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孟祥軍主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 自人類誕生以來，結核病就一直嚴重威脅著人類健康，因此，人們從未停止過與結核病的斗爭。隨著多種抗結核藥物的相繼問世以及卡介苗的應用，結核病的發(fā)病率和死亡率逐年下降。然而，從上世紀80年代中期開始，全球結核病疫情又開始呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，目前全球有1/3人口感染了結核菌，每年新發(fā)生結核病例900萬，其中60%在亞太地區(qū)，而100萬例在中國；每年約有300萬人死于結核病，結核病已位居單一病原菌疾病死因的第一位。鑒于此，WHO于1993年宣布“全球結核病處于緊急狀態(tài)”。結核病發(fā)病率回升的主要原因有：在過去30年中，人們對結核病疫情控制過于樂觀，在衛(wèi)生保健規(guī)劃中忽視了結核病問題；HIV感染的全球蔓延，1995年WHO報告全球1/3的HIV感染者并發(fā)感染了結核菌；結核病治療不規(guī)范，造成耐藥結核菌株和多藥耐藥結核菌株的產生；此外，接受卡介苗治療的膀胱癌患者尿液的隨意丟棄現(xiàn)象，也應引起高度重視。泌尿系統(tǒng)是肺外結核最為好發(fā)的部位之一。1996～1999年上海市肺外結核病例中，泌尿系結核僅次于周圍淋巴結核(38.3%）和骨、關節(jié)結核(19.9%)，占所有肺外結核病例數的12.9%。隨著全球結核病疫情的反彈，近年來泌尿系結核的發(fā)病也有所回升，但是相當一部分泌尿外科醫(yī)師似乎并沒有對此引起高度重視，對泌尿系結核病疫情的變化不了解，對泌尿系結核的發(fā)病特點認識不足，常導致誤診、漏診；近年來不典型腎結核、輸尿管結核病例顯著增多，這也是患者首診確診困難的客觀原因。關注泌尿系結核，提高對泌尿系結核的認識，首先，要進一步加強對長期慢性膀胱刺激癥狀的重視，加深對“慢性膀胱炎”的理解。這一點十分重要，也是及時發(fā)現(xiàn)、診斷泌尿系結核的關鍵所在。對于長期反復尿頻、尿急、尿痛的患者，不少醫(yī)生未作仔細考慮和檢查便輕率地診斷為非特異性尿路感染，這是泌尿系結核診斷中最易犯的錯誤。究其原因，一是沒有抓住腎結核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱的特點；二是臨床思維局限，沒有考慮到結核的可能。對于長期有尿路刺激癥狀的中老年男性患者，尤其值得注意，因為男性原發(fā)性膀胱炎幾乎不存在。其次，必須關注近年來不典型腎結核病例數顯著增多這一現(xiàn)象。所謂的不典型腎結核是指沒有典型的嚴重尿頻、尿急癥狀，僅表現(xiàn)為輕微的尿頻或以血尿、腰痛為主要表現(xiàn)，甚至無任何臨床癥狀，只有影像學的一些改變。李彥鋒等(1999)報道的一組96例不典型腎結核病例中，有腰痛癥狀者占55.2%，血尿者占47.9%，而有尿頻癥狀的患者只占27.1%。付光等(2002)報道的14例不典型腎結核病例中，其最常見的癥狀依次為腰痛、血尿、尿液混濁、尿頻、發(fā)熱、盜汗等。不典型病例的首診誤診率相當高，一些患者長期誤診誤治可導致嚴重后果，應當引起高度重視。其三，重視全球結核病疫情變化的特點之一，是結核病流行高峰移至老年人群。美國對10萬人的調查顯示，65歲結核病發(fā)病率最高，我國全國流行病學調查資料也顯示60歲及以上的肺結核患病率和涂陽率明顯高于其他年齡組。老年泌尿系結核的診斷與中青年患者基本相同，關鍵在于提高對此的認識和警惕，尤其對于長期有尿路刺激癥狀的老年女性患者，不要輕易作出“頑固性尿路感染”或“尿道綜合征”的診斷。其四，輸尿管結核絕大多數繼發(fā)于腎結核（83.1%），原發(fā)性輸尿管結核罕見，有時候腎積水是患者的唯一異常表現(xiàn)。由于輸尿管梗阻導致結核菌不再繼續(xù)下排，尿找結核桿菌可為陰性，加上影像學檢查的不典型表現(xiàn)，此類患者很難診斷，往往在術后才能確診。鄭付平等(2000)報道4例單純性輸尿管結核在術前分別誤診為輸尿管腫瘤、息肉、結石和炎性狹窄，術后病理檢查方確診。筆者曾遇到2例性質不明的輸尿管下段梗阻患者，尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌以及尿脫落細胞學檢查均為陰性，經輸尿管鏡檢查并取活檢后病理證實為結核。由于75%的輸尿管結核都發(fā)生在輸尿管下段，因此，輸尿管鏡檢不失為一項行之有效的檢查手段，但同時也帶來巨大風險，一旦造成輸尿管損傷，可導致嚴重的后腹腔感染，應當慎重。其五，泌尿系結核的全身癥狀往往不明顯，但并發(fā)全身其他部位結核者并不少見。其中最為常見的是生殖系統(tǒng)結核。李彥鋒等（1994）報道一組腎結核病例中，并發(fā)其他部位結核者者達47%。因此，泌尿系結核確診后，必須作進一步檢查以排除其它部位結核；反之，若身體其他部位發(fā)生結核，也應進一步了解有無泌尿系結核。目前，對泌尿系結核的診斷有些過分依賴于影像學檢查，事實上影像學檢查對早期泌尿系結核并無價值，有明顯影像學改變者往往已是中晚期病例。對泌尿系結核診斷具決定意義的仍是尿液檢查。在結核病診斷過程中，尿常規(guī)往往不受醫(yī)生們重視，其實在初步診斷時很有價值。對于有慢性膀胱炎癥狀而尿中又有蛋白、紅、白細胞且尿液呈酸性者，即應考慮結核的可能。近年來，隨著DNA探針技術和PCR技術的應用，使得結核病診斷的敏感性和特異性達到了一個新的高度。國內廖利民等(1995)報道PCR方法靈敏度可達1 pg水平，相當于100～200個結核桿菌所含DNA水平，而抗酸染色法的靈敏度僅為104～105水平。然而在臨床應用中，PCR的假陽性和假陰性率仍較高，國內報道的陽性率僅在50%～70%之間。但國外 Hemal等(2000)報道的一組35例腎結核患者中，尿液PCR陽性率達4.29%，遠高于結核菌培養(yǎng)（37.14%）和膀胱活檢（45.83%）的陽性率。雖然尿液檢出結核桿菌可明確泌尿系結核的診斷，但并不能確定病變范圍及破壞程度。由于尿結核桿菌陽性患者并非都發(fā)展為臨床腎結核，因此，影像學檢查在泌尿系結核診斷中是必不可少的。B超對泌尿系結核的診斷缺乏特異性，但發(fā)現(xiàn)腎臟異常陽性率較高，尤其對于無功能腎臟病變的了解，可與X線檢查相輔相成。目前靜脈尿路造影仍是診斷泌尿系結核的主要手段。對于腎結核典型的X線表現(xiàn)診斷不困難,如腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀、腎盞變形消失等。值得注意的是一些早期或不典型改變,如頸盞和輸尿管腔狹窄致腎盂腎盞擴張積水，頸盞顯影淺淡、模糊，輸尿管變形、僵硬，若不加以注意，容易漏診。對于腎臟不顯影者，應及時行進一步檢查。逆行腎盂造影和經皮腎穿刺造影由于屬于有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥相對較多，因此近來有被磁共振尿路成像（MRU）取代之勢。后者不具侵襲性，無需造影劑，而且無腎功能依賴性，但是檢查費用較高。對晚期功能喪失的腎臟靜脈尿路造影價值有限，CT則能充分了解腎臟的破壞程度和范圍，清楚地顯示空洞、鈣化、增厚的腎盂和輸尿管壁以及腎周寒性膿腫的形成，尤其對于一些僅有輸尿管壁增厚的不典型病例，CT具有無可比擬的優(yōu)勢。由于異煙肼、利福平以及乙胺丁醇等藥物的相繼問世，使得需要手術的泌尿系結核病例大大減少?！岸坛袒煛币殉蔀樗幬镏委熃Y核病公認的標準方案，無論是單純用作治療還是作為術前用藥，抗結核藥物都發(fā)揮了極其重要的作用。然而，正當我們還在津津樂道抗結核藥物所取得的成就時，一個突出而嚴重的問題已經悄然擺在我們面前：這就是結核桿菌的耐藥現(xiàn)象！20世紀80年代以來，結核菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴重。據報道，全球約有5000萬耐藥結核病（DRTB）患者，而2/3的結核病患者正處于發(fā)生多藥耐藥（MDR）的危險之中。中國是結核病耐藥現(xiàn)象最為嚴重的國家之一，初始耐藥率為18.6%，繼發(fā)耐藥率高達46.0%。雖然研究發(fā)現(xiàn)katG、rpoB等基因的突變是INH等幾種主要抗結核藥耐藥的主要分子機制，但結核菌耐藥的機理十分復雜，目前尚未完全闡明。DRTB及MDRTB患者的治療相當棘手，治療費用是一個初治患者的幾倍甚至幾十倍。臨床上使用抗結核藥物治療泌尿系結核無效時應考慮到耐藥的可能性，此時藥敏試驗是必要的。2011年04月30日
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