘膜也可以透見血管。另外胃底容易被充氣擴(kuò)張，所以正常胃底部可以透見血管。 3. 粘膜皺襞變細(xì)或消失，胃內(nèi)分泌液減少，有時(shí)呈干燥狀。 4. 粘膜增生感： 腺體萎縮后，腺窩可以增生延長(zhǎng)或有腸上皮化生，在胃鏡下病變粘膜粗糙或呈顆粒狀甚至結(jié)節(jié)狀，有僵硬感。光澤也有變化，多見于老年人，有時(shí)可以見到假性息肉樣隆起。2010年01月19日23637
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郭先科主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 萎縮性胃竇炎照片----郭先科攝像 慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮(數(shù)量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng)，其診斷主要依靠胃鏡發(fā)現(xiàn)和胃粘膜活組織檢查的病理所見。隨著年齡的增長(zhǎng)，本病的發(fā)生率也隨之增高，病變程度也越重，故有人認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是中老年胃粘膜的退行性變，是一種“半生理”現(xiàn)象。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率比低發(fā)區(qū)高。 本病的臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數(shù)病人可發(fā)生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等。 由于本病發(fā)病率高，且臨床上常反復(fù)發(fā)作，不易治愈，又與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，因而慢性萎縮性胃炎越來(lái)越受到人們的重視。 慢性萎縮性胃炎分幾種類型? 早在1973年，Strickland等根據(jù)萎縮性胃炎血清免疫學(xué)檢查與胃內(nèi)病變的分布，將其分為A型與B型兩個(gè)獨(dú)立的類型。A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細(xì)胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正?；蜉p度減低，無(wú)惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。此后，Glass將同時(shí)累及胃竇、胃體的萎縮性胃炎稱為AB型。 在我國(guó)，若按Strickland分類法，B型萎縮性胃炎為多見，A型萎縮性胃炎很少見，且有一部分萎縮性胃炎患者，既有胃竇炎癥，又有壁細(xì)胞抗體，不能列入上述兩個(gè)類型，故國(guó)內(nèi)不少學(xué)者提出了適合于我國(guó)具體情況的分類方法，將慢性萎縮性胃炎分為A1型、A2型、B1型和B2型。其分型主要根據(jù)自身抗體的情況，血清壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性屬A型，血清壁細(xì)胞抗體陰性屬B型。A型中又分為兩個(gè)亞型，胃竇無(wú)病變者為A1型，胃竇胃體均有病變者為A2型。B型則根據(jù)胃體和胃竇病變的輕重程度分為B1型(胃竇病變較胃體重)和B2型(胃體病變較胃竇重或胃體胃竇病變相似者)兩個(gè)亞型。 總之，目前對(duì)慢性萎縮性胃炎尚無(wú)完全統(tǒng)一的分類方法，人們習(xí)慣上仍沿習(xí)Strickland分類法，將慢性萎縮性胃炎分為A型和B型。 慢性萎縮性胃炎有哪些病因? 慢性萎縮性胃炎的病因迄今尚未明了，可能與下列因素有關(guān)： (1)慢性淺表性胃炎的繼續(xù)：慢性萎縮性胃炎可由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)。解放軍總醫(yī)院等6個(gè)醫(yī)院報(bào)告經(jīng)5～8年的隨訪觀察淺表性胃炎164例，其中34例轉(zhuǎn)變成慢性萎縮性胃炎(20.7%)。慢性淺表性胃炎的病因均可成為慢性萎縮性胃炎的致病與加重因素。 (2)遺傳因素：根據(jù)Varis調(diào)查，慢性萎縮性胃炎病人的第一代親屬間，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率明顯增高，惡性貧血的遺傳因素也很明顯。有親戚關(guān)系的發(fā)病率比對(duì)照組大20倍，說(shuō)明慢性萎縮性胃炎可能與遺傳因素有關(guān)。 (3)金屬接觸：鉛作業(yè)工作者胃潰瘍發(fā)病率高，胃粘膜活組織檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)病率也增高。Polmer稱之為排泄性胃炎。除鉛外很多重金屬如汞、碲、銅及鋅等對(duì)胃粘膜都有一定的損傷作用。 (4)放射：放射治療潰瘍病或其他腫瘤，可使胃粘膜損傷甚至萎縮。 (5)缺鐵性貧血：很多事實(shí)說(shuō)明缺鐵性貧血與萎縮性胃炎關(guān)系密切，Badanoch報(bào)道缺鐵性貧血50例，正常胃粘膜、淺表性胃炎及萎縮性胃炎各占14%、46%及40%。但是貧血引起胃炎的機(jī)理尚不明了。有些學(xué)者認(rèn)為胃炎是原發(fā)病，因?yàn)槲秆孜杆岬椭妈F不能吸收，或因胃出血以致形成貧血；另一種意見認(rèn)為先有貧血，因?yàn)樯眢w內(nèi)鐵缺乏使胃粘膜更新率受影響而容易發(fā)生炎癥。 (6)生物性因素：慢性傳染病如肝炎、結(jié)核病等對(duì)胃的影響也引起了人們的注意。慢性肝病患者常有慢性胃炎的癥狀和體征，胃粘膜染色也證實(shí)在乙肝病人胃粘膜內(nèi)有乙肝病毒的抗原抗體復(fù)合物。瑞金醫(yī)院報(bào)道91例萎縮性胃炎病人，有24例(26.4%)合并慢性肝炎。所以慢性傳染病特別是慢性肝病對(duì)胃的影響值得注意。 (7)體質(zhì)因素：臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示本病的發(fā)生與年齡呈顯著的正相關(guān)。年齡愈大，胃粘膜機(jī)能“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影響而造成損傷。 (8)膽汁或十二指腸液反流：由于幽門括約肌功能失調(diào)或胃空腸吻合術(shù)后，膽汁或十二指腸液可反流至胃內(nèi)，并破壞胃粘膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反散至粘膜內(nèi)引起一系列病理變化，從而導(dǎo)致慢性淺表性胃炎，并可發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。 (9)免疫因素：在萎縮性胃炎，特別是胃體胃炎患者的血液、胃液或在萎縮粘膜的漿細(xì)胞內(nèi)，?？烧业奖诩?xì)胞抗體或內(nèi)因子抗體，故認(rèn)為自身免疫反應(yīng)是慢性萎縮性胃炎的有關(guān)病因。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)胃竇胃炎患者有胃泌素分泌細(xì)胞抗體，它是細(xì)胞的特殊自身免疫抗體，屬IgG系。部分萎縮性胃炎患者體外淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)和白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)有異常，提示細(xì)胞免疫反應(yīng)在萎縮性胃炎的發(fā)生上也有重要意義。 (10)幽門螺旋桿菌(HP)感染：1983年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren從慢性胃炎患者的胃竇粘液層及上皮細(xì)胞中首次分離出HP。此后眾多學(xué)者對(duì)慢性胃炎患者進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究，在60%～90%的慢性胃炎患者的胃粘膜中培養(yǎng)出HP，繼而發(fā)現(xiàn)HP的感染程度與胃粘膜炎癥程度呈正相關(guān)關(guān)系。1986年世界胃腸病學(xué)會(huì)第八屆會(huì)議上便提出了HP感染是慢性胃炎的重要病因之一。 此外；諸如飲食不當(dāng)、長(zhǎng)期嗜煙酒、濫用藥物、上呼吸道慢性炎癥、中樞神經(jīng)功能失調(diào)，使胃粘膜受損，以及胃大部切除術(shù)后，分泌胃泌素的胃竇區(qū)切除，致使胃粘膜營(yíng)養(yǎng)障礙等，均易導(dǎo)致胃粘膜受損而發(fā)生萎縮、炎癥變化。 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)如 (1)胃粘膜顏色變淡：呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色?？蔀閺浡?，也可呈局限性斑塊狀分布。周邊境界不清?？杀憩F(xiàn)為紅白相間，以白為主，它是粘膜萎縮鏡下最早表現(xiàn)。 (2)粘膜下血管透見：粘膜萎縮使粘膜下血管可見。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管，嚴(yán)重者可見粘膜的藍(lán)色樹枝狀較大靜脈。血管顯露是慢性萎縮性胃炎的重要內(nèi)鏡特征。但應(yīng)注意，在正常胃底部過(guò)度充氣使胃內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，胃粘膜可透見血管網(wǎng)。 (3)粘膜皺襞細(xì)小甚至消失。當(dāng)注氣入胃后，皺襞很快消失，空氣排除后，皺襞恢復(fù)較慢，且胃內(nèi)分泌物少，有時(shí)粘膜干燥，反光減弱。 (4)當(dāng)慢性萎縮性胃炎伴有腺體頸部過(guò)渡增生或腸上皮化生時(shí)，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)可見假息肉形成，而粘膜下血管顯露的特征常被掩蓋。鏡下肉眼觀察雖可初步判斷腸上皮化生，但必須經(jīng)胃粘膜病理檢查才能確診。 (5)萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。 (6)慢性萎縮性胃炎可同時(shí)伴有慢性淺表性胃炎的表現(xiàn)，如充血紅斑、附著粘液，以及反光增強(qiáng)等。若以淺表性胃炎的改變?yōu)橹?，稱淺表萎縮性胃炎。以慢性萎縮性胃炎改變?yōu)橹?，則稱萎縮淺表性胃炎。 A、B型萎縮性胃炎各自特點(diǎn)是什么，應(yīng)如何鑒別? 根據(jù)萎縮性胃炎發(fā)生的部位結(jié)合免疫學(xué)改變，包括自身免疫試驗(yàn)和血清胃泌素測(cè)定，Strickland將萎縮性胃炎分為A、B兩型。 A型萎縮性胃炎系自身免疫性疾病，自體抗體陽(yáng)性。由于自身免疫性損傷發(fā)生在壁細(xì)胞，故病變以胃體部較重，胃體腺被破壞而萎縮，故胃泌酸功能明顯降低或無(wú)酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可發(fā)展成胃萎縮。食物中VitB12可與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子(IF)結(jié)合成內(nèi)因子維生素B12復(fù)合物，它有助于VitB12的吸收。在A型萎縮性胃炎患者血清中均可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子抗體(IFA)，主要為IgG,有結(jié)合型和阻斷型之分。結(jié)合型IFA可與內(nèi)因子或內(nèi)因子維生素B12復(fù)合物結(jié)合，而阻斷型IFA阻斷內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合，從而影響維生素B12的吸收。A型患者常伴惡性貧血(16%)，而其中60%的惡性貧血有阻斷型IFA。我國(guó)萎縮性胃炎主要見于胃竇部，發(fā)生于胃體者少，這與我國(guó)很少有惡性貧血相符合。 B型萎縮性胃炎并非免疫性疾病，自身抗體呈陰性。其發(fā)病與十二指腸液返流或其他化學(xué)、物理?yè)p傷有關(guān)，胃竇部粘膜較胃體部粘膜通透性更強(qiáng)(H+逆彌散的能力胃竇部強(qiáng)于胃底部20倍)。由于胃竇的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指腸液及其內(nèi)容物返流的影響，故胃竇部最易受累。胃體部病變輕，故胃泌酸功能一般正常。胃竇部病變損害了幽門腺中的G細(xì)胞，胃泌素分泌減少，故一般血清胃泌素水平低下。萎縮性胃炎的癌變以B型為主，其癌變過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)10多年或更久。 慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)有哪些? 慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。臨床上，有些慢性萎縮性胃炎患者可無(wú)明顯癥狀。但大多數(shù)患者可有上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶，尤以食后為甚，食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者可有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮，少數(shù)胃粘膜糜爛者可伴有上消化道出血。其中A型萎縮性胃炎并發(fā)惡性貧血在我國(guó)少見。本病無(wú)特異體征，上腹部可有輕度壓痛。 慢性萎縮性胃炎為什么會(huì)導(dǎo)致貧血? (1)慢性萎縮性胃炎合并惡性貧血：多發(fā)生在A型萎縮性胃炎，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)A型萎縮性胃炎血清和胃液中存在內(nèi)因子抗體(IFA)，其有結(jié)合型和阻滯型之分。阻滯型抗體能阻滯VitB12在胃內(nèi)與內(nèi)因子結(jié)合，致使VitB12不能吸收；而結(jié)合型抗體可與內(nèi)因子—維生素B12復(fù)合物結(jié)合。內(nèi)因子的缺乏，VitB12吸收不良從而導(dǎo)致了惡性貧血的發(fā)生。而B型萎縮性胃炎主要累及胃竇部，胃粘膜胃酸分泌功能基本正常，VitB12吸收很少發(fā)生障礙，故一般不會(huì)發(fā)生惡性貧血。 (2)慢性萎縮性胃炎合并缺鐵性貧血：除了惡性貧血以外，慢性萎縮性胃炎亦可導(dǎo)致缺鐵性貧血，其主要原因是：①主細(xì)胞和壁細(xì)胞分泌胃蛋白酶和胃酸的功能受損，影響食物中鐵的吸收。②萎縮性胃炎產(chǎn)生粘多糖減少，影響了無(wú)機(jī)鐵在胃腸中的運(yùn)送，減少了鐵的吸收。③粘膜因各種原因破損所致的慢性失血。造血原料(Fe)的缺乏加之慢性失血，故極易造成缺鐵性貧血。此外，慢性萎縮性胃炎的患者，常因上腹疼痛，食欲減退，攝入量不足亦是造成貧血的一方面因素。 慢性萎縮性胃炎的X線表現(xiàn)如何? 慢性萎縮性胃炎是胃粘膜的一種退行性改變，除胃粘膜有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)外，主要表現(xiàn)為粘膜固有腺體的萎縮，致使胃粘膜變薄，或同時(shí)伴有腸上皮化生或增生性改變。 X線檢查對(duì)慢性萎縮性胃炎缺乏明確的診斷意義。大多數(shù)萎縮性胃炎在X線胃鋇餐檢查時(shí)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影多顯示胃張力減低，胃粘膜皺襞平坦、變細(xì)，尤其是胃體部大彎側(cè)的鋸齒狀粘膜紋變細(xì)或消失，胃底部光滑，部分胃竇炎胃竇粘膜可呈鋸齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生成增生性改變時(shí)，胃粘膜可呈凹凸不平，即所謂的“IV型胃小區(qū)”。 當(dāng)慢性萎縮性胃炎粘膜高度萎縮時(shí)，粘膜平坦光滑，即所謂胃萎縮時(shí)，其X線檢查征象可比較明顯，主要表現(xiàn)為：①管狀胃，站立位時(shí)，胃的大、小彎平滑，尤以大彎側(cè)明顯，大小彎邊緣幾乎呈平行走行；②胃泡變小，大彎側(cè)及胃底部皺襞消失呈光禿平坦?fàn)?；③胃大彎?cè)皺襞亦可呈淺薄的鋸齒狀，胃擴(kuò)張時(shí)極易消失；④全胃張力低下。 十二指腸液返流造成慢性萎縮性胃炎的機(jī)理如何? 1964年，Lawson等通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)現(xiàn)了十二指腸液進(jìn)入胃內(nèi)可引起淺表性、萎縮性胃炎和上皮增生。此后，經(jīng)纖維胃鏡亦證實(shí)了十二指腸液是引起慢性胃炎(淺表性胃炎→萎縮性胃炎)的一個(gè)主要原因。其致病機(jī)理如下： 十二指腸內(nèi)容物(主要是膽酸，其次是溶血卵磷脂和胰酶)經(jīng)常反流入胃可引起胃炎(淺表性→萎縮性)，主要與胃粘膜屏障被破壞有關(guān)。胃粘膜屏障包括胃腔表面的粘液和粘膜上皮細(xì)胞。后者含脂蛋白層，能屏障H+從胃液逆彌散至胃壁，因而能保持胃內(nèi)酸度及蛋白酶的活力，并防止酸及蛋白酶侵入胃壁。膽酸(在胃內(nèi)以膽鹽形式存在)系脂溶性物質(zhì)，可破壞粘膜細(xì)胞的脂蛋白層，引起粘膜炎癥，并使H+逆彌散入胃壁，而粘膜仍生存，能分泌胃酸及胃蛋白酶，胃酸(H+)逆彌散進(jìn)入粘膜，刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，后者又刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸，并引起組織發(fā)炎及水腫；而且酸還能損壞血管導(dǎo)致出血。H+在胃壁內(nèi)為胃蛋白酶的活性提供一個(gè)適宜的pH值，這樣會(huì)引起胃粘膜糜爛、炎癥，形成淺表性胃炎，淺表性胃炎久而不愈逐漸發(fā)展成萎縮性胃炎。現(xiàn)認(rèn)為萎縮性胃炎患者胃酸減低，并不是單純由于胃泌酸功能降低，主要是由于胃粘膜細(xì)胞屏障破壞，以致胃腔內(nèi)H+逆彌散至胃壁所致。 胃竇部粘膜較胃底粘膜更具通透性(胃竇H+逆彌散的能力20倍于胃底)，由于胃竇的粘膜屏障作用較胃其他部位為小，加上易受十二指腸內(nèi)容物返流的影響，故胃竇部最易發(fā)生萎縮性胃炎，而十二指腸液內(nèi)容物返流對(duì)胃刺激長(zhǎng)期存在，又易使萎縮性胃炎由胃竇部逐漸向胃體及至胃底發(fā)展，胃正常泌酸區(qū)粘膜逐漸縮小，病情逐漸加重。 免疫因素與慢性萎縮性胃炎有什么關(guān)系? 近年來(lái)，隨著免疫學(xué)的發(fā)展，人們關(guān)于免疫因素與慢性萎縮性胃炎關(guān)系的認(rèn)識(shí)亦有所深入，相繼發(fā)現(xiàn)了三個(gè)有意義的抗體，即內(nèi)因子抗體(IFA)、壁細(xì)胞抗體(PCA)及胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)。內(nèi)因子抗體(IFA)與慢性萎縮性胃炎惡性貧血關(guān)系密切，其在A型萎縮性胃炎的血液、胃液及唾液中均可檢出。其可分為兩型：Ⅰ型為阻斷型抗體，能阻滯B12在胃內(nèi)與內(nèi)因子(IF)結(jié)合，致使VitB12不能吸收；Ⅱ型為結(jié)合型抗體，作用于內(nèi)因子與VitB12的結(jié)合物，使其在腸內(nèi)不能被吸收。惡性貧血病人血清中Ⅰ型抗體檢出率為38%～70%(平均53%)，Ⅱ型抗體為11.5%～40%(平均27.9%)，Ⅰ型比Ⅱ型抗體效價(jià)高且作用強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)證明胃液中IFA能阻礙IF與VitB12結(jié)合，致使VitB12不能吸收而致惡性貧血。Strickland報(bào)道140例A型萎縮性胃炎，其中9例IFA陽(yáng)性，數(shù)年后有5例發(fā)生惡性貧血，B型萎縮性胃炎30例無(wú)1例IFA陽(yáng)性。此外，Irvine等在A型萎縮性胃炎患者中發(fā)現(xiàn)壁細(xì)胞抗體(PCA)，它不與幽門、十二指腸、回腸及結(jié)腸粘膜起反應(yīng)，而只與胃體腺壁細(xì)胞起反應(yīng)，是一種器官特異性抗體，是屬免疫球蛋白IgG，一部分屬IgA；存在于血中的大部分為IgG，胃液中的大部分為IgA。萎縮性胃炎伴惡性貧血患者的PCA陽(yáng)性率最高為55%～95%，一般萎縮性胃炎不合并惡性貧血者則較低，為23.6%～62.5%，但國(guó)內(nèi)報(bào)道甚低，約11%左右。Strickland認(rèn)為A型萎縮性胃炎為自身免疫疾病，由于PCA與壁細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)，引起壁細(xì)胞萎縮，鹽酸分泌減少；B型萎縮性胃炎不屬于自身免疫疾病，可能由于其他因素如膽汁反流、酒精等因素引起胃竇炎。Nandeli用B型萎縮性胃炎的胃粘膜作用于各種自身免疫抗體發(fā)現(xiàn)了GCA。實(shí)驗(yàn)證明GCA為G細(xì)胞漿的特殊自身免疫抗體，屬IgG系，具有補(bǔ)體結(jié)合能力。說(shuō)明B型中有一部分患者，其病變與G細(xì)胞自身免疫有關(guān)。此外，有人報(bào)道，萎縮性胃炎的胃上皮細(xì)胞普遍可見淋巴細(xì)胞，有些病例觀察到淋巴細(xì)胞有絲分裂或偽足，導(dǎo)致鄰近壁細(xì)胞質(zhì)膜溶體現(xiàn)象，說(shuō)明在發(fā)病過(guò)程中可能有細(xì)胞免疫機(jī)制參與，值得重視。綜上所述，內(nèi)因子抗體(IFA)、壁細(xì)胞抗體(PCA)、胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)的發(fā)現(xiàn)及細(xì)胞免疫存在，均說(shuō)明了免疫因素與慢性萎縮性胃炎發(fā)病相關(guān)。 人們根據(jù)自身免疫現(xiàn)象的有無(wú)，將萎縮性胃炎分為兩大類：凡是具有自身免疫現(xiàn)象者屬于自身免疫性胃炎，另一類屬非自身免疫性胃炎。前者又有三種情況：①有惡性貧血，PCA和IFA陽(yáng)性萎縮性胃炎；②一般的PCA陽(yáng)性萎縮性胃炎；③GCA陽(yáng)性萎縮性胃炎。 那么免疫因素又是如何致使本病胃粘膜萎縮呢?根據(jù)Tanaka及Glass修改的意見，下列假設(shè)步驟可以考慮：①各種原因引起的胃粘膜損傷釋放抗原，并使免疫細(xì)胞致敏，產(chǎn)生延遲過(guò)敏反應(yīng)，并有炎癥發(fā)生；②發(fā)生體液免疫反應(yīng)，在胃壁及局部淋巴結(jié)產(chǎn)生PCA，循環(huán)的PCA見于胃液、胃粘膜及血清中；③PCA到達(dá)壁細(xì)胞，在該處形成抗原-抗體-補(bǔ)體復(fù)合物，并激活補(bǔ)體，產(chǎn)生趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至該處，釋放溶酶體酶，對(duì)細(xì)胞有損害作用；④這種反應(yīng)使壁細(xì)胞的成熟及增殖發(fā)生障礙，壁細(xì)胞群減少，酸分泌亦減少，細(xì)胞碎片再成為自身抗原，使胃粘膜不斷遭受損害。萎縮的腺體代之以腸上皮化生或幽門腺化生，直至發(fā)生胃萎縮。 如何診斷慢性萎縮性胃炎? 慢性萎縮性胃炎在臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，故診斷慢性萎縮性胃炎需要臨床表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)輔助檢查，尤其是胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查。下面系統(tǒng)地介紹慢性萎縮性胃炎的診斷依據(jù)： (1)臨床表現(xiàn)：主要為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數(shù)病人可以發(fā)生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查 ①胃液分析：A型CAG患者多無(wú)酸或低酸，B型CAG患者可正?；虻退帷? ②胃蛋白酶原測(cè)定：胃蛋白酶原由主細(xì)胞分泌，慢性萎縮性胃炎時(shí)，血及尿中的胃蛋白酶原含量減少。 ③血清胃泌素測(cè)定：胃竇部粘膜的G細(xì)胞分泌胃泌素。A型CAG患者，血清胃泌素常明顯增高；B型CAG患者胃竇粘膜萎縮，直接影響G細(xì)胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低于正常。 ④免疫學(xué)檢查：壁細(xì)胞抗體(PCA)、內(nèi)因子抗體(IFA)、胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)測(cè)定，可作為慢性萎縮性胃炎及其分型的輔助診斷。 (3)X線檢查：X線胃鋇餐檢查大多數(shù)萎縮性胃炎患者無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影可顯示胃體粘膜皺襞平坦、變細(xì)，胃體大彎的鋸齒狀粘膜皺襞變細(xì)或消失，胃底部光滑，部分胃竇炎胃粘膜可呈鋸齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。 (4)胃鏡及活組織檢查：胃鏡檢查及活檢是最可靠的診斷方法。胃鏡診斷應(yīng)包括病變部位、萎縮程度、腸化生及不典型增生的程度。肉眼直視觀察萎縮性胃炎的粘膜多呈蒼白或灰白，皺襞變細(xì)或平坦。粘膜可表現(xiàn)紅白相間，嚴(yán)重者有散在白色斑塊。粘膜下血管顯露為萎縮性胃炎的特征，可見到紅色網(wǎng)狀小動(dòng)脈或毛細(xì)血管，嚴(yán)重的萎縮性胃炎，可見有上皮細(xì)胞增生形成細(xì)小顆粒或較大結(jié)節(jié)。亦有粘膜糜爛，出血現(xiàn)象。胃粘膜活檢病理主要為腺體不同程度萎縮、消失，代之以幽門腺化生或腸腺化生，間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)顯著。 慢性萎縮性胃炎胃液分析情況如何? 慢性萎縮性胃炎病變主要累及腺體，影響分泌功能，故臨床上慢性萎縮性胃炎的胃液分析較正常多會(huì)有所改變。胃液分析情況不僅在一定程度上可反映病情輕重，而且有助于慢性萎縮性胃炎的分型診斷。 正常胃內(nèi)容物PH值為1.3～1.8，用增大組織胺或五肽胃泌素劑量的方法測(cè)定每小時(shí)基礎(chǔ)胃泌酸量(BAO)，最大泌酸量(MAO)和高峰泌酸量(PAO)，以了解胃酸缺乏程度，并測(cè)定pH值。如胃液pH值不低于7.0者，稱無(wú)酸；如不低于3.5者，稱為低酸。慢性萎縮性胃炎的胃液分泌量一般較正常人為少。胃酸的缺乏程度根據(jù)萎縮性病部位和范圍而定：B型萎縮性胃炎病變局限在胃竇部，其胃酸可正常或低酸；A型萎縮性胃炎病變?cè)谖阁w部，壁細(xì)胞損害嚴(yán)重則可出現(xiàn)低酸或無(wú)酸。 如何區(qū)分慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎? 慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎同屬于慢性胃炎，二者臨床表現(xiàn)極為相似，故區(qū)分慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎要結(jié)合相關(guān)輔助檢查，尤以胃鏡和胃粘膜活檢為重要。二者主要區(qū)別如下： (1)胃粘膜活檢：慢性淺表性胃炎的基本病變是上皮細(xì)胞變性，小凹上皮增生及固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，亦偶可見到表面上皮及小凹上皮腸化生。本病的炎性病變主要累及胃粘膜淺層，有時(shí)也可累及深層。國(guó)內(nèi)病理專業(yè)組討論規(guī)定，按炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)深淺度，淺表性胃炎可分為輕、中、重三級(jí)。胃粘膜自表面至深部分成三等分，細(xì)胞浸潤(rùn)僅累及表淺1/3者為輕度，累及2/3以內(nèi)者為中度，超過(guò)2/3者為重度。無(wú)論炎性病變輕重如何，淺表性胃炎的胃腺體(賁門腺、胃底腺、幽門腺)始終正常，沒(méi)有破壞或數(shù)目減少。淺表性胃炎進(jìn)一步發(fā)展，其固有腺因炎癥破壞而減少，可轉(zhuǎn)化成萎縮性胃炎。 慢性萎縮性胃炎，是以胃粘膜固有腺萎縮(數(shù)量減少、功能減低)為其突出病變，常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng)。按影響固有腺的程度，將慢性萎縮性胃炎分為輕度、中度及重度三級(jí)。胃的固有腺(在胃竇部為幽門腺、胃底部為胃底腺、在賁門為賁門腺)減少1/3者為輕度，減少1/3～2/3者為中度，減少2/3以上者為重度。 (2)胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)主要有：①胃粘膜充血、水腫，充血區(qū)和水腫區(qū)可交叉存在，形成紅白相間，并以充血的紅色為主；②胃粘膜表面附著粘稠的灰白色或淡黃色粘液斑；③胃粘膜有出血點(diǎn)；④有時(shí)粘膜上可看到小的糜爛。 慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)是：①胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色?？蔀閺浡?，也可呈局限性斑塊狀分布；②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管，嚴(yán)重者可見粘膜的藍(lán)色樹枝狀較大靜脈；③粘膜皺襞細(xì)小甚至消失；④當(dāng)萎縮性胃炎伴有腺體頸部過(guò)度增生或腸上皮化生時(shí)，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀；⑤萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：慢性淺表性胃炎，因?yàn)槲赶袤w正常，胃分泌功能沒(méi)有受到影響，胃液量、胃酸、胃蛋白酶原均可正常。 慢性萎縮性胃炎，由于固有腺體的萎縮，胃液分泌量一般較正常人為少。A型萎縮性胃炎，壁細(xì)胞明顯受損，故泌酸減力，甚或無(wú)酸。B型萎縮性胃炎泌酸功能分析可呈正?；虻退釥顟B(tài)。血和尿中胃蛋白酶原(為主細(xì)胞所分泌)測(cè)定，也可因萎縮而含量低下。此外，壁細(xì)胞抗體(PCA)、內(nèi)因子抗體(IFA)、胃泌素細(xì)胞分泌抗體(GCA)測(cè)定陽(yáng)性，有助于慢性萎縮性胃炎的診斷。 怎樣治療慢性萎縮性胃炎? (1)一般治療：慢性萎縮性胃炎患者，不論其病因如何，均應(yīng)戒煙忌酒，避免使用損害胃粘膜的藥物如阿斯匹林、消炎痛、紅霉素等，飲食宜規(guī)律，避免過(guò)熱、過(guò)咸和辛辣食物，積極治療慢性口、鼻、咽部感染病灶。 (2)弱酸治療：經(jīng)五肽胃泌素試驗(yàn)測(cè)定證實(shí)低酸或無(wú)酸患者可適量服用米醋，每次1～2匙，一天3次；或10%稀鹽酸05～10ml,飯前或飯時(shí)服，同時(shí)服用胃蛋白酶合劑，每次10ml，1天3次；亦可選用多酶片(DPP)或胰酶片治療，以改善消化不良癥狀。 (3)抗幽門螺旋菌治療：慢性萎縮性胃炎時(shí)，胃酸降低或缺乏，胃內(nèi)細(xì)菌孽生，尤其是幽門螺旋桿菌檢出陽(yáng)性率很高。應(yīng)用抗生素類藥物，對(duì)促進(jìn)慢性萎縮性胃炎的癥狀改善有一定療效。常用于清除幽門螺旋桿菌的治療方法是：三鉀二櫞絡(luò)合鉍(TDB，DeNOL)，每次120mg,1天4次，服用4～6周；羥氨芐青霉素膠囊，每次05g，1天4次；呋喃唑酮(痢特靈)100mg，1天3～4次。這些藥物不僅能清除幽門螺旋桿菌，而且對(duì)減輕和消除伴同的活動(dòng)性胃炎有幫助，對(duì)幽門螺旋桿菌有治療作用的藥物還有慶大霉素、黃連素、甲硝咪唑、四環(huán)素、氟哌酸等。 (4)抑制膽汁反流和改善胃動(dòng)力：消膽胺可絡(luò)合反流至胃內(nèi)的膽鹽，防止膽汁酸破壞胃粘膜屏障，方法為每次3～4g,1天3～4次。硫糖鋁可與膽汁酸及溶血卵磷脂結(jié)合，也可用于治療膽汁反流，方法為05～1g,1天3次。亦可給予熊去氧膽酸(UDCA)，每次100mg，每日3次。Stefaniwsky認(rèn)為膽汁中對(duì)胃粘膜最有毒害作用的是去氧膽酸和石膽酸在膽汁反流患者胃液中膽汁酸以膽酸和去氧膽酸為主，UDCA僅占1%。服用UDCA，胃液內(nèi)膽汁酸以UDCA為主(可占43±15%)，而膽酸，去氧膽酸和石膽酸濃度明顯下降，從而減輕后兩者對(duì)胃粘膜的損害作用。胃復(fù)安、嗎叮啉、西沙比利等藥可增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)助胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)，防止膽汁返流，調(diào)節(jié)和恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)。具體應(yīng)用方法：胃復(fù)安5～10mg，每日3次；嗎叮啉10mg，1天3次；西沙比利5mg，每日3次。 (5)加粘膜營(yíng)養(yǎng)：合歡香葉酯能增加胃粘膜更新，提高細(xì)胞再生能力，增強(qiáng)胃粘膜對(duì)胃酸的抵抗能力，達(dá)到保護(hù)胃粘膜作用，劑量為50～60mg，每天分3次服用。也可選用活血素，劑量為每天80～90mg；或選用硫糖鋁、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。 (6)五肽胃泌素和激素：五肽胃泌素除促進(jìn)壁細(xì)胞分泌鹽酸，增加胃蛋白酶原分泌外，還對(duì)胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明顯的增殖作用，可用于治療低酸無(wú)酸或有胃體萎縮的慢性萎縮性胃炎患者，劑量為50μg，早餐前半小時(shí)肌注，每天1次，第三周改為隔日1次，第4周改為每周2次，以后每周1次，3個(gè)月為一療程。 慢性萎縮性胃炎發(fā)病與自身免疫有關(guān)，故可以試用短程強(qiáng)的松等作免疫抑制治療。本法應(yīng)尤適用于PCA陽(yáng)性并惡性貧血的慢性萎縮性胃炎患者，但臨床效果亦不太確切。 (7)其他對(duì)癥治療：包括解痙止痛、止吐、助消化、抗焦慮、改善貧血等。對(duì)于貧血，若為缺鐵，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。大細(xì)胞貧血者根據(jù)維生素B12或葉酸缺乏分別給予補(bǔ)充。方法是維生素B1250～100μg/日，連用20～30天；葉酸5～10mg，每日3次，直至癥狀和貧血完全消失。 (8)手術(shù)治療：中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，如在治療或隨訪過(guò)程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血，或即使未見明顯病灶，但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者，結(jié)合患者臨床情況可以考慮作部分胃切除，從這類病人的胃切除標(biāo)本中可能檢出早期胃癌。 慢性萎縮性胃炎應(yīng)在什么情況下施用手術(shù)治療? 大量證據(jù)證實(shí)，慢性萎縮性胃炎和胃癌關(guān)系密切，故而有的學(xué)者主張胃切除以防慢性萎縮性胃炎癌變。慢性萎縮性胃炎手術(shù)療法指征如下： (1)萎縮性胃炎活檢有中度以上不典型上皮增生。對(duì)輕度不典型上皮增生，因病變可能為可逆性，亦可不行手術(shù)，隨訪觀察。 (2)胃鏡下見有局限性粘膜變白、糜爛、隆起或凹陷者。此種粘膜改變不能排除不典型上皮增生或早期癌(盡管活檢未能證實(shí))。對(duì)這些病例應(yīng)短期胃鏡隨訪觀察，如仍發(fā)現(xiàn)糜爛等改變，以手術(shù)治療為宜。 (3)萎縮性胃炎合并經(jīng)久不愈或復(fù)發(fā)性胃潰瘍者。此類病變可能亦屬癌前期改變，以手術(shù)為宜。即使?jié)円延?，如伴隨的萎縮性胃炎和/或粘膜糜爛嚴(yán)重，仍不能排除癌前期病變，甚至早期胃癌。 (4)萎縮性胃炎多次合并上消化道出血者。出血多由粘膜糜爛引起，糜爛性病變易致癌變。 (5)胃大部切除術(shù)后殘胃炎并有明顯膽汁反流者。此種患者可做konxeny空腸吻合術(shù)，吻合口距胃空腸吻合口至少50cm,以避免膽汁反流。 慢性萎縮性胃炎與胃癌的關(guān)系如何? 近年大量研究成果表明，萎縮性胃炎及其伴有的腸化生、細(xì)胞異型增生與胃癌的發(fā)生存在著密切關(guān)系。 萎縮性胃炎常伴有腸化生，有人統(tǒng)計(jì)兩者并見者占66.5%，而且隨年齡增長(zhǎng)而上升。腸化生亦即腸腺上皮化生，是指正常的胃粘膜上皮被腸型上皮所替代，化生的細(xì)胞漿內(nèi)含有大量正常胃粘膜所不應(yīng)有的小腸細(xì)胞內(nèi)的酶類，如氨基肽酶、5-核酸酶和堿性磷酸酶，化生的腸腺上皮細(xì)胞并能吸收一些脂質(zhì)，使腸腺化生的原來(lái)的分泌功能轉(zhuǎn)變?yōu)槲展δ堋Ｓ捎谌狈θ槊庸芏刮盏闹|(zhì)不能像小腸粘膜那樣立即輸入血循環(huán)，而是滯留在腸腺化生上皮內(nèi)，胃粘膜區(qū)不能有效解毒，從而形成致癌物質(zhì)，誘發(fā)胃癌。有關(guān)萎縮性胃炎伴腸上皮化生與胃癌關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道較多，主要認(rèn)為有以下證據(jù)：①有癌的胃比有良性病變的胃，其腸上皮化生發(fā)生率高而廣泛；②腸上皮化生與癌的發(fā)生部位非常相似，同樣在胃竇和小彎比大彎及胃底多見；③胃癌高發(fā)區(qū)比胃癌低發(fā)區(qū)腸上皮化生多見；④多數(shù)胃癌伴息肉者皆系腸型蕈狀癌在腸上皮化生的鄰近；⑤有直接組織學(xué)的證據(jù)說(shuō)明癌可能發(fā)生在腸上皮化生部位，也有人證實(shí)從腸上皮化生移行為癌組織。近年采用電鏡與組織化學(xué)染色等方法，對(duì)腸化生的類型進(jìn)行了深入研究，將腸化生分為完全型和不完全型兩種。完全型為小腸型化生，其上皮分化好，是一種常見的粘膜病變，廣泛見于各種良性胃病，被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的結(jié)果；而不完全型為結(jié)腸型化生，其上皮分化差，在良性胃病中檢出率低，而在腸型胃癌旁粘膜中檢出率很高，說(shuō)明結(jié)腸化生與腸型胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系，為癌前病變。萎縮性胃炎時(shí)，化生的上皮細(xì)胞是癌的巢穴，化生程度越重，癌變機(jī)會(huì)越多。 此外，萎縮性胃炎可伴有粘膜的異型增生(不典型增生)，胃粘膜的異型增生是指胃粘膜上皮和腺體的一類偏離正常分化，形態(tài)或機(jī)能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。一般認(rèn)為，惡性腫瘤發(fā)生前，幾乎均先有異型增生。輕度增生多由炎癥引起，可自然逆轉(zhuǎn)，中、重度異型增生，是癌的前期病變。 萎縮性胃炎pH及亞硝酸鹽含量高。在低酸狀態(tài)下，胃內(nèi)細(xì)菌特別是硝酸鹽還原酶陽(yáng)性菌增多，促使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，與食物中含氮物質(zhì)結(jié)合成致癌物質(zhì)N亞硝基化合物，被認(rèn)為是萎縮性胃炎轉(zhuǎn)化為癌的一個(gè)重要因素。此外，由于萎縮性胃炎胃酸缺乏和慢性炎癥損害，?？砂榘l(fā)胃的潰瘍和息肉，而胃潰瘍和胃的腺瘤樣息肉亦屬胃的癌前病變。 慢性萎縮性胃炎病理變化有哪些? 慢性萎縮性胃炎的主要病變?yōu)槲腹逃邢?在胃竇部為幽門腺、胃底部為胃底腺、在賁門為賁門腺)的萎縮，腸上皮化生及炎性反應(yīng)。 慢性萎縮性胃炎的炎性反應(yīng)與淺表性胃炎相似，但較其為重，固有腺中有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)深度常達(dá)粘膜肌層，形成淋巴集結(jié)和淋巴濾泡等也較多。炎癥細(xì)胞亦可浸潤(rùn)腺體，破壞腺體結(jié)構(gòu)，使腺腔內(nèi)充滿炎癥細(xì)胞。 腺體萎縮發(fā)生于腺頸部以下的固有腺體，主要表現(xiàn)為腺體縮小，數(shù)目減少；萎縮重者，大部分腺體喪失，粘膜變薄。萎縮區(qū)常被浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞、增生或化生的腺體所占據(jù)。其中可見不規(guī)則分布的殘留腺體，有時(shí)呈現(xiàn)囊狀擴(kuò)張。胃體部腺體萎縮，主要是壁細(xì)胞和主細(xì)胞萎縮消失，嚴(yán)重者兩種細(xì)胞完全消失，因此胃酸和胃蛋白酶的分泌也隨之消失；胃竇的萎縮使胃竇粘液腺喪失，中性粘液的分泌減少。萎縮較重部位，表面上皮及小凹上皮亦發(fā)生萎縮，小凹變淺甚至變平。根據(jù)固有腺受影響的情況可將慢性萎縮性胃炎分為輕度、中度和重度三級(jí)，即胃的固有腺體較正常量減少1/3以內(nèi)者為輕度，減少1/3～2/3者為中度，減少2/3以上者為重度。慢性萎縮性胃炎隨病情發(fā)展可形成全胃萎縮，其時(shí)整個(gè)胃體粘膜萎縮變薄，所有腺體完全消失或代之以腸化生腺體。 腸上皮化生在萎縮性胃炎時(shí)很常見，它是萎縮性胃炎的比較突出的病變。其常發(fā)生于幽門竇，繼而向小彎、大彎、胃體部擴(kuò)展。腸上皮化生輕者只是少量的杯狀細(xì)胞，重者可見大量的腸絨毛上皮。此外尚可見潘氏細(xì)胞及嗜銀細(xì)胞，腺窩增生屈曲延長(zhǎng)，粘膜肌正?；蛟龈撸衬と珜幼儽?。 此外，萎縮性胃炎病變中亦可見腺體不典型增生，這是一種癌前病變狀態(tài)，如不及時(shí)治療，就可能發(fā)展成胃癌。 慢性萎縮性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如何? 慢性萎縮性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)有： (1)固有腺體萎縮，減少1/3以內(nèi)者為輕度，減少1/3～2/3者為中度，減少2/3以上者為重度。 (2)粘膜肌層增厚。 (3)腸上皮化生或假幽門腺化生(可有可無(wú))。 (4)固有膜炎癥(可有可無(wú))。 (5)淋巴濾泡形成(可有可無(wú))。 慢性萎縮性胃炎的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后如何? 目前認(rèn)為慢性萎縮性胃炎若早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)積極治療，病變部位萎縮的腺體是可以恢復(fù)的，其可轉(zhuǎn)化為淺表性胃炎或被治愈，改變了以往人們對(duì)慢性萎縮性胃炎不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)。慢性萎縮性胃炎被稱為胃癌的背景性疾病，但根據(jù)國(guó)內(nèi)多年隨訪資料分析，其絕大多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可癌變，其癌變率為1%～3%。單純萎縮性胃炎尤其是輕、中度萎縮性胃炎癌變率低，而重度萎縮性胃炎伴中、重度腸上皮化生及重度不典型增生者，或伴癌胚抗原陽(yáng)性的病人，癌變率高，應(yīng)引起高度重視，定期隨訪，每3至6月復(fù)查胃鏡一次，有條件者可查細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)含量及腫瘤相關(guān)抗原；手術(shù)后萎縮性殘胃炎者因其長(zhǎng)期受膽汁反流的刺激，癌變率亦較高，應(yīng)積極采取措施，減輕堿性反流液的刺激，預(yù)防癌變的發(fā)生。 治療慢性萎縮性胃炎常用的中成藥有哪些? 目前，應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎治療的中成藥很多，現(xiàn)擇其要者分述如下 (1)溫胃舒膠囊 藥物組成：黨參、白術(shù)、山楂、黃芪、肉蓯蓉等。 功用：扶正固本，溫胃養(yǎng)胃，行氣止痛，助陽(yáng)暖中。 主治：治療慢性萎縮性胃炎、慢性胃炎所引起的胃脘涼痛，脹氣，噯氣，納差，畏寒，無(wú)力等癥。 (2)陰虛胃痛沖劑 藥物組成：北沙參、麥冬、五味子、甘草等。 功用：養(yǎng)陰益胃，緩中止痛。 主治：用于胃陰不足引起的胃脘部隱隱灼痛，口干舌燥，納呆干嘔等癥，臨床上主要應(yīng)用在慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍等病的治療。 (3)養(yǎng)胃舒膠囊 藥物組成：黨參、黃精、玄參、烏梅、白術(shù)、菟絲子等。 功用：扶正固本，滋陰養(yǎng)胃，調(diào)理中焦，行氣消導(dǎo)。 主治：用于慢性萎縮性胃炎、慢性胃炎所引起的胃脘熱脹痛，手足心熱，口干，口苦，納差等癥。 (4)虛寒胃痛沖劑 藥物組成：白芍、干姜、黨參、甘草、大棗等。 功用：溫胃止痛，健脾益氣。 主治：用于脾虛胃弱，胃脘隱痛，喜溫喜按，遇冷或空腹痛重。十二指腸球部潰瘍、慢性萎縮性胃炎等病。 (5)三九胃泰 藥物組成：三椏苦、九里香、白芍、生地、木香。 功用：消炎止痛，理氣健胃。 主治：淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎等各類型慢性胃炎。 (6)猴菇菌片 藥物組成：猴頭菌。 功用：消炎止痛，扶助正氣。 主治：慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、食道癌等。 (7)胃乃安膠囊 藥物組成：黃芪、三七、合成牛黃、珍珠層粉。 功用：補(bǔ)氣健脾，寧心安神，行氣活血，消炎生肌。 主治：慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍。 (8)胃康靈膠囊 藥物組成：白芍、甘草、元胡、三七等八味藥物組成。 功用：柔肝和胃，散瘀止血，緩急止痛，去腐生新。 主治：適用于急性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍及胃出血等癥。 (9)養(yǎng)胃沖劑 藥物組成：黃芪、白芍、淮山藥、香附、黨參、甘草、陳皮等。 功用：養(yǎng)胃健脾，理氣和中。 主治：慢性萎縮性胃炎。 (10)復(fù)方胃樂(lè)舒口服液 藥物組成：猴頭菌濃縮液、蜂王漿、蜂蜜等。 功用：利五臟，助消化，提高機(jī)體免疫力。 主治：用于消化性潰瘍及胃炎、慢性萎縮性胃炎的脾胃虛弱證和胃腸病恢復(fù)期的調(diào)治。 慢性萎縮性胃炎如何進(jìn)行辨證治療? 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證治方法很多，但歸納起來(lái)其主要可按肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀血型五個(gè)證型來(lái)進(jìn)行辨證施治?，F(xiàn)分述如下： (1)肝胃不和型 主癥：胃脘脹痛，攻撐胸脅，噯氣吞酸，口干口苦，食欲不振，大便不暢，且發(fā)病多與情志因素相關(guān)，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。 治法：疏肝和胃，行氣消脹。 方藥：四逆散合柴胡疏肝散加減：柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、白芍、木香、元胡、佛手。 加減：①若肝胃氣郁化火或肝熱犯胃，證見胃脘灼痛、泛酸、燒心、口苦、嘈雜、心煩易怒者，可用左金丸合金鈴子散或丹梔逍遙散加減治療。②若胃納不振明顯者，加六神曲、炒谷麥芽、焦山楂等。③若兼見惡心嘔吐，則可加竹茹、半夏、陳皮等。 (2)脾胃濕熱型 主癥：胃脘痞悶不適或灼痛不已，嘈雜噯氣，口苦口粘，渴不欲飲，或有腹脹便溏，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 治則：清熱化濕，健脾和胃。 方藥：三仁湯加減：白蔻仁、杏仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉、黃連、茵陳、丹參。 加減：①兼有表濕者，加香薷、藿香以解表化濕。②惡心嘔吐者，加竹茹、生姜以和胃降逆。③食欲不振明顯者加雞內(nèi)金、神曲、麥芽以消食導(dǎo)滯。 (3)脾胃虛弱型 主癥：胃脘隱痛，喜得溫按或脘腹痞滿，食后加重，納差少食，腸鳴便溏，或伴倦怠乏力，少氣懶言，四肢酸軟，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白或有齒痕，脈沉細(xì)。 治則：益氣和中，健脾養(yǎng)胃。 方藥：香砂六君子湯加減：黨參、炒白術(shù)、苡仁、茯苓、木香、砂仁、陳皮、半夏、麥芽。 加減：①若腹痛便溏，四肢不溫，苔白，脈緊，虛寒偏重者，治以溫補(bǔ)脾胃，方用黃芪建中湯合良附丸加減。②若食后脘腹脹甚者，可加雞內(nèi)金、萊菔子、佛手等。③若見嘔吐大量清水者，可重用陳皮、半夏、茯苓；上泛酸水明顯者，可配用左金丸。④脾虛便溏甚者，可加山藥、蓮子肉、生扁豆等健脾化濕之品。⑤兼見便黑者，加干姜炭、伏龍肝、白及、地榆炭。 (4)胃陰不足證 主癥：胃脘隱痛或灼痛，嘈雜似饑，口干舌燥，便干，舌紅少津有裂紋，少苔、無(wú)苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)。 治則：清熱生津，養(yǎng)陰益胃。 方藥：沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、石斛、花粉、烏梅、白芍、山楂、甘草。 加減：①若兼見煩渴、干嘔、齒衄，證屬胃陰虧損，虛火內(nèi)灼者，方選玉女煎加減。②若兼見胸脅腹痛，口干口苦，脈弦數(shù)，證屬肝胃陰虛，血燥氣郁者，方選一貫煎加減。③若兼見脘痞氣滯，宜用行氣藥中潤(rùn)劑如佛手、綠萼梅、厚樸花、枳殼等。④若大便干結(jié)甚者，可合用增液湯。⑤陰虛熱盛者，可酌加生石膏、知母，以增強(qiáng)清熱生津之功。⑥夾濕者，可用苡仁、白蔻仁、茵陳，清熱化濕。⑦兼有瘀滯者，加丹參、當(dāng)歸、桃仁，以活血化瘀。 (5)胃絡(luò)瘀血型 主癥：胃脘疼痛日久不愈，或痛有定處，拒按，痛如錐刺，或兼見吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或暗紅或有瘀斑，脈沉。 治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯合失笑散加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、生蒲黃、元胡、丹參、澤蘭、絳香、九香蟲。 加減：①若氣虛，可加黃芪、黨參、白術(shù)、黃精以益氣；氣滯明顯者，可酌加枳殼、青皮、木香、砂仁以行氣。②兼見吐血、黑便者，若出血鮮紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，可用瀉心湯以清熱涼血止血；若出血黯紅，面色萎黃，四肢不溫，舌淡脈弱，系脾不統(tǒng)血，可用黃土湯以溫脾益氣攝血。 中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)慢性萎縮性胃炎? 根據(jù)萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痞滿”、“嘈雜”、“胃脘痛”等病范疇。但為規(guī)范本病，1989年全國(guó)第五屆脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議明確將萎縮性胃炎納入“胃痞”病范圍。因此，中醫(yī)對(duì)“胃痞”的認(rèn)識(shí)即可反映中醫(yī)對(duì)萎縮性胃炎的認(rèn)識(shí)，二者是互為對(duì)應(yīng)的。 胃痞，又稱痞滿，是指上腹部近心窩處痞滿、堵悶、食后加重，或兼見脹痛等癥狀為主的病證，其和慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)極為接近。痞滿一證，首見于《內(nèi)經(jīng)》，被稱為否、滿、否塞、否膈。如《素問(wèn)·異法方宜論》說(shuō)：“臟寒生滿病”；同書《五常政大論》說(shuō)：“備化之紀(jì)，……其病否”，“卑監(jiān)之紀(jì)，……其病留滿痞塞”；《至真要大論》說(shuō)：“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！睆堉倬啊秱摗穭t明確提出了“滿而不痛者，此為痞”的概念，并根據(jù)不同情況擬諸瀉心湯分別治療，辨證明確，立方精當(dāng)，一直為后世醫(yī)家奉為圭臬。隋·巢元方《諸病源候論》提出“八痞”、“諸痞”之名，并說(shuō)明致痞原因非只一端，概其病機(jī)，卻不外乎營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，血?dú)廑杖?，不得宣通。唐、宋時(shí)期，雖在有關(guān)痞滿的理論方面沒(méi)有新的突破，但臨床治療卻積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如《千金方·脾臟方》之檳榔散，《本事方》之枳殼散，《局方》之和胃丸，……，均是治療痞滿的有效方藥。金元時(shí)代，李東垣所論脾胃病的致病因素，如飲食不節(jié)、勞役過(guò)度、喜怒憂恐，皆有關(guān)于本病?！短m室秘藏·中滿腹脹論》謂：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”；“風(fēng)寒有余之邪，自表傳里，寒變?yōu)闊?，而作胃家腹?jié)M”；“亦有膏粱之人，胃濕熱邪于內(nèi)而生脹滿者”；“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿者，或臟寒生滿病”。此雖論腹?jié)M證，但與痞滿之病因相同。明代·王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩·痞》將痞與脹進(jìn)行鑒別，認(rèn)為脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無(wú)形。而張介賓《景岳全書痞滿》中說(shuō)：“痞者，痞塞不開之謂……。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)邪無(wú)滯而痞者，虛痞也?！瓕?shí)痞、實(shí)滿者可散可消，虛痞、虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可?！睂?duì)痞滿一病的辨證頗為明晰。清代醫(yī)家匯集前賢的論述和經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己的實(shí)踐，對(duì)痞滿的辨證論治作了比較系統(tǒng)的總結(jié)。如李用粹《證治匯樸·痞滿》謂：“本病的治療，初宜舒郁化痰降火，久之固氣佐以他藥；有痰治痰，有火清火，郁則兼化。” 由上可知，祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)對(duì)痞滿即慢性萎縮性胃炎的論述頗為詳細(xì)，其從本病的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、鑒別及治法方藥等諸多方面均有豐富的記載，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。2009年10月18日46558
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