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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 200多年前的1788年，Cawley博士記錄了一個(gè)年輕人不明原因的神秘死亡過(guò)程：“...病人之前很有活力，但逐漸地出現(xiàn)消瘦和血糖增高，并伴有經(jīng)常性的腹痛，最終逐漸衰竭而亡。”為了弄清年輕人的死亡原因，Cawley博士對(duì)病人進(jìn)行了尸體解剖，“其它什么都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，唯一的發(fā)現(xiàn)是在萎縮的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有多枚結(jié)石…”。 自從Cawley博士的第一次描述至今，200多年過(guò)去了。在這200多年當(dāng)中，人們逐漸意識(shí)到，Cawley博士描述的這一神秘殺手其實(shí)就是慢性胰腺炎。雖然專(zhuān)家們對(duì)這一疾病進(jìn)行了不懈的探索和實(shí)踐，但至今，慢性胰腺炎的發(fā)病過(guò)程仍籠罩著神秘的面紗，醫(yī)生們對(duì)這一疾病的治療方案仍未取得共識(shí)。更為麻煩的是，無(wú)論在西方發(fā)達(dá)國(guó)家還是在我國(guó)，慢性胰腺炎仍在肆掠，其發(fā)病率正不斷上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺進(jìn)行性纖維化所導(dǎo)致的胰腺慢性炎癥性疾病。早期，該病常表現(xiàn)為急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。后期，當(dāng)病變累及廣泛時(shí)，將導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能的嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致糖尿病和／或消化吸收功能障礙。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常見(jiàn)的原因。研究表明，每日飲白酒3兩以上，并持續(xù)超過(guò)5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都會(huì)發(fā)生慢性胰腺炎，這與個(gè)人的體質(zhì)和遺傳有很大關(guān)系。除了酒精，吸煙、胰腺創(chuàng)傷、胰腺腫瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能導(dǎo)致慢性胰腺炎的發(fā)生。 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表現(xiàn)極為隱匿，可以長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯癥狀。而腹痛往往是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表現(xiàn)為急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，也可以表現(xiàn)為類(lèi)似“慢性胃痛”一樣的長(zhǎng)期的、間歇性的隱痛或鈍痛。但隨著病情的持續(xù)或加重，腹痛持續(xù)的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)、間隔逐漸縮短、程度逐漸加重，嚴(yán)重影響病人的生活、學(xué)習(xí)和注意力。有的病人需要長(zhǎng)期依賴(lài)止痛藥，甚至成為“癮君子“。正是由于這樣的臨床特點(diǎn)，慢性胰腺炎也被稱(chēng)為“慢性癌癥”。 隨著胰腺功能的逐漸破壞，病人可以出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌和／或外分泌功能的持續(xù)損害，最終引發(fā)糖尿病和／或脂肪瀉及營(yíng)養(yǎng)不良。 如何診斷慢性胰腺炎？ 通常根據(jù)酗酒及反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的病史、腹痛的癥狀以及典型的胰腺內(nèi)外分泌功能受損等表現(xiàn)，慢性胰腺炎的診斷不難。由于現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)步，B超、CT或磁共振等檢查往往可以發(fā)現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，主要包括胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張、胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰腺囊腫等。慢性胰腺炎：預(yù)防重于治療 慢性胰腺炎是一個(gè)可以預(yù)防和避免的疾病。及時(shí)地戒酒、戒煙可以預(yù)防或避免慢性胰腺炎的發(fā)生或進(jìn)展。對(duì)于癥狀不太嚴(yán)重的患者，在戒煙戒酒的前提下，醫(yī)生常常輔以止痛藥、胰酶膠囊、維生素、營(yíng)養(yǎng)治療等。而對(duì)于病情較重的患者，尤其是引起嚴(yán)重腹痛或局部并發(fā)癥的病人，手術(shù)仍是目前最主要的治療方法。手術(shù)對(duì)于慢性胰腺炎的癥狀緩解率最高可以達(dá)到80%左右，但由于胰腺手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在預(yù)防，盡量避免疾病進(jìn)展到需要手術(shù)的地步才是最佳的選擇。本文系黃耿文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月18日
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 慢性胰腺炎臨床上也很常見(jiàn)，根據(jù)“病因”可以分為幾種類(lèi)型，根據(jù)將各種已知的病因因素和機(jī)制結(jié)合考慮為風(fēng)險(xiǎn)修正參數(shù)，據(jù)此進(jìn)行慢性胰腺炎的分類(lèi)TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive），即1）毒素-代謝因素：多為酒精，長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的，占70-90%；2）特發(fā)性：占10-30%，3）所有其它類(lèi)型，包括遺傳性、自身免疫性、復(fù)發(fā)性、梗阻性，僅占5%，因此都可以成為“罕見(jiàn)”型（rare causes）。1、酒精導(dǎo)致的最常見(jiàn)，不論飲料的質(zhì)量和類(lèi)型，每日酒精攝入的關(guān)鍵域值估計(jì)為女性40g和男性80g（差不多每天53度的白酒3兩），大多數(shù)發(fā)病者有10-15年飲酒史；其次是藥物、代謝（如高血鈣、尿毒癥）2、“特發(fā)型”，是指找不到病因的；10-30%的慢性胰腺炎患者沒(méi)有已知的慢性胰腺炎危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是特發(fā)性胰腺炎。其中很多因?yàn)轱嬀剖穲?bào)告不全，未發(fā)現(xiàn)潛在的遺傳異常，或其它未知的因素被誤認(rèn)為特發(fā)性胰腺炎3、遺傳性：囊性纖維化是僅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遺傳形式（CFTR基因突變），盡管胰腺炎遺傳學(xué)的知識(shí)有了很大的進(jìn)步，但建議僅評(píng)估遺傳性胰腺炎患者的突變。SPINK1或CFTR突變的遺傳-表型關(guān)系還未得到足夠深入研究。4、自身免疫性（AIP）：1961年首次報(bào)道，近年來(lái)對(duì)它的認(rèn)識(shí)逐步深入，發(fā)現(xiàn)病例也增多，近年來(lái)可以達(dá)到慢性胰腺炎新發(fā)病例的2-10%；分型：AIP主要分為兩型，1型為主，2型少見(jiàn)。主要癥狀包括腹痛、黃疸，有時(shí)還會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎；部分病人有腹瀉等胰腺外表現(xiàn)，如膽管炎、涎腺炎和淚腺炎、腹膜后纖維化、腹腔淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎等；組織學(xué)：1）1型：不伴有粒細(xì)胞性上皮損害(granulocyte epithelial lesion，GEL)的淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎；2）2型：P，其病理特征為伴有GEL的特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及導(dǎo)管上皮內(nèi)有大量粒細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致導(dǎo)管上皮毀損、管腔閉塞。由于2型AIP沒(méi)有血清IgG4升高、病理科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，因此國(guó)內(nèi)報(bào)道很少見(jiàn)；診斷：主要發(fā)生于老年人（50歲~），根據(jù)影像學(xué)，CT和磁共振表現(xiàn)為：臘腸樣胰腺?gòu)浡阅[大、膠囊樣包鞘、胰管多發(fā)不規(guī)則狹窄；1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA細(xì)胞學(xué)檢查有助于AIP與胰腺癌的 鑒別診斷，但FNA所得標(biāo)本量少，難以做出AIP的組織病理學(xué)診斷。Trueut針穿刺更有助于組織病理學(xué)診斷。激素試驗(yàn)性治療反應(yīng)迅速（2周內(nèi)即可見(jiàn)）根據(jù)AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)，對(duì)AIP的診斷應(yīng)從影像學(xué) 檢查開(kāi)始。如患者有典型的影像學(xué)征象，且有實(shí)驗(yàn)室檢查或 胰腺外受累證據(jù)，即可診斷為AIP，可行激素治療。如影像學(xué) 不典型，需除外胰腺癌，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)證據(jù) 做出診斷。如行診斷性激素治療，必須除外胰腺癌，療程不長(zhǎng)于2周；復(fù)查影像學(xué)提示胰腺或胰腺外病變明顯好轉(zhuǎn)者支 持AIP診斷。治療：治療指證：10-25%的病人可不經(jīng)治療自行緩解，因此首先有癥狀的是治療指證；其次無(wú)癥狀的，但伴有持久胰腺腫塊、肝功能異常、硬化性膽管炎的是治療指證；誘導(dǎo)緩解：激素潑尼松0.6-1mg/kg.d，一般成年人口服40mg每天，早飯后一次服用；4周后開(kāi)始減量，5mg/1-2周，至5mg維持量，整個(gè)療程通常為6月-12月；維持治療：2型AIP復(fù)發(fā)率9%，因此不需維持治療；5、復(fù)發(fā)性和重癥急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作為T(mén)IGAR-O分類(lèi)系統(tǒng)的一部分（R=復(fù)發(fā)性和重癥急性胰腺炎）6、梗阻性?xún)?nèi)容廣泛的一大類(lèi)，其最主要的病因包括胰管的發(fā)育異常（如環(huán)狀胰腺等）、疤痕、Vater壺腹和胰頭的腫瘤和外傷（見(jiàn)表47.1）。參見(jiàn)2012年國(guó)內(nèi)“自身免疫性胰腺炎指南”參見(jiàn)2017年國(guó)內(nèi)“自身免疫性胰腺炎指南”參見(jiàn)我翻譯“肝膽胰外科學(xué)”“慢性胰腺炎病因”章節(jié)本文系高文濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日7633
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吳瑜主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 1、什么是慢性胰腺炎？慢性胰腺炎是指由于不同病因引起胰腺局部或彌漫性組織損害，導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的疾病。病理特征為胰腺纖維化。2、慢性胰腺炎是怎么得的呢？慢性胰腺炎的發(fā)病原因主要有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病、過(guò)量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。3、慢性胰腺炎的發(fā)病率高嗎？ 近年的臨床研究顯示我國(guó)的慢性胰腺炎發(fā)病率有增加趨勢(shì)。這可能和人們的生活水平提高，飲食習(xí)慣改變有關(guān)，一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)CP發(fā)病人數(shù)從1995年的48例逐年上升到2003年的346例，高峰在6O歲，男女性別比例為1．86：1，但實(shí)際上CP的發(fā)病率要更高。4、慢性胰腺炎有什么危害？ 慢性胰腺炎可導(dǎo)致多種疾病，除難以控制的腹部劇痛外，?？刹l(fā)胰管內(nèi)結(jié)石、胰腺?gòu)V泛鈣化及假性囊腫形成，同時(shí)胰腺的內(nèi)外分泌功能受損會(huì)出現(xiàn)糖尿病、脂肪瀉、消化不良等，最為嚴(yán)重的是慢性胰腺炎患者發(fā)生胰腺癌的幾率比正常人群增高17倍。5、怎么知道是否患了慢性胰腺炎？ 我國(guó)主要采用1987年桂林診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：① 胰腺組織學(xué)檢查符合CP；② 有明確的胰腺鈣化和結(jié)石；③有典型的CP癥狀和體征；有明顯的胰腺外分泌功能障礙；ERCP等影像學(xué)檢查有典型的CP特征；除外胰腺癌。最好到有資質(zhì)的醫(yī)院詳細(xì)檢查。6、針對(duì)慢性胰腺炎的影像學(xué)檢查有哪些？ 主要有B超，對(duì)CP診斷敏感性?xún)H58.9%-70.3%；CT敏感度為50％-90％ ，特異度為55％-85％；核磁共振（診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和胰腺結(jié)石的診斷價(jià)值遜于CT）；十二指腸鏡檢查在所有慢性胰腺炎的影像學(xué)檢查中是金標(biāo)準(zhǔn)，也是僅次于組織學(xué)檢查的最佳標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，同時(shí)兼有治療的優(yōu)勢(shì)；超聲內(nèi)鏡集超聲和內(nèi)鏡兩者的優(yōu)勢(shì)于一身，彌補(bǔ)了單一檢查方式的不足和缺點(diǎn)，對(duì)CP的診斷有其獨(dú)到之處。7、有針對(duì)性強(qiáng)的化驗(yàn)檢查嗎？ 目前尚缺乏敏感性強(qiáng)且方便的化驗(yàn)檢查，臨床上常用的主要有胰酶測(cè)定，血糖、血鈣等檢查。8、慢性胰腺炎的治療有哪些方法？ 保守治療方法適用于慢性胰腺炎急性發(fā)作的患者，主要有抑制胰酶分泌、止痛等對(duì)癥治療，但對(duì)于長(zhǎng)期腹痛不能緩解的患者可考慮行十二指腸鏡治療，解決胰腺導(dǎo)管的梗阻，同時(shí)可針對(duì)并發(fā)的胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫治療，少數(shù)反復(fù)遷延不愈的患者可考慮行手術(shù)治療。9、患慢性慢性胰腺炎的患者平時(shí)需要注意些什么？ 應(yīng)注意少飲酒，避免暴飲暴食，針對(duì)膽道疾病的早預(yù)防和治療，積極治療其并發(fā)癥，同時(shí)定期復(fù)、防止癌變。10、慢性胰腺炎患者飲食方面需注意的有哪些？ 慢性胰腺炎易脂瀉（稍吃油葷即腹瀉），故患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚(yú)、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當(dāng)多吃，但每頓不能過(guò)飽。2016年03月10日6931
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賴(lài)雅敏主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，慢性胰腺炎）是指由于各種不同病因引起胰腺組織持續(xù)性的炎癥，造成胰腺實(shí)質(zhì)、腺管等結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞，最終可導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，其病理特征為胰腺纖維化。慢性胰腺炎如何診斷?我國(guó)慢性胰腺炎診治指南（2005年，南京）中慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上，建議將下述4項(xiàng)作為慢性胰腺炎的主要診斷依據(jù)：（1）典型的臨床表現(xiàn)（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）；（2）病理學(xué)檢查；（3）影像學(xué)上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。第1項(xiàng)為診斷所必須，第2項(xiàng)陽(yáng)性可確診，1+3可基本確診，1+4為疑似病人。根據(jù)亞太共識(shí)意見(jiàn),慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①胰腺組織病理學(xué)檢查符合慢性胰腺炎;②X線(xiàn)、B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或結(jié)石;③有典型慢性胰腺炎的癥狀體征,外分泌功能檢查異常,ER慢性胰腺炎或MR慢性胰腺炎顯示胰管改變等慢性胰腺炎特征,并除外胰腺癌;④EUS下有慢性胰腺炎的特征性改變。確診至少要符合上述1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)慢性胰腺炎的診斷不是那么簡(jiǎn)單的。什么人容易得慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎常見(jiàn)的病因有哪些？ 與慢性胰腺炎密切關(guān)系的因素很多，如:酒精攝入、膽道疾病、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、外傷和自身免疫等。在不同的國(guó)家和地區(qū)，由于受地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和生活習(xí)慣等諸多因素影響，其致病因素與發(fā)病率均有較大的差異。如酒精攝入是導(dǎo)致西方國(guó)家慢性胰腺炎的首位病因（50%～70%）；熱帶性胰腺炎多發(fā)生在亞洲、非洲和南美洲的熱帶或亞熱帶地區(qū)國(guó)家；而在我國(guó)，膽道疾病是最為常見(jiàn)的病因（46.5%），但近年來(lái)酒精性胰腺炎發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)。為什么長(zhǎng)期大量喝酒的人會(huì)得慢性胰腺炎？目前認(rèn)為酒精攝入量和飲酒時(shí)間與慢性胰腺炎的發(fā)病率密切相關(guān)，一般每日攝入量大于150g易致病，但每日攝入75-100g對(duì)胰腺也有損傷作用，這類(lèi)患者多有長(zhǎng)期飲酒史，至少為4-5年。酒精引發(fā)慢性胰腺炎的確切機(jī)制可能是：酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺對(duì)膽囊收縮素CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白質(zhì)的含量增加，鈣離子濃度升高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。何謂胰腺分裂癥？胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)育時(shí)未能融合形成的雙胰腺,是一種非常少見(jiàn)的先天畸形.而現(xiàn)在胰腺分裂的定義則拓寬為胰腺導(dǎo)管的一種先天發(fā)育異常,是胰管發(fā)育過(guò)程中最常見(jiàn)的先天變異,通常是指腹胰管和背胰管在發(fā)育過(guò)程中的不融合。人群中胰腺分裂發(fā)生率大概為10﹪。慢性胰腺炎和急性胰腺炎有什么不同慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，慢性胰腺炎)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。急性胰腺炎是胰腺的急性化學(xué)性炎癥，是一種內(nèi)科急癥。其發(fā)病機(jī)理為胰腺產(chǎn)生的胰酶異常地發(fā)生消化腺腺組織本身的情況，從而導(dǎo)致組織受損。慢性胰腺炎不是反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，后者稱(chēng)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎。胰腺主要有什么功能胰腺有內(nèi)分泌和外分泌兩大功能內(nèi)分泌部分分泌各種激素:主要是胰島素、胰高血糖素，其次是生長(zhǎng)激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等,參與調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。慢性胰腺炎都有什么表現(xiàn)慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一。輕度慢性胰腺炎無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度慢性胰腺炎可有多種臨床表現(xiàn)，主要有慢性胰腺炎本身或急性發(fā)作癥狀、胰腺功能不全及并發(fā)癥的表現(xiàn)。1、腹痛是慢性胰腺炎的最主要的臨床癥狀，95%以上的慢性胰腺炎會(huì)有腹痛，其特點(diǎn)為：初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背部、兩脅、前胸等處。疼痛輕重不一，多呈鈍痛或鉆痛。腹痛多因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。部分患者疼痛和體位變換有關(guān)，平臥位或進(jìn)食后躺下時(shí)加重，前傾坐位或彎腰、側(cè)臥蜷腿時(shí)可減輕，此為胰性疼痛體位的特點(diǎn)。腹痛發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與胰腺內(nèi)神經(jīng)組織受炎性介質(zhì)刺激、纖維化和粘連牽拉神經(jīng)節(jié)、胰管梗阻、胰管內(nèi)壓增高等因素有關(guān)。隨著胰腺纖維化加重，部分病人腹痛逐漸減輕甚至消失。2、胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)，即消化不良的癥狀:食欲減退、餐后上腹飽脹及腹脹、不耐受油膩食物、惡心、噯氣等消化不良癥狀，是系由于胰消化酶分泌減少所致。嚴(yán)重者（約27％～42％）發(fā)生腹瀉/脂肪瀉。典型脂肪瀉除排便次數(shù)增多，每日3～10次不等，大便色淡量多，常帶有泡沫和惡臭，甚至表面發(fā)油光或含油滴，鏡檢可見(jiàn)脂滴和不消化的肌肉纖維。。約因長(zhǎng)期脂肪和蛋白質(zhì)吸收不良，患者出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、浮腫及維生素A、D、E、K缺乏而引起夜盲癥、皮膚粗糙、鈣吸收不良等表現(xiàn)。3、血糖代謝異常 慢性胰腺炎胰島細(xì)胞受累、胰島素分泌不足，即胰腺內(nèi)分泌功能不全。表現(xiàn)為糖耐量試驗(yàn)異常，后期可并發(fā)顯性糖尿病。長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的慢性胰腺炎更易并發(fā)糖尿病。為什么慢性胰腺炎病人常常出現(xiàn)糖尿??？慢性胰腺炎患者病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)生，使胰島組織較急性胰腺炎發(fā)生更為嚴(yán)重的損傷及壞死，其中B細(xì)胞受損較A細(xì)胞受損可能更為嚴(yán)重，致A/B細(xì)胞比例由正常的1：2變?yōu)?：1，及至發(fā)生繼發(fā)性糖尿病。糖尿病嚴(yán)重程度與B細(xì)胞數(shù)目減少程度高度相關(guān)。早期患者空腹胰島素可無(wú)明顯減少，僅表現(xiàn)為糖負(fù)荷后胰島素分泌受損，可能因?yàn)橐葝u細(xì)胞具有一定的代償能力。據(jù)報(bào)道只要有20%～40% B細(xì)胞存在，患者空腹血糖水平就能維持于正常。但B細(xì)胞總數(shù)只要有20%～40%受損，即能引起胰島素釋放反應(yīng)異常。后期可由于反復(fù)炎癥刺激，B細(xì)胞受損逐漸加重，致B細(xì)胞數(shù)目顯著減少，功能顯著下降，使胰島素的分泌明顯降低，患者最終發(fā)展為繼發(fā)性糖尿病。慢性胰腺炎需要做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞、 血生化檢查、血清淀粉酶、血糖測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)、糞便檢查、 CA19-9等二、胰腺外分泌功能測(cè)定直接試驗(yàn)：用某些胃腸激素直接刺激胰腺分泌，通過(guò)插管至十二指腸直接收集胰液，分析胰液分泌的量與成分，以估計(jì)胰腺外分泌功能。直接試驗(yàn)敏感性和特異性較高，但因插管、試劑昂貴、試驗(yàn)耗時(shí)，患者不易接受。間接試驗(yàn)：包括糞便彈力蛋白酶檢測(cè)，Lundh試驗(yàn)、胰功肽試驗(yàn)（BT-PABA試驗(yàn)）等，簡(jiǎn)便易行三、 胰腺內(nèi)分泌功能測(cè)定可測(cè)定空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、血漿胰島素等。慢性胰腺炎需要做哪些影像學(xué)檢查X線(xiàn)腹部攝片：部分病例腹部平片可見(jiàn)沿胰腺分布的鈣化斑點(diǎn)、結(jié)石或局限性腸襻擴(kuò)張。腹部B超：根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為慢性胰腺炎的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。超聲內(nèi)鏡（EUS）：對(duì)慢性胰腺炎的診斷優(yōu)于腹部B超，診斷敏感性達(dá)80％。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。CT／MRI檢查：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰周胰腺__假性囊腫等改變。MRI對(duì)慢性胰腺炎的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和結(jié)石遜于CT。胰膽管影像學(xué)檢查：主要方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和磁共振胰膽管成像術(shù)（MRCP）。慢性胰腺炎的組織病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查手術(shù)活檢是最理想的標(biāo)本，但通常難以獲得；經(jīng)超聲（腹部、EUS）或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢，也可經(jīng)ERCP收集胰管分泌液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查是最常用的方法，是慢性胰腺炎及胰腺癌鑒別的重要依據(jù)。何謂MRCP？對(duì)胰腺疾病診斷的意義？磁共振胰膽管成像(MRCP)是近年發(fā)展起來(lái)的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，毋須造影劑，不受操作技術(shù)的影響，僅采用重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁和胰液呈明亮高信號(hào)而周?chē)鞴俳M織呈低信號(hào)，從而獲得類(lèi)似ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影)和PTC(經(jīng)皮肝穿膽道造影)的胰膽管圖像，MRCP是觀察胰膽管形態(tài)的最好的可替代性方法。對(duì)梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、范圍及病理性質(zhì)，其敏感性為91%～100%］。影像雖遜于ERCP及PTC，但ERCP有發(fā)生并發(fā)癥的可能(5%)，有10%～15%不成功。MR慢性胰腺炎不用造影劑即可顯示膽道，操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)傷、病人易接受且無(wú)并發(fā)癥。尤其對(duì)肝門(mén)水平以上膽管阻塞，MRCP一次能顯示各段阻塞擴(kuò)張的膽管及阻塞遠(yuǎn)段及近段管道，而PTC、ERCP卻很難有這種能力。但是MRCP的空間分辨力不如ERCP，重建后的圖像容易掩蓋小病變；根據(jù)信號(hào)無(wú)法區(qū)別膽道內(nèi)氣體、血塊及結(jié)石；對(duì)炎性病變?cè)\斷特異性差。什么叫慢性胰腺炎五聯(lián)征典型的慢性胰腺炎五聯(lián)征即持續(xù)性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據(jù)，但僅少數(shù)患者具有五聯(lián)征表現(xiàn)。慢性胰腺炎的治療原則？慢性胰腺炎的治療原則是控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥。如病因明確，則應(yīng)進(jìn)行病因治療。頑固性腹痛有哪些治療方法？疼痛的治療：（１）一般治療：戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時(shí)緩解。（２）止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對(duì)輕者可能達(dá)到止痛效果，疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（３） 抑制胰酶分泌：胰酶替代治療能緩解或減輕腹痛。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)減輕腹痛有一定療效。（４）抗氧化劑：對(duì)于酒精性慢性胰腺炎患者，應(yīng)用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可能緩解疼痛。（５）頑固劇烈疼痛，藥物治療無(wú)效者，可在CT、EUS誘導(dǎo)下做腹腔神經(jīng)叢阻滯。胰管狹窄、胰管結(jié)石者可在內(nèi)鏡下作相應(yīng)治療。（６）上述方法無(wú)效時(shí)，考慮手術(shù)治療。為什么慢性胰腺炎的患者要戒酒長(zhǎng)期大量飲酒是胰腺炎的重要病因,確診為慢性胰腺炎的患者應(yīng)該戒酒,避免酒精對(duì)胰腺的持續(xù)損傷。慢性胰腺炎的患者需要戒煙嗎吸煙是胰腺癌的危險(xiǎn)因素，并與慢性胰腺炎和Ⅱ型糖尿病有關(guān)。國(guó)外學(xué)者P Maisonneuve研究了934名有吸煙史的慢性酒精性胰腺炎的病史，將其胰腺炎的診斷年齡與非吸煙者相比較,結(jié)果顯示：吸煙者的胰腺炎診斷年齡平均較非吸煙者早4.7歲（p=0.001），吸煙明顯增加了胰腺鈣化的危險(xiǎn),增加了糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)(HR 2.3 (95% CI 1.2–4.2))。因此吸煙使慢性酒精性胰腺炎的診斷年齡提前，與胰腺鈣化及糖尿病的發(fā)生有關(guān)。 吸煙患者因該盡早戒煙。慢性胰腺炎病人的飲食需要注意什么慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間嚴(yán)格限制脂肪攝入。由于吸收不良而影響全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)者給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B和葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。慢性胰腺炎患者在什么情況下需要手術(shù)治療？手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。（1）急診手術(shù)適應(yīng)證：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如感染、破裂及出血。（2）擇期手術(shù)適應(yīng)證：① 頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；②并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石者內(nèi)鏡治療無(wú)效或不能實(shí)施內(nèi)鏡治療者；③ 伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結(jié)石、膽管狹窄；④慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸；⑤不能排除胰腺癌者。手術(shù)后的慢性胰腺炎患者還要控制飲食嗎？手術(shù)后的慢性胰腺炎患者還需要吃藥嗎慢性胰腺炎的外科治療是姑息性手術(shù)治療而非根治性手術(shù)治療，其目的是長(zhǎng)期緩解腹痛，控制并發(fā)癥，最大限度的保存胰腺內(nèi)外分泌功能。所以，即使手術(shù)成功，飲食控制和戒煙戒煙仍然是有必要的。根據(jù)癥狀和內(nèi)外分泌功能受損的程度的不同，相當(dāng)多的患者還是需要藥物治療。部分胰腺功能保留較好，無(wú)任何臨床癥狀的患者甚至可以減少或是免除服藥。慢性胰腺炎腹瀉治療，胰酶制劑應(yīng)該怎樣服用最有效?慢性胰腺炎的腹瀉往往表現(xiàn)為脂肪瀉，是由于外分泌功能不足導(dǎo)致的消化吸收不良，表現(xiàn)為大便次數(shù)及量增多，糞便色淡、疏松、油膩、惡臭，常飄浮在水面上，不易沖干凈。治療上以胰酶替代治療為主。目標(biāo)是使餐后釋放入十二指腸內(nèi)的胰酶總量達(dá)到正常時(shí)胰酶排出量的5%-10%以上，由此可以推算出每餐所需的脂肪酶大約為25-50KU。而為了模擬正常的胰酶分泌狀態(tài)，達(dá)到最佳消化替代效果，需要注意胰酶制劑的服用方式。以得每通為例，最佳的服用方式是：剛開(kāi)始進(jìn)餐時(shí)的前幾口飯后服用1粒，餐中2粒，餐末再服用1粒。每天三次或隨進(jìn)餐次數(shù)而定，不可嚼服。餐前服藥不可取，一方面是因?yàn)橐让覆荒艹浞峙c食物混合，另一方面是由于胃酸未被食物緩沖中和，會(huì)導(dǎo)致過(guò)多胰酶的失活。當(dāng)單純胰酶替代治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整飲食來(lái)輔助治療。膳食要求適量脂肪（30%），高蛋白（24%），低碳水化合物（40%），脂肪攝入量可控制于每天50-75g。膳食脂肪可加重脂肪瀉，故應(yīng)限制食物纖維攝入。當(dāng)上述治療仍不能有效緩解脂肪瀉時(shí)，應(yīng)同時(shí)聯(lián)用抑酸治療，使餐后胃內(nèi)PH大于4的狀態(tài)維持60分鐘以上，十二指腸內(nèi)PH值大于4維持90分鐘以上。一般抑酸劑為餐前給藥。怎樣才能預(yù)防慢性胰腺炎慢性胰腺炎 的預(yù)防以病因防治為主，低脂飲食，戒煙戒酒，積極治療原發(fā)病。中國(guó)人常見(jiàn)的慢性胰腺炎病因是酒精、膽石癥等。所以保持健康的生活方式，戒煙酒，低脂飲食非常重要。應(yīng)該定期查體，如果發(fā)現(xiàn)膽石癥應(yīng)該及時(shí)向醫(yī)生咨詢(xún)。反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎或是頑固腹痛、黃疸應(yīng)該到三級(jí)甲等醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。胰腺假性囊腫是如何形成的？胰腺假性囊腫是由于胰管破裂,胰液外溢聚集在胰周組織或網(wǎng)膜囊內(nèi)形成的囊腫,多見(jiàn)于急、慢性胰腺炎和上腹外傷。胰腺假性囊腫在什么情況需要非保守治療（大小，感染 壓迫）治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)囊腫的大小，癥狀及并發(fā)癥的有無(wú)，病程長(zhǎng)短等決定。急性假囊腫，應(yīng)先觀察6周以上。最佳的方案是在觀察期內(nèi)定期（小于等于每3個(gè)月）行B超隨訪，觀察囊腫有無(wú)消散或增大。體積較大的慢性假性囊腫多不能自行吸收，若有癥狀（持續(xù)性腹、背痛等）應(yīng)盡早手術(shù)，減少囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。不管急性或慢性囊腫，下列表現(xiàn)常提示囊腫自行吸收的可能?。?、囊腫大于6cm，超過(guò)12周；2、伴慢性胰腺炎；3、除胰管和囊腫相通外，還有其他的胰管異常，如狹窄等；4、影像學(xué)提示囊壁較厚。外科治療的適應(yīng)癥包括：1、出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥；2、囊腫直徑大于6cm；3、保守治療囊腫無(wú)縮小反變大；4、多發(fā)囊腫；5、囊腫壁厚；6、合并慢性胰腺炎及胰管狹窄治療胰腺假性囊腫有哪些方法？外科手術(shù)治療方法 目前胰腺假性囊腫的治療以外科手術(shù)為主。目的是排出囊液；去除癥狀；預(yù)防及治療嚴(yán)重并發(fā)癥，如囊腫破裂、出血、感染及梗阻等。1.手術(shù)時(shí)機(jī) 多數(shù)認(rèn)為以延期手術(shù)為宜，以便有足夠的時(shí)間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜。過(guò)早手術(shù)常由于囊壁松脆，不能有效地縫合，術(shù)后易發(fā)生吻合處斷裂。 2.手術(shù)方式 常用的手術(shù)方式有三類(lèi)： （1）囊腫摘除術(shù)：為最理想的方法，但大都僅適用于胰尾部較小的囊腫，對(duì)大的囊腫該手術(shù)較為困難。 （2）囊腫引流術(shù)：過(guò)去認(rèn)為外引流術(shù)為治療胰假性囊腫的首選方法，但由于外引流后，胰瘺的發(fā)生率甚高，故目前多數(shù)學(xué)者漸漸趨向于內(nèi)引流手術(shù)。外引流術(shù)后的并發(fā)癥較多，依次為胰瘺、腹腔膿腫、胰腺炎、囊腫復(fù)發(fā)和出血。Shatney和Lillehei復(fù)習(xí)119例胰腺假性囊腫手術(shù)治療的結(jié)果，也認(rèn)為內(nèi)引流術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均低。內(nèi)引流術(shù)中首選為囊腫-胃吻合術(shù)。本手術(shù)可使囊腫消散。對(duì)不適合囊腫-胃吻合術(shù)者，可按Roux-en-y法將囊腫引流入空腸內(nèi)或十二指腸內(nèi)。（3）胰切除術(shù)：胰腺切除術(shù)常在胰腺有嚴(yán)重病變或惡性腫瘤時(shí)進(jìn)行，可以作胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾部切除術(shù)或全胰切除術(shù)。3、腹腔鏡：包括囊腫胃吻合和囊腫腸吻合術(shù)等，報(bào)告例數(shù)較少，但已展現(xiàn)良好前景。胰腺假性囊腫的非手術(shù)治療方法 經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD）:此法通過(guò)B超或CT引導(dǎo)下，通過(guò)腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指腸置管引流，其中以經(jīng)胃置管引流最常用，將囊液引流至體外或通過(guò)導(dǎo)管將囊液向胃腔內(nèi)引流。囊腫內(nèi)分隔及囊液引流不暢是PCD失敗的主要原因，常僅在急癥如囊腫巨大產(chǎn)生壓迫、破裂可能或合并感染時(shí)作為臨時(shí)治療措施。經(jīng)內(nèi)鏡引流：包括經(jīng)十二指腸乳頭引流囊腫及經(jīng)胃腸道壁的引流囊腫兩種方法。引流方法的選擇取決于假性囊腫與胃或十二指腸的解剖關(guān)系、胰管是否和囊腫相通及囊腫的大小。內(nèi)鏡引流的適應(yīng)證是：1、囊腫6周以上，有治療指征并排除了腫瘤。2、CT或超聲內(nèi)鏡證實(shí)囊腫同胃或十二指腸粘連緊密或內(nèi)鏡下胃或十二指腸受壓內(nèi)突；3、囊腫壁小于1cm；4、凝血正常。內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫的效果取決于引流積液的類(lèi)型及內(nèi)鏡專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架異位或堵塞、胰管損傷等，因此需要能有介入血管栓塞或手術(shù)作為后盾。近年超聲內(nèi)鏡下穿刺已經(jīng)大大提高了內(nèi)鏡下囊液內(nèi)引流術(shù)的成功率，減少了并發(fā)癥。作為不用手術(shù)的內(nèi)引流術(shù)，其前景無(wú)疑是廣闊的。慢性胰腺炎患者如何醫(yī)療隨訪最佳的醫(yī)療隨訪計(jì)劃應(yīng)該是規(guī)律在消化專(zhuān)科大夫門(mén)診隨診，根據(jù)病情的輕重來(lái)調(diào)整治療方案。對(duì)于沒(méi)有能力規(guī)律隨診的患者，病情平穩(wěn)的情況下應(yīng)該做到每1-2年至少隨診一次，發(fā)病時(shí)間超過(guò)15年的患者應(yīng)該增加隨診的頻率。假如癥狀反復(fù)，應(yīng)該盡早就診，必要時(shí)急診就診。慢性胰腺炎的預(yù)后怎么樣？會(huì)癌變嗎？慢性胰腺炎是一種病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、難于根治的疾病，積極治療可緩解癥狀，預(yù)后受致病因素、并發(fā)癥及嚴(yán)重程度、治療方案和療效等多種因素影響。目前有效的內(nèi)科治療可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而有助于延長(zhǎng)生存。外科治療可改善患者的生存質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)患者多數(shù)死于吸煙、酗酒等不良方式的并發(fā)癥及胰外癌癥及心血管疾病。目前認(rèn)為慢性胰腺炎是胰腺癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Lowenfels等人曾對(duì)慢性胰腺炎進(jìn)行了多中心、長(zhǎng)期的隨訪，發(fā)現(xiàn)胰腺炎確診10年和20年后，胰腺癌的發(fā)病率分別為1.8%和4%。但CP的癌變機(jī)制仍不明了。慢性胰腺炎患者如何進(jìn)行心理調(diào)節(jié)身為患者，有效的心理調(diào)節(jié)是很重要的，要點(diǎn)為： 1、充分掌握疾病知識(shí)，知己知彼。 2、樹(shù)立信心，積極面對(duì)。 3、不良情緒及時(shí)排遣。疾病雖然折磨人，但是大多數(shù)慢性胰腺炎的患者只要堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣，積極治療，完全可以保持良好的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1、孫 鋼，寧曉紅，錢(qián)家鳴。慢性胰腺炎321 例致病因素分析。中國(guó)醫(yī)刊 2002；37 ： 30-32。2、陳浮，王洛偉，李兆申。慢性胰腺炎的相關(guān)因素及診治分析。中華消化內(nèi)科雜志 2006；20：515-518。3、錢(qián)家鳴，王自力，李景南。215例慢性胰腺炎的病因分析。胃腸病學(xué) 2001；6：153-155。4、趙玉沛。胰腺病學(xué)。第1版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：363-390。2012年08月23日36043
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劉全達(dá)主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 外科 慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纖維化、腺體萎縮進(jìn)而影響其內(nèi)外分泌功能為主要病理表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為疼痛、消瘦、腹瀉（外分泌功能減退）及糖尿?。▋?nèi)分泌功能減退）等，即所謂慢性胰腺炎四聯(lián)征。此外，還存在一系列與其并發(fā)癥相關(guān)的臨床特征如惡心、嘔吐、黃疸、嘔血、黑便及腹部包塊等。 由于胰腺纖維化的程度不同，病變部位及誘因各異，致使慢性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)有很大差異，治療方式的選擇也較為復(fù)雜。大部分患者可接受內(nèi)科保守或?qū)ΠY治療，祛除誘因如酗酒、膽石性因素等亦可使部分患者癥狀緩解，但仍有約50%的慢性胰腺炎患者最終因疼痛、黃疸等合并癥需要外科治療。我國(guó)慢性胰腺炎的發(fā)病情況不如歐美常見(jiàn)，多年來(lái)對(duì)此疾患的研究不多，臨床進(jìn)展不大，認(rèn)知水平有待提高。 緩解疼痛是慢性胰腺炎治療的重要目標(biāo) 慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的臨床癥狀為疼痛，表現(xiàn)為間斷或持續(xù)性發(fā)作的上腹部癥狀。對(duì)我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析顯示，疼痛發(fā)生率為87.9%，嚴(yán)重的急性腹痛常常伴隨著疾病本身的急性發(fā)作。 隨疾病進(jìn)展，疼痛可呈持續(xù)性，影響患者的飲食乃至睡眠，很多患者采用不正確的方式來(lái)緩解疼痛，例如酗酒患者會(huì)繼續(xù)飲酒，通過(guò)酒精對(duì)人體的麻醉作用克服癥狀帶來(lái)的不適，其他患者亦存在長(zhǎng)期服用麻醉鎮(zhèn)痛藥品的病史，還有患者自述經(jīng)常通過(guò)腹部熱敷等方式來(lái)緩解疼痛。 慢性胰腺炎外科治療方式的演變 最初的內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)上世紀(jì)40至60年代，由于經(jīng)驗(yàn)所限以及胰腺手術(shù)自身風(fēng)險(xiǎn)，外科治療以?xún)?nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)為主，主要目的在于切斷導(dǎo)致疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。 引流術(shù)的廣泛應(yīng)用1960年，帕庭頓（Partington）對(duì)Puestow手術(shù)（即胰空腸吻合術(shù)）加以改進(jìn)，即保留脾及胰體尾部，沿胰腺橫行切開(kāi)胰管，行胰空腸側(cè)側(cè)Roux-Y吻合，即改良Puestow術(shù)（圖1），是目前廣泛應(yīng)用的引流術(shù)式，其理論基礎(chǔ)是疼痛癥狀源于胰管近端梗阻導(dǎo)致的胰管內(nèi)高壓。由于引流了胰液，此術(shù)式還可改善胰腺外分泌功能不足的癥狀。 胰體尾部大范圍切除術(shù)存在一定局限對(duì)于胰管不擴(kuò)張的患者，則可行胰腺體尾部大范圍切除，切除約95%的胰腺組織（圖2）。采用此術(shù)式是因?yàn)橐认兕^部切除風(fēng)險(xiǎn)大，采用其治療胰腺良性疾患不被大多數(shù)學(xué)者所接受，此外有學(xué)者認(rèn)為胰體尾部切除愈多，對(duì)疼痛的治療效果愈好。但由于對(duì)術(shù)后內(nèi)分泌功能惡化估計(jì)不足，此術(shù)式目前已很少應(yīng)用。 切除胰頭部組織的術(shù)式得以發(fā)展上世紀(jì)80年代后，隨著胰十二指腸切除手術(shù)安全性的顯著提高，對(duì)胰頭部病變與疼痛相關(guān)性的認(rèn)識(shí)逐步深入，相關(guān)切除手術(shù)治療慢性胰腺炎得以廣泛流行。切除胰頭部或全部組織的理論基礎(chǔ)在于胰頭部是慢性炎癥的始動(dòng)及進(jìn)展因素（pacemaker），此外切除部分胰頭組織后還可緩解對(duì)腸系膜上靜脈、膽管及十二指腸的壓迫，改善繼發(fā)癥狀。 基于胰頭部病變的良性性質(zhì)及保留器官的損傷控制理念，特別是結(jié)合切除及引流術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切斷胰腺、僅挖空胰頭部組織以減壓胰管及膽管的術(shù)式，并行胰創(chuàng)面與空腸Roux-Y吻合。伯格爾（Beger）于1990年提出保留十二指腸的胰頭部切除，即在胰頸部切斷胰腺，挖空胰頭部組織以減壓膽管，空腸分別和胰體及胰頭部創(chuàng)面Roux-Y吻合。 1998年，伊茲比基（Izbicki）對(duì)Frey手術(shù)加以改良，除開(kāi)放胰管外，沿胰長(zhǎng)軸楔形切除胰頭至胰尾的部分胰腺組織，以使分支胰管充分引流，治療胰管不擴(kuò)張的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）對(duì)Beger手術(shù)加以改良，殘余胰頭部封閉不做吻合，遠(yuǎn)側(cè)胰腺行胰胃吻合。 我國(guó)慢性胰腺炎外科治療進(jìn)展上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著發(fā)病率的升高，我國(guó)慢性胰腺炎外科治療觀念亦有顯著變化，對(duì)難以與胰頭癌鑒別的腫塊型慢性胰腺炎，雖然多為術(shù)后才獲得正確診斷，但由于手術(shù)安全性的提高，對(duì)此類(lèi)患者行胰十二指腸切除已被廣泛接受。Frey及改良Beger手術(shù)亦多有報(bào)告。 內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用近10年來(lái)由于內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告，除了診斷價(jià)值外，對(duì)于病變局限于壺腹周?chē)艘裙艿穆怨Ｗ栊砸认傺?，亦可行?nèi)鏡治療，包括胰管括約肌切開(kāi)、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。 外科治療對(duì)胰腺分泌功能的影響 各種不同術(shù)式對(duì)胰內(nèi)外分泌功能的影響，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的內(nèi)外分泌狀態(tài)尚無(wú)一致評(píng)價(jià)，持否定意見(jiàn)者居多，但一般認(rèn)為外科治療會(huì)減緩胰腺內(nèi)外分泌惡化的速度。 豪厄爾（Howell）對(duì)23例慢性胰腺炎患者分析認(rèn)為，外科手術(shù)對(duì)胰腺內(nèi)外分泌的改善無(wú)明顯作用；薩孔法斯（Sakorafas）對(duì)105例接受胰十二指腸切除的慢性胰腺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，但作為疾病自然發(fā)展過(guò)程，胰腺內(nèi)外分泌功能呈惡化趨勢(shì)。 Beger認(rèn)為，以其術(shù)式治療胰頭炎性包塊患者，可改變慢性胰腺炎的自然病程，胰腺內(nèi)外分泌功能均得以改善。 我院經(jīng)驗(yàn)及隨訪資料提示，不同術(shù)式對(duì)內(nèi)分泌功能無(wú)顯著影響，但不同方式的切除或引流可顯著改善胰腺外分泌功能。 對(duì)我國(guó)慢性胰腺炎患者外科治療術(shù)式的選擇 在我國(guó)，以膽道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)較酗酒所致的慢性鈣化性胰腺炎復(fù)雜，不可能有一種術(shù)式適合所有患者。既然手術(shù)治療的目的在于緩解其并發(fā)癥，就應(yīng)根據(jù)患者不同癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)而采取不同術(shù)式：①對(duì)于由胰管近端梗阻所致者，可在內(nèi)鏡下行括約肌切開(kāi)或置入支架引流；②對(duì)于體尾部有局限狹窄合并梗阻遠(yuǎn)側(cè)慢性梗阻性胰腺炎患者，可行遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)；③對(duì)于胰管擴(kuò)張并發(fā)結(jié)石者（圖3），可行改良Puestow術(shù)；④對(duì)于胰頭炎性包塊患者（圖4），應(yīng)行保留或不保留幽門(mén)的胰十二指腸切除，亦可行Frey或Beger手術(shù)，單純膽道引流減黃效果好，但胰頭病變的演變有待評(píng)估。(楊尹默 等)2011年09月13日7690
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褚延魁 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線(xiàn)上診療科 慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。病因 主要病因是長(zhǎng)期酗酒，在我國(guó)則以膽道疾病為主。臨床表現(xiàn)腹痛最常見(jiàn)。位于上腹部劍突下或偏左，常放射到腰背部，呈束腰帶狀。疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)?？捎惺秤麥p退和體重下降。約1/3病人有胰島素依賴(lài)糖尿病，1/4有脂肪瀉。通常將腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱(chēng)為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。診斷 依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴，胰功能檢查有功能不足。B超可見(jiàn)胰腺局限性結(jié)節(jié)，胰管擴(kuò)張，囊腫形成，胰腫大或纖維化。腹部X線(xiàn)平片可顯示胰腺鈣化或胰石影。CT掃描可見(jiàn)胰實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，胰管擴(kuò)張或囊腫形成等。ERCP可見(jiàn)胰管擴(kuò)張或不規(guī)則呈串珠狀，可見(jiàn)鈣化或結(jié)石影，也可見(jiàn)囊腫。治療1．非手術(shù)冶療 ①病因治療：治療膽道疾病，戒酒。②鎮(zhèn)痛。③飲食療法：少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。④補(bǔ)充胰酶：消化不良，特別對(duì)脂肪瀉病人，應(yīng)給予大量外源性胰酶制劑。⑤控制糖尿?。嚎刂骑嬍巢⒉捎靡葝u素替代療法。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。2．手術(shù)治療 目的主要在于減輕疼痛，延緩疾病的進(jìn)展，不能根治。（1）糾正原發(fā)疾?。喝舨⒋婺懡Y(jié)癥應(yīng)行手術(shù)取出膽石（2）胰管引流術(shù)：①經(jīng)十二指腸行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)以解除括約肌狹窄，使胰管得到引流；也可經(jīng)ERCP行此手術(shù)。②胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：全程切開(kāi)胰管，取除結(jié)石，與空腸作側(cè)側(cè)吻合。（3）胰腺切除術(shù)：有嚴(yán)重胰腺纖維化而無(wú)胰管擴(kuò)張者可根據(jù)病變范圍選用下列手術(shù)。①胰體尾部切除術(shù)：適用于胰體尾部病變。②胰腺次全切除術(shù)。③胰頭十二指腸切隊(duì)術(shù)（Whipple手術(shù)）④保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）。⑤保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：殘留胰腺與空腸施Roux-en-Y吻合術(shù)，與PPPD效果相似。⑥全胰切除術(shù)：適用于病變范圍廣的頑固性疼痛病人，病人需終生注射胰島素及口服胰酶片2011年01月19日7752
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