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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 美國胃腸病協(xié)會（AGA）更新了萎縮性胃炎的診斷和治療臨床實踐建議，本臨床實踐更新專家審查旨在為臨床醫(yī)生提供萎縮性胃炎的診斷和管理指導(dǎo)，主要包括慢性幽門螺桿菌感染（最常見的病因）或自身免疫引起的萎縮性胃炎。 最佳實踐建議1：萎縮性胃炎是指胃腺丟失，伴或不伴化生，主要由幽門螺桿菌感染或自身免疫引起的慢性炎癥導(dǎo)致。無論病因為何，萎縮性胃炎的診斷均應(yīng)通過組織病理學(xué)確診。 最佳實踐建議2：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認識到，胃組織學(xué)上存在腸上皮化生大多意味著可診斷萎縮性胃炎。胃腸病學(xué)家和病理學(xué)家應(yīng)共同努力，以提高對萎縮性胃炎范圍和嚴重程度的一致性，特別是如果存在明顯的萎縮。 最佳實踐建議3：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)識別萎縮性胃炎的典型內(nèi)鏡特征，包括胃黏膜蒼白外觀、胃黏膜變薄導(dǎo)致的血管可見度增加和胃皺襞損失，以及如果伴有腸上皮化生，可觀察到淡藍色嵴和白色不透明區(qū)域。由于這些黏膜變化通常是細微的，因此應(yīng)對胃黏膜評估技術(shù)進行優(yōu)化。 最佳實踐建議4：當存在萎縮性胃炎的內(nèi)鏡特征時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過內(nèi)鏡評估病變范圍。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從疑似萎縮/化生的區(qū)域獲取活檢標本，進行組織病理學(xué)確診和風(fēng)險分層；至少應(yīng)從胃體和胃竇/切緣獲取活檢標本并置于單獨標記的瓶中。對于任何其他黏膜異常，還應(yīng)進行靶向活檢。 最佳實踐建議5：對于組織學(xué)檢查符合自身免疫性胃炎的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮檢查抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體以輔助診斷。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)評估由于維生素B-12和鐵缺乏引起的貧血。 最佳實踐建議6：應(yīng)評估所有萎縮性胃炎患者的幽門螺桿菌感染情況。如果為陽性，應(yīng)進行幽門螺桿菌治療，并使用非血清學(xué)檢測方式確認成功根除。 最佳實踐建議7：萎縮性胃炎患者的最佳內(nèi)鏡監(jiān)測間隔時間尚不明確，應(yīng)根據(jù)個體風(fēng)險評估和共同決策來決定。對于根據(jù)解剖范圍和組織學(xué)分級定義的晚期萎縮性胃炎患者，應(yīng)考慮每3年進行一次內(nèi)鏡監(jiān)測。 最佳實踐建議8：自身免疫性胃炎患者的最佳監(jiān)測間隔時間尚不清楚。應(yīng)根據(jù)個體化評估和共同決策來考慮內(nèi)鏡監(jiān)測的間隔時間。 最佳實踐建議9：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認識到惡性貧血是自身免疫性胃炎的晚期表現(xiàn)，其特征為維生素B-12缺乏和大細胞性貧血。新診斷為惡性貧血且近期未接受過內(nèi)鏡檢查的患者應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查和區(qū)域活檢，以確認以胃體為主的萎縮性胃炎，進行風(fēng)險分層并排除常見的胃腫瘤，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 最佳實踐建議10：患有自身免疫性胃炎的患者應(yīng)通過上消化道內(nèi)鏡篩查1型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應(yīng)在內(nèi)鏡下切除，然后每1-2年進行一次內(nèi)鏡監(jiān)測，具體視神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的負擔而定。 最佳實踐建議11：無論病因為何，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)評估萎縮性胃炎患者是否存在鐵和維生素B-12缺乏，尤其是以胃體為主的萎縮性胃炎。同樣，對于不明原因的鐵或維生素B-12缺乏患者，在進行鑒別診斷和適當?shù)脑\斷評估時應(yīng)考慮萎縮性胃炎。 最佳實踐建議12：對于自身免疫性胃炎患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意識別伴隨的自身免疫性疾病，特別是自身免疫性甲狀腺疾病是常見的。應(yīng)進行自身免疫性甲狀腺疾病的篩查。2021年09月28日
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 今天出去會診，在高鐵上，我突然想起這個話題，為什么呢？因為我昨天幫我在固生堂門診部就診的病人（他們要求到醫(yī)院我親自給他們復(fù)查胃鏡）拿病理報告，結(jié)果十一個患者，七個病理報告診斷淺表性胃炎，也就是說單純從病理報告看，這些病人萎縮性胃炎好了！ 我明天就要把這些報告帶給病人了，必然面臨一個問題：萎縮性胃炎好了，后面怎么辦？還要吃藥嗎？ 其實這個問題還是要具體問題具體分析的。一方面，一次胃鏡病理沒有診斷萎縮性胃炎，是不是就百分百逆轉(zhuǎn)了呢？當然不能簡單這么判斷。確實，我們遇到不少患者，多次胃鏡復(fù)查，無論鏡下表現(xiàn)還是病理，都沒有萎縮性胃炎的改變了，這種情況，是可以判斷逆轉(zhuǎn)了的。但一次病理報告診斷淺表性胃炎，我們還要結(jié)合胃鏡下的表現(xiàn)，以及既往胃鏡報告的情況綜合判斷。比如，胃鏡下還是有萎縮性胃炎的表現(xiàn)，病理沒有。這種情況也可能醫(yī)生活檢時取了炎癥顯著的部位，比如充血水腫、糜爛的部位，這種情況有可能病理報告診斷非萎縮性胃炎可能性大。還有一種情況，這次胃鏡活檢部位與之前不是一個部位，比如之前是胃角萎縮，這次取了胃竇，這就不太好說。 正因為可能存在這些誤差，所以，一次胃鏡病理診斷淺表性胃炎，其實不能就說明萎縮性胃炎一定就好了。 不過，話說回來，萎縮性胃炎復(fù)查病理顯示淺表性胃炎，說明還是好事，因為胃鏡醫(yī)生有一個習(xí)慣，就是在病變明顯的部位活檢。既然活檢病理顯示淺表性胃炎，當然是好事。 最后還是說說復(fù)查“好了”的病人應(yīng)該怎么辦？我這邊好了打了“”，其實這中間有些人確實逆轉(zhuǎn)了，也有些人可能因為各種原因，其實不是真正好了。既然這樣，不管屬于那種情況，建議大家注意幾點： 1、持之以恒注意“養(yǎng)胃”。比如注意飲食規(guī)律、不要吃刺激性食物、不要吃太咸的食品、少吃油炸食品、少吃冷的。最好戒煙酒。因為既往有萎縮性胃炎的病人，往往胃粘膜保護功能較差，如果不注意，病情往往容易反復(fù)。 2、根據(jù)不同情況，繼續(xù)治療。比如有些病人還有癥狀，經(jīng)常胃不舒服，那當然還要繼續(xù)治療。有些病人經(jīng)過前期治療已經(jīng)沒有不舒服了，這樣的病人，如果胃鏡下表現(xiàn)還是有些炎癥等等情況，也可以繼續(xù)鞏固治療。如果確實各方面情況都很好，也可以停藥，有情況再就診。 3、注意定期復(fù)查胃鏡。通常來說，萎縮性胃炎治好了是不是就可以不復(fù)查了??？其實不是這樣的，但可以間隔時間久一點，比如三年左右復(fù)查。但又一類人群還是不要大意，就是有胃癌家族史的，這些病人還是建議每年復(fù)查胃鏡。2021年09月18日5190
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 H.pylori感染可引起慢性活動性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中也起重要作用。一項2018年的隨機對照研究納入了795例H.pylori陽性（+）的胃黏膜癌前病變患者，隨機接受H.pylori根除治療，共456例完成長達16年的隨訪。結(jié)果顯示H.pylori連續(xù)感染16年患者比接受H.pylori根除治療的患者有更高的胃癌前狀態(tài)進展風(fēng)險，且萎縮性胃炎患者受到H.pylori累積感染時間的影響顯著長于腸化生患者。H.pylori感染是目前預(yù)防胃癌最重要的可控危險因素。因此，對于胃癌前病變患者常規(guī)行H.pylori感染檢測非常必要。 一、根除H.pylori是治療慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG ） CAG的首要措施，可部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮，從而降低胃癌前狀態(tài)進展為胃癌的風(fēng)險。 早在1994年國際癌癥研究機構(gòu)和WHO就將H.pylori定義為Ⅰ類致癌原。H.pylori感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要且可控的因素，并且是慢性胃炎、消化道潰瘍發(fā)生的主要病因。根除H.pylori可改善胃黏膜炎癥反應(yīng)，延緩或部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮。 二、根除H.pylori盡管很難短期逆轉(zhuǎn)腸化生，但是對于并存腸化生的萎縮有干預(yù)作用。 盡管對腸化生患者行H.pylori根除的獲益仍存在爭議，但目前認為其對延緩并存腸化生的萎縮和減輕胃部炎癥均有積極作用。 三、根除 H.pylori 有助于阻斷LGIN進展為HGIN或胃癌。 最新歐洲指南建議，對于合并H.pylori感染的LGIN應(yīng)于內(nèi)鏡下診療后進行根除。2021年08月26日1790
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姚娓主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis)簡稱CAG，該病屬西醫(yī)病名，在中醫(yī)中并無明確對應(yīng)的病名。在中醫(yī)學(xué)的范疇中，可將其劃分為痞滿、胃痛、嘈雜以及腹脹等疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性萎縮性胃炎的病因最常見的就是Hp感染，另外十二指腸—胃反流也是臨床上較常見的引起慢性萎縮性胃炎的病因，還有飲食、炎癥、營養(yǎng)不良、組織瘀血和缺氧、免疫等因素等也可能導(dǎo)致該病的發(fā)生。胃鏡和胃黏膜活組織病理檢查是確診該病的唯一金標準。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，8000余例有上消化道癥狀的患者中，經(jīng)胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎者約為17%，經(jīng)病理診斷為慢性萎縮性胃炎者高達50%，這提示了我們慢性萎縮性胃炎在當前社會人群中的超高發(fā)病率，且CAG與胃癌的發(fā)生也有一定程度的關(guān)系，在我國通常被叫做胃癌前狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)通過多年的探索，認為該病的發(fā)生主要與飲食不調(diào)和情志不暢有直接相關(guān)性。此外，稟賦不足和氣候?qū)Ρ静∫灿幸欢ǖ挠绊?。從病機來看，CAG主要病位在胃，與肝、脾相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱是疾病發(fā)生的決定性因素。因為脾胃虛弱會造成氣血生化乏源，胃粘膜失去滋養(yǎng)，繼而容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腺體萎縮性病變。另外，氣滯、食積以及痰濕均會誘發(fā)該病。因此，中醫(yī)認為CAG的病機主要有虛、濕、滯、瘀四個方面。在治療上，根據(jù)病機不同，中醫(yī)將該病分為不同證型，臨床常見的主要有：脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃濕熱、肝胃不和、瘀阻胃絡(luò)等證型。治療時針對患者的證型不同制定不同的用藥方案，如：針對脾胃虛弱型患者，當以補中益氣（針對氣虛）或散寒溫胃（針對陽虛）為主要治療原則；針對胃陰不足型患者，當以滋陰潤胃為主要治療原則；針對肝胃不和型患者，應(yīng)當以理氣疏肝和胃為主要治療原則；針對瘀阻胃絡(luò)型患者，則當以活血化瘀為主要治療原則。說到這里可能許多患者開始擔心自己的胃炎是不是也會轉(zhuǎn)變成胃癌！其實大家不必太過焦慮，雖然臨床上將慢性萎縮性胃炎歸到了胃癌前狀態(tài)的范疇里，但是距離胃癌的發(fā)生還是要有漫長且緩慢的過程，從萎縮性胃炎到胃癌還需要經(jīng)過腸化、不典型增生（異型增生），而且腸化和異型增生還要分為輕、中、重度。所以，被查出有萎縮性胃炎的患者也不用太擔心和焦慮，只要早期積極治療、注意飲食多數(shù)慢性萎縮性胃炎是可以保持病情穩(wěn)定，通過中醫(yī)的治療可以幫助大家將萎縮性胃炎慢慢變成非萎縮性胃炎（即淺表性胃炎），預(yù)后也是非常好的。鏈接——姚娓醫(yī)生簡介姚娓，教授，主任中醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才，遼寧省青年名中醫(yī)，遼寧省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，大連市高端人才，大連市名中醫(yī)新秀，現(xiàn)任大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科學(xué)科主任，中醫(yī)科主任、中醫(yī)學(xué)教研室主任，大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院（學(xué)院）副院長。臨床擅長運用五運六氣思維、經(jīng)方及中西醫(yī)結(jié)合方法治療脾胃病、老年病、腫瘤、疲勞綜合癥及內(nèi)科疑難雜癥等。出診時間：中醫(yī)脾胃病專病門診：周一下午；中醫(yī)腫瘤專病門診：周三上午；中醫(yī)專家診：周四上午。出診地點：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院A座門診8樓1診室或2診室（星海公園對面）文案：鞠文雪插圖：鞠文雪排版：劉德2021年08月22日1384
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 萎縮性胃炎雖不是什么大病，但很多人被診斷為萎縮性胃炎，都會比較擔心，畢竟它是一個癌變病變，具有轉(zhuǎn)變成癌癥的風(fēng)險。 其實萎縮性胃炎并不可怕，患上萎縮性胃炎，也不用過于擔心，只要正規(guī)治療，定期復(fù)查，它發(fā)生癌變的幾率還是很小的。 萎縮性胃腸，常見的5個問題要知道 1.萎縮性胃炎癌變的幾率很小 萎縮性胃炎是癌變病變，但是癌變幾率比較小。慢性萎縮性胃炎患者每年只有0.5%-1.0%的幾率會發(fā)展成胃癌，當然胃病的發(fā)病風(fēng)險和萎縮范圍息息相關(guān)，但是這個發(fā)病過程是比較長的，并不會立刻癌變，只要盡早干預(yù)，對癥治療，就能避免癌變。 2.多數(shù)和幽門螺桿菌感染有關(guān) 萎縮性胃炎患者中，有70%-90%患者都存在幽門螺桿菌感染的情況，而且慢性胃炎活動性的基本都存在高度提示HP感染。另外，自身免疫性胃炎也可能會引起胃黏膜萎縮。關(guān)于幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃炎建議采用四聯(lián)療法及時根除幽門螺桿菌。 3.萎縮性胃炎可能沒有癥狀 在有些情況下，萎縮性胃炎并沒有明顯的癥狀表現(xiàn)。有些人可能會認為萎縮性胃炎是一種比較嚴重的疾病，會有明顯的癥狀表現(xiàn)，但有些沒有明顯癥狀表現(xiàn)的患者也可能患有嚴重的萎縮性胃炎。 4.萎縮性胃炎需要定期復(fù)查 診斷有萎縮性胃炎的患者，尤其是萎縮性胃炎伴腸化生和異型增生患者，一般建議1-2年做胃鏡和病理隨訪一次。 5.萎縮性胃炎可以治療 有些萎縮性胃炎患者雖病情發(fā)展，會發(fā)展成淺表性胃炎，但只要及時治療，萎縮性胃炎就可以治好。 那么萎縮性胃炎應(yīng)該如何治療呢？ 治療萎縮性胃炎需要多方面綜合考慮，首先需要調(diào)整生活、飲食習(xí)慣，飲食不注意，一邊吃藥，一邊吃辛辣刺激飲食，吃再多藥也沒用。 其次對于幽門螺桿菌陽性的慢性胃炎患者，不管患者有無癥狀表現(xiàn)，都應(yīng)該進行幽門螺桿菌根除治療，除非有抗衡因素存在，個別情況聽從醫(yī)生的建議。 有些慢性胃炎患者伴有膽汁反流，這時可以采用促動力藥結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護劑，治療效果會更好。但有些慢性胃炎患者有胃黏膜糜爛、上腹疼痛癥狀，需要根據(jù)病情情況合理選擇胃黏膜保護劑、抗酸劑或質(zhì)子泵抑制劑等藥物。 還有部分慢性胃炎患者存在消化不良而且具有精神心理因素，這時需要進行抗焦慮或抗抑郁治療，心理方面的治療也不能忽視。 少數(shù)胃癌前期病變患者，比如慢性萎縮性胃炎伴有中、重度腸上皮化生，不典型增生患者，都是胃癌前期病變，這樣的情況先以治療原發(fā)疾病為主，而輕度、中度異型增生定期隨訪復(fù)查就可以了。2021年08月18日4939
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李凱主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 脾胃病科 消化科普2：小論慢性萎縮性胃炎與胃癌前病變的治療策略 從1728年德國醫(yī)生Georg Ernst Stahl 首次提出“胃炎”這一醫(yī)學(xué)概念，再到1992年美國學(xué)者Correa提出慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-腸型胃癌這一重要的胃癌（腸型腺癌）發(fā)生與發(fā)展的演變模式，醫(yī)學(xué)界經(jīng)歷了漫長的探索過程，終于明確了慢性萎縮性胃炎是腸型胃癌發(fā)展過程中的重要一環(huán)，屬于胃癌前疾病。而在此基礎(chǔ)上，一旦出現(xiàn)胃癌前病變也就是異型增生（又稱為上皮內(nèi)瘤變）則進一步增加罹患胃癌的風(fēng)險。 w那么，對患有慢性萎縮性胃炎和/或胃癌前病變的患者，如果能夠了解其正確的治療與處理策略，則會減少或者避免在診療中走彎路。此舉必將受益諸多患者。本人根據(jù)多年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎與癌前病變的臨床經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)指南，總結(jié)以下內(nèi)容，化之以言簡意賅、通俗易懂的文字，以飧患者朋友。 一. 慢性萎縮性胃炎的治療策略： 1. 根除幽門螺旋桿菌（H.p）治療：伴有H.p感染的慢性萎縮胃炎患者，根除H.p可以改善胃黏膜炎癥反應(yīng)，阻止或者延緩萎縮、腸化的發(fā)生和發(fā)展。 2. 對癥治療：促動力藥，消化酶，胃黏膜保護劑等。 3. 適度抑酸護胃治療：不主張長期應(yīng)用，否則由于胃酸過度減少，可能加重萎縮與腸化。 4. 抗氧化劑治療：水果，葉酸，胡蘿卜素等。 5. 中醫(yī)藥治療：以辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)藥治療對慢性萎縮性胃炎具有較大且獨特的優(yōu)勢。 6.胃鏡隨訪。 二. 癌前病變治療: （一）輕中度異型增生（低級別上皮內(nèi)瘤變）的處理策略： 1. 首先排除該病理組織是否是癌旁病灶。 2. 半年內(nèi)胃鏡隨訪。 3. 查呼氣試驗，若幽門螺旋桿菌陽性，則必須根除HP治療。 4. 胃鏡再次復(fù)查后，如果出現(xiàn)重度異型增生（高級別上皮內(nèi)瘤變），那就已經(jīng)是胃早癌了，必須進行內(nèi)鏡下ESD手術(shù)治療。 5. 對癥治療同前。 6. 中醫(yī)藥： 辨證論治。 （二）重度異型增生（高級別上皮內(nèi)瘤變）的處理策略： 重度異型增生已經(jīng)發(fā)生癌變，屬于上皮內(nèi)癌、原位癌范疇，乃胃早癌的早期表現(xiàn)。 1.內(nèi)科保守治療無效。 2.必須進行ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）治療。 3.術(shù)后病理如果有局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要追加外科手術(shù)治療。 4.密切胃鏡隨訪。 祝各位朋友健康！ 李凱2021年07月30日1633
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李淵主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 消化內(nèi)科 很多朋友查出萎縮性胃炎，很是擔心：能治好嗎？我好擔心癌變??！ 說實話，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于萎縮性胃炎，尤其是伴隨有腸化和不典型增生的患者，實在是沒有特別有效的辦法，也沒有特別有效的治療方案，更沒有立竿見影的特效藥。 大部分的專家都建議：根除幽門螺桿菌、對癥治療、粘膜保護劑、補充維生素b12、葉酸、硒等； 最強調(diào)的是：定期復(fù)查胃鏡，監(jiān)測其進展。 很多患者埋怨：這不是讓我等著它癌變嗎？ 當然不是，在為數(shù)不多的治療萎縮性胃炎的藥物當中，葉酸可以說是很重要的一種。 那咱們今天就說說葉酸，對于治療萎縮性胃炎到底有沒有用處、以及怎么服用的問題。 葉酸，也叫維生素B9、屬水溶性B族維生素，它主要由蝶啶、對氨基苯甲酸和L-谷氨酸組成，也叫蝶酰谷氨酸。1941年，因為從菠菜菜葉中發(fā)現(xiàn)了這種生物因子，所以被命名為葉酸。 葉酸廣泛存在于動、植物性食品中，但是人體自身不能合成葉酸（也有報道稱，腸道菌落可少量合成），需從食物中攝取。 患有萎縮性胃炎的患者，由于胃黏膜固有腺體萎縮（消失或者減少），有可能會出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙，就有可能會出現(xiàn)葉酸缺乏，從而加劇病情進展，因此建議補充葉酸。 研究表明，補充葉酸可以預(yù)防癌變，其原因可能： 葉酸可提供一碳基團，為合成DNA所必需，因此葉酸與DNA的合成、修復(fù)及穩(wěn)定密切相關(guān)。 葉酸可以逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸化生及異型增生而阻斷胃癌的發(fā)生，其作用機制可能是葉酸參與維護 DNA 甲基化狀態(tài)，抑制腫瘤細胞癌基因的表達，抑制癌基因活化，從而減少異型增生的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的輕中度異型增生。 國內(nèi)外學(xué)者就葉酸能否治療慢性萎縮性胃炎這個問題做了大量的研究。 臨床實踐證實，在根除幽門螺桿菌、對癥治療等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用葉酸，慢性萎縮性胃炎患者的治療效果有著明顯提高，患者的臨床癥狀及病理學(xué)評分都有了顯著的改善。 此外，研究還證實具較高葉酸水平人群發(fā)生胃癌的概率是低葉酸水平人群的33%，葉酸可改善胃粘膜組織學(xué)狀態(tài)，使胃癌發(fā)生率明顯降低。 因此，葉酸可以有效治療慢性萎縮性胃炎，并且適量補充葉酸還可改善慢性萎縮性胃炎組織病理狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生。 也有研究證實，具較高葉酸水平者發(fā)生胃癌的概率是低葉酸水平人群的33%。 葉酸治療慢性萎縮性胃炎10年研究和應(yīng)用證實，葉酸可改善胃粘膜組織學(xué)狀態(tài)，對改善慢性萎縮性胃炎（CAG）、逆轉(zhuǎn)腸化生有療效，使胃癌發(fā)生率明顯降低。 另有報道顯示，葉酸、維生素B1、多潘立酮聯(lián)合治療老年慢性萎縮性胃炎，有效率可達75%，并能明顯緩解慢性萎縮性胃炎臨床癥狀。 因此，適量補充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎組織病理狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生。 葉酸主要用于預(yù)防萎縮性胃炎癌變成腸型胃癌（絕大多數(shù)胃癌是腸型胃癌），而不能用于預(yù)防彌散性胃癌。 目前一般認為，中、重度萎縮性胃炎尤其伴有中重度腸化生患者需要補充葉酸，出于預(yù)防胃癌的目的，輕中度的腸化和輕度異型增生也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。一般劑量為： 每次5mg，每日3次，連服3個月，停藥1個月，再繼續(xù)服用； 大多主張服用幾年，對改善、穩(wěn)定胃粘膜萎縮，預(yù)防胃癌有一定意義，尤其對體內(nèi)低葉酸水平者作用更大。 但對已經(jīng)確診為胃癌的患者，不能再使用葉酸干預(yù)，因為葉酸與DNA合成有密切關(guān)系，反而會有可能加快癌細胞的合成，使腫瘤生長加速。 葉酸片，目前市面上有兩種規(guī)格，含量分別為：0.4毫克（400微克）、5毫克，相差12.5倍，服用時一定要注意，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 目前正在多家大型三甲醫(yī)院進行的一項臨床研究，對于輕中度腸化的治療，也是一日三次，每次5mg，但是每周只服用3天（隔天服用）；同時服用摩羅丹，療程6個月。 雖然葉酸對慢性萎縮性胃炎的病人有著不錯的治療作用，但同時也存在著一定的局限性： ①慢性萎縮性胃炎伴有輕度增生者可以使用，但中度及重度增生的患者則需要謹慎； ②對于慢性萎縮性胃炎患者出現(xiàn)的腹脹、早飽、上腹痛或燒心等癥狀，葉酸并不能起到作用，還需配合其它藥物使用； ③盡管葉酸屬于水溶性維生素，副作用少，但長期大量服用仍舊會引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、新生兒生長發(fā)育過緩等一系列較為嚴重的癥狀。 ④但對已經(jīng)確診為胃癌的患者，不能再使用葉酸！ ⑤單純依靠補充葉酸并不能有良好的療效，萎縮性胃炎的治療必須個性化，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范治療。 ⑥不能同時服用維生素C, 因為兩者會相互作用，大量的維生素C可抑制葉酸在胃腸中的吸收，同時會加速葉酸的排出。 另外，還需要注意的是，針對萎縮性胃炎的治療原則，公認的是以下幾條： 第一：根除幽門螺桿菌： 根除后幾乎所有人的胃粘膜情況都會發(fā)生好轉(zhuǎn)，一部分會發(fā)生逆轉(zhuǎn)； 需要注意的是，幽門螺桿菌根除治療后，還有可能再次感染；因此建議，萎縮性胃炎患者，應(yīng)當每年復(fù)查一次碳-14呼氣試驗。 第二：祛除病因： 就是改掉不好的飲食習(xí)慣、慎用傷胃的藥物、作息規(guī)律、舒緩壓力、戒煙戒酒、多食用鮮鮮果蔬、少吃腌漬、熏制、高鹽食物等等； 第三：對癥治療： 比如有膽汁反流的、腹脹、燒心、消化不良的等，要以消除癥狀為目的的治療；胃粘膜損傷的，要服用粘膜保護劑； 第四：定期胃鏡復(fù)查 為了既減少胃癌的發(fā)生，又方便患者且符合醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)要求，建議： 輕度的萎縮性胃炎1-3年1次；條件許可的，也可以頻繁一點； 有中-重度萎縮并伴有腸化生的，1 年左右隨訪一次。 伴有低級別上皮內(nèi)瘤變者（輕中度不典型增生）每6 個月左右隨訪一次。 而高級別上皮內(nèi)瘤變（重度不典型增生）需立即確認，證實后，應(yīng)按癌變對待，可予內(nèi)鏡下完整切除或手術(shù)切除。 在遵循這個治療原則的基礎(chǔ)上，可以酌情在醫(yī)生指導(dǎo)下服用葉酸、維生素B12、硒、以及某些抗氧化制劑。 同時，必須不能忽視定期復(fù)查胃鏡+病理活檢。 萎縮性胃炎是一個慢性疾病，不要期望短期內(nèi)就獲得逆轉(zhuǎn)； 也有很多患者，胃粘膜并未得到改善； 但是維持現(xiàn)狀，病情不進展也是很好的結(jié)果； 絕大多數(shù)萎縮性胃炎并不會發(fā)生癌變，因此上，不必要整天憂心忡忡，愉快的心情，是治療一切疾病的基石。2021年07月05日5638
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李繼強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 不少人以為得了萎縮性胃炎，胃體積縮小了，飯吃不下了。實際上萎縮性胃炎是一種以胃粘膜變薄為特征的慢性胃炎，不是胃體積縮小。在胃鏡下觀察，胃粘膜從均勻的粉紅色變成粗糙、紅白相間，以白為主，粘膜血管暴露，還會有粘膜糜爛。按萎縮程度分為輕中重度。粘膜活檢標本在顯微鏡下觀察表現(xiàn)為粘膜上皮萎縮，腺體縮小和減少。經(jīng)常伴有幽門腺化生和腸腺化生，甚至出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變（即不典型增生）。上皮內(nèi)瘤變按程度分為輕中重。重度往往意味著早期癌變。 大家非常擔心腸腺化生與胃癌的關(guān)系?？吹侥c腺化生或上皮內(nèi)瘤變的字樣就焦慮萬分。確實，腸腺化生和上皮內(nèi)瘤變與萎縮性胃炎一起稱為癌前病變。但是經(jīng)過適當治療有可能逆轉(zhuǎn)，并不必然發(fā)展成胃癌。腸腺化生用組織化學(xué)方法染色可以區(qū)分為大腸性和小腸性，不完全大腸性腸腺化生危險性比較大。上皮內(nèi)瘤變輕度還有可能逆轉(zhuǎn)，中度以上就要特別小心。尤其是重度瘤變，需要與早其胃癌鑒別，防止誤診。 那么怎么會得上萎縮性胃炎呢？有這樣幾個常見原因。 1幽門螺桿菌感染。這種細菌產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起胃粘膜炎癥，長此以往，導(dǎo)致癌變。 2自身免疫性因素。這種病人存在抗壁細胞抗體等對胃粘膜攻擊。 3膽汁反流入胃，損傷胃黏膜屏障。 4外來胃粘膜損傷因素如酗酒，強辣，高鹽，粗糙的食物，某些藥物如阿司匹林，糖皮質(zhì)激素。 得了萎縮性胃炎會有什么癥狀呢？沒有特殊癥狀。這個正是可怕之處。有的有消化不良，腹部不適，胃隱痛，噯氣。都沒有特征性，與普通淺表性胃炎沒有什么不同。但是病變在悄悄進展。 萎縮性胃炎病人最關(guān)心的有兩件事。一是這個病能不能治愈。二是怎么知道有沒有癌變。 能不能治愈？從經(jīng)驗看，有可能。進行適當?shù)挠行е委?，我們觀察到不少人萎縮程度減輕，腸腺化生也可以消失。甚至輕度上皮內(nèi)瘤變也可能逆轉(zhuǎn)。治療效果與年齡、得病時間長短、治療的順從性關(guān)系密切。 慢性萎縮性胃炎主要依據(jù)胃鏡檢查和病理診斷，需要豐富的經(jīng)驗。近來廣泛應(yīng)用胃鏡下粘膜染色和放大胃鏡，對于早期發(fā)現(xiàn)癌變很有幫助。此外，幽門螺桿菌檢測和根治對防止癌變的作用非常顯著。對于重度上皮內(nèi)瘤變進行胃鏡下粘膜切除也是非常有效的方法。 萎縮性胃炎每年隨訪一次胃鏡很重要。有上皮內(nèi)瘤變的，輕度的，治療后三個月胃鏡隨訪可以判斷發(fā)展趨向，及時處理。胃息肉，尤其是腺瘤性息肉必需及時摘除。 目前體檢時測定胃蛋白酶原，胃泌素等沒有決定性意義。2021年04月01日3275
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陳亞光主治醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 脾胃病科 在門診上經(jīng)常遇到患者拿著胃鏡及病理的檢查結(jié)果，憂心忡忡的說，大夫，我胃鏡查出了慢性萎縮性胃炎，是不是要得胃癌了，吃點什么藥好呢？西醫(yī)大夫說沒有什么藥可以治，中醫(yī)能治嗎？您幫我開點中藥調(diào)理下吧。那么得了慢性萎縮性胃炎是不是一定會得胃癌，中醫(yī)中藥能治嗎？下面讓我們了解一下今天的主角：慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。臨床表現(xiàn)上往往無特異性，可無明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，部分患者可同時存在胃食管反流病，表現(xiàn)為反酸，燒心等。部分患者可存在膽汁反流樣表現(xiàn)，如口苦、嘈雜、噯氣。其病理的嚴重程度與癥狀之間無相關(guān)性。那萎縮性胃炎是不是就一定得胃癌呢？慢性萎縮性胃炎是重要的胃癌前疾病，但多數(shù)比較穩(wěn)定，癌變幾率較小，若能定期復(fù)查胃鏡，癌變風(fēng)險就大大降低。但有必要對其進行胃癌發(fā)生風(fēng)險評估，主要根據(jù)萎縮的范圍、程度、Hp感染狀況，結(jié)合年齡、胃癌家族史等進行綜合判斷。對于不伴腸上皮化生和異型增生的慢性萎縮性胃炎的患者可1-2年行胃鏡和病理隨訪1次；有中、重度萎縮或伴有腸上皮化生的慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)每1年左右隨訪1次。對伴有低級別癌變，但沒有可視性病變的，隨訪時間6-12個月。有可視性病灶，并排除取于癌旁或局部病灶者，根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個月隨訪1次，或直接行內(nèi)鏡下切除。高級別癌變需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時可行手術(shù)治療或胃鏡下切除。 那中醫(yī)是怎么看待慢性萎縮性胃炎的呢？慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”等病證范疇，系多由肝郁氣滯、脾失健運、胃氣上逆，或肝郁化火，灼傷胃陰，濕濁內(nèi)阻，終致郁熱、虛熱、濕熱等證所引起。對此可按中醫(yī)辨證論治給予中藥治療，可改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。中醫(yī)根據(jù)慢性萎縮性胃炎患者的臨床表現(xiàn)，分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。以脾胃虛弱、肝胃氣滯多見。并根據(jù)不同的證型選擇不同的方藥治療，具有良好的臨床效果。如肝胃氣滯證患者，可以柴胡疏肝散加減；肝胃郁熱證，以化肝煎合左金丸加減；脾胃虛弱證，以黃芪建中湯加減；脾胃濕熱證以連樸飲加減；胃陰不足證以一貫煎合芍藥甘草湯加減；胃絡(luò)瘀阻證以失笑散合丹參飲加減；另外也可以根據(jù)病情需用相應(yīng)的中成藥治療，如荊花胃康膠丸、摩羅丹、胃復(fù)春膠囊、氣滯胃痛顆粒，枳術(shù)寬中膠囊等。最后，慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)規(guī)律飲食，多食新鮮蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，飲食清淡、低鹽，少食或忌食腌制、熏烤和油炸等食物，保持樂觀向上的心態(tài)，正確認識萎縮性胃炎的風(fēng)險，提高監(jiān)測、隨訪的依從性。2021年03月28日3861
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李淵主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 消化內(nèi)科 是不是所有的萎縮性胃炎都可能癌變？ 不是。 萎縮性胃炎是個病名，說的是我們的胃粘膜變薄了、上面的腺體減少了或者部分消失了。這有兩方面原因，一是生理性的，人老了，都會出現(xiàn)；另外就是病理性的原因，因為生活習(xí)慣、HP感染、遺傳、自身免疫、藥物等因素造成的萎縮。 胃癌發(fā)展也不是說變就變的，是一個多因素參與、緩慢長期的過程，我們能夠在異型增生階段剎住車，就不會有問題，也就是說，逆轉(zhuǎn)得，最好；不能逆轉(zhuǎn)，維持現(xiàn)狀也是一種治療。 實際上輕度的萎縮，癌變率非常低，10年癌變率低于1%，根除幽門螺桿菌、祛除病因后，幾乎為0。 但是，萎縮性胃炎進一步進展，可能會伴隨有腸化、不典型增生，這兩個并不是一個病名，是一個病理學(xué)名詞，表示胃粘膜的變化情況。 但腸化的癌變率，也非常低； 只有不典型增生（也叫非典型增生、異型增生、上皮內(nèi)瘤變），才是真正意義上的癌前病變，這個階段，發(fā)生胃癌的風(fēng)險就陡然增加，需要嚴密控制和檢測。 據(jù)一項近十萬例的胃癌流行病學(xué)觀察研究，經(jīng)過近十年的隨訪發(fā)現(xiàn)： 萎縮性胃炎平均每年的癌變率是0.1%， 腸化的年癌變率是0.25%， 輕中度異型增生年癌變率為0.6%， 重度異型增生年癌變率為6%， 提示胃癌風(fēng)險隨著演進過程的推進而升高。 輕度異型增生此前的階段，大多在規(guī)范治療后能夠逆轉(zhuǎn)；但重度異型增生者，癌變可能性更大。 因此，單純的萎縮，不必要緊張害怕。它要變成癌，可能只需要數(shù)年，有的卻需要十幾年、幾十年的時間，這取決于3個因素： 第一，是否積極祛除病因，比如根除幽門螺桿菌、改掉壞的生活習(xí)慣、不要有壓力等等。 第二，有沒有伴隨腸化和異型增生，因為重度的腸化和中重度的異型增生才是真正意義上的癌前病變，真正的離胃癌只有一步之遙。 第三，是否定期復(fù)查。 診斷為萎縮性胃炎，到底該怎么辦？ 首先說明，萎縮性胃炎的檢出率非常高，普通人群胃鏡檢出率為7.5%～13.8%，中老年人檢出率超過半數(shù)。因此，它只是一個很普通的慢性胃炎。 慢性胃炎的治療目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)；無癥狀、Hp陰性的慢性萎縮性胃炎無需特殊治療；但對慢性萎縮性胃炎，特別是伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變。 因此，目前指南建議的藥物治療方法有： Hp陽性者應(yīng)根除Hp，根據(jù)癥狀可采用促動力藥、抑制膽汁反流、消化酶制劑、抑酸藥、粘膜保護劑等，精神因素明顯者可加用抗抑郁或抗焦慮藥物。 1、對于輕中度萎縮性胃炎，我們建議基本的原則就是： 有癥狀的，根除幽門螺桿菌，祛除病因，對癥治療； 沒癥狀的，除菌后，不需要治療；積極隨訪即可； 重度萎縮，一般會伴隨腸化或不典型增生，可參考下面說的。 2、腸化 輕度腸化，完全型腸化，原則上同于單純的萎縮性胃炎； 不完全腸化，要至少每年一次胃鏡+病理檢查； 3、不典型增生 輕中度的不典型增生，一般都伴隨有癥狀，需要根除幽門螺桿菌、改善生活習(xí)慣，對癥治療，6個月一次胃鏡復(fù)查； 重度不典型增生（高級別上皮內(nèi)瘤變），要立即評估進行手術(shù)或內(nèi)鏡下切除治療，術(shù)后還要定期復(fù)查胃鏡和幽門螺桿菌。 最關(guān)心的問題：能不能逆轉(zhuǎn)？ 一部分能！ 萎縮、腸化、不典型增生，可能會同時出現(xiàn)，也可能只有萎縮沒有腸化、增生等。 前面說過，對于大部分輕度萎縮和輕度腸化，以及一些年紀大的，可以不必追求逆轉(zhuǎn)，只要不進展就好。 能逆轉(zhuǎn)的，也有條件，年紀比較小的，輕度異型增生以前的階段（包括輕中度萎縮、輕度腸化、輕度不典型增生），通過規(guī)范治療，有可能逆轉(zhuǎn)，不是100%逆轉(zhuǎn)。 重度萎縮、中重度異型增生不能逆轉(zhuǎn)。 1、這最重要的關(guān)鍵是：根除HP（幽門螺桿菌）。多數(shù)研究認為，根除Hp感染能夠減輕、控制或延緩胃黏膜萎縮及腸化生的嚴重程度，并能夠逆轉(zhuǎn)胃粘膜組織學(xué)情況。 2、對癥治療：就是有癥狀的才治療，比如消化不良了，用消化酶；胃動力不足了，用莫沙必利；有粘膜損傷的，加粘膜保護劑；等等。 3、改善生活習(xí)慣，戒除煙酒、三餐定時定量、少吃腌漬、煙熏、燒烤食物，多攝入新鮮蔬菜水果、放松壓力； 4、維生素才c、b12、葉酸、大蒜素制劑、多種維生素等，也可改善慢性萎縮性胃炎組織病理狀態(tài)。具體需要醫(yī)生評估才能服用。 5、中藥：近年來廣泛推崇的摩羅丹、胃復(fù)春、羔羊胃提取物等，有一定療效。也有許多中醫(yī)專家稱，通過中醫(yī)藥辯證治療，能夠達到逆轉(zhuǎn)。2021年03月19日5500
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